1. INTRODUCCIÓN: OBTENER TEJIDO ÚTIL, NO SIMPLEMENTE «MATERIAL»

En Anatomía Patológica, una técnica de toma de muestra es buena cuando responde a la pregunta clínica con el menor coste biológico posible y con material suficiente para todo el itinerario diagnóstico. Ese itinerario ya no termina en hematoxilina-eosina. Una misma muestra puede tener que permitir diagnóstico morfológico, inmunohistoquímica, hibridación, secuenciación, determinación de biomarcadores predictivos, microbiología o citometría. Por eso, en 2026, el problema no es solo llegar a la lesión: es llegar a ella con la técnica adecuada y gestionar el material sin agotarlo.

Este enfoque cambia la forma de estudiar el tema. No conviene memorizar una lista de procedimientos —broncoscopia, EBUS, EUS, biopsia percutánea, ERCP— como compartimentos. Debes ordenar cada técnica según cinco preguntas: dónde está la lesión, qué tipo de material produce, cuánto tejido preserva, qué riesgos añade y qué estudios posteriores se prevén. Una lesión endobronquial visible, una adenopatía subcarinal, un nódulo pulmonar periférico, una masa pancreática y una estenosis hiliar no se muestrean de la misma manera porque su anatomía de acceso y la información que se necesita son distintas.

La frontera entre citología e histología también se ha vuelto menos rígida. Una aspiración con aguja fina puede generar extensiones, citología en medio líquido y un cell block con arquitectura parcial; una biopsia con aguja puede producir cilindros para histología y, a la vez, material de enjuague para citología. EBUS-TBNA y EUS-FNA nacieron como procedimientos citológicos, pero hoy su rendimiento clínico depende tanto de cómo se adquiere el material como de cómo se reparte entre portaobjetos, bloque celular, formol, medios para citometría o microbiología. El patólogo tiene que comprender el procedimiento para interpretar sus limitaciones.

Dos sistemas WHO de citopatología son especialmente útiles para poner orden conceptual. El WHO Reporting System for Lung Cytopathology, 1.ª edición, 2022, estandariza las categorías diagnósticas de citología pulmonar y las conecta con recomendaciones de manejo. El WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology, también 1.ª edición, 2022, hace lo mismo para páncreas y vía biliar. No son manuales de endoscopia, pero sí recuerdan al opositor que la técnica de muestreo y la categoría diagnóstica forman parte de un mismo proceso clínico.

2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA TOMA INVASIVA

2.1. La pregunta clínica precede a la aguja

Antes de la toma hay que definir qué se pretende demostrar. En un nódulo pulmonar puede bastar con confirmar malignidad, pero en un paciente candidato a terapia sistémica la muestra debe permitir subtipificación y biomarcadores. En una adenopatía mediastínica el objetivo puede ser simultáneamente diagnóstico y estadificación. En una masa pancreática, la necesidad de distinguir adenocarcinoma, tumor neuroendocrino, linfoma, metástasis o pancreatitis autoinmune modifica el tipo de aguja, la cantidad de tejido deseable y el reparto de material. En una estenosis biliar, la pregunta incluye si la lesión es intrínseca o extrínseca y si es potencialmente resecable.

Este principio explica por qué no existe una única técnica «más sensible» en abstracto. Una técnica puede ser excelente para una diana y mala para otra. La broncoscopia convencional es extraordinaria para lesiones endobronquiales visibles, pero no alcanza de manera fiable muchos nódulos periféricos. EBUS-TBNA es idónea para ganglios y estructuras adyacentes a la vía aérea central, mientras que una biopsia transtorácica guiada por TC puede ser más directa para una lesión periférica en contacto con pleura. EUS ofrece acceso privilegiado a páncreas, retroperitoneo y estructuras mediastínicas adyacentes al esófago.

2.2. Citología, biopsia y resección: no dan la misma información

2.3. Representatividad y heterogeneidad

El error de muestreo puede ser espacial o biológico. Es espacial cuando la aguja no llega al área diana; es biológico cuando llega, pero obtiene una parte que no representa la lesión. La necrosis central de un tumor, el componente fibroso de una masa pancreática, la distribución parcheada de una colitis o la heterogeneidad de una metástasis ganglionar explican muchos falsos negativos. Por eso algunas técnicas incorporan estrategias de fanning, múltiples pases o biopsias por segmentos.

La ESGE 2025, en su revisión técnica de adquisición de tejido mediante EUS, recomienda la técnica de fanning en lesiones pancreáticas sólidas porque muestrea distintas áreas de la lesión y mejora la precisión diagnóstica. El mismo principio anatómico se aplica, con variantes, al muestreo ganglionar o a la biopsia segmentaria del colon: no se debe confundir «muchos fragmentos» con «buena representación» si todos proceden del mismo punto no informativo.

2.5. Planificar la muestra como un recurso finito

En los tumores sólidos actuales, el material de una biopsia pequeña es un recurso finito. El primer objetivo es demostrar que existe lesión; el segundo, clasificarla; el tercero, conservar suficiente tejido para los estudios que puedan modificar tratamiento. Este orden obliga a evitar dos extremos: hacer un panel inmunohistoquímico indiscriminado que agote el bloque o, por miedo a consumir tejido, emitir un diagnóstico demasiado inespecífico que no permita avanzar. La estrategia óptima es escalonada y parte de una buena comunicación entre clínico, endoscopista, radiólogo intervencionista y patólogo.

La lesión diana debe escogerse con intención. En un paciente con masa pulmonar y adenopatía mediastínica, la adenopatía puede ser la mejor primera diana si su positividad confirma simultáneamente malignidad y estadio. En cambio, si el ganglio es pequeño y la masa periférica es grande y accesible por vía transtorácica, un core de la masa puede ofrecer más tejido. En un paciente con masa pancreática y una metástasis hepática fácilmente accesible, la diana elegida puede depender de la necesidad de evitar procedimientos más complejos y de qué localización proporcione tejido suficiente sin alterar una eventual estrategia quirúrgica.

