1. INTRODUCCIÓN: CÓMO PENSAR LA PATOLOGÍA CARDÍACA Y MEDIASTÍNICA

El corazón es un órgano con una particularidad que condiciona toda su patología: tiene que trabajar de forma continua y, al mismo tiempo, dispone de una capacidad regenerativa extremadamente limitada. Por eso, agresiones etiológicamente muy distintas convergen en un repertorio morfológico relativamente reducido: hipertrofia de los miocitos, dilatación de cavidades, necrosis, inflamación, fibrosis, remodelado de las válvulas y alteración del sistema de conducción. Para el anatomopatólogo, la clave no es memorizar una lista de enfermedades, sino reconocer qué patrón domina, en qué compartimento aparece y qué mecanismo puede explicarlo.

En el examen del SAS este tema tiene un rendimiento alto porque combina conceptos clásicos y muy visuales con criterios susceptibles de trampa. Han aparecido preguntas sobre la estenosis aórtica calcificada, los cuerpos de Aschoff, la evolución temporal del infarto agudo de miocardio, el prolapso mitral, el mixoma cardíaco y la cardiopatía isquémica. La convocatoria de 2025 concentró varias de ellas en las preguntas 49 a 53, lo que confirma que no se trata de un tema marginal dentro del bloque de patología general.

La parte mediastínica debe estudiarse con una frontera clara. El temario vuelve después sobre la pleura y el mediastino en el Tema 57 y sobre el timo en el Tema 58; por tanto, aquí interesa la patología general del mediastino: compartimentación, mecanismos de ocupación de espacio, quistes, inflamación y grandes familias de masas. No conviene convertir el Tema 48 en un tratado exhaustivo de timomas o linfomas mediastínicos, porque eso duplicaría materia y diluiría lo que verdaderamente pregunta este epígrafe.

Como marco general se utiliza Robbins, Cotran & Kumar, 11.ª edición (2025; edición española 2026) para la morfología cardiovascular; la WHO Classification of Thoracic Tumours, 5.ª edición, 2021 para la nomenclatura tumoral cardíaca y torácica; las guías ESC 2023 de miocardiopatías y endocarditis; las guías ESC 2025 de miocarditis/pericarditis y ESC/EACTS 2025 de valvulopatías; y la clasificación mediastínica de la International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) basada en TC.

2. RESPUESTAS ADAPTATIVAS Y PATRONES MORFOLÓGICOS DEL CORAZÓN

Antes de entrar en entidades concretas conviene dominar la gramática morfológica del corazón. El cardiomiocito adulto responde a una carga sostenida principalmente mediante hipertrofia, no mediante hiperplasia significativa. El aumento de tamaño celular implica síntesis de proteínas estructurales, reorganización sarcomérica y cambios de expresión génica. El resultado macroscópico depende del tipo de sobrecarga: la presión mantenida favorece una hipertrofia predominantemente concéntrica, mientras que una sobrecarga de volumen o una disfunción sistólica prolongada tienden a asociarse a dilatación y remodelado excéntrico. Estas relaciones son útiles, pero no deben convertirse en etiquetas absolutas: el corazón real combina mecanismos y evoluciona con el tiempo.

La hipertrofia inicialmente compensa el aumento de trabajo, pero tiene un coste. Un miocardio más grueso incrementa sus necesidades metabólicas y puede presentar una reserva capilar insuficiente, además de mayor rigidez y alteración del manejo del calcio. Cuando se supera la capacidad adaptativa aparece descompensación, con muerte de miocitos, fibrosis intersticial y deterioro progresivo de la función. Histológicamente, la hipertrofia se reconoce por fibras aumentadas de tamaño y núcleos agrandados, hipercromáticos y de contorno rectangular o “en caja”; sin embargo, esos cambios deben valorarse con el contexto, porque el tamaño celular depende del plano de corte y de la región muestreada.

La fibrosis adopta patrones distintos con significado etiológico. La fibrosis intersticial difusa acompaña sobrecargas crónicas y algunas miocardiopatías; la fibrosis de reemplazo indica pérdida previa de miocitos; la cicatriz densa transmural o subendocárdica orienta a daño isquémico antiguo; y la distribución parcheada puede verse en miocarditis curadas, sarcoidosis o cardiomiopatías genéticas. La correlación con la imagen por resonancia magnética es cada vez más importante, pero el patrón histológico sigue siendo decisivo cuando se dispone de tejido.

La infiltración adiposa también exige prudencia. Grasa epicárdica o penetración adiposa superficial del ventrículo derecho pueden observarse sin que exista cardiomiopatía arritmogénica. El diagnóstico de una enfermedad miocárdica no debe descansar en “ver grasa”, sino en la combinación de reemplazo fibroadiposo, distribución, pérdida de miocitos y datos clínicos, de imagen y genéticos. La misma lógica vale para la hipertrofia: el peso cardíaco, el grosor de pared y el tamaño de los miocitos se interpretan conjuntamente, nunca de forma aislada.

3. INSUFICIENCIA CARDÍACA Y CARDIOPATÍA HIPERTENSIVA

La insuficiencia cardíaca es un síndrome funcional, pero deja una huella anatómica. En la insuficiencia izquierda crónica predominan las consecuencias del aumento de presión retrógrada en la circulación pulmonar: congestión, edema, microhemorragias y, con el tiempo, macrófagos cargados de hemosiderina. Estos llamados siderófagos o “células de insuficiencia cardíaca” no demuestran por sí solos una etiología concreta; demuestran hemorragia alveolar repetida en un contexto de congestión crónica. La fibrosis septal y la induración parda del pulmón son manifestaciones evolucionadas del mismo proceso.

