1. INTRODUCCIÓN: EL DIAGNÓSTICO YA NO TERMINA EN EL NOMBRE DEL TUMOR

En cáncer de pulmón, el informe anatomopatológico moderno no termina cuando escribes «adenocarcinoma» o «carcinoma escamoso». La clasificación morfológica sigue siendo imprescindible, pero desde el punto de vista asistencial el diagnóstico debe abrir inmediatamente una segunda pregunta: ¿qué alteraciones predicen una opción terapéutica y cómo puedo demostrarlas con el menor consumo posible de muestra? Esta forma de trabajar está plenamente integrada en la WHO Classification of Thoracic Tumours, 5.ª edición (2021), que incorpora la patología molecular a la definición y caracterización de las neoplasias torácicas, y en las recomendaciones de SEAP-SEOM, CAP/IASLC/AMP y ESMO.

Para el opositor, el error más frecuente es estudiar este tema como una lista de siglas. No funciona. Debes ordenar cada marcador en cuatro niveles: qué pregunta responde, en qué pacientes debe estudiarse, con qué técnica se demuestra y qué limitaciones tiene. TTF-1 y p40 responden sobre todo a una pregunta de linaje; ALK y ROS1 pueden detectarse por inmunohistoquímica como parte del algoritmo de biomarcadores, pero representan reordenamientos; EGFR, KRAS, BRAF y MET exigen caracterización molecular de la alteración relevante; PD-L1 se evalúa por inmunohistoquímica como biomarcador predictivo de inmunoterapia, con un sistema de puntuación y un ensayo validados.

La actualización nacional SEAP-SEOM publicada en 2023 (PMID 36571695) resume bien la transición: en NSCLC deben contemplarse EGFR, BRAF, KRAS y MET para mutaciones, ALK, ROS1, RET y NTRK para reordenamientos, y PD-L1 por inmunohistoquímica; además, la secuenciación masiva facilita incorporar alteraciones emergentes como ERBB2/HER2. La lista no debe memorizarse como si fuera eterna: la propia historia de EGFR, ALK, ROS1, MET, RET, KRAS G12C y HER2 demuestra que una diana puede pasar de «emergente» a rutinaria en pocos años.

2. LA MUESTRA ES UN RECURSO FINITO: PREANALÍTICA Y ESTRATEGIA DE TEJIDO

La mayoría de los pacientes con cáncer de pulmón avanzado se diagnostican con biopsias pequeñas o citologías obtenidas por broncoscopia, EBUS-TBNA, punción percutánea o derrames. Ese hecho convierte la gestión preanalítica en una competencia nuclear del patólogo. No basta con que el material sea diagnóstico: debe ser diagnóstico y molecularmente útil. El consenso SEAP-SEOM 2023 establece que biopsias, piezas y citologías pueden ser adecuadas si contienen suficiente tumor y están correctamente procesadas. CAP/IASLC/AMP 2018 también acepta muestras citológicas correctamente validadas por el laboratorio.

La primera decisión es seleccionar el bloque con mejor relación entre celularidad tumoral y material no tumoral. El patólogo debe revisar H&E, estimar la fracción tumoral y, cuando sea necesario, indicar macro o microdisección. No existe un porcentaje universal aplicable a cualquier técnica: el umbral depende del límite de detección del ensayo y del tipo de alteración. El consenso español de 2023 recuerda que la sensibilidad necesaria varía entre variantes puntuales/indels y alteraciones del número de copias; por eso la cifra aislada nunca sustituye la validación del método.

La segunda decisión es no agotar el bloque en inmunohistoquímica diagnóstica. En un NSCLC pobremente diferenciado, la pareja TTF-1/p40 suele resolver la mayoría de los casos. Añadir de forma refleja CK7, CK20, p63, Napsin A, neuroendocrinos y marcadores de múltiples órganos sin una pregunta morfológica concreta puede ser contraproducente. El tejido que desaparece en esos cortes ya no puede recuperarse para extracción de DNA/RNA.

La tercera decisión es reservar material para técnicas con necesidades diferentes. PD-L1 requiere células tumorales evaluables y un ensayo inmunohistoquímico validado; las fusiones se benefician especialmente de estrategias capaces de interrogarlas a nivel de RNA; y la biopsia líquida puede complementar el tejido cuando este es insuficiente o no puede obtenerse, pero un resultado plasmático negativo no equivale automáticamente a ausencia de alteración tumoral si la fracción de DNA tumoral circulante es baja.

3. INMUNOHISTOQUÍMICA DIAGNÓSTICA: TTF-1, NAPSIN A, p40 Y p63

Antes de buscar dianas terapéuticas hay que clasificar correctamente la neoplasia. En el NSCLC sin diferenciación evidente, el objetivo es evitar el término inespecífico «NSCLC-NOS» siempre que pueda resolverse con una batería mínima. WHO Thoracic Tumours, 5.ª edición (2021), integra morfología e inmunofenotipo y respalda un uso dirigido de la inmunohistoquímica en muestras pequeñas. El esquema de alto rendimiento es TTF-1 para diferenciación glandular y p40 para diferenciación escamosa.

TTF-1 merece una advertencia especial porque el SAS ya ha preguntado exactamente el concepto. En 2021, pregunta 37, la plantilla definitiva marcó como correcta la opción D: eran ciertas tres afirmaciones a la vez —su expresión en una metástasis puede orientar a origen pulmonar, muchos adenocarcinomas mucinosos pulmonares pueden ser negativos y TTF-1 no es específico de adenocarcinoma pulmonar—. Esa pregunta enseña mejor que una definición aislada: un marcador se interpreta como evidencia, no como identidad.