También importa el momento de la toma. Una biopsia realizada después de necrosis inducida por tratamiento puede ser menos celular; una biopsia previa a cualquier tratamiento puede contener más tumor viable. Sin embargo, la decisión clínica no se subordina solo al rendimiento anatomopatológico: en reestadificación se biopsia precisamente después de tratamiento para conocer enfermedad residual. Por eso la petición debe indicar terapias previas y la fecha relativa de la muestra.

La cantidad de tejido no se mide únicamente en milímetros. Una core de 15 mm con 80% de tumor viable puede ser más útil para secuenciación que otra de 25 mm casi completamente necrótica. Del mismo modo, un aspirado con pequeños agregados tumorales limpios puede ser molecularmente excelente si el laboratorio ha validado el uso de esa preparación. El criterio de adecuación debe integrar volumen, celularidad, fracción tumoral, preservación y destino analítico.

2.4. La preanalítica empieza en la sala de procedimientos

Identificación, lateralidad, localización anatómica, estación ganglionar, número de pases, fijador y destino de cada fracción son variables preanalíticas. En un EBUS de estadificación, mezclar estaciones ganglionares destruye información topográfica. En biopsias de colon por sospecha de colitis microscópica, juntar el colon derecho y el izquierdo impide valorar diferencias segmentarias y contradice la recomendación ESGE de procesarlos por separado. En una biopsia pancreática, fijarlo todo en formol puede ser inadecuado si existe sospecha de linfoma y se necesita material viable para citometría.

3. APARATO RESPIRATORIO: BRONCOSCOPIA Y TÉCNICAS ENDOBRONQUIALES

3.1. Broncoscopia flexible convencional

La broncoscopia flexible permite inspección directa de tráquea y árbol bronquial y sirve como plataforma para varias técnicas de toma. No es una única muestra, sino un conjunto de procedimientos: biopsia endobronquial con pinza, cepillado, lavado bronquial, lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial. La elección depende de si la lesión es visible, infiltrativa, submucosa, periférica o difusa.

En una masa endobronquial visible, la biopsia con pinza es la técnica que proporciona fragmentos tisulares para histología. El cepillado raspa la superficie lesional y genera material citológico; puede complementar la biopsia, sobre todo cuando la lesión sangra o el acceso con pinza es difícil. El lavado bronquial recoge células exfoliadas tras instilar y aspirar líquido en un territorio bronquial. Su rendimiento aislado es menor que el de una biopsia dirigida en una lesión visible, pero puede aportar material adicional.

3.2. Lavado broncoalveolar (BAL)

El BAL no es una biopsia. El broncoscopio se enclava en un bronquio segmentario o subsegmentario, se instila solución salina y se recupera el líquido, que representa el compartimento alveolar de ese territorio. Produce una muestra citológica y microbiológica, no arquitectura tisular. Tiene especial valor en enfermedades difusas, infecciones oportunistas, hemorragia alveolar, proteinosis y determinados trastornos inflamatorios. El examen SAS de 2025 recuerda esta lógica al preguntar por hallazgos citológicos en BAL en asma.

Para el patólogo, el BAL exige correlación clínica y radiológica. La celularidad, el fondo, los macrófagos y los microorganismos deben interpretarse según el contexto. Si se sospecha infección, parte del material puede requerir microbiología; si el objetivo es citológico, puede prepararse por citocentrifugación, extensión y/o cell block. No debe confundirse con una biopsia transbronquial: el BAL muestrea contenido alveolar y células exfoliadas, mientras que la biopsia obtiene tejido.

3.3. Biopsia transbronquial con pinza

La biopsia transbronquial atraviesa la pared bronquial para obtener parénquima. Puede emplearse en enfermedad pulmonar difusa y en lesiones periféricas, a menudo con guía fluoroscópica, radial EBUS o sistemas de navegación. Su principal ventaja es obtener arquitectura. Sus limitaciones son el pequeño tamaño de los fragmentos, el artefacto y el riesgo de hemorragia y neumotórax.

En enfermedad intersticial, la biopsia transbronquial convencional tiene un campo diagnóstico más limitado que la criobiopsia o la biopsia quirúrgica cuando se necesita arquitectura amplia. Sin embargo, no todas las enfermedades requieren una muestra grande: algunas entidades con distribución broncocéntrica o con hallazgos característicos pueden diagnosticarse con fragmentos pequeños si el contexto es adecuado.

3.4. Criobiopsia transbronquial

La criosonda congela el tejido y extrae fragmentos mayores que la pinza convencional. Se ha incorporado sobre todo al estudio de enfermedad pulmonar intersticial y, en centros expertos, a lesiones pulmonares. Ofrece más arquitectura, pero añade riesgo hemorrágico y de neumotórax y requiere protocolos de selección, control de sangrado y experiencia. En el contexto de estadificación ganglionar, la guía ERS/ESGE/ESTS 2026 señala que la evidencia es insuficiente para recomendar el uso estructural de criobiopsia como sustituto rutinario de EBUS-TBNA.

3.5. Radial EBUS y navegación broncoscópica

El radial EBUS no debe confundirse con el EBUS lineal empleado para punción ganglionar. La sonda radial produce una imagen ecográfica circunferencial y ayuda a localizar lesiones periféricas; una vez identificada la diana, se toman biopsias, cepillados o aspirados a través del broncoscopio o una vaina guía. Los sistemas de navegación electromagnética, navegación virtual y plataformas robóticas persiguen el mismo objetivo general: llevar herramientas de muestreo hasta nódulos periféricos que la broncoscopia convencional no ve.

4. EBUS, EUS-B Y ESTADIFICACIÓN MEDIASTÍNICA

4.1. Qué es EBUS-TBNA

El EBUS lineal integra ecografía en el extremo del broncoscopio y permite visualizar en tiempo real estructuras adyacentes a la tráquea y los bronquios. Mediante una aguja que atraviesa la pared de la vía aérea se realiza transbronchial needle aspiration (TBNA). Su diana clásica son ganglios hiliares y mediastínicos, aunque también puede acceder a tumores centrales contiguos a la vía aérea.