La insuficiencia derecha produce congestión venosa sistémica. El hígado puede mostrar congestión centrolobulillar con el clásico aspecto macroscópico de “nuez moscada”; si el proceso es prolongado puede aparecer fibrosis centrolobulillar y remodelado. El bazo, el tracto gastrointestinal y los tejidos periféricos también reflejan el aumento de presión venosa. Para el patólogo, el valor de estos hallazgos está en reconstruir la fisiopatología: un cadáver con edema periférico, ascitis, hígado congestivo y cardiomegalia está contando una historia hemodinámica que debe concordar con la lesión cardíaca de base.

En la cardiopatía hipertensiva izquierda, la sobrecarga crónica de presión provoca hipertrofia ventricular izquierda. El diagnóstico anatomopatológico exige correlación con la historia de hipertensión o con una causa alternativa de sobrecarga, porque una pared gruesa también aparece en estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica. En fases avanzadas se desarrollan fibrosis intersticial, disfunción diastólica y finalmente dilatación. La hipertensión no “protege” de la isquemia: al contrario, aumenta la demanda de oxígeno y suele coexistir con enfermedad aterosclerótica coronaria.

La cardiopatía pulmonar o cor pulmonale se refiere a alteraciones del ventrículo derecho secundarias a hipertensión pulmonar originada por enfermedad pulmonar o vascular pulmonar, no a cardiopatía izquierda primaria. En procesos agudos, como una embolia pulmonar masiva, puede haber dilatación derecha sin tiempo suficiente para desarrollar hipertrofia. En la sobrecarga crónica, la hipertrofia del ventrículo derecho es el patrón esperado. Esta distinción temporal —dilatación aguda frente a hipertrofia crónica— es una aplicación directa de la biología adaptativa del miocardio.

4. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: DE LA PLACA CORONARIA AL SÍNDROME AGUDO

La cardiopatía isquémica aparece cuando existe un desequilibrio entre el aporte de oxígeno y las necesidades del miocardio. En la gran mayoría de los cuadros crónicos y de los síndromes coronarios agudos el sustrato es la aterosclerosis de las arterias coronarias epicárdicas. El hecho decisivo en muchos eventos agudos no es que una placa haya crecido lentamente hasta ocluir toda la luz, sino que una placa vulnerable sufra rotura o erosión, exponiendo material trombogénico y desencadenando activación plaquetaria, coagulación y vasoconstricción.

La lesión coronaria debe describirse con precisión. Conviene registrar vasos afectados, localización, grado aproximado de reducción luminal, calcificación y presencia de trombo, hemorragia intraplaca o rotura. En autopsia, la apertura seriada de las coronarias y el muestreo de lesiones sospechosas son esenciales. Un trombo reciente puede ser sutil y la reperfusión espontánea o terapéutica puede hacer que el vaso no esté completamente ocluido en el momento del examen. Por eso, ausencia de oclusión total no excluye un infarto.

La angina estable representa isquemia transitoria sobre una obstrucción fija, mientras que la angina inestable se asocia típicamente a cambio agudo de placa con trombosis no necesariamente oclusiva. El infarto agudo suele implicar isquemia suficientemente intensa y prolongada para causar necrosis de miocitos. Vasoespasmo, embolia coronaria, disección, vasculitis, alteraciones de la microcirculación o desequilibrios extremos de oferta-demanda constituyen mecanismos alternativos y cobran especial relevancia cuando la aterosclerosis no explica el cuadro.

El daño isquémico comienza en el territorio subendocárdico, que es el más vulnerable por su perfusión y por la mayor presión intramural. Si la isquemia persiste puede progresar hacia el epicardio. Esta progresión explica la diferencia entre infartos subendocárdicos y transmurales, pero la era de reperfusión ha creado patrones más complejos: necrosis parcheada, hemorragia, bandas de contracción y lesiones en territorios parcialmente rescatados.

5. INFARTO DE MIOCARDIO: MORFOLOGÍA, CRONOLOGÍA Y COMPLICACIONES

El infarto de miocardio es uno de los pocos procesos en los que el examen exige con frecuencia una secuencia temporal morfológica. El principio básico es que la necrosis no aparece instantáneamente al microscopio óptico. En las primeras horas puede no haber cambios fiables; después se hacen visibles fibras onduladas, edema y progresivamente necrosis coagulativa. La revisión de la Association for European Cardiovascular Pathology (AECVP, 2020; PMID 31522288) insiste en que la estimación temporal debe expresarse como intervalo, no como una hora exacta.

Como esquema de oposición, compatible con Robbins 11.ª edición (2025) y con la revisión educativa de Ghafoor y colaboradores (2020; PMID 33415186), entre aproximadamente 4 y 12 horas comienzan a ser evidentes la necrosis coagulativa, el edema y, según el caso, hemorragia; en el siguiente día aumenta la eosinofilia y aparece infiltración neutrofílica; durante los días 1 a 3 la necrosis coagulativa y los neutrófilos son prominentes; después los macrófagos eliminan el tejido necrótico y el área se vuelve mecánicamente frágil; más tarde aparece tejido de granulación y finalmente una cicatriz colágena.

Las complicaciones se entienden a partir de esta evolución. Las arritmias pueden causar muerte súbita muy precoz sin una lesión macroscópica llamativa. La insuficiencia de bomba depende del tamaño y localización. La rotura de pared libre, del tabique o de un músculo papilar tiende a ocurrir cuando el tejido necrótico está siendo digerido y todavía no ha sido sustituido por colágeno resistente. La pericarditis fibrinosa puede aparecer sobre un infarto transmural. Los trombos murales se favorecen por alteración endocárdica y estasis; los aneurismas ventriculares verdaderos son complicaciones tardías de una cicatriz amplia.

La reperfusión modifica el cuadro. Puede salvar miocardio amenazado, pero también producir hemorragia intramiocárdica y necrosis en bandas de contracción por entrada brusca de calcio en células lesionadas. Estas bandas intensamente eosinófilas deben distinguirse de artefactos y de otros tipos de hipereosinofilia. En una autopsia moderna, preguntar por angioplastia, trombólisis, reanimación y tiempos es parte del examen histológico.

El infarto antiguo se reconoce por fibrosis de reemplazo. Su distribución puede reconstruir la arteria responsable y, si existen lesiones de distinta antigüedad, demostrar episodios isquémicos repetidos. La cicatriz no es un hallazgo inerte: altera la geometría ventricular y puede actuar como sustrato de arritmias, insuficiencia cardíaca y remodelado progresivo.

6. VALVULOPATÍA DEGENERATIVA: ESTENOSIS AÓRTICA CALCIFICADA Y PROLAPSO MITRAL

La valvulopatía degenerativa es terreno fértil para preguntas porque enfrenta dos lesiones con morfologías muy distintas. En la estenosis aórtica calcificada no reumática se forman nódulos o montículos calcificados en las valvas, especialmente en sus superficies de salida y zonas de estrés. Estos depósitos dificultan la apertura. En una válvula tricúspide senil suelen respetarse las comisuras: la fusión comisural orienta más a cardiopatía reumática. Una válvula aórtica bicúspide congénita se calcifica antes por su mecánica anómala y debe reconocerse como sustrato estructural.

La degeneración mixomatosa de la válvula mitral produce expansión de la capa esponjosa rica en proteoglucanos y debilitamiento de la arquitectura fibrosa. Las valvas se hacen redundantes, elásticas y pueden prolapsar hacia la aurícula izquierda durante la sístole. Las cuerdas tendinosas pueden alargarse o romperse. El resultado clínico varía desde un hallazgo incidental hasta insuficiencia mitral importante; en determinados fenotipos existe además asociación con arritmias ventriculares.

La edición 2025 de las guías ESC/EACTS de valvulopatías es la referencia clínica vigente para diagnóstico por imagen, estratificación e intervención. Para Anatomía Patológica interesa sobre todo no mezclar mecanismos: la calcificación aórtica degenerativa es un proceso fibrocalcificante; el prolapso mitral primario es una enfermedad de matriz extracelular; la cardiopatía reumática es inflamatoria-inmunitaria y cicatricial; y la endocarditis infecciosa es destructiva y microbiana. Cuatro mecanismos, cuatro morfologías.

7. FIEBRE REUMÁTICA Y CARDIOPATÍA REUMÁTICA

La fiebre reumática aguda es una enfermedad inflamatoria inmunomediada que aparece tras infección faríngea por estreptococo del grupo A en individuos susceptibles. El mecanismo central es la reactividad cruzada entre antígenos estreptocócicos y componentes tisulares del huésped. La lesión cardíaca aguda puede afectar pericardio, miocardio y endocardio, de ahí el concepto clásico de pancarditis.

La lesión microscópica emblemática es el cuerpo de Aschoff: un foco inflamatorio con linfocitos T, algunas células plasmáticas y macrófagos activados. Entre estos macrófagos se describen las células de Anitschkow, con cromatina nuclear central ondulada que en corte longitudinal produce la imagen de “oruga”. Aunque históricamente se discutió su histogénesis, estudios inmunofenotípicos apoyan un origen histiocitario para las células de los nódulos de Aschoff; una revisión de 2019 (PMID 30772944) recuerda además que el patrón nuclear de Anitschkow no es exclusivo de la fiebre reumática.

En el endocardio, la fase aguda puede producir pequeñas vegetaciones estériles a lo largo de las líneas de cierre. Sin embargo, la gran lesión que condiciona enfermedad años después es la cicatrización valvular crónica: engrosamiento de valvas, fusión comisural y engrosamiento, acortamiento y fusión de cuerdas. La válvula mitral es la más característicamente afectada, sola o junto con la aórtica. La deformación mitral extrema adopta el clásico aspecto “en boca de pez” o “en ojal”.

El patólogo debe distinguir esta cicatriz reumática de la calcificación degenerativa. En la estenosis aórtica no reumática predominan nódulos calcificados con conservación relativa de las comisuras; en la enfermedad reumática el eje es la fusión comisural y la cicatriz difusa. La calcificación puede aparecer secundariamente en una válvula reumática vieja y entonces el diagnóstico depende de la arquitectura global, no de la simple presencia de calcio.

8. ENDOCARDITIS INFECCIOSA Y VEGETACIONES ESTÉRILES

La endocarditis infecciosa es una infección de superficies endovasculares cardíacas, con predilección por las válvulas, aunque también puede afectar material protésico y dispositivos. La lesión clásica es una vegetación formada por fibrina, plaquetas, microorganismos e infiltrado inflamatorio. La revisión anatomopatológica de Thiene y Basso (2006; PMID 16979032) resume la secuencia patogénica como lesión endotelial, depósito trombótico estéril y posterior colonización durante una bacteriemia susceptible.

Macroscópicamente, las vegetaciones infecciosas suelen ser friables e irregulares. Su importancia no radica solo en estar “sobre” una válvula: pueden destruir el tejido, perforar valvas, romper cuerdas, formar abscesos anulares y extenderse a estructuras vecinas. Fragmentos infectados pueden embolizar y originar infartos o abscesos sépticos a distancia. En prótesis y dispositivos el patrón puede ser más complejo y exige muestreo dirigido de interfaces y tejido perivalvular.

Las guías ESC de endocarditis 2023 son la referencia clínica vigente del tema. Para el patólogo, microbiología y morfología deben integrarse. La tinción de Gram puede ser útil, pero una tinción negativa no excluye infección; los microorganismos pueden ser escasos, degenerados o haber sido alterados por tratamiento antimicrobiano. El cultivo, las técnicas moleculares y la serología dirigida pueden ser decisivos en endocarditis con hemocultivos negativos.