El carcinoma escamoso plantea el espejo del problema. El SAS 2018 preguntó por p63 y p40: la respuesta correcta fue que ambos suelen expresarse. Para la práctica actual, p40 es el marcador preferido cuando necesitas demostrar diferenciación escamosa porque es más específico que p63. El dato importante para examen no es memorizar «p63 viejo / p40 nuevo», sino entender que el panel mínimo busca resolver el linaje gastando el mínimo tejido.

4. SUBTIPADO EN BIOPSIA Y CITOLOGÍA: POR QUÉ TTF-1/p40 ES UNA PAREJA DE ALTO RENDIMIENTO

El subtipado histológico no es decorativo. Tiene consecuencias sobre qué biomarcadores deben priorizarse, sobre la elegibilidad para determinadas estrategias sistémicas y sobre el consumo de muestra. En biopsia o citología de un tumor no microcítico pobremente diferenciado, la WHO 5.ª edición (2021) y las recomendaciones internacionales favorecen un panel restringido que permita clasificar como adenocarcinoma, escamoso o NSCLC-NOS cuando realmente no sea posible avanzar más.

En citología, la arquitectura puede estar parcialmente perdida, pero no por ello desaparece la capacidad diagnóstica. La formación glandular, vacuolas de mucina, queratinización, citoplasma denso o puentes intercelulares siguen siendo datos relevantes. Si la morfología no basta, TTF-1 y p40 aportan una solución eficiente. El SAS lo convirtió en pregunta directa en 2022: la opción correcta fue realizar un panel ajustado TTF-1/p40 para precisar el subtipo y reducir al máximo la categoría inespecífica.

Esta filosofía protege el bloque para la siguiente fase. Un adenocarcinoma avanzado no se beneficia de saber que además es CK7 positivo si esa información no resuelve una duda concreta; sí puede beneficiarse de disponer de tejido suficiente para EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK, ERBB2/HER2 y PD-L1 según el escenario. La economía de anticuerpos es, por tanto, una forma de medicina de precisión.

5. MAPA ACTUAL DE BIOMARCADORES: QUÉ ALTERACIÓN BUSCAS Y CON QUÉ TÉCNICA

El consenso SEAP-SEOM publicado en 2023 (PMID 36571695) constituye una referencia española fundamental para este tema. Su tabla de biomarcadores esenciales incluye mutaciones de EGFR, BRAF, KRAS y MET; reordenamientos de ALK, ROS1, NTRK y RET; y expresión de PD-L1. Además, recomienda incorporar ERBB2/HER2 cuando se dispone de NGS y subraya que la estrategia debe actualizarse a medida que aparecen nuevas indicaciones. Esta visión ha desplazado el algoritmo secuencial de «un gen cada vez» hacia el perfil molecular multiplexado.

6. EGFR: MUTACIÓN ACTIVADORA, RESISTENCIA Y MÉTODO DE DETECCIÓN

EGFR es el paradigma histórico de biomarcador predictivo en adenocarcinoma pulmonar. Lo relevante no es la cantidad de proteína EGFR por inmunohistoquímica, sino la presencia de variantes moleculares concretas. CAP/IASLC/AMP 2018 establece que la expresión total de EGFR por IHQ y el número de copias no deben utilizarse para seleccionar pacientes para TKI de EGFR. La selección se basa en el genotipo.

Las mutaciones sensibilizantes clásicas se concentran en el dominio tirosina cinasa y el examen puede utilizar nombres familiares como deleciones del exón 19 o L858R. Sin embargo, el repertorio de variantes es más amplio y no debe reducirse a dos mutaciones. Para un tema de oposición conviene distinguir tres categorías: variantes con sensibilidad demostrada, variantes infrecuentes cuya interpretación depende del contexto y mutaciones de resistencia.

La historia de T790M es especialmente preguntable. En pacientes tratados con inhibidores de primera o segunda generación, T790M fue el mecanismo de resistencia adquirido más frecuente en la era previa al uso extensivo de osimertinib en primera línea. El SAS 2022 lo preguntó de forma literal: entre varias variantes de EGFR, la correcta fue T790M en exón 20. Esta pregunta debe aprenderse con su contexto temporal: no significa que T790M sea hoy «el mecanismo universal» de resistencia a cualquier TKI y en cualquier línea.

La biopsia líquida tiene un papel importante cuando el tejido es insuficiente o la rebiopsia no es factible. La ventaja es acceder a DNA tumoral circulante sin procedimiento invasivo; la limitación es la sensibilidad dependiente de la liberación tumoral. Por eso un resultado plasmático positivo para una alteración accionable puede ser clínicamente informativo, mientras que un negativo puede requerir tejido si la sospecha persiste.

7. ALK: IHQ, FISH BREAK-APART Y NGS

ALK enseña una lección metodológica muy valiosa: una misma alteración biológica puede demostrarse por técnicas distintas que miran niveles diferentes. El evento relevante es un reordenamiento que genera una fusión oncogénica. La inmunohistoquímica detecta sobreexpresión aberrante de la proteína ALK asociada a la fusión; FISH break-apart detecta separación de señales alrededor del locus; NGS puede identificar el reordenamiento y, dependiendo del diseño, el partner y el transcrito de fusión.

