1. INTRODUCCIÓN: POR QUÉ LA PATOLOGÍA SALIVAL ES ESPECIALMENTE EXIGENTE

Las glándulas salivales reúnen una combinación que convierte su diagnóstico en uno de los capítulos más complejos de la patología de cabeza y cuello: muchas entidades, escasa frecuencia individual y una enorme superposición morfológica. Dos tumores distintos pueden compartir arquitectura cribiforme, células claras o diferenciación oncocítica; y, a la inversa, una misma entidad puede adoptar patrones sólidos, quísticos, papilares o mioepiteliales muy diferentes. Por eso el objetivo de este tema no es memorizar una colección de fotografías, sino aprender a construir el diagnóstico por capas: localización, contexto clínico, arquitectura, citología, estroma, doble población ductal/mioepitelial, inmunofenotipo y, cuando procede, alteración molecular.

El marco taxonómico que manda es la WHO Classification of Tumours: Head and Neck Tumours, 5.ª edición, volumen 9. La edición impresa es de 2024; parte de su contenido estuvo disponible previamente en versión beta en línea desde 2022, razón por la que muchos artículos se refieren a ella como «WHO 2022». Para preparar oposición conviene fijar esta equivalencia: cuando un artículo de actualización de 2022 habla de «5.ª edición WHO», está describiendo la misma generación clasificatoria que el Blue Book impreso en 2024. [Fuente: WHO Classification of Tumours Editorial Board, 5.ª ed., vol. 9, 2024; Skálová et al., 2022, PMID 35312980.]

El segundo cambio conceptual es molecular. En patología salival ya no basta con decir que una neoplasia «se parece» a otra. Varias entidades poseen fusiones o alteraciones recurrentes que son diagnósticamente muy informativas: ETV6::NTRK3 en carcinoma secretor, CRTC1::MAML2 o CRTC3::MAML2 en carcinoma mucoepidermoide, activación de NR4A3 en carcinoma de células acinares, alteraciones de MYB/MYBL1 en carcinoma adenoide quístico, MEF2C::SS18 en adenocarcinoma microsecretor y alteraciones de la familia PRKD en el espectro del adenocarcinoma polimorfo. El examen de 2025 ya ha entrado de lleno en este lenguaje molecular, por lo que tratarlo como un añadido opcional sería preparar con una clasificación anterior. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; Skálová et al., 2022, PMID 35312980; SEAP, Libro Blanco 2025.]

Finalmente, diferencia tres preguntas que a menudo se confunden. La citología pretende clasificar el riesgo y, cuando es posible, tipificar; la histología establece entidad, grado o potencial biológico, invasión y factores pronósticos; y el informe oncológico añade tamaño, extensión, márgenes, invasión linfovascular, invasión perineural, ganglios y pTNM. Un aspirado puede ser suficiente para orientar una cirugía, pero no puede contestar cuestiones que exigen evaluar la interfase tumoral, la invasión capsular o el patrón completo de crecimiento.

2. ARQUITECTURA NORMAL Y MÉTODO DIAGNÓSTICO

Las glándulas mayores son parótida, submandibular y sublingual; las menores se distribuyen por mucosa del tracto aerodigestivo superior. Desde el punto de vista histológico, el parénquima combina unidades acinares y un sistema ductal, acompañado de células mioepiteliales que rodean acinos y segmentos ductales proximales. Esta organización explica buena parte de la diversidad tumoral: muchas neoplasias reproducen, de forma aberrante, diferenciación ductal, acinar, mioepitelial o combinaciones de estas líneas. El diagnóstico se vuelve más manejable cuando se pregunta qué componente normal está imitando el tumor.

El primer eje práctico es la biphasicidad. Una población luminal eosinófila o cuboidal y otra abluminal clara/mioepitelial orientan a tumores como adenoma pleomorfo, carcinoma epitelial-mioepitelial o carcinoma adenoide quístico, pero la presencia de dos poblaciones no es por sí sola un diagnóstico. En el carcinoma intraductal, en cambio, demostrar una capa mioepitelial periférica conservada tiene una función diferente: apoya que el crecimiento permanece contenido dentro de una estructura ductal preexistente o expandida. La inmunohistoquímica debe responder a una hipótesis arquitectural, no sustituir la lectura de la hematoxilina-eosina.

El segundo eje es el estroma. El material condromixoide favorece adenoma pleomorfo; el material de membrana basal hialino en pseudolúmenes es característico del carcinoma adenoide quístico; la hialinización extensa acompaña al carcinoma hialinizante de células claras; el fondo linfoide y el epitelio oncocítico son la pareja clásica del tumor de Warthin. Lo útil no es memorizar cada palabra aislada, sino reconocer combinaciones estables de arquitectura, célula y estroma.

El tercer eje es la relación entre lesión primaria y enfermedad metastásica. La parótida posee ganglios intraglandulares y periparotídeos, de manera que una masa parotídea puede representar un ganglio con metástasis —por ejemplo, de carcinoma escamoso cutáneo— y no un carcinoma primario de la glándula. En un tumor escamoso de parótida, antes de aceptar el rótulo de «carcinoma escamoso primario salival», hay que excluir clínicamente una metástasis regional y estudiar la piel de cabeza y cuello. CAP 2026 insiste en la cautela ante supuestos carcinomas primarios de fenotipos que con frecuencia corresponden a metástasis. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

3. ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS

Las lesiones no neoplásicas importan por dos razones: explican una parte sustancial de las masas y aumentos glandulares, y algunas imitan neoplasia en citología o histología. La WHO 5.ª edición incluye en el capítulo salival lesiones epiteliales no neoplásicas como la hiperplasia oncocítica nodular y la sialadenitis linfoepitelial; la sialometaplasia necrotizante se trata en el capítulo de cavidad oral porque aparece típicamente en glándulas salivales menores de esa localización. [Fuente: WHO 5.ª ed., vol. 9, 2024.]

