1. CONCEPTO Y ALCANCE DE LA REHABILITACIÓN EN ARTROPLASTIAS

Una artroplastia es una intervención destinada a restaurar una articulación dolorosa o disfuncional mediante sustitución, remodelado o reconstrucción de sus superficies. En el contexto de este tema, el núcleo es la artroplastia de sustitución: cadera, rodilla y hombro concentran la mayor parte de las indicaciones, la evidencia rehabilitadora y las preguntas oficiales del SAS. Debes diferenciar desde el principio la prótesis articular interna —implante quirúrgico— de una ortesis, que es un dispositivo externo que modifica, protege o asiste la función. La palabra «prótesis» no convierte automáticamente un dispositivo en ortesis ni viceversa.

El resultado de una artroplastia no se agota en que el implante esté correctamente colocado. El objetivo clínico es que la persona recupere el máximo nivel posible de función, actividad y participación con seguridad. Por eso el médico rehabilitador interviene antes y después de la cirugía: caracteriza el déficit de partida, identifica barreras pronósticas, prepara al paciente, prescribe y supervisa ejercicio, decide ayudas técnicas, reconoce complicaciones y mide el resultado real. En una artroplastia técnicamente excelente puede persistir discapacidad si no se recuperan fuerza, control neuromuscular, equilibrio, marcha, confianza y autonomía en actividades de la vida diaria.

El PAI Artroplastia de Cadera del SSPA, 1.ª edición 2003, define precisamente el proceso como un conjunto de actividades que, tras diagnosticar una patología de cadera tributaria de artroplastia, evalúa y planifica, interviene y desarrolla rehabilitación para conseguir la máxima recuperación funcional, social y laboral. Ese lenguaje es plenamente rehabilitador y encaja con la CIF de la OMS, 2001: no basta con una estructura corporal sustituida; hay que restaurar desempeño. El PAI continúa listado en la cartera andaluza, pero su antigüedad obliga a utilizarlo para continuidad asistencial y organización, no como fuente única de restricciones o técnicas rehabilitadoras en 2026.

La rehabilitación debe ser criterio-dependiente más que calendario-dependiente. El tiempo desde la cirugía importa porque los tejidos requieren protección biológica, pero la progresión se decide además por herida, dolor, edema, control motor, fuerza, rango, estabilidad, tolerancia a la carga, calidad de la marcha y objetivos del paciente. Una pauta idéntica para todos ignora diferencias entre artroplastia primaria y revisión, abordaje quirúrgico, fijación, calidad ósea, reparación de partes blandas, indicación por artrosis o fractura y situación funcional previa.

Hay una segunda idea que debes llevar al examen: movilización precoz no significa movilización indiscriminada. Los programas de recuperación acelerada ERAS/Fast-Track favorecen activación y deambulación tempranas, analgesia multimodal, educación y alta por criterios, pero no anulan las restricciones específicas cuando existe una reparación que proteger o una complicación. La buena rehabilitación evita dos extremos: el reposo protector prolongado que genera debilidad y dependencia, y la progresión agresiva que ignora biología, estabilidad o signos de alarma.

2. TIPOS DE ARTROPLASTIA Y CONCEPTOS PROTÉSICOS ESENCIALES

2.1. Sustitución total, parcial y diseños específicos

En la artroplastia total de cadera (ATC/PTC) se sustituyen la cabeza femoral y la superficie acetabular. La hemiartroplastia sustituye el componente femoral y se utiliza especialmente en determinados escenarios de fractura proximal de fémur; la indicación concreta depende de edad biológica, función previa, estado articular, cognición y estrategia traumatológica. En rodilla, la prótesis total de rodilla (PTR) sustituye las superficies femorotibiales y puede incluir tratamiento de la superficie patelar; la artroplastia unicompartimental se reserva a enfermedad localizada con criterios anatómicos y funcionales adecuados. En hombro, debes distinguir artroplastia total anatómica, artroplastia total inversa y hemiartroplastia.

La artroplastia anatómica de hombro intenta reconstruir la anatomía glenohumeral y depende funcionalmente de un manguito rotador competente. La artroplastia inversa invierte la geometría de la articulación y permite que el deltoides asuma una función elevadora mayor cuando existe disfunción significativa del manguito u otros escenarios complejos. La guía AAOS de artrosis glenohumeral de 2020 considera, por consenso, que en pacientes seleccionados con pérdida ósea glenoidea importante y/o disfunción del manguito puede utilizarse artroplastia anatómica o inversa según el caso; no debes transformar esta recomendación de consenso en una regla rígida.

2.2. Fijación y carga

Los componentes pueden fijarse con cemento, por crecimiento óseo sobre superficies porosas o mediante combinaciones híbridas. Desde el punto de vista rehabilitador, la consecuencia práctica es que la pauta de carga no se deduce únicamente del nombre del implante. En muchas artroplastias primarias modernas de cadera y rodilla se permite carga según tolerancia precoz, pero la orden válida es la del equipo quirúrgico porque fractura intraoperatoria, injerto, revisión, osteotomía, defecto óseo o estabilidad subóptima pueden exigir limitación. La historia clínica debe recoger explícitamente el régimen de carga y las restricciones; «artroplastia = carga total» es una simplificación peligrosa.

2.3. Abordaje y tejidos blandos

En cadera, los abordajes posterior, anterior directo, anterolateral o lateral atraviesan y reparan tejidos distintos. La posición de riesgo de luxación tradicionalmente enseñada varía con el abordaje, pero la evidencia contemporánea cuestiona que todos los pacientes necesiten restricciones universales. En hombro anatómico, la protección del subescapular es central porque puede haberse tratado mediante tenotomía, desinserción o osteotomía del troquín; el consenso ASSET de 2020 propone tres fases que primero protegen y después cargan progresivamente esos tejidos, siempre en colaboración con el cirujano. En hombro inverso, el deltoides y la integridad del acromion y espina escapular adquieren especial relevancia.

2.4. Primaria frente a revisión

La artroplastia de revisión no debe confundirse con una primaria. Suele implicar mayor pérdida ósea, cicatriz, riesgo de inestabilidad, defectos de partes blandas y, en ocasiones, infección previa. Por eso las guías de rehabilitación de artroplastia primaria no se extrapolan automáticamente. El propio PAI andaluz clásico de artroplastia de cadera excluía las prótesis de revisión de su proceso. Ante una revisión, el rehabilitador necesita conocer exactamente qué componentes se han cambiado, si ha habido osteotomía, reparación de abductores o aparato extensor, injerto, restricción de carga y límites de movilidad.

3. INDICACIONES: CUÁNDO SUSTITUIR UNA ARTICULACIÓN

3.1. La indicación es clínica y funcional, no radiológica

La indicación de artroplastia nace de la combinación de dolor y/o rigidez relevantes, pérdida funcional, repercusión en calidad de vida, daño articular compatible y fracaso o inadecuación del tratamiento conservador razonable. Una radiografía con artrosis avanzada no obliga a operar a una persona que funciona bien; de forma inversa, la intensidad de la discapacidad no debe minimizarse por una escala radiológica aislada. El médico rehabilitador aporta información sobre qué limitaciones son potencialmente reversibles mediante tratamiento conservador y cuáles persisten pese a una estrategia bien ejecutada.

En cadera y rodilla, la artrosis avanzada es la indicación más frecuente; también pueden conducir a artroplastia la osteonecrosis, artropatías inflamatorias, secuelas postraumáticas, deformidades y determinados tipos de fractura. En hombro, la artrosis glenohumeral sintomática refractaria puede indicar artroplastia anatómica si el manguito es competente y la anatomía lo permite; la inversa se utiliza en artropatía por rotura masiva, determinadas fracturas, pérdida ósea, revisiones y otros escenarios en los que el manguito no proporciona una mecánica eficaz. La selección concreta corresponde a un proceso compartido entre cirugía, paciente y equipo multidisciplinar.

3.2. No prolongues por inercia un tratamiento conservador que ya ha fracasado

La guía conjunta ACR/AAHKS 2023 sobre momento óptimo de artroplastia de cadera o rodilla aborda precisamente al paciente con artrosis u osteonecrosis sintomática moderada-grave, tratamiento no quirúrgico ineficaz y decisión ya tomada de realizar artroplastia. Sus recomendaciones son condicionales y basadas en evidencia de certeza baja o muy baja, pero el mensaje es muy útil: una vez indicada la artroplastia, no se recomienda retrasarla de forma arbitraria para imponer otro ensayo de fisioterapia, AINE, ayuda a la marcha o infiltración que ya no tiene una expectativa razonable de cambiar el desenlace.

Esto no significa «operar pronto a cualquiera». Antes de indicar cirugía debe haberse ofrecido tratamiento conservador acorde al diagnóstico y a las preferencias. El matiz es que la rehabilitación no debe convertirse en una barrera administrativa para una persona con discapacidad inaceptable que ya ha agotado opciones pertinentes. Del mismo modo, un IMC elevado aislado no debería utilizarse como umbral rígido para retrasar indefinidamente una cirugía según ACR/AAHKS 2023; sí debe explicarse que algunos factores modificables incrementan riesgos y conviene optimizarlos.

3.3. Optimización médica sin convertirla en exclusión

La valoración preoperatoria identifica factores que aumentan complicaciones: control glucémico inadecuado, tabaquismo/nicotina, anemia, desnutrición, comorbilidad cardiovascular o respiratoria, riesgo tromboembólico, fragilidad, deterioro cognitivo y barreras sociales. ACR/AAHKS 2023 recomienda condicionalmente retrasar para mejorar control glucémico en diabetes mal controlada y promover reducción o cese de nicotina. El objetivo es reducir riesgo, no alcanzar una perfección irreal ni utilizar la optimización como mecanismo de exclusión.

En el hombro, NICE NG157 2020 establece que, si el hueso glenoideo es adecuado, debe ofrecerse reemplazo total convencional en la artrosis primaria sin rotura del manguito. La misma guía reconoce incertidumbre en otras situaciones y obliga a decisión compartida. El rehabilitador debe conocer la indicación porque determina qué tejidos deben protegerse, qué función esperar y qué déficits preexistentes pueden persistir.

4. EVALUACIÓN MÉDICO-REHABILITADORA Y MARCO CIF

4.1. La evaluación preoperatoria crea la línea basal

La evaluación debe responder cuatro preguntas: qué limita al paciente, qué capacidad conserva, qué riesgos condicionan el programa y qué objetivo funcional espera obtener. Se registra dolor —incluido nocturno y de carga—, rigidez, rango activo y pasivo, fuerza, control neuromuscular, equilibrio, patrón de marcha, necesidad de ayudas, transferencias, escaleras, AVD, actividad física, trabajo, apoyo familiar y características del domicilio. En hombro se añade dominancia, alcance, aseo, vestido, sueño y capacidad de utilizar el miembro contralateral durante el periodo de protección.

La CIF (OMS, 2001) organiza la información en funciones y estructuras corporales, actividad, participación y factores contextuales. En una gonartrosis candidata a PTR, el dolor y la debilidad de cuádriceps son deficiencias; la dificultad para levantarse de una silla es limitación de actividad; abandonar su trabajo o dejar de cuidar a un familiar es restricción de participación. Un segundo piso sin ascensor, vivir solo o disponer de una barandilla son factores ambientales que pueden modificar el plan y el destino al alta.

4.2. Exploración dirigida

En cadera se registra movilidad, contracturas, fuerza de abductores y extensores, longitud aparente, patrón de Trendelenburg, velocidad de marcha, uso de bastón y tolerancia al apoyo. En rodilla son cruciales extensión y flexión, derrame, fuerza de cuádriceps, capacidad de extensión activa, control en carga, transferencias y escaleras. La pérdida de extensión tiene un impacto desproporcionado sobre marcha y gasto energético, de modo que la rehabilitación no debe obsesionarse solo con ganar flexión.

En hombro se mide movilidad activa y pasiva, fuerza de deltoides y manguito, función escapular, codo/mano, estado neurovascular y capacidad para ejecutar AVD con el otro miembro. Tras una artroplastia inversa la exploración del deltoides y nervio axilar es especialmente importante. La evaluación preoperatoria de mano, codo y tronco también importa porque durante el periodo inicial el paciente puede depender de esas estructuras para transferencias y ayudas de marcha.

4.3. Riesgo de caída y destino al alta

El alta no se decide por el número de días, sino por estabilidad médica y capacidad funcional segura. Debes conocer la situación previa: autonomía, caídas, ayudas, cognición, fragilidad y apoyo. En el postoperatorio se comprueba que el paciente puede levantarse, transferirse, caminar la distancia necesaria para su entorno, manejar escalones cuando los haya, comprender restricciones y reconocer signos de alarma. Si no puede, se intensifica entrenamiento, se modifica el entorno o se plantea un recurso asistencial temporal.

5. MEDIDAS DE RESULTADO: QUÉ MEDIR ANTES Y DESPUÉS

Una artroplastia ofrece una oportunidad excelente para medir resultados porque existe una línea basal clara y objetivos funcionales concretos. Debes combinar PROMs —resultados informados por el paciente— con medidas de capacidad. Si solo preguntas por dolor puedes perder una marcha todavía limitada; si solo mides rango puedes ignorar que el paciente ha recuperado su vida social. El mismo instrumento debe repetirse en momentos comparables para detectar cambio.

5.1. Cadera y rodilla

WOMAC evalúa dolor, rigidez y función física en artrosis de cadera y rodilla. HOOS y KOOS, junto con sus versiones abreviadas orientadas a reemplazo articular, aportan resultados específicos. Oxford Hip Score y Oxford Knee Score son PROMs ampliamente utilizados. SF-36 y EQ-5D aportan calidad de vida genérica. Las escalas no son intercambiables: debes registrar qué versión utilizas y la dirección de la puntuación.

Las pruebas funcionales incluyen Timed Up and Go (TUG), velocidad de marcha, prueba de marcha de 6 minutos, levantarse de la silla y subir/bajar escalones. La elección depende del perfil del paciente y del entorno. Para un anciano frágil, la seguridad de transferencia y velocidad de marcha puede ser más informativa que una prueba de resistencia prolongada; para una persona activa, la simetría, potencia y tolerancia a tareas comunitarias adquieren más peso.

5.2. Hombro

En artroplastia de hombro son útiles ASES, SPADI, Constant-Murley y escalas de calidad de vida, junto con movilidad, fuerza y tareas elegidas por el paciente. En una artroplastia anatómica conviene documentar función del manguito y subescapular; en la inversa, elevación funcional, fuerza del deltoides y capacidad de AVD. Una ganancia de grados sin recuperación de vestido, higiene o alcance no constituye por sí sola un resultado completo.

5.3. Objetivos individualizados

Las PROMs generales se complementan con una medida específica de tarea. Pregunta al paciente qué quiere volver a hacer: caminar al mercado, subir dos tramos de escalera, conducir, dormir de lado, cocinar, vestirse sin ayuda o regresar a un deporte. Formula el objetivo de forma observable y revisable. En rehabilitación articular, la diferencia entre un programa genérico y uno de alto valor suele estar en esta traducción del déficit a una tarea real.

6. PREHABILITACIÓN Y OPTIMIZACIÓN PREOPERATORIA

6.1. Qué persigue la prehabilitación

La prehabilitación prepara física y conductualmente al paciente para el periodo postoperatorio. NICE NG157 2020 recomienda dar a quienes van a artroplastia de cadera o rodilla consejos sobre ejercicios antes y después de la cirugía, estilo de vida y cómo maximizar independencia y calidad de vida. La revisión APTA de PTR 2026 recomienda que fisioterapia diseñe e implemente ejercicio preoperatorio para mejorar fuerza, flexibilidad y resistencia. Sus beneficios son más claros en resultados tempranos, y tienden a reducirse a largo plazo; no existe evidencia suficiente para declarar un único formato o modalidad superior.

La educación incluye expectativas realistas, analgesia, movilización, uso de ayudas, ejercicios, cuidado de herida, signos de alarma, organización del domicilio y papel activo del paciente. Ensayar transferencias, caminar con la ayuda prevista y preparar la vivienda reduce incertidumbre. En cadera, puede practicarse el uso temporal de elevadores o pinzas si el equipo quirúrgico prescribe restricciones. En rodilla, se enseña activación de cuádriceps y la importancia de recuperar extensión. En hombro, se planifica cómo vestirse y realizar AVD con una sola mano durante la fase de protección.

6.2. Qué no debes prometer

La educación preoperatoria mejora preparación y participación, pero no debe presentarse como una intervención aislada con efecto garantizado sobre estancia o resultado. NICE 2020 encontró que programas intensivos de prehabilitación podían reducir estancia en determinados contextos, mientras que la evidencia no permite atribuir ese efecto a una simple sesión educativa. El tipo de programa, sistema sanitario y duración basal del ingreso modifican el resultado.

6.3. Optimización funcional y del entorno

El programa preoperatorio no se limita al músculo. Debe corregir factores que aumentan dependencia: entrenamiento de equilibrio si hay caídas, práctica de escaleras, selección de andador o muletas, revisión del calzado, planificación de apoyo familiar, retirada de obstáculos y valoración de baño y altura de asientos. Terapia ocupacional es especialmente valiosa cuando existen déficits previos, fragilidad, artroplastia bilateral o barreras domésticas.

La optimización médica corresponde al equipo perioperatorio, pero el rehabilitador participa identificando descondicionamiento, tabaquismo, obesidad, diabetes, apnea, anemia sospechada o limitación cardiorrespiratoria que pueda condicionar el ejercicio. No se prescriben restricciones dietéticas ni farmacológicas fuera de competencia; se deriva y coordina. El objetivo es llegar a cirugía con la mayor reserva funcional razonable sin retrasar una indicación ya establecida de manera injustificada.

7. FAST-TRACK / ERAS: RECUPERACIÓN ACELERADA SIN PRECIPITACIÓN

7.1. Qué es un programa ERAS

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) o Fast-Track es una estrategia multidisciplinar que integra medidas pre, intra y postoperatorias para disminuir el estrés quirúrgico, acelerar la recuperación funcional y alcanzar criterios de alta con seguridad. El consenso ERAS Society para artroplastia total de cadera y rodilla publicado en 2020 identifica como elementos de buena práctica la educación preoperatoria, optimización anestésica y transfusional, analgesia multimodal con ahorro de opioides y movilización precoz. No es simplemente «dar el alta antes».

NICE NG157 2020 recomienda que fisioterapia o terapia ocupacional ofrezcan rehabilitación el día de la cirugía si es posible y, en todo caso, no más tarde de las primeras 24 horas en artroplastias primarias electivas de cadera, rodilla u hombro. Tras cadera o rodilla incluye movilización; tras hombro, deambulación y AVD, mientras que el movimiento del hombro depende de la valoración del equipo quirúrgico. APTA 2026 también respalda movilización temprana dentro de las primeras 24 horas en PTR no complicada.

7.2. Primera sesión: objetivos

La primera intervención comprueba estabilidad, dolor, ortostatismo y estado neurovascular; enseña ejercicios simples; inicia sedestación, bipedestación, transferencias y marcha con ayuda apropiada; refuerza prevención de caídas y AVD; y revisa las restricciones específicas. La dosis se adapta a tolerancia. Un paciente con hipotensión ortostática puede requerir progresión más gradual; no «fracasa» el Fast-Track por no caminar una distancia arbitraria.

7.3. Alta por criterios

Los criterios funcionales habituales son transferencia segura, marcha suficiente para el entorno previsto, manejo de escalones si son inevitables, comprensión de programa domiciliario y acceso a apoyo. Se añaden criterios médicos y de enfermería: dolor/náuseas controlados, herida, micción y estabilidad según protocolo. La distancia no debe sustituir el razonamiento: quien vive en una casa sin escalones necesita habilidades diferentes de quien debe subir dos plantas.

8. ARTROPLASTIA DE CADERA: MANEJO REHABILITADOR

8.1. Objetivos por fases funcionales

En la fase inmediata se pretende prevenir complicaciones, controlar dolor y edema, recuperar transferencias y marcha, mantener movilidad distal y activar musculatura. Se practican cambios posturales, sedestación, bipedestación, marcha con andador o muletas y ejercicios activos de tobillo, rodilla y cadera dentro del rango permitido. La contracción voluntaria de glúteos y abductores se introduce de forma progresiva, evitando compensaciones. La carga se ajusta a la orden quirúrgica.

Tras el alta, el foco se desplaza desde «caminar con ayuda» a caminar bien: simetría del paso, control pélvico, extensión funcional, capacidad de cambiar de dirección y tolerancia acumulada. Se progresa fuerza de abductores, extensores y musculatura del tronco; equilibrio; transferencias; escaleras; y resistencia. El dispositivo de marcha se reduce cuando mejora control, no por cumplir una fecha. Retirar demasiado pronto una ayuda puede aumentar cojera y sobrecarga; mantenerla sin necesidad puede reforzar dependencia.

En fases posteriores se entrenan tareas específicas de participación: caminar en exterior, transporte, trabajo, ocio, agacharse y levantarse, siempre respetando cualquier restricción vigente. El retorno a actividad física debe priorizar movimiento regular y ejercicio de bajo impacto, aumentando volumen e intensidad en función de respuesta. La elección deportiva se individualiza con cirugía y rehabilitación según implante, experiencia previa, riesgo de caída y carga.

8.2. Marcha y bastón

El patrón de Trendelenburg o inclinación compensatoria del tronco indica déficit de abductores, dolor o estrategia aprendida. El entrenamiento incluye desplazamientos laterales, control frontal de pelvis, extensión y progresión de carga. Si se utiliza un bastón, suele colocarse en la mano contralateral a la cadera operada porque reduce el momento abductor requerido en el lado afecto. Esta regla puede modificarse por patología de miembro superior, equilibrio o bilateralidad.

8.3. AVD

Terapia ocupacional enseña vestido, calzado, higiene, baño, cocina y transferencias, con o sin ayudas según necesidad real. El elevador de WC, pinza de alcance, calzador largo o asiento alto fueron históricamente parte rutinaria de los «hip kits» ligados a precauciones universales. En 2026 deben prescribirse por objetivo y por la restricción realmente indicada, no de forma automática. El mejor producto de apoyo es el que resuelve una limitación y se retira cuando deja de ser necesario.

8.4. Qué hacer si la evolución se estanca

Dolor persistente, cojera progresiva o pérdida de función obligan a revisar el diagnóstico. Se exploran abductores, columna lumbar, trocánter, discrepancia de longitud, fuerza, adherencia y carga. Si hay dolor de inicio, dolor nocturno nuevo, fiebre, sensación de inestabilidad, chasquido traumático o incapacidad repentina para apoyar, se prioriza descartar complicación protésica. «Más ejercicios» no es la respuesta automática a una evolución atípica.

9. PRECAUCIONES DE CADERA: DEL DOGMA AL RIESGO INDIVIDUAL

9.1. Precauciones clásicas y examen

Durante décadas se enseñó que tras un abordaje posterior debían evitarse flexión superior a 90°, aducción más allá de la línea media y rotación interna, especialmente combinadas. En abordajes anteriores o anterolaterales se han evitado tradicionalmente extensión y rotación externa extremas, con variaciones según técnica. Estas recomendaciones nacieron de la preocupación por proteger tejidos reparados y reducir luxaciones, y siguen apareciendo en preguntas del SAS.

9.2. Lo que dice la evidencia contemporánea

Las precauciones universales ya no pueden enseñarse como dogma. Una revisión sistemática de 2023 sobre abordaje posterior y una metaanálisis de ensayos aleatorizados publicado en 2024 no encontraron que las restricciones rutinarias redujeran de forma demostrable la luxación tras artroplastia primaria no complicada. Una guía desarrollada por adaptación GRADE y publicada en 2025 formuló recomendaciones condicionales a favor de protocolos sin restricciones de movimiento ni ayudas obligatorias en pacientes adecuados, salvo indicación específica del cirujano.

9.3. La pregunta de 2023 y el conflicto temporal

La convocatoria APES 2023 marcó como correcta una restricción de flexión >90° durante tres meses. Esa es la clave oficial de aquella convocatoria, no una recomendación universal actual. El proyecto exige distinguir respuesta histórica y decisión clínica contemporánea. Los estudios posteriores y las guías adaptadas permiten protocolos más liberales en muchas artroplastias primarias no complicadas. Si un protocolo quirúrgico prescribe una restricción concreta, se respeta; lo que cambia es que ya no debe asumirse sin conocer el caso.

9.4. Cómo educar sin generar miedo

Si existen restricciones, se explican como protección temporal, no como fragilidad permanente de la prótesis. Se enseñan combinaciones de riesgo y alternativas funcionales, y se fija una fecha o criterio de revisión. El lenguaje importa: «no se mueva» aumenta evitación; «durante esta fase vamos a evitar este extremo mientras cicatrizan los tejidos, y mientras tanto entrenaremos todo lo demás» mantiene autoeficacia.

10. ARTROPLASTIA DE RODILLA: MANEJO REHABILITADOR

10.1. Prioridades iniciales

La PTR genera un déficit precoz importante de activación del cuádriceps, dolor, edema y pérdida de movilidad. Las prioridades son seguridad, control del edema, recuperar extensión, flexión funcional progresiva, activación del cuádriceps, marcha y AVD. La extensión debe vigilarse desde el principio porque el flexo residual altera apoyo, longitud del paso y coste energético. La flexión se progresa sin convertir cada sesión en una competición por grados.

APTA, en su CPG revisada de 2026, recomienda movilización precoz dentro de las primeras 24 horas tras PTR no complicada, ejercicio de fortalecimiento progresivo y, cuando existe déficit de activación, estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) aplicada de forma temprana al cuádriceps. La guía recomienda realizar entrenamiento de fuerza progresiva en fase postaguda temprana y ajustar la progresión según dolor, hinchazón, agujetas, movilidad y función. El ejercicio puede incluir cadenas abiertas y cerradas y distintos tipos de contracción; no existe una única modalidad obligatoria.

10.2. Edema y crioterapia

El edema limita movilidad e inhibe cuádriceps. APTA 2026 recomienda crioterapia y elevación; también recoge evidencia para posicionamiento elevado de la extremidad con la rodilla en flexión temprana dentro de protocolos específicos. No debe extrapolarse una posición concreta a todo el día: la prioridad sigue siendo evitar un flexo mantenido y recuperar extensión. La dosis de frío se individualiza para proteger piel y sensibilidad.

10.3. CPM: una práctica clásica que ya no es estándar

La movilización pasiva continua (CPM) fue durante años un icono del postoperatorio de PTR. La CPG APTA 2026 emite una recomendación fuerte, con evidencia de alta calidad, para no utilizar CPM tras una PTR primaria no complicada. Tampoco recomienda férulas o bracing rutinarios para aumentar rango en ese escenario. Esto no impide que una situación excepcional o una indicación quirúrgica específica requiera otra estrategia, pero el CPM no debe aparecer en un tema actualizado como tratamiento estándar.

10.4. Fuerza, marcha y control motor

La progresión parte de contracciones de cuádriceps, elevación de pierna si no existe lag relevante, movilidad activa/asistida y transferencias; avanza hacia sit-to-stand, mini-sentadilla, step, extensiones resistidas, trabajo de cadera, equilibrio y resistencia. Se controla la respuesta en las horas posteriores: aumento desproporcionado de dolor o edema indica exceso de dosis, no necesariamente daño estructural. La carga se modifica antes de abandonar por completo el ejercicio.

La marcha se entrena con ayuda técnica hasta conseguir seguridad y patrón suficiente. Debe observarse extensión en apoyo, flexión en balanceo, longitud de paso, control frontal y velocidad. El alta del bastón o andador se basa en estabilidad y calidad, no en una fecha. El entrenamiento de escaleras se adapta a fuerza, dolor y entorno. En pacientes con déficit persistente de activación, NMES puede complementar, no sustituir, el esfuerzo voluntario.

10.5. Rigidez y artrofibrosis

Una evolución con movilidad muy limitada requiere distinguir dolor/edema, adherencia insuficiente, flexo previo, complicación mecánica e infección. La manipulación bajo anestesia es una decisión ortopédica para casos seleccionados y su momento depende de la evolución; el rehabilitador debe documentar trayectoria, no solo una cifra puntual. Un programa excesivamente agresivo que perpetúa derrame puede ser contraproducente. La meta es movimiento funcional con tejido tolerante.

11. ARTROPLASTIA DE HOMBRO: ANATÓMICA, INVERSA Y HEMIARTROPLASTIA

11.1. La cirugía determina la rehabilitación

La artroplastia de hombro es el ejemplo más claro de por qué no debe utilizarse un protocolo genérico. Una artroplastia anatómica por artrosis con manguito competente, una inversa por artropatía del manguito y una inversa por fractura proximal no comparten exactamente las mismas restricciones. Debes leer el parte quirúrgico: vía, estado del manguito, tratamiento del subescapular, reparación de tuberosidades, calidad ósea, estabilidad y cualquier incidencia.

11.2. Artroplastia anatómica

El consenso de la American Society of Shoulder and Elbow Therapists (ASSET), 2020, propone tres etapas. La primera protege tejidos, especialmente el subescapular, mientras mantiene movilidad de mano, muñeca y codo y desarrolla movimiento pasivo/asistido dentro del rango seguro definido por cirugía. La segunda aumenta movimiento activo y carga de forma progresiva cuando la reparación ha avanzado. La tercera desarrolla fuerza y función para tareas superiores. La recomendación esencial no es memorizar un grado universal de rotación externa, sino conocer el «safe zone» indicado por el cirujano y progresar sin superar la capacidad del tejido.

El cabestrillo es una ortesis protectora frecuente, pero su tiempo de uso depende de reparación y protocolo. La retirada debe ir acompañada de educación: evitar empujarse con el brazo operado en transferencias, soportar peso corporal o realizar gestos de rotación/resistencia que carguen el subescapular antes de tiempo. En fases posteriores se trabajan deltoides, manguito, estabilizadores escapulares y resistencia funcional.

11.3. Artroplastia inversa

En la inversa, la mecánica depende más del deltoides. Se protege la estabilidad de la nueva articulación, pero no existe un único protocolo de inmovilización respaldado por evidencia fuerte. Una revisión sistemática de 2026 comparó rehabilitación temprana —movimiento iniciado dentro de las primeras dos semanas— frente a protocolos retrasados —alrededor de cuatro semanas o más— tras artroplastia inversa primaria. Encontró una ventaja modesta en movilidad temprana, con resultados funcionales similares a medio plazo y sin aumento claro de luxaciones; la certeza fue baja a moderada y los autores recomiendan individualizar.

La progresión será más prudente en fracturas, revisiones, reconstrucciones complejas, mala calidad ósea o dolor focal acromial/escapular. El dolor nuevo sobre acromion o espina escapular tras aumentar carga debe hacer sospechar fractura por estrés y obliga a reducir carga y valorar imagen. En la artroplastia inversa no se busca necesariamente reproducir la biomecánica de un hombro sano; se persigue un rango funcional estable que permita AVD con fuerza suficiente.

11.4. Hemiartroplastia

La hemiartroplastia puede utilizarse en escenarios seleccionados, especialmente fracturas, aunque la artroplastia inversa ha ganado indicaciones. Cuando existen tuberosidades reparadas, su consolidación condiciona la rehabilitación y limita la agresividad del movimiento. La indicación y el contexto quirúrgico mandan más que el nombre «hemiartroplastia».

12. OTRAS ARTROPLASTIAS: CODO, TOBILLO Y MANO

12.1. Artroplastia total de codo

Se utiliza en artropatía inflamatoria, artrosis postraumática, fracturas complejas y otras indicaciones seleccionadas. La rehabilitación equilibra dos riesgos: rigidez y sobrecarga del implante/partes blandas. Se mantiene movilidad de mano y hombro, se controla edema y se inicia movilidad del codo según estabilidad y reparación del tríceps. Las limitaciones de carga a largo plazo varían según implante y equipo quirúrgico; por ello no debes inventar un límite universal en kilogramos. El paciente debe entender que el éxito funcional no implica que el implante tolere cargas repetidas como un codo nativo sano.

12.2. Artroplastia total de tobillo

Es una alternativa a la artrodesis en artrosis tibiotalar seleccionada. El manejo inicial depende de cicatrización de partes blandas, fijación y procedimientos asociados. Puede requerir periodo de descarga o carga protegida, seguido de progresión de movilidad, fuerza, propiocepción y marcha. Deben vigilarse herida, alineación, dolor focal, neuropatía y signos de aflojamiento. El programa no se puede copiar de una artroplastia de cadera porque la envoltura de partes blandas y las demandas del tobillo son distintas.

12.3. Artroplastias de mano

Las artroplastias metacarpofalángicas o interfalángicas, especialmente en deformidad reumática o artrosis seleccionada, requieren una rehabilitación estrechamente ligada a cirugía de mano. Las ortesis dinámicas o estáticas pueden proteger alineación y permitir movilidad controlada. Aquí la ortesis sí es parte central del resultado, pero su diseño depende de articulación, estabilidad y reparación de tendones/ligamentos. La terapia de mano debe vigilar edema, cicatriz, movilidad tendinosa y función de pinza.

Estas artroplastias son menos preguntadas en el corpus del SAS que cadera, rodilla y hombro, pero completan el concepto. En todos los casos se repite la misma regla: identificar qué tejido se ha reconstruido, qué carga tolera el implante, qué movimiento debe protegerse y qué actividad necesita el paciente.

13. COMPLICACIONES GENERALES Y BANDERAS ROJAS

El rehabilitador es un detector precoz de complicaciones porque ve al paciente cuando empieza a cargar y moverse. Debe diferenciar la respuesta postoperatoria esperable de un cambio que exige estudio. Dolor, edema y fatiga son comunes; lo preocupante es su patrón, intensidad, progresión y asociación con signos sistémicos o pérdida de función.

