1. INTRODUCCIÓN

La fisioterapia en cirugía, también llamada fisioterapia perioperatoria, es el conjunto de intervenciones fisioterápicas que se planifican y aplican antes, durante y después de una intervención quirúrgica, con el objetivo de optimizar el estado funcional del paciente, reducir las complicaciones asociadas al acto quirúrgico y acelerar su recuperación. Como opositor y futura fisioterapeuta o futuro fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud (SAS), debes entender que tu papel no empieza el día de la intervención ni en el postoperatorio: empieza, muchas veces, semanas antes, en la llamada etapa o fase prequirúrgica.

Tradicionalmente se ha dado más peso al tratamiento postquirúrgico, pero la evidencia científica y los propios procesos asistenciales integrados (PAI) del SSPA reconocen cada vez más el valor de intervenir antes de que el paciente entre en quirófano. A este abordaje preventivo y anticipatorio se le denomina prehabilitación, y constituye el eje central de este tema.

A lo largo del tema desarrollaremos el marco conceptual del proceso quirúrgico, los objetivos y la valoración propios de la fase prequirúrgica, la educación terapéutica del paciente, la fisioterapia respiratoria preoperatoria, la prehabilitación mediante ejercicio terapéutico —general, ortopédica y en cirugía mayor abdominal, torácica u oncológica—, el manejo del dolor y del riesgo, las contraindicaciones, la planificación anticipada del alta y postoperatorio, y el papel específico del fisioterapeuta dentro de la organización sanitaria andaluza.

2. FASES DEL PROCESO QUIRÚRGICO Y LUGAR DE LA FISIOTERAPIA

Para situar correctamente la etapa prequirúrgica conviene tener una visión de conjunto del proceso quirúrgico y de en qué momentos interviene la fisioterapia. De forma clásica, el proceso se divide en tres grandes fases temporales:

Este esquema de fases se aplica de forma transversal a muchos procesos quirúrgicos (traumatológicos, generales, torácicos, oncológicos) y también, con matices, a procesos protésicos como la amputación, donde se distinguen las fases preoperatoria, postoperatoria, preprotésica y protésica. En este tema nos centramos en la primera de todas: la fase prequirúrgica, entendida como el periodo comprendido entre la indicación de la cirugía y el momento de la intervención.

3. OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA PREQUIRÚRGICA

El plan de tratamiento fisioterapéutico en la etapa prequirúrgica persigue varios objetivos, que conviene aprender de forma integrada porque en las preguntas de examen suelen aparecer como opciones parciales de una respuesta más completa:

• Optimizar la función y el estado general del paciente de cara a la intervención (objetivo nuclear del tema).
• Prevenir complicaciones postoperatorias, especialmente las respiratorias, tromboembólicas y de deterioro funcional.
• Mejorar la capacidad funcional y la reserva fisiológica (aeróbica, muscular, respiratoria) mediante ejercicio terapéutico.
• Informar y educar al paciente sobre el proceso quirúrgico, lo que va a sentir, y las técnicas que deberá aplicar tras la cirugía (respiración, movilización, transferencias, uso de ayudas técnicas).
• Reducir la ansiedad y mejorar la adaptación psicológica ante la cirugía, favoreciendo la adherencia posterior al tratamiento.
• Acortar la estancia hospitalaria y acelerar la recuperación funcional tras la intervención.
• Detectar precozmente factores de riesgo modificables (sedentarismo, debilidad muscular, alteraciones respiratorias, dolor mal controlado) y derivarlos o abordarlos.

4. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA PREQUIRÚRGICA

Toda intervención prequirúrgica debe partir de una valoración fisioterápica sistemática, que sirve tanto para diseñar el plan de tratamiento como para establecer una línea base con la que comparar la evolución postoperatoria. La valoración incluye, como mínimo, los siguientes bloques:

El resultado de esta valoración permite estratificar el riesgo del paciente (fragilidad, sarcopenia, deterioro respiratorio, dolor mal controlado) y priorizar los objetivos del plan prequirúrgico: no es lo mismo un paciente joven que va a una artroscopia programada que un paciente frágil, con EPOC, que va a someterse a una cirugía abdominal mayor.

5. EDUCACIÓN TERAPÉUTICA Y PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Uno de los pilares de la fase prequirúrgica es la educación terapéutica. Numerosos estudios muestran que los pacientes que reciben información clara y practican antes de la cirugía las técnicas que necesitarán después presentan menos ansiedad, mayor adherencia al tratamiento postoperatorio y, en algunos procesos, menor estancia hospitalaria.

