1. CONCEPTO: OSTEOPOROSIS, FRAGILIDAD Y RESISTENCIA ÓSEA

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por disminución de la resistencia ósea y, por tanto, aumento de la susceptibilidad a la fractura. La definición conceptual clásica de la OMS integra dos componentes: menor masa ósea y deterioro de la microarquitectura; la definición operativa densitométrica utiliza una densidad mineral ósea (DMO) igual o inferior a 2,5 desviaciones estándar respecto a la media adulta joven. Esta distinción entre concepto y umbral es esencial: la DXA mide cantidad mineral, no toda la calidad del hueso, y una fractura por fragilidad puede ocurrir con una T-score que no alcanza −2,5. La formulación y el umbral proceden de la OMS de 1994 y se mantienen en la guía NOGG 2024.

La resistencia ósea depende de la DMO y de propiedades que la DXA no captura por completo: geometría, arquitectura trabecular, porosidad cortical, mineralización, acumulación de microdaño, colágeno y ritmo de remodelado. Por eso dos pacientes con igual T-score pueden tener riesgos diferentes. La edad, una fractura previa, las caídas, los glucocorticoides o la diabetes tipo 2 modifican el riesgo de manera parcialmente independiente de la DMO. En la práctica, no tratamos un número: tratamos el riesgo de fractura de una persona concreta.

Una fractura por fragilidad es la producida por un traumatismo de baja energía, convencionalmente una caída desde la propia altura o menor. Las localizaciones típicas son vértebras, cadera, radio distal, húmero proximal y pelvis; también pueden afectarse otras regiones. La definición de baja energía y las localizaciones mayores se recogen en NOGG 2024. Debe evitarse el atajo de identificar «fractura osteoporótica» con «fractura en una mujer anciana»: hay que valorar el mecanismo, excluir lesión patológica focal y buscar osteoporosis primaria o secundaria.

1.1. Remodelado óseo y dianas terapéuticas

El hueso adulto se renueva en unidades multicelulares: activación, resorción osteoclástica, inversión, formación osteoblástica y mineralización. Tras la menopausia, el déficit estrogénico aumenta la frecuencia de activación y genera un balance negativo por unidad de remodelado. Con el envejecimiento se añaden menor formación, sarcopenia, déficit hormonal, comorbilidad, inflamación, menor exposición mecánica y mayor propensión a caer. Los fármacos antirresortivos reducen sobre todo la resorción; los osteoformadores estimulan la formación; romosozumab tiene un efecto dual inicial al inhibir esclerostina.

Desde Medicina Física y Rehabilitación, la unidad de análisis debe ampliarse del hueso a la persona. La CIF de la OMS, aprobada en 2001, obliga a distinguir: deficiencias de estructura o función —fractura, dolor, cifosis, debilidad—; limitaciones de actividad —levantarse, caminar, vestirse—; restricciones de participación —vivir sola, cuidar, trabajar—; y factores personales y ambientales —miedo a caer, apoyo familiar, barreras del domicilio, ayudas técnicas—. La rehabilitación fracasa si mejora la fuerza pero no restituye la actividad relevante o no corrige el entorno que provocó la caída.

2. CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS Y DE LAS FRACTURAS POR FRAGILIDAD

2.1. Clasificación etiológica

La guía española SEIOMM 2022 destaca como factores mayores la edad, la DMO, la fractura personal, la fractura de cadera en familiar de primer grado y el bajo peso, y recomienda buscar causas secundarias según la clínica. En el varón, en la mujer premenopáusica y ante fracturas múltiples o valores extremadamente bajos, el umbral para ampliar el estudio debe ser especialmente bajo.

2.2. Clasificación densitométrica

En mujeres posmenopáusicas y varones de 50 años o más se utiliza la T-score, comparación con el pico de masa ósea de una población adulta joven. Los criterios operativos de la OMS, confirmados en las posiciones oficiales ISCD 2023, son:

En mujeres antes de la menopausia y en varones menores de 50 años se prefiere la Z-score, comparación con población de igual edad y sexo: un valor igual o inferior a −2,0 se informa como «por debajo de lo esperado para la edad». En varones menores de 50 años no debe diagnosticarse osteoporosis únicamente por DXA. Estas convenciones corresponden a ISCD 2023.

2.3. Clasificación de las fracturas

Para el razonamiento rehabilitador conviene clasificarlas simultáneamente por cuatro ejes:

1. Mecanismo: baja energía, alta energía o insuficiencia por cargas habituales sobre hueso debilitado. Si la lesión es desproporcionada o focalmente atípica, descartar metástasis, mieloma, infección u otra fractura patológica.
2. Localización: vertebral, cadera, pelvis/sacro, radio distal, húmero proximal u otra. La localización predice discapacidad, complicaciones y tipo de ortesis.
3. Estabilidad: estable o inestable; desplazada o no; con o sin afectación neurológica, articular o del anillo. La carga y la movilización nunca se prescriben al margen de esta información.
4. Temporalidad: aguda, en consolidación o secuela. La fractura reciente también señala un periodo de riesgo de nueva fractura particularmente alto.

2.4. Fractura vertebral: clasificación semicuantitativa de Genant

La valoración visual semicuantitativa distingue deformidad en cuña anterior, bicóncava o por aplastamiento y gradúa la pérdida de altura. Según la International Osteoporosis Foundation, edición consultada en 2026, los umbrales de Genant son:

ISCD recomienda que la identificación en VFA sea visual y que la morfometría aislada no sustituya la interpretación; el método de Genant es la técnica visual de referencia en sus posiciones 2023. Una reducción de altura no es sinónimo automático de fractura osteoporótica: enfermedad de Scheuermann, cambios degenerativos, deformidades congénitas y fractura tumoral forman parte del diferencial.

2.5. Cadera y pelvis

En cadera se distingue fractura intracapsular del cuello femoral y extracapsular —pertrocantérea o subtrocantérea—. Esta clasificación orienta la cirugía, pero para Rehabilitación importan además el estado previo, el tipo de fijación o artroplastia, las precauciones del abordaje, la estabilidad y la carga autorizada. En el anillo pélvico osteoporótico, la clasificación FFP de Rommens organiza la inestabilidad: tipo I, lesión anterior aislada; tipo II, lesión posterior no desplazada, con o sin componente anterior; tipo III, lesión posterior desplazada unilateral; y tipo IV, lesión posterior desplazada bilateral. La descripción y el algoritmo se recogen en la guía de fracturas por fragilidad de pelvis de Zhang y colaboradores, 2023.