La endocarditis trombótica no bacteriana produce vegetaciones estériles de fibrina y plaquetas sobre válvulas relativamente poco inflamadas o destruidas. Se asocia especialmente a estados de hipercoagulabilidad y enfermedad consumptiva. La endocarditis de Libman-Sacks, vinculada al lupus eritematoso sistémico y al síndrome antifosfolípido, puede mostrar vegetaciones estériles en ambas superficies de las valvas y afectar además cuerdas y endocardio mural. Estas lesiones son un excelente recordatorio de que la localización y el sustrato importan tanto como la mera existencia de una masa valvular.

9. MIOCARDIOPATÍAS: CLASIFICACIÓN FENOTÍPICA Y CORRELACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA

Las miocardiopatías son enfermedades del miocardio en las que la alteración estructural o funcional no queda explicada únicamente por enfermedad coronaria, hipertensión, valvulopatía o cardiopatía congénita. La guía ESC de 2023 adoptó un enfoque fenotípico que resulta muy útil para el patólogo porque empieza por lo que se ve y después busca la etiología. Los cinco grandes fenotipos son miocardiopatía dilatada (DCM), hipertrófica (HCM), restrictiva (RCM), arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC) y miocardiopatía ventricular izquierda no dilatada (NDLVC).

La miocardiopatía dilatada se caracteriza macroscópicamente por dilatación de cavidades y deterioro sistólico; el corazón puede ser pesado y flácido. Histológicamente los hallazgos son a menudo inespecíficos: hipertrofia y atenuación de miocitos, fibrosis intersticial y de reemplazo de grado variable. La etiología puede ser genética, tóxica, inflamatoria, periparto o permanecer sin resolver. Una mutación en LMNA es un ejemplo de causa genética relevante, pero el diagnóstico no puede deducirse solo de la apariencia macroscópica.

La miocardiopatía hipertrófica muestra hipertrofia miocárdica no explicada por sobrecarga. Puede existir asimetría septal, aunque no todos los casos adoptan el patrón clásico. Histológicamente son característicos la hipertrofia de miocitos, el desarray o desorganización de fibras, núcleos aumentados y fibrosis intersticial. El desarray debe ser extenso y contextualizado; pequeñas áreas en puntos de entrecruzamiento anatómico no bastan para diagnosticar HCM.

La miocardiopatía restrictiva es un fenotipo fisiológico y estructural de llenado diastólico alterado con ventrículos no necesariamente dilatados. Puede ser idiopática o secundaria a procesos infiltrativos o de depósito, entre ellos amiloidosis. La ARVC y los fenotipos arritmogénicos relacionados requieren integración genética, de imagen y morfológica; el reemplazo fibroadiposo es importante, pero no se interpreta de forma aislada.

La biopsia endomiocárdica no “diagnostica todas las miocardiopatías”. Su rendimiento depende de la sospecha: es especialmente útil cuando se plantea una enfermedad infiltrativa, de depósito, inflamatoria o una etiología que alteraría el tratamiento. En enfermedades parcheadas, el error de muestreo es una limitación esencial.

10. MIOCARDITIS: HISTOLOGÍA, INMUNOHISTOQUÍMICA Y BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA

La miocarditis es inflamación del miocardio asociada a lesión de cardiomiocitos que no responde a un patrón isquémico. La etiología es amplia: infecciosa, inmunomediada, tóxica, relacionada con fármacos o con terapias oncológicas, entre otras. Para Anatomía Patológica interesa reconocer que “miocarditis” no es una única morfología. Puede predominar un infiltrado linfocitario, eosinofílico, granulomatoso o de células gigantes, y cada patrón modifica el diagnóstico diferencial y la urgencia clínica.

Los históricos criterios de Dallas se basaban en infiltrado inflamatorio acompañado de necrosis o degeneración miocitaria no isquémica, pero su sensibilidad y reproducibilidad son limitadas. Las guías ESC de 2025 señalan que la inmunohistoquímica aumenta la capacidad para detectar inflamación y recomiendan caracterizar linfocitos T con CD3 y macrófagos con CD68, además de valorar expresión de HLA-DR y aplicar técnicas moleculares cuando estén indicadas.

Como dato duro actualizado, la guía ESC 2025 recoge como umbral inmunohistológico utilizado para el diagnóstico ≥14 leucocitos/mm², con ≥7 linfocitos T/mm². Ese punto de corte debe citarse siempre con su año, porque no es una cifra “eterna”. La propia guía insiste en integrar histología, inmunohistología y biología molecular, y en interpretar la PCR viral sobre tejido junto con muestras sanguíneas y el contexto clínico.

Desde el punto de vista técnico, el error de muestreo es central. La inflamación puede ser focal, por lo que una biopsia negativa no descarta necesariamente la enfermedad. La ESC 2025 recomienda múltiples fragmentos para histología e inmunohistología y reservar tejido apropiado para estudios moleculares. La coordinación previa con cardiología evita que todo el material llegue fijado cuando se necesita parte en condiciones específicas.

El patólogo también debe evitar dos extremos: llamar miocarditis a cualquier pequeño agregado linfocitario incidental o, en sentido contrario, exigir una necrosis exuberante para reconocer una inflamación clínicamente significativa. La cuantificación, el patrón espacial, la lesión miocitaria y los datos de imagen y laboratorio deben leerse juntos.