CAP/IASLC/AMP 2018 reconoce la inmunohistoquímica ALK validada como alternativa equivalente a FISH para la selección terapéutica. El SAS 2022 convirtió este cambio de práctica en una pregunta muy fina: preguntó cuál era la afirmación incorrecta y señaló como incorrecta que toda IHQ positiva debiera validarse obligatoriamente con otra técnica. Esa idea podía ser cierta en algoritmos más antiguos o en laboratorios sin validación adecuada, pero no como regla universal contemporánea.

FISH break-apart suele mostrar señales fusionadas cuando el locus está íntegro y separación de las sondas cuando existe reordenamiento. El SAS también ha explorado esta interpretación. En 2022, una célula con una señal amarilla fusionada, una verde y una roja se interpretó como reordenamiento de ALK. El patrón indica separación de las regiones marcadas; no identifica por sí solo el partner.

Desde el punto de vista morfológico, los adenocarcinomas con ALK pueden mostrar patrones sólidos, cribiformes, células en anillo de sello y mucina, pero ninguna morfología excluye o confirma una fusión. El SAS 2018 preguntó que estos pacientes tienden a ser más jóvenes y no grandes fumadores, y en 2022 relacionó patrón cribiforme/anillo de sello/calcificaciones psamomatosas con ALK/ROS1. Debes usar esas asociaciones para generar sospecha, nunca para decidir quién merece prueba molecular.

8. ROS1: CRIBADO INMUNOHISTOQUÍMICO Y CONFIRMACIÓN

ROS1 comparte con ALK el hecho de ser una tirosina cinasa activada por reordenamiento, pero el algoritmo de laboratorio no es idéntico. CAP/IASLC/AMP 2018 acepta la inmunohistoquímica ROS1 como prueba de cribado; la positividad debe confirmarse por un método molecular o citogenético apropiado. Esta distinción es importante porque la expresión de ROS1 por IHQ puede aparecer sin una fusión oncogénica demostrable.

FISH break-apart y NGS son estrategias válidas para demostrar el reordenamiento. La ventaja de NGS, especialmente a nivel de RNA cuando el ensayo está bien diseñado, es que permite detectar simultáneamente múltiples fusiones y definir el transcrito. El inconveniente no es conceptual sino preanalítico: RNA degradado por mala fijación, escaso material o baja celularidad puede comprometer el resultado.

La morfología puede sugerir, pero no seleccionar. En 2022 el SAS preguntó por adenocarcinomas con patrón cribiforme, células en anillo de sello y calcificaciones psamomatosas; la respuesta oficial fue reordenamientos de ALK y ROS1. La pregunta es útil porque integra morfología y genotipo, pero debe estudiarse con una advertencia: no todos los tumores con esa morfología tienen la fusión y no todos los tumores con fusión muestran ese patrón.

9. KRAS Y BRAF: DE MARCADORES DE BIOLOGÍA A DIANAS TERAPÉUTICAS

Durante años, KRAS se enseñó en pulmón como un marcador de exclusión: si KRAS estaba mutado, no había que buscar más. Esa simplificación ya es obsoleta. La identificación de KRAS G12C como alteración terapéuticamente accionable cambió el papel del gen. El consenso SEAP-SEOM 2023 incluye KRAS entre los biomarcadores esenciales, y la estrategia moderna busca conocer la variante concreta, no solo «KRAS mutado».

BRAF también exige precisión. En NSCLC, la interpretación terapéutica depende de la variante y las recomendaciones históricas se centraron en V600E. El consenso español 2023 incluye BRAF como biomarcador esencial. La enseñanza general es trasladable a todo el tema: el nombre del gen no basta; importa el tipo de alteración. Una mutación activadora puntual, una fusión y una amplificación pueden implicar biología y opciones completamente distintas aunque afecten al mismo gen.

El valor de NGS aquí es evidente. Un panel bien diseñado identifica EGFR, KRAS, BRAF y otras variantes en una única extracción, reduce el consumo de tejido frente a pruebas secuenciales y deja abierta la interpretación de alteraciones menos frecuentes. Pero NGS no elimina la responsabilidad del patólogo: debes conocer qué regiones cubre el panel, qué límite de detección tiene, si captura indels complejos y si dispone de componente RNA para fusiones.

10. MET: EXON 14 SKIPPING NO ES LO MISMO QUE AMPLIFICACIÓN

MET resume otra trampa clásica: varias alteraciones del mismo gen pueden ser biológicamente distintas. En NSCLC, una alteración clínicamente relevante es el MET exon 14 skipping, que afecta al procesamiento del RNA y reduce la degradación del receptor, favoreciendo señalización oncogénica. Otra alteración es la amplificación de MET, que requiere evaluación del número de copias y cuya interpretación depende del método y del contexto.

El consenso SEAP-SEOM 2023 incluye MET entre los biomarcadores esenciales y señala NGS como estrategia para detectar mutaciones, mientras que la amplificación puede estudiarse mediante FISH o plataformas moleculares validadas. Para exon 14 skipping, el análisis a nivel de RNA puede tener ventajas porque demuestra directamente el transcrito aberrante, aunque algunos paneles de DNA están específicamente diseñados para capturar variantes que alteran el splicing.

No debes confundir «MET positivo por inmunohistoquímica» con una alteración molecular accionable. La sobreexpresión proteica no es un sustituto universal de la demostración de exon 14 skipping o amplificación con criterios validados. Este principio es el mismo que en EGFR: la presencia de proteína no equivale necesariamente al genotipo que selecciona tratamiento.

