Tema 52. Valoración fisioterapéutica de la Parálisis Cerebral (PC): valoración de los trastornos motores y de los trastornos asociados. Objetivos. Plan de tratamiento fisioterapéutico en PC. Educación terapéutica en PC
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO DE PARÁLISIS CEREBRAL
La parálisis cerebral (PC) es la causa más frecuente de discapacidad motora en la infancia, y como fisioterapeuta del SAS te la vas a encontrar tanto en Atención Temprana como en las unidades de Rehabilitación y Fisioterapia de tu área sanitaria a lo largo de toda la infancia y la adolescencia. Según la definición de consenso internacional (Rosenbaum et al., 2007), la PC describe un grupo de trastornos del desarrollo del movimiento y la postura que causan limitación de la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro fetal o infantil en desarrollo. El trastorno motor de la PC se acompaña frecuentemente de alteraciones sensoriales, cognitivas, de la comunicación, perceptivas, del comportamiento, epilepsia y problemas musculoesqueléticos secundarios.
La etiología es multifactorial y se agrupa según el momento de la agresión:
- Prenatal (la más frecuente): malformaciones del desarrollo cortical, infecciones congénitas (TORCH), causas vasculares, factores genéticos, gestación múltiple.
- Perinatal: encefalopatía hipóxico-isquémica, prematuridad y bajo peso al nacer (factor de riesgo mayor), hemorragia intraventricular, leucomalacia periventricular.
- Postnatal: meningitis, encefalitis, traumatismo craneoencefálico, ictus perinatal, hipoxia grave, hasta aproximadamente los 2 años de vida.
La prevalencia se sitúa aproximadamente en 2-2,5 casos por cada 1.000 nacidos vivos, siendo más elevada en grandes prematuros. El diagnóstico se apoya en la historia clínica, la exploración neurológica evolutiva (con herramientas como la General Movements Assessment de Prechtl en los primeros meses) y las pruebas de neuroimagen, aunque el diagnóstico definitivo suele confirmarse entre los 12 y los 24 meses de vida.
2. CLASIFICACIÓN DE LA PARÁLISIS CEREBRAL
Como fisioterapeuta necesitas manejar con soltura los dos grandes ejes de clasificación de la PC, porque de ellos se derivan el patrón de exploración y el enfoque de tratamiento: el tipo de trastorno del movimiento predominante y la distribución topográfica de la afectación.
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├── SEGÚN EL TRASTORNO MOTOR PREDOMINANTE
│ ├── Espástica (70-80% de los casos) → hipertonía, hiperreflexia, control selectivo reducido
│ ├── Discinética
│ │ ├── Distónica → fluctuaciones de tono, posturas anómalas mantenidas
│ │ └── Coreoatetósica → movimientos involuntarios, irregulares, no mantenidos
│ ├── Atáxica → incoordinación, temblor intencional, hipotonía relativa
│ └── Mixta → combinación de espasticidad y componente discinético/atáxico
│
└── SEGÚN LA DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA
├── Monoplejía → una sola extremidad (poco frecuente)
├── Hemiplejía → un hemicuerpo (miembro superior e inferior del mismo lado)
├── Diplejía → predominio en miembros inferiores, típica del gran prematuro
└── Tetraplejía / cuadriplejía → afectación global de las cuatro extremidades y el tronco
Esta doble clasificación (tipo + topografía) es la que encontrarás en los casos prácticos de examen: por ejemplo, una hemiplejia espástica es muy distinta, en cuanto a objetivos y abordaje, de una tetraplejia discinética. La correlación clínica orienta también el pronóstico funcional y el riesgo de trastornos asociados.
3. VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS MOTORES
La valoración fisioterapéutica del niño o la niña con PC debe ser sistemática, evolutiva y funcional: no basta con describir un signo aislado, hay que entender cómo repercute en la actividad y en la participación del paciente. Los componentes básicos de la exploración motora son los siguientes.
Tono muscular. Se valora mediante la escala de Ashworth modificada (Bohannon y Smith, 1987), que gradúa la resistencia al estiramiento pasivo:
| Grado | Descripción |
|---|---|
| 0 | Tono muscular normal, sin aumento |
| 1 | Ligero aumento del tono: aparece una «detención» y liberación, o resistencia mínima al final del arco |
| 1+ | Ligero aumento del tono con detención seguida de resistencia mínima en menos de la mitad del arco restante |
| 2 | Aumento más marcado del tono durante la mayor parte del arco articular, pero la articulación se mueve con facilidad |
| 3 | Aumento considerable del tono; el movimiento pasivo resulta difícil |
| 4 | La parte afectada permanece rígida en flexión o extensión |
La escala de Tardieu complementa a Ashworth porque valora la resistencia muscular a distintas velocidades de estiramiento, diferenciando el componente neural (espasticidad dependiente de velocidad) del componente estructural (rigidez o retracción fija), algo que Ashworth no distingue.