13.1. Enfermedad tromboembólica

La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar son complicaciones potencialmente graves tras cirugía de miembro inferior. La profilaxis farmacológica corresponde al protocolo quirúrgico; rehabilitación contribuye con movilización y evita estasis. Un aumento unilateral nuevo de edema, dolor en pantorrilla, calor o cambio de color exige valoración clínica; disnea súbita, dolor torácico, síncope o desaturación constituyen una urgencia. No se masajea una extremidad ante sospecha de TVP ni se «prueba a caminar a ver si se pasa».

13.2. Infección periprotésica

La infección puede presentarse con fiebre, eritema, aumento persistente de dolor, drenaje, dehiscencia o, en formas tardías, dolor progresivo sin grandes signos locales. La sospecha debe derivarse al equipo de artroplastia para analítica, imagen y aspiración cuando proceda. No se infiltra una articulación protésica dolorosa desde rehabilitación sin un diagnóstico claro y un circuito especializado. La demora puede transformar un problema tratable en una revisión compleja.

13.3. Sangrado, anemia, hipotensión y caídas

En la fase precoz pueden aparecer mareo, hipotensión ortostática o debilidad. Se moviliza con vigilancia y progresión gradual. La caída postoperatoria es especialmente peligrosa por riesgo de fractura periprotésica o luxación. Se revisan calzado, ayuda de marcha, entorno, sedantes, visión y comprensión. El objetivo de alta precoz no justifica una marcha insegura.

13.4. Dolor desproporcionado y pérdida súbita de función

Dolor que aumenta bruscamente tras un episodio traumático, acompañado de deformidad, acortamiento, rotación, bloqueo, incapacidad para apoyo o pérdida de movilidad activa obliga a descartar luxación, fractura periprotésica o fallo del aparato extensor. La respuesta es detener el ejercicio, proteger y derivar; no intentar una reducción ni «forzar» movilidad.

14. COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA ARTROPLASTIA DE CADERA

14.1. Luxación

La luxación puede presentarse con dolor agudo, deformidad, acortamiento y pérdida de función. No se intenta reducir en consulta de rehabilitación. Tras una luxación reducida, el equipo valora posición de componentes, tejidos blandos y factores de riesgo; puede indicar restricciones, ortesis de abducción o revisión. Esta situación no debe confundirse con la decisión de no imponer precauciones universales en una ATC primaria no complicada: el riesgo individual cambia tras un episodio real de inestabilidad.

14.2. Fractura periprotésica

Puede ocurrir durante la cirugía o posteriormente, a menudo tras caída. Dolor súbito, incapacidad para carga o cambio de alineación exige radiografía y evaluación ortopédica. El manejo puede ser conservador o quirúrgico según localización, estabilidad del implante y hueso. La rehabilitación posterior se adapta al régimen de carga; los protocolos de una ATC primaria no son aplicables.

14.3. Lesión nerviosa y déficit abductor

La lesión nerviosa es infrecuente pero relevante. Déficit nuevo de dorsiflexión, sensibilidad o dolor neuropático debe documentarse y comunicarse. El estudio electrodiagnóstico se programa según evolución y pregunta clínica, no de forma inmediata indiscriminada. La debilidad de abductores puede deberse a descondicionamiento, lesión muscular, dolor o alteración del nervio glúteo superior; la marcha de Trendelenburg persistente requiere reevaluación.

14.4. Discrepancia de longitud

La sensación de una pierna más larga puede ser funcional por oblicuidad pélvica o contractura, o estructural. No se prescribe alza inmediatamente sin medir y permitir adaptación. Se explora pelvis, columna, contracturas y longitud aparente/real, y se revisan radiografías si la discrepancia es relevante. El tratamiento puede ser observación, ejercicio y, si persiste una diferencia funcional significativa, compensación externa individualizada.

14.5. Aflojamiento, desgaste y osificación heterotópica

Son complicaciones de evolución más tardía. Dolor de nueva aparición, pérdida progresiva de función o cambios radiográficos requieren valoración protésica. La osificación heterotópica puede limitar movilidad; no debe combatirse con estiramientos agresivos ante un bloqueo duro sin diagnóstico. La rehabilitación tiene un papel de mantenimiento funcional y adaptación, pero no corrige un aflojamiento mecánico.

15. COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA ARTROPLASTIA DE RODILLA

15.1. Rigidez y artrofibrosis

La rigidez puede relacionarse con movilidad preoperatoria limitada, dolor, edema, cicatrización, baja adherencia, infección o problema mecánico. El manejo temprano optimiza analgesia, edema y ejercicio frecuente de baja irritabilidad. Si la trayectoria se estanca de forma clara, el rehabilitador cuantifica rango, dolor, derrame y función y lo comunica. La manipulación bajo anestesia o cirugía son decisiones ortopédicas; una escalada ciega de fuerza manual no sustituye el diagnóstico.

15.2. Déficit del aparato extensor

La incapacidad nueva para elevar la pierna o un aumento brusco del lag tras trauma obliga a descartar rotura de tendón rotuliano, cuadricipital o fractura patelar. En una debilidad neuromuscular esperable, la persona puede activar el cuádriceps progresivamente; en una rotura estructural existe un cambio súbito o déficit desproporcionado. Si hay sospecha, se protege y deriva.

15.3. Inestabilidad, dolor patelofemoral y problemas mecánicos

Dolor persistente no debe etiquetarse automáticamente como «cuádriceps débil». Se evalúan alineación, estabilidad, patrón de marcha, cadera, rango, derrame, dolor patelar y signos de infección. La inestabilidad franca o sensación de fallo recurrente exige valoración del implante. El ejercicio es útil cuando existe déficit muscular, pero no corrige un componente mal posicionado.

15.4. Fractura periprotésica e infección

Tras caída, dolor súbito y pérdida de carga se descarta fractura. La infección puede presentarse de forma temprana o tardía y debe mantenerse en el diagnóstico diferencial del dolor inexplicado. En ambos casos se interrumpe la progresión hasta aclarar la causa. La seguridad del implante precede a cualquier objetivo de rango.

16. COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA ARTROPLASTIA DE HOMBRO

16.1. Inestabilidad y luxación

La pérdida de congruencia protésica se manifiesta por dolor, deformidad y pérdida de movimiento. El riesgo depende de diseño, partes blandas y técnica. En artroplastia inversa, la combinación de extensión, aducción y rotación interna puede ser problemática en algunos protocolos, pero las restricciones exactas deben provenir del cirujano. Tras una luxación, el plan cambia y puede requerir inmovilización y revisión.

16.2. Fallo del subescapular en artroplastia anatómica

El subescapular se protege porque su insuficiencia puede comprometer estabilidad y función. Una progresión demasiado rápida de rotación externa o resistencia interna antes de la cicatrización puede aumentar estrés. Dolor anterior, debilidad nueva o cambios en estabilidad requieren revisión clínica. El consenso ASSET 2020 insiste en que la rehabilitación debe entender la técnica de reparación.

