1. ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA MUÑECA Y LA MANO

1.1. El complejo articular

La muñeca no es una articulación sino un complejo: la radiocarpiana, la mediocarpiana entre las dos filas del carpo, y la radiocubital distal, responsable de la pronosupinación junto con la proximal. El carpo se organiza en una fila proximal —escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme— y otra distal —trapecio, trapezoide, grande y ganchoso—, unidas por un sistema ligamentario del que destacan el escafolunar y el lunopiramidal, cuya lesión produce inestabilidades específicas.

En el lado cubital se sitúa el complejo fibrocartilaginoso triangular, que amortigua la carga cubital y estabiliza la radiocubital distal, y que es la causa más olvidada de dolor en ese lado de la muñeca.

1.2. Los túneles y compartimentos

• Túnel carpiano: limitado por los huesos del carpo y el retináculo flexor. Contiene nueve tendones —los cuatro flexores superficiales, los cuatro profundos y el flexor largo del pulgar— y el nervio mediano, que es la estructura más superficial y la que sufre.
• Canal de Guyon: entre el pisiforme y el gancho del ganchoso, con el nervio y la arteria cubitales.
• Compartimentos extensores dorsales, seis en total. El primero contiene el abductor largo y el extensor corto del pulgar, y es el de la enfermedad de De Quervain; el tercero, el extensor largo del pulgar, que se rompe con cierta frecuencia tras las fracturas de radio distal.
• Poleas flexoras, de las que la A1, a nivel de la cabeza del metacarpiano, es donde se produce el dedo en resorte.

1.3. La inervación, que es donde se juega el diagnóstico

1.4. Prensiones y pinzas

La función de la mano se describe en dos grandes categorías: la prensión de fuerza, en la que los dedos flexionados sujetan un objeto contra la palma con el pulgar reforzando, y la prensión de precisión, en la que el objeto se manipula entre las yemas sin contacto palmar. Dentro de esta última se distinguen la pinza terminal —pulpejo con pulpejo, la más fina—, la subterminal, la lateral o de llave —pulpejo del pulgar contra la cara lateral del índice, que es la más potente de las pinzas— y la tridigital. Explorarlas por separado importa porque una patología puede respetar unas y anular otras, y porque son la unidad de medida del resultado del tratamiento.

2. LA POSICIÓN FUNCIONAL Y LOS ARCOS DE LA MANO

2.1. La posición funcional

Es la posición en la que la mano está preparada para actuar con el mínimo esfuerzo, y es también la posición en la que se inmoviliza cuando se quiere preservar la función. Sus componentes son:

• Muñeca en extensión de unos 20 a 30 grados, con ligera desviación cubital.
• Metacarpofalángicas en flexión moderada.
• Interfalángicas en ligera flexión.
• Pulgar en semioposición, con antepulsión y abducción respecto al eje del índice.

La razón de que la muñeca vaya en extensión es puramente biomecánica: con la muñeca extendida, los flexores extrínsecos alcanzan su longitud eficaz y los dedos se cierran con fuerza —el efecto de tenodesis—, mientras que con la muñeca flexionada la prensión pierde una parte muy importante de su potencia. Es fácil de comprobar en uno mismo, y por eso una férula mal ajustada que deje la muñeca caída anula la mano aunque los dedos estén libres.

2.2. La posición segura de inmovilización

2.3. Los arcos

La mano no es un plano sino una estructura curvada en tres arcos: el arco transversal proximal, formado por el carpo, que es prácticamente fijo; el arco transversal distal, formado por las cabezas de los metacarpianos, que es móvil y permite que la palma se ahueque para adaptarse a los objetos; y los arcos longitudinales de cada radio digital. Su conservación es lo que permite la prensión, y su aplanamiento —por quemadura, por parálisis intrínseca o por inmovilización incorrecta— produce una mano plana y funcionalmente inútil aunque conserve movilidad.

3. EVALUACIÓN CLÍNICA

3.1. La anamnesis

Debe precisar la localización exacta —pidiendo al paciente que señale con un dedo, no que describa—, el ritmo del dolor, los gestos que lo desencadenan, la existencia de parestesias y su territorio, los síntomas nocturnos, los bloqueos o chasquidos, la profesión y las actividades repetitivas, la dominancia, el antecedente traumático y las enfermedades sistémicas relevantes —diabetes, hipotiroidismo, artritis reumatoide, embarazo—, que cambian la probabilidad de varios diagnósticos.

Y siempre, la repercusión funcional: qué ha dejado de hacer, si se le caen los objetos, si puede abrir un bote o girar una llave. En la mano, esa información vale más que cualquier grado de movilidad.