Otros elementos imprescindibles de la exploración motora incluyen:
- Reflejos osteotendinosos (hiperreflexia, clonus) y presencia de reflejos primitivos persistentes (Moro, prensión palmar-plantar, reacción tónico-asimétrica del cuello) que interfieren con el desarrollo del movimiento voluntario.
- Balance articular mediante goniometría, detectando contracturas y limitaciones (flexo de cadera, flexo de rodilla, equino de tobillo).
- Control motor selectivo: capacidad de mover una articulación de forma aislada sin patrones en masa asociados.
- Fuerza muscular y resistencia, con las limitaciones propias de la valoración manual en presencia de espasticidad.
- Equilibrio y reacciones de enderezamiento, protección y equilibrio, básicas para la sedestación y la marcha.
4. ESCALAS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN FUNCIONAL
El SAS espera que domines las escalas de clasificación funcional porque son la base del lenguaje común entre fisioterapia, rehabilitación y neuropediatría, y determinan el pronóstico y la elección de objetivos.
| Escala / Test | Qué valora |
|---|---|
| GMFCS (Gross Motor Function Classification System) | Clasifica la función motora gruesa en 5 niveles (I-V), de mayor a menor autonomía en la marcha y la movilidad |
| GMFM (Gross Motor Function Measure, 66 u 88 ítems) | Mide el cambio en la función motora gruesa a lo largo del tiempo o tras una intervención |
| MACS (Manual Ability Classification System) | Clasifica la habilidad manual para manipular objetos en las actividades cotidianas, en 5 niveles |
| CFCS (Communication Function Classification System) | Clasifica la capacidad de comunicación efectiva como emisor y receptor, en 5 niveles |
| EDACS (Eating and Drinking Ability Classification System) | Clasifica la seguridad y eficiencia para comer y beber (riesgo de disfagia) |
| Test de Melbourne | Calidad del movimiento unilateral del miembro superior |
| QUEST (Quality of Upper Extremity Skills Test) | Calidad de las habilidades motoras del miembro superior en niños con PC |
La GMFCS es, con diferencia, la escala más preguntada. Clasifica según la autonomía en la marcha y el uso de ayudas técnicas:
| Nivel | Descripción funcional |
|---|---|
| I | Camina sin restricciones; limitaciones solo en las habilidades motoras más avanzadas |
| II | Camina sin dispositivos de ayuda, pero con limitaciones para caminar fuera de casa y en la comunidad |
| III | Camina con dispositivos de ayuda a la movilidad; limitaciones importantes fuera de casa |
| IV | Automovilidad limitada; puede utilizar movilidad motorizada (silla de ruedas eléctrica) |
| V | Transportado en silla de ruedas manual; autonomía muy limitada incluso con tecnología de apoyo |
Junto a las escalas de clasificación, en la valoración específica de los miembros inferiores emplearás tests de exploración muscular dirigidos, muy habituales antes de decidir cirugía ortopédica o infiltración con toxina botulínica:
- Test de Duncan-Ely: valora la espasticidad o el acortamiento del recto femoral. Se realiza en decúbito prono, flexionando pasivamente la rodilla; es positivo si se produce una elevación compensatoria de la pelvis o de la cadera.
- Test de Thomas: valora el acortamiento de los flexores de cadera (psoas ilíaco), en decúbito supino.
- Ángulo poplíteo: valora el acortamiento de los isquiotibiales, con la cadera flexionada a 90º y extensión pasiva de rodilla.
- Test de Silfverskiöld: diferencia el acortamiento del gastrocnemio (biarticular) del acortamiento del sóleo (monoarticular), comparando la dorsiflexión de tobillo con la rodilla en extensión y en flexión.
5. VALORACIÓN DE LOS TRASTORNOS ASOCIADOS
La definición de consenso de la PC insiste en que el trastorno motor casi nunca aparece solo. Como fisioterapeuta debes conocer los trastornos asociados más frecuentes, tanto porque condicionan la sesión de fisioterapia como porque debes derivar o coordinarte con otros profesionales cuando los detectes.
| Trastorno asociado | Relevancia para la fisioterapia |
|---|---|
| Alteraciones sensitivas (propiocepción, estereognosia, sensibilidad táctil) | Condicionan el control motor y la respuesta a la facilitación manual |
| Discapacidad cognitiva y trastornos del aprendizaje | Determinan la comprensión de las instrucciones y el diseño de la terapia (juego, refuerzo positivo) |
| Epilepsia (presente en un 30-40% de los casos) | Requiere precaución ante determinados estímulos y coordinación con neuropediatría |
| Alteraciones visuales (estrabismo, ambliopía) y auditivas | Afectan al equilibrio, la orientación espacial y la seguridad en la marcha |
| Disfagia y problemas de deglución/nutrición | Relevante en fisioterapia respiratoria y en el posicionamiento durante la alimentación |
| Luxación/subluxación de cadera | Vigilancia radiológica periódica mediante el índice de migración de Reimers, sobre todo en GMFCS III-V |
| Escoliosis y oblicuidad pélvica | Vigilar postura en sedestación; puede requerir adaptaciones de asiento |
| Dolor crónico y trastornos del sueño | Interfieren en la tolerancia al tratamiento y en la calidad de vida |
La valoración de estos trastornos asociados no sustituye a la de otros especialistas, pero el fisioterapeuta, por la frecuencia y duración de su contacto con el paciente, ocupa una posición privilegiada para detectar signos de alarma y activar la derivación oportuna dentro del equipo interdisciplinar.
6. VALORACIÓN DE LA MARCHA Y LA POSTURA
En los pacientes con capacidad de marcha (GMFCS I-III), el análisis de la marcha es una pieza central de la valoración, tanto de forma observacional como, cuando está disponible, mediante análisis instrumentado (análisis de marcha en 3D con electromiografía dinámica), especialmente antes de decidir cirugía ortopédica multinivel o infiltraciones de toxina botulínica.
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├── Marcha en tijera → espasticidad de aductores de cadera
├── Marcha en equino → espasticidad del tríceps sural, apoyo en antepié
├── Marcha agachada («crouch gait») → flexo de cadera y rodilla, debilidad de extensores
└── Marcha en recurvatum de rodilla → compensación del equino o debilidad de tríceps sural
La exploración de la marcha se complementa con la valoración postural en sedestación y bipedestación: alineación de tronco y pelvis, simetría de carga, presencia de oblicuidad pélvica, control de cabeza y tronco, y riesgo de desarrollar deformidades secundarias (cifoescoliosis, retracciones). En los niveles GMFCS más afectados (IV-V), donde la marcha funcional no es un objetivo realista, la valoración postural en sedestación adaptada y en bipedestación asistida (bipedestador) cobra un protagonismo especial, ya que influye directamente en la función respiratoria, digestiva y en la prevención de úlceras por presión.
7. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
Los objetivos del tratamiento fisioterapéutico en PC deben plantearse siguiendo el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), contemplando estructura/función corporal, actividad y participación, y deben ser individualizados, centrados en la familia y consensuados con el paciente, la familia y el resto del equipo.
Una herramienta muy utilizada en la práctica clínica y también citada en la literatura es la Goal Attainment Scaling (GAS), que permite definir objetivos funcionales concretos y medibles, y valorar de forma objetiva su grado de consecución a lo largo del tratamiento.
Los objetivos generales del tratamiento fisioterapéutico en PC incluyen:
- Prevenir y minimizar las deformidades musculoesqueléticas secundarias (contracturas, subluxación de cadera, escoliosis) mediante estiramientos, posicionamiento y ortesis.
- Optimizar la función motora gruesa y fina, favoreciendo patrones de movimiento lo más eficientes y funcionales posible.
- Facilitar la máxima independencia posible en las actividades de la vida diaria (transferencias, sedestación, marcha o desplazamiento con ayudas técnicas según el nivel funcional).
- Mejorar la marcha y la movilidad cuando sea un objetivo funcional realista según el nivel GMFCS.
- Prevenir complicaciones secundarias a largo plazo: dolor, úlceras por presión, alteraciones respiratorias derivadas de una mala postura.
- Promover la participación social, escolar y familiar, y la calidad de vida del niño o la niña y de su entorno.
8. PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO EN PC
No existe un único «método» válido para todos los pacientes con PC: el plan de tratamiento combina distintos enfoques según la edad, el tipo de PC, el nivel funcional y los objetivos acordados. Debes conocer los principales marcos terapéuticos históricos y actuales.