16.3. Fractura acromial o de espina escapular en artroplastia inversa

El cambio biomecánico aumenta la carga sobre deltoides y sus inserciones. Dolor focal nuevo sobre acromion o espina escapular después de aumentar actividad, especialmente sin trauma evidente, merece sospecha. Se detiene el fortalecimiento y se comunica al cirujano. La revisión de 2026 sobre movilización temprana subraya que pacientes con osteopenia, dolor acromial o reconstrucciones complejas requieren progresión más prudente.

16.4. Lesión nerviosa, infección y aflojamiento

Déficit del nervio axilar o plexo altera deltoides y sensibilidad; la evolución se documenta y se estudia según indicación. La infección de hombro protésico puede ser menos florida que en otras articulaciones; un dolor persistente atípico exige valoración. Aflojamiento glenoideo, desgaste o fallo de componentes son problemas mecánicos que no se resuelven con intensificación de ejercicio.

17. ORTESIS, PRODUCTOS DE APOYO Y ADAPTACIONES

17.1. Prescribir por objetivo, no por costumbre

En este tema conviene separar tres categorías: ortesis que protegen o limitan movimiento, productos de apoyo a la marcha y adaptaciones para AVD. La indicación debe incluir objetivo, talla/ajuste, horario, duración, revisión y criterio de retirada. Un dispositivo sin plan puede generar rigidez, dependencia, presión cutánea o patrones compensatorios.

17.2. Cadera

La almohada de abducción o una ortesis de cadera pueden indicarse en situaciones seleccionadas de inestabilidad, luxación reducida, revisión o reparación que precise protección; no son rutinarias tras toda ATC primaria. La guía GRADE-adaptada publicada en 2025 apoya de forma condicional la retirada temprana de restricciones y ayudas obligatorias cuando el cirujano no identifica un motivo específico para mantenerlas. Esto incluye no imponer una postura de sueño universal a pacientes de bajo riesgo.

Elevador de WC, pinza, calzador largo, silla alta y barras son adaptaciones, no ortesis. Se utilizan si una restricción temporal o un déficit funcional los hace necesarios. Deben retirarse cuando dejan de aportar seguridad o independencia.

17.3. Rodilla

Una PTR primaria no complicada no requiere de forma rutinaria una rodillera inmovilizadora ni férula para ganar rango. APTA 2026 desaconseja bracing/splinting rutinario temprano para aumentar ROM y desaconseja CPM. Una ortesis puede ser necesaria si existe reparación del aparato extensor, inestabilidad, fractura o protocolo quirúrgico especial. El andador, muletas o bastón se prescriben por estabilidad, carga y calidad de marcha.

17.4. Hombro

El cabestrillo o inmovilizador es frecuente tras artroplastia de hombro. En anatómica protege especialmente la reparación de subescapular; en inversa su uso depende de indicación y riesgo. Puede añadirse almohada de abducción según protocolo. El tiempo exacto no debe generalizarse: NICE 2020 señalaba variabilidad importante y ausencia de evidencia suficiente para fijar una duración universal en hombro; ASSET 2020 propone fases ligadas a protección tisular.

17.5. Principios de chequeo

• Comprobar piel, presión, dolor y sensibilidad.
• Verificar que la ortesis realmente limita o asiste el movimiento previsto.
• Confirmar que no interfiere con herida, perfusión o nervios.
• Enseñar colocación y retirada al paciente o cuidador.
• Definir horario y situación de uso; «todo el día» solo si está justificado.
• Programar revisión y criterio explícito de retirada.

18. ALTA, CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y RETORNO A ACTIVIDAD

18.1. El alta hospitalaria es un cambio de escenario

NICE NG157 2020 recomienda que, antes de salir del hospital, las personas con artroplastia de cadera o rodilla reciban instrucciones de rehabilitación autodirigida y tengan objetivos claros y un punto de contacto. Debe ofrecerse rehabilitación supervisada cuando hay dificultad en AVD, déficit funcional persistente o el programa autodirigido no alcanza objetivos; también puede considerarse en deterioro cognitivo. Para hombro, NICE permite orientación hacia rehabilitación autodirigida, grupal o individual porque la evidencia comparativa es insuficiente.

Esto evita dos errores. El primero es pensar que todos necesitan el mismo número de sesiones. El segundo es asumir que «autodirigido» significa entregar una hoja sin seguimiento. Un programa eficaz requiere comprensión, progresión, criterios de alerta y capacidad para solicitar ayuda. Pacientes con fragilidad, múltiples comorbilidades, barreras cognitivas o sociales requieren más supervisión.

18.2. Retorno a conducción, trabajo y deporte

No se debe dar una fecha universal de retorno. Para conducir se exige capacidad de entrar/salir del vehículo, controlar el miembro operado, reaccionar con seguridad, no estar limitado por ortesis y no utilizar medicación que comprometa conducción. El retorno al trabajo depende de demanda física, transporte, horas de pie, uso de escaleras y posibilidad de adaptación. Un administrativo y un trabajador de carga no comparten el mismo criterio.

En deporte, se favorece recuperación de condición física y actividades de menor impacto, pero la recomendación final depende de articulación, implante, experiencia previa y riesgo. El objetivo no es proteger indefinidamente una prótesis evitando toda actividad, sino encontrar una carga sostenible que mantenga salud cardiovascular, fuerza y participación sin exponer el implante a riesgos desproporcionados.

18.3. Seguimiento y mantenimiento

La alta de rehabilitación se considera cuando el paciente ha alcanzado objetivos, dispone de un plan autónomo y no existen barreras que requieran tratamiento supervisado. Persistir con modalidades pasivas sin objetivos no añade valor. Si quedan déficits relevantes, se reformula la hipótesis: falta de carga, miedo, dolor no controlado, complicación mecánica, comorbilidad, fragilidad o expectativa no realista.

El PAI andaluz de artroplastia de cadera subraya continuidad de cuidados, valoración del riesgo tromboembólico e infeccioso y reintegración al entorno con máxima recuperación funcional, social y laboral. Aunque su edición sea de 2003, ese objetivo de continuidad sigue vigente y coincide con el modelo CIF.

