1. INTRODUCCIÓN

La fisioterapia en uro-ginecología y obstetricia es el área de la fisioterapia que se ocupa de la prevención, valoración y tratamiento de las disfunciones del suelo pélvico: incontinencia urinaria y fecal, prolapsos de órganos pélvicos, dolor pélvico crónico y disfunciones sexuales, así como de la preparación y recuperación asociadas al embarazo y al parto. Como fisioterapeuta del SAS, este ámbito te sitúa en un punto de encuentro entre atención primaria y hospitalaria, trabajando de forma coordinada con matronas, ginecología, urología y medicina física y rehabilitadora.

El suelo pélvico es una estructura musculoaponeurótica que cierra la cavidad abdominopélvica por su parte inferior y cumple tres funciones esenciales que conviene tener siempre presentes porque vertebran todo el temario clínico:

• Función de soporte: sostiene vejiga, útero y recto frente a la presión intraabdominal.
• Función esfinteriana: garantiza la continencia urinaria y fecal.
• Función sexual y reproductiva: participa en la respuesta sexual y en el parto.

Este tema aborda, de forma progresiva, la anatomía y fisiología necesarias para entender la disfunción, su clasificación y etiología, el protocolo de valoración fisioterápica, los objetivos del tratamiento y el arsenal técnico disponible: cinesiterapia específica, biofeedback, electroestimulación funcional y neuromodulación del nervio tibial posterior, cerrando con el papel concreto del fisioterapeuta del SAS en este proceso asistencial.

2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA FUNCIONAL DEL SUELO PÉLVICO

El suelo pélvico se organiza clásicamente en tres planos musculares superpuestos, de superficial a profundo:

• Plano superficial: músculos del periné (bulboesponjoso, isquiocavernoso, transverso superficial del periné y esfínter anal externo). Forman el «ocho perineal».
• Plano medio (diafragma urogenital): transverso profundo del periné y esfínter uretral externo o estriado.
• Plano profundo (diafragma pélvico): complejo del elevador del ano (pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo) y el músculo isquiococcígeo. Es el plano más determinante en la función de soporte.

El núcleo fibroso central del periné es un punto de convergencia tendinosa entre la vagina y el ano donde confluyen varios de estos músculos; es la estructura que se lesiona con más frecuencia en los desgarros obstétricos, como verás en el epígrafe 6.

Desde el punto de vista histológico, el suelo pélvico combina fibras musculares tipo I (tónicas, resistentes a la fatiga), mayoritarias, encargadas del tono de reposo y el soporte mantenido, con fibras tipo II (fásicas, rápidas), responsables de la contracción refleja ante aumentos bruscos de presión abdominal (tos, estornudo, salto). Esta doble composición justifica que el entrenamiento terapéutico deba combinar ejercicios de resistencia sostenida con contracciones rápidas, como recogen escalas de valoración como el esquema PERFECT que veremos más adelante.

La inervación depende fundamentalmente del nervio pudendo (raíces S2-S4), que aporta la rama motora al esfínter anal externo, al esfínter uretral externo y a la musculatura perineal superficial, además de la sensibilidad perineal y genital. El elevador del ano recibe también ramas directas del plexo sacro. Esta relación embriológica y neurológica entre las raíces sacras S2-S4 y la inervación vesical, anorrectal y perineal es la base fisiológica que permite intervenciones como la neuromodulación del tibial posterior, dado que el nervio tibial comparte metámera con estas estructuras.

3. FISIOLOGÍA DE LA CONTINENCIA URINARIA

Comprender el ciclo miccional es imprescindible para razonar cualquier disfunción y cualquier pregunta clínica de examen sobre incontinencia. El ciclo tiene dos fases:

• Fase de llenado (almacenamiento): predomina el sistema nervioso simpático (nervio hipogástrico, T10-L2). El detrusor se relaja (efecto beta-adrenérgico) y el cuello vesical y el esfínter uretral interno se contraen (efecto alfa-adrenérgico). De forma simultánea, el sistema somático (nervio pudendo) mantiene el tono del esfínter uretral externo y del suelo pélvico. El resultado es una vejiga que se llena a baja presión, sin escapes.
• Fase de vaciado (micción): predomina el sistema parasimpático (nervio pélvico, S2-S4). El detrusor se contrae y, de forma coordinada, se produce la relajación voluntaria del esfínter uretral externo y del suelo pélvico, permitiendo el flujo de orina.