| Enfoque / técnica | Fundamento |
|---|---|
| Concepto Bobath (terapia neuroevolutiva, NDT) | Inhibición de patrones anómalos de movimiento y facilitación de patrones más normales mediante puntos clave de control y manejo |
| Método Vojta | Locomoción refleja: reptación refleja (decúbito prono) y volteo reflejo (decúbito lateral/supino), activando patrones motores globales a través de zonas de estimulación |
| Educación conductiva (Petö) | Sistema educativo integral, desarrollado por András Petö, con enfoque cognitivo-activo, trabajo grupal y tareas funcionales rítmicas |
| Terapia por restricción del lado sano (constraint-induced movement therapy) | Restringe el miembro superior sano para forzar el uso del miembro afecto en hemiplejia |
| Ejercicio terapéutico orientado a la tarea y fortalecimiento | Entrenamiento de fuerza y práctica repetida de tareas funcionales; la evidencia actual respalda el fortalecimiento, frente a la antigua creencia de que empeoraba la espasticidad |
| Hidroterapia | Aprovecha la flotabilidad para facilitar el movimiento activo con menor demanda de control postural y menor impacto articular |
El plan de tratamiento también incluye cinesiterapia (movilizaciones y estiramientos analíticos), ortesis y férulas (por ejemplo AFO para el control del equino), ayudas técnicas para la sedestación, la bipedestación y el desplazamiento (bipedestadores, andadores, sillas de ruedas adaptadas), y, cuando existe afectación respiratoria asociada, fisioterapia respiratoria.
Es muy habitual que el tratamiento fisioterapéutico se coordine con el manejo médico de la espasticidad, especialmente con las infiltraciones de toxina botulínica en la musculatura focalmente espástica: la fisioterapia intensifica el trabajo de estiramiento, fortalecimiento y reeducación funcional en las semanas posteriores a la infiltración, aprovechando la ventana de reducción temporal del tono.
9. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS Y EL TRABAJO INTERDISCIPLINAR
El abordaje de la PC dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía es, por definición, un trabajo interdisciplinar y continuado en el tiempo, desde los primeros meses de vida hasta la vida adulta. Como fisioterapeuta del SAS puedes intervenir en distintos dispositivos y momentos del proceso asistencial.
El equipo interdisciplinar en torno al niño o la niña con PC incluye habitualmente a neuropediatría, rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, trabajo social, enfermería y, si procede, traumatología/cirugía ortopédica. La comunicación fluida entre estos profesionales, y con el pediatra de Atención Primaria y el entorno escolar, es imprescindible para mantener objetivos coherentes y evitar duplicidades o mensajes contradictorios a la familia.
10. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA EN PC
La eficacia del tratamiento fisioterapéutico en PC depende en gran medida de lo que ocurre fuera de la sesión de fisioterapia: en casa, en el colegio y en la vida diaria del niño o la niña. Por eso la educación terapéutica a la familia y a los cuidadores es un componente esencial, no un añadido, del plan de tratamiento.
Los contenidos habituales de la educación terapéutica en PC incluyen:
- Programa domiciliario de estiramientos y posicionamiento, adaptado a la capacidad real de la familia para ejecutarlo de forma segura y sostenible.
- Posicionamiento correcto en las 24 horas del día: sedestación, bipedestación asistida y postura durante el sueño, para prevenir deformidades y mejorar el confort.
- Manejo seguro de transferencias y movilizaciones, cuidando la ergonomía tanto del niño como del cuidador.
- Uso correcto de ortesis, férulas y ayudas técnicas (cuándo, cuánto tiempo y cómo colocarlas).
- Reconocimiento de signos de alarma (dolor, asimetrías nuevas, pérdida de rango articular) que deban comunicarse al equipo sanitario.
- Promoción de la autonomía y la participación del niño o adolescente en su propio cuidado, adaptada a su edad y a su nivel cognitivo.
La coordinación entre el fisioterapeuta, la familia y el entorno escolar (profesorado, monitores de apoyo) permite que las pautas de posicionamiento y manejo se mantengan de forma coherente en todos los contextos del niño, lo que multiplica el impacto real de la intervención fisioterapéutica.
11. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Rosenbaum, P. et al. — Definición y clasificación de la parálisis cerebral (2007), documento de consenso internacional.
- Palisano, R. et al. — Gross Motor Function Classification System (GMFCS).
- Eliasson, A. C. et al. — Manual Ability Classification System (MACS).
- Hidecker, M. J. C. et al. — Communication Function Classification System (CFCS).
- Bohannon, R. W.; Smith, M. B. — Escala de Ashworth modificada (1987).
- Bobath, K.; Bobath, B. — Concepto Bobath / terapia neuroevolutiva (NDT).
- Vojta, V. — Locomoción refleja: reptación y volteo reflejos.
- Petö, A. — Fundamentos de la educación conductiva.
- Levitt, S. — Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay.
- Rodríguez Martín, J. M. — Fisioterapia en neurología pediátrica.
GMFCS
MACS
Ashworth modificada
espasticidad infantil
Bobath
Vojta
educación conductiva Petö
atención temprana
fisioterapia pediátrica SAS