1. ENFOQUE REHABILITADOR Y OBJETIVOS

El dolor de hombro o de codo no es un diagnóstico. Es la puerta de entrada a un conjunto muy heterogéneo de problemas: una tendinopatía por carga, una rotura traumática, una articulación rígida, una neuropatía por atrapamiento, una artritis, una fractura oculta o incluso dolor referido desde el cuello, el corazón o el pulmón. El primer trabajo del médico rehabilitador no consiste en poner una etiqueta anatómica, sino en reconocer el síndrome clínico, excluir lo urgente, medir la repercusión funcional y decidir si una prueba complementaria cambiará la conducta.

Hay tres principios que ordenan todo el tema. Primero, la exploración debe comenzar con una hipótesis y no con una sucesión indiscriminada de maniobras. Segundo, ningún hallazgo aislado —ni clínico ni radiológico— demuestra por sí mismo la fuente del dolor; el rendimiento aumenta al integrar historia, patrón de movilidad, fuerza, pruebas provocativas e imagen. Tercero, el objetivo terapéutico no es normalizar una ecografía, sino recuperar sueño, autocuidado, trabajo, deporte y participación con una carga tolerable.

El vocabulario también importa. En el hombro no traumático con dolor al elevar el brazo se prefiere hablar de dolor relacionado con el manguito rotador o de síndrome de dolor subacromial cuando no se ha demostrado una lesión concreta. La palabra «pinzamiento» sugiere una compresión acromial única y conduce con facilidad a explicaciones alarmistas o a descompresión quirúrgica. La patogenia real combina cambios tendinosos relacionados con edad y carga, capacidad muscular, control motor, factores metabólicos, sensibilidad del sistema nociceptivo y contexto psicosocial. En el codo, «epicondilalgia lateral» o «tendinopatía lateral» describe mejor el proceso que «epicondilitis», porque la histología crónica es predominantemente degenerativa y reparativa, no una inflamación aguda mantenida.

Al terminar la valoración debe quedar formulado un diagnóstico operativo en cuatro capas: fenotipo clínico —por ejemplo, dolor relacionado con manguito—; gravedad y fase —irritabilidad, pérdida de fuerza, rigidez, agudo o persistente—; impacto CIF —qué actividades y roles están restringidos—; y factores pronósticos o de seguridad. Esta formulación permite prescribir un plan y revisarlo con resultados medibles, aun cuando no exista una etiqueta anatómica perfecta.

2. ANATOMÍA FUNCIONAL Y MODELO CIF

2.1. Complejo del hombro

El hombro funcional integra las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y la interfaz escapulotorácica. La gran movilidad glenohumeral se consigue a costa de una estabilidad ósea limitada: la cabeza humeral es centrada dinámicamente por el manguito rotador —supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular— y por la acción coordinada de deltoides y estabilizadores escapulares. El labrum amplía la superficie glenoidea; la cápsula y los ligamentos glenohumerales aportan estabilidad pasiva; la porción larga del bíceps se relaciona con el labrum superior y puede participar en dolor anterior.

La elevación normal requiere movimiento glenohumeral y rotación superior de la escápula, con contribución de trapecio y serrato anterior. Una discinesia escapular puede ser un hallazgo asociado y una diana de ejercicio cuando existe déficit, pero no constituye automáticamente la causa del dolor. El arco coracoacromial, la bursa subacromial-subdeltoidea y los tendones del manguito forman un espacio clínicamente relevante, aunque los síntomas no se explican por una simple colisión mecánica.

2.2. Complejo del codo

El codo reúne las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal. Permite flexoextensión y, junto con la radiocubital distal, pronosupinación. La estabilidad depende de la congruencia ósea, la cápsula, el complejo colateral medial —fundamental frente al valgo— y el complejo colateral lateral. El origen extensor común se inserta en el epicóndilo lateral; su componente que con mayor frecuencia se altera en la epicondilalgia es el extensor radial corto del carpo. En la epitróclea se origina el grupo flexor-pronador.

El nervio cubital atraviesa el túnel cubital detrás de la epitróclea; el radial se divide cerca del codo y su rama profunda puede comprimirse en el supinador, especialmente en la arcada de Frohse, continuándose como nervio interóseo posterior. El mediano y su rama interósea anterior completan el diagnóstico diferencial neurológico. Esta anatomía explica por qué una supuesta «epicondilitis» con debilidad extensora digital, parestesias o dolor más distal obliga a replantear el diagnóstico.

2.3. Traducir la lesión a funcionamiento

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, aprobada por la OMS en 2001, obliga a salir del modelo de «tendón lesionado». En estructuras y funciones corporales se registran dolor, rango articular, fuerza, resistencia, control motor, sensibilidad y sueño. En actividad se pregunta por vestirse, asearse, peinarse, alcanzar una balda, levantar una carga, usar teclado o herramientas, conducir y lanzar. En participación se valoran trabajo, cuidado familiar, ocio y deporte. Factores ambientales —demandas laborales, posibilidad de modificar tareas, apoyo— y personales —expectativas, miedo, comorbilidad, sueño— pueden facilitar o limitar la recuperación.

SPADI, DASH/QuickDASH y PRTEE se expresan habitualmente de 0 a 100, con mayor puntuación equivalente a peor dolor o discapacidad; en Constant-Murley, una puntuación mayor representa mejor función (Roach et al., 1991; Hudak et al., 1996; Beaton et al., 2005; MacDermid, 2005; Constant y Murley, 1987). Estas direcciones deben anotarse para no interpretar al revés una evolución. Ninguna escala sustituye la entrevista: un cambio estadístico solo es valioso si coincide con una mejoría percibida y con una actividad recuperada.

La evaluación inicial debe fijar uno o dos objetivos SMART. «Mejorar el hombro» no es un objetivo; «vestirse sin ayuda y volver a colocar cajas de dos kilogramos a la altura del pecho durante un turno adaptado» sí lo es. La prescripción se revisa con la misma medida y en condiciones comparables. Esta disciplina evita prolongar tratamientos pasivos por inercia.

3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL HOMBRO Y DEL CODO DOLOROSOS

3.1. Hombro: clasificar por patrón antes que por maniobra

Por estructura pueden distinguirse procesos tendinosos o bursales; capsulares; articulares y óseos; de inestabilidad o labrum; neurológicos; y referidos. Por tiempo se describen como agudos, subagudos o persistentes, pero el calendario no debe sustituir la irritabilidad. Un hombro muy irritable duele con carga pequeña, permanece exacerbado y tolera poca exploración; exige dosis bajas y progresión lenta. Un cuadro poco irritable admite pruebas y cargas mayores.

3.2. Codo: localizar por compartimento

También conviene clasificar el mecanismo. La carga repetida de agarre y extensión orienta a tendinopatía; un valgo repetido en lanzador, a lesión del complejo colateral medial; una contracción excéntrica súbita con equimosis y pérdida de supinación, a rotura distal del bíceps; apoyo prolongado sobre el olécranon, a bursitis; parestesias en cuarto y quinto dedos, a neuropatía cubital. La edad, ocupación y deporte modifican la probabilidad previa, pero no sustituyen la exploración.

4. DIAGNÓSTICO INICIAL, BANDERAS ROJAS Y DOLOR REFERIDO

4.1. Anamnesis que cambia decisiones

Debe registrarse inicio traumático o insidioso, mecanismo, duración, dominancia, localización, irradiación, dolor nocturno, rigidez, debilidad, parestesias, episodios de luxación, fiebre y síntomas generales. Se reconstruye la relación dosis-respuesta con trabajo, deporte y cuidados; no basta preguntar «¿le duele al mover?». Conviene conocer tareas por encima de la cabeza, herramientas vibratorias, agarre repetido, cargas, pausas y posibilidad real de adaptación. Diabetes, trastorno tiroideo, dislipemia, tabaquismo, enfermedad inflamatoria, gota, neoplasia, infección reciente, fármacos y tratamientos previos cambian el diagnóstico o el pronóstico.

Hay que preguntar qué cree el paciente que ocurre y qué teme. La expectativa de daño, el miedo al movimiento, el sueño deficiente, la ansiedad o un conflicto laboral no convierten el dolor en imaginario: son moduladores reales de discapacidad y de adherencia. En dolor persistente, la valoración biopsicosocial debe ser tan reglada como la exploración tendinosa.