11. RET Y NTRK: FUSIONES, RNA Y EL CONCEPTO TUMOR-AGNOSTIC

RET y NTRK1/2/3 se estudian principalmente como genes de fusión. Este tipo de alteración favorece estrategias que puedan detectar reordenamientos diversos sin conocer de antemano el partner. Los paneles de RNA-NGS son especialmente eficientes porque identifican directamente transcritos de fusión expresados, aunque requieren RNA de calidad y una adecuada cobertura de partners/exones.

NTRK añade un concepto que el SAS ha preguntado en 2025: una diana puede tener utilidad terapéutica independientemente del órgano de origen cuando la indicación está vinculada a una alteración molecular compartida. En la pregunta 37, el tribunal pidió qué gen mutado podía indicar tratamiento de forma independiente del tipo tumoral y la respuesta fue NTRK. Técnicamente, en la práctica la diana paradigmática son las fusiones NTRK; por eso conviene no memorizar literalmente «gen mutado» como sinónimo molecular.

La inmunohistoquímica pan-TRK puede utilizarse como herramienta de cribado en determinados algoritmos, pero una positividad requiere correlación y confirmación molecular adecuada. La expresión fisiológica de proteínas TRK en algunos tejidos y la sensibilidad variable según el gen/fusión impiden convertir la IHQ en una respuesta automática.

12. ERBB2/HER2 EN PULMÓN: NO IMPORTAR EL ALGORITMO DE MAMA

HER2 es probablemente el mejor ejemplo de por qué Anatomía Patológica exige pensar por órgano. En mama, HER2 se evalúa con algoritmos ASCO/CAP basados en sobreexpresión proteica y amplificación génica. En pulmón, el biomarcador terapéutico puede ser una mutación activadora de ERBB2, y esa realidad no puede deducirse de un IHC 3+ ni de una amplificación siguiendo mecánicamente el esquema mamario.

El consenso SEAP-SEOM 2023 sitúa la mutación HER2/ERBB2 entre los biomarcadores de interés que NGS permite detectar de manera eficiente. El desarrollo terapéutico posterior ha reforzado su relevancia clínica. Para el opositor, la regla segura es separar tres columnas: mutación de ERBB2, amplificación de ERBB2 y sobreexpresión de proteína HER2. Cada una tiene método, frecuencia y significado potencial distintos.

13. PD-L1: BIOMARCADOR INMUNOHISTOQUÍMICO, NO GENÉTICO

PD-L1 ocupa una posición singular porque es un biomarcador predictivo inmunohistoquímico cuya utilidad depende de un ensayo validado, una plataforma, un clon y un sistema de puntuación. La guía CAP/IASLC/PPS/AMP publicada en 2024 recomienda utilizar un ensayo de expresión PD-L1 validado en NSCLC avanzado, junto con los biomarcadores genómicos accionables cuando corresponda. También acepta ensayos desarrollados por el laboratorio si han sido técnicamente validados frente a ensayos clínicamente validados.

En NSCLC, la puntuación habitual para los ensayos utilizados con inhibidores PD-1/PD-L1 es el tumor proportion score (TPS), que expresa el porcentaje de células tumorales viables con tinción membranosa a la intensidad requerida por el ensayo. No debes mezclar TPS con CPS, sistema empleado en otros tumores y escenarios. Tampoco debes contar macrófagos o linfocitos PD-L1 positivos como células tumorales dentro del numerador del TPS.

Los puntos de corte clínicos dependen del fármaco, la indicación, la línea y la combinación terapéutica; por eso un tema riguroso no debe presentar «PD-L1 ≥ X = inmunoterapia» como regla universal. Lo que sí es estable es la necesidad de un ensayo validado y una lectura reproducible en tejido adecuado.

El SAS 2025 preguntó la base biológica de los anticuerpos anti-PD1. La respuesta correcta fue que el bloqueo de PD-1, un regulador negativo de la actividad linfocitaria, permite reactivar la respuesta inmune. Es importante distinguir el mecanismo farmacológico del biomarcador PD-L1: uno explica cómo actúa el fármaco; el otro ayuda a seleccionar o estratificar pacientes en determinados escenarios.

14. TMB, MSI Y OTROS BIOMARCADORES DE INMUNOTERAPIA: QUÉ ES RUTINA Y QUÉ NO

La revolución de la inmunoterapia generó múltiples candidatos a biomarcador: PD-L1, tumor mutational burden (TMB), MSI/dMMR, STK11, KEAP1 y firmas inflamatorias. El problema para el opositor es distinguir lo interesante de lo rutinario. La guía CAP 2024 se centra en PD-L1 y TMB y concluye que PD-L1 debe medirse con un ensayo validado en NSCLC avanzado; TMB requiere más cautela y no sustituye a PD-L1 como biomarcador general de práctica.

El consenso SEAP-SEOM 2023 menciona TMB, MSI, STK11 y KEAP1 como biomarcadores de interés, especialmente cuando NGS está disponible, pero no los coloca todos en el mismo nivel que EGFR, ALK o PD-L1. Esta jerarquía fue examinada por el SAS: en 2022 preguntó cuál no debía testarse de rutina según el consenso español y la respuesta fue MSI, frente a EGFR, PD-L1 y ALK.