3. FRACTURAS POR FRAGILIDAD: PATRONES, CONSECUENCIAS Y RIESGO INMINENTE

La fractura es tanto una complicación como un marcador biológico. Después de una primera fractura aumenta la probabilidad de otra, especialmente si la fractura es reciente, vertebral, múltiple o se combina con DMO muy baja. La SEIOMM 2022 denomina riesgo inminente al exceso concentrado en los primeros dos años; NOGG 2024 subraya que el máximo se produce inmediatamente tras la fractura y que una proporción sustancial de las refracturas aparece ya durante el primer año. La traducción asistencial es inequívoca: la prevención secundaria se inicia durante la atención de la fractura, no meses después.

Una fractura vertebral clínica puede presentarse tras inclinarse, toser, levantar un objeto o sin un episodio memorable. El dolor suele ser focal, mecánico y aumenta con carga axial o cambios posturales. Sin embargo, no todo dolor dorsal en una persona con osteoporosis es fractura: fiebre, dolor nocturno no mecánico, neoplasia, pérdida de peso, déficit neurológico o un nivel atípico exigen ampliar el diagnóstico.

La fractura vertebral previa, aunque se descubra de manera incidental, cambia la estratificación. También obliga a preguntar por otras fracturas, pérdida de talla, dolor dorsal previo y exposición a glucocorticoides. La radiografía simple detecta deformidad; la RM es útil si hay que determinar agudeza —edema medular—, compromiso neural, infección o tumor. La TC define mejor la cortical y la anatomía en fracturas complejas. La elección de imagen responde a una pregunta clínica, no a un ritual.

4. FACTORES DE RIESGO Y BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS

4.1. Riesgo de fractura y riesgo de caída son dimensiones distintas

La fractura aparece cuando coinciden vulnerabilidad ósea y carga mecánica suficiente. Por eso la valoración debe abrir dos columnas: riesgo esquelético y riesgo de caída. En la primera se incluyen edad, sexo, DMO, fractura previa, fractura parental de cadera, glucocorticoides, tabaquismo, alcohol, artritis reumatoide y causas secundarias. En la segunda: caídas previas, alteración de marcha y equilibrio, debilidad, hipotensión ortostática, déficit visual, sedantes, urgencia miccional, deterioro cognitivo, calzado y barreras domésticas. FRAX ayuda en la primera columna, pero no sustituye una evaluación de caídas.

Entre los factores clínicos mayores, la SEIOMM 2022 resalta fractura por fragilidad previa, fractura de cadera en familiar de primer grado, bajo peso —en su documento, índice de masa corporal inferior a 20 kg/m²—, edad y DMO. La obesidad no protege de forma uniforme: puede asociarse con fracturas periféricas en determinadas localizaciones. Deben recogerse también menopausia precoz, hipogonadismo, malabsorción, insuficiencia renal o hepática, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, artritis reumatoide, diabetes y tratamientos osteopenizantes.

4.2. FRAX: qué calcula y qué no

FRAX estima a diez años la probabilidad de fractura de cadera y de fractura osteoporótica mayor —cadera, vertebral clínica, antebrazo y húmero— en personas de 40 a 90 años. Puede calcularse con factores clínicos solos o añadiendo DMO del cuello femoral. La documentación de FRAX, versión 1.4.9 consultada en 2026, y NOGG 2024 describen sus variables: edad, sexo, peso y talla, fractura previa, fractura parental de cadera, tabaco actual, glucocorticoides orales, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria, alcohol y, opcionalmente, DMO de cuello femoral.

FRAX trata varias exposiciones como dicotómicas y no incorpora bien número, recencia y gravedad de las fracturas, dosis de glucocorticoide, frecuencia de caídas, diabetes tipo 2 ni discordancia marcada entre columna y cadera. NOGG 2024 recomienda juicio clínico y ajustes cuando esas circunstancias alteran el riesgo. En España, la SEIOMM 2022 advierte que el modelo español puede infraestimar, sobre todo, la fractura osteoporótica mayor; debe utilizarse como apoyo y no como umbral universal descontextualizado.

4.3. A quién estudiar

Las posiciones ISCD 2023 recomiendan DXA en mujeres de 65 años o más y varones de 70 años o más, y antes de esas edades si existen factores de riesgo, fractura por fragilidad, enfermedad o medicación asociada a pérdida ósea, o si el resultado va a influir en una decisión. NOGG 2024 propone búsqueda de casos con FRAX en mujeres posmenopáusicas y varones de 50 años o más que presenten un factor clínico de riesgo. No es un cribado indiscriminado: se selecciona a quien puede beneficiarse de conocer el riesgo.

5. DIAGNÓSTICO: DXA, IMAGEN VERTEBRAL, TBS Y FRAX

5.1. DXA: cómo pedirla y cómo leerla

La absorciometría radiológica de doble energía es la técnica de referencia para cuantificar DMO. En mujeres posmenopáusicas y varones de 50 años o más se exploran columna lumbar posteroanterior y cadera; se interpreta cuello femoral, cadera total y columna lumbar válida, y puede utilizarse el tercio distal del radio en hiperparatiroidismo, imposibilidad de medir columna/cadera o pacientes que exceden el límite del equipo. Estas posiciones anatómicas y reglas corresponden a ISCD 2023.

En columna se analizan L1-L4 y se excluyen vértebras afectadas por artefacto o cambio estructural siguiendo criterios técnicos. Artrosis, osteofitos, calcificación aórtica, escoliosis o fractura pueden elevar falsamente la DMO lumbar. En cadera no se promedian ambas caderas para diagnosticar; se emplea el sitio válido más bajo conforme a la norma local. Para seguimiento conviene usar el mismo centro y equipo, comprobar control de calidad y comparar el cambio con el mínimo cambio significativo del laboratorio, no con cualquier variación decimal.

5.2. T-score, Z-score y diagnóstico clínico

La T-score sirve para clasificar en el grupo apropiado, pero no debe aplicarse sin matices a adultos jóvenes. La Z-score orienta sobre desviación respecto a iguales y, si es ≤ −2,0, aumenta la sospecha de causa secundaria, aunque tampoco identifica por sí sola la etiología. Una fractura de cadera o vertebral de baja energía puede justificar diagnóstico clínico y tratamiento con independencia del umbral densitométrico, después de descartar otras causas. La SEIOMM 2022 considera indicación terapéutica la fractura por fragilidad, en especial vertebral, cadera, húmero o pelvis, aun sin una T-score osteoporótica.