La continencia urinaria depende, por tanto, del equilibrio entre la presión intravesical y la presión de cierre uretral, sostenida esta última por el esfínter uretral y por el soporte activo del suelo pélvico frente a los aumentos de presión abdominal. Cuando ese equilibrio se rompe —por debilidad muscular, denervación, hipermovilidad uretral o hiperactividad del detrusor— aparece la disfunción, que se clasifica en el siguiente epígrafe.

4. CLASIFICACIÓN DE LAS DISFUNCIONES DEL SUELO PÉLVICO

Las disfunciones del suelo pélvico se agrupan en cuatro grandes bloques. Dominar esta clasificación te permite resolver con seguridad las preguntas de caso clínico, que suelen describir un cuadro y pedir que identifiques el tipo exacto de disfunción.

5. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Como fisioterapeuta debes identificar los factores de riesgo para orientar tanto la prevención como el tratamiento. Se agrupan en:

• Obstétricos: embarazo (por el peso uterino y los cambios hormonales del eje del colágeno), parto vaginal, macrosomía fetal, parto instrumental (fórceps, ventosa), episiotomía o desgarro perineal, multiparidad, segunda fase del parto prolongada.
• Hormonales: hipoestrogenismo en la menopausia, que reduce el trofismo y la vascularización de los tejidos perineales.
• Mecánicos: obesidad, estreñimiento crónico con esfuerzo defecatorio mantenido, tos crónica (EPOC, tabaquismo), levantamiento repetido de cargas, deportes de alto impacto sin control postural.
• Quirúrgicos: histerectomía, cirugía prostática (en el varón), cirugía pélvica en general.
• Neurológicos: lesión medular, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, diabetes con neuropatía autonómica.
• Constitucionales: hiperlaxitud del colágeno, antecedentes familiares de prolapso.

Reconocer estos factores te permite plantear programas de prevención primaria (educación postural, entrenamiento del suelo pélvico durante el embarazo, manejo del estreñimiento) especialmente relevantes en la atención primaria del SAS, donde la fisioterapia puede intervenir antes de que la disfunción se instaure.

6. LESIONES PERINEALES OBSTÉTRICAS

Los desgarros perineales obstétricos se clasifican según la profundidad de la afectación tisular. Esta clasificación es una de las preguntas más recurrentes en las convocatorias del SAS sobre este tema, porque combina anatomía con criterio clínico de gravedad.

Estas lesiones no son infrecuentes: la literatura clásica sitúa los desgarros de alto grado en un porcentaje minoritario pero clínicamente relevante de los partos vaginales, con mayor incidencia en primíparas, partos instrumentales y macrosomía fetal. Su detección precoz en el postparto inmediato y la derivación a la unidad de fisioterapia de suelo pélvico son claves para minimizar secuelas funcionales.

7. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA: HISTORIA CLÍNICA Y ANAMNESIS

La valoración en suelo pélvico comienza siempre por una historia clínica completa, que debe recoger de forma sistemática:

• Datos administrativos y motivo de consulta.
• Antecedentes obstétricos: número de partos, tipo (vaginal/cesárea), instrumentación, peso del recién nacido, episiotomía o desgarro y su grado.
• Antecedentes miccionales: frecuencia, urgencia, escapes (tipo y desencadenante), nicturia, sensación de vaciado incompleto.
• Antecedentes anorrectales: estreñimiento, incontinencia fecal o de gases, dolor con la defecación.
• Función sexual: dispareunia, alteración de la líbido, sensación de bulto vaginal.
• Valoración toracoabdominal: patrón respiratorio, presencia de diástasis abdominal.
• Antecedentes quirúrgicos, médicos y farmacológicos relevantes.
• Expectativas y objetivos de la paciente respecto al tratamiento.

Una anamnesis bien estructurada, además de orientar el diagnóstico fisioterápico, te permite decidir si la exploración intracavitaria está indicada y si cuentas con el consentimiento informado de la paciente, requisito imprescindible antes de cualquier valoración o técnica intravaginal o intraanal.

8. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA: EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESCALAS

Tras la anamnesis, la exploración física debe abarcar toda la cadena implicada, no solo el periné:

• Exploración articular lumbopélvica.
• Exploración de diafragma torácico y musculatura abdominal (coordinación respiratoria y presión intraabdominal).
• Exploración del suelo pélvico: inspección vulvoperineal (trofismo, cicatrices, prolapso visible), palpación externa e interna (tono en reposo, fuerza, resistencia, coordinación, presencia de puntos gatillo).