4.2. Banderas rojas y derivación

En hombro, una pérdida brusca de elevación activa tras trauma con pasiva relativamente conservada sugiere rotura aguda o lesión neurológica; una radiografía normal no cierra el caso. En codo, el mecanismo de alta energía, la incapacidad para extender, dolor óseo focal o derrame tras trauma obligan a descartar fractura. Ausencia de pulso, frialdad o relleno capilar alterado es una urgencia vascular. Una bursitis olecraniana roja y caliente con herida, fiebre o inmunosupresión puede estar infectada.

4.3. No todo dolor de hombro nace en el hombro

La columna cervical debe examinarse cuando hay dolor por debajo del codo, parestesias, cambios reflejos, debilidad miotómica o síntomas que se modifican con movimientos cervicales. El dolor radicular suele acompañarse de signos neurológicos o de pruebas cervicales concordantes. El dolor referido visceral es menos frecuente, pero de mayor riesgo: el hombro izquierdo puede acompañar isquemia miocárdica; el diafragma puede referir a la región superior; patología pulmonar apical puede afectar plexo; y enfermedad hepatobiliar puede irradiar al hombro derecho. La ausencia de relación mecánica y la asociación sistémica pesan más que la lateralidad memorizada.

En codo y antebrazo deben cribarse radiculopatía cervical, plexopatía y neuropatías proximales. La debilidad no dolorosa, atrofia, alteración sensitiva o reflejos anormales obligan a cartografiar músculos y territorios. El síndrome del túnel radial produce dolor lateral más distal que el epicóndilo y puede empeorar con supinación resistida; la neuropatía interósea posterior añade déficit motor sin hipoestesia cutánea significativa.

4.4. Inspección neurovascular y articulaciones vecinas

La exploración comienza antes de tocar: postura, protección del miembro, deformidad, equimosis, tumefacción, eritema, atrofia supraespinosa o infraespinosa, escápula alada, signo de Popeye y asimetría. Se compara temperatura, pulsos, relleno capilar y sensibilidad. Después se exploran cuello, escápula, hombro, codo, muñeca y mano según la hipótesis. Esta secuencia evita atribuir al epicóndilo un problema cervical o pasar por alto una lesión de la cadena cinética.

5. EXPLORACIÓN FÍSICA DEL HOMBRO

5.1. Movilidad: la bifurcación más rentable

Se observa elevación activa, abducción, rotación externa con brazo al costado y rotación interna funcional, comparando lados. Después se mide pasivamente y se describe dolor, tope y compensación escapular. Una elevación activa limitada con pasiva conservada orienta a dolor, debilidad o alteración del control; la restricción pasiva glenohumeral verdadera dirige hacia capsulitis, artrosis o artritis. En capsulitis suele predominar la pérdida de rotación externa, pero el diagnóstico exige un patrón global concordante y exclusión de artrosis radiográfica.

El arco doloroso durante elevación apoya un síndrome relacionado con manguito, aunque no localiza un tendón. La discinesia se valora durante ascenso y descenso y puede modificarse manualmente para explorar su relevancia, sin convertir una asimetría frecuente en diagnóstico. La crepitación puede aparecer en artrosis o patología escapulotorácica; por sí sola carece de especificidad.

5.2. Fuerza y pruebas del manguito

La fuerza debe medirse, si es posible, con dinamómetro y no solo con escala manual. Se exploran abducción, rotación externa e interna, distinguiendo inhibición por dolor de una verdadera incapacidad. La maniobra de Jobe o empty can carga principalmente el supraespinoso: brazo a 90 grados de abducción en plano escapular, aproximadamente 30 grados anterior al plano frontal, rotación interna y resistencia descendente. Dolor apoya tendinopatía; debilidad marcada obliga a considerar rotura, lesión neurológica o inhibición intensa.

La rotación externa resistida y los signos de retraso de rotación externa exploran infraespinoso y redondo menor. Belly-press, bear-hug y lift-off se emplean para subescapular según la movilidad disponible. Drop-arm, lag signs y debilidad desproporcionada son más útiles para elevar la sospecha de rotura de mayor entidad que una única prueba de provocación. La guía AAOS 2025 recalca que una combinación de pruebas clínicas supera a una prueba aislada.

5.3. Pruebas provocativas y estructuras asociadas

Hawkins-Kennedy, Neer y arco doloroso reproducen dolor subacromial, pero no identifican qué tejido duele ni demuestran una compresión anatómica. La combinación de un arco doloroso y pruebas de fuerza puede apoyar el fenotipo; una Hawkins-Kennedy negativa ayuda a reducir probabilidad según la guía JOSPT 2025. La palpación selectiva aporta información en articulación acromioclavicular y corredera bicipital, aunque la sensibilidad local también puede ser inespecífica.

La aducción horizontal dolorosa y la palpación focal apoyan origen acromioclavicular. Speed y Yergason cargan la porción larga del bíceps; Yergason parte de flexión de codo de 90 grados y pronación mientras el paciente intenta supinar contra resistencia. Su sensibilidad y especificidad aisladas son insuficientes para confirmar tendinopatía bicipital. O’Brien/active compression, crank y biceps-load pueden formar parte de la valoración labral, pero una lesión SLAP requiere integrar mecanismo —en especial lanzamiento—, síntomas, exploración y, si va a cambiar manejo, imagen.

La prueba de aprensión anterior se realiza con abducción y rotación externa progresivas; la sensación de inestabilidad importa más que el dolor aislado, y la mejoría con recolocación apoya inestabilidad anterior. Se explora hiperlaxitud, sulcus y traslación, teniendo en cuenta que laxitud no equivale a inestabilidad sintomática. Tras una luxación, la evaluación neurovascular —en especial nervio axilar— es obligatoria.

5.4. Fiabilidad de la exploración

Una maniobra no debe interpretarse en binario fuera de contexto. Su valor depende de la probabilidad previa, técnica, comparador y respuesta elegida —dolor, debilidad o aprensión—. La secuencia útil es: seleccionar dos o tres hipótesis, buscar hallazgos que las apoyen o debiliten, usar un conjunto breve de pruebas y detenerse si la respuesta ya es suficiente para decidir. Repetir diez maniobras dolorosas aumenta irritabilidad y falsos positivos sin mejorar el razonamiento.

6. PRESCRIPCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL HOMBRO

6.1. Imagen: elegir según escenario

Los criterios de adecuación ACR para dolor crónico de hombro, actualización 2022, sitúan la radiografía como estudio inicial. Tras radiografía normal o no concluyente, la ecografía y la RM sin contraste son opciones apropiadas cuando se sospecha manguito o bursa; para labrum o inestabilidad se priorizan artro-RM o RM. En trauma agudo, la radiografía sigue siendo el inicio; la TC define mejor hueso y la RM o ecografía responden preguntas de tejidos blandos.

La guía JOSPT 2025 para tendinopatía del manguito va más lejos: no recomienda imagen inicial solo para confirmar el diagnóstico. Si no hay mejora tras un máximo de 12 semanas de tratamiento no quirúrgico apropiado, puede considerarse imagen; cuando la pregunta es el manguito, prioriza ecografía por coste y propiedades diagnósticas comparables a RM en manos capacitadas. Ese «máximo de 12 semanas» no es una espera obligatoria si hay trauma con debilidad, bandera roja o sospecha que cambia de inmediato la conducta.

6.2. Qué debe contener una solicitud útil

«RM hombro por dolor» es una petición pobre. La solicitud debe indicar lado, tiempo, trauma, limitación activa/pasiva, fuerza, hallazgos focales, radiografías previas y pregunta: «¿rotura aguda reparable?», «¿calcificación accesible a lavado?», «¿artrosis que explica rigidez?», «¿lesión labral en inestabilidad recurrente?». Debe constar si la respuesta cambiará rehabilitación, intervención o derivación quirúrgica.

La ecografía depende del operador y debe recorrer tendones, bursa, porción larga del bíceps y articulación acromioclavicular con técnica estandarizada, correlacionando presión del transductor y movimiento con el síntoma. Puede mostrar engrosamiento, heterogeneidad, rotura, líquido o calcificación, pero esos hallazgos no tienen valor causal automático. La RM puede sobrediagnosticar roturas degenerativas o alteraciones labrales en personas sin síntomas; se informa al paciente antes de convertir el resultado en amenaza.

6.3. Otras pruebas

La analítica no es rutinaria en dolor mecánico. Hemograma, reactantes, glucemia, urato, función tiroidea o estudios inmunológicos se solicitan solo si historia y exploración plantean infección, inflamación, depósito o comorbilidad relevante. La artrocentesis es prioritaria ante sospecha de artritis séptica o por cristales y debe preceder a una infiltración. El estudio electrodiagnóstico está indicado si se sospechan neuropatía, plexopatía, radiculopatía o lesión axilar/supraescapular y la localización, gravedad o pronóstico cambiarán el manejo; su rendimiento depende del tiempo desde la lesión y debe integrarse con examen neurológico.