La enseñanza metodológica es priorizar primero las alteraciones con una relación alteración-tratamiento consolidada y las determinaciones imprescindibles para la estrategia de primera línea. Los biomarcadores de investigación o de valor contextual se añaden después, idealmente dentro del mismo panel si ello no compromete calidad, coste o tiempo.

15. NGS: POR QUÉ EL PANEL MULTIPLEXADO HA CAMBIADO EL ALGORITMO

La secuenciación masiva no es simplemente «una técnica más». Ha cambiado la arquitectura del diagnóstico molecular porque permite interrogar simultáneamente numerosas alteraciones con una sola extracción. CAP/IASLC/AMP 2018 ya prefería paneles multiplexados frente a múltiples pruebas monogénicas para ampliar opciones más allá de EGFR, ALK y ROS1. El consenso SEAP-SEOM 2023 va más lejos y recomienda generalizar NGS para el diagnóstico molecular preciso del NSCLC.

Un panel de DNA detecta con gran eficiencia variantes puntuales, pequeñas inserciones/deleciones y, según diseño, cambios en número de copias. Para fusiones, un componente de RNA suele mejorar la detección porque evita depender de intrones grandes o partners impredecibles. Por eso la pregunta correcta nunca es «¿DNA o RNA?», sino ¿qué alteraciones debe detectar este ensayo y cómo está validado?.

El informe NGS debe distinguir variantes accionables, probablemente accionables, de significado incierto y benignas, utilizando marcos de clasificación apropiados. No toda variante encontrada debe llegar al oncólogo con el mismo peso. También debe comunicar limitaciones: cobertura insuficiente, baja celularidad, calidad deficiente, regiones no evaluadas o imposibilidad de detectar ciertos tipos de reordenamiento.

La profundidad de lectura —coverage— determina cuántas veces se ha secuenciado una posición, pero una profundidad alta no corrige una mala preanalítica ni una mala anotación. El examen SAS ya ha preguntado el concepto de coverage en el bloque molecular general; en pulmón debes conectarlo con la detección de variantes minoritarias y con el límite de detección validado.

16. BIOPSIA LÍQUIDA: CUÁNDO AYUDA Y POR QUÉ UN NEGATIVO NO CIERRA EL CASO

La biopsia líquida analiza DNA tumoral circulante liberado al plasma. Su principal ventaja es ofrecer acceso molecular cuando el tejido es escaso, inaccesible o cuando se necesita reevaluar una enfermedad en progresión sin una nueva biopsia invasiva. CAP/IASLC/AMP 2018 ya contempló cfDNA para EGFR cuando no puede realizarse estudio tisular adecuado; el consenso SEAP-SEOM 2023 amplía su papel dentro del diagnóstico molecular contemporáneo.

El punto crítico es la fracción tumoral circulante. Tumores pequeños, enfermedad limitada al tórax, ciertas localizaciones metastásicas y variables biológicas pueden liberar poco DNA tumoral. En ese escenario, la técnica puede no detectar una alteración presente en el tejido. Por tanto, el resultado negativo debe informarse e interpretarse con la posibilidad de falso negativo biológico.

En cambio, una variante accionable detectada con un ensayo plasmático validado puede permitir una decisión rápida y ahorrar tejido. La biopsia líquida también es atractiva para estudiar heterogeneidad y mecanismos de resistencia, porque integra DNA procedente de distintos clones y localizaciones. Esa misma característica puede complicar la atribución de variantes a un clon dominante.

17. VALIDACIÓN, CONTROLES Y EVALUACIÓN EXTERNA DE CALIDAD

Un biomarcador predictivo no es una tinción «bonita» ni una curva de secuenciación plausible: es un resultado que condiciona tratamiento. Por eso el laboratorio debe validar cada método en el tipo de muestra que va a utilizar, definir criterios de aceptación, controles, sensibilidad, especificidad, reproducibilidad y límite de detección, y participar en programas de evaluación externa.

En inmunohistoquímica, los controles deben demostrar que el ensayo funcionó y que el patrón es interpretable. En PD-L1, la validación debe relacionarse con ensayos clínicamente validados; CAP 2024 admite LDTs cuando se han comparado técnicamente con ensayos aprobados. En ALK y ROS1, el laboratorio debe conocer exactamente el rendimiento del clon y el algoritmo de confirmación. En FISH, se validan sondas, criterios de corte e interpretación. En NGS, el control abarca extracción, librerías, secuenciación, bioinformática, anotación y emisión del informe.

La evaluación externa detecta desviaciones que pueden pasar inadvertidas internamente. Es particularmente importante en biomarcadores con puntos de corte o patrones interpretativos, como PD-L1, ALK/ROS1 IHQ o FISH de reordenamientos. El objetivo no es aprobar un examen de calidad, sino asegurar que el paciente recibiría la misma clasificación molecular en otro centro competente.

18. MECANISMOS DE RESISTENCIA: POR QUÉ REBIOPSIAR PUEDE CAMBIAR EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR

La medicina de precisión crea una segunda fase de Anatomía Patológica: el tumor que progresa bajo presión terapéutica puede no ser molecularmente idéntico al tumor inicial. La resistencia puede aparecer por una alteración secundaria en la misma diana, activación de una vía alternativa, amplificación de otro receptor, transformación histológica o selección de un clon preexistente.