Para cuantificar la función muscular se emplean escalas validadas:

• Escala de Oxford modificada: gradúa la fuerza de contracción del suelo pélvico en una escala de 0 (ausencia de contracción) a 5 (contracción fuerte), mediante palpación digital o valoración manométrica.
• Esquema PERFECT (Laycock): valora de forma sistemática Power (fuerza), Endurance (resistencia sostenida), Repetitions (repeticiones), Fast contractions (contracciones rápidas) y Every contraction timed (cronometrado de cada contracción).
• ICIQ-SF: cuestionario autoadministrado de impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida.
• POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification): sistema estandarizado de estadiaje del prolapso de órganos pélvicos mediante puntos anatómicos de referencia.
• Diario miccional y pad-test: registro objetivo de frecuencia miccional, ingesta de líquidos, episodios de escape y cuantificación del peso del absorbente.

9. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERÁPICO

Los objetivos se formulan siempre a partir de los hallazgos de la valoración y deben ser individualizados, funcionales y progresivos:

• Reeducación propioceptiva: que la paciente reconozca e identifique voluntariamente la contracción y relajación del suelo pélvico.
• Normalización del tono muscular: aumentar la fuerza y resistencia en la hipotonía; enseñar relajación en la hipertonía.
• Coordinación abdomino-perineal y respiratoria: sincronizar la actividad del transverso abdominal, el diafragma y el suelo pélvico.
• Reeducación postural, especialmente en cuadros con alteración respiratoria, fibrosis cicatricial perineal o disfunción anorrectal asociada.
• Educación en hábitos miccionales y defecatorios (evitar el esfuerzo defecatorio, doble micción si procede, manejo del estreñimiento).
• Prevención de la progresión hacia incontinencia establecida o prolapso.
• Mejora de la calidad de vida, incluida la función sexual.

10. CINESITERAPIA DEL SUELO PÉLVICO

La cinesiterapia activa del suelo pélvico es la piedra angular del tratamiento conservador de la incontinencia urinaria de esfuerzo y mixta, con el mayor nivel de evidencia disponible.

• Ejercicios de Kegel (Arnold Kegel, 1948): contracciones voluntarias y repetidas de la musculatura perineal, progresando de la toma de conciencia inicial hasta contracciones sostenidas y rápidas, integradas después en actividades de la vida diaria (contracción antes de toser, reír o levantar peso: el llamado «the knack»).
• Programa de entrenamiento tipo Bø: protocolo estructurado de fortalecimiento supervisado del suelo pélvico, con contracciones cercanas a la máxima, mantenidas varios segundos y repetidas en varias series diarias, sostenido durante al menos varios meses para lograr adaptación muscular.
• Técnica hipopresiva (Caufriez): ejercicios posturales con apnea espiratoria que buscan una activación refleja del suelo pélvico y del transverso abdominal, disminuyendo la presión intraabdominal; se emplea sobre todo como complemento y en prevención, no como sustituto del entrenamiento activo específico en incontinencia ya instaurada.
• Conos vaginales y dispositivos de resistencia progresiva: proporcionan biofeedback propioceptivo y una carga progresiva para el entrenamiento de fuerza.

La cinesiterapia debe integrarse siempre con la reeducación respiratoria y el control del transverso abdominal, dado que ambos comparten sinergia funcional con el suelo pélvico en el control de la presión intraabdominal.

11. BIOFEEDBACK Y ELECTROESTIMULACIÓN FUNCIONAL

El biofeedback consiste en proporcionar a la paciente una señal (visual, auditiva o táctil) que traduce la actividad muscular perineal, habitualmente mediante electromiografía de superficie o manometría, con dos orientaciones opuestas según el hallazgo de la valoración:

• Biofeedback positivo: refuerza la toma de conciencia y la contracción activa; se emplea en cuadros de hipotonía del suelo pélvico.
• Biofeedback negativo: enseña a la paciente a disminuir la actividad muscular y a relajar; se emplea en cuadros de hipertonía del suelo pélvico.

La electroestimulación funcional intracavitaria (vaginal o anal) aplica corriente eléctrica mediante electrodo intracavitario con distintos objetivos según el parámetro empleado:

12. NEUROMODULACIÓN DEL TIBIAL POSTERIOR

La neuromodulación del nervio tibial posterior (también llamada estimulación aferente del nervio tibial posterior, PTNS por sus siglas en inglés) es una técnica de neuromodulación periférica indicada principalmente en la vejiga hiperactiva y la incontinencia urinaria de urgencia refractarias al tratamiento conservador de primera línea, y también en algunos casos de incontinencia fecal.