3.1. Sialadenitis aguda, crónica y obstructiva

En la sialadenitis aguda supurativa predominan edema, neutrófilos y daño acinar, con posible formación de microabscesos. En la enfermedad crónica, el patrón cambia hacia pérdida acinar, fibrosis, ectasia ductal e infiltrado linfoplasmocitario. La obstrucción por cálculo o estenosis favorece cambios ductales y atrofia secundaria. Histológicamente, la clave no es etiquetar «inflamación crónica» de forma genérica, sino buscar si existe un patrón que sugiera una etiología concreta: obstrucción, autoinmunidad, infección o enfermedad relacionada con IgG4.

La sialadenitis crónica esclerosante de glándula submandibular puede formar una masa firme y simular tumor. Parte de estos casos se integra en el espectro de enfermedad relacionada con IgG4, pero el diagnóstico no debe hacerse contando células IgG4 positivas de manera descontextualizada. La interpretación exige correlación morfológica y clínica, y los umbrales inmunohistoquímicos dependen del órgano y del marco diagnóstico utilizado. En un tema de oposición es más seguro dominar el patrón —infiltrado linfoplasmocitario, fibrosis y pérdida glandular en el contexto apropiado— que memorizar un punto de corte aislado sin especificar guía.

3.2. Sialadenitis linfoepitelial y Sjögren

La sialadenitis linfoepitelial se caracteriza por infiltración linfocitaria con daño y remodelación del parénquima ductoacinar. En el síndrome de Sjögren puede existir hiperplasia linfoide prominente y formación de lesiones linfoepiteliales. El problema para el patólogo aparece cuando la población linfoide deja de parecer reactiva: la enfermedad autoinmune salival se asocia a un contexto de riesgo para linfoma, particularmente de zona marginal tipo MALT, y obliga a valorar monotonía, destrucción glandular, plasmocitosis y, si la morfología lo exige, estudios de clonalidad o inmunofenotipo. La biopsia no debe convertirse en un mero «sí/no» de foco linfoide: hay que reconocer cuándo la pregunta ha pasado de autoinmunidad a posible neoplasia linfoide.

3.3. Sialadenosis, oncocitosis e hiperplasia oncocítica

La sialadenosis es un aumento glandular no inflamatorio y no neoplásico, habitualmente por hipertrofia/acumulación acinar en contextos metabólicos, nutricionales o farmacológicos. Morfológicamente conserva la arquitectura y carece de una masa clonal circunscrita. La diferenciación oncocítica, por otra parte, refleja acumulación mitocondrial; puede aparecer como cambio difuso, hiperplasia nodular o neoplasia verdadera. La WHO 5.ª edición reconoce la hiperplasia oncocítica nodular entre las lesiones no neoplásicas y separa el oncocitoma entre los tumores benignos. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024.]

3.4. Sialometaplasia necrotizante: el gran simulador

La sialometaplasia necrotizante es una lesión reactiva autolimitada, habitualmente de glándulas salivales menores, que puede imitar clínica e histológicamente carcinoma escamoso o carcinoma mucoepidermoide. La WHO 5.ª edición la incluye como lesión no neoplásica de cavidad oral y subraya como pista la preservación de la arquitectura lobulillar pese a necrosis e intensa metaplasia escamosa de ductos y acinos residuales. La pseudoepiteliomatosis superficial puede aumentar la alarma, pero la citología relativamente blanda y la organización lobulillar residual ayudan a evitar un falso positivo. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; actualización WHO 2022 de cavidad oral, PMID 35312982.]

4. CITOLOGÍA: PAAF Y MILAN SYSTEM 2.ª EDICIÓN

La punción-aspiración con aguja fina es una herramienta central en la evaluación preoperatoria de masas salivales. Su utilidad no depende de acertar siempre un apellido histológico, sino de estratificar riesgo y orientar manejo. La guía ESMO–EURACAN 2022 recomienda la PAAF como método de cribado diagnóstico y propone biopsia con aguja gruesa como paso posterior si la PAAF resulta insuficiente en un contexto que lo requiera. También recomienda informar la citología siguiendo el sistema Milan. [Fuente: ESMO–EURACAN, 2022, PMID 36567082.]

La referencia vigente es el Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology, 2.ª edición, publicado en julio de 2023 y desarrollado en publicaciones de 2024. Mantiene seis grandes categorías, con la categoría IV dividida en neoplasia benigna (IVA) y neoplasia salival de potencial maligno incierto (IVB, SUMP). La segunda edición refinó los riesgos de malignidad a partir de revisiones sistemáticas y metaanálisis e incorporó avances en imagen y técnicas auxiliares. [Fuente: Milan System, 2.ª ed., 2023; Rossi et al., 2024, PMID 37971077.]

Fuente de los riesgos: Milan System 2.ª ed., 2023, reproducidos en síntesis contemporáneas de la segunda edición; los porcentajes son anclas de riesgo del sistema, no una garantía de que todos los laboratorios obtengan exactamente la misma tasa. La prevalencia de malignidad, la selección de casos que llegan a cirugía y la experiencia del centro modifican el riesgo observado.

4.1. Qué debe reconocer la citología

El adenoma pleomorfo suele combinar células epiteliales/mioepiteliales con material fibrilar o condromixoide; el Warthin, láminas oncocíticas y fondo linfoide, a menudo con detritus; el carcinoma mucoepidermoide, una mezcla de células mucosas, intermedias y escamoides en un contexto a veces quístico; y el carcinoma adenoide quístico, grupos basaloides asociados a material globular hialino. Pero la PAAF ve fragmentos, no la totalidad arquitectural. Un adenoma pleomorfo celular puede parecer basaloide; un Warthin infartado puede mostrar atipia reactiva; un mucoepidermoide de bajo grado puede producir sobre todo mucina y pocas células; y una neoplasia basaloide puede caer en SUMP si no se puede decidir entre adenoma y carcinoma.