En la convocatoria SAS de 2018 se preguntó de forma directa la utilidad del EBUS. La respuesta oficial fue identificar y biopsiar ganglios linfáticos peribronquiales y mediastínicos. Esa pregunta sigue siendo conceptualmente vigente, aunque la práctica actual ha evolucionado: EBUS no solo obtiene un diagnóstico, sino que es pieza central de la estadificación mediastínica y debe producir tejido suficiente para biomarcadores.

4.2. Qué aporta EUS y EUS-B

La ecoendoscopia esofágica accede a estructuras mediastínicas y abdominales desde el esófago y el estómago. En cáncer de pulmón, la vía esofágica complementa la vía bronquial porque algunas estaciones o estructuras se alcanzan mejor desde el esófago. EUS-B-FNA utiliza el propio ecobroncoscopio introducido por el esófago; EUS-FNA emplea el ecoendoscopio gastrointestinal convencional.

La guía conjunta ERS/ESGE/ESTS 2026 recomienda la endosonografía sobre la mediastinoscopia como método de estadificación ganglionar mediastínica en pacientes con CPNM sospechado o confirmado que requieren estadificación invasiva. Además, sugiere un muestreo sistemático frente a uno puramente dirigido por PET/TC y, de forma ideal, la combinación EBUS-TBNA + EUS(-B)-FNA frente a EBUS aislado. Esta actualización es importante porque desplaza todavía más el centro de gravedad desde la cirugía diagnóstica hacia la endosonografía.

4.3. Muestreo sistemático y orden de estaciones

En una estadificación, el procedimiento no debe limitarse a «pinchar el ganglio grande». La lógica es sistemática: se identifican estaciones relevantes y se muestrean con un orden que evite contaminación y preserve la información de estadio. El patólogo recibe material que debe estar inequívocamente identificado por estación. La positividad de una estación no tiene el mismo significado que la de otra, de modo que mezclar frascos puede hacer imposible la estadificación.

El concepto de targeted staging se refiere a pinchar solo las estaciones sospechosas en imagen; el sistemático revisa y muestrea de forma ordenada las estaciones pertinentes aunque algunas no sean hipermetabólicas. La guía 2026 favorece el enfoque sistemático como estándar mínimo, precisamente porque la imagen puede omitir enfermedad microscópica.

4.4. Número de pases, calibre y ROSE

La guía CHEST sobre adquisición y manejo de muestras EBUS-TBNA, publicada en 2025, entra en detalles muy útiles para Anatomía Patológica. En enfermedad maligna sospechada, sugiere ROSE sobre la atención habitual; sugiere agujas de 21G o 22G sobre 19G y recomienda cuatro o más pases frente a tres o menos. Estos datos deben estudiarse con el año, porque son recomendaciones técnicas que pueden cambiar con nuevos dispositivos.

El mensaje no es que «cuatro» sea una cifra mágica para cualquier escenario, sino que el rendimiento debe contemplar las necesidades del estudio completo. Una citología diagnóstica obtenida en el primer pase puede ser insuficiente si no queda material para cell block, inmunohistoquímica y análisis molecular. ROSE permite confirmar que se ha alcanzado tejido linfoide o tumor y decidir si hay que continuar, cambiar de estación o reservar pases para estudios adicionales.

4.5. Procesamiento de EBUS-TBNA

El aspirado puede distribuirse en extensiones directas, medio líquido y bloque celular. Si se sospecha linfoma, debe preservarse material viable en un medio apropiado para citometría; si se sospecha infección granulomatosa, microbiología puede necesitar una fracción no fijada. La guía CHEST 2025 admite distintos medios de recogida según la práctica local y enfatiza que el procesamiento debe adaptarse a la finalidad.

El cell block es particularmente valioso porque convierte parte del aspirado en material procesable como parafina, permite inmunohistoquímica y puede utilizarse para estudios moleculares si la celularidad tumoral es suficiente. La calidad depende de la concentración celular, la cantidad de sangre y el método de preparación. Un bloque «grande» pero formado casi solo por hematíes no equivale a una muestra adecuada.

5. PULMÓN PERIFÉRICO Y PLEURA: VÍAS PERCUTÁNEAS Y TORÁCICAS

5.1. Punción y biopsia transtorácica guiada por imagen

Las lesiones pulmonares periféricas pueden abordarse por vía percutánea, habitualmente guiada por TC y en determinados casos por ecografía si contactan con la pleura. Hay que distinguir FNA de core needle biopsy. La FNA aspira células y pequeños grupos; la core obtiene cilindros y conserva más arquitectura. En la era de biomarcadores, la core suele ofrecer ventajas cuando se prevé una batería amplia de estudios, aunque la elección depende de tamaño, localización, riesgo y experiencia.

El principal riesgo específico de la vía transtorácica es el neumotórax, además de hemorragia pulmonar/hemoptisis. La decisión debe equilibrar rendimiento y seguridad. Una lesión periférica muy accesible por broncoscopia navegacional puede evitar atravesar pleura; otra en contacto pleural puede ser más directa por vía percutánea. No hay que absolutizar una vía.

5.2. PAAF frente a core en patología tumoral

La PAAF bien realizada puede ser excelente para diagnóstico citológico y, con cell block, incluso para biomarcadores. La core aporta arquitectura, facilita el reconocimiento de patrones y suele ofrecer más material para estudios complementarios. En sospecha de linfoma, sarcoma o lesión no epitelial, el tipo de muestra se planifica según el diagnóstico diferencial. Si se toman ambas, deben considerarse complementarias y no redundantes.

Un error frecuente es asumir que la aguja de mayor calibre siempre produce una muestra «mejor». Una aguja más grande puede aumentar el tejido, pero también el riesgo y la hemorragia. La adecuación real se mide por la cantidad de tejido diana viable, no por el diámetro del cilindro.

5.3. Derrame pleural, biopsia pleural y toracoscopia

La toracocentesis obtiene líquido pleural para estudio bioquímico, microbiológico y citológico. Si la citología es negativa pero persiste una sospecha de malignidad pleural, pueden requerirse biopsias pleurales dirigidas por imagen o toracoscopia. La toracoscopia médica o quirúrgica permite inspección directa y toma de múltiples biopsias, con ventaja en procesos difusos como mesotelioma o carcinomatosis pleural.

Para Anatomía Patológica, el punto clave es que el líquido y la biopsia responden a preguntas diferentes. El líquido puede demostrar células malignas, pero la biopsia añade relación con estroma y superficie, invasión y material para inmunohistoquímica. En sospecha de mesotelioma, la arquitectura y demostración de invasión pueden ser esenciales; una citología positiva no siempre sustituye al tejido.

5.4. Mediastinoscopia y técnicas quirúrgicas

La mediastinoscopia fue durante décadas el estándar de estadificación invasiva mediastínica. Sigue teniendo un papel, pero la guía ERS/ESGE/ESTS 2026 recomienda endosonografía como primera opción en los escenarios indicados y no recomienda mediastinoscopia confirmatoria sistemática tras una endosonografía negativa realizada de forma sistemática. En paralelo, las recomendaciones españolas SEPAR-SECT 2026 actualizan la estadificación mediastínica perioperatoria y recuerdan que la selección del procedimiento depende del riesgo de afectación mediastínica y del contexto quirúrgico.

El valor anatomopatológico de la mediastinoscopia es evidente: produce biopsias ganglionares de mayor tamaño que una aspiración. Pero «más tejido» no justifica por sí solo una cirugía si una técnica mínimamente invasiva ofrece información suficiente con menor morbilidad. Este es un ejemplo clásico de cómo la medicina moderna cambia el algoritmo sin que cambie la necesidad final: confirmar tejido y estadio.

6. APARATO DIGESTIVO: BIOPSIA ENDOSCÓPICA DE MUCOSA

6.1. Endoscopia alta y colonoscopia

La endoscopia digestiva permite observar la mucosa y tomar biopsias con pinza de esófago, estómago, duodeno, íleon terminal y colon. Aunque el gesto técnico parece simple, la estrategia de muestreo cambia radicalmente según la enfermedad. No es lo mismo documentar una masa ulcerada que una enfermedad parcheada con mucosa casi normal.

En sospecha de esofagitis eosinofílica, la ESGE 2021 recomienda al menos seis biopsias distribuidas entre esófago distal y proximal y aconseja mantener ambas localizaciones en recipientes separados. La razón es la heterogeneidad de la enfermedad. El error clásico sería tomar una sola biopsia distal «porque ahí hay más lesión» y concluir negatividad si el foco no quedó incluido.

En sospecha de cáncer esofágico o gástrico avanzado, la misma guía recomienda al menos seis biopsias. En cambio, para lesiones esofagogástricas superficiales potencialmente resecables por endoscopia, recomienda solo una o dos biopsias dirigidas para confirmar diagnóstico sin provocar fibrosis o artefactos que dificulten la resección posterior. Esta aparente contradicción es muy preguntable: el número de biopsias depende del objetivo clínico.

6.2. Biopsias gástricas

Para evaluación de gastritis y sospecha de Helicobacter pylori, ESGE 2021 recomienda dos biopsias de antro y dos de cuerpo. La topografía es parte del diagnóstico, por lo que la petición y los recipientes deben permitir identificarla. En atrofia y metaplasia, el valor del muestreo sistemático reside precisamente en poder comparar regiones y estimar extensión.

6.3. Duodeno

La enfermedad celíaca, la giardiasis, la enfermedad de Whipple, infecciones y enteropatías farmacológicas pueden ser parcheadas o mostrar cambios sutiles. La biopsia debe incluir material suficiente y, cuando procede, bulbo y duodeno distal. La orientación correcta de las vellosidades es crítica: una biopsia enrollada o tangencial puede simular acortamiento vellositario.

El examen SAS de 2022 incluyó un caso de enfermedad de Whipple diagnosticado en biopsias duodenales obtenidas por endoscopia, pero dependía de imagen y no se usa aquí como perla de examen del banco. Sí sirve para recordar que la técnica de toma es solo el primer paso: la histoquímica y la correlación clínica resuelven el diagnóstico.

6.4. Colon e íleon

En colitis, la distribución anatómica es información diagnóstica. La guía ESGE de muestreo del tracto gastrointestinal inferior (2021) sugiere biopsias segmentarias en pacientes con signos clínicos y endoscópicos de colitis. En sospecha de colitis microscópica, recomienda dos biopsias del hemicolon derecho y dos del izquierdo, depositadas en recipientes separados. La rectosigmoidoscopia aislada puede perder enfermedad porque la alteración puede ser más intensa proximalmente.

En vigilancia de enfermedad inflamatoria intestinal, la estrategia actual se centra en cromendoscopia y biopsias dirigidas de lesiones visibles, con biopsias no dirigidas adicionales solo en determinados escenarios de alto riesgo. El principio que interesa a Anatomía Patológica es que el mapeo endoscópico debe conservarse en el laboratorio: si se mezclan segmentos, se pierde la posibilidad de valorar distribución y actividad.

6.5. Biopsiar o resecar

Una lesión polipoide colorrectal que parece premaligna y es resecable debe, en general, resecarse completamente y no fragmentarse con biopsias previas innecesarias. ESGE 2021 recomienda excisión completa de pólipos adecuadamente evaluados que se juzguen premalignos. En lesiones potencialmente malignas susceptibles de resección en bloque, una biopsia puede inducir fibrosis submucosa y complicar la resección.

Para el patólogo, una resección endoscópica en bloque tiene ventajas cruciales: permite valorar tamaño, profundidad de invasión, margen lateral y profundo, invasión linfovascular y otros factores pronósticos. Una biopsia fragmentaria solo responde «qué es»; una resección puede responder también «hasta dónde llega» y «si está completamente extirpado».

7. ECOENDOSCOPIA: EUS-FNA Y EUS-FNB

7.1. Principio

La ecoendoscopia combina endoscopia y ultrasonido de alta resolución para visualizar estructuras profundas desde la luz digestiva. Permite muestrear páncreas, ganglios, lesiones subepiteliales, glándula suprarrenal izquierda y otras masas adyacentes. La aguja atraviesa la pared gastrointestinal bajo control ecográfico en tiempo real.