EGFR T790M es el ejemplo histórico de mutación secundaria tras TKI de primeras generaciones. En otras circunstancias pueden emerger alteraciones de MET, mutaciones secundarias en ALK u otros mecanismos. La lección para el patólogo es que la fecha del resultado molecular importa. Un perfil de 2019 no necesariamente representa el tumor que progresa en 2026.

La rebiopsia tisular tiene la ventaja de mostrar simultáneamente morfología y genotipo. Puede detectar, por ejemplo, transformación a carcinoma microcítico, algo que una biopsia líquida no puede diagnosticar morfológicamente. El plasma, a cambio, puede captar heterogeneidad genómica de varios sitios metastásicos y resultar más accesible. Ambos métodos son complementarios.

19. CARCINOMA ESCAMOSO: ¿SE TESTA O NO SE TESTA?

La antigua división práctica era sencilla: adenocarcinoma se estudia molecularmente; escamoso no. Esa regla ha quedado demasiado rígida. El tipo histológico sigue orientando la probabilidad pretest, pero las guías actuales contemplan estudio molecular en carcinomas escamosos de pacientes con características clínicas que hacen sospechar una alteración accionable, como ausencia de tabaquismo o edad joven, y los paneles amplios pueden identificar dianas inesperadas.

Además, la calidad del diagnóstico «escamoso» en una biopsia pequeña merece revisión. Un adenocarcinoma sólido p40 focal o un NSCLC-NOS mal clasificado puede conducir a excluir indebidamente biomarcadores. Por eso el panel TTF-1/p40 y la correlación morfológica son tan importantes antes de cerrar el subtipo.

PD-L1, por otro lado, tiene relevancia en NSCLC escamoso y no escamoso dentro de los escenarios clínicos correspondientes. No debes restringir PD-L1 a adenocarcinoma. El estudio genómico también puede estar indicado por el contexto clínico, por protocolos institucionales o por la necesidad de incluir al paciente en un panel integral.

20. CÁNCER DE PULMÓN EN NO FUMADORES: ALTA RENTABILIDAD MOLECULAR

El cáncer de pulmón en personas que nunca han fumado constituye un grupo enriquecido en alteraciones oncogénicas accionables. Son frecuentes los adenocarcinomas y aumenta la probabilidad de encontrar EGFR y determinadas fusiones. Esta asociación clínica es útil para elevar la sospecha, pero no permite seleccionar de manera exclusiva quién se estudia: las recomendaciones modernas piden biomarcadores con criterios amplios.

El SAS 2022 formuló una pregunta de «NO es cierto» y señaló como falsa la afirmación de que los cánceres de no fumadores presentan con menor probabilidad mutaciones de EGFR. La clave es justamente la contraria: EGFR está enriquecido en no fumadores en comparación con el cáncer relacionado con tabaco.

ALK, ROS1, RET y otras fusiones también se encuentran con mayor frecuencia relativa en pacientes sin exposición tabáquica intensa. Sin embargo, no debes convertir la historia de tabaquismo en una prueba molecular indirecta. Un fumador puede tener una fusión y un no fumador puede carecer de cualquier alteración actualmente accionable.

21. MARCADORES EN TUMORES NEUROENDOCRINOS PULMONARES: DIAGNÓSTICO, NO SOBREUSO

El tema se centra en cáncer de pulmón en sentido amplio, por lo que conviene situar los marcadores neuroendocrinos. En carcinoma microcítico y carcinoma neuroendocrino de célula grande, la morfología manda. INSM1, synaptophysin y chromogranin A pueden apoyar diferenciación neuroendocrina cuando la morfología plantea esa posibilidad. No deben utilizarse de forma indiscriminada para cribar todos los NSCLC.

TTF-1 puede expresarse en carcinoma microcítico, de modo que su positividad no equivale a adenocarcinoma. Este dato vuelve a reforzar una idea que atraviesa todo el tema: los anticuerpos responden a preguntas concretas. TTF-1 ayuda a establecer un perfil, pero no reemplaza la morfología ni una batería razonada.

La incorporación de nuevos biomarcadores terapéuticos en tumores neuroendocrinos pulmonares sigue una lógica distinta a la del adenocarcinoma. Por eso no debe copiarse el panel molecular del NSCLC no escamoso de manera automática. La indicación debe apoyarse en guías específicas y en el escenario clínico.

22. PRIMARIO PULMONAR FRENTE A METÁSTASIS: LOS BIOMARCADORES TAMBIÉN NECESITAN CONTEXTO

Antes de interpretar un perfil molecular como «cáncer de pulmón», debes estar seguro de que la lesión estudiada representa un primario pulmonar. Una metástasis de tiroides puede ser TTF-1 positiva; determinados tumores ginecológicos, renales o digestivos pueden imitar adenocarcinoma pulmonar; y una neoplasia tratada previamente puede perder marcadores de linaje.

La solución no es un «panel universal de metástasis». Se construye una hipótesis con clínica, radiología, morfología y un panel dirigido. TTF-1/Napsin A, PAX8, GATA3, CDX2, SATB2, ER, WT1 u otros marcadores se seleccionan según el diferencial real. Cuantos más anticuerpos pides sin hipótesis, más probabilidades tienes de obtener una positividad incidental difícil de interpretar y de consumir la muestra.

El perfil molecular puede ayudar, pero también engañar. KRAS, TP53, BRAF o ERBB2 no son exclusivos de pulmón. Una variante «típica» no sustituye la asignación de origen. En cambio, comparar perfiles entre un tumor previo y una nueva lesión puede aportar evidencia de clonalidad si se interpreta junto a la morfología.

