1. INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de reumatología nos referimos al conjunto de enfermedades que afectan al aparato locomotor: articulaciones, tendones, ligamentos, músculos y, en muchos casos, órganos internos. No es un grupo homogéneo. Bajo el nombre de «enfermedad reumática» conviven procesos autoinmunes con base inflamatoria, alteraciones metabólicas, enfermedades sistémicas del tejido conectivo y procesos puramente degenerativos por desgaste. Entenderlo así, desde el primer momento, es la clave de todo el tema: tu actuación como fisioterapeuta va a cambiar radicalmente según el mecanismo que esté produciendo el daño articular.

La patología reumática tiene un peso enorme en tu día a día profesional dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía. La artrosis es, con diferencia, la causa más frecuente de dolor articular crónico y de discapacidad en la población adulta; la artritis reumatoide y las espondiloartritis generan gran parte de las derivaciones a fisioterapia hospitalaria y de rehabilitación; y procesos como la fibromialgia suponen una carga asistencial creciente en Atención Primaria. Vas a encontrarte con estos pacientes en cualquier nivel asistencial en el que trabajes.

Este tema se apoya directamente en los contenidos que ya trabajaste en el modelo de intervención en fisioterapia y en la valoración según la Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF): aquí vas a aplicar ese marco general a un grupo de patologías concreto, con sus propias escalas, sus propios objetivos y sus propias precauciones. Tenlo presente porque en el examen es habitual que se combinen preguntas de valoración general con preguntas específicas de una patología reumática.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Antes de entrar en la valoración y el tratamiento, necesitas tener clara la clasificación de las enfermedades reumáticas, porque el temario oficial pide expresamente distinguir entre artropatías inflamatorias, artropatías metabólicas, enfermedades del colágeno y reumatismos degenerativos. Este esquema te va a servir de mapa mental para el resto del tema.

Fíjate en un matiz que se pregunta con frecuencia: no todas las artropatías inflamatorias son autoinmunes en sentido estricto, pero comparten un rasgo clínico común que te va a orientar en la anamnesis, la inflamación sinovial activa con dolor de ritmo inflamatorio. Las artropatías metabólicas, aunque cursan con inflamación aguda muy intensa, tienen un origen distinto, el depósito de cristales, y eso condiciona su manejo. Las enfermedades del colágeno afectan al tejido conectivo de forma sistémica, por lo que la afectación articular suele ser solo una parte del cuadro clínico. Y los reumatismos degenerativos, encabezados por la artrosis, no tienen un componente inflamatorio primario, sino un desgaste progresivo del cartílago articular.

3. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL PACIENTE REUMÁTICO

La valoración fisioterapéutica en reumatología sigue la estructura general que ya conoces (anamnesis, exploración, valoración funcional), pero incorpora elementos específicos que debes dominar porque son los que más se preguntan en el examen.

Anamnesis dirigida. Tienes que indagar el tipo de dolor (mecánico frente a inflamatorio), la duración y el ritmo de la rigidez matutina, el patrón de afectación articular (mono, oligo o poliarticular; simétrico o asimétrico), los antecedentes familiares y personales, y muy especialmente la medicación que toma el paciente. Los fármacos modificadores de la enfermedad, los biológicos y, sobre todo, la corticoterapia crónica condicionan directamente tu actuación: pueden generar fragilidad ósea, atrofia cutánea o miopatía esteroidea, y eso debes tenerlo presente al dosificar la carga de ejercicio.

Inspección y palpación. Observa deformidades articulares (desviación cubital, dedos en cuello de cisne o en ojal en la artritis reumatoide evolucionada), tumefacción, eritema, atrofia muscular periarticular y actitudes antiálgicas. La palpación te permite detectar derrame articular, aumento de temperatura local, dolor a la presión y el recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, dato imprescindible para calcular índices de actividad como el DAS28.

Balance articular y muscular. La goniometría y el balance muscular manual (escala de Daniels) te permiten cuantificar la limitación funcional y la debilidad secundaria a la inflamación, al dolor o a la inhibición refleja. En fases de brote, respeta siempre el arco de movimiento indoloro; forzar el rango articular sobre una sinovial inflamada solo consigue empeorar el cuadro.

Valoración funcional y de calidad de vida. No basta con medir grados ni fuerza: necesitas conocer el impacto de la enfermedad sobre las actividades de la vida diaria, la marcha y la participación social, en línea con el modelo CIF.

4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Los objetivos generales del tratamiento fisioterapéutico en el paciente reumático se plantean siempre en función de la fase evolutiva de la enfermedad. Esta es una de las ideas que más se repite en el temario oficial y que debes tener absolutamente interiorizada antes de entrar en cada patología concreta.