3.2. La exploración

• Inspección: deformidades, tumefacción, atrofia tenar o hipotenar, coloración, trofismo de la piel y de las uñas, cicatrices, y comparación sistemática con el lado sano.
• Palpación por puntos anatómicos, que es lo que más rendimiento da: tabaquera anatómica —escafoides—, estiloides radial y primer compartimento —De Quervain—, interlínea trapeciometacarpiana —rizartrosis—, polea A1 en la palma —dedo en resorte—, estiloides cubital y fosita cubital —complejo triangular—, y el dorso escafolunar.
• Balance articular: flexoextensión de muñeca, desviaciones radial y cubital, pronosupinación, y movilidad digital, midiendo la distancia pulpejo-palma como medida global rápida.
• Fuerza: dinamómetro para la prensión y pinzómetro para las pinzas terminal, lateral y tridigital, siempre comparando con el lado contralateral.
• Sensibilidad: táctil, monofilamentos y discriminación entre dos puntos, que es la más fina y la que mejor refleja la función manipulativa.
• Vascular: relleno capilar y prueba de Allen.

Se completa con escalas de resultado —DASH o su versión abreviada, PRWE específica de muñeca, cuestionario de Boston para el túnel carpiano— y con pruebas de desempeño cuando interesa la destreza fina.

3.3. La orientación por topografía

En la muñeca y la mano, más que en ninguna otra región, el mapa del dolor hace la mayor parte del diagnóstico. Dividir la muñeca en cuatro cuadrantes y asociar cada uno a sus causas más probables convierte una consulta confusa en una lista corta de posibilidades.

A ese mapa se añade una segunda pregunta que estrecha aún más el diagnóstico: qué gesto reproduce el dolor. El dolor al girar una llave o abrir un tapón apunta a la trapeciometacarpiana; el dolor al escurrir un paño o al levantar al niño, a De Quervain; el bloqueo con chasquido al cerrar la mano, al dedo en resorte; las parestesias nocturnas que obligan a sacudir la mano, al túnel carpiano; y el dolor con la carga en pronosupinación, al complejo triangular. Con la localización y el gesto, la exploración pasa a ser una confirmación más que una búsqueda.

4. LAS MANIOBRAS EXPLORATORIAS

Conviene recordar una limitación común a todas: su rendimiento aislado es limitado, con sensibilidad y especificidad moderadas. Ninguna confirma ni descarta por sí sola, y su valor está en combinarlas con la anamnesis y con la topografía del dolor.

4.1. Cómo se interpretan en conjunto

Conviene añadir un criterio de interpretación que evita errores frecuentes. Ninguna de estas maniobras es patognomónica: el Phalen y el Tinel son positivos en una parte de la población sana y negativos en pacientes con túnel carpiano confirmado, y el Finkelstein puede resultar molesto en cualquier muñeca dolorosa si se realiza con brusquedad. Su valor aparece cuando se combinan varias y cuando el resultado concuerda con la topografía y con el gesto que refiere el paciente.

Hay además dos precauciones técnicas que cambian el resultado. La primera es compararlas siempre con el lado contralateral, que es el único control válido para ese paciente. Y la segunda es realizarlas con fuerza y velocidad moderadas: una maniobra ejecutada con brusquedad genera dolor en cualquier articulación y convierte una exploración en un falso positivo. Al registrarlas en la historia conviene anotar no solo si fueron positivas, sino qué reprodujeron —dolor, parestesias, en qué territorio—, porque ese detalle es el que después permite comparar en la revisión.

5. PRESCRIPCIÓN RACIONAL DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

6. EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO

6.1. Concepto y factores

Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente del organismo. Predomina en mujeres de edad media y en la mayoría de los casos es idiopático, aunque hay factores que aumentan claramente su probabilidad: embarazo —con frecuencia reversible tras el parto—, hipotiroidismo, diabetes, artritis reumatoide por la tenosinovitis flexora, obesidad, amiloidosis y hemodiálisis, acromegalia, y las actividades con movimientos repetitivos, fuerza y vibración.

6.2. La clínica y su topografía

El cuadro característico son parestesias nocturnas que despiertan al paciente en la segunda mitad de la noche y que mejoran al sacudir o colgar la mano. Con la evolución aparecen parestesias diurnas con actividades que mantienen la muñeca flexionada o extendida —conducir, sujetar el teléfono, el libro—, torpeza para la manipulación fina, caída de objetos y, en fases avanzadas, hipoestesia establecida y atrofia de la eminencia tenar, que es un signo tardío y de gravedad.