La educación terapéutica prequirúrgica del fisioterapeuta debe incluir, de forma adaptada al proceso y al nivel de comprensión del paciente:

• Explicación sencilla de qué va a ocurrir el día de la cirugía y en las horas/días posteriores.
• Enseñanza y práctica de ejercicios respiratorios (respiración diafragmática, tos eficaz, uso de incentivador respiratorio) que se usarán tras la intervención.
• Entrenamiento previo en transferencias (cama-silla, sedestación-bipedestación) y en el uso de ayudas técnicas (andador, bastones ingleses o bastón simple) que se emplearán en el postoperatorio inmediato.
• Pautas de higiene postural y protección articular específicas del proceso (por ejemplo, precauciones tras una artroplastia de cadera).
• Información sobre el manejo del dolor esperado y de las estrategias no farmacológicas que puede emplear.
• Refuerzo positivo y resolución de dudas para disminuir la ansiedad anticipatoria.

6. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PREOPERATORIA

La fisioterapia respiratoria prequirúrgica cobra especial relevancia en la cirugía torácica, la cirugía abdominal alta (especialmente supramesocólica) y la cirugía cardiaca, así como en pacientes con factores de riesgo respiratorio (EPOC, obesidad, tabaquismo activo, edad avanzada, sedentarismo). Su objetivo principal es reducir la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias (atelectasias, neumonía, insuficiencia respiratoria).

Las técnicas e intervenciones más habituales en esta fase incluyen:

• Entrenamiento de la respiración diafragmática y de patrones ventilatorios eficientes.
• Entrenamiento muscular inspiratorio, mediante dispositivos de resistencia o de umbral (threshold), en pacientes de riesgo.
• Práctica del incentivador respiratorio (espirometría incentivada) que se utilizará después de la cirugía.
• Enseñanza de la tos eficaz y asistida, y de técnicas de aclaramiento mucociliar cuando existe hipersecreción.
• Recomendación y apoyo para el cese del hábito tabáquico, coordinando con el equipo médico, ya que el abandono del tabaco varias semanas antes de la cirugía reduce el riesgo de complicaciones respiratorias y de cicatrización.

7. PREHABILITACIÓN: EJERCICIO TERAPÉUTICO PREQUIRÚRGICO

La prehabilitación se define como el proceso de mejora de la capacidad funcional de una persona para permitirle resistir mejor el estrés de una intervención quirúrgica venidera. Se plantea, idealmente, como un abordaje trimodal: ejercicio físico, optimización nutricional y apoyo psicológico, coordinado por un equipo multidisciplinar en el que el fisioterapeuta lidera el componente de ejercicio terapéutico.

Los componentes del ejercicio terapéutico prequirúrgico, siempre individualizados según el proceso y el estado del paciente, son:

• Ejercicio aeróbico, para mejorar la capacidad cardiorrespiratoria y la reserva fisiológica ante la agresión quirúrgica.
• Ejercicio de fortalecimiento muscular, general y específico de la región que va a ser intervenida, para minimizar la pérdida de masa y fuerza muscular asociada a la inmovilización posterior.
• Ejercicios de movilidad y flexibilidad, orientados a mantener o mejorar el rango articular disponible.
• Entrenamiento de la marcha y del equilibrio, especialmente en pacientes mayores o con riesgo de caídas.

La dosificación del ejercicio debe individualizarse en función de la capacidad funcional basal, las comorbilidades y el tiempo disponible hasta la cirugía, incrementando la carga de forma progresiva y priorizando la seguridad del paciente sobre la intensidad del estímulo.

8. PREHABILITACIÓN EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA

En el ámbito ortopédico y traumatológico, la prehabilitación tiene un peso especialmente relevante porque el estado muscular y funcional previo a la cirugía condiciona de forma directa la velocidad de recuperación posterior. Algunos ejemplos representativos que debes conocer para el examen:

• Reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA): en la fase preoperatoria interesa un programa de fortalecimiento analítico de cuádriceps, isquiotibiales y glúteos, junto con trabajo de control neuromuscular y de la marcha. Llegar a quirófano con mejor fuerza y control motor mejora significativamente la recuperación postquirúrgica y reduce el riesgo de complicaciones como la artrofibrosis.
• Artroplastia total de cadera y rodilla: fortalecimiento de la musculatura periarticular, entrenamiento de transferencias y de la marcha con ayudas técnicas, y educación en las precauciones posturales específicas (por ejemplo, evitar determinados arcos de flexión y rotación tras una prótesis de cadera).
• Paciente amputado: aunque el grueso del tratamiento se desarrolla en fases posteriores (postoperatoria, preprotésica y protésica), la fase preoperatoria es la primera del proceso e incluye fortalecimiento global, entrenamiento de transferencias y preparación psicológica ante el cambio de imagen corporal.

