Tema 61. Patología de la vesícula y vía biliares. Enfermedades no neoplásicas y neoplasias. Citología e histología
1. MARCO ANATÓMICO Y DIAGNÓSTICO: POR QUÉ «VÍA BILIAR» NO ES UNA SOLA ENTIDAD
Este tema parece corto si lo reduces a «colecistitis, litiasis y colangiocarcinoma», pero esa simplificación es peligrosa. La patología biliar obliga a pensar simultáneamente en sitio anatómico, patrón de crecimiento, lesión precursora, profundidad de invasión, contexto inflamatorio y alteraciones moleculares. Dos adenocarcinomas con morfología casi indistinguible pueden pertenecer a categorías biológicas y sistemas TNM diferentes solo por encontrarse a unos centímetros de distancia. Por eso, antes de mirar una inmunotinción o una mutación, debes fijar el mapa anatómico.
Conviene dividir el territorio en cuatro compartimentos. El primero es la vesícula biliar, con una pared peculiar y sin una submucosa convencional. El segundo es la vía biliar extrahepática perihiliar, centrada en la confluencia de los conductos hepáticos y extendida hacia los conductos principales del hilio. El tercero es la vía biliar extrahepática distal, cuyo carcinoma se estadifica mediante profundidad de invasión. El cuarto es la vía biliar intrahepática, que ya se ha estudiado en el Tema 60 desde la perspectiva hepática, pero que aquí hay que recuperar porque la clasificación WHO de 2026 formaliza dos entidades de colangiocarcinoma intrahepático —de conducto pequeño y de conducto grande— con diferencias morfológicas y moleculares relevantes.
├── VESÍCULA BILIAR
│ ├── Inflamatoria / reactiva: colecistitis aguda y crónica, xantogranulomatosa
│ ├── Cambios estructurales: colesterolosis, adenomiomatosis, senos de Rokitansky-Aschoff
│ ├── Precursores: BilIN e intracholecystic neoplasm (ICN)
│ └── Carcinoma: adenocarcinoma y variantes
├── VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA
│ ├── Congénita: atresia, quistes coledocianos
│ ├── Inflamatoria: colangitis, CEP, colangitis esclerosante relacionada con IgG4
│ ├── Precursores: BilIN, IPNB, ITPN, IOPN
│ └── Carcinoma: perihiliar y distal → TNM DIFERENTE
└── VÍA BILIAR INTRAHEPÁTICA
└── iCCA de conducto pequeño / de conducto grande → entidades separadas en WHO 6.ª (2026)
Para el opositor, la utilidad práctica de esta división es inmediata. Si te preguntan por una vesícula con invasión de tejido conectivo perimuscular, tienes que saber en qué lado se encuentra la invasión porque el pT2 se subdivide en peritoneal y hepático. Si el caso es un carcinoma distal, ya no importa esa relación anatómica: el pT depende de la profundidad en milímetros. Y si la lesión es perihiliar, entran en juego la extensión al parénquima hepático y la afectación vascular. Memorizar «el TNM del colangiocarcinoma» como una sola tabla conduce al error.
También cambia la estrategia molecular. El colangiocarcinoma intrahepático, sobre todo el de conducto pequeño, concentra alteraciones accionables como IDH1 y fusiones/reordenamientos de FGFR2; el carcinoma de vesícula y los colangiocarcinomas extrahepáticos presentan con mayor interés clínico alteraciones de HER2. En cualquier tumor biliar avanzado, la evaluación molecular ya no es un apéndice experimental: las guías ESMO 2024/2025 y SEOM-GEMCAD-TTD 2025 recomiendan perfil molecular amplio, preferentemente mediante NGS, para identificar dianas terapéuticas.
2. HISTOLOGÍA NORMAL Y CLAVES PARA INTERPRETAR UNA PIEZA BILIAR
2.1. La pared de la vesícula: una anatomía que condiciona el diagnóstico
La mucosa vesicular está revestida por epitelio cilíndrico simple absortivo que forma pliegues variables. Bajo él se dispone una lámina propia, seguida de una capa muscular de haces irregulares. A diferencia de otras vísceras gastrointestinales, la vesícula no tiene una muscularis mucosae ni una submucosa bien definidas. Esta peculiaridad facilita que las invaginaciones epiteliales penetren profundamente entre los haces musculares y formen senos de Rokitansky-Aschoff. Esos senos son benignos, pero pueden quedar atrapados en una pared fibrosa y simular glándulas infiltrantes.
En la superficie peritoneal, la pared continúa hacia tejido perimuscular y serosa. En la cara hepática no existe una serosa equivalente y la vesícula se relaciona con tejido conectivo y parénquima hepático. Esta diferencia anatómica explica por qué el sistema AJCC/UICC 8.ª edición, incorporado al protocolo CAP de vesícula v4.3.0.0 (junio de 2025), distingue pT2a —invasión del tejido conectivo perimuscular del lado peritoneal— y pT2b —invasión del lado hepático—.
2.2. Qué debe buscarse en una colecistectomía
Una colecistectomía aparentemente rutinaria no se evalúa solo para confirmar «colecistitis crónica». El objetivo es detectar lesiones incidentales y reconocer señales que obligan a un muestreo más amplio: engrosamiento mural focal o difuso, induración, ulceración, una lesión polipoide, una placa blanquecina, una zona granular o una transición brusca de la mucosa. En una vesícula con tumor conocido, el muestreo debe permitir determinar la relación con el lecho hepático, la superficie peritoneal, el cuello, el conducto cístico y los márgenes aplicables.
La histología normal de los grandes conductos biliares incluye epitelio cilíndrico/cuboidal y, en la pared, glándulas peribiliares que pueden proliferar en situaciones inflamatorias. En biopsias pequeñas, una proliferación ductular reactiva o unas glándulas peribiliares inflamadas pueden confundirse con neoplasia si se interpreta la atipia sin contexto. La pregunta diagnóstica correcta es siempre doble: ¿hay atipia neoplásica auténtica? y ¿hay evidencia de invasión destructiva?
2.3. Citología e histología responden preguntas distintas
En la vía biliar, el material citológico suele proceder de cepillados durante ERCP, aspirados o técnicas guiadas. La citología puede identificar malignidad con gran especificidad cuando la atipia es inequívoca, pero la sensibilidad está limitada por la escasa celularidad, la fibrosis tumoral, el carácter infiltrativo y el fondo inflamatorio. La biopsia, cuando está disponible, añade arquitectura e invasión; la resección permite por fin valorar patrón de crecimiento, extensión, márgenes, invasión vascular/perineural y estadificación. Por eso, un resultado citológico «atípico» o incluso «negativo» nunca debe interpretarse sin la imagen y la sospecha clínica.
3. VESÍCULA BILIAR: PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA
3.1. Colelitiasis y colecistitis aguda
La litiasis es el contexto clínico más habitual de la patología vesicular. La obstrucción del conducto cístico genera distensión, lesión epitelial e inflamación. Histológicamente, la colecistitis aguda muestra grados variables de edema, congestión, hemorragia, necrosis mucosa y un infiltrado predominantemente neutrofílico. La intensidad puede ser heterogénea: una pared muy inflamada puede alternar con zonas poco alteradas, y el diagnóstico debe integrar toda la pieza.
En casos graves aparecen necrosis transmural, perforación o reacción serosa. La infección bacteriana puede complicar el cuadro, pero la presencia de neutrófilos no equivale por sí sola a infección. El patólogo debe reconocer, además, que la inflamación intensa produce atipia reactiva: nucléolos prominentes, aumento nuclear y pérdida parcial de polaridad pueden ser llamativos. El carácter reactivo se apoya en la maduración superficial, la asociación con ulceración/inflamación y la ausencia de una proliferación clonal arquitectónicamente compleja.
3.2. Colecistitis crónica
La colecistitis crónica combina fibrosis mural, infiltrado linfoplasmocitario variable, hipertrofia muscular y senos de Rokitansky-Aschoff. El epitelio puede mostrar metaplasia pilórica o intestinal. La metaplasia no debe equipararse a displasia, pero indica que el epitelio ha entrado en un programa adaptativo frente al daño mantenido. Cuando aparece verdadera displasia, el diagnóstico exige atipia citológica y arquitectónica que supera la regeneración y debe graduarse de acuerdo con el sistema actual de dos niveles de las lesiones precursoras biliares.
La fibrosis crónica puede borrar capas y generar un patrón pseudo-infiltrativo. En ese escenario es especialmente importante buscar desmoplasia irregular, glándulas anguladas, crecimiento desordenado, invasión perineural o vascular y atipia citológica concordante antes de diagnosticar carcinoma. La presencia de una lesión precursora de alto grado adyacente apoya malignidad, pero su ausencia no la excluye.
3.3. Colecistitis xantogranulomatosa
La colecistitis xantogranulomatosa es un gran imitador de carcinoma. Macroscópicamente puede producir engrosamiento mural, adherencias e induración; microscópicamente combina histiocitos espumosos, células gigantes, inflamación crónica, fibrosis y focos de extravasación biliar. El proceso puede extenderse al tejido adyacente y parecer infiltrativo en imagen o cirugía.
La clave es no convertir la intensidad inflamatoria en criterio de malignidad. Si hay sospecha clínica de carcinoma, el muestreo debe ser generoso, porque ambas lesiones pueden coexistir. La ausencia de epitelio maligno en uno o dos bloques de una pared muy alterada no basta para cerrar el caso. El razonamiento anatomopatológico se basa en correlacionar el patrón inflamatorio con la búsqueda sistemática de un componente epitelial neoplásico.
3.4. Colesterolosis y pólipos de colesterol
La colesterolosis se caracteriza por acumulación de macrófagos cargados de lípidos en la lámina propia. Puede ser difusa —el clásico aspecto de «vesícula en fresa»— o adoptar una configuración polipoide. Histológicamente, el dato definitorio es la población de histiocitos espumosos bajo un epitelio no neoplásico. No hay un eje fibrovascular neoplásico ni una proliferación glandular verdadera.
El error conceptual consiste en llamar «adenoma» a cualquier pólipo vesicular. Un pólipo de colesterol es una lesión no neoplásica. Cuando la pieza muestra una masa polipoide epitelial verdadera, el diagnóstico entra en el terreno de las neoplasias intracolecísticas y debe aplicarse la terminología WHO vigente.
3.5. Adenomiomatosis
La adenomiomatosis combina hipertrofia/hiperplasia de la muscular con invaginaciones mucosas profundas que forman senos de Rokitansky-Aschoff. Puede ser focal —con frecuencia en fondo—, segmentaria o difusa. Histológicamente, el epitelio de los senos debe mantener citología benigna, aunque la inflamación crónica produzca cambios reactivos. El peligro es doble: sobreinterpretar los senos como adenocarcinoma y, en el extremo opuesto, atribuir a adenomiomatosis glándulas realmente infiltrantes.
La arquitectura ordenada y la conservación de un revestimiento benigno favorecen adenomiomatosis. Las glándulas neoplásicas muestran irregularidad, angulación, disposición azarosa, reacción desmoplásica y, a menudo, invasión perineural o linfovascular. Ningún marcador inmunohistoquímico sustituye a esa lectura morfológica.
3.6. Vesícula calcificada y otras alteraciones
La calcificación extensa de la pared —tradicionalmente denominada «vesícula en porcelana»— se asocia a inflamación crónica. Las estimaciones históricas del riesgo de carcinoma fueron superiores a las observadas en series contemporáneas, por lo que no conviene memorizar porcentajes antiguos. Desde el punto de vista anatomopatológico, el mensaje útil es que una pared calcificada puede ser difícil de muestrear y debe examinarse buscando lesiones epiteliales o invasivas, especialmente si existe engrosamiento irregular o una masa.