23. CÓMO INFORMAR: EL RESULTADO DEBE SER ACCIONABLE Y AUDITABLE

Un buen informe de biomarcadores no es una lista de variantes. Debe identificar inequívocamente la muestra, la cantidad/calidad de tumor evaluado, la técnica, la alteración, la nomenclatura normalizada, la interpretación clínica y las limitaciones. En NGS, resulta esencial especificar el panel y su versión porque dos paneles con el mismo nombre comercial pueden cambiar cobertura con el tiempo.

Para una variante, la nomenclatura HGVS debe indicar gen, transcrito y cambio a nivel de DNA/proteína cuando proceda. Para fusiones, se informa el gen y, si el método lo permite y tiene significado, el partner. En FISH, se documenta el tipo de sonda y el criterio interpretativo validado. En PD-L1, se informa el clon/ensayo y el sistema de puntuación utilizado.

La interpretación debe evitar dos extremos: ser demasiado escueta («positivo») o convertirse en una recomendación terapéutica prescriptiva fuera del ámbito del laboratorio. El patólogo debe explicar qué biomarcador se ha demostrado y su categoría de evidencia según las guías aplicables; la decisión de tratamiento se integra en el comité multidisciplinar.

También hay que informar los resultados no concluyentes. Un ensayo fallido no es un negativo. «No evaluable por DNA insuficiente», «RNA degradado» o «menos células tumorales de las requeridas» son resultados clínicamente importantes porque indican la necesidad de otra muestra o técnica.

24. ALGORITMO DE TRABAJO PARA EL EXAMEN Y PARA LA PRÁCTICA

Cuando una pregunta te presente un NSCLC, resuélvela siempre en el mismo orden. Primero: ¿qué subtipo histológico tengo? Si la morfología no basta, TTF-1/p40 con economía de tejido. Segundo: ¿la muestra es adecuada? Selecciona bloque, estima tumor y reserva material. Tercero: ¿qué biomarcadores son obligados en este escenario? En NSCLC avanzado, piensa en perfil molecular amplio y PD-L1; en enfermedad más precoz, revisa las indicaciones actuales porque EGFR y otros biomarcadores ya pueden condicionar tratamiento perioperatorio. Cuarto: ¿qué técnica corresponde al tipo de alteración? Mutación, fusión, amplificación y expresión proteica no se estudian igual.

Quinto: lee la palabra exacta del distractor. «Siempre», «nunca», «debe confirmarse obligatoriamente», «solo en resección» y «equivale a» suelen delatar respuestas falsas porque los algoritmos dependen de validación y contexto. Sexto: comprueba la fecha. Una recomendación CAP/IASLC/AMP de 2018 puede seguir siendo válida metodológicamente, pero el catálogo de dianas terapéuticas ha crecido desde entonces.

Hay además una cuestión de priorización temporal que conviene dominar. En una muestra escasa, no todos los resultados tienen el mismo valor si llegan en momentos distintos. El diagnóstico de linaje y la confirmación de malignidad deben ser suficientemente rápidos para que el material pueda pasar al circuito de biomarcadores sin repeticiones evitables. Después, un panel molecular amplio debe organizarse para devolver de manera temprana las alteraciones que pueden modificar la primera decisión terapéutica. Esta idea está detrás del llamado reflex testing: el patólogo inicia automáticamente el estudio previsto por protocolo cuando confirma un NSCLC que cumple criterios, sin esperar una petición individual para cada gen. El objetivo no es invadir la decisión clínica, sino reducir demoras preanalíticas y administrativas.

El reflex testing exige gobernanza. Debe existir un protocolo consensuado con Oncología, Neumología, Cirugía Torácica y Biología Molecular que defina qué histologías entran, qué estadios o escenarios clínicos activan el panel, qué muestra tiene prioridad, cómo se evita duplicar determinaciones y cómo se comunica un resultado urgente. El consenso internacional publicado en 2023 sobre pruebas reflejas iniciadas por Patología destaca precisamente que la complejidad del biomarcador pulmonar hace ineficiente esperar solicitudes secuenciales cuando el diagnóstico ya permite anticipar qué pruebas serán necesarias.

También debes separar tiempo de respuesta de calidad. Acortar el circuito no justifica utilizar un ensayo no validado, omitir controles o informar una variante sin adecuada anotación. La estrategia correcta es reducir pasos que no añaden valor: evitar paneles inmunohistoquímicos redundantes, concentrar el estudio molecular en una plataforma multiplexada cuando sea posible, seleccionar desde el principio el bloque óptimo y establecer circuitos de rescate cuando falla DNA o RNA. En otras palabras, la eficiencia se obtiene de diseñar bien el proceso, no de saltarse controles.

En enfermedad localizada o localmente avanzada, la expansión de tratamientos perioperatorios ha cambiado la antigua idea de que el perfil molecular «solo sirve en estadio IV». El consenso SEAP-SEOM 2023 ya señalaba que la detección molecular puede tener utilidad en diferentes estadios y que las nuevas indicaciones obligan a anticipar el estudio. Para oposición, la regla prudente es no memorizar una lista cerrada de estadios: identifica que EGFR y PD-L1, y progresivamente otros biomarcadores según aprobación y guía, pueden condicionar decisiones antes de la enfermedad metastásica. Por eso la fecha de corte del material es esencial.