5.3. VFA y radiografía lateral

La evaluación de fractura vertebral por DXA —VFA— usa baja radiación y puede realizarse junto a la densitometría. Según ISCD 2023, está indicada cuando la T-score es inferior a −1,0 y se añade alguno de estos criterios: mujer de 70 años o más, varón de 80 años o más, pérdida histórica de talla superior a 4 cm, fractura vertebral previa no documentada o tratamiento con prednisona equivalente de 5 mg/día o más durante tres meses o más. NOGG 2024 utiliza un enfoque clínico semejante y añade cifosis, dolor dorsal agudo con factores de riesgo y determinados escenarios de alto riesgo.

Si la VFA muestra una deformidad dudosa, un nivel no evaluable, hallazgos que sugieren tumor o una lesión no típica, se completa con radiografía convencional u otra imagen. Para determinar si una fractura es reciente, la RM con secuencias sensibles al edema es la técnica más útil. La imagen debe responder a tres preguntas: ¿hay fractura?, ¿es reciente?, ¿es estable y de aspecto benigno?

5.4. TBS y marcadores de remodelado

El trabecular bone score se deriva de la textura de la imagen DXA lumbar y aporta información indirecta sobre microarquitectura. Puede ajustar FRAX en adultos de 40 años o más y resulta más útil cerca de un umbral de decisión; no debe utilizarse solo para diagnosticar ni para decidir tratamiento. ISCD 2023 no recomienda usar el cambio de TBS como monitorización rutinaria.

Los marcadores séricos de remodelado —habitualmente P1NP para formación y β-CTX para resorción— no diagnostican osteoporosis. Pueden apoyar adherencia y respuesta temprana, interpretar la retirada de denosumab o valorar situaciones concretas, siempre con condiciones preanalíticas estandarizadas. NOGG 2024 los incluye como pruebas selectivas, no obligatorias en todo paciente.

6. EVALUACIÓN ETIOLÓGICA, CLÍNICA Y FUNCIONAL

6.1. Historia orientada a decisiones

La entrevista debe reconstruir la trayectoria, no limitarse a preguntar si «tiene osteoporosis». Hay que registrar todas las fracturas desde la edad adulta, mecanismo, fecha, localización, tratamiento y recuperación; medir talla actual y compararla con la talla máxima; identificar dolor dorsal, cifosis y pérdida de función; cuantificar caídas en el último año y describir sus circunstancias; revisar menopausia, amenorrea, hipogonadismo, nutrición, peso, alcohol, tabaco, actividad física y exposición solar; y elaborar una lista farmacológica completa.

En la revisión farmacológica interesan glucocorticoides sistémicos —dosis diaria, acumulada y duración—, inhibidores de aromatasa, deprivación androgénica, antiepilépticos, inhibidores de la bomba de protones si uso prolongado, tratamientos que inducen hiponatremia o sedación y fármacos hipotensores. No todos tienen el mismo grado de causalidad, pero pueden señalar pérdida ósea o caída. Debe preguntarse además por tratamientos previos para osteoporosis, técnica de administración, tolerancia, omisiones y fecha exacta de la última inyección de denosumab.

La exploración incluye talla, peso e índice de masa corporal; alineación sagital y cifosis; dolor localizado y movilidad; fuerza proximal y de extensores de tronco; marcha, velocidad, base, giros y necesidad de ayuda; equilibrio; visión funcional; pies y calzado; signos de endocrinopatía o malabsorción; cavidad oral si se plantea un antirresortivo potente; y una exploración neurológica cuando exista fractura vertebral, caída inexplicada o déficit.

6.2. Analítica y causas secundarias

La evaluación básica busca trastornos frecuentes y condiciones que modifican la seguridad del tratamiento. NOGG 2024 propone hemograma, velocidad de sedimentación o proteína C reactiva, función renal, calcio, albúmina, fósforo, fosfatasa alcalina, transaminasas, 25-hidroxivitamina D y función tiroidea, ampliando según sospecha. Una pauta útil es:

La fosfatasa alcalina elevada puede señalar fractura reciente, enfermedad de Paget, colestasis u otra causa; no debe interpretarse aisladamente. Ante hipocalcemia hay que corregir déficit de vitamina D, malabsorción o hipoparatiroidismo antes de administrar denosumab o bifosfonato intravenoso. En enfermedad renal avanzada, una DMO baja no distingue osteoporosis de trastorno mineral óseo renal: puede requerir valoración especializada.

6.3. Evaluación funcional desde la CIF

La línea basal debe ser reproducible y vinculada a objetivos. No basta escribir «deambula». Conviene documentar la situación previa, la actual y la ayuda necesaria en transferencias, marcha, escaleras, vestido, higiene, compras y actividades comunitarias. La CIF ayuda a ordenar los hallazgos y evita atribuir toda la discapacidad a la fractura.

El TUG combina levantarse, marcha, giro y sentarse, pero un tiempo aislado no diagnostica la causa ni decide por sí solo un dispositivo. La SPPB incluye equilibrio estático, velocidad de marcha y cinco levantadas; puntúa de 0 a 12 según su versión original de 1994. En una fractura aguda puede existir un efecto suelo: primero se mide la asistencia necesaria y después se aplican pruebas estandarizadas cuando sean seguras.

6.4. Evaluación de caídas

Una caída es un síndrome, no un accidente sin explicación. Debe precisarse si hubo tropiezo, mareo, pérdida de conciencia, giro, doble tarea, nocturia o incapacidad para levantarse; revisar presión en decúbito y bipedestación, pulso, audición, visión, pies, dolor, continencia, cognición y fármacos; observar transferencia y marcha; y valorar el domicilio. Las intervenciones son más eficaces cuando responden a déficits reales, no cuando se entrega una lista genérica.

7. INDICACIÓN TERAPÉUTICA Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

El objetivo del tratamiento farmacológico es reducir fracturas, no normalizar la DXA. La decisión combina fractura previa, recencia, número y localización, DMO, edad, FRAX, caídas, glucocorticoides, comorbilidad, expectativa de vida, preferencias, capacidad de adherencia y posibilidad de secuencia. Antes de prescribir se corrigen hipocalcemia y déficit relevante de vitamina D, se evalúa función renal y se explica desde el inicio qué ocurrirá al finalizar o cambiar el fármaco.

7.1. Indicaciones clínicas

La SEIOMM 2022 considera tratamiento ante fractura por fragilidad —con especial peso de vértebra, cadera, húmero y pelvis—, osteoporosis densitométrica o masa ósea baja asociada a factores potentes. NOGG 2024 recomienda ofrecer tratamiento con prontitud tras una fractura de fragilidad porque el riesgo de refractura es máximo inmediatamente después.

Un paciente con fractura de cadera o vertebral no necesita esperar una segunda fractura ni una DXA extremadamente baja para iniciar prevención secundaria. La DXA sigue siendo útil para cuantificar, elegir estrategia y monitorizar, pero no debe convertirse en una barrera. En cambio, una T-score aislada cerca del umbral en una persona joven obliga a verificar técnica, artefactos y causas secundarias antes de etiquetar.

7.2. Riesgo alto y muy alto

La categoría de riesgo muy alto identifica a quien puede beneficiarse de una estrategia osteoformadora inicial y derivación especializada. NOGG 2024 propone como indicadores una fractura vertebral reciente —en los dos años anteriores—, al menos dos fracturas vertebrales, T-score igual o inferior a −3,5, tratamiento con prednisolona equivalente de 7,5 mg/día o más durante al menos tres meses o múltiples factores clínicos, especialmente con fractura vertebral. La SEIOMM 2022 también utiliza fracturas vertebrales múltiples y DMO muy baja para definir este grupo. Son marcos orientativos, no una suma mecánica de casillas.

La primera elección depende de la persona. Un bifosfonato oral exige tolerancia digestiva y capacidad para cumplir la administración; zoledronato evita la adherencia semanal, pero requiere función renal adecuada y puede causar reacción de fase aguda; denosumab es eficaz y útil en algunas limitaciones renales, pero crea una obligación de continuidad y secuencia; un osteoformador requiere riesgo muy alto, acceso, entrenamiento y posterior consolidación antirresortiva.

8. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

8.1. Antirresortivos y osteoformadores: mapa general

Las recomendaciones de dosis y eficacia de este apartado se apoyan principalmente en NOGG 2024, la guía española SEIOMM 2022 y la actualización de abaloparatida SEIOMM 2025. La disponibilidad y ficha técnica española deben comprobarse al prescribir.

8.2. Bifosfonatos

Se fijan a la hidroxiapatita y reducen la actividad osteoclástica. Alendronato y risedronato son opciones orales iniciales habituales; zoledronato es útil si hay mala adherencia oral, intolerancia o fractura de cadera. El comprimido oral se toma al levantarse, en ayunas, con agua corriente, sin otros alimentos o fármacos y manteniendo el tronco erguido durante el intervalo indicado en la ficha técnica. Si el paciente no comprende o no puede cumplirlo, la prescripción es insegura o ineficaz aunque el fármaco sea correcto.

Antes de la vía intravenosa se revisan creatinina, calcio y vitamina D. NOGG 2024 contraindica zoledronato en insuficiencia renal grave con filtrado igual o inferior a 35 ml/min y risedronato si es igual o inferior a 30 ml/min; las fichas técnicas concretas mandan. La reacción de fase aguda tras la primera infusión suele ser autolimitada. Osteonecrosis mandibular y fractura femoral atípica son eventos infrecuentes, pero deben explicarse sin generar una suspensión desproporcionada que aumente el riesgo de fractura habitual.

8.3. Denosumab: eficacia con compromiso de continuidad

Denosumab inhibe RANKL. Su efecto desaparece con rapidez cuando se omite una dosis; la retirada produce aumento marcado del remodelado, pérdida de DMO y riesgo de fracturas vertebrales múltiples. Por ello NOGG 2024 y la Endocrine Society 2020 exigen no retrasarlo ni detenerlo sin tratamiento posterior.

La hipocalcemia puede ser intensa en enfermedad renal avanzada; se corrige el déficit, se asegura aporte y se monitoriza según riesgo. El dolor musculoesquelético o una infección intercurrente no justifican automáticamente interrumpir. La odontología preventiva se coordina sin convertir cualquier procedimiento dental en una retirada improvisada.

8.4. SERMs y tratamiento hormonal

Raloxifeno puede ser útil en una mujer posmenopáusica seleccionada con predominio de riesgo vertebral y bajo riesgo tromboembólico; no ofrece protección demostrada de cadera. El tratamiento hormonal menopáusico puede prevenir fracturas, pero su balance depende de edad, tiempo desde menopausia, síntomas y riesgos vascular y oncológico; no es una solución genérica para una mujer mayor con fractura. La elección debe seguir guías específicas y decisión compartida.

8.5. Osteoformadores y romosozumab

Teriparatida y abaloparatida actúan a través de la vía del receptor de PTH/PTHrP con administración intermitente; se reservan para riesgo muy alto. Romosozumab inhibe esclerostina, aumenta formación y reduce resorción al inicio. La ventaja de empezar por un agente formador en riesgo muy alto se pierde si después no se consolida la ganancia: al finalizar debe iniciarse sin demora un antirresortivo.

La actualización SEIOMM 2025 incorpora abaloparatida como opción en mujeres posmenopáusicas con riesgo muy alto, 80 microgramos diarios hasta 18 meses, seguida de antirresortivo. No debe extrapolarse esta autorización a varones. Con romosozumab se valora el riesgo cardiovascular y se evita en personas con infarto o ictus previos, según NOGG 2024.

8.6. Calcio y vitamina D

Son sustratos y coadyuvantes, no sustitutos del tratamiento antifractura. La SEIOMM 2022 aconseja mantener 25-OH-vitamina D por encima de 20-25 ng/ml y, preferiblemente en osteoporosis, por encima de 30 ng/ml; plantea habitualmente 800-1.200 UI/día de vitamina D cuando se requiere suplemento. NOGG 2024 recomienda al menos 700 mg/día de calcio, preferentemente dietético, y al menos 800 UI/día de vitamina D en quienes presentan insuficiencia o riesgo. Las necesidades se individualizan y se evita sumar suplementos sin revisar dieta, litiasis, hipercalcemia y función renal.

9. SECUENCIA, DURACIÓN, MONITORIZACIÓN Y SEGURIDAD

9.1. La secuencia se decide antes de empezar

La estrategia no es una lista de fármacos intercambiables. En alto riesgo suele comenzarse por un antirresortivo. En riesgo muy alto puede preferirse un osteoformador o romosozumab, seguido de antirresortivo. Tras denosumab siempre hay que planificar cobertura al suspender. Tras un bifosfonato puede plantearse una pausa solo si la reevaluación demuestra riesgo suficientemente bajo; la retención ósea del fármaco permite ese razonamiento, a diferencia de denosumab.

NOGG 2024 propone tratar con bifosfonato oral al menos cinco años y luego reevaluar, o con zoledronato intravenoso al menos tres años y reevaluar. Considera cursos más prolongados —hasta diez años por vía oral o seis con zoledronato— en perfiles como edad de 70 años o más al iniciar, fractura previa de cadera o vértebra, glucocorticoides a dosis alta o fractura durante el tratamiento. Estas duraciones son recomendaciones de NOGG 2024, no calendarios automáticos.

9.2. Qué monitorizar

• Adherencia real: fechas de dispensación o inyección, técnica del bifosfonato oral, efectos adversos y comprensión del objetivo.
• Nuevas fracturas y caídas: preguntar de forma activa; una fractura durante tratamiento no demuestra por sí sola fracaso, pero obliga a revisar todo el sistema.
• DXA: intervalo individualizado según fármaco, riesgo y posibilidad de que cambie la conducta; comparar en el mismo equipo y contra el mínimo cambio significativo.
• Analítica: calcio, vitamina D y función renal según fármaco y riesgo; marcadores de remodelado en casos seleccionados.
• Función: fuerza, transferencias, marcha, equilibrio, participación y miedo a caer; el éxito clínico no cabe en una sola T-score.

Ante una fractura incidente hay que comprobar adherencia, tiempo suficiente de exposición, nueva causa secundaria, déficit de vitamina D, caída de alta energía relativa y fármaco elegido. Si persiste riesgo muy alto pese a tratamiento correctamente administrado, se deriva para reconsiderar mecanismo, potencia y secuencia.

9.3. Osteonecrosis mandibular y fractura femoral atípica

La osteonecrosis mandibular relacionada con medicación es rara a las dosis de osteoporosis. Se optimiza salud oral, se trata infección dental y se instruye para consultar ante exposición ósea o mala cicatrización. No debe suspenderse por cuenta propia un tratamiento de alto beneficio. La coordinación entre prescriptor y odontología pondera tipo de fármaco, duración, procedimiento y riesgo esquelético.

La fractura femoral atípica suele localizarse en región subtrocantérea o diáfisis y puede anunciarse con dolor de muslo, cadera o ingle. NOGG 2024 recomienda preguntar por ese dolor durante bifosfonatos o denosumab, obtener imagen del fémur y estudiar el contralateral si se diagnostica, porque puede ser bilateral. Si se confirma, se interrumpe el antirresortivo y se coordina manejo ortopédico y metabólico, evitando carga peligrosa.

10. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS Y PREVENCIÓN DE CAÍDAS

10.1. Nutrición y hábitos

La intervención nutricional busca energía y proteína suficientes, calcio preferentemente dietético y corrección de vitamina D. La SEIOMM 2022 propone, en ausencia de contraindicación, un aporte proteico aproximado de 1-1,5 g/kg/día, especialmente relevante tras fractura y en sarcopenia. En insuficiencia renal, hepatopatía o enfermedad metabólica se individualiza. El suplemento no corrige por sí solo una dieta insuficiente ni problemas de dentición, disfagia, pobreza, depresión o dificultad para comprar y cocinar.

Se recomienda abandonar tabaco, moderar alcohol, mantener peso saludable y evitar inmovilidad. NOGG 2024 aconseja no superar dos unidades de alcohol al día. Una reducción de riesgo convincente requiere hacer concretas las recomendaciones: sustituir una bebida, adaptar una comida, organizar ayuda o derivar a nutrición si hay pérdida ponderal, en lugar de registrar «dieta equilibrada».

10.2. Ejercicio como estímulo óseo y como prevención de caídas

El programa eficaz es multicomponente: fuerza progresiva, carga o impacto tolerado, equilibrio y función. La revisión Cochrane de Howe y colaboradores de 2011 (PMID 21735380) encontró beneficios pequeños sobre DMO en mujeres posmenopáusicas, mientras que el efecto directo sobre fracturas permanecía incierto. Para caídas, la revisión Cochrane de Sherrington y colaboradores de 2019 (PMID 31792067) respalda con alta certeza los ejercicios funcionales y de equilibrio. Por tanto, el ejercicio se prescribe por hueso, músculo, equilibrio, confianza y autonomía; no se promete que una modalidad aislada «regenere» el hueso.

El consenso Too Fit To Fracture de 2014-2015 (PMID 24281053 y PMID 25510579) recomienda resistencia progresiva y equilibrio, con adaptación si hay fractura vertebral. El consenso británico Strong, Steady and Straight de 2022 (PMCID PMC9304091) resume tres objetivos: fuerza, estabilidad y alineación; en fracturas vertebrales o múltiples, limita el impacto a intensidades equivalentes a caminar rápido y evita flexión espinal intensa, repetida, cargada o en final de rango.

10.3. Prevención multifactorial de caídas

El plan puede incluir entrenamiento de equilibrio y fuerza; revisión y retirada prudente de psicotropos u otros fármacos de riesgo; corrección de hipotensión, visión y pies; manejo de urgencia urinaria; vitamina D si hay déficit; ayuda técnica ajustada; y modificación domiciliaria por profesional entrenado, especialmente tras caída o en alto riesgo. Las protecciones de cadera pueden valorarse en personas institucionalizadas o muy seleccionadas, pero la adherencia y tolerancia limitan su efectividad; SEIOMM 2022 las contempla con cautela.

La ayuda técnica no representa fracaso: un bastón, andador o pasamanos puede ampliar actividad con menos riesgo. Debe ajustarse altura, secuencia, frenado y entorno; un andador sin entrenamiento puede aumentar tropiezos. También se enseña cómo levantarse del suelo o pedir ayuda, porque el tiempo prolongado en el suelo añade daño incluso sin nueva fractura.

11. PROGRAMA REHABILITADOR

11.1. Objetivos y fases

El programa rehabilitador persigue controlar el dolor lo suficiente para moverse, prevenir complicaciones de inmovilidad, recuperar actividad y participación, reducir caídas y crear una exposición mecánica segura que preserve músculo y hueso. Debe coordinarse con la estabilidad de la fractura, la carga autorizada, el tratamiento metabólico y la situación cognitiva y social. La dosis terapéutica no es una hoja estándar: se adapta y progresa por respuesta.

La analgesia se titula para permitir respiración, sueño y movimiento. En fractura vertebral sintomática, NOGG 2024 aconseja el analgésico eficaz de menor potencia durante el tiempo más corto; recomienda cautela con antiinflamatorios en personas mayores y prevención del estreñimiento si se usan opioides. La sedación, la hipotensión y el estreñimiento pueden aumentar caídas y deben formar parte de la revisión diaria.

11.2. Educación terapéutica y miedo al movimiento

La persona necesita entender que el hueso es vulnerable, pero no que cada movimiento es peligroso. Se enseña a distinguir molestia muscular tolerable de dolor de alarma, a levantarse mediante rodamiento en bloque si hay dolor vertebral, a acercar la carga al cuerpo, usar bisagra de cadera y evitar flexión o torsión brusca bajo carga. La exposición gradual combate miedo y desacondicionamiento; la prohibición global de agacharse o salir de casa los perpetúa.

La educación incluye pauta y objetivo del fármaco, calcio/vitamina D, fecha de inyecciones, señales de hipocalcemia o fractura atípica, técnica de ejercicio, prevención de caídas y a quién contactar. En deterioro cognitivo se entrena al cuidador y se simplifica el plan. NOGG 2024 encuentra respaldo para educación y ejercicio supervisado en dolor vertebral, aunque la magnitud de los beneficios varía.

11.3. Fuerza, equilibrio y reentrenamiento funcional

El entrenamiento de fuerza comienza con patrones que el paciente necesita: extensión de rodilla y cadera para levantarse, abductores para estabilidad lateral, flexores plantares para propulsión, extensores de tronco para alineación y cintura escapular para ayudas. Se prioriza calidad, respiración sin Valsalva, progresión lenta de resistencia y suficiente recuperación. La simple movilización sin sobrecarga progresiva no revierte sarcopenia.

El equilibrio debe desafiar de forma segura sistemas sensoriales y estrategias posturales: cambios de base, tándem, alcance, giros, obstáculos y doble tarea, con apoyo disponible. Se entrena la marcha en el contexto real —velocidad, superficies, puertas y escaleras— y no solo en una paralela. La terapia ocupacional adapta vestido, baño, cocina y transferencias, reduciendo a la vez dependencia y flexiones de riesgo.

12. REHABILITACIÓN SEGÚN LA FRACTURA ÍNDICE

12.1. Fractura vertebral osteoporótica

Primero se confirma que el cuadro es estable y sin compromiso neurológico o etiología maligna. En la fase dolorosa se utilizan posiciones de descarga, cambios posturales frecuentes, respiración costal, movilización de extremidades y transferencias mediante rodamiento en bloque. La marcha se reanuda tan pronto como sea segura. Si el dolor impide cualquier movilización o empeora, se reevalúan agudeza, progresión, diagnóstico y analgesia.

NOGG 2024 recomienda ejercicio progresivo de fuerza y resistencia de extensores de espalda; cuando duele, puede iniciarse descargado, por ejemplo en decúbito. Se añaden movilidad torácica suave, retracción escapular, extensión de cadera, equilibrio y educación de actividades cotidianas. Se evitan abdominales en flexión, rotación cargada, levantar peso lejos del cuerpo y final de rango repetido. No se trata de mantener una columna rígida: se recupera movimiento dentro de un patrón controlado.

La vertebroplastia o cifoplastia no se indica de rutina. NOGG 2024 considera insuficiente el beneficio consistente para uso rutinario; SEIOMM 2022 reserva técnicas de aumento vertebral para casos seleccionados de dolor intenso persistente y hallazgos concordantes. El rehabilitador debe identificar fracaso funcional y derivar, no presentar la técnica como solución automática.

12.2. Fractura de cadera

La fractura de cadera exige un programa ortogeriátrico e interdisciplinar desde el ingreso. La guía AAOS 2021 respalda con recomendación fuerte los programas interdisciplinarios para reducir complicaciones y mejorar resultados. Tras cirugía, la carga completa inmediata según tolerancia puede considerarse cuando la estabilidad y el cirujano lo permiten, aunque AAOS califica la evidencia específica de baja calidad; si existe una restricción, debe quedar explícita y revisarse.

El tratamiento incluye control del dolor, prevención de delirium, trombosis, úlcera, infección y estreñimiento; movilización al borde de cama, transferencia y marcha; fuerza de miembros inferiores; equilibrio; entrenamiento de actividades básicas; y nutrición. Se documenta el nivel previo y se fija el destino de alta desde el inicio. Las precauciones después de artroplastia dependen del abordaje y de instrucciones quirúrgicas, no de una prohibición idéntica para todos.

La rehabilitación no termina cuando camina unos metros. Deben recuperarse velocidad, giros, escalones, resistencia, salida al exterior y confianza, además de evaluar el dispositivo. La fractura de cadera activa tratamiento de osteoporosis y FLS durante el episodio; NOGG 2024 señala zoledronato como primera opción farmacológica tras esta fractura cuando no está contraindicado.

12.3. Fractura por fragilidad de pelvis y sacro

La radiografía puede infradiagnosticar el componente posterior. Ante dolor sacro, glúteo o inguinal que impide carga, se considera TC o RM según sospecha. En FFP estables, la guía de Zhang y colaboradores, 2023 propone analgesia y movilización precoz con carga según tolerancia; en patrones desplazados, progresión, dolor incapacitante o fracaso para movilizar, se reevalúa estabilidad y necesidad de fijación.

Se enseña giro en cama, transferencia con andador, pasos cortos, descarga relativa si se prescribe y progresión por función. El dolor no debe usarse como único indicador de estabilidad, pero una tendencia creciente o pérdida funcional obliga a repetir valoración. La evidencia específica de protocolos rehabilitadores es limitada; por ello se individualiza y se evita atribuir un grado fuerte a calendarios rígidos.

12.4. Radio distal

Durante la inmovilización se controla edema, piel y sensibilidad; se movilizan hombro, codo y dedos; se practica oposición, deslizamiento tendinoso y uso seguro de la mano en tareas permitidas. Tras retirar la inmovilización se recuperan pronosupinación, flexoextensión, desviaciones, fuerza de prensión y destreza, de manera gradual y concordante con estabilidad y tratamiento quirúrgico.

Hay que vigilar compresión del mediano, pérdida de reducción, dolor desproporcionado, edema persistente, alteración vasomotora y síndrome doloroso regional complejo. La revisión Cochrane de Handoll y Elliott de 2015 (PMID 26403335) encontró evidencia insuficiente o de baja calidad para muchas intervenciones concretas: se justifica un programa centrado en déficits y actividad, no un paquete pasivo obligatorio. La fractura de muñeca también es una oportunidad de búsqueda de osteoporosis y caídas.