Otras lesiones no neoplásicas incluyen hiperplasia linfoide, cambios reactivos en pancreatitis o enfermedad sistémica, endometriosis excepcional y depósitos/metaplasias diversos. En oposición interesa mucho más dominar los imitadores de carcinoma y la secuencia inflamación crónica–metaplasia–displasia que construir un catálogo de rarezas.
4. VÍAS BILIARES: PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA Y COLANGIOPATÍAS
4.1. Obstrucción biliar: patrón histológico común, causas múltiples
La obstrucción extrahepática genera un repertorio relativamente constante de respuestas hepáticas: colestasis, reacción ductular, edema portal, inflamación y, si persiste, fibrosis. En una biopsia hepática, el patólogo puede reconocer un patrón de obstrucción biliar, pero no siempre puede identificar su causa. Una litiasis, una estenosis postquirúrgica, un tumor pancreático, un colangiocarcinoma o una atresia pueden converger morfológicamente.
Ese principio explica una pregunta oficial reciente. Una coluria intensa refleja excreción renal de bilirrubina conjugada y puede aparecer en distintos mecanismos obstructivos. El examen no pretendía que el opositor eligiera una única enfermedad, sino que entendiera el mecanismo común.
4.2. Colangitis aguda y daño secundario
La colangitis aguda suele surgir sobre obstrucción y colonización/infección ascendente. En los conductos pueden aparecer neutrófilos intraepiteliales y luminales, ulceración y detritus; en el hígado, colangitis, reacción ductular y colestasis. El aspecto histológico debe interpretarse con información clínica y microbiológica, porque la inflamación neutrofílica no identifica por sí sola el agente.
4.3. Colangitis esclerosante primaria (CEP)
La CEP es una colangiopatía fibroinflamatoria crónica que afecta a conductos intrahepáticos y/o extrahepáticos y produce estenosis multifocales, obliteración y pérdida ductal. El diagnóstico de la forma de grandes conductos es fundamentalmente clinicorradiológico; la biopsia adquiere especial importancia cuando se sospecha CEP de conductos pequeños con colangiografía normal o cuando se plantea solapamiento con hepatitis autoinmune. La guía AASLD publicada inicialmente en 2022 señala como hallazgos típicos la fibrosis periductal y las lesiones ductales fibro-obliterativas; son compatibles la pérdida de conductos, la reacción ductular, la actividad de interfase de patrón biliar y los cambios colestásicos periportales crónicos.
La famosa fibrosis concéntrica «en piel de cebolla» es útil cuando está presente, pero no debe convertirse en requisito diagnóstico. AASLD 2022 recalca que es un hallazgo infrecuente y no específico, también observable en otras colangiopatías obstructivas. En una biopsia pequeña, la enfermedad puede mostrar solo pérdida ductal y fibrosis portal inespecífica.
La asociación clínica clásica es con enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente colitis ulcerosa, y existe un riesgo aumentado de colangiocarcinoma. En la vigilancia de una estenosis relevante sospechosa, la evaluación puede incluir ERCP con cepillado para citología y FISH, integrados con imagen y evolución clínica.
4.4. Colangitis esclerosante relacionada con IgG4
La colangitis esclerosante relacionada con IgG4 puede simular clínicamente CEP o una obstrucción tumoral. Suele aparecer en el contexto del espectro de enfermedad relacionada con IgG4, con frecuencia junto a pancreatitis autoinmune. Histológicamente pueden verse infiltrado linfoplasmocitario, fibrosis y flebitis obliterante, pero el diagnóstico no se apoya en una sola cifra de células IgG4 positivas. Exige correlación con la distribución de la enfermedad, serología, morfología y, cuando procede, respuesta terapéutica. Para oposición interesa recordar el diferencial porque confundirla con CEP o carcinoma cambia de manera radical el tratamiento.
4.5. Colangitis biliar secundaria y lesiones iatrogénicas
Isquemia, cirugía, trasplante, obstrucción prolongada, infecciones y lesiones instrumentales pueden generar patrones de colangitis esclerosante secundaria. La morfología puede converger con la CEP, por lo que el término «primaria» solo es correcto tras excluir una causa secundaria. En biopsia, el patólogo describe el patrón —daño ductal, ductopenia, reacción ductular, colestasis, fibrosis— y evita atribuir etiología cuando la muestra no la demuestra.