Finalmente, la heterogeneidad intratumoral explica por qué ninguna técnica debe interpretarse como una fotografía perfecta de toda la enfermedad. PD-L1 puede mostrar variación espacial; una biopsia pequeña puede no representar todas las áreas de una masa; una metástasis puede seleccionar clones distintos del primario; y el tratamiento puede modificar la composición clonal. La solución no es repetir indiscriminadamente todos los estudios, sino entender qué biomarcador es estable, qué resultado puede cambiar bajo presión terapéutica y cuándo una nueva muestra aporta información que realmente puede modificar el manejo.

25. PERLAS DE EXAMEN OFICIAL SAS: QUÉ HA PREGUNTADO YA EL TRIBUNAL

Este tema tiene una densidad de preguntas oficiales excepcional. En 2018 el SAS preguntó directamente qué biomarcadores determinaban tratamiento en carcinoma pulmonar y señaló EGFR/ALK; también preguntó el conjunto EGFR-ALK-KRAS como marcadores predictivos, las características de tumores ALK, la condición de ALK como diana y el inmunofenotipo escamoso p63/p40. Es una fotografía histórica del campo: útil para conocer el patrón de examen, pero incompleta para 2026.

En 2021, el examen se desplazó hacia una estrategia ya multiparamétrica: en una pregunta de caso, la combinación correcta para completar el diagnóstico incluyó EGFR, ALK, ROS1 y PD-L1. Aunque esa lista ha quedado corta frente al panel actual, la estructura de la pregunta sigue siendo totalmente vigente: el tribunal espera que el patólogo piense más allá de la histología.

En 2022 el nivel subió: asociación morfología-ALK/ROS1, métodos de ALK, consenso SEAP-SEOM, resistencia EGFR T790M, lectura de FISH break-apart y panel TTF-1/p40 en citología. Esto convierte el tema en uno de los mejores ejemplos de que la oposición no se limita a nombres de genes: pregunta técnica, algoritmo e interpretación.

En 2025 apareció el enfoque tumor-agnostic con NTRK y el fundamento de la inmunoterapia anti-PD1. Es previsible que futuras convocatorias incorporen MET exon 14, RET, KRAS G12C, ERBB2/HER2 y detalles de NGS/biopsia líquida, porque forman parte de la práctica contemporánea.

26. ERRORES FRECUENTES Y DISTRACTORES DE ALTA RENTABILIDAD

La mayoría de estos distractores se construyen con una verdad parcial convertida en absoluta. El patrón «siempre/nunca» merece sospecha. El laboratorio moderno trabaja con algoritmos validados, y dos centros pueden llegar al mismo resultado clínico con secuencias técnicas distintas si ambos métodos están correctamente validados.

27. VIGENCIA DE FUENTES Y QUÉ DEBES REVISAR ANTES DEL EXAMEN

WHO Classification of Thoracic Tumours, 5.ª edición, volumen 5 (2021): utilizada como marco de nomenclatura y clasificación diagnóstica. Sigue siendo la referencia taxonómica internacional de este tema a la fecha de actualización del material.

CAP/IASLC/AMP Molecular Testing Guideline (2018): utilizada para principios metodológicos de EGFR, ALK, ROS1, citología, NGS y cfDNA. CAP inició una nueva actualización con consulta pública en 2024; por tanto, el opositor debe comprobar si existe versión final posterior antes de una convocatoria futura.

SEAP-SEOM National Consensus, publicación 2023; PMID 36571695: fuente española principal para el panel de biomarcadores en NSCLC, incluyendo EGFR, BRAF, KRAS, MET, ALK, ROS1, RET, NTRK, PD-L1 y el papel de NGS/ERBB2. Debe revisarse si SEAP-SEOM publica una nueva actualización.

CAP/IASLC/PPS/AMP Guideline for PD-L1 Testing, 2024: utilizada para el principio de emplear ensayos PD-L1 validados y para la posición de TMB. Es la referencia metodológica reciente para inmunoterapia.

IASLC, recursos y actualización de biomarcadores 2024: confirma la expansión de dianas con tratamientos aprobados, entre ellas MET, RET, KRAS, HER2 y NTRK, y la tendencia hacia NGS integral.

28. REFERENCIAS ESENCIALES

• WHO Classification of Tumours Editorial Board. Thoracic Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., Vol. 5. IARC; 2021.
• Lindeman NI, et al. Updated Molecular Testing Guideline for the Selection of Lung Cancer Patients for Treatment With Targeted Tyrosine Kinase Inhibitors. CAP/IASLC/AMP. J Thorac Oncol. 2018;13:323-358.
• Isla D, Lozano MD, Paz-Ares L, et al. New update to the guidelines on testing predictive biomarkers in non-small-cell lung cancer: SEAP-SEOM National Consensus. Clin Transl Oncol. 2023;25:1252-1267. PMID: 36571695.
• CAP/IASLC/PPS/AMP/LUNGevity. Guideline for PD-L1 Testing of Patients With Lung Cancer. 2024.
• IASLC Pathology Committee. Atlases and practice resources for ALK, ROS1 and PD-L1 testing in lung cancer; resources current through 2024-2026.

Palabras clave: cáncer de pulmón, NSCLC, adenocarcinoma, TTF-1, Napsin A, p40, p63, EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS, MET, RET, NTRK, ERBB2, HER2, PD-L1, TPS, NGS, FISH, biopsia líquida, cfDNA, biomarcadores predictivos.