7.2. FNA frente a FNB

EUS-FNA obtiene material predominantemente citológico; EUS-FNB busca cilindros tisulares con mayor arquitectura. Las agujas FNB modernas de tipo end-cutting —por ejemplo, diseños Franseen o fork-tip— han cambiado el equilibrio. La revisión técnica ESGE 2025 recomienda agujas FNB de corte terminal frente a FNA o FNB de bisel inverso para lesiones pancreáticas sólidas; admite que FNA mantiene un papel cuando hay ROSE.

Esta recomendación de 2025 es más actual que la guía ESGE 2021, que consideraba FNA y FNB equivalentes para masas pancreáticas sólidas. Aquí la vigencia es un punto de examen: cuando dos documentos de una misma sociedad difieren, debe usarse la actualización más reciente para la decisión técnica. No significa que una PAAF sea «incorrecta», sino que la preferencia tecnológica ha evolucionado con la evidencia.

7.3. Técnica de fanning y succión

La técnica de fanning cambia ligeramente la trayectoria de la aguja dentro de la masa para muestrear diferentes sectores en un mismo pase. ESGE 2025 la recomienda en lesiones pancreáticas sólidas porque mejora la precisión diagnóstica. En cuanto a succión, la misma revisión considera adecuadas wet suction y slow pull para FNB pancreática, con buena adecuación e integridad tisular y menor componente hemático que la succión seca.

Desde la perspectiva del patólogo, menos sangre y más fragmentos tisulares coherentes significan mejor cell block, menos agotamiento en niveles y mayor probabilidad de conservar ADN/ARN. La técnica endoscópica y la calidad molecular no son mundos separados: la forma de mover la aguja modifica directamente el material que llega al laboratorio.

7.4. Número de pases y evaluación inmediata

ESGE 2025 recomienda dos pases con agujas FNB de corte terminal, tres con FNB de bisel inverso y al menos cuatro con FNA cuando no hay ROSE. Estos números son datos duros fechados y no deben extrapolarse a cualquier dispositivo o lesión. La misma revisión recomienda ROSE cuando se emplea EUS-FNA, mientras que no la considera necesaria de rutina con FNB de corte terminal en masas pancreáticas sólidas y lesiones submucosas.

La evaluación macroscópica en sala (MOSE) también ha ganado protagonismo. ESGE 2025 recomienda MOSE en EUS-FNB de masas pancreáticas porque permite reconocer macroscópicamente fragmentos tisulares y puede reducir pases manteniendo buena precisión. MOSE no sustituye a la interpretación citológica; responde a otra pregunta: «¿hay un cilindro aparente de tejido?».

7.5. Lesiones quísticas pancreáticas

En lesiones quísticas, la muestra puede incluir líquido quístico para citología y pruebas bioquímicas/moleculares, además de tejido de nódulos murales cuando es seguro y útil. La revisión ESGE 2025 aborda la biopsia a través de la aguja (through-the-needle biopsy, TTNB) y la reserva para casos en los que el diagnóstico histológico pueda cambiar el manejo; advierte evitarla en lesiones con comunicación con el conducto pancreático por riesgo de eventos adversos graves.

El patólogo debe conocer qué material procede de líquido y cuál de biopsia, porque la interpretación y la representatividad son diferentes. Un líquido muy paucicelular no excluye neoplasia mucinosa; un fragmento de pared o nódulo puede ser mucho más informativo, pero también más focal.

7.6. Sistema WHO pancreatobiliar y examen SAS

El WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology, 1.ª edición 2022, organiza el informe en siete categorías que incluyen insuficiente/no diagnóstica, benigna, atípica, neoplasia pancreatobiliar de bajo riesgo/grado, neoplasia pancreática de alto riesgo/grado, sospechosa de malignidad y maligna. El sistema vincula categorías a riesgo y manejo, por lo que la adecuación del muestreo importa de forma explícita.

El SAS preguntó en 2022 por el manejo de la categoría pancreatobiliar de bajo riesgo/grado (PaN-low) en PAAF. La respuesta oficial fue establecer correlación clínica. Para este tema interesa sobre todo que el tribunal da por supuesto el uso de PAAF pancreática y de un sistema estandarizado de informe; el opositor debe dominar tanto la toma como lo que se hace con el material después.

8. VÍA BILIAR: ERCP, CEPILLADO, BIOPSIA Y COLANGIOSCOPIA

8.1. Por qué la estenosis biliar es un problema de muestreo

Las estenosis biliares son difíciles porque el tumor puede ser plano, infiltrativo, fibroso y paucicelular. La citología por cepillado es específica cuando muestra malignidad inequívoca, pero la sensibilidad aislada es limitada. Por eso la estrategia moderna combina modalidades en vez de confiar en una sola.

8.2. ERCP con cepillado y biopsia

Durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) puede obtenerse material mediante cepillado de la estenosis y biopsia fluoroscópicamente dirigida. El cepillado produce células para citología; la biopsia aporta pequeños fragmentos tisulares. En una estenosis perihiliar, ESGE 2025 sugiere completar la citología por cepillado con biopsias fluoroscópicas siempre que sea técnicamente posible.

Es un ejemplo perfecto de complementariedad: el cepillo cubre una superficie longitudinal y puede recuperar células de un área mayor, mientras que la pinza produce arquitectura focal. Si ambos son negativos pero persiste alta sospecha, la negatividad no debe interpretarse como prueba de benignidad.

8.3. EUS-TA y ERCP-TA en estenosis distal

La guía ESGE publicada en 2025 recomienda combinar EUS-guided tissue acquisition y adquisición por ERCP como estrategia preferida en pacientes con ictericia y estenosis biliar extrahepática distal sin masa pancreática. Esta combinación aprovecha dos ángulos: EUS puede muestrear la pared o masas/adenopatías extrínsecas; ERCP muestrea la luz y la propia estenosis.

La misma guía sugiere que EUS y ERCP pueden realizarse en la misma sesión sin aumentar eventos adversos ni reducir efectividad. Para el laboratorio, esto implica que pueden llegar en paralelo muestras de naturaleza distinta que no deben mezclarse: aspirado/core de EUS, cepillado y biopsias intraductales.

8.4. Colangioscopia

La colangioscopia permite visualización directa de la mucosa biliar y biopsias dirigidas. ESGE 2025 la sugiere en estenosis indeterminadas cuando las modalidades estándar de ERCP no resuelven el diagnóstico. La visión endoscópica no sustituye a la histología; sirve para dirigirla a zonas sospechosas.

Desde el punto de vista anatomopatológico, las biopsias colangioscópicas son pequeñas y pueden sufrir aplastamiento. La orientación, la inclusión completa y un uso racional de niveles e inmunohistoquímica son cruciales. En lesiones muy desmoplásicas, la ausencia de células malignas en un fragmento superficial sigue teniendo una capacidad limitada para excluir carcinoma.

8.5. Riesgo de siembra y secuencia de muestreo

En determinadas lesiones biliares potencialmente resecables, la vía de punción puede tener implicaciones oncológicas. La elección entre ERCP, EUS y técnicas percutáneas debe consensuarse con el equipo hepatobiliopancreático. No todo lo técnicamente accesible debe puncionarse por cualquier vía. Este es un punto importante para el patólogo: la indicación no se decide aislando «qué aguja da más células», sino dentro de la estrategia terapéutica.

9. BIOPSIA HEPÁTICA: PERCUTÁNEA, TRANSYUGULAR Y OTRAS VÍAS

9.1. Biopsia percutánea

La biopsia hepática percutánea puede dirigirse a una lesión focal o obtener parénquima no dirigido para estudiar enfermedad difusa. La guía ecográfica reduce errores de localización y permite evitar vasos y otras estructuras. El cilindro debe preservar suficiente arquitectura para valorar espacio portal, lobulillo y fibrosis.

Las guías conjuntas BSG/RCR/Royal College of Pathologists de 2020 recomiendan, para biopsia médica hepática, un cilindro de al menos 20 mm obtenido con aguja 16G como estándar de calidad; muestras cortas o fragmentadas pueden infraestimar inflamación y fibrosis. Estos parámetros deben citarse con el año porque son recomendaciones de adecuación, no constantes biológicas universales.

9.2. Biopsia transyugular

La vía transyugular accede al hígado desde el sistema venoso y se emplea cuando la vía percutánea tiene un riesgo hemorrágico elevado o cuando se desea medir presiones venosas hepáticas en el mismo procedimiento. El sangrado se dirige preferentemente al sistema vascular en lugar del peritoneo. Los cilindros pueden ser más pequeños o fragmentados, por lo que la evaluación de adecuación sigue siendo esencial.

9.3. Biopsia EUS y quirúrgica

La biopsia hepática guiada por EUS es una alternativa disponible en centros con experiencia, especialmente cuando se realiza ecoendoscopia por otra indicación. La biopsia laparoscópica o en cuña se obtiene en contexto quirúrgico. Una cuña da mucho tejido, pero suele ser subcapsular y puede sobreestimar fibrosis subcapsular si se interpreta como equivalente a un core profundo.

9.4. Adecuación anatomopatológica

El informe debe comentar longitud, fragmentación y número aproximado de espacios porta cuando sea relevante. Si la muestra es insuficiente para estadificar fibrosis o valorar una enfermedad biliar parcheada, el patólogo debe decirlo expresamente. «Biopsia negativa» y «biopsia no adecuada para excluir enfermedad» son conclusiones muy distintas.

10. PROCESAMIENTO ANATOMOPATOLÓGICO Y TRIAJE DE LA MUESTRA

10.1. Identificación topográfica

La muestra debe llegar con una etiqueta que conserve la información anatómica. En EBUS: estación ganglionar. En colon: segmento. En estómago: antro/cuerpo y lesión diana. En vía biliar: cepillado o biopsia y localización de la estenosis. En pulmón: lado, lóbulo, segmento y técnica. Esta información no es burocrática; cambia el diagnóstico y el estadio.

10.2. Extensiones directas

Las extensiones permiten evaluar rápidamente celularidad y morfología. Según el protocolo, pueden fijarse en alcohol para Papanicolaou o secarse al aire para técnicas tipo Romanowsky. La presión excesiva aplasta grupos tridimensionales, rompe núcleos y genera estrías de cromatina. En aspirados muy hemáticos, una extensión mal hecha puede quedar dominada por sangre.

10.3. Citología en medio líquido

El medio líquido permite concentrar células y obtener preparaciones relativamente limpias. Es útil para lavado, cepillado y parte de aspirados. Su morfología no es idéntica a la extensión convencional, de modo que el patólogo debe conocer artefactos del sistema. El remanente puede emplearse, según validación local, para técnicas auxiliares.

10.4. Cell block

El bloque celular concentra células y microfragmentos en parafina. Su valor es enorme en EBUS-TBNA, EUS-FNA, derrames y BAL con lesión tumoral porque permite cortes seriados, inmunohistoquímica y, si hay suficiente tumor, estudios moleculares. Pero el bloque celular no debe convertirse en el destino automático de todo el aspirado si hay otras necesidades. Hay que equilibrar diagnóstico inmediato y reserva.

10.5. Cilindros y biopsias en formol

Los cores deben extenderse suavemente y fijarse con rapidez en formalina tamponada. Manipularlos con pinzas traumáticas puede producir artefacto de aplastamiento. Las biopsias digestivas deben incluirse íntegramente; los fragmentos diminutos pueden perderse si el procesamiento no utiliza mallas o soportes adecuados. Cuando la orientación es diagnósticamente crítica —duodeno, mucosectomía, ESD— debe cuidarse desde recepción.

10.6. Muestras para citometría, microbiología y otros estudios

El formol destruye viabilidad celular. Si existe sospecha de linfoma, debe reservarse material fresco en medio apropiado para citometría. Si se plantea infección, microbiología necesita material estéril sin fijar. Si se sospecha amiloide u otra entidad que requiera técnicas especiales, el laboratorio debe anticiparlo. La comunicación previa evita repetir procedimientos invasivos.

10.7. Orientación y inclusión de piezas endoscópicas

La orientación es especialmente relevante en resecciones mucosas y submucosas. Una pieza de mucosectomía o disección submucosa endoscópica debe extenderse sin tensión, fijarse de forma que conserve la superficie y permitir un tallado seriado que relacione lesión, margen lateral y margen profundo. Si llega plegada o fragmentada, el patólogo puede perder la posibilidad de establecer con precisión profundidad de invasión o relación con márgenes. La técnica endoscópica de resección deja, por tanto, de ser un simple método de «obtener muestra» y se convierte en parte del sistema de estadificación local.

Las biopsias mucosas pequeñas también tienen exigencias de orientación. En duodeno, varias biopsias bien orientadas permiten distinguir vellosidades verdaderamente acortadas de cortes tangenciales; en esófago, la identificación del nivel de procedencia permite demostrar distribución proximal/distal; en colon, separar segmentos puede ser decisivo en colitis microscópica, enfermedad inflamatoria y determinadas infecciones. El laboratorio debe mantener la geografía que el endoscopista ha generado.

10.8. Comunicación de la adecuación al clínico

Cuando la muestra es limitada, el informe debe expresarlo con precisión. No basta con «material escaso». Debe quedar claro si la limitación afecta al diagnóstico, a la subclasificación o únicamente a pruebas complementarias. Por ejemplo: puede existir material suficiente para diagnosticar carcinoma pero insuficiente para completar biomarcadores; o puede haber tejido linfoide adecuado sin evidencia de metástasis; o una biopsia hepática puede confirmar una lesión focal pero ser inadecuada para estadificar una hepatopatía difusa.

Esta comunicación evita repetir un procedimiento por una expectativa equivocada. También permite que el comité multidisciplinar elija una segunda diana más rentable si es necesario. En anatomía patológica moderna, declarar la limitación no es una debilidad del informe: es parte de la calidad diagnóstica y del control del riesgo clínico.

11. ADECUACIÓN, ROSE Y CONSERVACIÓN DE MATERIAL PARA BIOMARCADORES

11.1. Qué significa «adecuada»

Adecuación no significa simplemente «hay células». Una muestra es adecuada si permite responder a la pregunta clínica. Un ganglio con abundantes linfocitos y sin tumor puede ser adecuado para confirmar que se ha muestreado ganglio, pero no garantiza ausencia de metástasis si la punción no exploró la zona correcta. Una biopsia tumoral con diez células malignas puede ser diagnóstica pero insuficiente para biomarcadores.

11.2. ROSE

Rapid on-site evaluation es la evaluación citológica inmediata durante el procedimiento. Su utilidad principal no es emitir un diagnóstico definitivo en la sala, sino comprobar representatividad y orientar nuevos pases. En EBUS-TBNA de sospecha maligna, CHEST 2025 sugiere ROSE. En EUS-FNA pancreática, ESGE 2025 también la recomienda; con FNB end-cutting no se considera necesaria de rutina.

ROSE puede ahorrar repeticiones, pero también consume recursos y requiere coordinación. Su rendimiento depende de quién la realiza, de la preparación de los portaobjetos y de que exista un criterio claro de adecuación. No debe confundirse con una garantía absoluta de diagnóstico final.

11.3. MOSE

La evaluación macroscópica del material (MOSE) identifica fragmentos visibles de tejido en EUS-FNB. ESGE 2025 la recomienda en masas pancreáticas. Es más sencilla que ROSE, pero no distingue por sí sola tejido tumoral de estroma, necrosis o tejido normal. Su función es optimizar la adquisición, no sustituir el microscopio.

11.4. Tissue stewardship

El concepto de tissue stewardship o economía de tejido es central en pulmón. El diagnóstico de carcinoma no microcítico avanzado puede exigir inmunohistoquímica y un perfil molecular amplio. Cada corte «por si acaso» consume tejido que puede ser irrecuperable. El patólogo debe usar paneles escalonados y reservar niveles para pruebas predictivas.

La guía ERS/ESGE/ESTS 2026 destaca que EBUS-TBNA tiene alta idoneidad para evaluación de PD-L1 y que la evolución terapéutica aumenta la necesidad de obtener tejido adecuado. La consecuencia práctica es que el procedimiento debe planificarse pensando desde el principio en el final del circuito.

11.5. Muestra negativa, muestra no diagnóstica y muestra insuficiente

Estas tres expresiones no son sinónimas. Una muestra negativa contiene material representativo sin evidencia de malignidad. Una muestra no diagnóstica no permite una conclusión válida. Una muestra insuficiente no alcanza criterios mínimos de cantidad o calidad. Los sistemas WHO de citopatología pulmonar y pancreatobiliar formalizan estas diferencias y vinculan la categoría a riesgo y manejo.

12. COMPLICACIONES, LIMITACIONES Y ERRORES PREANALÍTICOS

12.1. Respiratorio

Broncoscopia y biopsia transbronquial pueden producir hemorragia, hipoxemia y neumotórax; la criobiopsia aumenta la preocupación por sangrado y neumotórax por el mayor tamaño de muestra. La vía percutánea transtorácica tiene como complicación emblemática el neumotórax y puede causar hemorragia pulmonar. EBUS-TBNA tiene un perfil de seguridad favorable, una de las razones por las que ha desplazado a procedimientos quirúrgicos en estadificación.

12.2. Digestivo

Las biopsias mucosas simples tienen bajo riesgo, pero resecciones endoscópicas, EUS-TA y ERCP son procedimientos de complejidad mayor. EUS-FNA/FNB puede producir sangrado, infección o pancreatitis en determinados contextos. ERCP añade riesgo de pancreatitis post-ERCP, colangitis, hemorragia y perforación. La toma de tejido no debe desvincularse del riesgo global del procedimiento.

12.3. Artefactos que imitan patología

El aplastamiento puede distorsionar linfocitos, tumores neuroendocrinos y epitelio. La cauterización en resecciones endoscópicas altera márgenes. La mala orientación de biopsia intestinal simula atrofia. La desecación de extensiones produce cambios nucleares. La contaminación cruzada entre muestras puede crear un falso positivo catastrófico.

12.4. Contaminación y arrastre

En endoscopia digestiva, ESGE recomienda considerar la secuencia de muestreo para reducir el arrastre intraluminal de células tumorales. Las pinzas o asas usadas sobre una lesión potencialmente maligna no deberían reutilizarse en una zona posterior si existe riesgo de contaminación. En EBUS, la secuencia de estaciones también intenta minimizar contaminación desde enfermedad de estadio más bajo a más alto o viceversa según protocolo.

12.5. Falso negativo por tratamiento previo

Quimioterapia, radioterapia, inmunoterapia o tratamiento antiinflamatorio pueden reducir tumor viable y aumentar fibrosis o necrosis. En reestadificación mediastínica tras tratamiento de inducción, la guía ERS/ESGE/ESTS 2026 sigue favoreciendo endosonografía sobre mediastinoscopia, pero el patólogo debe conocer el tratamiento porque una muestra fibrosa paucicelular tiene un significado distinto.

13. ALGORITMOS PRÁCTICOS DE ELECCIÓN DE TÉCNICA

13.1. Sospecha de cáncer de pulmón

El algoritmo debe modificarse según si la prioridad es diagnóstico del primario, estadificación, biomarcadores o las tres cosas. La estrategia ideal obtiene la máxima información en el menor número de procedimientos: si una adenopatía accesible por EBUS puede simultáneamente confirmar carcinoma y estadio N, puede ser mejor diana inicial que el tumor primario.

13.2. Masa pancreática sólida

13.3. Estenosis biliar indeterminada

13.4. Enfermedad de mucosa digestiva

Si la enfermedad es difusa o parcheada, importa el mapa: biopsias de varios niveles y recipientes separados. Si existe una lesión focal avanzada, se busca suficiente tejido representativo. Si es una lesión superficial potencialmente resecable, se minimiza la biopsia previa para no comprometer la resección en bloque.

13.5. Tabla de decisión rápida

14. PERLAS DE EXAMEN SAS Y TRAMPAS DE OPOSICIÓN

14.1. Trampas que debes poder desmontar

• EBUS lineal ≠ radial EBUS. El lineal guía punción de estructuras adyacentes; el radial localiza lesiones periféricas y no realiza por sí mismo una punción con la misma arquitectura de equipo.
• BAL ≠ biopsia. El BAL recupera líquido y células; no conserva arquitectura parenquimatosa.
• FNA ≠ FNB. La primera prioriza citología; la segunda busca tejido con arquitectura. En páncreas, la preferencia ESGE cambió con la tecnología y la evidencia.
• Más biopsias no siempre es mejor. En cáncer avanzado se buscan múltiples biopsias; en lesión superficial resecable se limita la biopsia para no dificultar la resección.
• Un negativo no vale si la muestra no es representativa. Separar «negativa», «insuficiente» y «no diagnóstica» evita falsos tranquilizadores.
• La topografía forma parte de la muestra. Mezclar estaciones ganglionares o segmentos de colon puede inutilizar información clínica.
• ROSE no es el diagnóstico definitivo. Es control de adecuación y orientación durante el procedimiento.
• Una vía mínimamente invasiva puede superar a una técnica quirúrgica en el algoritmo. En 2026 la endosonografía es la referencia europea inicial para gran parte de la estadificación mediastínica invasiva.

15. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS

Fecha de revisión del tema: agosto de 2026. En este tema la tecnología cambia rápido. Los números de pases, diseños de agujas, preferencias FNA/FNB y algoritmos de estadificación deben revisarse cuando se actualicen las guías de sociedades.

Referencias esenciales

1. IAC-IARC-WHO Joint Editorial Board. WHO Reporting System for Lung Cytopathology. 1st ed. Volume 1. IARC; 2022.
2. IAC-IARC-WHO Joint Editorial Board. WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology. 1st ed. Volume 2. IARC; 2022.
3. Korevaar DA, et al. ERS/ESGE/ESTS clinical practice guidelines on endobronchial and oesophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer. Eur Respir J. 2026. PMID: 42167778.
4. Call S, et al. SEPAR-SECT Recommendations for Perioperative Invasive Mediastinal Staging of Non-small Cell Lung Cancer. Arch Bronconeumol. 2026. PMID: 42276952.
5. Gilbert CR, et al. Acquisition and Handling of Endobronchial Ultrasound Transbronchial Needle Samples: An American College of Chest Physicians Clinical Practice Guideline. Chest. 2025;167:899-909. PMID: 39343294.
6. Facciorusso A, et al. Endoscopic ultrasound-guided tissue acquisition: ESGE Technical and Technology Review. Endoscopy. 2025. DOI: 10.1055/a-2524-2596.
7. Pouw RE, et al. Endoscopic tissue sampling – Part 1: Upper gastrointestinal and hepatopancreatobiliary tracts. ESGE Guideline. Endoscopy. 2021;53. PMID: 34535035.
8. Pouw RE, et al. Endoscopic tissue sampling – Part 2: Lower gastrointestinal tract. ESGE Guideline. Endoscopy. 2021;53:1261-1273. DOI: 10.1055/a-1671-6336.
9. Facciorusso A, et al. Diagnostic work-up of bile duct strictures: ESGE Guideline. Endoscopy. 2025;57:166-185. PMID: 39689874.
10. Neuberger J, et al. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice from the British Society of Gastroenterology, the Royal College of Radiologists and the Royal College of Pathology. Gut. 2020. PMID: 32467090.

Palabras clave

EBUS · EBUS-TBNA · EUS · EUS-B-FNA · EUS-FNA · EUS-FNB · ROSE · MOSE · broncoscopia · lavado broncoalveolar · biopsia transbronquial · criobiopsia · biopsia transtorácica · core biopsy · toracoscopia · mediastinoscopia · endoscopia digestiva · biopsia mucosa · colonoscopia · ERCP · cepillado biliar · colangioscopia · biopsia hepática · cell block · adecuación · tissue stewardship.