4.6. Quistes coledocianos y enfermedad de Caroli
Las dilataciones quísticas congénitas de la vía biliar y la enfermedad de Caroli predisponen a estasis, inflamación recurrente y cambios epiteliales. En piezas resecadas pueden observarse fibrosis, inflamación crónica, ulceración, metaplasia y displasia. El interés anatomopatológico es detectar lesión precursora o carcinoma asociado y muestrear ampliamente las áreas irregulares.
4.7. Atresia biliar
La atresia biliar es una colangiopatía fibro-obliterativa de la primera infancia que afecta la vía biliar extrahepática en grados variables y produce colestasis progresiva. «Atresia» no significa ausencia anatómica: puede existir un cordón fibroso en la localización esperable del conducto, pero sin una luz permeable. Esa distinción frente a agenesia es exactamente la que ha explotado el SAS.
En la biopsia hepática son frecuentes la expansión portal, fibrosis, reacción ductular prominente y tapones biliares; puede haber edema portal e inflamación. La morfología debe correlacionarse con edad, clínica, ecografía y exploración de la vía biliar. En fases iniciales o en muestras pequeñas, el patrón puede solaparse con otras colestasis neonatales.
5. LESIONES PRECURSORAS Y NEOPLASIAS PREINVASIVAS: ACTUALIZACIÓN WHO 6.ª EDICIÓN
Este es uno de los apartados que más se ha movido con la nueva edición de la WHO. La idea central es separar las lesiones planas o microscópicas de las lesiones formadoras de masa intraductal o intracolecística, y aplicar una gradación de dos niveles a los precursores epiteliales. La nomenclatura antigua de bajo/intermedio/alto grado se simplifica para evitar categorías poco reproducibles.
├── LESIÓN PLANA / MICROSCÓPICA
│ └── Biliary intraepithelial neoplasia (BilIN)
│ ├── Bajo grado
│ └── Alto grado
├── VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA — LESIÓN INTRADUCTAL FORMADORA DE MASA
│ ├── IPNB → intraductal papillary neoplasm of bile duct
│ ├── ITPN → intraductal tubulopapillary neoplasm of bile duct
│ └── IOPN → intraductal oncocytic papillary neoplasm
└── VESÍCULA — LESIÓN INTRACOLECÍSTICA FORMADORA DE MASA
└── ICN (término paraguas provisional)
├── ICPN → papilar
└── ICTN → tubular
5.1. Biliary intraepithelial neoplasia (BilIN)
BilIN es una proliferación epitelial microscópica, no invasiva, habitualmente plana o micropapilar, que aparece en conductos biliares o mucosa vesicular y participa en una vía de carcinogénesis por acumulación de alteraciones. El diagnóstico se basa en la combinación de arquitectura y citología, evitando confundir regeneración inflamatoria con displasia.
En BilIN de bajo grado la polaridad se conserva en buena medida y la atipia es limitada. En BilIN de alto grado aumentan la estratificación, pleomorfismo, pérdida de polaridad y complejidad arquitectónica. La invasión no forma parte de BilIN: en cuanto existe crecimiento destructivo a través del estroma, el diagnóstico debe incluir carcinoma invasivo.
La dificultad práctica aparece en mucosas intensamente inflamadas. La atipia reactiva puede ser llamativa, pero suele acompañarse de un fondo inflamatorio/ulcerado y conserva cierta maduración. La displasia verdadera tiende a ser más uniforme a lo largo del epitelio afectado y muestra alteraciones arquitectónicas que no se explican por reparación.