4.2. Técnicas auxiliares sobre material citológico

El bloque celular permite inmunohistoquímica y, si la celularidad lo permite, estudios moleculares. En la práctica moderna, una prueba de fusión puede convertir una categoría morfológicamente incierta en una entidad bien definida: confirmar ETV6::NTRK3 apoya carcinoma secretor; detectar una fusión MAML2 apoya carcinoma mucoepidermoide en el contexto apropiado; y una alteración de NR4A3 apoya carcinoma de células acinares. No obstante, una fusión nunca debe interpretarse fuera de la entidad y del método: el informe debe indicar qué gen/fusión se ha estudiado y con qué técnica. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP 2025.]

5. CLASIFICACIÓN WHO 5.ª EDICIÓN

La clasificación WHO no es una lista decorativa: es la nomenclatura que debe aparecer en el informe. La 5.ª edición incorporó entidades nuevas y reubicó otras a la luz de la patología molecular. Entre los cambios destacados están la incorporación de adenoma esclerosante poliquístico, queratoquiste/keratocystoma, adenoma de conducto intercalado y adenoma de conducto estriado entre los benignos, y de adenocarcinoma microsecretor y adenocarcinoma microquístico esclerosante entre los malignos. La antigua «adenosis esclerosante poliquística» pasa a considerarse neoplasia y cambia de denominación. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; Skálová et al., 2022, PMID 35312980.]

Este mapa tiene una consecuencia didáctica: no intentes aprender todas las entidades con la misma profundidad. Para examen y práctica debes dominar primero los tumores que definen el diagnóstico diferencial cotidiano —adenoma pleomorfo, Warthin, mucoepidermoide, adenoide quístico, acinar, secretor, polimorfo, hialinizante de células claras, ductal salival, epitelial-mioepitelial y carcinoma ex adenoma pleomorfo— y reconocer después las entidades recientes por su combinación de morfología y alteración molecular.

6. NEOPLASIAS BENIGNAS

6.1. Adenoma pleomorfo

El adenoma pleomorfo es la neoplasia salival más frecuente. Su denominación histórica de «tumor mixto» describe la mezcla de componentes epiteliales, mioepiteliales y un estroma que puede parecer mixoide, condroide o hialino, pero no implica necesariamente una neoplasia bifásica epitelial-mesenquimal verdadera. La morfología procede fundamentalmente de la plasticidad de la diferenciación epitelial y mioepitelial. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024.]

Histológicamente puede ser muy variable: ductos bien formados, nidos y cordones de células mioepiteliales, células plasmocitoides, claras o fusiformes y estroma condromixoide en proporciones cambiantes. La cápsula puede ser incompleta y mostrar prolongaciones o nódulos satélite, un dato relevante para explicar recurrencias tras resecciones inadecuadas. En lesiones antiguas pueden aparecer cambios degenerativos, hialinización extensa y, en una minoría, transformación maligna hacia carcinoma ex adenoma pleomorfo.

En patología molecular, son características las alteraciones que activan PLAG1 y, en otro subgrupo, HMGA2. Estas alteraciones pueden ser muy útiles cuando el componente benigno residual es mínimo en un carcinoma ex adenoma pleomorfo o cuando un tumor metastásico conserva la firma del precursor. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP Libro Blanco 2025.]

6.2. Tumor de Warthin

El tumor de Warthin combina epitelio oncocítico, habitualmente en doble hilera, con un estroma linfoide prominente que puede formar centros germinales. El citoplasma eosinófilo granular de las células oncocíticas se debe a la abundancia de mitocondrias, principio general de la oncocitosis. Es característico de parótida y puede ser multifocal o bilateral, lo que obliga a no interpretar automáticamente un segundo nódulo como metástasis. La asociación con tabaquismo está bien establecida, aunque para la oposición es más importante reconocer la morfología que memorizar una cifra de riesgo histórica.

6.3. Otros tumores benignos

El adenoma de células basales está compuesto por células basaloides en patrones sólidos, trabeculares, tubulares o membranosos y, a diferencia del adenoma pleomorfo, carece del estroma condromixoide típico. El adenoma canalicular aparece preferentemente en glándulas menores y muestra cordones de células columnares en un estroma vascular; el mioepitelioma está constituido predominantemente por células mioepiteliales sin el componente ductal desarrollado que exigiría llamar a la lesión adenoma pleomorfo. El oncocitoma forma una masa circunscrita de oncocitos y debe diferenciarse de hiperplasia oncocítica nodular y de Warthin.

Los tumores benignos incorporados o reorganizados en la WHO 5.ª edición merecen una mención específica porque son un terreno natural para preguntas de actualización. El adenoma esclerosante poliquístico deja de ser considerado mera adenosis reactiva; el adenoma de conducto estriado y el adenoma de conducto intercalado reciben reconocimiento taxonómico; y el keratocystoma se incorpora como entidad benigna. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; PMID 35312980.]

6.4. Cómo distinguir benignidad de bajo grado maligno

La mayor dificultad no está en separar un Warthin típico de un carcinoma de alto grado, sino en la frontera entre adenoma bien diferenciado y carcinoma de bajo grado. La citología puede ser monótona en ambos. En estas situaciones, la pregunta decisiva en la resección es la interfase: infiltración destructiva, crecimiento perineural o vascular y relación con la cápsula. Un adenoma de células basales y un adenocarcinoma de células basales pueden compartir prácticamente el mismo fenotipo celular; la invasión es la diferencia que transforma la categoría. Lo mismo ocurre en el espectro mioepitelial: no basta una célula plasmocitoide o S100 positiva para decidir entre mioepitelioma y carcinoma mioepitelial.

El patrón de múltiples nódulos también merece atención. Un adenoma pleomorfo recurrente puede ser multinodular y extenderse por el lecho quirúrgico sin que cada nódulo represente transformación maligna. A la inversa, un carcinoma ex adenoma pleomorfo puede surgir en ese contexto y ocultar el precursor. La evaluación debe integrar historia de resecciones previas, muestreo amplio y búsqueda de zonas de transición. Por eso CAP 2026 restringe la terminología de carcinoma ex adenoma pleomorfo «intracapsular» o «mínimamente invasivo» a escenarios en los que la interfase está suficientemente representada.

