1. CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS ARTROPATÍAS INFLAMATORIAS

1.1. Qué las define

Las artropatías inflamatorias son enfermedades articulares en las que el proceso primario es la inflamación de la membrana sinovial o de las entesis, de carácter crónico y con frecuencia sistémico, y no el desgaste del cartílago. Esa distinción con la artrosis no es académica: cambia el patrón clínico, las pruebas que se piden, el tratamiento farmacológico y, muy especialmente, el enfoque rehabilitador.

1.2. Cómo se clasifican

• Artritis reumatoide: la artropatía inflamatoria crónica más frecuente, poliarticular, simétrica y seropositiva en la mayoría de los casos.
• Espondiloartritis: grupo que comparte el HLA-B27, la afectación axial y de las entesis, la seronegatividad para factor reumatoide y una serie de manifestaciones extraarticulares comunes. Incluye la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, las artritis reactivas, las asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal y las formas indiferenciadas.
• Artritis idiopática juvenil: el conjunto de artritis crónicas de comienzo antes de los 16 años.
• Conectivopatías con afectación articular: lupus, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica, miopatías inflamatorias.
• Artritis por microcristales: gota y condrocalcinosis, inflamatorias pero de mecanismo distinto.
• Artritis infecciosas, que son siempre el primer diagnóstico a descartar ante una monoartritis aguda.

2. ARTRITIS REUMATOIDE: CONCEPTO Y PATOGENIA

2.1. Definición y epidemiología

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica, sistémica y de base autoinmune, que se caracteriza por una sinovitis persistente de distribución poliarticular y simétrica, con predilección por las pequeñas articulaciones de manos y pies, y que produce destrucción articular progresiva y discapacidad si no se trata precozmente.

Afecta aproximadamente al 0,5-1% de la población, es entre dos y tres veces más frecuente en mujeres y su incidencia máxima se sitúa entre los 40 y los 60 años. Es la artropatía inflamatoria más frecuente y, como recuerdan los enunciados de examen, su diagnóstico es difícil en fases iniciales, porque comienza con manifestaciones sutiles.

2.2. Patogenia

Sobre una base genética —el epítopo compartido del HLA-DRB1— actúan factores ambientales, entre los que el tabaco es el mejor establecido: favorece la citrulinación de proteínas y con ella la aparición de anticuerpos antipéptidos citrulinados. La respuesta inmune se dirige contra la sinovial, que prolifera y forma el pannus, un tejido de granulación invasivo que erosiona el cartílago y el hueso subcondral desde los márgenes articulares.

La cascada está dominada por citoquinas proinflamatorias —factor de necrosis tumoral α, interleuquina 6, interleuquina 1—, que son también las dianas terapéuticas de los tratamientos biológicos, y por la activación de osteoclastos, responsables de las erosiones y de la osteoporosis periarticular y generalizada.

3. ARTRITIS REUMATOIDE: CLÍNICA ARTICULAR Y SISTÉMICA

3.1. El patrón articular

El comienzo suele ser insidioso, con artralgias, rigidez matutina prolongada y tumefacción de las pequeñas articulaciones. Las articulaciones característicamente afectadas son:

• Metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de las manos.
• Muñecas, casi siempre y de forma precoz.
• Metatarsofalángicas de los pies, que con frecuencia son la primera manifestación y se pasan por alto.
• Codos, hombros, rodillas, tobillos y caderas en fases posteriores.
• Columna cervical, y en concreto la articulación atloaxoidea.

3.2. La inestabilidad cervical, el detalle que puede matar

La subluxación atloaxoidea aparece en una proporción nada despreciable de los pacientes con enfermedad de larga evolución, y su peligro es que puede ser asintomática o manifestarse solo por cervicalgia occipital. Sus consecuencias prácticas son tres, y ninguna debe olvidarse:

1. Antes de una intubación o de cualquier cirugía con manipulación cervical, hay que valorar la estabilidad con radiografías dinámicas.
2. La manipulación vertebral cervical está formalmente contraindicada.
3. Ante la aparición de signos de mielopatía —torpeza de manos, alteración de la marcha, hiperreflexia— hay que estudiar la charnela con resonancia sin demora.

3.3. Manifestaciones extraarticulares

La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica y los pacientes pueden tener manifestaciones generales con daño de otros órganos:

• Nódulos reumatoides, en superficies de extensión y zonas de presión, típicos de las formas seropositivas.
• Pulmonares: enfermedad pulmonar intersticial, nódulos, pleuritis.
• Cardiovasculares: pericarditis y, sobre todo, un exceso de riesgo cardiovascular atribuible a la inflamación crónica, que es la principal causa de mortalidad en estos pacientes.
• Oculares: síndrome seco, epiescleritis y escleritis.
• Hematológicas: anemia de trastorno crónico y síndrome de Felty —artritis reumatoide, esplenomegalia y neutropenia—.
• Vasculitis reumatoide, amiloidosis secundaria y neuropatías por atrapamiento o vasculíticas.

Entre las neuropatías conviene destacar el síndrome del túnel carpiano, muy frecuente por la tenosinovitis flexora, y recordar el diagnóstico diferencial de la pérdida de flexión distal de los dedos: puede deberse a una lesión del nervio interóseo anterior o a una rotura de los tendones flexores profundos, complicación que hay que sospechar especialmente en el paciente con artritis reumatoide.

4. ARTRITIS REUMATOIDE: DIAGNÓSTICO

4.1. Los criterios de clasificación

Los criterios vigentes son los de ACR/EULAR de 2010, diseñados expresamente para permitir el diagnóstico precoz, antes de que aparezcan las erosiones y las deformidades. Se aplican a pacientes con sinovitis clínica de al menos una articulación no explicada por otra causa, y suman puntos en cuatro dominios hasta un máximo de 10; se clasifica como artritis reumatoide con 6 o más puntos:

1. Afectación articular (0-5 puntos): puntúa más cuantas más articulaciones y cuanto más pequeñas sean.
2. Serología (0-3 puntos): factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados, con más puntuación a títulos altos.
3. Reactantes de fase aguda (0-1 punto): velocidad de sedimentación o proteína C reactiva elevadas.
4. Duración (0-1 punto): seis semanas o más.

4.2. El factor reumatoide y su malinterpretación

Conviene fijar los matices que hay detrás de esa respuesta. Alrededor de una quinta o una cuarta parte de los pacientes son seronegativos, con factor reumatoide negativo, y no por ello dejan de tener la enfermedad. Además, el factor reumatoide no es específico: aparece en el síndrome de Sjögren, en hepatopatías crónicas, en infecciones y en un porcentaje de población sana que crece con la edad. Los anticuerpos antipéptidos citrulinados son mucho más específicos y además tienen valor pronóstico: su positividad se asocia a enfermedad más erosiva.

4.3. Pruebas complementarias

• Analítica: hemograma, reactantes de fase aguda, factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados.
• Radiología simple de manos y pies: al principio es normal; después muestra osteopenia yuxtaarticular, pinzamiento simétrico del espacio articular y erosiones marginales, que son el hallazgo distintivo.
• Ecografía musculoesquelética con Doppler potencia: detecta sinovitis y erosiones antes que la radiografía y objetiva la actividad inflamatoria real, lo que la ha convertido en una herramienta de uso cotidiano.
• Resonancia magnética: la más sensible para el edema óseo, que precede a la erosión.

5. ARTRITIS REUMATOIDE: SISTEMAS DE VALORACIÓN

5.1. Actividad de la enfermedad

El índice de referencia es el DAS28, que combina cuatro elementos: el número de articulaciones dolorosas y el de articulaciones tumefactas de un recuento de 28, un reactante de fase aguda —velocidad de sedimentación o proteína C reactiva— y la valoración global del paciente en escala visual analógica. Sus puntos de corte se manejan de memoria:

Existen alternativas que no requieren analítica y por eso resultan cómodas en consulta: el SDAI y el CDAI, este último construido solo con los recuentos articulares y las valoraciones globales del paciente y del médico. Y hay que conocer los criterios de remisión ACR/EULAR, más exigentes: no más de una articulación dolorosa, no más de una tumefacta, proteína C reactiva de 1 mg/dl o menos y valoración global del paciente de 1 o menos sobre 10.

5.2. Función y calidad de vida

• HAQ (Health Assessment Questionnaire): el cuestionario funcional de referencia en artritis reumatoide. Explora ocho áreas de actividades cotidianas y puntúa de 0 a 3, donde 0 es ausencia de dificultad y 3 incapacidad para realizar la actividad. Es sensible al cambio y predice discapacidad a largo plazo.
• Escalas de mano: DASH y su versión abreviada, cuestionario de Michigan, y pruebas de desempeño como el test de Sollerman o el box and block.
• Medidas de calidad de vida genéricas y la valoración del dolor con escala visual analógica.
• Clases funcionales de Steinbrocker, de I a IV, que siguen usándose por su sencillez para describir la repercusión global.

5.3. Daño estructural

La progresión radiológica se cuantifica con índices como el de Sharp modificado por van der Heijde —que puntúa por separado erosiones y pinzamiento en manos y pies— o el de Larsen. En la práctica clínica su uso es limitado, pero son la medida estándar en los ensayos y por eso conviene reconocer los nombres.

6. ARTRITIS REUMATOIDE: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

6.1. Los dos principios que ordenan la estrategia

El manejo actual descansa sobre dos ideas. La primera es la ventana de oportunidad: existe un periodo inicial, de pocos meses, en el que el tratamiento modifica el curso de la enfermedad de forma mucho más eficaz, por lo que el diagnóstico precoz y la derivación rápida a reumatología son determinantes. La segunda es el tratamiento por objetivos: se fija una meta —la remisión, o al menos la actividad baja—, se mide con un índice objetivo cada pocas semanas y se ajusta el tratamiento hasta alcanzarla, en lugar de mantener una pauta fija.

6.2. Los fármacos

• Antiinflamatorios no esteroideos: sintomáticos. No modifican el curso de la enfermedad ni evitan las erosiones.
• Glucocorticoides: muy eficaces como puente mientras hace efecto el fármaco de fondo, y en los brotes. A la dosis más baja y durante el menor tiempo posible, por sus efectos adversos.
• Fármacos modificadores de la enfermedad sintéticos convencionales: metotrexato, leflunomida, sulfasalazina y antipalúdicos.
• Terapias biológicas: inhibidores del factor de necrosis tumoral, tocilizumab —anti-interleuquina 6—, abatacept y rituximab.
• Inhibidores de las cinasas Janus, de administración oral.

6.3. La osteoporosis del paciente reumático

Es una comorbilidad que el rehabilitador debe tener siempre presente, porque en estos pacientes se suman tres mecanismos: la propia inflamación crónica con activación osteoclástica, el tratamiento con glucocorticoides y la reducción de la actividad física impuesta por el dolor y la limitación.

6.4. Lo que el rehabilitador debe saber sobre estos fármacos

No prescribe el tratamiento de fondo, pero convive con sus consecuencias y debe reconocerlas. Antes de iniciar una terapia biológica es obligado el cribado de tuberculosis latente —prueba de tuberculina o interferón gamma y radiografía de tórax— y de hepatitis B y C, porque el bloqueo del factor de necrosis tumoral reactiva la infección tuberculosa. Durante el tratamiento, el paciente está inmunodeprimido: una fiebre o una infección aparentemente banal exige valoración, y la vacunación con virus vivos está contraindicada.

Tres situaciones aparecen con frecuencia en la consulta de rehabilitación. La primera es la infiltración: no está contraindicada, pero exige asepsia estricta y descartar infección activa. La segunda es la cirugía programada, ante la que suele suspenderse temporalmente el biológico para reducir el riesgo infeccioso y de dehiscencia, coordinándose con reumatología. Y la tercera es el metotrexato, cuyos efectos adversos —intolerancia digestiva, astenia en los días siguientes a la toma, alteración hepática o citopenias— explican a veces un empeoramiento funcional que el paciente atribuye a su artritis y que en realidad procede del fármaco.

7. LA ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

7.1. Concepto y clasificación

Se define como la artritis de causa desconocida que comienza antes de los 16 años y persiste al menos seis semanas, una vez excluidas otras causas. Es la enfermedad reumática crónica más frecuente de la infancia y su denominación ha ido cambiando —artritis crónica juvenil, artritis reumatoide juvenil—, por lo que hay que reconocer los tres nombres. La clasificación de referencia distingue siete categorías:

• Oligoarticular: cuatro articulaciones o menos en los primeros seis meses. Es la forma más frecuente, típica de niñas pequeñas, con anticuerpos antinucleares positivos y afectación preferente de la rodilla.
• Poliarticular con factor reumatoide negativo y poliarticular con factor reumatoide positivo, esta última equivalente a la artritis reumatoide del adulto y de peor pronóstico.
• Sistémica o enfermedad de Still: fiebre en picos, exantema evanescente asalmonado, adenopatías, hepatoesplenomegalia y serositis. Puede complicarse con un síndrome de activación macrofágica, que es una urgencia.
• Artritis relacionada con entesitis: varones mayores de seis años, HLA-B27 positivo, entesitis y afectación axial tardía. Es la forma juvenil del espectro de las espondiloartritis.
• Artritis psoriásica juvenil e indiferenciada.

7.2. Particularidades del niño

La artritis en el esqueleto en crecimiento añade problemas que no existen en el adulto. La inflamación mantenida de una articulación produce hiperemia del cartílago de crecimiento vecino y, con ella, un sobrecrecimiento del segmento afecto: la afectación monoarticular de una rodilla puede dar una dismetría de miembros inferiores por alargamiento del lado enfermo. Al contrario, la enfermedad grave y el tratamiento corticoide prolongado producen retraso del crecimiento. A ello se suman la micrognatia por afectación temporomandibular, la osteoporosis, las alteraciones del desarrollo psicosocial y el impacto escolar.

7.3. Valoración y tratamiento rehabilitador

Se emplean el JADAS como índice de actividad y el CHAQ —la versión infantil del cuestionario funcional— para medir la capacidad. El programa rehabilitador persigue mantener el rango articular y la fuerza, prevenir contracturas y actitudes viciosas, controlar la dismetría, cuidar la marcha y, sobre todo, permitir una vida lo más normal posible. Sus elementos son la cinesiterapia activa, la hidroterapia —muy bien tolerada, porque permite moverse sin carga—, las férulas nocturnas de posición, las ortesis plantares, la adaptación del entorno escolar y la educación de la familia.

Un principio que conviene subrayar: el reposo prolongado está proscrito también en el niño. La inmovilización produce rigidez, atrofia y osteoporosis con mucha más rapidez que en el adulto, y el objetivo es que el niño juegue, se mueva y participe, adaptando la actividad a la fase de la enfermedad y no suprimiéndola.

8. ESPONDILOARTRITIS AXIAL: CONCEPTO Y DIAGNÓSTICO

8.1. Concepto actual

La espondilitis anquilosante es el prototipo de las espondiloartritis y se caracteriza por la inflamación de las articulaciones sacroilíacas y del esqueleto axial, junto con la afectación de las entesis, y por una tendencia a la osificación y la anquilosis. Afecta con predominio a varones jóvenes, con inicio habitual antes de los 45 años, y se asocia intensamente al HLA-B27, presente en la gran mayoría de los pacientes.

La terminología actual habla de espondiloartritis axial y distingue dos situaciones que son el mismo proceso en distinto momento evolutivo: la forma radiográfica —la espondilitis anquilosante clásica, con sacroileítis visible en la radiografía simple— y la forma no radiográfica, en la que la inflamación se demuestra por resonancia magnética pero todavía no ha producido cambios estructurales. Esa distinción importa porque permite tratar antes.

8.2. El dolor lumbar inflamatorio

Es la clave del diagnóstico precoz y hay que saber enumerarlo, porque distingue a estos pacientes de la enorme masa de lumbalgias mecánicas:

• Comienzo antes de los 45 años y de forma insidiosa.
• Duración superior a tres meses.
• Mejora con el ejercicio y no mejora con el reposo.
• Dolor nocturno, que despierta en la segunda mitad de la noche y mejora al levantarse y moverse.
• Rigidez matutina prolongada.
• Con frecuencia, dolor glúteo alternante por sacroileítis.

8.3. Los criterios de Nueva York modificados

Son los criterios clásicos de espondilitis anquilosante y constan de tres criterios clínicos y uno radiológico:

1. Clínico: dolor lumbar y rigidez de más de tres meses de duración, que mejora con el ejercicio pero no se alivia con el reposo.
2. Clínico: limitación de la movilidad de la columna lumbar en los planos sagital y frontal.
3. Clínico: limitación de la expansión torácica respecto a los valores normales corregidos para edad y sexo.
4. Radiológico: sacroileítis bilateral de grado 2 o superior, o unilateral de grado 3 o 4.

El diagnóstico de espondilitis anquilosante definida exige el criterio radiológico más al menos uno clínico. Ese requisito es justamente la limitación de estos criterios y la razón de que se hayan desarrollado los criterios de clasificación más modernos, que incorporan la resonancia: exigir la sacroileítis radiográfica implica esperar años a que aparezca el daño estructural.

8.4. Manifestaciones asociadas y diagnóstico diferencial

• Entesitis: la inflamación de la inserción tendinosa es el sello del grupo. Las localizaciones típicas son la inserción aquílea y la fascia plantar, de modo que una talalgia bilateral en un varón joven obliga a pensar en ello.
• Dactilitis o «dedo en salchicha», más propia de la artritis psoriásica y de las reactivas.
• Uveítis anterior aguda: la manifestación extraarticular más frecuente. Es unilateral, dolorosa, con ojo rojo y fotofobia, y recidivante, alternando de ojo.
• Psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal, que forman parte del mismo espectro.
• Afectación cardíaca: insuficiencia aórtica y trastornos de la conducción; fibrosis pulmonar apical; amiloidosis en formas de larga evolución.

8.5. Las otras espondiloartritis

Conviene distinguirlas porque comparten el fondo pero difieren en el patrón, y los enunciados las usan como distractores mutuos. La artritis psoriásica puede adoptar cinco formas —oligoarticular asimétrica, poliarticular simétrica parecida a la artritis reumatoide, con afectación predominante de interfalángicas distales, axial, y la mutilante—; sus rasgos propios son la dactilitis, la afectación ungueal con piqueteado y onicólisis, y una imagen radiológica característica en «lápiz en copa». La afectación de las distales, excepcional en la artritis reumatoide, es aquí típica.

La artritis reactiva aparece semanas después de una infección genitourinaria o entérica, en pacientes HLA-B27 positivos, y la tríada clásica asocia artritis, uretritis y conjuntivitis. Las artritis asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal se dividen en una forma periférica, cuya actividad sigue a la del intestino, y una axial, que evoluciona con independencia de él. Y en el diferencial hay que tener presente el síndrome de Behçet, con aftosis oral y genital recidivante y uveítis, que puede cursar con artritis y comparte manifestaciones con este grupo.

9. ESPONDILOARTRITIS: SISTEMAS DE VALORACIÓN

9.1. Las medidas de la exploración física

Para las sacroilíacas se emplean maniobras de provocación: el test de Patrick —también llamado FABERE, por flexión, abducción y rotación externa—, el test de Gaenslen, la compresión pélvica y la maniobra de Mennell. Ninguna es concluyente aislada, por lo que se combinan varias.

9.2. Los índices BAS y el ASDAS

• BASDAI: mide la actividad de la enfermedad mediante seis preguntas al paciente sobre fatiga, dolor axial, dolor y tumefacción periféricos, dolor a la presión en entesis y rigidez matutina en intensidad y duración. Se puntúa de 0 a 10 y un valor igual o superior a 4 define enfermedad activa, umbral que se emplea para indicar la terapia biológica.
• BASFI: mide la función con diez ítems sobre actividades cotidianas, de 0 a 10.
• BASMI: mide la movilidad objetiva combinando cinco medidas de la exploración: flexión lumbar (Schober), distancia trago-pared, flexión lateral lumbar, rotación cervical y distancia intermaleolar.
• ASDAS: índice compuesto que combina preguntas al paciente con un reactante de fase aguda, lo que le da mayor validez que el BASDAI puro y lo ha convertido en el índice recomendado para el seguimiento y para definir la respuesta.
• ASQoL para la calidad de vida específica y la radiología con el índice mSASSS para el daño estructural.

10. ESPONDILOARTRITIS: TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

10.1. El ejercicio como tratamiento de primera línea

El programa se sostiene sobre cuatro pilares:

• Ejercicios de extensión axial y de movilidad en todos los planos, diarios y mantenidos de por vida, para combatir la tendencia a la cifosis global.
• Ejercicios respiratorios y de expansión torácica, porque la anquilosis costovertebral produce un patrón restrictivo y el paciente pasa a respirar con el diafragma.
• Higiene postural: dormir en decúbito supino o prono sobre colchón firme, con almohada baja o sin ella, evitar el decúbito lateral en posición fetal, y cuidar la postura sentada y de trabajo.
• Actividad física general, con la natación como actividad de elección por combinar movilidad, resistencia y descarga, y evitando los deportes de contacto por el riesgo de fractura.

10.2. El tratamiento farmacológico

Difiere del de la artritis reumatoide en un punto esencial que hay que tener claro:

1. Antiinflamatorios no esteroideos: son la primera línea farmacológica, a diferencia de lo que ocurre en la artritis reumatoide, donde solo son sintomáticos. Se emplean de forma continua en la enfermedad activa.
2. Fármacos modificadores sintéticos —metotrexato, sulfasalazina—: no son eficaces en la afectación axial. Solo tienen papel en la artritis periférica asociada.
3. Terapia biológica cuando fracasan los antiinflamatorios: inhibidores del factor de necrosis tumoral e inhibidores de la interleuquina 17, junto con los inhibidores de las cinasas Janus.
4. Infiltraciones locales de corticoide en entesis y articulaciones periféricas; los corticoides sistémicos tienen poco papel en la forma axial.

10.3. Las complicaciones que hay que conocer

• Anquilosis y columna en caña de bambú: la osificación de las fibras externas del anillo forma sindesmofitos que unen los cuerpos vertebrales, y el resultado final es un raquis fusionado en cifosis, con pérdida de la lordosis lumbar y proyección anterior de la cabeza.
• Osteoporosis y fractura vertebral: es la gran paradoja de la enfermedad. Un raquis rígido y osteoporótico se comporta como un hueso largo, de modo que traumatismos banales pueden producir fracturas transversales inestables con alto riesgo de lesión medular. Un dolor raquídeo nuevo y de características distintas en un paciente con espondilitis obliga a descartar fractura, aunque el traumatismo parezca trivial.
• Espondilodiscitis aséptica o lesión de Andersson: una lesión inflamatoria destructiva del disco y las plataformas vertebrales, no infecciosa, que produce dolor localizado y que hay que diferenciar de la espondilodiscitis infecciosa.
• Subluxación atloaxoidea, síndrome de la cola de caballo por aracnoiditis y afectación de la cadera, que es el principal determinante funcional y a menudo requiere artroplastia.

11. LA MANO REUMÁTICA

11.1. Las deformidades características

11.2. La patología tendinosa

La tenosinovitis es tan característica como la sinovitis articular y es la responsable de buena parte de la pérdida funcional. La afectación de los extensores en el dorso de la muñeca es la más visible y la que con más frecuencia se opera; su complicación temida es la rotura tendinosa, que se produce de forma progresiva desde el quinto dedo hacia el radial —lo que se conoce como síndrome de Vaughan-Jackson— por el roce sobre la cabeza cubital prominente. La afectación de los flexores produce dedo en resorte, síndrome del túnel carpiano y, en su forma más grave, rotura de los tendones flexores profundos, muy limitante y de difícil reparación.

11.2 bis. Las compresiones nerviosas de la mano reumática

La sinovitis y la tenosinovitis reducen el espacio disponible en los túneles osteofibrosos, de modo que las neuropatías por atrapamiento son frecuentes y a menudo se confunden con la propia artritis. La más habitual es el síndrome del túnel carpiano, que puede ser incluso la manifestación inicial de la enfermedad: parestesias nocturnas en el territorio del mediano, torpeza para la pinza y, en fases avanzadas, atrofia tenar. Le siguen la compresión del cubital en el canal de Guyon y la del interóseo posterior en el codo por sinovitis radiohumeral.

El diagnóstico diferencial que hay que hacer siempre en estos pacientes es entre compresión nerviosa y rotura tendinosa, porque ambas se presentan como incapacidad para mover un dedo. La clave está en la exploración: en la rotura tendinosa se pierde el movimiento activo pero el pasivo está conservado y no hay déficit sensitivo, mientras que en la neuropatía suelen coexistir alteraciones sensitivas y el electromiograma muestra denervación en el territorio del nervio. Confundirlas retrasa una reparación tendinosa que tiene mucho mejor resultado cuanto antes se realiza.

11.3. Evaluación de la función y de la deformidad

La exploración debe responder a cuatro preguntas, y de sus respuestas depende toda la indicación ortésica y quirúrgica:

1. ¿Qué articulaciones están inflamadas ahora? Sinovitis activa frente a secuela establecida, porque el tratamiento es distinto.
2. ¿La deformidad es reductible o fija? Es el dato decisivo: una deformidad reductible puede corregirse y prevenirse con ortesis; una fija solo se puede acomodar o corregir quirúrgicamente.
3. ¿Qué función conserva? Fuerza de prensión medida con dinamómetro, fuerza de pinza en sus distintos tipos, destreza y capacidad de realizar las actividades cotidianas.
4. ¿Qué le impide hacer? Medido con HAQ, cuestionarios de mano y observación directa de tareas reales.

12. EL PIE REUMÁTICO

12.1. Por qué importa y por qué se olvida

El pie se afecta en la gran mayoría de los pacientes con artritis reumatoide y, en una parte considerable, las metatarsofalángicas son la primera localización de la enfermedad, antes que las manos. Sin embargo se explora mucho menos, en parte porque el paciente consulta por las manos y en parte porque hay que descalzarlo. La consecuencia es que llega a la consulta de rehabilitación con deformidades ya estructuradas y con lesiones cutáneas por presión.

12.2. Las deformidades

• Antepié triangular: la combinación característica de hallux valgus, dedos en garra y subluxación dorsal de las metatarsofalángicas.
• Metatarsalgia: al subluxarse los dedos hacia dorsal, la almohadilla grasa plantar se desplaza hacia delante y deja las cabezas metatarsianas desprotegidas, en contacto directo con el suelo. El paciente refiere la sensación de «caminar sobre piedras» y desarrolla hiperqueratosis dolorosas bajo las cabezas.
• Retropié en valgo y pie plano, por sinovitis subastragalina y por insuficiencia del tendón tibial posterior, cuya evolución se estadifica y cuyo primer estadio cursa con tenosinovitis o degeneración del tendón.
• Bursitis, nódulos reumatoides en las zonas de presión y afectación del tobillo.

12.3. Tratamiento

El objetivo es redistribuir las presiones y proteger la piel:

• Calzado terapéutico: ancho y profundo en la puntera para alojar los dedos en garra, sin costuras internas sobre las prominencias, con contrafuerte firme para controlar el retropié, suela con cierta rigidez y balancín para reducir la carga sobre el antepié en el despegue.
• Ortesis plantares con barra o apoyo retrocapital que descargue las cabezas metatarsianas, descargas selectivas bajo las zonas dolorosas, y elementos de control del retropié.
• Cuidado de la piel: inspección regular, tratamiento de las hiperqueratosis y podología, especialmente relevante porque estos pacientes suman con frecuencia corticoterapia y peor cicatrización.
• Cirugía en las deformidades fijas y dolorosas que no responden: artroplastias de resección del antepié, artrodesis y realineamientos.

13. MANEJO REHABILITADOR Y ORTESIS

13.1. Los principios del programa

• El ejercicio no está contraindicado: es un componente esencial. En fase de brote se emplean ejercicios isométricos y movilizaciones suaves en el rango libre de dolor; en fase estable se progresa a ejercicio dinámico de fortalecimiento y a entrenamiento aeróbico, que mejora la capacidad funcional y actúa sobre el riesgo cardiovascular añadido de estos pacientes.
• Reposo articular selectivo durante el brote, con férula si hace falta, pero nunca reposo general prolongado: la inmovilización produce en pocos días atrofia, rigidez y pérdida de hueso.
• Termoterapia: frío en la articulación inflamada aguda, por su efecto antiinflamatorio y analgésico; calor superficial —parafina en las manos, muy útil— antes de la sesión de ejercicio en la fase no aguda, para reducir la rigidez.
• Protección articular y economía articular: es la enseñanza más específica de la terapia ocupacional en esta enfermedad. Consiste en usar las articulaciones grandes en vez de las pequeñas, repartir la carga entre las dos manos, evitar los gestos que fuerzan la desviación cubital —escurrir un paño, girar una llave o un grifo—, usar engrosadores de mangos y utensilios adaptados, y alternar actividad y descanso.
• Hidroterapia, por permitir el movimiento en descarga y con calor.
• Educación del paciente sobre la enfermedad, la adherencia y el reconocimiento del brote.

13.2. Las ortesis de la mano reumática

13.3. Cuándo derivar a cirugía

Las indicaciones quirúrgicas más habituales son el dolor persistente que no responde al tratamiento médico y rehabilitador, la rotura tendinosa o su riesgo inminente —lo que justifica la tenosinovectomía preventiva de los extensores—, la compresión nerviosa que no cede, la inestabilidad del carpo que compromete la función y la deformidad fija que impide la prensión. La decisión se toma en conjunto con cirugía de la mano y con el paciente, valorando qué función se espera ganar, y siempre después de haber agotado el tratamiento conservador y de haber optimizado el control de la enfermedad de base.

13.4. Los diez errores que más se repiten

1. Atribuir a la artritis reumatoide la afectación de las interfalángicas distales, que es de la artrosis.
2. Afirmar que todos los pacientes tienen factor reumatoide positivo, cuando una parte importante es seronegativa.
3. Decir que la desviación de los dedos es radial: en los dedos es cubital, la radial es la de la muñeca.
4. Confundir la ráfaga cubital con un signo de artrosis.
5. Manipular el raquis de un paciente con espondiloartropatía inflamatoria, o el cuello de un paciente con artritis reumatoide.
6. Indicar tocilizumab en la espondiloartritis axial, donde no es eficaz, o esperar que el metotrexato controle la afectación axial.
7. Incluir la distancia dedo-suelo entre los criterios de Nueva York: es una medida de movilidad, no un criterio.
8. Prescribir una ortesis dinámica a una mano que conserva la función activa que esa ortesis pretende sustituir.
9. Suspender el tratamiento de fondo para proteger el hueso, en lugar de tratar la osteoporosis y mantener el control de la enfermedad.
10. Olvidar el cribado oftalmológico en la artritis idiopática juvenil oligoarticular, cuya uveítis es asintomática.

Y la idea que resume el tema: son dos enfermedades casi opuestas. La artritis reumatoide es periférica, simétrica, respeta las distales, deforma la mano en cubital y se trata con metotrexato y protección articular. La espondiloartritis es axial, asimétrica en la periferia, inflama las entesis, anquilosa el raquis y se trata con antiinflamatorios y, sobre todo, con ejercicio. Situar cada dato en su columna resuelve la mayoría de las preguntas de esta materia.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias:

• Criterios de clasificación ACR/EULAR 2010 para la artritis reumatoide y criterios de remisión ACR/EULAR.
• Criterios de Nueva York modificados (1984) para la espondilitis anquilosante y criterios de clasificación ASAS de espondiloartritis axial y periférica.
• Clasificación ILAR de la artritis idiopática juvenil.
• Índices de valoración: DAS28, SDAI, CDAI y HAQ en artritis reumatoide; BASDAI, BASFI, BASMI y ASDAS en espondiloartritis; JADAS y CHAQ en la forma juvenil.
• Herramienta FRAX de estimación del riesgo de fractura y guías de osteoporosis inducida por glucocorticoides.
• Guías de práctica clínica de EULAR y de la Sociedad Española de Reumatología sobre manejo de la artritis reumatoide y de la espondiloartritis axial, y guías de SERMEF sobre rehabilitación de las artropatías inflamatorias.
• CIF (OMS, 2001) como marco de función, actividad y participación.