5.2. IPNB
La intraductal papillary neoplasm of bile duct (IPNB) es una neoplasia epitelial intraductal macroscópica con arquitectura papilar y potencial de progresión a carcinoma invasivo. Puede producir mucina en grado variable. Histológicamente se evalúan el tipo de epitelio, el grado de displasia y la presencia de invasión asociada. El valor de reconocer IPNB no es solo terminológico: diferencia una neoplasia preinvasiva de un colangiocarcinoma convencional y obliga a buscar cuidadosamente focos invasivos, que pueden ser pequeños o multifocales.
5.3. ITPN e IOPN
La intraductal tubulopapillary neoplasm (ITPN) se caracteriza por un crecimiento intraductal predominantemente tubular/tubulopapilar, generalmente con células de alto grado y sin la producción mucinosa exuberante típica de ciertas neoplasias papilares. La intraductal oncocytic papillary neoplasm (IOPN) muestra células oncocíticas con citoplasma abundante y arquitectura papilar compleja. El punto de examen de 2026 es que la WHO 6.ª las reconoce como entidades separadas en la vía biliar extrahepática, no simples variantes de IPNB.
5.4. ICN de vesícula: ICPN e ICTN
En la vesícula, la WHO 6.ª utiliza intracholecystic neoplasm (ICN) como denominación paraguas provisional de las neoplasias epiteliales formadoras de masa no invasivas. El grupo se subdivide de forma paralela a la terminología pancreatobiliar, con ICPN para el crecimiento papilar e ICTN para el tubular. Este cambio ordena un territorio que en ediciones previas reunía pólipos/adenomas y neoplasias papilares con criterios menos homogéneos.
El concepto más importante para el informe es que una masa intracolecística puede contener un componente invasivo focal. La pieza debe muestrearse de manera que permita distinguir el tamaño de la lesión intraluminal del tamaño real del carcinoma invasivo. El protocolo CAP de vesícula v4.3.0.0 (junio de 2025), aún construido sobre WHO 5.ª, ya exige describir por separado el componente invasivo cuando existe, incluyendo su multifocalidad si procede.
6. NEOPLASIAS DE VESÍCULA BILIAR
6.1. Carcinoma de vesícula: concepto y vías de carcinogénesis
La mayoría de los tumores malignos epiteliales de vesícula son adenocarcinomas. La carcinogénesis puede seguir una vía de metaplasia–displasia/BilIN–carcinoma sobre mucosa crónicamente dañada o desarrollarse en relación con una neoplasia intracolecística formadora de masa. En la práctica, muchas neoplasias se descubren incidentalmente tras colecistectomía por litiasis o colecistitis, de modo que la calidad del muestreo inicial condiciona la estadificación posterior.
Macroscópicamente, el tumor puede presentarse como engrosamiento mural infiltrativo, placa indurada, masa polipoide o lesión que sustituye parcialmente la pared. La distinción frente a colecistitis xantogranulomatosa puede ser difícil tanto radiológica como macroscópicamente. Si hay sospecha, la estrategia correcta no es «elegir» por el aspecto, sino aumentar el muestreo.
6.2. Adenocarcinoma y variantes
El adenocarcinoma convencional muestra glándulas infiltrantes en estroma desmoplásico, con grados variables de formación glandular y producción de mucina. El protocolo CAP Gallbladder v4.3.0.0 (junio de 2025) contempla, entre otros, adenocarcinoma de tipo biliar, adenocarcinoma de tipo intestinal, carcinoma mucinoso, carcinoma de células claras, carcinoma pobremente cohesivo, carcinoma con células en anillo de sello, carcinoma adenoescamoso, carcinoma escamoso, carcinoma indiferenciado y neoplasias neuroendocrinas o MiNEN. La WHO 6.ª debe consultarse para la nomenclatura definitiva vigente de cada entidad.
La morfología del componente invasivo debe separarse de la lesión precursora asociada. Una ICPN extensa no convierte todo su tamaño en «tamaño de carcinoma» si la invasión es microscópica. Del mismo modo, una lesión aparentemente pequeña puede ser pT avanzado si invade estructuras relevantes.