En glándulas menores, recuerda además que una lesión aparentemente circunscrita en una biopsia incisional puede ser el centro de un tumor infiltrativo mayor. El adenocarcinoma polimorfo puede ser extraordinariamente uniforme y el carcinoma hialinizante de células claras puede carecer de una atipia llamativa. En estos casos la ausencia de pleomorfismo no equivale a benignidad. La arquitectura infiltrativa y el contexto molecular pesan más que el grado de fealdad nuclear.

7. CARCINOMA MUCOEPIDERMOIDE Y CARCINOMA ADENOIDE QUÍSTICO

7.1. Carcinoma mucoepidermoide

El carcinoma mucoepidermoide se reconoce por la combinación, en proporción variable, de células mucosas, células intermedias y células epidermoides/escamoides, con arquitectura sólida o quística. El extremo de bajo grado puede ser predominantemente quístico y relativamente blando, mientras que el alto grado puede ser sólido, atípico y difícil de separar de otros carcinomas escamoides o salivales de alto grado. Por eso el diagnóstico exige encontrar la línea mucosa/intermedia y no limitarse a detectar queratinas basales.

La alteración molecular característica es la fusión CRTC1::MAML2; existe también un subgrupo con CRTC3::MAML2. La presencia de una fusión MAML2 apoya fuertemente el diagnóstico en un tumor con morfología apropiada, pero no elimina la obligación de correlacionar con el patrón histológico. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; Skálová et al., 2022, PMID 35312980; SEAP 2025.]

La gradación ha generado múltiples sistemas históricos y no existe una única fórmula universal que resuelva todos los casos. CAP 2026 mantiene la idea de bajo, intermedio y alto grado/potencial y advierte de que el comportamiento del grado intermedio puede variar según el sistema aplicado. Para estudiar, conserva el principio morfológico: mayor componente sólido, necrosis, atipia, actividad mitótica e invasión se asocian al extremo agresivo; evita aprender una puntuación sin saber qué sistema la sustenta. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

7.2. Carcinoma adenoide quístico

El carcinoma adenoide quístico es una neoplasia infiltrativa de células basaloides con diferenciación ductal y mioepitelial. Sus patrones clásicos son tubular, cribiforme y sólido. El patrón cribiforme produce el aspecto de «queso suizo», con pseudolúmenes que contienen material hialino semejante a membrana basal; los verdaderos ductos luminales y los pseudolúmenes abluminales no deben confundirse. La invasión perineural es una característica diagnóstica y pronóstica especialmente relevante, y el informe debe consignarla cuando esté presente.

En el plano molecular son características las alteraciones de MYB y, en una minoría, MYBL1, con fusiones/activación recurrentes. El inmunomarcaje de MYB puede ser de ayuda, pero una positividad inmunohistoquímica aislada no equivale a demostrar una fusión y no debe utilizarse como prueba absoluta de identidad. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; PMID 35312980.]

CAP 2026 utiliza la proporción de patrón sólido como elemento de estratificación: cuando existen varios patrones, el protocolo indica seleccionar el predominante salvo que el componente sólido supere el 30%, caso en el que se selecciona el patrón sólido; además, el porcentaje de componente sólido puede informarse como dato opcional. Este umbral debe citarse con la edición porque es un dato duro de protocolo. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, abril 2026.]

8. CARCINOMA DE CÉLULAS ACINARES Y CARCINOMA SECRETOR

8.1. Carcinoma de células acinares

El carcinoma de células acinares reproduce diferenciación serosa acinar. Las células pueden mostrar citoplasma granular basófilo por gránulos de zimógeno y adoptar patrones sólidos, microquísticos, papilares-quísticos o foliculares. Una tinción PAS con diastasa puede demostrar gránulos citoplasmáticos resistentes, pero hoy el diagnóstico se apoya además en la integración inmunomolecular. La alteración característica implica activación/reordenamiento de NR4A3, y la expresión nuclear de NR4A3 puede ser una herramienta útil en el contexto morfológico adecuado. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP 2025.]

El principal diferencial moderno es el carcinoma secretor. Antes de que se definiera esta entidad, parte de los casos se clasificaban como carcinoma de células acinares, especialmente cuando carecían de gránulos de zimógeno obvios. Por eso, ante una neoplasia de aspecto microquístico o vacuolado con secreciones y perfil S100/mammaglobin, hay que preguntarse si existe una fusión ETV6 antes de forzar el diagnóstico de acinar.

8.2. Carcinoma secretor

El carcinoma secretor comparte rasgos morfológicos y moleculares con el antiguo «carcinoma secretor análogo al mamario»: células relativamente uniformes, arquitectura microquística, papilar, tubular o sólida, secreciones eosinófilas y frecuente inmunorreactividad para S100 y mammaglobin. Su sello es una fusión de ETV6, fundamentalmente ETV6::NTRK3; se han descrito parejas alternativas menos frecuentes, pero en oposición la asociación nuclear debe ser ETV6::NTRK3. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; PMID 35312980; SEAP 2025.]

La identificación de una fusión NTRK tiene además consecuencias terapéuticas en enfermedad avanzada. La guía ESMO–EURACAN 2022 recomienda analizar fusiones NTRK en el diferencial entre carcinoma secretor y carcinoma de células acinares y contempla inhibidores de TRK en tumores NTRK-fusion positivos. Es un ejemplo perfecto de por qué el patólogo no debe ver la genética como una etiqueta académica: la misma alteración puede confirmar entidad y abrir una vía de tratamiento. [Fuente: ESMO–EURACAN 2022, PMID 36567082.]

9. ADENOCARCINOMA POLIMORFO, CARCINOMA HIALINIZANTE DE CÉLULAS CLARAS Y TUMORES RELACIONADOS

9.1. Adenocarcinoma polimorfo

El adenocarcinoma polimorfo aparece sobre todo en glándulas salivales menores y se caracteriza por una paradoja útil: citología monomorfa con arquitectura polimorfa. La misma población celular puede formar túbulos, cordones, fascículos, anillos concéntricos, áreas papilares o cribiformes. La infiltración en «fila india» y el tropismo perineural pueden estar presentes. La uniformidad nuclear no debe inducir a llamar benigno a un tumor que infiltra.

