1. INTRODUCCIÓN A LA FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

La fisioterapia pediátrica es el área de la fisioterapia que se ocupa de la valoración, prevención y tratamiento de las alteraciones del movimiento y la función en el recién nacido, el lactante, el niño y el adolescente. A diferencia de la fisioterapia del adulto, su punto de partida no es un sistema ya maduro que se ha lesionado, sino un organismo en desarrollo continuo: el fisioterapeuta pediátrico debe conocer con precisión qué es «normal» en cada franja de edad para poder identificar la desviación patológica, y debe intervenir teniendo siempre presente que cada acción terapéutica interfiere sobre un proceso madurativo en marcha, no sobre una estructura ya formada.

Como opositor a Fisioterapeuta del SAS debes entender que este tema es la base conceptual sobre la que se apoyan otros muchos temas específicos de neurología infantil, respiratorio pediátrico o traumatología infantil: sin dominar el desarrollo psicomotor normal es imposible razonar clínicamente sobre la patología pediátrica.

El desarrollo psicomotor no es un proceso lineal ni idéntico en todos los niños: existe una amplia variabilidad interindividual dentro de la normalidad, condicionada por factores genéticos, ambientales, de estimulación y de oportunidad de práctica. Por eso la valoración fisioterapéutica pediátrica nunca debe basarse en un único ítem aislado, sino en la secuencia global del desarrollo, la calidad del movimiento y la presencia o ausencia de signos de alarma.

2. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL DESARROLLO PSICOMOTOR EN EL NIÑO SANO EN LAS DISTINTAS ÁREAS

La valoración del desarrollo psicomotor es un proceso global e integrado, aunque para su estudio y registro se subdivide clásicamente en varias áreas que el fisioterapeuta debe explorar de forma coordinada con el resto del equipo pediátrico:

• Área motora gruesa: control postural, cambios de posición, locomoción (volteo, sedestación, gateo, bipedestación, marcha). Es el área nuclear de la valoración fisioterapéutica.
• Área motora fina y adaptativa: prensión, manipulación, coordinación óculo-manual. Relevante para el fisioterapeuta en la medida en que condiciona la funcionalidad en actividades de la vida diaria (AVD) y se relaciona con el control postural proximal.
• Área del lenguaje y la comunicación: se valora de forma coordinada con logopedia, pero el fisioterapeuta debe conocer sus hitos orientativos para contextualizar el desarrollo global.
• Área socioafectiva y cognitiva: interacción con el entorno, iniciativa, juego simbólico; condiciona la colaboración del niño durante la sesión y orienta el enfoque terapéutico (juego como herramienta).

La metodología de valoración combina varias fuentes de información que se deben triangular:

• Anamnesis a la familia: antecedentes obstétricos y perinatales, historia evolutiva, edad de adquisición de hitos referidos por los padres, preocupaciones familiares.
• Observación del movimiento espontáneo del niño, sin manipulación, en distintas posiciones (prono, supino, sedestación, bipedestación si procede). La observación de los movimientos generales espontáneos (concepto de Prechtl) es especialmente sensible en el lactante pequeño para detectar disfunción neurológica precoz.
• Exploración activa y pasiva: provocación de reflejos y reacciones posturales, valoración del tono, del rango articular y de la calidad del movimiento activo.
• Escalas estandarizadas de cribado y de valoración cuantitativa (desarrolladas en el epígrafe 8).

Un aspecto clínico esencial que debes dominar como opositor es la diferencia entre retraso psicomotor (adquisición de hitos más tardía de lo esperado pero con secuencia y calidad de movimiento conservadas) y trastorno del desarrollo (patrón de movimiento cualitativamente anómalo, con persistencia de reflejos primitivos más allá de su edad, asimetrías o ausencia de reacciones posturales secundarias). Esta distinción determina en gran medida la urgencia de la derivación y el enfoque de la intervención.

3. HITOS DEL DESARROLLO MOTOR GRUESO EN EL NIÑO SANO

Los hitos motores gruesos siguen la secuencia céfalo-caudal y próximo-distal descrita en la introducción. Debes conocer el orden de aparición (más preguntado en examen que la edad exacta) y los rangos orientativos de edad, siempre teniendo presente la variabilidad individual normal.