Una infiltración anestésica diagnóstica puede aumentar o disminuir la probabilidad de una fuente concreta —acromioclavicular, glenohumeral o subacromial—, pero no es un patrón oro infalible. El volumen puede difundirse y el efecto placebo existe. Debe utilizarse cuando la respuesta vaya a cambiar una decisión y documentando dolor y tarea antes y después.

7. DOLOR RELACIONADO CON EL MANGUITO Y ROTURAS

7.1. Espectro clínico

El dolor relacionado con el manguito comprende tendinopatía con o sin bursitis, rotura parcial y algunos cuadros con rotura completa degenerativa. Suele manifestarse como dolor anterolateral, nocturno al apoyarse, al elevar, alcanzar o cargar, con movilidad pasiva razonablemente conservada. La fuerza puede estar reducida por dolor; una debilidad marcada, un signo de retraso o una pseudoparálisis aumentan la sospecha de rotura relevante. La edad y la degeneración son factores importantes: atribuir el cuadro exclusivamente al «sobreuso» simplifica una interacción entre capacidad tisular, exposición, recuperación y factores individuales.

La clasificación anatómica describe tendón afectado, espesor parcial o completo, tamaño, retracción, atrofia e infiltración grasa. Esa información es útil cuando se plantea reparación, pero no predice por sí sola dolor ni discapacidad. Para rehabilitación importa añadir mecanismo traumático o atraumático, irritabilidad, fuerza, demanda funcional, expectativas y potencial de recuperación. Una pequeña rotura degenerativa en una persona funcional no equivale a una rotura aguda traumática con pérdida de elevación.

7.2. Tratamiento conservador de primera línea

La guía clínica JOSPT 2025 sitúa como tratamiento inicial la educación individualizada y un programa activo de ejercicio. Debe explicar la condición, opciones, autocuidado, modificación temporal de carga y pronóstico; el ejercicio puede incluir control motor y resistencia con distintas cargas. No existe un ejercicio universalmente superior. La dosis se ajusta a irritabilidad, déficit y objetivo, y progresa desde movimientos tolerables hacia fuerza, resistencia y tareas específicas.

En un cuadro irritable puede iniciarse con movilidad activa asistida, isométricos submáximos, trabajo escapular cómodo y exposición gradual a elevación. Conforme disminuye la reactividad se añaden rotaciones con resistencia, elevación en plano escapular, trabajo del serrato y trapecio, empuje y tracción, y finalmente tareas por encima de cabeza, velocidad o potencia si el puesto o deporte lo requieren. Un aumento transitorio y tolerable del dolor no implica daño; interesa que la respuesta posterior vuelva al nivel habitual y que la función progrese. Si cada sesión produce una exacerbación duradera, se reduce volumen, intensidad o rango, no se abandona para siempre la carga.

La terapia manual puede aliviar a corto plazo y facilitar ejercicio; no debe presentarse como corrección estructural permanente. El vendaje puede ofrecer ayuda breve en casos seleccionados. La acupuntura puede considerarse como coadyuvante, con expectativas proporcionadas. Ergonomía y adaptación laboral reducen la exposición que excede capacidad, pero deben acompañarse de un plan de reacondicionamiento para evitar restricciones indefinidas.

7.3. Rotura completa: cuándo cambia la estrategia

En roturas completas pequeñas o medianas sintomáticas, la guía AAOS 2025 concluye con evidencia alta que tanto fisioterapia como cirugía pueden mejorar resultados comunicados por pacientes. El tratamiento no quirúrgico es razonable en cuadros atraumáticos sin pérdida funcional crítica, pero durante seguimientos prolongados pueden progresar tamaño, atrofia e infiltración grasa. Por ello «conservador» no significa abandono: se acuerdan objetivos, plazo de revisión y criterios de nueva imagen o derivación.

La derivación traumatológica precoz se justifica ante rotura aguda traumática potencialmente reparable, paciente activo con debilidad importante, pseudoparálisis, afectación del subescapular, inestabilidad asociada o fracaso de un programa bien realizado cuando la limitación sigue siendo inaceptable. Edad biológica, comorbilidad, calidad muscular, tamaño y retracción, demanda y preferencias forman una decisión compartida. La presencia de una rotura en RM no constituye por sí sola indicación quirúrgica.

Si se repara, el protocolo depende de tamaño, calidad, técnica, procedimientos asociados y criterio quirúrgico. La protección inicial equilibra cicatrización y rigidez. La evidencia no apoya una inmovilización prolongada idéntica para todos; la guía neerlandesa de 2026 aconseja que la inmovilización posoperatoria tras reparación no exceda tres semanas, aunque el inicio y la carga activa deben individualizarse. El retorno se decide por dolor, movilidad, fuerza, tolerancia a carga y tarea, no por calendario aislado.

7.4. Descompresión subacromial

La acromioplastia o descompresión subacromial fue durante años una respuesta habitual al dolor subacromial. Sin embargo, los ensayos con cirugía placebo cambiaron el estándar. El seguimiento a diez años del ensayo FIMPACT, publicado en 2025, no mostró beneficio clínicamente relevante de la descompresión frente a artroscopia placebo o ejercicio. La guía BMJ de 2019 emitió una recomendación fuerte en contra de ofrecerla para dolor subacromial atraumático. Esto no excluye reparar una rotura seleccionada ni tratar otra patología; excluye asumir que «hacer espacio» resuelve el síndrome común.

8. CAPSULITIS ADHESIVA

8.1. Concepto, clasificación y diagnóstico

La capsulitis adhesiva es un síndrome de dolor y pérdida progresiva de movilidad glenohumeral activa y pasiva, sin una causa estructural que explique mejor la rigidez. Puede ser primaria o secundaria a cirugía, traumatismo, inmovilización u otra patología. Se asocia con diabetes y trastornos tiroideos, lo que justifica revisar antecedentes y control metabólico; no implica solicitar una batería analítica indiscriminada.

La descripción clásica distingue una fase dolorosa o de «congelación», una fase rígida o adhesiva y una fase de recuperación. Son continuos clínicos, no compartimentos con fechas fiables. El hallazgo central es la pérdida pasiva, especialmente de rotación externa con el brazo al costado, acompañada de restricción en otros planos. En fases dolorosas la exploración puede sobreestimar rigidez por defensa; una reevaluación tras analgesia o con técnica cuidadosa ayuda.

El diagnóstico es clínico y de exclusión razonable. La radiografía permite descartar artrosis glenohumeral, fractura, necrosis u otra causa ósea de rigidez. La RM no se pide de rutina para «ver la cápsula» si historia, exploración y radiografía son concordantes. La ecografía puede excluir una rotura importante si existe debilidad atípica, pero una tendinosis incidental no invalida el diagnóstico capsular.

8.2. Tratamiento según irritabilidad

En alta irritabilidad se priorizan educación, control sintomático, sueño, movilidad suave dentro de tolerancia y mantenimiento de codo, mano, cuello y escápula. Forzar el final de rango de manera repetida puede exacerbar el dolor y reducir adherencia. En irritabilidad moderada se amplía gradualmente el rango y se añade movilización dosificada; cuando predomina rigidez con poco dolor se toleran estiramientos más sostenidos, trabajo activo y fortalecimiento en el rango recuperado.

Una infiltración glenohumeral con corticosteroide puede ofrecer alivio a corto plazo, sobre todo en fase dolorosa, y facilitar la participación en ejercicio. La precisión suele mejorar con guía por imagen; el beneficio esperado, riesgos y comorbilidades deben compartirse. La hidrodilatación puede considerarse en determinados pacientes, pero la técnica y la evidencia son heterogéneas. No debe venderse como «romper adherencias» garantizado.

Si persiste discapacidad relevante pese a manejo conservador apropiado, se consideran manipulación bajo anestesia o liberación capsular artroscópica. El ensayo UK FROST incluyó 503 pacientes y comparó fisioterapia estructurada temprana con infiltración, manipulación bajo anestesia y liberación capsular. A doce meses ninguna opción fue clínicamente superior; la liberación fue más costosa y registró más eventos graves. La decisión debe integrar velocidad de recuperación deseada, riesgos, recursos y preferencias, no asumir una jerarquía automática.