La WHO 5.ª edición reconoce el subtipo cribriforme dentro del espectro del adenocarcinoma polimorfo. Molecularmente, el subtipo clásico se asocia a alteraciones de PRKD1, mientras que el espectro cribriforme se relaciona con reordenamientos de genes de la familia PRKD. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP 2025.]

CAP 2026 considera relevante la cuantificación opcional de componentes papilar y cribiforme: señala como factores adversos un componente papilar >10% y cribiforme >30%, con independencia del subtipo, y destaca que el subtipo cribriforme presenta propensión a recidiva regional. Estos porcentajes solo deben memorizarse junto a su fuente y año. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

9.2. Carcinoma hialinizante de células claras

El carcinoma hialinizante de células claras es una neoplasia salival de células claras, generalmente monomorfas, dispuestas en nidos, cordones o trabéculas sobre un estroma hialinizado. Puede expresar marcadores escamosos/basales como p63 y p40, lo que crea un peligro evidente de confusión con carcinoma escamoso, especialmente en glándulas menores. La demostración de una alteración de EWSR1, típicamente EWSR1::ATF1 y en algunos casos EWSR1::CREM, respalda la entidad. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP 2025.]

9.3. Carcinoma epitelial-mioepitelial y carcinoma mioepitelial

El carcinoma epitelial-mioepitelial reproduce con claridad la arquitectura ductal bipásica: capa luminal epitelial y capa externa de células mioepiteliales, a menudo claras. La inmunohistoquímica es particularmente demostrativa porque las células internas expresan citoqueratinas luminales y las externas marcadores mioepiteliales; las alteraciones de HRAS son recurrentes y pueden apoyar el diagnóstico en casos difíciles. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP 2025.]

El carcinoma mioepitelial es más heterogéneo. Puede ser fusocelular, epitelioide, plasmocitoide o de células claras y expresar combinaciones variables de queratinas, S100, SOX10, p63, SMA o calponina. Su diagnóstico exige demostrar diferenciación mioepitelial y, sobre todo, malignidad por invasión; una morfología mioepitelial sin invasión puede corresponder a mioepitelioma benigno. En estos tumores, un panel amplio se interpreta como patrón, no como suma de positivos.

9.4. Adenocarcinoma microsecretor y adenocarcinoma microquístico esclerosante

El adenocarcinoma microsecretor es una entidad incorporada en la WHO 5.ª edición. Se caracteriza por pequeños túbulos/microquistes infiltrativos en un estroma fibromixoide y por la fusión MEF2C::SS18. El adenocarcinoma microquístico esclerosante también se incorpora como entidad maligna; es infiltrativo, esclerosante y morfológicamente puede recordar neoplasias anexiales cutáneas. Estas dos entidades son especialmente rentables como preguntas de «novedades WHO»: no hace falta sobrecargarlas de detalles, pero sí reconocer nombre, condición maligna y, en el microsecretor, la fusión definitoria. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; PMID 35312980.]

10. CARCINOMA DUCTAL SALIVAL, CARCINOMA INTRADUCTAL Y NEOPLASIAS DE ALTO GRADO

10.1. Carcinoma ductal salival

El carcinoma ductal salival es una neoplasia agresiva con morfología apocrina que puede recordar al carcinoma ductal mamario de alto grado: estructuras ductales, cribiformes o sólidas, necrosis comedónica y células con citoplasma eosinófilo abundante. Su importancia actual deriva tanto de la morfología como de los biomarcadores. La expresión de receptor androgénico (AR) es característica en un subgrupo amplio, y puede existir sobreexpresión/amplificación de HER2. La guía ESMO–EURACAN 2022 considera obligatoria la confirmación de AR y HER2 en carcinoma ductal salival y adenocarcinoma NOS con metástasis a distancia, por su relevancia terapéutica. [Fuente: ESMO–EURACAN 2022, PMID 36567082; SEAP 2025.]

No traslades automáticamente los algoritmos de mama a glándula salival. El resultado debe informarse con criterios validados para el contexto de cabeza y cuello y según la plantilla/guía vigente del laboratorio. CAP mantiene un Head and Neck Biomarker Template separado para el reporte de biomarcadores, y el protocolo salival 2026 remite expresamente a esa plantilla para estudios especiales. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

10.2. Carcinoma intraductal

El carcinoma intraductal engloba un grupo heterogéneo de proliferaciones epiteliales neoplásicas contenidas por una capa mioepitelial periférica, con subtipos de conducto intercalado, apocrino, oncocítico y mixto. La SEAP 2025 destaca su heterogeneidad molecular: se han descrito reordenamientos de RET en el subtipo tipo conducto intercalado, además de otras alteraciones según subtipo. [Fuente: SEAP Libro Blanco 2025.]

La demostración de una capa mioepitelial continua alrededor de la proliferación es crucial para sustentar el concepto de crecimiento intraductal. Si existe invasión franca, el diagnóstico y la clasificación deben reflejar el componente invasivo. CAP 2026 permite considerar pTis en circunstancias muy restringidas, entre ellas algunos carcinomas intraductales y carcinoma ex adenoma pleomorfo intracapsular con fenotipo ductal, pero subraya que el concepto de carcinoma in situ salival está poco definido y debe usarse con prudencia. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

10.3. Carcinoma linfoepitelial, carcinoma escamoso y carcinoma NOS

El carcinoma linfoepitelial salival presenta células indiferenciadas en un fondo linfoide y obliga a correlacionar con localización y estado de EBV en los contextos epidemiológicos apropiados, además de excluir una metástasis de nasofaringe. El diagnóstico de carcinoma escamoso primario salival es de exclusión: en parótida, el escenario más peligroso es confundir una metástasis a ganglio intraparotídeo con un primario glandular. El «carcinoma salival NOS» debe reservarse para tumores que, tras estudio morfológico, inmunohistoquímico y molecular razonable, no cumplen criterios de una entidad definida; el crecimiento de la taxonomía molecular hace que esta categoría deba utilizarse cada vez con mayor disciplina.

11. INMUNOHISTOQUÍMICA Y PATOLOGÍA MOLECULAR APLICADA

La inmunohistoquímica en glándula salival debe diseñarse como una serie de preguntas. Primera: ¿hay diferenciación ductal y mioepitelial? Segunda: ¿el tumor es realmente de células claras, oncocítico, basaloide o secretor, o solo aparenta serlo? Tercera: ¿existe una alteración molecular cuya demostración sea más específica que añadir anticuerpos? La respuesta correcta suele ser un panel corto con una prueba molecular dirigida.

Los paneles no deben leerse como «positivo = diagnóstico». Un carcinoma secretor puede ser S100 positivo, pero S100 aparece en numerosas neoplasias salivales; p63 puede marcar células mioepiteliales y también tumores escamoides; SOX10 puede expresar diferenciación acinar, secretora o mioepitelial; GATA3 no es exclusivo de mama. La especificidad se obtiene de la combinación morfología + patrón inmunofenotípico + genética.

11.1. Mapa molecular de alto rendimiento para oposición

Esta tabla no pretende afirmar que cada alteración esté presente en el 100% de los casos. La utilidad es asociar la alteración canónica a la entidad. Cuando una pregunta pida una fusión «característica», piensa en parejas muy específicas; cuando pregunte «puede presentar», el abanico es más amplio. [Fuente: WHO 5.ª ed., 2024; SEAP 2025.]

11.2. Qué técnica molecular pedir

La elección del método también es parte del diagnóstico. Una FISH break-apart puede demostrar que un gen está reordenado sin identificar necesariamente la pareja de fusión; una RT-PCR dirigida exige conocer de antemano la pareja y sus puntos de ruptura; y un panel de RNA-NGS resulta especialmente eficiente cuando el diagnóstico diferencial incluye varias neoplasias impulsadas por fusiones. En glándula salival, donde ETV6, MAML2, MYB/MYBL1, EWSR1, RET o PRKD pueden definir rutas diagnósticas distintas, el panel de RNA puede ahorrar tejido y resolver más de una hipótesis con una sola extracción. El método concreto debe estar validado en el laboratorio y el informe debe separar claramente «reordenamiento del gen» de «fusión identificada».

Esto es importante en carcinoma secretor. Una FISH de ETV6 reordenado apoya la entidad, pero si el objetivo clínico es demostrar una fusión NTRK tratable, identificar el socio de fusión aporta una información diferente. ESMO–EURACAN 2022 recomienda análisis de fusión NTRK para el diferencial secretor/acinar y, en enfermedad avanzada, la presencia de una fusión NTRK puede tener implicación terapéutica. No conviertas por ello una pan-TRK inmunohistoquímica en prueba definitiva: es una técnica de cribado con limitaciones y la confirmación molecular debe adecuarse al contexto. [Fuente: ESMO–EURACAN 2022; WHO 5.ª ed. 2024.]

11.3. El valor del control interno y del tejido

La interpretación molecular empieza antes de la máquina. Las muestras salivales pequeñas pueden contener abundante mucina, tejido linfoide o estroma y pocas células tumorales; los tumores quísticos pueden producir PAAF con muy baja fracción neoplásica. Antes de concluir que una prueba es «negativa», hay que saber si el material tenía tumor suficiente y si el ensayo disponía de controles adecuados. Un resultado no informativo no debe convertirse semánticamente en «ausencia de alteración». Esta distinción es particularmente importante cuando una alteración sirve como apoyo definitorio de entidad.

La misma prudencia se aplica a inmunohistoquímica. Un perfil negativo para S100, SOX10 o p63 puede deberse a biología tumoral, pero también a preanalítica o a pérdida antigénica. En un panel diagnóstico, el control interno permite distinguir una verdadera ausencia de expresión de un fallo técnico. El patólogo debe leer primero la H&E, después validar que la técnica es interpretable y solo entonces usar el resultado para mover la probabilidad diagnóstica.

12. GRADACIÓN, TRANSFORMACIÓN DE ALTO GRADO Y CARCINOMA EX ADENOMA PLEOMORFO

No existe una gradación universal aplicable de la misma forma a todos los carcinomas salivales. CAP 2026 propone pensar en potencial biológico intrínseco y grado específico de entidad. Algunos tumores tienen una conducta habitualmente indolente en su forma convencional y otros son agresivos aunque no parezcan citológicamente anaplásicos. Además, varias entidades pueden sufrir transformación de alto grado (HGT), término preferido frente al antiguo «desdiferenciación» cuando aparece un componente pleomórfico de alta agresividad sobre un tumor convencional reconocible. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

El carcinoma adenoide quístico ilustra bien el principio: todos los patrones son infiltrativos y pueden mostrar agresividad local, pero una proporción elevada de componente sólido se asocia a peor comportamiento. CAP 2026 utiliza el umbral clásico de >30% de patrón sólido para seleccionar la categoría sólida cuando hay mezcla de patrones. En el adenocarcinoma polimorfo, el subtipo cribriforme y ciertas proporciones arquitecturales tienen implicación en riesgo regional. El carcinoma mucoepidermoide sigue usando esquemas de grado, pero la interpretación del grado intermedio depende del sistema aplicado.