La clave de esa pregunta, y de la exploración en la consulta, es la expresión «sin afectar la palma». Como la rama cutánea palmar del mediano se desprende por encima de la muñeca y pasa por fuera del retináculo, la compresión en el túnel respeta la palma. Si el paciente refiere también síntomas palmares, la lesión está proximal al túnel —síndrome del pronador redondo, compresión en el antebrazo—, y si además hay debilidad sin déficit sensitivo hay que pensar en el interóseo anterior, que es una rama motora pura.

6.3. Tratamiento

1. Férula de muñeca en posición neutra, de uso nocturno: es el tratamiento conservador de primera línea y el que más evidencia acumula. La posición neutra es esencial, porque tanto la flexión como la extensión aumentan la presión dentro del túnel.
2. Corrección ergonómica y modificación de las actividades desencadenantes.
3. Infiltración de corticoide en el túnel, preferiblemente ecoguiada: produce mejoría clara a corto y medio plazo y tiene además valor pronóstico, ya que la buena respuesta predice buen resultado quirúrgico.
4. Movilización neurodinámica y ejercicios de deslizamiento tendinoso y nervioso, como complemento.
5. Cirugía de liberación del retináculo: indicada en las formas graves, ante déficit sensitivo establecido o atrofia tenar, con denervación en el estudio neurofisiológico, o tras el fracaso del tratamiento conservador.

Tras la cirugía, el papel rehabilitador incluye el control de la cicatriz, la desensibilización, el deslizamiento tendinoso precoz y la recuperación de la fuerza de prensión, que tarda semanas en normalizarse y cuya recuperación incompleta suele deberse al dolor de la cicatriz —el llamado pillar pain— más que al nervio.

6.4. La gradación y su utilidad práctica

El estudio neurofisiológico no se pide solo para confirmar el diagnóstico, sino sobre todo para graduarlo, y esa gradación es la que orienta la decisión terapéutica. En las formas leves solo se altera la conducción sensitiva, que es la más precoz; en las moderadas se añade el alargamiento de la latencia motora distal; y en las graves aparecen la caída de amplitud del potencial motor y los signos de denervación en el abductor corto del pulgar.

La correspondencia con la conducta es bastante directa. Las formas leves y moderadas de poco tiempo de evolución responden bien al tratamiento conservador y merecen un intento de al menos unas semanas con férula nocturna, con o sin infiltración. Las formas graves, y en particular las que ya presentan déficit sensitivo permanente o atrofia tenar, deben derivarse a cirugía sin agotar plazos, porque el daño axonal establecido recupera de forma incompleta y el retraso empeora el resultado final. Ese es el motivo por el que la atrofia tenar no es un hallazgo más de la exploración: es un criterio de derivación.

Conviene por último anticipar al paciente lo que la cirugía resuelve y lo que no. Las parestesias nocturnas suelen desaparecer con rapidez, a veces en días. La hipoestesia establecida y la atrofia recuperan de forma lenta e incompleta, sobre todo en pacientes mayores o con diabetes. Y la fuerza de prensión tarda semanas o meses en normalizarse. Explicarlo antes evita que un buen resultado se viva como un fracaso.

7. LOS OTROS SÍNDROMES COMPRESIVOS

• Compresión del cubital en el canal de Guyon: se ve en ciclistas por el apoyo mantenido en el manillar, en usuarios de herramientas vibratorias y por compresión de un ganglión o de la arteria. Según la zona del canal donde ocurra puede ser motora pura, sensitiva pura o mixta. Dato diferencial con la compresión en el codo: en Guyon se respeta el dorso de la mano, porque la rama cutánea dorsal nace por encima de la muñeca, y se respeta el flexor cubital del carpo.
• Síndrome del interóseo anterior: rama motora pura del mediano. Cursa sin déficit sensitivo, con debilidad del flexor largo del pulgar, del flexor profundo del índice y del pronador cuadrado, de modo que el paciente no puede hacer la «O» con pulgar e índice y realiza una pinza plana. Debe diferenciarse de la rotura de los tendones flexores, en la que el movimiento pasivo está conservado y no hay signos de denervación.
• Síndrome del interóseo posterior: rama motora del radial. Produce caída de los dedos sin caída de la muñeca, porque los extensores radiales del carpo están inervados por encima de la compresión, y tampoco cursa con déficit sensitivo.
• Síndrome del pronador redondo: compresión del mediano en el antebrazo. A diferencia del túnel carpiano, afecta a la palma, predomina el dolor sobre las parestesias y no suele haber síntomas nocturnos.

7.1. La regla que ordena los síndromes compresivos

Los cuatro cuadros anteriores se memorizan mal por separado y muy bien con una sola regla: lo que el nervio ha dejado atrás antes del punto de compresión está conservado. De ahí se deducen todos los datos diferenciales sin aprenderlos de memoria.