11. PATOLOGÍA DEL PERICARDIO

El pericardio responde a agresiones sistémicas y locales con un repertorio que incluye derrame, inflamación, fibrosis y, en ocasiones, calcificación. La pericarditis serosa puede acompañar enfermedades virales o autoinmunes; la fibrinosa o serofibrinosa produce superficies rugosas con depósitos de fibrina y aparece en diversos contextos, entre ellos infarto transmural, uremia y enfermedad reumática. La pericarditis purulenta implica infección bacteriana y conlleva un exudado neutrofílico denso.

La organización de un exudado puede generar adherencias fibrosas. Cuando la cicatrización es intensa y limita el llenado cardíaco aparece un cuadro de pericarditis constrictiva; la calcificación puede ser prominente en formas antiguas, pero no es obligatoria. La constricción debe diferenciarse de la fisiología restrictiva miocárdica: una es una coraza externa; la otra, un problema del propio miocardio. En la mesa de autopsia, esa distinción anatómica puede ser inmediata.

El derrame pericárdico se interpreta por volumen, rapidez de acumulación y naturaleza. Un volumen relativamente pequeño acumulado con rapidez puede producir taponamiento, mientras que un derrame crónico puede alcanzar mayor cantidad antes de comprometer hemodinámicamente. El contenido orienta: seroso, serosanguinolento, hemorrágico o purulento. En un derrame hemorrágico hay que considerar neoplasia, traumatismo, disección o rotura, además de causas iatrogénicas.

Las guías ESC 2025 de miocarditis y pericarditis unifican por primera vez ambos procesos dentro del concepto de síndromes inflamatorios miopericárdicos, reflejando que existe un continuo de afectación. Para el patólogo, el mensaje es útil: una pericarditis puede coexistir con daño miocárdico y viceversa, y la etiqueta final debe reflejar qué compartimentos están afectados.

12. ENFERMEDADES INFILTRATIVAS Y DE DEPÓSITO: AMILOIDOSIS CARDÍACA

Las enfermedades infiltrativas alteran la función cardíaca al interponerse entre miocitos, sustituir tejido o modificar la matriz. La amiloidosis cardíaca es el prototipo de depósito extracelular y puede producir un fenotipo restrictivo, arritmias y alteraciones de conducción. Histológicamente se observa material extracelular amorfo eosinófilo que separa fibras y puede depositarse en paredes vasculares y endocardio.

La confirmación clásica utiliza Rojo Congo, con birrefringencia característica bajo luz polarizada. Sin embargo, demostrar “amiloide” es solo la primera mitad del diagnóstico. El paso clínicamente decisivo es tipificar la proteína, porque AL y ATTR tienen mecanismos, pronóstico y tratamientos diferentes. La inmunohistoquímica puede contribuir, pero en casos dudosos la proteómica por espectrometría de masas ofrece una tipificación robusta en centros con experiencia.

Una revisión de patología molecular de 2024 (PMID 39451564) subraya la importancia de distinguir las formas principales y de integrar biopsia, técnicas de tinción y caracterización molecular. En el material endomiocárdico, el depósito puede ser irregular; por eso es recomendable examinar más de un nivel y correlacionar con el contexto. También hay que recordar que una biopsia extracardíaca negativa no excluye por sí sola afectación cardíaca.

Otras enfermedades de depósito o infiltrativas incluyen sarcoidosis, enfermedades de almacenamiento y sobrecarga de hierro. En la sarcoidosis cardíaca los granulomas son típicamente no necrotizantes, pero la enfermedad es parcheada y la biopsia endomiocárdica tiene sensibilidad limitada; la guía ESC 2025 señala que el direccionamiento con imagen puede mejorar el rendimiento. En la sobrecarga férrica, el hierro puede demostrarse con azul de Perls, pero su distribución y el cuadro sistémico son indispensables para interpretar el hallazgo.

13. TUMORES CARDÍACOS: CLASIFICACIÓN WHO 2021 Y LESIONES SEUDOTUMORALES

Las masas intracardíacas plantean un problema diferente al de la mayoría de los órganos: una lesión histológicamente benigna puede ser clínicamente devastadora por obstrucción, embolización o interferencia con el sistema de conducción. Además, las masas más frecuentes que se detectan por imagen no son necesariamente neoplasias; trombos y variantes anatómicas pueden simular tumores. Por eso el diagnóstico debe integrar localización, movilidad, relación con válvulas o septos, características de imagen y, cuando se reseca, histología.

La WHO Classification of Thoracic Tumours, 5.ª edición (2021) introdujo una actualización importante en los tumores cardíacos. El fibroelastoma papilar pasó a considerarse una neoplasia y se reconoce en ese marco como la neoplasia primaria cardíaca más frecuente, desplazando al mixoma en la clasificación contemporánea. El artículo de actualización de Maleszewski y colaboradores (2022; PMID 34774791) explica que el fibroelastoma papilar es actualmente el tumor cardíaco que con más frecuencia se extirpa y que suele surgir en superficies endocárdicas, especialmente válvulas.

El fibroelastoma papilar suele ser pequeño, pediculado y con múltiples frondas avasculares recubiertas por endocardio, generando el aspecto macroscópico de “anémona de mar”. Su importancia deriva del riesgo embólico. En el diagnóstico diferencial entran vegetaciones, trombos y otras excrecencias valvulares. La ausencia de inflamación destructiva y la arquitectura papilar organizada ayudan a separarlo de una endocarditis.

Los tumores malignos primarios son raros; entre ellos, los sarcomas constituyen el grupo principal. El angiosarcoma es prototípico y suele mostrar diferenciación vascular, pero la identificación exige correlación morfológica e inmunohistoquímica. Las metástasis cardíacas son mucho más frecuentes que los tumores malignos primarios, por lo que una masa en un paciente con cáncer conocido debe estudiarse dentro de ese contexto antes de asumir una neoplasia primaria.