En fase aguda o de brote inflamatorio:

• Reducir el dolor y la inflamación mediante reposo articular relativo, crioterapia y electroterapia analgésica.
• Prevenir posturas viciosas y actitudes antiálgicas mantenidas mediante férulas de reposo en posición funcional.
• Mantener el arco de movimiento disponible sin forzar, respetando siempre el límite indoloro.
• Evitar el desacondicionamiento global sin sobrecargar la articulación inflamada.

En fase subaguda y crónica o de interbrote:

• Recuperar y mantener el balance articular y muscular perdido durante el brote.
• Fortalecer la musculatura estabilizadora periarticular de forma progresiva.
• Mejorar la capacidad aeróbica y la resistencia general mediante ejercicio de bajo impacto.
• Prevenir deformidades y retrasar la progresión estructural de la enfermedad.
• Educar al paciente en principios de ahorro y protección articular, ergonomía y uso correcto de ortesis o ayudas técnicas.
• Preservar la autonomía en las actividades de la vida diaria y la participación social.
• Abordar el componente psicosocial del dolor crónico y la fatiga, especialmente relevante en enfermedades sistémicas y en fibromialgia.

5. ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS: LA ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es el paradigma de artropatía inflamatoria autoinmune y el ejemplo que con más frecuencia vas a encontrar tanto en la práctica clínica como en el examen. Se trata de una enfermedad crónica que produce una sinovitis persistente, de distribución típicamente simétrica y con predilección por las pequeñas articulaciones de manos y pies, aunque puede afectar a cualquier articulación diartrodial. No olvides que, al ser una enfermedad sistémica, puede cursar con manifestaciones extraarticulares: nódulos reumatoides, afectación pulmonar, ocular o vascular.

El plan de tratamiento fisioterapéutico debe adaptarse estrictamente a la fase en la que se encuentre el paciente:

Fase aguda (brote activo): reposo articular relativo, férulas de reposo en posición funcional para evitar deformidades, crioterapia como medida analgésica y antiinflamatoria, y movilizaciones pasivas suaves dentro del arco de movimiento indoloro. En esta fase se evita cualquier forma de ejercicio resistido.

Fase subaguda: movilizaciones activo-asistidas, ejercicios isométricos de baja intensidad para frenar la atrofia muscular sin sobrecargar la articulación, hidrocinesiterapia en agua templada (nunca caliente mientras persista inflamación activa) y electroterapia analgésica tipo TENS.

Fase crónica o de interbrote: fortalecimiento muscular progresivo, ejercicio aeróbico de bajo impacto (bicicleta, marcha, hidroterapia), entrenamiento propioceptivo, prescripción de ortesis funcionales y, de forma transversal, educación en ahorro y protección articular.

6. ESPONDILOARTRITIS

Bajo el término espondiloartritis se agrupan varias enfermedades inflamatorias con rasgos comunes: afectación axial (columna y articulaciones sacroilíacas), tendencia a la agregación familiar, asociación con el antígeno HLA-B27 y, en muchos casos, entesitis (inflamación en la inserción de tendones y ligamentos al hueso). Las más relevantes para tu práctica clínica son la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la artritis reactiva.

Espondilitis anquilosante. Cursa con dolor lumbar y rigidez axial de ritmo inflamatorio: mejora con el ejercicio y empeora con el reposo prolongado, justo al contrario que un dolor mecánico. Si no se trata adecuadamente, puede evolucionar hacia la anquilosis vertebral («columna en caña de bambú») con pérdida de la movilidad y de la expansión torácica. El tratamiento fisioterapéutico se centra en ejercicios de extensión de columna, cinesiterapia respiratoria para mantener la capacidad de expansión torácica, hidroterapia y educación postural activa para evitar la instauración de una cifosis dorsal progresiva.

Artritis psoriásica. Asocia enfermedad articular inflamatoria a psoriasis cutánea o ungueal, y puede presentar dactilitis («dedo en salchicha»). Su diagnóstico se apoya en los criterios CASPAR.

Artritis reactiva. Antiguamente conocida como síndrome de Reiter, se caracteriza clásicamente por la tríada de artritis, conjuntivitis y uretritis, con afectación articular predominante en miembros inferiores (rodillas y pies) tras una infección genitourinaria o gastrointestinal previa.

7. ARTROPATÍAS METABÓLICAS

Las artropatías metabólicas se producen por el depósito de cristales en el espacio articular, no por un mecanismo autoinmune, aunque la respuesta inflamatoria que generan puede ser muy intensa. Las dos que debes conocer son la gota, por depósito de cristales de urato monosódico, y la condrocalcinosis o pseudogota, por depósito de cristales de pirofosfato cálcico.

La gota cursa clásicamente con crisis monoarticulares agudas, siendo la localización más característica la primera articulación metatarsofalángica (podagra), con dolor intensísimo de inicio brusco, tumefacción, eritema y calor local muy marcados.

Fuera de la crisis aguda (fase intercrítica), el papel del fisioterapeuta se centra en recuperar la movilidad y la función perdidas tras el episodio agudo, evitar la sobrecarga mecánica repetida sobre la articulación y colaborar en la educación del paciente sobre hábitos de vida, en coordinación con el resto del equipo asistencial, dado que el control de los factores dietéticos y metabólicos corresponde a otros profesionales sanitarios pero se refuerza desde la educación para la salud que también realiza el fisioterapeuta.

La condrocalcinosis comparte un manejo sintomático muy similar en su fase aguda, aunque su distribución articular más habitual incluye rodillas y muñecas, y con frecuencia coexiste con cambios degenerativos articulares.

8. ENFERMEDADES DEL COLÁGENO (CONECTIVOPATÍAS)

Las enfermedades del colágeno, o conectivopatías, son procesos autoinmunes sistémicos que afectan al tejido conectivo de forma generalizada, por lo que la afectación articular es, en muchos casos, solo una parte de un cuadro clínico mucho más amplio. Es fundamental que entiendas esta idea porque condiciona todo el abordaje fisioterapéutico: no tratas «una articulación», tratas a un paciente con una enfermedad multisistémica.

Lupus eritematoso sistémico. Produce artralgias y artritis no erosiva, fatiga intensa y fotosensibilidad cutánea, entre otras manifestaciones. El tratamiento fisioterapéutico incluye ejercicio aeróbico controlado y progresivo para combatir la fatiga (uno de los síntomas más incapacitantes), protección frente a la exposición solar durante las sesiones de ejercicio al aire libre, y una atención especial a los efectos secundarios de la corticoterapia crónica, que puede generar osteoporosis y miopatía esteroidea.

Esclerodermia (esclerosis sistémica). Cursa con fibrosis progresiva de la piel y de tejidos internos, contracturas articulares secundarias al engrosamiento cutáneo y fenómeno de Raynaud en las manos.

Síndrome de Sjögren. Cursa con sequedad de mucosas (ojo y boca) y artralgias, en general de intensidad leve a moderada, con un manejo fisioterapéutico basado en ejercicio general y control sintomático articular.

Miopatías inflamatorias: polimiositis y dermatomiositis. Producen debilidad muscular proximal (cinturas escapular y pelviana) por inflamación del propio tejido muscular. En la fase aguda, con enzimas musculares elevadas, debes evitar el ejercicio excéntrico intenso, que puede agravar el daño muscular; se recomienda trabajo isométrico suave y una progresión muy gradual del fortalecimiento a medida que remite la inflamación, siempre monitorizando la evolución clínica y analítica del paciente junto al equipo médico.

9. REUMATISMOS DEGENERATIVOS: LA ARTROSIS

La artrosis es la enfermedad reumática más prevalente y, muy probablemente, la patología con la que más vas a trabajar a lo largo de tu carrera profesional en el SAS. A diferencia de todo lo visto hasta ahora, no es una enfermedad inflamatoria primaria ni autoinmune, sino un proceso degenerativo del cartílago articular, con afectación secundaria del hueso subcondral y de los tejidos periarticulares.

Clínicamente se caracteriza por dolor de ritmo mecánico (aparece o empeora con la carga y la actividad, y mejora con el reposo), rigidez matutina breve, generalmente inferior a treinta minutos, y limitación funcional progresiva. Las localizaciones más frecuentes son la cadera (coxartrosis), la rodilla (gonartrosis), las manos y la columna vertebral (espondiloartrosis).

El plan de tratamiento fisioterapéutico en la artrosis incluye:

• Ejercicio terapéutico de fortalecimiento, especialmente del cuádriceps en la gonartrosis, por su papel protector sobre la articulación de la rodilla.
• Ejercicio aeróbico de bajo impacto y control del peso corporal, para reducir la carga mecánica sobre las articulaciones de carga.
• Hidrocinesiterapia, que permite trabajar la movilidad y la fuerza con descarga articular.
• Termoterapia superficial como medida analgésica previa al ejercicio.
• Electroterapia analgésica.
• Educación en ahorro articular y, cuando sea necesario, prescripción de ayudas técnicas como bastón u ortesis.

10. REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS: FIBROMIALGIA Y SÍNDROME MIOFASCIAL

Aunque no siempre se clasifican dentro del grupo de reumatismos degenerativos en sentido estricto, la fibromialgia y el síndrome de dolor miofascial forman parte habitual del temario clínico de reumatología y son procesos que vas a encontrar con mucha frecuencia, especialmente en Atención Primaria.

La fibromialgia es un síndrome de dolor musculoesquelético crónico y generalizado, sin una base inflamatoria ni estructural demostrable, que se acompaña típicamente de fatiga persistente, sueño no reparador, alteraciones cognitivas leves y, con mucha frecuencia, síntomas disautonómicos.

El tratamiento fisioterapéutico de la fibromialgia se apoya en la evidencia científica más sólida disponible: el ejercicio aeróbico de intensidad baja a moderada, iniciado de forma muy progresiva y adaptado a la tolerancia del paciente. Debes evitar expresamente el ejercicio de alta intensidad llevado hasta la fatiga, ya que tiende a empeorar los síntomas y a reducir la adherencia al tratamiento. Se completa con técnicas de relajación, educación en neurociencia del dolor y un abordaje necesariamente multidisciplinar.

El síndrome de dolor miofascial se caracteriza por la presencia de puntos gatillo dentro de una banda tensa muscular, con respuesta espasmódica local a la palpación o punción y dolor referido a distancia. Entre las técnicas específicas de tratamiento se encuentran la punción seca, el estiramiento post-isométrico y las técnicas de spray and stretch.

11. TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE REUMÁTICO

A lo largo del tema has visto que las mismas herramientas terapéuticas se aplican de forma distinta según la patología y la fase evolutiva. Conviene que repases de forma conjunta el arsenal técnico disponible en fisioterapia reumatológica, porque el examen suele preguntar por la indicación correcta de cada técnica en un contexto clínico determinado.

12. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

La seguridad del paciente reumático exige que reconozcas determinados signos de alarma y contraindicaciones específicas antes de aplicar cualquier técnica. Este es uno de los apartados más sensibles del tema desde el punto de vista clínico y también uno de los más rentables de estudiar bien, porque suele generar preguntas de tipo «señala la afirmación incorrecta» o «qué actuación está contraindicada».

• En la artritis reumatoide de larga evolución, evita las manipulaciones cervicales enérgicas por el riesgo de inestabilidad atlanto-axoidea secundaria a la erosión del ligamento transverso del atlas.
• Durante el brote inflamatorio activo de cualquier artropatía inflamatoria, está contraindicado el ejercicio resistido de alta intensidad y el calor profundo.
• En la crisis aguda de gota, evita el masaje directo, el calor y cualquier manipulación sobre la articulación afectada.
• En pacientes con corticoterapia crónica, ten presente el mayor riesgo de fragilidad ósea, atrofia cutánea y miopatía esteroidea a la hora de dosificar la carga mecánica.
• En la fase aguda de una miopatía inflamatoria, evita el ejercicio excéntrico intenso por el riesgo de daño muscular añadido.
• En la esclerodermia con piel frágil, extrema la precaución al aplicar termoterapia y evita maniobras manuales agresivas.

13. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, tu función ante el paciente con una enfermedad reumática va mucho más allá de la aplicación puntual de técnicas. Formas parte de un modelo de atención continuada e interdisciplinar en el que aportas una perspectiva que ningún otro profesional cubre: la valoración funcional del paciente y el diseño de un plan de tratamiento activo centrado en preservar su autonomía.

Tu papel se desarrolla en varios frentes:

• Valoración funcional continuada, mediante las escalas específicas de cada patología, que permite objetivar la evolución de la enfermedad y adaptar el plan de tratamiento a cada fase.
• Coordinación interdisciplinar con Reumatología, Rehabilitación y Atención Primaria, garantizando la continuidad asistencial entre niveles y evitando duplicidades o vacíos en la atención.
• Educación para la salud, trabajando con el paciente principios de ahorro y protección articular, ergonomía, pautas de ejercicio domiciliario y adherencia al tratamiento a largo plazo.
• Atención a la cronicidad, un eje estratégico del sistema sanitario andaluz, dado que la inmensa mayoría de las enfermedades reumáticas son procesos crónicos que requieren seguimiento sostenido en el tiempo y no intervenciones puntuales y aisladas.
• Registro y trazabilidad clínica de la valoración y la evolución del paciente en la historia clínica digital, lo que facilita la comunicación entre profesionales y la toma de decisiones compartidas.