La técnica se aplica mediante un electrodo colocado en la región retromaleolar interna (proximal y posterior al maléolo tibial), pudiendo ser:

• Percutánea: mediante una aguja fina insertada junto al nervio (protocolo clásico tipo Stoller/Urgent PC).
• Transcutánea (TENS tibial posterior): mediante electrodos de superficie, de aplicación no invasiva.

Los protocolos clásicos descritos en la literatura plantean sesiones semanales de una duración aproximada de 30 minutos, mantenidas durante varias semanas (típicamente en torno a 12), con sesiones de mantenimiento posteriores según respuesta clínica. La correcta colocación del electrodo se confirma habitualmente mediante la flexión refleja del primer dedo del pie o la irradiación de la sensación hacia la planta del pie.

13. OTRAS TÉCNICAS Y RECURSOS TERAPÉUTICOS

Además de la cinesiterapia, el biofeedback, la electroestimulación y la neuromodulación, el fisioterapeuta dispone de otros recursos que complementan el abordaje integral:

• Terapia manual: liberación miofascial perineal y abdominal, movilización cicatricial en episiotomías o desgarros, punción seca en puntos gatillo del suelo pélvico en cuadros de dolor pélvico crónico e hipertonía.
• Educación terapéutica: hábitos miccionales y defecatorios saludables, manejo del estreñimiento, técnica de doble micción cuando esté indicada, higiene postural en las actividades de la vida diaria, control del peso corporal.
• Ejercicio terapéutico general: fortalecimiento global adaptado, evitando el aumento descontrolado de presión intraabdominal en fases de debilidad perineal.
• Coordinación con otros dispositivos: los pesarios (dispositivos de soporte vaginal para el prolapso) no son competencia exclusiva de la fisioterapia, pero su colocación y seguimiento requieren coordinación estrecha con ginecología y con el propio programa de reeducación muscular.

14. FISIOTERAPIA EN EL EMBARAZO Y EL POSPARTO

Durante el embarazo, el tipo de incontinencia urinaria más frecuente es la incontinencia de esfuerzo, causada por el aumento de la presión intraabdominal, los cambios hormonales sobre el colágeno y la sobrecarga mantenida del suelo pélvico por el peso uterino. El entrenamiento preventivo del suelo pélvico durante la gestación reduce la incidencia de incontinencia tanto durante el embarazo como en el postparto.

En el posparto, la valoración del suelo pélvico se aconseja habitualmente a partir de las 6 semanas tras el parto, una vez superada la fase inicial de cicatrización tisular. Sin embargo, iniciar el tratamiento fisioterápico a los 3 meses posparto sigue siendo eficaz, especialmente en lesiones obstétricas de alto grado con incontinencia fecal, dolor y dispareunia: no es necesario ni recomendable esperar hasta los 6 meses para intervenir.

En estos casos, el tratamiento debe ser progresivo, funcional y adaptado al dolor y al tejido cicatricial, combinando reeducación postural, activación coordinada de la musculatura abdominal y perineal profunda, manejo de la cicatriz perineal y, cuando proceda, biofeedback y electroestimulación, evitando protocolos genéricos de fuerza máxima o electroterapia aislada sin individualizar.

15. EL FISIOTERAPEUTA EN LA CARTERA DE SERVICIOS DEL SAS

La rehabilitación del suelo pélvico figura, junto con el aparato locomotor y la rehabilitación de amputados, como una de las áreas clásicas subsidiarias de intervención fisioterápica dentro de la Cartera de Servicios de Atención Hospitalaria del Servicio Andaluz de Salud, enmarcada habitualmente en Medicina Física y Rehabilitación.

En la práctica asistencial del SAS, el fisioterapeuta que atiende disfunciones de suelo pélvico trabaja de forma coordinada dentro de un equipo multidisciplinar:

• Matrona: seguimiento del embarazo y puerperio, educación maternal, primera detección de síntomas.
• Ginecología y obstetricia: diagnóstico de prolapsos, indicación quirúrgica cuando proceda, seguimiento de lesiones obstétricas.
• Urología: estudio urodinámico, manejo farmacológico o quirúrgico de la incontinencia.
• Medicina física y rehabilitadora: prescripción e indicación del tratamiento fisioterápico.

Además de la atención hospitalaria, muchas unidades de fisioterapia de suelo pélvico se ubican también en atención primaria, lo que permite intervenir de forma precoz y preventiva, especialmente durante el embarazo y en el postparto inmediato, y facilita programas de cribado y educación grupal para la población general.