12.5. Húmero proximal

El equilibrio consiste en proteger la fractura o reparación y evitar rigidez, dolor y dependencia. Se mantienen mano, muñeca y codo; se enseñan vestido, higiene y sueño; después se progresa desde movilidad pendular o asistida a activa y fortalecimiento según consolidación, patrón y cirugía. La revisión Cochrane actualizada por Handoll y Brorson en 2022 (PMID 35727196) muestra incertidumbre para varias comparaciones y no respalda un calendario universal.

Dolor creciente, déficit neurovascular, desplazamiento secundario o signos de infección requieren revisión. En la persona mayor, recuperar alcance para comer, asearse y usar una ayuda de marcha puede ser más importante que alcanzar un arco completo de hombro. Si necesita andador, la incapacidad del miembro superior afecta de forma directa la movilidad y el plan de alta.

13. ORTESIS: INDICACIONES, ELECCIÓN Y LÍMITES

13.1. Principios de prescripción

Una ortesis no «trata la osteoporosis». Puede limitar un movimiento doloroso, recordar alineación, descargar parcialmente, proteger una reparación o facilitar actividad durante un tiempo definido. La prescripción completa especifica diagnóstico y estabilidad, objetivo funcional, región, rigidez, plano de control, horas de uso, duración, cuidados cutáneos, compatibilidad con respiración y vestido, y fecha de revisión.

13.2. Evidencia en fractura vertebral

La evidencia no permite prescribir una ortesis de rutina a toda fractura vertebral. NOGG 2024 señala que puede haber mejoría de dolor y fuerza del tronco con determinadas ortesis, pero que no hay evidencia de mejor consolidación y no recomienda el uso rutinario de corsé rígido o blando en fracturas agudas o subagudas. Una revisión sistemática de ensayos aleatorizados de Squires y colaboradores, 2023 halló que la ortesis rígida podía reducir dolor hasta seis meses frente a no ortesis, sin diferencias consistentes en función, calidad de vida, consumo de opioides o deformidad; no encontró superioridad clara de rígida sobre blanda.

13.3. Selección, adaptación y retirada

Antes de indicar se revisan morfología y nivel, estabilidad, dolor en carga, piel, prominencias, cifosis fija, abdomen, capacidad respiratoria, cognición, destreza y apoyo para colocarla. Una TLSO mal ajustada puede migrar, presionar crestas ilíacas o esternón y aumentar el riesgo de lesión cutánea. Se comprueba sentado, de pie y caminando; se enseña colocación, uso sobre prenda fina, inspección de piel y qué hacer ante entumecimiento, dolor focal o disnea.

El horario se vincula al objetivo: por ejemplo, durante transferencias y marcha si mejora tolerancia, no necesariamente durante todo el día. La retirada es progresiva cuando disminuye dolor y mejora control activo. Mantenerla «por si acaso» sin reevaluación favorece debilidad y dependencia. Una lesión inestable o con déficit neurológico no se resuelve eligiendo un corsé desde consulta de Rehabilitación: requiere decisión especializada.

14. SITUACIONES ESPECIALES

14.1. Osteoporosis inducida por glucocorticoides

El riesgo puede aumentar pronto y con una DMO no extremadamente baja. La guía ACR 2022, actualizada en 2023, recomienda valorar clínicamente a los adultos que comienzan o mantienen glucocorticoide equivalente a prednisona de al menos 2,5 mg/día durante más de tres meses; propone DXA con VFA o radiografía vertebral tan pronto como sea posible y reevaluación periódica mientras continúa la exposición. Edad, dosis, duración, enfermedad de base y fractura previa modifican la categoría.

En riesgo alto o muy alto se inicia tratamiento a la vez que los glucocorticoides, no después de esperar la pérdida densitométrica. Los bifosfonatos orales tienen recomendación fuerte en adultos de alto o muy alto riesgo; denosumab u osteoformadores pueden preferirse en determinados perfiles, y en riesgo muy alto ACR favorece de forma condicional PTH/PTHrP frente a antirresortivo. Se usa la mínima dosis eficaz de glucocorticoide, sin que Rehabilitación suspenda por su cuenta un tratamiento esencial.

14.2. Varón

La osteoporosis masculina está infradiagnosticada y presenta alta carga tras fractura de cadera. Se buscan hipogonadismo, alcohol, glucocorticoides, enfermedad digestiva, hepática, renal y hematológica. En varones de 50 años o más se aplican T-score y umbrales apropiados; por debajo de esa edad se usa Z-score y no se diagnostica solo con DMO, según ISCD 2023. Alendronato, risedronato, zoledronato, denosumab y teriparatida tienen lugares definidos según autorización y riesgo; abaloparatida no debe extrapolarse de su indicación europea en mujeres.

14.3. Enfermedad renal

La función renal condiciona bifosfonatos y riesgo de hipocalcemia con denosumab. En estadios avanzados se evalúan calcio, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina y trastorno mineral óseo renal antes de atribuir toda DMO baja a osteoporosis. El tratamiento exige coordinación con Nefrología cuando puede existir enfermedad ósea adinámica, hiperparatiroidismo severo u osteomalacia. La carga y el ejercicio se adaptan también a anemia, fatiga, neuropatía y riesgo cardiovascular.

14.4. Persona frágil, institucionalizada o con deterioro cognitivo

La edad no excluye tratamiento; obliga a seleccionar objetivos factibles, vía de administración y horizonte de beneficio. Se priorizan movilización, nutrición, revisión farmacológica, dolor, visión, entorno, protectores de cadera en casos seleccionados y participación del cuidador. La simplificación terapéutica es valiosa, pero no puede crear una omisión peligrosa de denosumab. Si la expectativa vital o los objetivos cambian, la desprescripción se decide de forma explícita y segura.

14.5. Adulto joven, embarazo y causa secundaria

En adultos jóvenes la fractura obliga a confirmar baja energía y buscar causa secundaria. Se evita trasladar automáticamente umbrales y fármacos de la mujer posmenopáusica. Embarazo, lactancia, deseo gestacional y vida media ósea prolongada de los bifosfonatos requieren valoración especializada. El programa físico sigue siendo importante, pero la prescripción farmacológica debe basarse en etiología, gravedad y balance reproductivo.