14. MIXOMA CARDÍACO Y COMPLEJO DE CARNEY

El mixoma cardíaco sigue siendo una de las lesiones más rentables para la oposición, tanto por su morfología como por su clínica. Suele aparecer como una masa polipoide o vellosa, a menudo pediculada, adherida al septo interauricular de la aurícula izquierda. La superficie puede ser lisa o friable; las formas vellosas tienen especial capacidad para embolizar. Histológicamente, las células del mixoma son redondeadas, poligonales o estrelladas y se disponen aisladas, en cordones o formando estructuras alrededor de vasos dentro de una matriz abundante rica en mucopolisacáridos.

La inmunorreactividad para calretinina es un apoyo diagnóstico muy útil y está recogida en la actualización WHO 2021. El diagnóstico diferencial incluye trombo organizado, especialmente cuando la muestra es pequeña o el tumor presenta hemorragia y depósitos de hemosiderina. La identificación de las células verdaderamente neoplásicas y su patrón perivascular evita confundir una matriz mixoide degenerativa con un mixoma.

Los síntomas se explican por tres mecanismos: obstrucción intracardíaca, embolización y manifestaciones constitucionales. Estas últimas se han relacionado con producción de citocinas, en especial IL-6. La biología histológicamente benigna no evita consecuencias graves: un tumor móvil puede bloquear un orificio valvular o desprender material hacia la circulación sistémica.

El complejo de Carney debe considerarse ante mixomas múltiples, recurrentes, de localización inusual o en pacientes jóvenes con otros rasgos sindrómicos. Está relacionado con variantes germinales de PRKAR1A. La WHO 2021 señala que la inmunohistoquímica para PRKAR1A puede utilizarse como herramienta de cribado orientadora en este contexto, aunque la confirmación sindrómica es genética y clínica.

Conviene recordar el cambio de edición: el propio enunciado SAS 2025 introducía el mixoma como “tumor primario más frecuente del corazón en adultos”, mientras que la WHO 5.ª edición 2021 considera actualmente al fibroelastoma papilar la neoplasia cardíaca primaria más frecuente. En una oposición de especialista hay que saber reconocer esa discordancia y no perpetuarla en el temario sin advertencia.

15. MEDIASTINO: COMPARTIMENTOS Y LÓGICA DIAGNÓSTICA

El mediastino contiene estructuras de origen embriológico y tisular muy diverso, por lo que la localización reduce de manera drástica el diagnóstico diferencial. La International Thymic Malignancy Interest Group (ITMIG) propuso una clasificación basada en tomografía computarizada que divide el mediastino en tres compartimentos: prevascular, visceral y paravertebral. Este esquema, descrito en la revisión de Carter y colaboradores (2017; PMID 28129068), se ha convertido en un estándar práctico para correlacionar imagen y patología.

El compartimento prevascular contiene timo, grasa, ganglios y vasos, y concentra muchas de las masas que tradicionalmente se enseñaban como “anteriores”: lesiones tímicas, linfomas, tumores germinales y bocio ectópico o extensión de tiroides. El compartimento visceral se organiza alrededor de tráquea, esófago, corazón, grandes vasos y cadenas ganglionares; aquí aparecen adenopatías, lesiones quísticas broncogénicas o esofágicas y procesos relacionados con esas estructuras. El paravertebral contiene elementos neurogénicos y se asocia especialmente con tumores de nervios periféricos y del sistema simpático.

Esta compartimentación es especialmente importante en biopsias pequeñas. Una neoplasia indiferenciada del prevascular en un adulto joven tiene un conjunto de posibilidades distinto de una masa paravertebral en un niño. La decisión sobre qué marcadores solicitar debe reflejar esa probabilidad pretest. Del mismo modo, el conocimiento de si la lesión es sólida, quística, grasa, calcificada o invasiva puede ser más informativo que una tinción aislada.

Para el Tema 48 basta dominar esta arquitectura y las grandes familias. La histología específica de timomas, carcinomas tímicos y otras neoplasias mediastínicas se desarrollará con mayor profundidad en los temas de órgano correspondientes.

16. GRANDES FAMILIAS DE MASAS MEDIASTÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el compartimento prevascular, la aproximación clásica recuerda las “cuatro T” —timo, teratoma/tumores germinales, tiroides y “terrible lymphoma”—, pero para un FEA esa mnemotecnia es solo el punto de entrada. Cada familia tiene una combinación de edad, marcadores, morfología y comportamiento. Las lesiones tímicas pueden ser hiperplásicas, quísticas o neoplásicas; los linfomas pueden afectar el mediastino como manifestación dominante; los tumores germinales requieren correlación con marcadores séricos y exclusión de un primario gonadal; y las lesiones tiroideas deben demostrar un fenotipo compatible con origen folicular.

Los tumores germinales mediastínicos son especialmente relevantes en adultos jóvenes. El seminoma muestra un patrón distinto de los tumores no seminomatosos. En biopsias pequeñas, la inmunohistoquímica puede ser decisiva, pero debe aplicarse como panel orientado: SALL4 confirma diferenciación germinal en muchos contextos, mientras que OCT3/4, CD30, AFP, glypican-3 y beta-HCG se seleccionan según el diagnóstico diferencial. Como exige el contrato de este proyecto, no se proporcionan porcentajes de positividad ni algoritmos rígidos sin una guía específica del órgano, porque aquí interesa la lógica general y no sustituir al Tema 57.

Los linfomas mediastínicos incluyen entidades con fuerte predilección por este territorio, como el linfoma B primario mediastínico y el linfoma de Hodgkin clásico de esclerosis nodular. La biopsia debe manejarse pensando desde el principio en hematopatología: si todo el tejido se fija en formol puede perderse material para citometría u otros estudios. En una masa con sospecha de linfoma, la comunicación preanalítica es parte del diagnóstico.

En el compartimento paravertebral predominan los tumores neurogénicos. En adultos son frecuentes tumores de vaina nerviosa como schwannoma y neurofibroma; en la infancia ganan importancia tumores derivados del sistema simpático. La relación con forámenes intervertebrales y extensión en “reloj de arena” debe constar en imagen. El patólogo no debe confundir “neurogénico” con “maligno”: muchas de estas lesiones son benignas.

Las lesiones quísticas comprenden quistes tímicos, broncogénicos, de duplicación entérica y pericárdicos, entre otros. El revestimiento epitelial, la presencia de cartílago, músculo liso, tejido tímico u otros componentes permite clasificarlos. Cuando un quiste está inflamado o parcialmente denudado, la pared residual y la localización radiológica adquieren especial importancia.

17. BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA, PIEZAS VALVULARES, CORAZÓN EXPLANTADO Y AUTOPSIA

La patología cardiovascular exige adaptar el muestreo a la pregunta clínica. En una biopsia endomiocárdica, unos pocos fragmentos deben servir para histología, inmunohistoquímica y, en determinados casos, estudios moleculares o ultraestructurales. La guía ESC 2025 de miocarditis recomienda que el informe describa necrosis miocitaria, inflamación y fibrosis, tipifique el infiltrado y preserve material adecuado para investigación etiológica cuando proceda. La simple frase “biopsia sin alteraciones significativas” es insuficiente si no se explica la representatividad.

En una válvula resecada debe describirse número y aspecto de valvas, calcificación, engrosamiento, fusión comisural, vegetaciones, perforaciones, cuerdas y material protésico. La histología debe responder a la sospecha: degeneración fibrocalcificante, enfermedad reumática, degeneración mixomatosa, infección o procesos menos comunes. Si existe sospecha de endocarditis, el tejido para microbiología se separa antes de la fijación.

El corazón explantado ofrece una visión privilegiada de la enfermedad terminal. Se documentan peso, dimensiones, grosor de paredes, circunferencias valvulares, distribución de cicatrices y coronarias. En miocardiopatías es importante muestrear ambos ventrículos, septo y regiones anómalas visibles o señaladas por imagen. Una cicatriz parcheada puede tener significado genético o inflamatorio y no debe perderse por un muestreo estandarizado excesivamente rígido.

En autopsia, la secuencia importa. Debe revisarse pericardio antes de alterar el saco, grandes vasos, arterias coronarias y miocardio con cortes seriados. El infarto reciente puede ser poco evidente; las técnicas especiales históricas para detectar deshidrogenasas tienen utilidad limitada en rutina y la interpretación debe apoyarse en histología y contexto. Si se sospecha muerte súbita arrítmica y el corazón parece casi normal, el examen del sistema de conducción o el estudio genético post mortem pueden ser relevantes según el caso y los protocolos del centro.

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INTEGRADO: PATRONES QUE NO DEBES CONFUNDIR

La preparación de oposición mejora cuando se estudian contrastes en lugar de entidades aisladas. El primer contraste es la hipertrofia por presión frente a la miocardiopatía hipertrófica. Ambas pueden producir pared ventricular gruesa, pero la primera necesita una sobrecarga que la explique; la segunda es una enfermedad miocárdica y muestra con frecuencia desorganización miocitaria y fibrosis en un contexto clínico-genético compatible.

El segundo contraste enfrenta estenosis aórtica calcificada y cardiopatía reumática. La primera genera nódulos calcificados que obstaculizan la apertura sin la fusión comisural típica; la segunda deforma la arquitectura mediante cicatrización, fusión comisural y afectación cordal. Si una válvula reumática antigua se calcifica, la arquitectura cicatricial previa sigue siendo la pista principal.

El tercero separa vegetación infecciosa de vegetaciones estériles. Destrucción valvular, microorganismos y reacción inflamatoria apoyan infección. Las vegetaciones trombóticas no bacterianas suelen asentarse sobre valvas relativamente conservadas; Libman-Sacks exige contexto autoinmunitario y puede afectar ambas superficies. En fiebre reumática aguda, las verrugas pequeñas se disponen a lo largo de líneas de cierre.

El cuarto contraste es mixoma frente a trombo. El lugar de implantación, la movilidad y la imagen ayudan, pero el diagnóstico final puede ser histológico. El mixoma contiene células neoplásicas verdaderas en matriz mixoide y suele expresar calretinina; un trombo muestra capas de fibrina y sangre en distintos grados de organización y recanalización. Una masa auricular en un paciente con fibrilación auricular no debe ser llamada mixoma solo por ser una masa.

El quinto contraste es miocarditis frente a daño isquémico. La necrosis en miocarditis se asocia a inflamación en un patrón no isquémico y puede ser focal; el infarto sigue una distribución vascular y una secuencia reparativa característica. La presencia de linfocitos aislados no basta para diagnosticar miocarditis, y la ausencia de un trombo coronario no basta para negar isquemia.

En mediastino, el contraste decisivo es prevascular frente a paravertebral. El primero prioriza timo, linfoma, germinal y tiroides; el segundo, tumores neurogénicos. Este simple paso evita paneles inmunohistoquímicos indiscriminados y reduce el riesgo de consumir una biopsia pequeña.

19. PERLAS DE EXAMEN Y RECURRENCIAS OFICIALES

El corpus oficial de Anatomía Patológica muestra que este tema se pregunta de forma repetida y con patrones reconocibles. La primera familia de preguntas es valvular. En 2021, la P28 señaló como anomalía valvular más común la estenosis aórtica calcificada y la P30 preguntó su morfología; en 2025, la P50 repitió la primera idea. No son tres conceptos: son una recurrencia que revela el interés del tribunal por distinguir degeneración calcificada de enfermedad reumática.

La segunda familia es reumática. La P51 de 2025 pregunta directamente por los cuerpos de Aschoff y las células de Anitschkow. Es una asociación nominal que debe resolverse sin vacilación, pero el nivel de especialista exige además saber por qué aparecen y qué ocurre después con las válvulas.

La tercera es isquémica. La P65 de 2021 exige la cronología del infarto y la P53 de 2025 explota el concepto de estenosis crítica y rotura de placa. Las preguntas prácticas de 2025, P106-P109, muestran infarto agudo, cicatriz antigua, trombosis e infiltración grasa en el mismo caso de autopsia. El mensaje es claro: hay que dominar tanto la fisiopatología como la morfología macroscópica y microscópica.

La cuarta familia son las masas cardíacas. La P52 de 2025 pregunta por mixoma y la P115 de 2022 lo presenta en un caso con embolismo cerebral, masa auricular izquierda, matriz mixoide y calretinina. Aquí hay una actualización crítica: la WHO 2021 ha reordenado el panorama al considerar el fibroelastoma papilar la neoplasia primaria más frecuente, por lo que la frase introductoria del examen 2025 debe estudiarse como parte de la pregunta oficial, no como criterio WHO actual.

La quinta familia es mediastínica. La P47 de 2018 sitúa los tumores neurogénicos y pregunta por neurofibroma mediastínico. Otras preguntas del corpus sobre timo, EBUS o tumores germinales pertenecen más directamente a temas posteriores, por lo que aquí se utilizan solo para calibrar el nivel y no para duplicar contenido específico.

20. MAPA CONCEPTUAL DEL TEMA

Este mapa debe usarse como última vuelta de repaso. Si puedes reconstruir desde cada rama el mecanismo, la morfología y una perla de examen, el tema está consolidado. El objetivo no es recordar todos los nombres a la vez, sino ser capaz de pasar de compartimento → patrón → mecanismo → diagnóstico diferencial.

21. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO FINAL

• La morfología cardíaca es compartimental: miocardio, válvula/endocardio, pericardio y masa intracavitaria plantean diagnósticos diferentes.
• Infarto: la necrosis coagulativa comienza a hacerse visible tras varias horas; el SAS 2021 fijó la perla de 4-12 horas, pero la AECVP 2020 exige datación por intervalos e integración.
• Estenosis aórtica calcificada: nódulos calcificados que dificultan la apertura; la fusión comisural orienta a reumatismo.
• Prolapso mitral: degeneración mixomatosa con expansión de la esponjosa y debilitamiento fibroso; evita absolutos como “nunca afecta otras válvulas”.
• Fiebre reumática: cuerpos de Aschoff y células de Anitschkow en fase aguda; cicatriz y fusión comisural en la crónica.
• Endocarditis infecciosa: vegetaciones con fibrina, plaquetas, microorganismos e inflamación, con potencial destructivo y embólico.
• Miocardiopatías: usa la clasificación fenotípica ESC 2023 e incluye NDLVC como categoría actual.
• Miocarditis: los criterios de Dallas no bastan; ESC 2025 integra histología, inmunohistoquímica y biología molecular.
• Amiloide: Rojo Congo confirma depósito, pero la tipificación de la proteína es obligatoria para un diagnóstico etiológico.
• Tumores cardíacos: la WHO 5.ª 2021 reconoce al fibroelastoma papilar como neoplasia primaria más frecuente; el mixoma sigue siendo una perla SAS y se localiza típicamente en aurícula izquierda.
• Mediastino: ITMIG divide en prevascular, visceral y paravertebral; la localización dirige el diferencial antes que la inmunohistoquímica.
• Preanalítica: biopsias pequeñas deben repartirse pensando en histología, microbiología, citometría o molecular según la sospecha clínica.

22. VIGENCIA DE FUENTES Y PUNTOS QUE DEBEN REVISARSE

WHO: para tumores cardíacos y torácicos se ha utilizado la WHO Classification of Thoracic Tumours, 5.ª edición, 2021. Es especialmente importante porque reclassificó el fibroelastoma papilar como neoplasia y modificó la jerarquía epidemiológica de las neoplasias cardíacas. Este punto debe revisarse cuando aparezca una nueva edición del Blue Book torácico.

Patología general: la base morfológica se ha contrastado con Robbins, Cotran & Kumar Pathologic Basis of Disease, 11.ª edición, 2025; Elsevier la identifica como edición más reciente, y la edición española de Patología estructural y funcional corresponde a 2026. Las cronologías del infarto se han matizado con la revisión AECVP publicada en Virchows Archiv en 2020 (PMID 31522288).

Miocardiopatías: clasificación fenotípica conforme a ESC 2023. La introducción de NDLVC es un cambio relevante respecto de esquemas previos y debe mantenerse fechada.

Endocarditis: referencia clínica ESC 2023. La morfología se apoya además en la revisión cardiovascular anatomopatológica de Thiene y Basso (PMID 16979032).

Miocarditis y pericarditis: referencia vigente ESC 2025 (PMID 40878297). El umbral inmunohistológico de ≥14 leucocitos/mm² con ≥7 linfocitos T/mm² se cita expresamente con esa edición/año y no debe reutilizarse sin verificar en futuras actualizaciones.

Valvulopatías: referencia clínica vigente ESC/EACTS 2025. Para la morfología de estenosis aórtica calcificada, prolapso mitral y cardiopatía reumática se mantiene como base Robbins 11.ª edición, complementada por revisiones específicas cuando es necesario.

Mediastino: compartimentación ITMIG basada en TC según Carter et al., Radiographics 2017 (PMID 28129068). La clasificación de tumores tímicos y otras neoplasias torácicas específicas se reserva para los temas 57-58, usando WHO 5.ª edición por órgano.