Tema 55. Fisioterapia posquirúrgica en Cirugía Torácica, Abdominal, Ortopédica, Estética, Ocular, Neurológica, Oncológica y Vascular. Fisioterapia en amputados del miembro superior e inferior. Reimplantación de miembros
1. INTRODUCCIÓN
La fisioterapia posquirúrgica es el conjunto de intervenciones fisioterápicas dirigidas a prevenir complicaciones, minimizar el dolor y recuperar la función tras un acto quirúrgico. Su papel se integra en un modelo de atención multidisciplinar junto a cirugía, anestesia, enfermería y rehabilitación, bajo el paraguas de los programas de recuperación intensificada tras la cirugía (RICA/ERAS), que buscan reducir la estancia hospitalaria y las complicaciones mediante la movilización precoz y el control activo del dolor.
Aunque cada especialidad quirúrgica plantea objetivos específicos, el/la fisioterapeuta del SAS debe manejar un marco común de actuación aplicable a cualquier paciente intervenido: valoración preoperatoria, prevención de complicaciones respiratorias y tromboembólicas, recuperación de la movilidad articular y de la fuerza, cuidado de la cicatriz y educación terapéutica para el alta.
Este tema desarrolla los principios generales aplicables a todo proceso quirúrgico y, a continuación, las particularidades de la intervención fisioterápica en ocho grandes bloques de cirugía (torácica, abdominal, ortopédica, estética, ocular, neurológica, oncológica y vascular), así como dos situaciones clínicas de especial complejidad: la amputación de miembro y la reimplantación de miembros.
2. PRINCIPIOS GENERALES DE LA FISIOTERAPIA POSQUIRÚRGICA
La intervención fisioterápica perioperatoria se organiza clásicamente en fases:
- Fase preoperatoria (prehabilitación): valoración funcional basal, educación del paciente, entrenamiento respiratorio y ejercicio si el tiempo de espera quirúrgica lo permite. Mejora la reserva funcional y reduce complicaciones postoperatorias.
- Fase postoperatoria inmediata (0-72 h): control del dolor, prevención respiratoria, prevención tromboembólica y movilización precoz según tolerancia.
- Fase postoperatoria mediata: recuperación progresiva de arco articular, fuerza y patrón de marcha o de uso funcional del segmento intervenido.
- Fase de seguimiento/reincorporación: readaptación a las actividades de la vida diaria, laborales y deportivas.
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├── Respiratorias ── atelectasia, retención de secreciones, neumonía
├── Tromboembólicas ── trombosis venosa profunda, tromboembolismo pulmonar
├── Musculoesqueléticas ── rigidez articular, atrofia muscular, contracturas
├── De la herida ── dehiscencia, infección, seroma/hematoma
└── Funcionales ── pérdida de autonomía, síndrome de desacondicionamiento
| Complicación | Medida preventiva fisioterápica |
|---|---|
| Atelectasia / retención de secreciones | Ejercicios respiratorios, espirometría incentivada, técnicas de aclaramiento mucociliar |
| Trombosis venosa profunda | Movilización precoz, ejercicios de bomba de tobillo, medias de compresión |
| Rigidez articular / contractura | Posicionamiento correcto, movilización precoz protegida, cinesiterapia progresiva |
| Desacondicionamiento físico | Sedestación y bipedestación precoces, deambulación progresiva |
3. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA TORÁCICA
Incluye toracotomías, resecciones pulmonares, cirugía cardiaca por esternotomía media y trasplante pulmonar. Los objetivos son reexpandir el parénquima pulmonar, favorecer el aclaramiento de secreciones, mantener la movilidad de la caja torácica y del hombro homolateral, y controlar el dolor incisional que limita la ventilación.
Las técnicas más utilizadas son la respiración diafragmática, la espirometría incentivada, las técnicas de drenaje de secreciones (ELTGOL, ciclo activo de la respiración, huff o espiración forzada) y la movilización precoz de hombro para evitar el hombro doloroso postoracotomía.
| Precaución esternal | Justificación |
|---|---|
| No empujar con los brazos para incorporarse | Evita fuerzas de cizallamiento sobre el esternón en consolidación |
| Log-roll para cambios de decúbito | Reduce la torsión del tórax |
| Restricción de carga con miembros superiores | Previene dehiscencia esternal |
4. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA ABDOMINAL
La cirugía abdominal (laparotomía, cirugía laparoscópica, cirugía bariátrica, cirugía ginecológica o urológica) conlleva un riesgo elevado de complicaciones respiratorias, especialmente en incisiones abdominales altas o supraumbilicales, por el dolor y la limitación mecánica del diafragma.
Los objetivos fisioterápicos incluyen la prevención de complicaciones respiratorias, la movilización precoz para prevenir el íleo paralítico y la enfermedad tromboembólica, y la protección activa de la herida quirúrgica durante la tos.
| Localización de la incisión | Riesgo de complicación respiratoria |
|---|---|
| Abdominal alta / supraumbilical | Elevado |
| Abdominal baja / infraumbilical | Moderado |
| Laparoscópica | Bajo-moderado |
En cirugía abdominopélvica ginecológica o urológica debe valorarse además el estado del suelo pélvico, dado el riesgo de disfunción asociado a la manipulación quirúrgica de la región. La progresión de la carga sobre la pared abdominal (ejercicio de core) debe ser gradual para evitar el aumento brusco de la presión intraabdominal y el riesgo de eventración o hernia incisional.
5. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
Comprende fundamentalmente la artroplastia de cadera y de rodilla y la cirugía de columna. El programa fisioterápico combina control del dolor y del edema, recuperación del arco articular, activación muscular precoz (especialmente del cuádriceps en prótesis de rodilla) y reeducación de la marcha con ayudas técnicas.
| Abordaje quirúrgico de cadera | Precauciones principales |
|---|---|
| Posterior | Evitar flexión >90º, aducción cruzando la línea media y rotación interna |
| Anterior / anterolateral | Evitar extensión combinada con rotación externa; menor restricción de flexión |
En la artroplastia de rodilla es prioritaria la recuperación precoz de la extensión completa y la flexión funcional, junto con crioterapia para el control del derrame articular. La progresión de la carga y del uso de ayudas técnicas se adapta al protocolo quirúrgico y al tipo de fijación protésica.
6. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA ESTÉTICA
La fisioterapia tras cirugía estética o plástica (liposucción, abdominoplastia, mamoplastia) se centra en el control del edema y del hematoma mediante drenaje linfático manual, el manejo cicatricial y la prevención de fibrosis y adherencias, siempre respetando los tiempos de cicatrización marcados por el cirujano.
El uso de prendas de compresión, la movilización progresiva y la vigilancia de signos de infección, seroma o hematoma tardío son elementos clave del seguimiento fisioterápico en este ámbito.
7. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA OCULAR
Aunque el papel del/la fisioterapeuta en cirugía ocular es más limitado, resulta relevante en la educación postural y en la adaptación de programas de ejercicio para evitar el aumento de la presión intraocular: evitar maniobras de Valsalva, evitar flexionar la cabeza por debajo de la cintura y evitar el levantamiento de cargas pesadas en el postoperatorio inmediato.
Debe además evitarse cualquier actividad con riesgo de traumatismo ocular o de viajes en altitud mientras persista la burbuja de gas intraocular.
8. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA NEUROLÓGICA
Tras craneotomía, cirugía de columna con afectación medular o cirugía de nervio periférico, la fisioterapia debe equilibrar la movilización precoz con las precauciones relativas a la presión intracraneal (PIC) y a la estabilidad de la fijación quirúrgica.
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├── Craneotomía ── tumoral, vascular, traumática
├── Cirugía raquimedular ── laminectomía, fijación instrumentada
└── Cirugía de nervio periférico ── liberación, sutura, injerto
La rehabilitación debe adaptarse al déficit neurológico asociado (hemiparesia, ataxia, alteraciones del equilibrio), priorizando el trabajo de control postural, transferencias seguras y reeducación de la marcha.
9. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA
La cirugía oncológica (mastectomía con o sin vaciamiento axilar, cirugía abdominopélvica oncológica) requiere una fisioterapia orientada a la prevención y detección precoz del linfedema, a la recuperación del arco de movilidad del hombro tras mastectomía y al manejo de la fatiga relacionada con el cáncer, coordinando los tiempos de intervención con la quimioterapia o radioterapia complementarias.
| Medida | Objetivo |
|---|---|
| Cribado y medición periódica del perímetro del miembro | Detección precoz de linfedema |
| Movilización progresiva de hombro tras vaciamiento axilar | Prevenir rigidez sin comprometer el drenaje linfático |
| Educación en cuidados del miembro de riesgo | Reducir factores desencadenantes de linfedema |
| Ejercicio terapéutico adaptado (oncología del ejercicio) | Combatir la fatiga y mejorar la calidad de vida |
10. FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA VASCULAR
Incluye la cirugía de revascularización (bypass), endarterectomía y, en su extremo, la amputación de origen vascular. Los objetivos fisioterápicos son proteger el injerto o la zona de sutura vascular, controlar el edema, evitar la posición declive prolongada del miembro y reeducar la marcha de forma progresiva.
La progresión de la carga y de la deambulación debe ser gradual, vigilando la perfusión distal y evitando el sobreesfuerzo que pueda comprometer la permeabilidad del injerto vascular.
11. FISIOTERAPIA EN AMPUTADOS DEL MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
El proceso rehabilitador del paciente amputado se organiza en una fase preprotésica y una fase protésica. La fase preprotésica incluye el cuidado del muñón (vendaje compresivo o uso de manguito/shrinker para modelar y controlar el edema), la desensibilización del muñón, el posicionamiento para prevenir contracturas y el manejo del dolor del miembro fantasma.
| Nivel de amputación | Contractura a prevenir | Posicionamiento recomendado |
|---|---|---|
| Transfemoral | Flexo-abducción de cadera | Decúbito prono periódico, evitar almohadas bajo el muñón |
| Transtibial | Flexo de rodilla | Extensión de rodilla mantenida, evitar almohada bajo la rodilla |
| Transhumeral / transradial | Adducción y rotación interna de hombro | Posicionamiento en abducción controlada del hombro |
En la fase protésica, los objetivos difieren según el segmento: en el miembro inferior predomina el reentrenamiento de la marcha, el control del equilibrio y la carga simétrica; en el miembro superior, el entrenamiento funcional con prótesis mioeléctricas o de accionamiento corporal se orienta a las actividades de la vida diaria y a la destreza manipulativa.
12. REIMPLANTACIÓN DE MIEMBROS
La reimplantación quirúrgica de un segmento amputado (dedo, mano, antebrazo) exige una fisioterapia extremadamente cuidadosa, coordinada con el cirujano de mano, dado que debe proteger simultáneamente las reparaciones vasculares, nerviosas, tendinosas y óseas.
La fase inicial es de inmovilización protegida, seguida de una movilización controlada precoz que sigue protocolos específicos de reparación tendinosa (por ejemplo, protocolos tipo Kleinert o Duran, basados en movilización pasiva temprana asistida por tracción elástica para prevenir adherencias sin tensionar la sutura tendinosa).
Posteriormente se incorpora la reeducación sensitiva orientada a la regeneración nerviosa, el control del edema y, de forma progresiva, el entrenamiento funcional y de destreza. El acompañamiento psicológico es un componente relevante dado el impacto emocional de la lesión y de un proceso de recuperación prolongado.
13. REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
- Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF), OMS — marco de valoración funcional del paciente quirúrgico.
- Programas de Recuperación Intensificada tras la Cirugía (RICA / ERAS) — protocolos multidisciplinares de recuperación perioperatoria.
- Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) — guías de fisioterapia respiratoria y técnicas de aclaramiento mucociliar.
- Confederación Mundial de Fisioterapia (World Physiotherapy) — estándares de práctica en fisioterapia quirúrgica y musculoesquelética.
- Kisner, C. y Colby, L. A. — «Therapeutic Exercise: Foundations and Techniques» — fundamentos de ejercicio terapéutico postquirúrgico.
- Frownfelter, D. y Dean, E. — «Cardiovascular and Pulmonary Physical Therapy» — manejo fisioterápico en cirugía torácica y cardiaca.
- Protocolos de rehabilitación de amputados de la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física (SERMEF) — manejo preprotésico y protésico.
precauciones esternales
splinting abdominal
artroplastia de cadera
linfedema
isquemia arterial aguda
miembro fantasma
terapia especular
protocolo Kleinert
reimplantación
desprendimiento de retina
craneotomía