Es fundamental que memorices el orden de los hitos (control cefálico → volteo → sedestación → gateo → bipedestación → marcha), ya que las preguntas de examen suelen plantear escenarios en los que hay que identificar si un hito concreto es esperable, precoz o tardío para una edad dada, más que pedir la cifra exacta en meses.

4. VALORACIÓN DE LA MARCHA EN EL NIÑO SANO

La marcha del niño no nace madura: pasa por un proceso de maduración biomecánica que se prolonga aproximadamente hasta los 3-4 años de edad, momento en el que el patrón se aproxima al de la marcha adulta. El fisioterapeuta debe conocer las características de la marcha inmadura para no confundirlas con patología y, a la inversa, para detectar cuándo una característica «inmadura» persiste más allá de lo esperable.

La valoración fisioterapéutica de la marcha infantil debe incluir, además del análisis observacional de las fases de la marcha, la exploración de: alineación de miembros inferiores (torsión tibial, anteversión femoral, valgo/varo de rodilla y retropié), longitud de miembros, rango articular de cadera, rodilla y tobillo, y patrón de apoyo plantar. Es recomendable el registro mediante vídeo y, cuando se dispone de él, el análisis instrumental de la marcha en casos de sospecha de patología neurológica u ortopédica.

5. REGULACIÓN DE LA POSTURA Y DEL MOVIMIENTO

El control postural es la capacidad del sistema nervioso central para mantener y recuperar el equilibrio del cuerpo frente a la gravedad y para orientar los segmentos corporales entre sí. En el niño, este control se construye progresivamente a partir de la integración de tres sistemas sensoriales (visual, vestibular y somatosensorial-propioceptivo) y de la maduración de las respuestas motoras de ajuste postural.

Desde el nacimiento, el tono muscular evoluciona de forma predecible: el recién nacido a término presenta una hipertonía fisiológica en flexión de las cuatro extremidades (actitud en flexión, herencia de la postura intrauterina), que va cediendo progresivamente en sentido céfalo-caudal hacia un tono más equilibrado entre agonistas y antagonistas, base necesaria para el control postural activo contra gravedad.

El desarrollo del control postural sigue también el principio de estabilidad proximal para la movilidad distal: el niño necesita primero estabilizar cabeza, cintura escapular, tronco y cintura pelviana para poder utilizar con precisión manos y pies de forma selectiva. Esta es la base racional de muchas técnicas de fisioterapia pediátrica (Bobath/NDT, ejercicio terapéutico funcional), que trabajan el control del tronco como prerrequisito de la función distal.

La regulación de la postura y el movimiento también depende de mecanismos de anticipación (ajustes posturales anticipatorios previos al movimiento voluntario, cuya maduración es progresiva durante la primera infancia) y de retroalimentación sensorial en tiempo real. En los trastornos del neurodesarrollo, la alteración de cualquiera de estos componentes —tono, reacciones posturales o mecanismos anticipatorios— se traduce en patrones de movimiento compensatorios que el fisioterapeuta debe saber identificar y diferenciar del patrón fisiológicamente inmaduro.

6. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DEL NIÑO

La exploración neurológica pediátrica realizada por el fisioterapeuta es un proceso sistemático que combina observación, palpación y maniobras específicas, adaptando siempre el orden y el ritmo al estado de alerta y colaboración del niño (se recomienda explorar primero lo menos invasivo y dejar para el final las maniobras que puedan generar llanto).

• Estado de alerta y comportamiento: nivel de vigilia, reactividad a estímulos, calidad del llanto.
• Observación postural en distintas posiciones: simetría, actitud espontánea, presencia de posturas anómalas.
• Valoración del tono muscular: tono pasivo (mediante maniobras como el ángulo poplíteo, el ángulo de aducción de caderas, la dorsiflexión de tobillo, la maniobra de la bufanda o el retorno en flexión de los miembros superiores) y tono activo (respuesta del niño frente a la gravedad y frente a la manipulación).
• Reflejos osteotendinosos y su simetría.
• Reflejos primitivos y reacciones posturales (desarrollado en el epígrafe 7).
• Exploración de pares craneales de forma orientativa: reflejo de succión-deglución (V, VII, IX, X y XII), seguimiento visual y reflejo pupilar (II, III), reflejo nauseoso (IX-X).
• Valoración sensitiva orientativa mediante la respuesta del niño a estímulos táctiles.

La exploración neurológica debe interpretarse siempre en relación con la edad del niño: un mismo hallazgo (por ejemplo, hipertonía en flexores de miembros inferiores) es fisiológico en un recién nacido y patológico en un lactante de 8 meses. Un principio esencial que se pregunta con frecuencia en examen es la asimetría: cualquier diferencia clara entre el lado derecho y el izquierdo (de tono, de reflejos, de calidad de movimiento o de reacciones posturales) es siempre un signo de alarma, con independencia de la edad del niño.

7. REFLEJOS EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL Y PATOLÓGICO

Los reflejos y reacciones del desarrollo se clasifican clásicamente en dos grandes grupos según su origen y su papel madurativo, distinción que debes dominar con precisión porque es una de las más preguntadas en el examen del SAS.

El reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC) merece una mención especial: al girar la cabeza del niño hacia un lado, se produce extensión del miembro facial (hacia el que mira) y flexión del miembro occipital, en la clásica «postura del esgrimista». Es normal que esté presente de forma transitoria e incompleta en el lactante pequeño; su persistencia obligada más allá de los 6 meses interfiere con el volteo, con la manipulación en línea media y con el desarrollo de la sedestación, y constituye uno de los signos clásicos de alarma en la parálisis cerebral infantil.

8. ESCALAS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA

El fisioterapeuta pediátrico dispone de un abanico de instrumentos estandarizados que aportan objetividad, permiten el seguimiento longitudinal y facilitan la comunicación interprofesional. Debes conocer al menos su nombre, qué área valoran y en qué rango de edad o patología se emplean.

La elección del instrumento debe adaptarse al objetivo de la valoración: cribado poblacional (Denver II), seguimiento evolutivo detallado del lactante de riesgo (AIMS, Amiel-Tison), clasificación pronóstica y comunicación interprofesional en PCI (GMFCS), o medición de cambio tras la intervención (GMFM). Ningún instrumento sustituye al razonamiento clínico del fisioterapeuta, pero todos aportan objetividad y trazabilidad imprescindibles en la historia clínica.

9. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA PEDIÁTRICA

Los objetivos de la intervención fisioterapéutica en pediatría se formulan siguiendo el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, versión infancia y adolescencia (CIF-IA), que obliga a pensar más allá de la estructura anatómica y a incorporar la actividad, la participación y los factores contextuales (familia, escuela, entorno).

• A nivel de función y estructura corporal: normalizar en lo posible el tono muscular, mantener o mejorar el rango articular, prevenir deformidades y contracturas secundarias, y facilitar patrones de movimiento fisiológicos.
• A nivel de actividad: favorecer la adquisición de hitos motores propios de la edad o, cuando no sea posible, desarrollar estrategias funcionales alternativas eficaces (por ejemplo, un patrón de desplazamiento adaptado en lugar del gateo típico).
• A nivel de participación: promover la autonomía del niño en las actividades de la vida diaria, el juego y la interacción social, así como su inclusión en el entorno escolar.
• A nivel de factores contextuales: formar y capacitar a la familia como agente terapéutico activo (asesoramiento en posicionamiento, manejo, estimulación y prevención), y coordinar la intervención con el resto de profesionales y con el entorno educativo.

Estos objetivos se concretan en un plan individualizado de intervención, con metas a corto, medio y largo plazo, revisado periódicamente en función de la evolución del niño, y siempre consensuado con la familia, verdadero eje del tratamiento en la primera infancia.

10. PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN LAS PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

A continuación se resumen los objetivos y líneas principales de intervención fisioterapéutica en las patologías pediátricas más prevalentes en la práctica clínica y en el temario del SAS.

En la displasia de cadera, un elemento de exploración clásico es el signo de Galeazzi: con el niño en decúbito supino, caderas y rodillas flexionadas a 90º, una diferencia en la altura de las rodillas sugiere acortamiento femoral relativo por luxación de cadera. Debe interpretarse junto con las maniobras de Ortolani (reduce una cadera luxada mediante abducción y presión anterior, percibiéndose la entrada de la cabeza femoral en el acetábulo) y de Barlow (provoca la salida de una cadera inestable mediante flexión, aducción y presión axial posterior), así como con la limitación de la abducción de cadera.

11. MÉTODOS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN

El fisioterapeuta pediátrico combina distintos enfoques terapéuticos según la edad, la patología y la evidencia disponible, sin adscribirse de forma rígida a un único método.

• Concepto Bobath / Neurodesarrollo (NDT): facilita el control postural fisiológico y el movimiento activo, inhibiendo patrones de movimiento anómalos mediante el manejo (handling) y la estimulación de reacciones posturales; se centra en la calidad del movimiento y en la participación activa del niño.
• Concepto Vojta (locomoción refleja): mediante la estimulación de determinadas zonas corporales en posiciones estandarizadas se desencadenan patrones motores globales y coordinados —reptación refleja en decúbito prono y volteo reflejo en decúbito supino—, con el objetivo de activar vías motoras fisiológicas y facilitar el acceso a patrones de movimiento sanos.
• Terapia orientada a la tarea o a objetivos funcionales (task-oriented approach): enfoque basado en el aprendizaje motor y la práctica repetida de tareas funcionales y significativas para el niño, con creciente respaldo de evidencia frente a enfoques puramente neuroevolutivos aislados.
• Estimulación temprana y juego terapéutico: el juego es el vehículo natural de aprendizaje motor en la infancia y debe integrarse en toda intervención, adaptando la actividad al nivel de desarrollo e intereses del niño.
• Hidroterapia pediátrica: aprovecha las propiedades físicas del agua (flotabilidad, resistencia progresiva, efecto analgesiante y relajante) para facilitar el movimiento activo con menor demanda antigravitatoria.
• Uso de órtesis y ayudas técnicas: como complemento, no sustituto, del tratamiento activo, para prevenir deformidades, mejorar la alineación o facilitar la función.

12. EL FISIOTERAPEUTA PEDIÁTRICO EN EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

Dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía, la fisioterapia pediátrica se integra fundamentalmente en los programas de Atención Temprana, entendida —siguiendo la definición clásica del Libro Blanco de la Atención Temprana— como el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil de 0 a 6 años, a la familia y al entorno, que tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los niños con trastornos en su desarrollo o con riesgo de padecerlos.

El/la fisioterapeuta del SAS que trabaja en este ámbito desempeña, entre otras, las siguientes funciones:

• Detección y cribado precoz de signos de alarma en el desarrollo psicomotor, en coordinación con pediatría de Atención Primaria, neonatología y neuropediatría.
• Valoración fisioterapéutica integral del niño con trastorno del desarrollo o en riesgo biológico, psicosocial o establecido, empleando la anamnesis, la observación y las escalas descritas en este tema.
• Elaboración y ejecución del plan individualizado de intervención, con objetivos funcionales revisados periódicamente.
• Coordinación interdisciplinar con pediatría, neuropediatría, terapia ocupacional, logopedia, psicología y trabajo social, dentro de equipos de Atención Temprana y de los Centros de Atención Infantil Temprana (CAIT) del sistema andaluz.
• Intervención centrada en la familia: formación y capacitación de padres y cuidadores como agentes activos del proceso terapéutico, dado que la mayor parte del tiempo de estimulación del niño transcurre en el entorno familiar y no en la sesión clínica.
• Coordinación con el entorno educativo, especialmente en el tránsito del niño hacia la escolarización, garantizando la continuidad de cuidados entre el ámbito sanitario, social y educativo.
• Educación para la salud: asesoramiento en posicionamiento, manejo, prevención de deformidades posturales (por ejemplo, en plagiocefalia o tortícolis) y promoción de hábitos de estimulación adecuados a cada etapa del desarrollo.
• Registro y comunicación de la información clínica en la historia de salud del paciente, garantizando la continuidad asistencial entre niveles (hospitalario, atención primaria, atención temprana).

Este enfoque coordinado y centrado en la familia es, precisamente, el que debes reflejar en cualquier pregunta de examen —tanto teórica como de caso práctico— que plantee el papel del fisioterapeuta del SAS ante un niño con trastorno o riesgo en su desarrollo psicomotor.