El mediano ha dado su rama cutánea palmar antes del túnel: por eso el túnel carpiano respeta la palma. El cubital ha dado su rama cutánea dorsal antes del canal de Guyon: por eso la compresión en la muñeca respeta el dorso, mientras que la del codo no lo hace. El radial ha inervado los extensores radiales del carpo antes del interóseo posterior: por eso el paciente pierde la extensión de los dedos pero conserva la de la muñeca. Y el interóseo anterior es una rama puramente motora: por eso su lesión no produce ningún déficit sensitivo, dato que lo separa de cualquier compresión del tronco del mediano.

Aplicada al revés, la regla localiza la lesión: si aparece un territorio afectado que debería estar conservado, la compresión es más proximal de lo que se pensaba. Ese razonamiento —qué está afectado y, sobre todo, qué está respetado— es el que convierte la exploración de una mano con parestesias en un diagnóstico topográfico y no en una lista de posibilidades.

8. LA PATOLOGÍA TENDINOSA

8.1. Enfermedad de De Quervain

Es una tenosinovitis estenosante del primer compartimento extensor, con engrosamiento de la vaina y dolor en la estiloides radial que se irradia al pulgar y al antebrazo. Aparece con los movimientos repetidos de pinza asociados a desviación cubital, y es característica del posparto y la lactancia —por el gesto repetido de sostener al bebé— y de determinadas profesiones. El signo de Finkelstein es la maniobra de referencia, y conviene realizarla con suavidad y comparándola con el lado sano, porque ejecutada con brusquedad resulta molesta en cualquier muñeca y produce falsos positivos con facilidad.

El tratamiento combina la ortesis de pulgar con inclusión de muñeca, la modificación del gesto, los antiinflamatorios tópicos y la infiltración de corticoide ecoguiada, que en esta entidad tiene una eficacia particularmente alta. La cirugía de apertura del compartimento se reserva al fracaso, y debe tener en cuenta la frecuente existencia de subcompartimentos, cuya no apertura explica buena parte de los fracasos quirúrgicos.

8.2. Dedo en resorte

Es la tenosinovitis estenosante de los flexores a nivel de la polea A1. El tendón engrosado no desliza libremente bajo la polea y produce un chasquido doloroso al flexionar y extender, con bloqueo en flexión en los casos avanzados que obliga a desbloquear el dedo con la otra mano. Se palpa un nódulo doloroso en la palma, a la altura de la cabeza del metacarpiano. Afecta con más frecuencia al pulgar y al anular y es notablemente más común en diabéticos, en quienes además responde peor.

Se trata con férula de bloqueo de la metacarpofalángica, que permite el deslizamiento sin fricción repetida, infiltración —muy eficaz, sobre todo en casos de poca evolución— y liberación quirúrgica de la polea en los rebeldes.

8.3. Otras tendinopatías

Completan el capítulo la tenosinovitis del extensor cubital del carpo, causa frecuente de dolor cubital con chasquido por subluxación de la vaina; el síndrome de intersección, en el cruce del primer y segundo compartimentos, típico de remeros y halterófilos; y la rotura del extensor largo del pulgar, complicación tardía y característica de la fractura de radio distal incluso no desplazada, que se manifiesta por la imposibilidad de levantar el pulgar de la mesa.

8.4. Por qué se cronifican las tendinopatías de la mano

Es la pregunta que conviene hacerse cuando un De Quervain o un dedo en resorte reaparecen tras un tratamiento correcto, y la respuesta rara vez está en el tendón. En la inmensa mayoría de los casos el gesto que causó el problema sigue realizándose: la madre que sostiene al bebé del mismo modo, el trabajador que repite el mismo movimiento de pinza con desviación, la persona que pasa el día con el teléfono en la misma posición. La infiltración calma el tendón, pero si nadie ha analizado y modificado el gesto, el cuadro vuelve.

De ahí que el tratamiento de estas entidades tenga siempre dos mitades. Una es local —reposo relativo, ortesis, antiinflamatorio, infiltración— y calma el problema actual. La otra es causal: identificar el gesto responsable preguntando por la jornada completa del paciente, no solo por su trabajo; modificar la técnica, la herramienta o la frecuencia; introducir pausas; y, cuando procede, valorar la adaptación del puesto. Omitir esa segunda mitad convierte la consulta en un ciclo de infiltraciones cada pocos meses.

Conviene además recordar dos condicionantes que empeoran el pronóstico y que hay que buscar activamente: la diabetes, que multiplica la frecuencia del dedo en resorte y del Dupuytren y empeora la respuesta al tratamiento, y los cuadros inflamatorios sistémicos, en los que una tenosinovitis puede ser la primera manifestación de una artritis y no una lesión por sobreuso. Ante tenosinovitis múltiples, bilaterales o en un paciente joven sin gesto repetitivo que las explique, la analítica está indicada.