El pronóstico suele ser favorable, pero «autolimitada» no significa rápida ni siempre completa. Se explican fluctuaciones y objetivos realistas, se evitan promesas cronológicas rígidas y se monitorizan función, movilidad y sueño. Una pérdida de rango que progresa con radiografía anormal, dolor sistémico o déficit neurológico obliga a reconsiderar el diagnóstico.

9. TENDINOPATÍA CALCIFICANTE

9.1. Presentación y confirmación

Se caracteriza por depósito de hidroxiapatita en un tendón del manguito, con predominio habitual del supraespinoso. Puede ser incidental o producir desde dolor mecánico hasta una crisis aguda muy intensa durante la fase resortiva. La evolución se ha descrito en fases formativa, de reposo y resortiva, pero la correlación clínico-radiológica es imperfecta. No toda calcificación visible es la causa del dolor.

La radiografía identifica localización, densidad y tamaño aproximado; la ecografía define morfología, relación con bursa, consistencia y accesibilidad si se plantea punción-lavado, además de valorar el manguito. La RM no es la prueba principal para caracterizar calcio y puede mostrar edema llamativo que confunda; se reserva para preguntas adicionales.

9.2. Escalera terapéutica y conflicto de evidencia

El inicio es educación, modificación temporal de carga, analgesia individualizada y ejercicio para mantener o recuperar movilidad y capacidad. Una infiltración subacromial puede aliviar bursitis reactiva a corto plazo, sin «disolver» el depósito. La onda de choque extracorpórea puede considerarse en casos sintomáticos persistentes; la guía JOSPT 2025 permite su uso en tendinopatía calcificante, pero no en la no calcificante.

El lavado percutáneo ecoguiado o barbotaje se ha usado cuando persisten dolor y depósito accesible. JOSPT 2025 y la guía neerlandesa de 2026 lo contemplan en cuadros refractarios —esta última tras fracaso de infiltración y con posibilidad de repetir una vez—. Sin embargo, un ensayo aleatorizado con control simulado publicado en BMJ en 2023 no encontró beneficio de lavado con corticosteroide ni de lavado simulado con corticosteroide frente a tratamiento simulado. La discrepancia exige decisión compartida: gravedad, duración, morfología, alternativas, experiencia local e incertidumbre explícita.

El ultrasonido terapéutico no está recomendado por JOSPT 2025. La iontoforesis con ácido acético fue una práctica tradicional con soporte insuficiente y no forma parte del núcleo actual. La cirugía artroscópica para retirar el depósito queda para síntomas persistentes y limitantes tras opciones conservadoras razonables, valorando tamaño, lesión concomitante y preferencias.

10. OTROS PROCESOS DOLOROSOS DEL HOMBRO

10.1. Porción larga del bíceps y lesiones SLAP

La tendinopatía de la porción larga del bíceps suele coexistir con patología del manguito o del labrum. Produce dolor anterior relacionado con elevación, flexión y supinación, y puede doler en la corredera. Speed y Yergason son pruebas de provocación, no confirmatorias. La ecografía evalúa tendón extraarticular, subluxación y rotura dinámica; la porción intraarticular y el labrum se estudian mejor con RM o artro-RM cuando el resultado vaya a cambiar tratamiento.

Las lesiones SLAP se asocian a tracción, caída y, especialmente, lanzamiento por encima de cabeza. Un hallazgo labral en imagen puede ser incidental, sobre todo con la edad. La declaración de posición de la National Athletic Trainers’ Association de 2018 recomienda un abordaje no quirúrgico inicial de tres a seis meses en deportistas, centrado en movilidad relevante, fuerza del manguito y escápula, cadena cinética y corrección progresiva de carga. La cirugía se reserva para fracaso bien documentado y lesión clínicamente concordante.

Una rotura proximal completa puede producir deformidad de Popeye y calambres, con pérdida funcional variable; muchas se manejan conservadoramente. Las lesiones distales del bíceps pertenecen al codo y tienen mayor impacto sobre supinación, por lo que su umbral de derivación es distinto. La estimulación eléctrica no repara una rotura parcial ni sustituye carga progresiva o valoración quirúrgica.

10.2. Articulación acromioclavicular

La artrosis acromioclavicular causa dolor superior focal, sensibilidad y dolor con aducción horizontal o tareas cruzadas. La radiografía puede mostrar degeneración frecuente incluso sin síntomas, por lo que la concordancia clínica es esencial. El manejo inicial combina modificación de carga, ejercicio de hombro/escápula y analgesia; una infiltración diagnóstica-terapéutica seleccionada puede ayudar. La resección distal de clavícula se considera solo ante síntomas persistentes bien localizados tras tratamiento conservador.

En lesiones traumáticas se clasifica la estabilidad y el desplazamiento, se revisan piel y estado neurovascular y se realiza radiografía. Muchos grados bajos se manejan con cabestrillo breve por confort y movilización progresiva; lesiones de mayor grado requieren valoración especializada según demanda, deformidad, estabilidad y preferencias.

10.3. Artrosis glenohumeral

Produce dolor profundo, rigidez activa y pasiva, crepitación y pérdida funcional progresiva. La radiografía suele establecer el diagnóstico y gravedad estructural; la TC se reserva para arquitectura y planificación. El manejo conservador incluye educación, actividad de bajo impacto, ejercicio para mantener movilidad y fuerza, adaptación de tareas y analgesia no narcótica individualizada. La infiltración puede ofrecer alivio temporal; la evidencia varía según producto y no modifica la enfermedad. Tras fracaso con discapacidad inaceptable se valora artroplastia según edad, manguito, glenoides y demanda.

10.4. Inestabilidad glenohumeral

Se distingue inestabilidad traumática unidireccional, atraumática multidireccional y microinestabilidad por repetición. Tras luxación aguda se reduce en entorno adecuado, se descarta fractura y lesión neurovascular, y se individualiza inmovilización breve. La rehabilitación recupera movilidad segura, control escapulohumeral, fuerza y propiocepción, progresando hacia posiciones de riesgo. Recurrencia, pérdida ósea, deporte de contacto o lesión asociada pueden indicar estudio avanzado y cirugía.

En hiperlaxitud multidireccional el eje es un programa prolongado de control motor y fuerza; no se persigue aumentar una movilidad ya excesiva. Debe diferenciarse aprensión verdadera de dolor al final de rango. La ortesis puede proteger temporalmente en deporte o posoperatorio, pero no sustituye el control activo.

10.5. Neuropatías y otros cuadros

La neuropatía supraescapular puede causar dolor posterolateral y atrofia o debilidad de supraespinoso/infraespinoso; la localización depende de si la lesión está en escotadura supraescapular o espinoglenoidea. Se investigan quistes paralabrales, tracción deportiva y roturas masivas. La lesión axilar tras luxación altera sensibilidad en región lateral del hombro y fuerza del deltoides. La neuropatía torácica larga produce escápula alada por serrato anterior. El electrodiagnóstico y la imagen se eligen para localizar y buscar una causa tratable.

La artritis inflamatoria, séptica, por cristales, necrosis avascular, tumor, síndrome de Parsonage-Turner y síndrome de dolor regional complejo son menos frecuentes, pero cambian el manejo. Un dolor súbito intenso seguido de debilidad en varios nervios sugiere plexopatía braquial neurálgica; edema, alteración vasomotora, alodinia y pérdida desproporcionada de función tras lesión requieren valorar criterios de Budapest y tratamiento precoz interdisciplinar.

11. MANEJO FARMACOLÓGICO E INTERVENCIONISTA DEL HOMBRO

11.1. Analgesia racional

El fármaco es un facilitador de sueño, autocuidado y ejercicio, no el tratamiento completo. Antes de prescribir se revisan intensidad, mecanismo, tratamientos previos, función renal y hepática, riesgo gastrointestinal y cardiovascular, anticoagulación, embarazo, consumo de alcohol e interacciones. Se acuerda objetivo funcional y fecha de revisión. Debe emplearse la menor exposición efectiva y suspenderse si no aporta beneficio relevante.

La guía JOSPT 2025 permite paracetamol a corto plazo con recomendación de menor fuerza y antiinflamatorios no esteroideos orales a corto plazo con recomendación moderada para dolor por manguito. La elección concreta y dosis se ajustan a la ficha técnica y al paciente. Los AINE tópicos pueden reducir exposición sistémica en zonas accesibles, aunque la evidencia específica de hombro es menor que en articulaciones superficiales. No se combinan dos AINE y, si se usa uno oral, se pondera gastroprotección y riesgos.