15. CONTINUIDAD ASISTENCIAL, FLS Y SEGUIMIENTO

15.1. Fracture Liaison Service

Una unidad de coordinación de fracturas —Fracture Liaison Service, FLS— identifica sistemáticamente a personas con fractura por fragilidad, confirma diagnóstico y riesgo, investiga causas secundarias, inicia tratamiento, evalúa caídas y comprueba adherencia. NOGG 2024 recomienda modelos multidisciplinares coordinados porque mejoran identificación y tratamiento y pueden reducir refracturas. El coordinador cierra la brecha entre Urgencias, Traumatología, Atención Primaria, Rehabilitación, Geriatría y metabolismo óseo.

15.2. Indicadores de calidad

Un programa debe medir, como mínimo, proporción de fracturas captadas, tiempo hasta valoración, estudio de causas secundarias, inicio de tratamiento, plan de denosumab, evaluación de caídas, participación en rehabilitación, adherencia y nuevas fracturas. En cadera son relevantes movilización, recuperación de marcha y destino al alta; en vértebra, identificación radiológica, dolor, función y ejercicio. Medir solo cuántas DXA se solicitan confunde proceso con resultado.

15.3. Revisión clínica

En cada revisión se pregunta por nuevas fracturas, caídas, dolor dorsal, pérdida de talla, dolor de muslo/ingle, procedimientos dentales, cumplimiento, tolerancia y cambios de medicación. Se repiten medidas funcionales cuando pueden guiar progresión. La periodicidad de DXA y analítica se individualiza; ISCD 2023 recomienda que la repetición tenga un objetivo definido y se interprete con el mínimo cambio significativo del centro.

La comunicación al alta debe contener diagnóstico, fractura índice, carga y restricciones, ortesis y horario, ayuda técnica, programa de ejercicio, tratamiento y fechas, suplementos, resultados pendientes, cita y responsable. Una frase como «control por su médico» no protege al paciente del periodo de riesgo inminente.

16. REPASO DE ALTO RENDIMIENTO

1. La osteoporosis es riesgo, no solo T-score. La DMO es una parte de la resistencia y una fractura vertebral o de cadera puede establecer alto riesgo con T-score superior a −2,5.
2. Normal es T-score ≥ −1,0. Entre −1,0 y −2,5 hay masa ósea baja; ≤ −2,5 es osteoporosis en población y sitios válidos.
3. En jóvenes manda la Z-score. Un valor ≤ −2,0 está por debajo de lo esperado para la edad; no diagnostiques al varón menor de 50 años por DXA aislada.
4. FRAX da probabilidad a diez años. Usa cuello femoral, no columna; incluye padre/madre con fractura de cadera y artritis reumatoide, pero no modela bien caídas, recencia ni dosis.
5. La fractura reciente exige velocidad. El riesgo inminente convierte el episodio en una ventana para prevención secundaria.
6. Busca vértebras. Pérdida de talla, cifosis, glucocorticoides o DMO baja justifican VFA/radiografía según criterios.
7. Riesgo muy alto cambia el orden. Fractura vertebral reciente o múltiple y T-score muy baja hacen considerar una estrategia osteoformadora inicial.
8. Alendronato, risedronato y zoledronato son opciones iniciales potentes. Ibandronato no debe elegirse para buscar una protección de cadera no demostrada.
9. Denosumab no se interrumpe sin cobertura. No tiene vacaciones; el retraso o retirada sin antirresortivo expone a rebote vertebral.
10. Después de formar, conserva. Teriparatida, abaloparatida y romosozumab deben seguirse de antirresortivo.
11. Raloxifeno protege vértebra, no cadera. Es selectivo y tiene riesgo tromboembólico; no es primera línea universal.
12. Ejercicio multicomponente. Fuerza, carga tolerada, equilibrio y función; natación puede complementar, pero no sustituye el estímulo en carga.
13. En fragilidad vertebral, columna segura. Extensión y alineación; evitar flexión o rotación intensa, repetida o cargada.
14. La ortesis tiene objetivo y fecha de revisión. No mejora la consolidación demostrada y no se prescribe de rutina en toda fractura vertebral.
15. Rehabilitación y fármaco son inseparables. Uno reduce vulnerabilidad esquelética; la otra recupera función, músculo y exposición segura y aborda caídas.

17. FUENTES Y VIGENCIA

Fecha de cierre: septiembre de 2026. Se han priorizado guías institucionales, sociedades científicas, posiciones técnicas y revisiones sistemáticas. Las dosis, autorizaciones, alertas de seguridad y financiación pueden cambiar; antes de una prescripción real debe comprobarse la ficha técnica y la situación del Sistema Nacional de Salud.

• NOGG 2024, guía clínica completa, actualización de diciembre de 2024: definición, riesgo, diagnóstico, umbrales, tratamiento farmacológico y no farmacológico, fractura vertebral, ortesis y FLS. National Osteoporosis Guideline Group.
• SEIOMM 2022, Guías de práctica clínica en osteoporosis posmenopáusica, glucocorticoidea y del varón: marco español, factores, diagnóstico y tratamiento. Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral.
• SEIOMM 2025, actualización sobre abaloparatida: indicación, pauta, duración y secuencia en España. Documento de posición.
• ISCD 2023, posiciones oficiales del adulto: DXA, T/Z-score, sitios, VFA, TBS y monitorización. International Society for Clinical Densitometry.
• OMS-CIF 2001, marco de funciones, estructuras, actividad, participación y contexto. World Health Organization.
• ACR 2022, actualización documental 2023, prevención y tratamiento de osteoporosis inducida por glucocorticoides. American College of Rheumatology.
• Endocrine Society 2019, actualización 2020, farmacoterapia de osteoporosis posmenopáusica y romosozumab. Clinical Practice Guideline.
• AAOS 2021, manejo de fractura de cadera en adultos mayores: atención interdisciplinar y carga posoperatoria. Evidence-Based Clinical Practice Guideline.
• Cochrane y consensos de ejercicio 2011-2022: DMO, caídas, ejercicio multicomponente y seguridad vertebral. Howe 2011, Sherrington 2019, Too Fit To Fracture 2014 y consenso británico 2022.
• Ortesis vertebral 2023, revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados. Squires y colaboradores. La señal analgésica no contradice la ausencia de indicación rutinaria.
• Exámenes oficiales SAS 2018, 2021, APES 2023 y 2025: se han utilizado únicamente preguntas no anuladas y las letras de las plantillas definitivas. Las explicaciones clínicas del tema proceden de las fuentes anteriores, no de una argumentación atribuida al tribunal.