9. PREHABILITACIÓN EN CIRUGÍA TORÁCICA, ABDOMINAL Y ONCOLÓGICA

En la cirugía mayor abdominal, torácica y oncológica, la prehabilitación se enmarca habitualmente dentro de los programas de recuperación intensificada tras la cirugía (protocolos tipo ERAS – Enhanced Recovery After Surgery), cuyo objetivo es minimizar la respuesta al estrés quirúrgico y acelerar la recuperación funcional. La fisioterapia aporta a estos programas, en la fase prequirúrgica, principalmente:

• Programas de ejercicio aeróbico y de fuerza en las semanas previas a la cirugía, adaptados a la tolerancia del paciente (en pacientes oncológicos, coordinados con el tratamiento oncológico previo cuando existe, por ejemplo quimioterapia neoadyuvante).
• Fisioterapia respiratoria preoperatoria (descrita en el apartado 6), especialmente relevante en resección pulmonar y cirugía abdominal alta.
• Educación y entrenamiento de las estrategias de movilización precoz que se aplicarán en las primeras horas tras la cirugía, alineadas con los protocolos ERAS.
• Valoración y abordaje de la fragilidad y la sarcopenia, especialmente frecuentes en pacientes oncológicos y en personas mayores candidatas a cirugía mayor.

El fisioterapeuta, dentro del equipo multidisciplinar (cirugía, anestesia, enfermería, nutrición, psicología), participa activamente en el diseño y seguimiento de estos programas, coordinando su actuación con los tiempos del proceso quirúrgico y con la disponibilidad real del paciente antes de la fecha de intervención.

10. MANEJO DEL DOLOR, EL EDEMA Y LOS FACTORES DE RIESGO

Muchos pacientes llegan a la fase prequirúrgica con dolor (por ejemplo, gonalgia grave previa a una artroplastia) o con edema/derrame articular que conviene abordar antes de la cirugía, en la medida de lo posible, para mejorar la funcionalidad de partida y facilitar la técnica quirúrgica.

• Educación en neurociencia del dolor, adaptada al proceso, para mejorar la comprensión y el afrontamiento del dolor preoperatorio.
• Estrategias de control del dolor no farmacológicas: termoterapia/crioterapia según la fase del proceso, electroterapia analgésica, ejercicio terapéutico dosificado.
• Control del edema y del derrame articular: elevación del miembro, técnicas de drenaje, crioterapia, compresión, cuando la situación clínica lo permite.
• Identificación de factores de riesgo modificables: sedentarismo, debilidad muscular previa, obesidad, tabaquismo, control glucémico deficiente, y coordinación con otros profesionales para su abordaje.

11. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES EN LA FASE PREQUIRÚRGICA

No todo paciente puede o debe recibir el mismo nivel de exigencia física en la fase prequirúrgica. El fisioterapeuta debe conocer y respetar determinadas contraindicaciones y precauciones antes de plantear un programa de ejercicio o de fisioterapia respiratoria intensiva:

12. PLANIFICACIÓN ANTICIPADA DEL POSTOPERATORIO

Parte del plan de tratamiento prequirúrgico consiste en anticipar y preparar activamente lo que sucederá tras la cirugía, de modo que la transición al postoperatorio sea lo más fluida y segura posible:

• Entrenamiento previo de transferencias y de la marcha con ayudas técnicas que se usarán en el postoperatorio inmediato.
• Valoración del entorno domiciliario y de las barreras arquitectónicas, coordinando con terapia ocupacional y trabajo social cuando sea necesario.
• Planificación, junto con el equipo, del momento y la forma de la primera movilización tras la cirugía, alineada con los protocolos del centro (movilización precoz).
• Información realista sobre los hitos funcionales esperables en cada etapa del postoperatorio, para ajustar expectativas.
• Registro de los datos de la valoración prequirúrgica que servirán de línea base para medir la evolución tras la intervención.

13. EL FISIOTERAPEUTA DEL SAS: COORDINACIÓN Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Dentro del Servicio Andaluz de Salud, la fisioterapia perioperatoria no se concibe como una actuación aislada de un profesional, sino como parte de un proceso asistencial integrado (PAI) en el que participan distintos niveles asistenciales y distintas categorías profesionales. Las funciones del fisioterapeuta en este contexto incluyen:

• Realizar la valoración funcional del paciente candidato a cirugía, en consulta de fisioterapia o en el propio servicio quirúrgico/traumatológico.
• Diseñar y supervisar el plan de prehabilitación individualizado, en coordinación con cirugía, anestesia, enfermería, nutrición y, cuando proceda, psicología.
• Participar en la educación para la salud del paciente y su entorno familiar/cuidador de cara al proceso quirúrgico.
• Garantizar la continuidad asistencial entre atención primaria y atención hospitalaria, de modo que la información y los objetivos del plan prequirúrgico se trasladen al equipo que atenderá al paciente en el postoperatorio.
• Colaborar en la gestión de la demanda quirúrgica desde su ámbito de competencia, dentro del marco organizativo de listas de espera y garantías del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA).