1. LA ARTROSIS: CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

1.1. Qué es realmente

Durante décadas la artrosis se describió como un simple desgaste del cartílago por el uso, una especie de envejecimiento mecánico inevitable. Ese modelo se ha abandonado, y conviene tenerlo claro porque condiciona todo el tratamiento: la artrosis es una enfermedad de toda la articulación como órgano, en la que participan el cartílago, el hueso subcondral, la membrana sinovial, los ligamentos, la cápsula, el menisco cuando existe y la musculatura periarticular.

1.2. Magnitud

Es la enfermedad articular más frecuente y una de las principales causas de dolor crónico, de consumo de analgésicos y de discapacidad en el adulto mayor, con un impacto sanitario y social enorme por su prevalencia y por su cronicidad. Su frecuencia aumenta con la edad, pero conviene evitar la equivalencia entre artrosis y envejecimiento: hay personas muy mayores sin artrosis sintomática y pacientes de cincuenta años gravemente limitados por ella.

2. ETIOPATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO

2.1. El mecanismo

El proceso se desencadena por un desequilibrio entre la degradación y la síntesis de la matriz del cartílago. Los condrocitos, ante una sobrecarga mecánica o una alteración de la matriz, aumentan la producción de metaloproteasas y de citoquinas proinflamatorias, con lo que la degradación supera a la reparación. El cartílago se fisura, se adelgaza y termina desapareciendo en las zonas de carga.

El hueso subcondral responde con esclerosis y con la formación de quistes o geodas, y en los márgenes articulares aparecen los osteofitos, que son un intento de aumentar la superficie de carga. La sinovial presenta episodios de sinovitis que explican los brotes de dolor y de derrame, y la musculatura periarticular se atrofia por el dolor y el desuso, lo que a su vez reduce la protección de la articulación y cierra el círculo.

2.2. Factores de riesgo

Merece subrayarse la obesidad, porque además de sobrecargar mecánicamente la rodilla actúa por vía metabólica e inflamatoria —lo que explica que también aumente la artrosis de manos, que no soportan peso—, y porque su reducción produce mejoras clínicamente relevantes en dolor y función. Y merece subrayarse también la debilidad del cuádriceps, que no es solo consecuencia sino también factor de riesgo de progresión, lo que refuerza la indicación de fortalecimiento.

2.3. Artrosis primaria y secundaria

La distinción tiene consecuencias prácticas. La primaria o idiopática es la más frecuente y aparece sin causa identificable, con predisposición genética y en las localizaciones habituales. La secundaria reconoce una causa previa, y ante ella hay que preguntarse siempre por qué esa articulación se ha deteriorado.

Las causas de artrosis secundaria son varias y conviene tenerlas presentes porque algunas son tratables: postraumática —fracturas articulares, meniscectomía, rotura del ligamento cruzado, luxación—, alteraciones morfológicas como la displasia de cadera o el pinzamiento femoroacetabular, enfermedades inflamatorias previas que han dañado el cartílago, artropatías metabólicas como la hemocromatosis o la condrocalcinosis, la osteonecrosis, la propia artropatía hemofílica y la neuropática que se desarrollan más adelante, y las secuelas de infección articular.

El interés de identificarla es doble: por un lado, algunas causas tienen tratamiento propio; y por otro, la artrosis secundaria aparece en pacientes más jóvenes, lo que cambia el planteamiento terapéutico, ya que hay que administrar el recurso quirúrgico contando con muchos años de vida por delante y con la probabilidad de recambios protésicos futuros.

3. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN

3.1. El patrón clínico

• Dolor de ritmo mecánico: aparece o empeora con el uso y con la carga, y mejora con el reposo. En fases avanzadas puede aparecer dolor nocturno y de reposo.
• Rigidez breve, «de arranque», tras la inactividad, que se resuelve en menos de treinta minutos: es la diferencia clave con la rigidez matutina prolongada de la artritis inflamatoria.
• Crepitación a la movilización.
• Limitación progresiva del rango de movimiento y deformidad.
• Derrame ocasional en los brotes.
• Ausencia de afectación sistémica: no hay fiebre, ni astenia, ni alteración analítica.

3.2. La exploración

La exploración se completa con la valoración del rango articular, la fuerza de la musculatura periarticular —muy especialmente el cuádriceps—, la estabilidad, la alineación en carga y la observación de la marcha, que revela la marcha antiálgica, el patrón de descarga y la necesidad de ayudas técnicas.

3.3. La discordancia clínico-radiológica

3.4. Artrosis frente a artritis: el diferencial que resuelve preguntas

Es el contraste que el tribunal explota una y otra vez, y tenerlo en una tabla mental permite descartar opciones sin razonar cada una.

Existe además una entidad intermedia que conviene conocer porque genera confusión en la consulta: la artrosis erosiva de las manos, que cursa con brotes inflamatorios, tumefacción y dolor intenso en las interfalángicas y que puede simular una artritis. Se distingue porque mantiene el patrón artrósico —predominio distal, con respeto de metacarpofalángicas y muñeca— y porque la serología es negativa. Ante la duda, la radiografía y la analítica resuelven, y la derivación a reumatología está justificada, porque el tratamiento de fondo de una y otra no tienen nada que ver.

4. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA

4.1. Los cuatro signos radiológicos

El diagnóstico se establece con la clínica y una radiografía simple en carga, que debe mostrar cuatro hallazgos característicos:

1. Pinzamiento del espacio articular, que traduce la pérdida de cartílago y que es asimétrico, en la zona de carga.
2. Esclerosis subcondral.
3. Osteofitos marginales.
4. Quistes o geodas subcondrales.

Y es igual de importante saber lo que no aparece: no hay osteopenia yuxtaarticular ni erosiones marginales, que son los signos de la artritis reumatoide, ni afectación simétrica de todas las articulaciones de una fila. La radiografía debe hacerse en carga, porque en descarga el espacio articular se abre y se infravalora el pinzamiento.

4.2. La clasificación de Kellgren-Lawrence

Para localizaciones concretas se emplean además clasificaciones específicas, como la de Eaton-Littler en la rizartrosis, y en la práctica clínica se manejan los criterios ACR de rodilla, cadera y mano, que combinan datos clínicos, analíticos y radiológicos.

4.3. Cuándo sí está justificada otra prueba

Aunque el diagnóstico sea clínico y radiológico, hay situaciones concretas en las que ampliar el estudio cambia la conducta. La resonancia se justifica ante la sospecha de una lesión asociada que explique un cambio brusco de la clínica —lesión meniscal sintomática, osteonecrosis, fractura de estrés subcondral—, ante un dolor desproporcionado para el grado radiológico, o ante una evolución atípica que haga pensar en un proceso distinto. La ecografía es útil para confirmar y cuantificar el derrame y la sinovitis, y para guiar la infiltración.

Y hay una situación que no debe pasarse por alto: la artritis séptica sobre una articulación artrósica, o el brote microcristalino. Un paciente con artrosis conocida que presenta una articulación aguda, muy dolorosa, caliente y con derrame importante —sobre todo si hay fiebre o antecedente de infiltración reciente— requiere artrocentesis con estudio del líquido, y no un aumento del analgésico. Atribuir a la artrosis un cuadro agudo atípico es uno de los errores con consecuencias más graves de este capítulo.

5. VALORACIÓN FUNCIONAL Y ESCALAS

• WOMAC: el instrumento más utilizado en artrosis de rodilla y cadera. Explora tres dimensiones —dolor, rigidez y capacidad funcional— y es sensible al cambio, por lo que sirve tanto para valorar como para medir resultados.
• Índice de Lequesne: índice algofuncional con versiones específicas para cadera y para rodilla. Recoge el dolor o la molestia, la rigidez matinal, la máxima distancia caminada y las dificultades en actividades concretas de la vida diaria, y se ha usado clásicamente como criterio de gravedad e incluso de indicación quirúrgica.
• KOOS y HOOS, más amplios, con dimensiones de deporte y calidad de vida.
• Pruebas de desempeño: prueba cronometrada de levantarse y andar, sentarse y levantarse de la silla en 30 segundos, velocidad de marcha, prueba de los 6 minutos y escalera.
• Escala visual analógica del dolor y valoración de la calidad de vida.

6. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: EL EJERCICIO

6.1. La primera línea

6.2. Cómo se prescribe el ejercicio

La prescripción debe ser tan concreta como la de un fármaco e incluir tres componentes:

• Fortalecimiento de la musculatura periarticular, con especial atención al cuádriceps en la gonartrosis y a los abductores de cadera en la coxartrosis. Progresivo, con resistencia creciente, dos o tres sesiones semanales.
• Ejercicio aeróbico de bajo impacto —caminar, bicicleta, natación, ejercicio acuático—, que actúa sobre el dolor, sobre la capacidad funcional y sobre la comorbilidad cardiovascular y el peso.
• Movilidad y flexibilidad, para mantener el rango articular y evitar las actitudes viciosas.

Hay dos advertencias que determinan la adherencia. La primera: el ejercicio puede provocar molestia leve durante y después, y eso no significa daño; hay que anticiparlo y pactar un umbral tolerable, porque si no el paciente lo abandona al primer dolor. La segunda: el efecto se pierde al dejarlo, de modo que la prescripción debe orientarse desde el principio a una actividad mantenida y sostenible, integrada en la vida del paciente, y no a un ciclo cerrado de sesiones.

6.3. Las demás medidas

Se completan con la pérdida de peso —cuyo efecto es aditivo al del ejercicio y mayor cuando se combinan—, la educación y el autocuidado, la terapia manual como complemento, el ejercicio en el agua —especialmente útil cuando la carga es muy dolorosa—, la termoterapia superficial, la electroanalgesia y las ayudas técnicas y adaptaciones del entorno.

6.4. Por qué fracasa el ejercicio y cómo evitarlo

El ejercicio funciona, pero solo si se hace, y la adherencia a medio plazo en la artrosis es baja. Merece la pena conocer los motivos porque casi todos son abordables en la consulta.

El primero es la creencia de que moverse desgasta más. Un paciente convencido de que su rodilla está «gastada» y de que el ejercicio la deteriora no va a cumplir, por muy detallada que sea la pauta. Desmontar esa idea —explicando que el cartílago se nutre del movimiento y que la musculatura protege la articulación— es la primera intervención terapéutica y no un preámbulo.

El segundo es el dolor durante el ejercicio, que el paciente interpreta como señal de daño. Hay que anticiparlo de forma explícita: una molestia leve o moderada durante y en las horas siguientes es esperable y aceptable, y lo que indica exceso es un dolor que aumenta y persiste al día siguiente. Sin esa explicación previa, el abandono se produce en la primera semana.

El tercero es la expectativa equivocada de rapidez: la mejoría tarda semanas y el paciente que espera alivio inmediato concluye que no le sirve. Y el cuarto es la falta de concreción de la prescripción: «haga ejercicio» no es una indicación. Lo que funciona es especificar qué ejercicios, cuántas repeticiones, con qué frecuencia, cómo progresar y qué hacer en los días malos, preferiblemente por escrito y con revisión programada. Cuando existe la posibilidad, el ejercicio en grupo supervisado añade adherencia por el componente social, que en esta población pesa más de lo que suele reconocerse.

7. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En el paciente mayor, que es el perfil habitual, la prescripción exige una cautela añadida: los antiinflamatorios orales acumulan riesgo digestivo, hipertensivo, renal y de interacciones, y con frecuencia se mantienen durante años sin revisión. Revisar periódicamente si siguen siendo necesarios, y sustituirlos por tópicos y por ejercicio cuando sea posible, es una intervención de seguridad tan importante como la propia analgesia.

8. INFILTRACIONES Y VISCOSUPLEMENTACIÓN

8.1. Corticoide intraarticular

Produce un alivio rápido pero de duración limitada, del orden de semanas, y su mejor indicación es el brote inflamatorio con derrame. Debe espaciarse en el tiempo y no convertirse en un tratamiento repetido de forma indefinida, por el efecto deletéreo sobre el cartílago que se atribuye a las infiltraciones frecuentes y por el riesgo, pequeño pero real, de infección. Como toda infiltración, gana precisión y seguridad realizada con control ecográfico.

8.2. Ácido hialurónico

La viscosuplementación persigue restaurar las propiedades viscoelásticas del líquido sinovial. Su efecto es de instauración más lenta que el del corticoide pero más prolongado, y se le atribuyen varios mecanismos: mejora de la lubricación y de la absorción de impactos, estímulo de la síntesis endógena de ácido hialurónico por los sinoviocitos, efecto antiinflamatorio y analgésico, y modulación de la actividad enzimática pericelular.

Esa última contraindicación merece un comentario práctico: se debe al origen aviar de algunas formulaciones, obtenidas a partir de crestas de gallo. Preguntar por la alergia al huevo antes de infiltrar es un gesto de un segundo que evita una reacción evitable, y es exactamente el tipo de detalle que el tribunal aprovecha para construir una opción.

8.3. Otras opciones

El plasma rico en plaquetas ha generado mucho interés y una evidencia todavía heterogénea, condicionada por la enorme variabilidad de preparaciones y protocolos. Otras técnicas intervencionistas —radiofrecuencia de ramos geniculares, bloqueos— tienen indicaciones seleccionadas en pacientes con dolor refractario que no son candidatos a cirugía.

8.4. Cómo se decide entre corticoide y ácido hialurónico

La elección no es indiferente y responde a criterios clínicos concretos. El corticoide es preferible cuando predomina el componente inflamatorio: brote agudo, derrame, dolor intenso de corta evolución, o cuando se necesita un alivio rápido que permita iniciar un programa de ejercicio o afrontar una situación puntual. Su limitación es la duración, de unas pocas semanas, y la conveniencia de no repetirlo con frecuencia.

El ácido hialurónico encaja mejor en el paciente con dolor crónico y estable, sin gran componente inflamatorio, con artrosis de grado leve a moderado y que busca un efecto más duradero, asumiendo que tardará semanas en notarlo. Su rendimiento disminuye en la artrosis muy avanzada, donde queda poco cartílago sobre el que actuar y donde la indicación razonable suele ser ya quirúrgica.

En ambos casos conviene fijar de antemano dos cosas con el paciente: que la infiltración es un complemento y no un sustituto del ejercicio y del control del peso —el error más común es que el paciente interprete que ya está tratado y abandone lo demás—, y cuál es el criterio de éxito y el plazo en el que se va a evaluar, para no encadenar infiltraciones sin comprobar si sirven de algo.

9. LAS LOCALIZACIONES MÁS RELEVANTES

9.1. La gonartrosis en detalle

Merece desarrollo propio por ser la más frecuente y la que concentra la evidencia. Se distinguen tres compartimentos —femorotibial medial, lateral y femoropatelar—, y su afectación produce cuadros distintos: la medial, que es la más común, se asocia al genu varo y a dolor en la interlínea interna; la femoropatelar da dolor anterior que empeora al bajar escaleras, al levantarse tras estar mucho tiempo sentado y en cuclillas, con crepitación retrorrotuliana.

El círculo vicioso que la mantiene es característico y hay que romperlo por varios puntos a la vez: el dolor produce inhibición del cuádriceps, la debilidad reduce la protección de la articulación y aumenta las cargas de impacto, y esto agrava el dolor. A ello se añade que la reducción de actividad favorece el aumento de peso, que a su vez incrementa la carga. Por eso el tratamiento combina siempre fortalecimiento, aeróbico y peso, y no una sola de esas medidas.

Como medidas específicas se emplean el fortalecimiento del cuádriceps y de la musculatura de cadera —cuya debilidad altera la alineación dinámica de la rodilla—, el ejercicio en descarga cuando la carga duele, las ayudas para la marcha, y en casos seleccionados las ortesis valguizantes para descargar el compartimento medial y las plantillas con cuña.

9.2. La coxartrosis en detalle

Su presentación puede confundir porque el dolor de cadera se refiere con frecuencia a la rodilla, y no es raro que un paciente sea estudiado durante meses por una gonalgia cuyo origen está en la cadera. El dolor típico es inguinal, irradiado a la cara anterior del muslo, y se acompaña de dificultades muy específicas que conviene preguntar directamente: calzarse, cortarse las uñas de los pies, entrar y salir del coche y subir escaleras.

En la exploración, el hallazgo más precoz y sensible es la limitación dolorosa de la rotación interna, que se explora con la cadera flexionada a 90 grados y que se altera antes que la flexión. Aparecen después la limitación de la abducción y la extensión, la marcha en Trendelenburg por insuficiencia del glúteo medio y la actitud en flexo y rotación externa.

El tratamiento sigue el esquema general —ejercicio, peso, analgesia— con dos matices propios: el fortalecimiento de los abductores es prioritario por su papel en la estabilidad pélvica durante la marcha, y el bastón contralateral tiene aquí un efecto de descarga especialmente marcado. La infiltración intraarticular requiere control ecográfico o radiológico por la profundidad de la articulación.

• Gonartrosis: la más frecuente. Dolor mecánico, dificultad para escaleras y para levantarse de la silla, derrame en los brotes, deformidad en varo —que sobrecarga el compartimento medial y perpetúa el círculo— y atrofia del cuádriceps. Su tratamiento es el paradigma del tema: ejercicio, peso, tópicos y ayudas.
• Coxartrosis: dolor inguinal irradiado a cara anterior de muslo y a rodilla —a veces referido solo en la rodilla, lo que confunde—, limitación precoz de la rotación interna, marcha en Trendelenburg y dificultad para calzarse y cortarse las uñas. Un dato de exploración muy rentable: la limitación dolorosa de la rotación interna de cadera es de los signos más precoces y sensibles.
• Artrosis de manos: nódulos de Heberden en las interfalángicas distales y de Bouchard en las proximales, y rizartrosis trapeciometacarpiana, que es la más incapacitante porque compromete la pinza.
• Espondiloartrosis: cambios degenerativos del raquis, con la advertencia constante de la discordancia clínico-radiológica y del riesgo de atribuir a la imagen un dolor que puede tener otra causa.

10. LA ARTROPLASTIA Y SU REHABILITACIÓN

10.1. Indicación y preparación

La artroplastia se indica ante dolor incapacitante refractario al tratamiento conservador bien realizado, con limitación funcional significativa y alteración radiológica avanzada. La decisión la determinan la repercusión funcional y la calidad de vida, no el grado radiológico aislado. La prehabilitación —optimización del estado general, fortalecimiento previo, control del peso, cese del tabaco— y la educación preoperatoria mejoran la recuperación y facilitan el alta.

10.2. Prótesis total de cadera: las precauciones

Es el punto más preguntado y depende del abordaje quirúrgico, porque lo que se protege son las partes blandas reparadas y la dirección en la que la prótesis tiende a luxarse:

El porqué de esa opción falsa conviene entenderlo para no memorizarlo: girarse hacia el lado operado lleva la cadera intervenida a aducción y rotación interna por el peso del propio cuerpo, que es justamente la combinación que luxa una prótesis por vía posterior. La indicación correcta es dormir en decúbito supino o, si se tolera mal, sobre el lado sano con un cojín abductor entre las piernas que impida que la pierna operada cruce la línea media.

Las adaptaciones que hacen viables esas precauciones son concretas y deben prescribirse: elevador de inodoro, silla alta con reposabrazos, calzador de mango largo, pinza de alcance, esponja de mango largo, evitar sillones bajos y cruzar las piernas, y técnica de entrada y salida del coche.

10.3. Prótesis total de rodilla

Los objetivos son distintos: la prioridad absoluta es recuperar la extensión completa —un flexo residual es mucho más incapacitante que una flexión limitada y es muy difícil de corregir después— y alcanzar una flexión funcional suficiente para las actividades cotidianas. El programa incluye movilización y carga precoces según prescripción, control del edema, fortalecimiento del cuádriceps —cuya inhibición postoperatoria es la norma—, reeducación de la marcha y retirada progresiva de las ayudas.

Entre las complicaciones a vigilar están la enfermedad tromboembólica, la infección, la rigidez en la rodilla y la luxación en la cadera, el aflojamiento protésico, la dismetría y el dolor persistente sin causa mecánica identificable, que obliga a valorar componentes de sensibilización central.

10.4. La rehabilitación por fases

El programa tras una artroplastia sigue una progresión que conviene tener ordenada, porque los objetivos cambian de una fase a otra y confundirlos retrasa la recuperación.

1. Fase hospitalaria, los primeros días: control del dolor y del edema, prevención de la enfermedad tromboembólica, sedestación y bipedestación precoces, inicio de la marcha con ayudas, transferencias seguras, ejercicios isométricos y de tobillo, y enseñanza de las precauciones y de las adaptaciones antes del alta.
2. Fase precoz, primeras semanas: recuperación del rango articular —con prioridad absoluta a la extensión en la rodilla—, fortalecimiento progresivo, reeducación de la marcha con retirada escalonada de las ayudas, y control de la herida y del edema.
3. Fase de recuperación funcional: fortalecimiento con resistencia, trabajo de equilibrio y propiocepción, escaleras, resistencia aeróbica y reintroducción de las actividades cotidianas.
4. Fase de retorno: actividad laboral, conducción, ocio y deporte de bajo impacto, con la recomendación de mantener una actividad regular a largo plazo y de evitar los impactos repetidos que acortan la vida del implante.

Dos observaciones prácticas. En la rodilla, el déficit de extensión es el problema que hay que perseguir desde el primer día: un flexo residual altera la marcha, sobrecarga el cuádriceps y la cadera contralateral y es muy difícil de corregir pasados unos meses. Y en la cadera, el objetivo de las precauciones no es inmovilizar al paciente sino permitirle moverse con seguridad, por lo que la enseñanza de cómo vestirse, entrar en el coche o levantarse de una silla baja forma parte del tratamiento tanto como el ejercicio.

11. LA ARTROPATÍA HEMOFÍLICA

11.1. Mecanismo y articulaciones diana

La hemofilia produce hemartros de repetición, y la sangre dentro de la articulación desencadena una sinovitis crónica con depósito de hemosiderina que resulta muy agresiva para el cartílago. El resultado es una artropatía destructiva que se instaura en las llamadas articulaciones diana, aquellas que sangran una y otra vez: por orden, tobillos, rodillas y codos.

La gravedad de la enfermedad y, con ella, la frecuencia e intensidad de los sangrados, se relaciona directamente con el nivel de factor de coagulación circulante: por debajo del 1% la forma es grave y los sangrados son espontáneos, entre el 1 y el 5% moderada, y por encima leve con sangrados asociados a traumatismo o cirugía.

La ecografía merece destacarse porque ha desplazado en buena medida a la radiografía en el seguimiento: detecta el hemartros, permite valorar la sinovitis y el daño osteocondral precoz, no irradia, es repetible y puede realizarse en la propia consulta, lo que la hace idónea en una enfermedad crónica que requiere controles frecuentes desde la infancia.

11.2. Los hematomas musculares

El cuadro es característico y conviene reconocerlo: dolor inguinal o en la fosa ilíaca, actitud antiálgica en flexión de cadera que el paciente no puede extender, y déficit del nervio femoral con debilidad del cuádriceps —imposibilidad de extender la rodilla, riesgo de caída—, abolición del reflejo rotuliano e hipoestesia en la cara anterior del muslo. Es una urgencia que requiere reposición inmediata de factor, reposo y control por imagen, y cuya rehabilitación posterior debe ser prudente y siempre bajo cobertura hematológica, evitando el estiramiento agresivo del psoas mientras persista el hematoma y recuperando la extensión de cadera de forma progresiva para no reactivar el sangrado. Entre las complicaciones tardías figura el pseudotumor hemofílico, una masa quística por sangrados repetidos que puede erosionar el hueso.

11.3. El manejo rehabilitador

• En el hemartros agudo: reposición precoz de factor, reposo relativo, frío, compresión y elevación, con movilización suave en cuanto ceda el episodio para evitar la rigidez.
• En la fase crónica: fisioterapia bajo cobertura de factor, fortalecimiento progresivo —la potencia muscular protege la articulación y reduce los sangrados—, trabajo propioceptivo, mantenimiento del rango y ejercicio en el agua, que es especialmente adecuado por la descarga.
• Ortesis de estabilización y descarga, plantillas y calzado adaptado, y ayudas para la marcha.
• Sinoviortesis —química o radioisotópica— en la sinovitis crónica recidivante, y cirugía en el daño estructural avanzado.
• Consejo de actividad: se recomienda la actividad física, evitando los deportes de contacto y de alto riesgo traumático, con natación y ciclismo como opciones preferentes.
• Escalas específicas: HJHS para la salud articular, la escala radiológica de Pettersson y el FISH para la función.

11.4. La hemofilia a lo largo de la vida

La artropatía hemofílica se construye durante la infancia, y por eso el seguimiento rehabilitador empieza pronto. En el niño, el primer hemartros suele coincidir con el inicio de la marcha, y a partir de ahí la clave es la profilaxis con factor junto con un programa que mantenga la potencia muscular y la propiocepción, porque un músculo fuerte protege la articulación y reduce los sangrados. Hay que trabajar además con la familia el equilibrio entre protección y autonomía: la sobreprotección —evitar toda actividad física por miedo al sangrado— produce debilidad, obesidad y más sangrados, de modo que es contraproducente.

La escolarización requiere información al centro, adaptación de la educación física en lugar de exención, y un plan claro de actuación ante un traumatismo. Se recomienda la actividad física regular, con preferencia por la natación y el ciclismo y evitando los deportes de contacto y los de alto riesgo traumático.

En el adulto, el panorama ha cambiado mucho con la profilaxis y con los tratamientos actuales, pero persisten los pacientes con artropatía establecida de las generaciones previas, en los que el objetivo se desplaza al manejo del dolor crónico, la conservación de la función y la valoración quirúrgica —sinoviortesis, artroplastia con cobertura hematológica—. Un detalle de manejo que conviene recordar: en estos pacientes los antiinflamatorios que alteran la función plaquetaria deben evitarse o usarse con precaución, lo que condiciona la elección analgésica y refuerza el papel de las medidas no farmacológicas.

12. LA ARTROPATÍA NEUROPÁTICA

12.1. Concepto y causas

La artropatía neuropática o de Charcot es la destrucción progresiva de una articulación que ha perdido la sensibilidad protectora y la propiocepción. El mecanismo combina el traumatismo repetido no percibido —el paciente sigue cargando sobre una articulación dañada porque no le duele— con un componente neurovascular de hiperemia y reabsorción ósea.

12.2. Los dos patrones radiológicos

Es la clave del apartado y el objeto de la pregunta oficial. La artropatía neuropática puede adoptar dos formas radiológicas opuestas:

• Hipertrófica: predomina la neoformación ósea, con esclerosis, osteofitos exuberantes, fragmentación y detritus intraarticulares. Es la que da la imagen clásica de articulación desorganizada «en bolsa de nueces», y predomina en el miembro inferior.
• Atrófica: predomina la reabsorción ósea, con desaparición de extremos óseos, ausencia de reparación y un borde neto que simula una amputación quirúrgica. Predomina en el miembro superior y en las formas de evolución rápida.

El razonamiento que sostiene esa respuesta merece explicarse porque es contraintuitivo: aunque el hueso desaparezca en la zona afectada, el que queda conserva su densidad, e incluso puede estar esclerosado, porque el paciente sigue cargando sobre la extremidad. La artropatía neuropática no es una enfermedad por desuso, sino todo lo contrario: es una enfermedad por uso excesivo de una articulación insensible. Por eso no hay desmineralización difusa, que sería lo propio de una inmovilización o de una osteoporosis.

12.3. Clínica, evolución y manejo

La presentación aguda es engañosa: articulación tumefacta, caliente y eritematosa, con derrame, en un paciente con neuropatía, y con un dolor escaso o desproporcionadamente leve para el aspecto y para el grado de destrucción radiológica. Esa disociación entre la imagen y el síntoma es el dato que debe hacer pensar en ella, y su confusión con una celulitis, una artritis séptica o una gota es la causa habitual del retraso diagnóstico. La evolución se describe con las fases de Eichenholtz —desarrollo y fragmentación, coalescencia y reconstrucción—, cuyo reconocimiento determina la conducta.

El manejo se apoya en tres pilares. El primero y más importante es la descarga inmediata y prolongada en la fase aguda, con férula de contacto total o dispositivo equivalente, mantenida hasta que ceden los signos inflamatorios: es lo único que evita el colapso y la deformidad. El segundo es la protección a largo plazo con calzado y ortesis a medida que acomoden la deformidad resultante y prevengan la ulceración. Y el tercero es el tratamiento de la causa y la educación del paciente, que debe entender que la ausencia de dolor no significa ausencia de daño.

12.4. El diagnóstico diferencial del Charcot agudo

Es el punto donde se pierden más pies, porque el cuadro agudo se parece a otras cosas mucho más frecuentes y el retraso permite el colapso. Ante un paciente neuropático con un pie caliente, rojo y tumefacto hay que plantearse cuatro posibilidades y saber qué las separa:

13. ORTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS

13.1. En la artrosis

• Bastón: se usa en el lado contralateral a la articulación afectada, porque así reduce la carga sobre ella al desplazar el centro de gravedad y acortar el brazo de palanca. Es una medida barata, eficaz y con frecuencia mal indicada.
• Ortesis de descarga de rodilla —valguizantes en la artrosis del compartimento medial— y rodilleras de estabilización, cuya tolerancia y adherencia son el principal factor limitante.
• Plantillas y calzado con buena amortiguación, y ortesis específicas para la primera metatarsofalángica.
• Ortesis de pulgar en la rizartrosis, con evidencia suficiente para recomendarla como tratamiento inicial.
• Adaptaciones y ayudas técnicas: elevador de inodoro, silla alta con reposabrazos, barras de apoyo, calzador largo, engrosadores y utensilios adaptados, que reducen la carga articular en las actividades cotidianas y que conviene prescribir de forma explícita, porque el paciente rara vez las conoce y su efecto sobre el dolor diario suele superar al de un escalón analgésico.

13.2. En la artropatía hemofílica y en la neuropática

En la hemofílica, las ortesis persiguen estabilizar la articulación diana, corregir actitudes viciosas —especialmente el flexo de rodilla— y descargar, y se combinan con plantillas y calzado adaptado. En la neuropática, el objetivo es distinto y prioritario: proteger una articulación insensible, lo que exige ortesis y calzado acomodativos, hechos a medida sobre la deformidad existente, y una vigilancia estrecha de la piel, porque el paciente no percibirá la lesión que la propia ortesis pueda causar. Esa es la diferencia esencial con la ortesis del paciente sensible: aquí el dispositivo no puede corregir contra resistencia, solo acomodar, y cualquier punto de presión que en otro paciente produciría una molestia que avisa, en este produce una úlcera silenciosa.

13.2 bis. La protección articular como herramienta terapéutica

Junto a las ortesis, la protección articular es una intervención educativa con efecto directo sobre la carga acumulada y con la ventaja de que no cuesta nada. Sus principios son cinco y conviene traducirlos a gestos concretos de la vida del paciente y no a consejos genéricos.

Respetar el dolor: una molestia que persiste más de una o dos horas tras una actividad indica que esa actividad debe modificarse en duración, en frecuencia o en técnica. Usar las articulaciones grandes en lugar de las pequeñas y repartir la carga entre las dos manos o entre los dos lados. Evitar las posiciones mantenidas, alternando postura y fraccionando las tareas largas, porque en la artrosis la carga estática sostenida se tolera peor que el movimiento. Reducir la carga con ayudas —bastón, carrito de la compra, mochila en vez de bolso, utensilios ligeros— y con adaptaciones del domicilio. Y planificar: distribuir las tareas exigentes a lo largo de la semana en lugar de acumularlas en un día, que es el patrón que produce los brotes.

Conviene explicar que estas medidas no son una renuncia sino una forma de seguir haciendo las cosas durante más tiempo, porque el paciente suele interpretarlas como el principio de la invalidez y las rechaza. Presentarlas como estrategias de quien quiere mantener su actividad —y no como restricciones de quien ya no puede— cambia por completo su aceptación.

13.3. Los diez errores que más se repiten

1. Presentar la artrosis como puro desgaste y transmitir un mensaje de deterioro irreversible que fomenta el reposo.
2. Atribuir a la artrosis erosiones u osteopenia yuxtaarticular, que son signos de la artritis reumatoide.
3. Pedir resonancia o tomografía para diagnosticar una artrosis, cuando basta la clínica y la radiografía en carga.
4. Indicar el tratamiento por el grado radiológico y no por la repercusión funcional.
5. Prescribir antiinflamatorios sin programa de ejercicio, o mantenerlos durante años sin revisión en el paciente mayor.
6. Olvidar preguntar por la alergia al huevo antes de infiltrar ácido hialurónico de origen aviar.
7. Pautar analgesia a demanda en un paciente con deterioro cognitivo que no puede pedirla.
8. Permitir el decúbito lateral sobre el lado operado tras una prótesis de cadera por vía posterior.
9. Afirmar que la profilaxis previene por completo la artropatía hemofílica.
10. Esperar desmineralización en la artropatía neuropática atrófica: el hueso remanente conserva su densidad porque el paciente sigue cargando.

Y la idea que resume el tema: las tres artropatías comparten el resultado —una articulación destruida— pero no el mecanismo, y por eso el tratamiento diverge. En la artrosis el problema es la sobrecarga sobre un tejido que no se repara, y el tratamiento es ejercicio, peso y carga bien repartida. En la hemofílica el problema es la sangre dentro de la articulación, y el tratamiento es evitar el sangrado y proteger con músculo. Y en la neuropática el problema es que la articulación no duele, y el tratamiento es descargar y proteger lo que el paciente no puede sentir.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias:

• Clasificación radiológica de Kellgren-Lawrence y clasificación de Eaton-Littler para la rizartrosis.
• Índices WOMAC y de Lequesne —algofuncional, con rigidez matinal y distancia caminada— para la valoración de la artrosis de cadera y rodilla.
• Guías de práctica clínica sobre manejo de la artrosis de las principales sociedades, con el ejercicio, la educación y el control del peso como núcleo del tratamiento.
• Recomendaciones sobre precauciones tras artroplastia de cadera según abordaje quirúrgico.
• Documentos de consenso sobre artropatía hemofílica, con el papel de la profilaxis con factor y de la ecografía musculoesquelética en el seguimiento; escalas HJHS, Pettersson y FISH.
• Clasificación de Eichenholtz para la neuroartropatía de Charcot y descripción de sus patrones hipertrófico y atrófico.
• Guías de SERMEF y CIF (OMS, 2001) como marco de función, actividad y participación.