12.1. Carcinoma ex adenoma pleomorfo

El carcinoma ex adenoma pleomorfo es una neoplasia maligna que surge sobre un adenoma pleomorfo preexistente. El componente maligno puede adoptar varios fenotipos —por ejemplo, carcinoma ductal salival o carcinoma mioepitelial—, por lo que «carcinoma ex adenoma pleomorfo» describe el origen/progresión, no sustituye al subtipo del componente maligno. CAP 2026 exige registrar el tipo arquitectural como intracapsular (no invasivo), mínimamente invasivo o invasivo, además del tipo histológico maligno. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

Un punto de especial interés es el límite de «invasión mínima». CAP 2026 declara expresamente que no existe un punto de corte óptimo universalmente definido; señala que se utilizan habitualmente cortes de 4 a 6 mm, pero restringe la aplicación práctica de «intracapsular» y «mínimamente invasivo» a tumores uninodulares, bien delimitados y con evaluación microscópica completa de la interfase. Esto evita memorizar como dogma un único número procedente de series históricas. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

La genética del adenoma precursor puede persistir en la transformación: las alteraciones de PLAG1 o HMGA2 pueden aportar evidencia de origen en adenoma pleomorfo cuando el componente benigno es escaso. Sin embargo, el diagnóstico sigue siendo morfológico-integrado: no toda neoplasia con PLAG1 es automáticamente carcinoma ex adenoma pleomorfo, y hay que demostrar la relación con el precursor o un contexto molecular y arquitectural coherente.

13. INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Y PROTOCOLO CAP 2026

El informe de una resección por carcinoma salival debe responder a preguntas reproducibles. CAP publicó en abril de 2026 el protocolo Salivary Gland v1.0.0.0, que sustituye al antiguo protocolo «Major Salivary Gland» e incluye carcinomas de glándulas mayores y menores del tracto aerodigestivo superior dentro de su ámbito. Su fecha de uso obligatorio para acreditación CAP es enero de 2027, pero en agosto de 2026 es ya la versión publicada y, por tanto, la referencia más actual para preparar el contenido del informe. [Fuente: CAP, abril 2026.]

En los márgenes, distingue el margen del espécimen de los márgenes del lecho tumoral enviados por separado. CAP 2026 ha expandido estos elementos en cabeza y cuello. En invasión perineural, el protocolo permite especificar de forma opcional si es intratumoral, extratumoral o intraneural y el calibre del nervio; no necesitas convertir esos datos opcionales en requisitos universales, pero sí reconocer que «PNI presente» es un dato de informe y no un comentario narrativo secundario.

Los estudios moleculares y biomarcadores no deben quedar ocultos en texto libre si cambian diagnóstico o tratamiento. CAP 2026 remite al Head and Neck Biomarker Template para el reporte de estas determinaciones. Un informe integrado puede formular el diagnóstico histológico, añadir la alteración molecular definitoria y separar los biomarcadores predictivos con método, resultado e interpretación.

13.1. Muestreo macroscópico orientado al problema

Un buen informe empieza en la mesa de tallado. En una resección de glándula salival no basta con tomar «un bloque por centímetro» de forma mecánica: hay que representar la relación con los márgenes, la interfase con tejidos blandos, el nervio si está incluido y las zonas de aspecto heterogéneo. Un adenoma pleomorfo con un nódulo duro, hemorrágico o necrótico requiere muestreo dirigido para excluir carcinoma ex adenoma pleomorfo. Un carcinoma aparentemente circunscrito necesita bloques de la periferia para demostrar o excluir infiltración.

En carcinoma ex adenoma pleomorfo la estrategia de muestreo es especialmente crítica porque la clasificación como intracapsular o mínimamente invasivo presupone que la totalidad de la interfase relevante ha sido evaluada en un tumor adecuado para esa terminología. CAP 2026 advierte que esas categorías no deben aplicarse con ligereza a tumores multinodulares o con borde mal definido. Si el muestreo no permite medir con seguridad el máximo foco de invasión, el informe debe reconocer la limitación en lugar de forzar un subtipo de extensión.

13.2. Ganglios intraparotídeos y cuello

Los ganglios intraparotídeos forman parte del problema de estadificación y también del diagnóstico diferencial. Deben identificarse, contarse y evaluarse con la misma disciplina que los ganglios de una disección cervical. En AJCC Version 9 el número de ganglios positivos y la extensión extranodal determinan pN; por tanto, perder un pequeño ganglio intraglandular metastásico puede cambiar una categoría. El tamaño y la lateralidad continúan siendo datos descriptivos útiles, aunque ya no estructuren pN como en sistemas anteriores. [Fuente: CAP 2026; AJCC Version 9.]

14. ESTADIFICACIÓN: AJCC VERSION 9 DESDE 2026

La estadificación es el apartado del tema donde una respuesta correcta en 2024 puede ser incorrecta en 2026. AJCC publicó el protocolo Version 9 de glándulas salivales con entrada en vigor el 1 de enero de 2026. CAP incorporó esa clasificación a su protocolo salival de abril de 2026. El cambio afecta a la nomenclatura y, sobre todo, simplifica la clasificación ganglionar e incorpora de forma expresa los carcinomas de glándulas salivales menores. [Fuente: AJCC Version 9 Salivary Glands, 2025/efectiva 2026; CAP 2026.]

14.1. Categoría pT

Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026, que reproduce AJCC Version 9. Un matiz crítico: para glándulas mayores, la «extensión extraparenquimatosa» que hace avanzar categoría debe basarse en evidencia clínica o macroscópica de invasión de tejidos blandos o nervio; la evidencia microscópica aislada no basta para clasificar como extensión extraparenquimatosa a estos efectos. [CAP 2026.]

La Version 9 incorpora los carcinomas de glándulas salivales menores en esta clasificación. CAP 2026 señala que, para glándulas menores, pT1-pT3 se basan en criterios de tamaño y no emplean profundidad de invasión; el concepto de extensión extraparenquimatosa para pT3 es propio de glándulas mayores. Este es un cambio sustancial respecto de materiales anteriores que estadificaban sistemáticamente los tumores de glándulas menores según el sitio mucoso de origen. [Fuente: CAP Salivary Gland v1.0.0.0, 2026.]