19. ALGORITMOS DE DECISIÓN PARA EL REHABILITADOR

20. IDEAS FUERZA PARA EL EXAMEN

1. La indicación de artroplastia es clínico-funcional: dolor/discapacidad relevantes + daño articular compatible + fracaso o inadecuación de tratamiento conservador.
2. La CIF obliga a medir deficiencia, actividad, participación y contexto; una radiografía correcta no equivale a buen resultado.
3. Una vez indicada artroplastia por artrosis/osteonecrosis avanzada tras fracaso conservador, ACR/AAHKS 2023 desaconseja retrasarla solo para repetir tratamiento no operatorio sin beneficio esperado.
4. NICE 2020 recomienda consejo preoperatorio de ejercicio y optimización funcional en cadera/rodilla; la educación ayuda, pero no debes prometer que por sí sola acorta siempre la estancia.
5. Fast-Track/ERAS combina educación, analgesia multimodal y movilización precoz; no es «alta rápida a cualquier precio».
6. NICE 2020 y APTA 2026 sitúan la rehabilitación/movilización precoz en las primeras 24 h cuando el paciente está estable.
7. En PTR no basta con considerar la carga: importan rango, dosis, intensidad, fuerza, control motor, dolor, edema y función.
8. WOMAC y SF-36 son instrumentos de resultado utilizados en PTR; añade pruebas funcionales para saber qué hace realmente el paciente.
9. APTA 2026 recomienda fortalecimiento progresivo y NMES temprana si existe déficit de activación del cuádriceps.
10. APTA 2026 desaconseja con fuerza el CPM rutinario tras PTR primaria no complicada.
11. Las posiciones clásicas de riesgo tras abordaje posterior de cadera son flexión profunda, aducción y rotación interna, especialmente combinadas; el SAS las ha preguntado.
12. La evidencia 2023-2025 no apoya imponer precauciones universales a toda ATC primaria no complicada; individualiza por abordaje, estabilidad, reparación y riesgo.
13. La respuesta oficial SAS 2023 de «evitar flexión >90° durante tres meses» debe conocerse como perla de examen, pero no extrapolarse como mandato universal en 2026.
14. En artroplastia anatómica de hombro, la protección inicial del subescapular es central; ASSET 2020 propone progresión por fases.
15. En artroplastia inversa, la evidencia 2026 permite movilización temprana en primaria no complicada en pacientes seleccionados, pero la certeza es limitada y se individualiza.
16. El cabestrillo de hombro, la ortesis de abducción de cadera o una rodillera no son automáticos: toda ortesis debe tener objetivo, horario, revisión y criterio de retirada.
17. Tras PTR primaria no complicada no se recomienda férula/rodillera rutinaria para ganar ROM; una indicación especial cambia el plan.
18. TVP/TEP, infección, luxación y fractura periprotésica son complicaciones que obligan a detener la progresión y priorizar diagnóstico.
19. En rTSA, dolor acromial o de espina escapular nuevo tras aumentar carga obliga a considerar fractura por estrés.
20. El alta se basa en criterios funcionales y seguridad; la rehabilitación supervisada se reserva especialmente para quien mantiene dificultad en AVD, déficit funcional o no progresa con plan autodirigido.

21. FUENTES Y VIGENCIA

21.1. Marco conceptual y fuentes andaluzas

1. Organización Mundial de la Salud. International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF). 2001.
2. Junta de Andalucía. Proceso Asistencial Integrado Artroplastia de Cadera. 1.ª edición, 2003.
3. Junta de Andalucía. Proceso Asistencial Integrado Artrosis de Rodilla y Cadera. 1.ª edición, 2004.
4. Junta de Andalucía. PAI Atención al Paciente Quirúrgico. 1.ª edición, 2014.

21.2. Guías de artroplastia y rehabilitación

5. NICE NG157. Joint replacement (primary): hip, knee and shoulder. Publicada 2020; revisión de vigencia diciembre 2024.
6. Wainwright TW, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: ERAS Society recommendations. Acta Orthop. 2020;91:3-19. PMID: 31663402.
7. ACR/AAHKS. Optimal Timing of Total Hip and Knee Arthroplasty Clinical Practice Guideline. 2023.
8. American Physical Therapy Association. Clinical Practice Guideline for Physical Therapist Management of Total Knee Arthroplasty: Revision 2026. Physical Therapy. 2026.
9. Ruspi A, et al. Recommendations on the use of restrictions and assistive devices after total hip arthroplasty: an adolopment of guidelines. Disabil Rehabil. 2025. PMID: 39491358.
10. Korfitsen CB, et al. Hip precautions after posterior-approach total hip arthroplasty among patients with primary hip osteoarthritis do not influence early recovery: systematic review and meta-analysis. Acta Orthop. 2023. PMID: 37039064.
11. Do hip precautions after posterior-approach total hip arthroplasty affect dislocation rates? Systematic review. Acta Orthop. 2020. PMID: 32718213.
12. No need for hip precautions after total hip arthroplasty with posterior approach: systematic review and meta-analysis of randomized trials. Medicine. 2024. PMID: 39686472.

21.3. Hombro

13. Kennedy JS, et al. The American Society of Shoulder and Elbow Therapists’ consensus statement on rehabilitation for anatomic total shoulder arthroplasty. J Shoulder Elbow Surg. 2020;29:2149-2162. PMID: 32534209.
14. AAOS. Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis. Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2020.
15. Alkhouri S, et al. Early versus conventional postoperative rehabilitation after reverse total shoulder arthroplasty: systematic review. Disabil Rehabil. 2026. PMID: 42267914.

21.4. Instrumentos y resultados

16. Bellamy N, et al. WOMAC: instrumento específico para dolor, rigidez y función en artrosis de cadera y rodilla. Desarrollo y validación original, década de 1980; utilizar la versión validada disponible en el entorno clínico.
17. Roos EM, et al. KOOS; Nilsdotter AK, et al. HOOS. Instrumentos específicos de rodilla/cadera y resultados funcionales. Utilizar versiones validadas y registrar dirección de puntuación.
18. Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item Short-Form Health Survey (SF-36). Med Care. 1992.

21.5. Vigencia de fuentes

Revisión bibliográfica cerrada el 6 de septiembre de 2026. Para rehabilitación de PTR se ha priorizado la revisión APTA 2026, que reemplaza recomendaciones antiguas y desaconseja el CPM rutinario tras PTR primaria no complicada. Para artroplastia primaria de cadera, rodilla y hombro se utiliza NICE NG157 (2020, revisión de vigencia 2024), el consenso ERAS 2020 y ACR/AAHKS 2023. Las precauciones de cadera se actualizan con revisiones 2020-2024 y una guía GRADE-adaptada publicada en 2025. Para hombro se emplea ASSET 2020 y la revisión sistemática de artroplastia inversa publicada en 2026.

Los PAI andaluces específicos disponibles —Artroplastia de Cadera 2003 y Artrosis de Rodilla y Cadera 2004— continúan accesibles en el listado oficial del SSPA, pero son documentos antiguos. Se han usado para el marco organizativo, continuidad y objetivo de recuperación funcional/social/laboral; las recomendaciones clínicas de ejercicio, movilización y restricciones se han actualizado con guías contemporáneas.

Las perlas de examen se han contrastado con los cuatro archivos oficiales del proyecto: SAS turno libre 2018, turno libre 2021, APES 2023 y turno libre 2025. Para este tema se localizaron preguntas directas en 2018 (P64), 2023 (P72) y 2025 (P49-P51); no se ha forzado una perla de 2021 que no existe. Ninguna de las preguntas citadas está anulada. La convocatoria extraordinaria 2022 no se cuenta por duplicado porque coincide íntegramente con APES 2023. Cuando la respuesta oficial histórica difiere del enfoque clínico actual —especialmente en precauciones de cadera— se ha señalado expresamente.