9. LA PATOLOGÍA ARTICULAR DEGENERATIVA

9.1. Rizartrosis

Es la artrosis de la articulación trapeciometacarpiana y la localización más incapacitante de la artrosis de la mano, porque compromete la pinza y con ella casi todas las actividades. Predomina en mujeres a partir de la menopausia. Cursa con dolor en la base del pulgar que aparece al girar llaves, abrir tapones o escribir, pérdida de fuerza de pinza, prominencia de la base del primer metacarpiano y, en fases avanzadas, deformidad en Z con aducción del primer metacarpiano e hiperextensión compensadora de la metacarpofalángica.

El tratamiento es fundamentalmente conservador y la ortesis ocupa el primer lugar, con evidencia suficiente para recomendarla como tratamiento inicial e incluso antes de plantear la cirugía. Se completa con analgesia y antiinflamatorios tópicos, ejercicio de fortalecimiento de la musculatura tenar y de la primera comisura, adaptaciones y engrosadores para reducir la carga sobre la articulación, e infiltración en los casos dolorosos. La cirugía —trapecectomía con o sin suspensión, artrodesis o artroplastia— se reserva al fracaso del tratamiento conservador.

9.2. Artrosis digital

Afecta característicamente a las interfalángicas distales, donde produce los nódulos de Heberden, y a las proximales, con los nódulos de Bouchard. Se acompaña de quistes mucoides, deformidad angular y rigidez, con dolor que suele atenuarse cuando el nódulo se establece. Es el patrón opuesto al de la artritis reumatoide, que respeta las distales y afecta a metacarpofalángicas y proximales, y esa distinción resuelve por sí sola varias preguntas.

9.3. La mano reumática frente a la artrósica

Merece un cuadro comparativo porque el tribunal explota sistemáticamente su contraste y porque el error de atribuir a una los rasgos de la otra es el más frecuente de este tema.

Un matiz que conviene conocer porque genera confusión en la consulta: existe una forma de artrosis, la erosiva, que afecta a las interfalángicas con brotes inflamatorios, tumefacción y dolor intenso, y que puede simular una artritis. Se distingue por su localización —sigue respetando el patrón artrósico, con predominio en distales— y por la ausencia de afectación de muñeca y metacarpofalángicas, además de por la serología. Ante la duda, la radiografía y la analítica resuelven, y la derivación a reumatología está justificada porque el tratamiento de fondo es completamente distinto.

10. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA Y POSTRAUMÁTICA

• Fractura de radio distal: la fractura más frecuente del miembro superior, típica de la caída con la mano extendida, con dos perfiles de paciente —la mujer osteoporótica y el joven de alta energía—. Su interés rehabilitador está en las complicaciones: rigidez de muñeca y de dedos, síndrome de dolor regional complejo —cuya prevención pasa por controlar el dolor y movilizar precozmente los dedos—, síndrome del túnel carpiano secundario, rotura del extensor largo del pulgar y consolidación en mala posición con incongruencia radiocubital.
• Fractura de escafoides: dolor en la tabaquera anatómica tras caída. La radiografía inicial puede ser normal, de modo que la sospecha clínica obliga a inmovilizar y reevaluar. Su riesgo es la necrosis avascular del polo proximal —por la vascularización retrógrada— y la pseudoartrosis, que evoluciona a un colapso artrósico del carpo.
• Lesiones del complejo fibrocartilaginoso triangular: dolor cubital, chasquido y dolor con la pronosupinación cargada.
• Inestabilidad escafolunar, con dolor dorsal y maniobra de Watson positiva.
• Enfermedad de Kienböck: necrosis avascular del semilunar, con dolor dorsal, pérdida de fuerza y limitación progresiva.
• Dedo en martillo por rotura del extensor terminal, y lesiones de la placa volar y de los ligamentos colaterales, que son las lesiones digitales más frecuentes y las que con más facilidad dejan rigidez si se inmovilizan mal.

En toda esta patología, el principio rehabilitador es el mismo y conviene enunciarlo: inmovilizar lo imprescindible y movilizar lo que no necesita inmovilización. La mano tolera muy mal la inmovilización prolongada, y la rigidez postraumática cuesta mucho más de tratar que la propia lesión.

10.2. La rigidez postraumática y su prevención

Es la complicación más frecuente de toda la patología traumática de esta región y merece un tratamiento aparte, porque su prevención es mucho más eficaz que su tratamiento. La mano tiene una tendencia extraordinaria a la rigidez: bastan unas semanas de inmovilización, sobre todo si coexisten dolor y edema, para que se retraigan las cápsulas y los ligamentos colaterales y para que se formen adherencias entre los planos de deslizamiento tendinoso.