Los opioides no son primera línea. La misma guía los limita a dolor intenso excepcional que no responde o presenta contraindicaciones a alternativas, con reevaluación precoz del beneficio, sedación, estreñimiento, conducción y riesgo de dependencia. En dolor persistente no se «escala» automáticamente a opioide por duración. Los neuromoduladores solo tienen sentido ante un componente neuropático definido; no se prescriben por cualquier dolor nocturno.

11.2. Corticosteroide: utilidad breve, límites claros

Una infiltración subacromial puede disminuir dolor y discapacidad a corto plazo en dolor relacionado con manguito, pero no es primera línea. Se plantea si el dolor impide sueño o participación en un programa activo, después de explicar que el beneficio puede ser temporal. Si se dispone de experiencia y recursos, la guía JOSPT 2025 recomienda guía ecográfica. La vía lateral o posterior permite acceso subacromial; la elección depende de anatomía, experiencia y objetivo.

Se descartan infección local o sistémica y alergia, se revisan anticoagulantes y riesgo hemorrágico sin suspenderlos de forma automática, y en diabetes se advierte de hiperglucemia transitoria. Se documentan fármaco, lote cuando proceda, vía, respuesta y eventos. Las recomendaciones EULAR 2021 para terapias intraarticulares subrayan decisión compartida, asepsia y consideraciones específicas. Las inyecciones repetidas sin estrategia activa deben evitarse; AAOS 2025 advierte que múltiples infiltraciones esteroideas pueden comprometer integridad del manguito y una futura reparación.

En capsulitis se emplea vía glenohumeral y en artrosis o articulación acromioclavicular el objetivo es intraarticular. No se infiltra «el hombro» de manera genérica. El anestésico puede aportar información inmediata, mientras el corticosteroide tarda y busca una ventana sintomática. La recomendación funcional tras la técnica es evitar carga intensa inmediata y reiniciar ejercicio de forma programada, sin reposo prolongado.

11.3. Bloqueo supraescapular y productos biológicos

El bloqueo del nervio supraescapular puede considerarse para dolor de hombro refractario en contextos seleccionados. La guía neerlandesa 2026 lo contempla en síndrome subacromial resistente cuando han fallado otras opciones no quirúrgicas. La ecografía permite localizar la escotadura o el nervio y reducir punciones ciegas, aunque la indicación depende de diagnóstico, experiencia y balance de riesgos. No está limitado a dolor subacromial ni requiere siempre quirófano o fluoroscopia.

El plasma rico en plaquetas no debe ser primera línea en tendinopatía o roturas parciales. JOSPT 2025 permite considerarlo con evidencia limitada, mientras AAOS 2025 no respalda su uso rutinario. La heterogeneidad de preparación, indicación y comparadores impide prometer regeneración. El ácido hialurónico puede considerarse en algunos contextos con evidencia limitada, pero tampoco desplaza ejercicio, educación ni un diagnóstico concordante. Toda intervención debe tener un objetivo, una ventana de reevaluación y un plan activo asociado.

12. PROGRAMA REHABILITADOR DEL HOMBRO

12.1. Prescripción por fases y criterios

La prescripción debe especificar movimiento, posición, resistencia, volumen, frecuencia, velocidad y regla de modificación. «Ejercicios de hombro» no es una receta. En un paciente con déficit de rotación externa puede iniciarse con isométricos y bandas, progresar a cargas en distintos grados de elevación y añadir resistencia/fatiga. Si su objetivo es colocar material en estantes, debe terminar entrenando alcance repetido y manipulación de carga; si es lanzador, necesita cadena cinética, control de volumen y progresión de velocidad.

La movilización articular, técnicas de tejidos blandos, calor, frío, TENS o vendaje pueden usarse como coadyuvantes para facilitar el componente activo, siempre que aporten un beneficio verificable. No deben ocupar el núcleo ni perpetuarse sin respuesta. Se explica al paciente qué efecto se espera y durante cuánto tiempo. La exposición gradual reduce miedo y mejora autoeficacia.

12.2. Factores sistémicos y prevención secundaria

Se abordan sueño, actividad física general, tabaquismo y control metabólico. En puestos con elevación repetida se revisan altura de trabajo, alcance, peso unitario, ciclos y pausas; la adaptación es temporal y se acompaña de progresión. En deporte se revisa incremento brusco de volumen, técnica, recuperación y carga total. No se promete que corregir una «postura mala» cure el dolor: se amplía variabilidad y capacidad.

La prevención secundaria consiste en mantener fuerza, autogestionar aumentos de carga y reconocer señales de exceso sin catastrofismo. Tras una mejoría, el alta no exige imagen normal. Se entrega un plan de mantenimiento y criterios de consulta: nuevo trauma, debilidad progresiva, rigidez marcada, síntomas neurológicos o sistémicos.

12.3. Fracaso terapéutico: auditar antes de escalar

Antes de afirmar que «ha fracasado la fisioterapia» se comprueba diagnóstico, adherencia, dosis y progresión, tiempo suficiente, expectativas, comorbilidad y barreras laborales. Se revisa si el programa fue activo o una serie de modalidades pasivas. JOSPT 2025 permite imagen y derivación si no hay mejora tras hasta 12 semanas de atención adecuada, pero una bandera roja o rotura traumática no espera. Si la imagen encuentra una lesión, se pregunta de nuevo si es concordante y si modifica la decisión.

El retorno a trabajo o deporte se gradúa. Criterios útiles son dolor controlable, rango suficiente para la tarea, fuerza y resistencia comparables con demanda, ejecución segura, tolerancia acumulada y confianza. No existe un porcentaje universal válido para todas las disciplinas; cuando un protocolo quirúrgico establece umbrales, se cita y adapta. El alta rehabilitadora es una decisión de capacidad y participación, no simplemente el final de sesiones autorizadas.

13. CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO Y EXPLORACIÓN DEL CODO

13.1. Historia y patrón mecánico

La historia debe precisar lado dominante, gesto desencadenante, carga de agarre, herramientas, ratón/teclado, lanzamiento, levantamiento, apoyo sobre el olécranon y trauma. Se pregunta por bloqueo, chasquido, inestabilidad, rigidez, tumefacción y parestesias. El dolor lateral durante agarre no basta para diagnosticar epicondilalgia; el punto de máxima sensibilidad, las contracciones resistidas y la ausencia de signos neurológicos construyen el patrón.

Se inspeccionan ángulo de carga, deformidad, equimosis, bursa, atrofia y cicatrices. Se mide flexión-extensión y pronosupinación de forma activa y pasiva, comparando tope y dolor. Una pérdida brusca de extensión tras trauma puede acompañar derrame o fractura; un bloqueo verdadero sugiere cuerpo libre o lesión osteocondral. Después se palpan epicóndilo, epitróclea, cabeza radial, olécranon, tendones distal del bíceps y tríceps, ligamentos y trayectos nerviosos.

13.2. Epicondilalgia lateral

El diagnóstico es clínico: dolor localizado en el epicóndilo lateral u origen extensor, provocado por agarre y extensión de muñeca o dedos, con sensibilidad concordante. Cozen reproduce dolor con extensión radial de muñeca resistida; Mill estira el complejo extensor con codo extendido, pronación y flexión de muñeca; Maudsley provoca dolor con extensión resistida del dedo medio. Ninguna prueba aislada determina histología ni excluye una neuropatía.

Se cuantifican prensión máxima y, especialmente, prensión indolora con dinamómetro, además de fuerza de extensores de muñeca. La guía JOSPT/APTA 2022 recomienda PRTEE y/o DASH para resultados, y PSFS si la demanda específica lo justifica. La exploración incluye hombro, escápula y cuello cuando hay déficits regionales, porque la capacidad de toda la cadena influye en la carga del antebrazo.

El principal componente del tendón extensor común afectado es el extensor radial corto del carpo. Sin embargo, el diagnóstico no depende de localizar microscópicamente ese fascículo: importa distinguir el síndrome de túnel radial, una radiculopatía C6-C7, artropatía, lesión ligamentosa o dolor referido.

13.3. Epicondilalgia medial y complejo ligamentoso

La epicondilalgia medial produce dolor en el origen flexor-pronador, provocado por flexión de muñeca o pronación resistidas y por estiramiento en extensión de codo y muñeca. El llamado Cozen invertido puede orientar a epitróclea. Se explora el nervio cubital porque puede coexistir y empeorar el pronóstico. En lanzadores se diferencia de lesión del ligamento colateral medial mediante historia de valgo repetido, dolor en fase de aceleración, prueba de estrés en valgo y moving valgus stress test.

13.4. Tendón distal del bíceps y tríceps

La rotura distal del bíceps suele seguir a una carga excéntrica brusca con codo flexionado. Produce dolor anterior, equimosis, cambio de contorno y debilidad, especialmente de supinación. El hook test intenta enganchar el tendón desde lateral con codo flexionado y supinado; la ausencia del cordón palpable aumenta la sospecha de rotura completa. Las roturas parciales pueden ser más sutiles y requerir ecografía o RM. La demanda funcional y el tiempo desde lesión justifican derivación temprana, pues la reparación diferida puede ser más compleja.

La tendinopatía del tríceps duele en inserción olecraniana con extensión resistida; una rotura presenta defecto, equimosis y pérdida de fuerza. Debe distinguirse de bursitis: la bursa se tumefacta superficialmente y puede doler sobre todo por presión, mientras la rotura compromete el mecanismo extensor. La capacidad de extensión contra gravedad y resistencia es una prueba funcional esencial.

13.5. Neuropatías alrededor del codo

En neuropatía cubital se buscan parestesias en quinto y mitad cubital del cuarto dedo, síntomas con flexión sostenida, debilidad de interóseos, atrofia y signo de Froment. Tinel sobre túnel cubital y prueba de flexión provocan síntomas, pero no bastan para graduar lesión. Se exploran musculatura cubital proximal y distal, sensibilidad y diagnósticos alternativos —C8-T1, plexo inferior, canal de Guyon—. Una debilidad progresiva o atrofia acelera el estudio electrodiagnóstico y la valoración quirúrgica.

El síndrome del túnel radial causa dolor profundo en masa extensora, distal al epicóndilo, a menudo con supinación resistida o extensión del dedo medio; no debería producir déficit motor franco. La neuropatía interósea posterior sí produce debilidad de extensión de dedos y pulgar, con extensión de muñeca desviada radialmente y sin pérdida sensitiva cutánea típica. La compresión clásica ocurre en la arcada de Frohse.

14. PRESCRIPCIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL CODO

14.1. Imagen estructurada por pregunta

Los criterios ACR de dolor crónico de codo, actualizados en 2022, consideran la radiografía la prueba inicial. Puede mostrar artrosis, entesofitos, calcificación, cuerpo libre, secuela traumática o lesión ósea. Si la radiografía es normal o inespecífica y se sospecha tendinopatía refractaria, la ecografía o la RM sin contraste son apropiadas. En trauma agudo, se inicia también con radiografías; la TC ayuda ante fractura oculta o compleja y la RM o ecografía ante lesión tendinosa o ligamentosa con radiografías normales.

La ecografía en epicondilalgia puede mostrar engrosamiento o aumento de volumen, hipoecogenicidad, pérdida del patrón fibrilar, calcificaciones, desgarros y señal Doppler. Sirve para confirmar alteración estructural, detectar diagnósticos alternativos y guiar procedimientos, pero su relación con dolor y pronóstico no es lineal. La señal Doppler refleja neovascularización y respuesta del tendón; no debe etiquetarse sin más como inflamación nociva.

14.2. Cuándo no pedir imagen

Una epicondilalgia lateral típica, sin trauma, bloqueo, déficit neurológico ni fracaso terapéutico, se diagnostica clínicamente. Pedir ecografía para confirmar todos los casos no mejora necesariamente el resultado y puede fijar al paciente en términos como «degeneración» o «rotura». La imagen se justifica si el diagnóstico es incierto, hay signos atípicos, se plantea intervención, se sospecha rotura o lesión ligamentosa, o la evolución no concuerda con un programa adecuado.

La solicitud debe incluir localización, mecanismo, duración, déficits, pruebas clínicas y pregunta. En neuropatía cubital, el estudio electrodiagnóstico ofrece alta especificidad y ayuda a localizar, pero una prueba normal no excluye todos los casos leves o dinámicos. La ecografía complementa al mostrar área, subluxación o masa; no compite con el electrodiagnóstico, responde otra parte de la pregunta.

La analítica se reserva para fiebre, derrame, poliartritis, sospecha de cristales o enfermedad sistémica. En bursitis olecraniana, la aspiración no es rutinaria si el cuadro es claramente aséptico y no tenso; si se sospecha infección, se obtiene líquido para recuento, Gram, cultivo y cristales según el caso, evitando infiltrar corticosteroide en un foco potencialmente séptico.

15. EPICONDILALGIA LATERAL Y MEDIAL

15.1. Explicación del proceso y pronóstico

La epicondilalgia lateral es una tendinopatía de carga del origen extensor común, no una inflamación que deba «apagarse» indefinidamente. Dolor no equivale a nueva rotura en cada repetición. La educación explica la relación entre demanda y capacidad, propone reducir temporalmente los picos de agarre o extensión y mantiene uso tolerable del miembro. Deben identificarse cambios recientes de volumen, herramienta, técnica, deporte o jornada y también factores de recuperación.

Se evita el reposo absoluto. La modificación puede incluir usar ambas manos, reducir palanca, acercar carga, variar agarre, revisar diámetro de herramienta, alternar tareas y realizar pausas. A medida que la capacidad mejora se retiran restricciones. En epicondilalgia medial se aplican los mismos principios al complejo flexor-pronador, añadiendo evaluación del valgo y nervio cubital.

15.2. Ejercicio y terapia manual

La guía clínica JOSPT/APTA 2022 recomienda ejercicio resistido isométrico, concéntrico y/o excéntrico de extensores de muñeca en epicondilalgia lateral. La evidencia no obliga a elegir solo excéntricos: se selecciona una modalidad tolerable y se progresa. La fase inicial puede usar isométricos y movimientos lentos con carga moderada; después se aumenta resistencia, rango y volumen, se añaden pronosupinación, agarre y tareas rápidas o sostenidas. Si existen déficits proximales, se trabaja hombro y estabilizadores escapulares.

La movilización local de codo puede reducir dolor y mejorar prensión a corto plazo; técnicas regionales cervicales, torácicas o de muñeca son coadyuvantes si la exploración identifica un déficit. El masaje transverso profundo tiene evidencia conflictiva. La punción seca puede considerarse según experiencia, preferencias y seguridad; no es indispensable. Taping rígido puede aportar beneficio breve y el vendaje neuromuscular puede ser un complemento, nunca sustitutos de carga progresiva.

Ultrasonido terapéutico aislado tiene resultados contradictorios; la fonoforésis no se recomienda. La iontoforesis con un antiinflamatorio puede ofrecer alivio breve en cuadros muy irritables, pero no modifica la capacidad tendinosa y no debe desplazar ejercicio. TENS o láser pueden producir alivio a corto plazo en algunos pacientes, con evidencia más débil que el programa activo.

15.3. Ortesis y ayuda temporal

Una banda de contrafuerza se coloca sobre la masa muscular extensora, no directamente sobre el epicóndilo, y puede reducir dolor durante actividad. Una férula de muñeca en ligera extensión disminuye demanda de extensores. JOSPT 2022 considera conflictiva la evidencia intermedia y a largo plazo, pero permite contrafuerza o soporte de muñeca durante actividad para mejoría inmediata de dolor y fuerza. Se realiza una prueba funcional antes y después; si no ayuda, se retira.

La ortesis no se utiliza todo el día indefinidamente ni se aprieta hasta causar parestesias. Se revisan piel, circulación y compresión del radial. Su objetivo es abrir una ventana para trabajo o ejercicio mientras aumenta la capacidad, no «curar el tendón» por descarga completa.

15.4. Corticosteroide, PRP y la trampa del comparador

La infiltración corticosteroidea puede aliviar pronto, pero su perfil a medio y largo plazo es desfavorable. El ensayo de Coombes y colaboradores, JAMA 2013, encontró peor recuperación y mayor recurrencia al año frente a placebo. Por ello no debe presentarse como tratamiento curativo ni repetirse ante cada recaída. Si se contempla por dolor excepcional, se explican la ventana breve y las alternativas, y se acompaña de gestión de carga.

El PRP ha generado resultados aparentemente opuestos. Algunos metaanálisis que lo comparan con corticosteroide lo favorecen a seis-doce meses. Sin embargo, el corticosteroide es un comparador que puede evolucionar peor; ganar a un comparador desfavorable no demuestra eficacia específica. La revisión Cochrane 2021 no encontró beneficio clínicamente importante de sangre autóloga o PRP frente a placebo, y un metaanálisis de ensayos nivel I con placebo publicado en 2026 tampoco encontró superioridad. No se recomienda uso rutinario ni prometer regeneración.

16. OTROS PROCESOS DOLOROSOS DEL CODO

16.1. Neuropatía cubital

En casos leves o moderados sin déficit progresivo se educa para evitar presión directa y flexión sostenida, se adapta el puesto y puede usarse una ortesis nocturna que limite la flexión. Se mantienen movilidad y deslizamientos neurales suaves si no exacerban. La evidencia específica del férulaje nocturno es limitada y de baja calidad; debe probarse con objetivos y revisión, no prescribirse como dogma.

Las infiltraciones esteroideas en el túnel cubital no son rutinarias por riesgo de lesión nerviosa y evidencia insuficiente. La cirugía se valora ante debilidad/atrofia, pérdida axonal, compresión estructural o fracaso conservador con discapacidad. La técnica quirúrgica depende de estabilidad del nervio, anatomía y experiencia; rehabilitación posterior protege herida, recupera movilidad y progresivamente fuerza y función.

16.2. Síndrome del túnel radial e interóseo posterior

El manejo inicial del túnel radial incluye modificar supinación y extensión repetidas, evitar presión, tratar déficits regionales y progresar carga. Una férula de muñeca puede reducir actividad extensora en periodos breves. Si existe paresia interósea posterior, se busca causa —masa, quiste, lesión— mediante imagen y electrodiagnóstico y se protege la función de mano; la derivación es más temprana que en dolor aislado.

16.3. Bursitis olecraniana

La bursitis aséptica se maneja con protección frente a apoyo, almohadilla, compresión prudente, frío y analgesia individual. La aspiración se reserva para diagnóstico o gran tensión porque puede introducir infección y recidivar. Una almohadilla no debe comprimir el nervio cubital ni impedir flexión. La bursitis séptica exige evaluación, cultivo cuando corresponda y antibiótico/drenaje según gravedad; el corticosteroide está contraindicado si no se ha excluido infección.

16.4. Rigidez y artrosis

El codo pierde función con pequeñas restricciones, especialmente si se asocian pérdida de pronosupinación y demanda laboral. Se identifica causa ósea o de tejidos blandos, fase de cicatrización y estabilidad. El tratamiento combina calor o analgesia si facilitan, movilización y ejercicio, carga funcional y ortesis estática progresiva o dinámica. Una fuerza excesiva mantenida puede inflamar, lesionar piel o provocar neuropatía; se prefieren dosis tolerables repetidas.

En artrosis se modifican tareas, se mantiene fuerza y movimiento y se utilizan fármacos con el mismo marco de seguridad. Bloqueo mecánico, cuerpos libres, dolor persistente o limitación severa pueden justificar artroscopia, desbridamiento u otras opciones según anatomía y edad. Tras trauma, la prevención de rigidez favorece movilización segura precoz cuando estabilidad y reparación lo permiten.

16.5. Inestabilidad y lesión del ligamento colateral medial

En lanzador, el tratamiento no quirúrgico reduce temporalmente volumen, corrige déficits de hombro, tronco y cadera, fortalece flexor-pronador y progresa un programa de lanzamiento. La RM se pide si la sospecha y el nivel de demanda pueden conducir a cirugía. En inestabilidad posterolateral se evitan posiciones provocadoras —carga axial con supinación y valgo— y se busca antecedente de luxación o cirugía; los casos sintomáticos persistentes requieren valoración especializada.

16.6. Roturas tendinosas

La rotura completa distal del bíceps en persona activa suele derivarse pronto para discutir reparación por la pérdida de supinación y flexión. Un tratamiento conservador puede elegirse en baja demanda o alto riesgo, explicando déficit esperado. Las roturas parciales se individualizan. En tríceps, la incapacidad de extender y el tamaño de rotura guían decisión. La rehabilitación posoperatoria respeta biología y protocolo, pero evita inmovilización más allá de lo necesario y progresa de movilidad protegida a fuerza.

17. MANEJO FARMACOLÓGICO E INTERVENCIONISTA DEL CODO

El marco es el mismo que en hombro: objetivo funcional, exposición mínima, revisión y atención a riesgos. AINE tópico puede ser útil por tratarse de una región superficial; el oral se reserva para periodos breves si el perfil renal, gastrointestinal y cardiovascular lo permite. Paracetamol puede emplearse en determinados pacientes, con beneficio modesto. No hay lugar para opioides crónicos en una tendinopatía común.

En epicondilalgia, el corticosteroide no es primera línea por recurrencia y peores resultados posteriores; el PRP no tiene eficacia específica convincente frente a placebo; la toxina botulínica puede reducir fuerza y no es una opción rutinaria; y la proloterapia o tenotomía percutánea presentan evidencia insuficiente o dependiente de selección. La guía ecográfica mejora precisión anatómica, pero no convierte un producto ineficaz en eficaz. El procedimiento debe responder a una hipótesis y no al mero hallazgo de «tendón degenerado».

En artrosis o sinovitis, una infiltración intraarticular puede aportar alivio corto, después de descartar infección y revisar comorbilidad. En bursa séptica no se infiltra. En neuropatías se extrema la precaución por proximidad neural. La aspiración o inyección se realiza con consentimiento, asepsia, documentación y plan de vigilancia; dolor creciente, fiebre, enrojecimiento o déficit posterior requieren valoración rápida.

La ecografía intervencionista permite visualizar aguja, tendón, nervio y vasos. Su valor principal es seguridad y precisión, no justificar más procedimientos. Se acuerda una tarea para medir respuesta y un límite: si no hay beneficio clínico, no se repite por inercia. El retorno a carga tras intervención debe ser gradual y coherente con el tejido, evitando tanto sobrecarga inmediata como reposo prolongado.

18. ORTESIS DE HOMBRO Y CODO

18.1. Prescribir una función, no un catálogo

Una prescripción ortésica completa incluye diagnóstico, objetivo biomecánico, articulación y lado, posición, material o rigidez, momentos de uso, duración estimada, compatibilidad con trabajo, controles y criterios de retirada. Debe indicar si busca confort, protección de reparación, limitación de un rango, descarga temporal, prevención de contractura o ganancia progresiva de movilidad. Después se comprueba ajuste, piel, circulación, nervios y efecto sobre una tarea.

18.2. Hombro: minimizar inmovilización innecesaria

El cabestrillo se utiliza por el menor tiempo compatible con seguridad. Incluso durante protección se mantienen mano, muñeca y codo, se cuida postura y piel y se retira según indicación para higiene y ejercicio. En capsulitis y dolor atraumático no es tratamiento: favorece rigidez y miedo. Tras reparación, la ortesis y posición dependen del tendón y procedimiento; no se copia el protocolo de otro paciente.

Los soportes de neopreno o correctores posturales pueden aportar calor o recordatorio, pero no recolocan de forma permanente la escápula ni curan el manguito. Se prescriben solo si una prueba mejora función y con fecha de retirada. En subluxación glenohumeral neurológica, que pertenece a otro bloque etiológico, los dispositivos requieren objetivos distintos y valoración específica.

18.3. Codo: descarga, protección o remodelación

Para contrafuerza se identifica el vientre muscular y se ajusta sin parestesias; se compara agarre antes y después. La férula de muñeca suele colocarla en posición funcional o ligera extensión, suficiente para descargar sin impedir toda actividad. En neuropatía cubital, una solución blanda —toalla o almohadilla— puede limitar flexión nocturna con mejor tolerancia que una ortesis rígida; el resultado manda.

Las ortesis articuladas permiten programar límites tras reparación ligamentosa o tendinosa. Se revisa que el eje mecánico coincida con el anatómico y que no migre. Las ortesis para rigidez aplican tensión baja y prolongada: la estática progresiva se reajusta por etapas; la dinámica utiliza componente elástico. Ninguna debe producir dolor creciente, parestesias, cambios de color ni lesión cutánea. La ganancia se integra de inmediato con movimiento activo y uso funcional.

19. ALGORITMOS DE DECISIÓN Y RETORNO A ACTIVIDAD

19.1. Hombro doloroso

19.2. Codo doloroso

19.3. Prescripción en cinco preguntas

1. ¿Hay peligro o una lesión tiempo-dependiente? Si sí, se deriva o estudia sin retraso.
2. ¿Qué patrón clínico explica mejor el cuadro? Se formula probabilidad, no certeza artificial.
3. ¿Qué actividad y participación están limitadas? Se elige una medida y una tarea diana.
4. ¿Qué intervención activa aumenta capacidad? Se prescribe dosis, progresión y apoyo sintomático proporcional.
5. ¿Cuándo se revisa y qué haría cambiar de rumbo? Se fijan criterios de imagen, intervención, derivación o alta.