14.2. Categoría pN: simplificación radical

La Version 9 elimina de la categoría N la complejidad previa basada en tamaño y lateralidad ganglionar: esos datos siguen siendo clínicamente relevantes y deben registrarse, pero la categoría patológica se simplifica al número de ganglios positivos y la presencia de ENE. CAP 2026 resume la lógica como 1-3 positivos sin ENE para pN1 y >3 o cualquier ENE para pN2. [Fuente: CAP 2026; AJCC Version 9.]

La categoría pM1 exige confirmación microscópica de metástasis a distancia; pM0 no se asigna habitualmente desde el espécimen quirúrgico primario. Como siempre, el patólogo aporta pT, pN y pM cuando existe evidencia patológica, mientras que el estadio final integra la información clínica y patológica disponible.

15. PITFALLS DIAGNÓSTICOS Y PERLAS DE EXAMEN

15.1. «Célula clara» no es un diagnóstico

Las células claras aparecen en carcinoma hialinizante de células claras, carcinoma epitelial-mioepitelial, mioepitelioma/carcinoma mioepitelial, carcinoma mucoepidermoide, metástasis renal y otros tumores. Antes de pedir diez anticuerpos, pregunta si el tumor es monofásico o bifásico, si hay hialinización, mucina, arquitectura ductal y si el contexto clínico obliga a excluir metástasis. Una prueba EWSR1 dirigida tiene sentido solo cuando la morfología plantea realmente carcinoma hialinizante de células claras.

15.2. Oncocítico no equivale a Warthin

La oncocitosis describe un fenotipo citoplasmático por abundantes mitocondrias. Puede verse en hiperplasia oncocítica nodular, oncocitoma, Warthin y cambios oncocíticos de otros tumores. Warthin exige la combinación típica con arquitectura papilar-quística y estroma linfoide. Un aspirado oncocítico con escaso componente linfoide puede ser SUMP si no permite demostrar la entidad con seguridad.

15.3. Secretor vs acinar

Este diferencial ha cambiado radicalmente con la clasificación molecular. El carcinoma secretor tiende a S100/mammaglobin y lleva fusión ETV6, mientras que el carcinoma acinar demuestra diferenciación serosa y activación de NR4A3. Ante un supuesto «acinar» sin gránulos convincentes y con fenotipo secretor, no cierres el caso sin considerar ETV6::NTRK3. Esta es, además, la asociación molecular que el SAS preguntó en 2025.

15.4. Adenoma pleomorfo celular vs neoplasia maligna

Un adenoma pleomorfo muy celular puede perder casi todo el estroma condromixoide y simular tumor basaloide maligno. La circunscripción, la ausencia de invasión y la búsqueda exhaustiva de focos convencionales son claves. En una resección, el diagnóstico de malignidad no debe basarse únicamente en «celularidad alta». Si existe franca atipia o necrosis, hay que buscar transformación, pero la arquitectura completa manda.

15.5. Necrotizing sialometaplasia vs carcinoma

La sialometaplasia necrotizante combina necrosis y metaplasia escamosa, justo los dos rasgos que empujan al observador hacia carcinoma. La pista WHO es la preservación de la arquitectura lobulillar y la naturaleza reactiva del proceso. Si el espécimen es pequeño y no permite demostrar el patrón, una conclusión prudente con recomendación de correlación/rebiopsia puede ser más segura que sobrediagnosticar.

15.6. Metástasis a parótida vs primario salival

Un carcinoma escamoso en parótida exige excluir metástasis cutánea o mucosa. Un carcinoma de células claras obliga a plantear renal según contexto. Un adenocarcinoma con perfil mamario/apocrino necesita correlación con mama y piel. El patólogo de glándula salival trabaja en un órgano que contiene y recibe ganglios regionales; por eso «está en parótida» nunca equivale automáticamente a «se originó en parótida».

15.7. Las seis perlas oficiales que debes llevar memorizadas

Estas respuestas proceden de las plantillas definitivas del SAS. El SAS no publica argumentación; por eso el razonamiento que acompaña a cada perla en este tema se apoya en WHO, CAP, Milan, SEAP y guías clínicas, no se atribuye al tribunal.

16. REFERENCIAS, VIGENCIA DE FUENTES Y PALABRAS CLAVE

16.1. Referencias troncales

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Head and Neck Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 9. IARC, Lyon, 2024. Capítulo de tumores de glándula salival.
2. Skálová A, Hyrcza MD, Leivo I. Update from the 5th Edition of the World Health Organization Classification of Head and Neck Tumors: Salivary Glands. Head Neck Pathol. 2022;16:40-53. PMID: 35312980.
3. College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinomas of the Major and Minor Salivary Glands. Salivary Gland v1.0.0.0. Posting date: April 2026.
4. American Joint Committee on Cancer. AJCC Protocol for Cancer Staging: Salivary Glands, Version 9. Publicado 2025; efectivo desde 1 de enero de 2026.
5. Rossi ED et al. Second edition of the Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology: Refining the role of salivary gland FNA. Cancer Cytopathol. 2024. Segunda edición publicada en julio de 2023. PMID: 37971077.
6. SEAP-IAP. Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España 2025. Capítulo «Perfiles moleculares en los tumores malignos de glándula salival: importancia diagnóstica y terapéutica». 2025.
7. van Herpen C et al. Salivary gland cancer: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. ESMO Open. 2022;7:100602. PMID: 36567082.

16.2. Vigencia de fuentes

16.3. Palabras clave

Glándula salival · WHO 5.ª edición · adenoma pleomorfo · tumor de Warthin · carcinoma mucoepidermoide · CRTC1::MAML2 · carcinoma adenoide quístico · MYB · carcinoma de células acinares · NR4A3 · carcinoma secretor · ETV6::NTRK3 · adenocarcinoma microsecretor · MEF2C::SS18 · adenocarcinoma polimorfo · PRKD1 · carcinoma hialinizante de células claras · EWSR1::ATF1 · carcinoma ductal salival · AR · HER2 · carcinoma intraductal · carcinoma ex adenoma pleomorfo · Milan 2.ª edición · CAP 2026 · AJCC Version 9 · invasión perineural · extensión extranodal.