La prevención descansa en cuatro medidas que deben aplicarse desde el primer día. Inmovilizar en posición segura y solo lo estrictamente necesario, dejando libres las articulaciones que no requieren protección: un yeso de muñeca no debe impedir la flexión completa de las metacarpofalángicas ni la oposición del pulgar, y con demasiada frecuencia lo hace. Movilizar activamente desde el principio todo lo que esté libre, incluidos los dedos, el codo y el hombro, cuya rigidez por desuso es una complicación silenciosa y muy incapacitante en el paciente mayor. Controlar el edema con elevación, movilización y compresión, porque el edema es el paso previo a la fibrosis. Y controlar el dolor, tanto por sí mismo como porque el dolor mantenido es el factor que más se asocia al desarrollo de un síndrome de dolor regional complejo.

Cuando la rigidez ya está establecida, el tratamiento es largo y sus resultados limitados: movilización, férulas seriadas de posicionamiento progresivo y, en casos seleccionados, cirugía de liberación. Por eso la frase que resume este apartado es que en la mano el tiempo perdido no se recupera, y la derivación precoz a rehabilitación tras un traumatismo o una cirugía vale más que cualquier técnica aplicada tarde.

11. OTRAS ENTIDADES: DUPUYTREN, GANGLIONES Y MANO QUEMADA

11.1. Enfermedad de Dupuytren

Es una fibromatosis de la fascia palmar que forma nódulos y cuerdas y produce una contractura progresiva en flexión, con predilección por el cuarto y quinto dedos. Afecta sobre todo a varones a partir de la edad media, con agregación familiar. La diátesis —afectación bilateral, comienzo precoz, antecedentes familiares y asociación con la fibromatosis plantar y la enfermedad de Peyronie— marca un fenotipo más agresivo y con más recidivas.

Es importante saber que no existe tratamiento conservador eficaz: ni las férulas ni la fisioterapia detienen la progresión, y ofrecerlas como tratamiento genera falsas expectativas. La indicación de intervención se establece por el grado de contractura —clásicamente cuando el paciente no puede apoyar la mano plana sobre la mesa— y las opciones son la fasciectomía, la aponeurotomía percutánea con aguja y la inyección de colagenasa. El papel rehabilitador es postoperatorio: férula de extensión, control de la cicatriz, recuperación de la movilidad y prevención de la recidiva de la rigidez.

11.2. Gangliones y quistes

El ganglión es la tumoración más frecuente de la muñeca, habitualmente dorsal y de origen escafolunar. Con frecuencia es asintomático y una parte se resuelve espontáneamente, de modo que la actitud inicial razonable es la observación. La aspiración alivia pero recidiva a menudo, y la cirugía se reserva a los sintomáticos persistentes. Los quistes mucoides de la interfalángica distal se asocian a la artrosis y pueden producir surcos longitudinales en la uña, hallazgo que a veces motiva la consulta antes que el propio dolor articular.

Conviene cerrar con una nota sobre el ganglión del canal de Guyon, que enlaza dos apartados de este tema: una tumoración aparentemente banal puede ser la causa de una neuropatía cubital de muñeca, y por eso ante un cuadro compresivo en esa localización está indicada la ecografía, que identifica la lesión ocupante y cambia por completo la conducta —de la férula y la ergonomía a la indicación quirúrgica—.

11.3. La mano quemada

Es una de las situaciones donde el posicionamiento precoz determina el resultado funcional definitivo, y la deformidad que se establece si no se previene tiene un patrón constante:

• Hiperextensión de las metacarpofalángicas.
• Flexión de las interfalángicas.
• Pérdida del arco metacarpiano transversal, con aplanamiento de la palma.
• Contractura en aducción del pulgar, con cierre de la primera comisura.

La prevención consiste en posicionar desde el primer día en posición segura —metacarpofalángicas flexionadas, interfalángicas extendidas, pulgar en abducción y primera comisura abierta—, con férulas, elevación, movilización precoz y, en la fase de cicatrización, presoterapia y tratamiento de la cicatriz hipertrófica.

11.4. La mano espástica

En el paciente con lesión de motoneurona superior, la mano adopta patrones estereotipados —muñeca y dedos flexionados, pulgar incluido en la palma— que comprometen la higiene, el vestido y cualquier función residual. Su valoración se apoya en la escala de Ashworth y en la clasificación de los patrones espásticos del miembro superior, y su tratamiento combina estiramiento, ortesis, toxina botulínica sobre los músculos que producen el patrón y, en la deformidad fija, cirugía.