19.4. Retorno al trabajo y al deporte

El retorno no necesita dolor cero. Requiere que la persona tolere el volumen y la intensidad previstos, tenga movilidad útil, fuerza y control suficientes, y sepa autorregular síntomas. Se comienza por tareas parciales o modificadas y se aumenta una variable cada vez: alcance, peso, repeticiones, velocidad o duración. En lanzadores se progresa distancia, volumen e intensidad dentro de un programa, vigilando la respuesta del día siguiente.

Si la persona recae, se analiza el salto de carga antes de concluir que «la lesión ha vuelto». El plan puede retroceder una etapa y recuperar progresión. Una restricción permanente solo se plantea cuando la capacidad máxima documentada no alcanza una demanda esencial y no es razonable modificarla o tratarla de otro modo.

20. IDEAS FUERZA PARA EL EXAMEN

1. Dolor de hombro o codo es un síntoma: primero descarta trauma grave, infección, tumor, déficit neurovascular y dolor referido.
2. En hombro, la comparación entre movilidad activa y pasiva separa de forma rápida debilidad/dolor de rigidez capsular o articular.
3. Las maniobras especiales funcionan mejor agrupadas y dentro de una probabilidad clínica; ninguna identifica por sí sola el tejido doloroso.
4. Jobe explora supraespinoso en plano escapular; Yergason resiste supinación con codo a 90°; Speed y Yergason aislados no confirman bíceps.
5. Radiografía es imagen inicial en dolor crónico cuando está indicada; ecografía/RM responden a partes blandas y TC a detalle óseo.
6. En tendinopatía de manguito típica no hace falta imagen inicial; si no mejora tras hasta 12 semanas de atención adecuada, se reconsidera.
7. Educación y ejercicio progresivo son la base del manguito. Ultrasonido terapéutico no está recomendado.
8. Rotura traumática con debilidad o pseudoparálisis requiere imagen y derivación precoz; una rotura degenerativa incidental no obliga a operar.
9. La descompresión subacromial aislada no supera placebo quirúrgico o ejercicio en dolor atraumático a largo plazo.
10. Capsulitis significa pérdida activa y pasiva; se trata según irritabilidad y no con manipulación agresiva sin anestesia.
11. En calcificante, las guías aún contemplan ondas de choque y barbotaje seleccionados, pero un ensayo simulado cuestiona el lavado.
12. El extensor radial corto del carpo es el componente principal de la epicondilalgia lateral; Cozen, Mill y Maudsley son maniobras relacionadas.
13. El ejercicio resistido —no solo excéntrico— es el eje de la epicondilalgia; modalidades y ortesis son coadyuvantes.
14. El corticosteroide en codo puede aliviar pronto pero aumenta recurrencia y empeora resultados posteriores; no es solución rutinaria.
15. PRP puede superar al corticosteroide sin superar al placebo: el comparador explica la aparente contradicción.
16. Arcada de Frohse implica rama profunda radial/interóseo posterior; túnel cubital implica cuarto-quinto dedos e interóseos.
17. La ortesis debe tener objetivo, posición, horario, control y retirada. Inmovilización prolongada genera rigidez y dependencia.
18. La CIF obliga a medir actividad y participación: SPADI/DASH en hombro, PRTEE en codo y una tarea individual relevante.
19. Alta y retorno se deciden por capacidad, tolerancia acumulada y confianza, no por imagen normal o una fecha aislada.

21. FUENTES Y VIGENCIA

21.1. Fuentes troncales

1. Organización Mundial de la Salud. International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF). Aprobada por la 54.ª Asamblea Mundial de la Salud, 2001.
2. Desmeules F, et al. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2025;55(4):235-274. DOI: 10.2519/jospt.2025.13182.
3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Actualización 2025.
4. Dutch Orthopaedic Association. Clinical practice guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome: Part 1. Acta Orthop. 2026. DOI: 10.2340/17453674.2026.45365.
5. Dutch Orthopaedic Association. Clinical practice guideline for subacromial pain syndrome: Part 2. Acta Orthop. 2026. DOI: 10.2340/17453674.2026.45410.
6. Lucado AM, et al. Lateral Elbow Pain and Muscle Function Impairments: Clinical Practice Guidelines. J Orthop Sports Phys Ther. 2022;52(12):CPG1-CPG111. DOI: 10.2519/jospt.2022.0302.
7. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Chronic Shoulder Pain. Actualización 2022.
8. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Chronic Elbow Pain. Actualización 2022.
9. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Shoulder Pain. Actualización 2024.
10. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Elbow and Forearm Pain. Actualización 2024.

21.2. Ensayos, revisiones y recomendaciones específicas

11. Paavola M, et al. Arthroscopic subacromial decompression versus placebo surgery or exercise therapy: 10-year FIMPACT follow-up. BMJ. 2025;391:e086201.
12. Vandvik PO, et al. Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: BMJ Rapid Recommendation. BMJ. 2019;364:l294.
13. Rangan A, et al. UK FROST three-arm randomized trial for primary frozen shoulder. Health Technol Assess. 2020;24(71).
14. Moosmayer S, et al. Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham for calcific tendinopathy. BMJ. 2023;383:e076447.
15. National Athletic Trainers’ Association. Evaluation, management, and outcomes of and return-to-play criteria for overhead athletes with SLAP injuries. J Athl Train. 2018;53(3):209-229.
16. Uson J, et al. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Ann Rheum Dis. 2021;80:1299-1305.
17. Coombes BK, et al. Corticosteroid injection, physiotherapy, or both for unilateral lateral epicondylalgia. JAMA. 2013;309(5):461-469.
18. Karjalainen TV, et al. Autologous blood and platelet-rich plasma injection therapy for lateral elbow pain. Cochrane Database Syst Rev. 2021;9:CD010951.
19. Platelet-Rich Plasma Does Not Improve Pain or Function in Lateral Epicondylitis Compared With Placebo: systematic review and meta-analysis of Level I studies. Am J Sports Med. 2026.
20. AANEM. Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow. Revisión publicada por la asociación.
21. AAOS OrthoInfo. Ulnar Nerve Entrapment at the Elbow. Recurso clínico consultado en 2026.
22. Conservative treatment of cubital tunnel syndrome: systematic review of night splints. 2025.
23. AAOS. Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis. Clinical Practice Guideline, 2020.
24. APTA. Physical Therapist Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis. Clinical Practice Guideline, 2023.
25. NICE NG226. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. 2022.

21.3. Instrumentos de resultado

26. Roach KE, et al. Development of a shoulder pain and disability index (SPADI). Arthritis Care Res. 1991;4:143-149.
27. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH. Am J Ind Med. 1996;29:602-608.
28. Beaton DE, et al. Development of the QuickDASH. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1038-1046.
29. Constant CR, Murley AHG. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987;214:160-164.
30. MacDermid JC. Update: the Patient-Rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE). J Hand Ther. 2005;18:407-410.
31. Stratford P, et al. Assessing disability and change on individual patients: Patient-Specific Functional Scale. Physiother Can. 1995;47:258-263.

21.4. Vigencia de fuentes

Revisión bibliográfica cerrada el 6 de septiembre de 2026. Se han priorizado las guías clínicas más recientes localizadas para manguito (JOSPT y AAOS 2025; guía neerlandesa 2026), la guía específica de dolor lateral de codo JOSPT/APTA 2022 —cuya búsqueda original alcanzó noviembre de 2021—, los criterios ACR vigentes citados y ensayos con comparador placebo. No se ha identificado un Proceso Asistencial Integrado andaluz específico de hombro o codo que desplace estas recomendaciones; los PAI generales o de trauma se aplicarán cuando el escenario clínico corresponda.

Las preguntas oficiales se han contrastado con los archivos de examen aportados: SAS turno libre 2018, SAS turno libre 2021, APES 2023 y SAS turno libre 2025. Se han excluido preguntas anuladas y no se ha duplicado la convocatoria extraordinaria de 2022, coincidente con APES 2023. Las respuestas oficiales se presentan como perlas de examen; cuando la evidencia posterior introduce matices —PRP, ultrasonido o barbotaje— se distingue expresamente la clave histórica de la decisión clínica actual.