11.5. El dolor de muñeca y mano en el trabajador

Una parte considerable de esta patología llega desde el ámbito laboral, y ese contexto añade elementos que conviene manejar. El primero es que muchas de estas entidades —túnel carpiano, De Quervain, tenosinovitis, dedo en resorte— pueden reconocerse como enfermedad profesional cuando existe una exposición compatible: movimientos repetitivos, fuerza mantenida, posturas forzadas de muñeca y vibración. Identificar y documentar esa exposición en la historia no es un trámite: condiciona la contingencia, el acceso a la adaptación del puesto y, con frecuencia, el propio pronóstico.

El segundo es que el tratamiento clínico correcto puede fracasar si el paciente vuelve exactamente al mismo gesto que originó el problema. La coordinación con la vigilancia de la salud y la valoración de la adaptación del puesto —cambio de herramienta, rotación de tareas, pausas, rediseño del plano de trabajo— forma parte del plan terapéutico, y su ausencia explica buena parte de las recidivas.

Y el tercero es que en este contexto conviven a menudo el problema clínico y un conflicto laboral o pericial no resuelto, que actúa como factor de mantenimiento del dolor y de la incapacidad igual que ocurre en otras regiones. Reconocerlo sin descalificar al paciente, fijar objetivos funcionales concretos y evitar la prolongación indefinida de tratamientos pasivos son las tres actitudes que mejor resultado dan en estos casos.

12. MANEJO REHABILITADOR Y FARMACOLÓGICO

12.1. Los pilares del tratamiento

• Educación y modificación de la actividad: identificar y corregir el gesto que produce el problema es, en la patología por sobreuso, más eficaz que cualquier tratamiento pasivo.
• Ortesis, que se desarrollan en el apartado siguiente y que en esta región tienen un papel de primer orden.
• Ejercicio terapéutico: recuperación del balance articular, deslizamiento tendinoso y nervioso, fortalecimiento progresivo de prensión y pinzas, y trabajo de la destreza.
• Terapia ocupacional: reeducación de las actividades de la vida diaria, protección articular y economía articular en la patología degenerativa e inflamatoria, y adaptaciones —engrosadores de mangos, abrelatas, llaves adaptadas, grifos de palanca— que reducen la carga sobre las articulaciones dolorosas.
• Agentes físicos: calor superficial y parafina, especialmente útil en la mano artrósica antes del ejercicio; frío en la fase inflamatoria aguda; y electroterapia analgésica como coadyuvante.
• Control del edema y tratamiento de la cicatriz en la patología postraumática y posquirúrgica.

12.2. Tratamiento farmacológico e intervencionista

Se apoya en los antiinflamatorios tópicos, que en una región tan superficial alcanzan concentraciones útiles con menos efectos sistémicos y son de elección en la artrosis de mano; la analgesia oral escalonada; los fármacos neuropáticos cuando hay componente de ese tipo; y las infiltraciones de corticoide, que en esta región tienen indicaciones muy definidas y buenos resultados —túnel carpiano, De Quervain, dedo en resorte, rizartrosis—, preferiblemente ecoguiadas para mejorar la precisión y evitar la inyección intratendinosa y la lesión del nervio.

12.3. La reparación tendinosa y sus protocolos

La rehabilitación tras la reparación de los tendones flexores es uno de los capítulos más protocolizados de la mano, porque hay que resolver un conflicto: el tendón necesita deslizarse para no adherirse, pero no puede someterse a tensión que rompa la sutura. De ahí los protocolos de movilización precoz controlada, que emplean una ortesis dorsal con tracción elástica en la que el paciente extiende activamente los dedos contra la goma y esta los devuelve pasivamente a la flexión, de modo que el tendón se moviliza sin contracción activa de los flexores.

12.4. La protección articular en la mano

Es la enseñanza más específica de la terapia ocupacional en la patología degenerativa e inflamatoria de la mano, y su eficacia depende de que se traduzca en gestos concretos y no en consejos vagos. Sus principios son cinco. Respetar el dolor: un dolor que persiste más de una o dos horas tras una actividad indica que esa actividad debe modificarse. Usar las articulaciones más grandes y fuertes disponibles: llevar el bolso en el antebrazo y no colgado de los dedos, empujar una puerta con el cuerpo y no con la mano. Evitar las posiciones de deformidad, y en particular los gestos que fuerzan la desviación cubital de los dedos —escurrir un paño, girar una llave pequeña, abrir un tarro— sustituyéndolos por técnicas o utensilios alternativos. Repartir la carga entre las dos manos y usar ambas siempre que se pueda. Y alternar actividad y descanso, fraccionando las tareas largas.

A esos principios se suman las adaptaciones, que son baratas y de efecto inmediato: engrosadores de mangos para cubiertos, bolígrafos y herramientas, que reducen la fuerza de pinza necesaria; abridores de tarros y llaves con mango ampliado; grifos y pomos de palanca en lugar de giratorios; y utensilios de cocina ligeros. En la rizartrosis y en la artritis, estas medidas suelen aportar más alivio cotidiano que cualquier fármaco, y su prescripción explícita —por escrito, con ejemplos concretos de la vida del paciente— forma parte del tratamiento.

13. LAS ORTESIS DE MUÑECA Y MANO

13.1. Las principales y su indicación

13.2. Las prótesis de mano y el catálogo andaluz

Aunque la protetización se desarrolla en otros temas, conviene conocer un criterio de prescripción que ha sido preguntado literalmente, porque procede de la normativa autonómica y no de la literatura general.

13.2 bis. Reglas de prescripción que evitan fracasos

Una ortesis mal indicada o mal usada no es neutra: inmoviliza, atrofia y genera rechazo. Conviene por eso fijar unas cuantas reglas. La primera es definir el objetivo antes de elegir el modelo: no es lo mismo descargar una estructura dolorosa, prevenir una deformidad, corregir una reductible o sustituir una función ausente, y cada objetivo lleva a un diseño distinto.

La segunda es inmovilizar solo lo necesario: cada articulación incluida sin motivo es movilidad que se pierde. Una férula para el dedo en resorte no tiene por qué cruzar la muñeca, y una de túnel carpiano no debe incluir los dedos. La tercera es especificar la pauta —diurna, nocturna o continua— y el tiempo previsto: la de túnel carpiano es nocturna, la de dedo en martillo es continua y no se retira ni para lavarse, y la de rizartrosis se usa en las actividades que duelen.

La cuarta es comprobar la colocación con el paciente delante y verificar que le permite hacer aquello que la ortesis pretende preservar: una férula que anula la función que iba a proteger acaba en el cajón. Y la quinta es revisar: valorar tolerancia, cumplimiento, estado de la piel y necesidad de continuar. Una ortesis prescrita y nunca revisada tiene bastantes probabilidades de no estar usándose o de estar haciendo daño, y en ninguno de los dos casos figurará en la historia si nadie pregunta.

13.3. Los diez errores que más se repiten

1. Situar la muñeca en flexión en la posición funcional de la mano: va en extensión con ligera desviación cubital.
2. Inmovilizar con las metacarpofalángicas extendidas y las interfalángicas flexionadas, que es la receta de la rigidez en garra.
3. Olvidar que el túnel carpiano respeta la palma, y no sospechar una compresión más proximal cuando esta se afecta.
4. Dar por descartado un túnel carpiano por un estudio neurofisiológico normal en fase inicial: el diagnóstico es clínico.
5. Confundir los tendones de De Quervain: son el abductor largo y el extensor corto del pulgar.
6. Dar por excluida una fractura de escafoides con una radiografía inicial normal.
7. Atribuir a la artrosis la desviación cubital en ráfaga, que es de la artritis reumatoide, o esperar nódulos de Heberden en esta última.
8. Ofrecer férulas o fisioterapia como tratamiento del Dupuytren, que no detienen la contractura.
9. Inmovilizar de más: la mano pierde movilidad con enorme rapidez y la rigidez cuesta más que la lesión.
10. Prescribir una ortesis sin revisar cómo se la coloca el paciente ni comprobar que le permite la función que se pretende conservar.

Y la idea que resume el tema: en la muñeca y la mano el diagnóstico es topográfico. Dónde señala el paciente con un dedo, qué territorio sensitivo está afectado y cuál respetado, y qué gesto reproduce el dolor, resuelven la mayoría de los casos antes de pedir ninguna prueba. Y el tratamiento descansa sobre tres pilares baratos y eficaces: corregir el gesto, colocar la ortesis correcta en la posición correcta y mover pronto.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias:

• Catálogo General de Ortopedia de Andalucía, en su actualización de 2022, citado literalmente por el tribunal para los criterios de prescripción protésica.
• Clasificaciones de Eaton-Littler para la rizartrosis y de Kellgren-Lawrence para la artropatía degenerativa.
• Protocolos de movilización precoz controlada tras la reparación de tendones flexores, con sus parámetros de posicionamiento.
• Clasificación de los patrones espásticos del miembro superior de Hefter.
• Guías de práctica clínica sobre síndrome del túnel carpiano, con el papel de la férula neutra nocturna, la infiltración y los criterios quirúrgicos.
• Guías de SERMEF sobre rehabilitación de la mano y CIF (OMS, 2001) como marco de función, actividad y participación.