6.3. Invasión perineural y linfovascular
La invasión perineural es frecuente en los carcinomas pancreatobiliares y constituye una pista importante cuando una biopsia muestra pocas glándulas infiltrantes. La invasión linfovascular debe documentarse si está presente, pero no sustituye a la estadificación anatómica. En una pared fibrosa, la identificación de una glándula neoplásica abrazando o penetrando un nervio puede resolver un diferencial difícil frente a senos benignos profundos.
6.4. Márgenes y orientación
En una colecistectomía simple incidental, el margen del conducto cístico puede ser el principal margen mucoso. En resecciones ampliadas deben documentarse los márgenes correspondientes al procedimiento. El informe necesita orientación anatómica porque la cara hepática y la peritoneal condicionan pT2. Si la pieza llega sin orientación y no puede reconstruirse, el patólogo debe declarar la limitación en lugar de inventar el lado.
6.5. Carcinomas no epiteliales y metástasis
La vesícula puede ser asiento de neoplasias neuroendocrinas, linfomas, sarcomas y metástasis. En una lesión no glandular, la historia clínica y la inmunohistoquímica dirigida son fundamentales. Las metástasis —por ejemplo de melanoma, riñón u otros carcinomas— pueden simular un primario, y la presencia de una lesión intraepitelial precursora adyacente favorece origen vesicular pero no siempre está presente.
7. COLANGIOCARCINOMA: LOCALIZACIÓN, HISTOLOGÍA Y SUBTIPOS
«Colangiocarcinoma» describe carcinomas epiteliales malignos con diferenciación biliar, pero no designa un único tumor. La primera clasificación útil es anatómica: intrahepático (iCCA), perihiliar (pCCA) y distal (dCCA). Esa división anticipa diferencias de etiología, morfología, biología molecular, cirugía y estadificación.
7.1. Colangiocarcinoma intrahepático: conducto pequeño y conducto grande
La WHO 5.ª edición ya proponía distinguir patrones de conducto pequeño y grande; la WHO 6.ª edición (2026) los formaliza como entidades separadas. El iCCA de conducto pequeño suele mostrar glándulas pequeñas o estructuras ductulares, con escasa mucina, en un estroma fibroso variable y con patrón de masa periférica. El de conducto grande muestra glándulas más grandes, producción de mucina y un fenotipo que se aproxima al carcinoma de grandes conductos biliares; puede asociarse a enfermedades de grandes conductos como CEP y a lesiones precursoras epiteliales.
Esta separación importa molecularmente. Los tumores de conducto pequeño están enriquecidos en alteraciones como mutaciones de IDH1 y fusiones/reordenamientos de FGFR2, mientras que los de conducto grande comparten con los carcinomas extrahepáticos una mayor frecuencia relativa de alteraciones de vías como KRAS/TP53. No debes convertir esta asociación en un test diagnóstico absoluto: un gen no reemplaza la integración de localización y morfología.
7.2. Colangiocarcinoma perihiliar
El pCCA se origina en los conductos del hilio. Macroscópicamente suele ser infiltrativo y estenosante, con marcada fibrosis. Histológicamente predomina el adenocarcinoma glandular, frecuentemente con desmoplasia e invasión perineural. Las biopsias y cepillados pueden contener muy pocas células tumorales porque el volumen del estroma supera al componente epitelial.
En resección, la relación con conductos, parénquima hepático, vena porta y arteria hepática es crucial. El sistema pT de pCCA no utiliza milímetros de profundidad: considera si el tumor está confinado al conducto, invade tejido adiposo, hígado o estructuras vasculares. Esta lógica es distinta del carcinoma distal.
7.3. Colangiocarcinoma distal
El dCCA afecta la vía biliar extrahepática distal y entra en un diferencial anatómico estrecho con carcinoma ductal pancreático y carcinoma ampular. La inmunohistoquímica no ofrece un marcador único que identifique de manera infalible el origen. La localización del epicentro, la relación con el conducto, la presencia de precursor biliar y la evaluación macroscópica son determinantes.
En AJCC 8.ª, tal como recoge el CAP Distal Extrahepatic Bile Ducts v4.3.0.0 (junio 2025), el pT1–pT3 se basa en profundidad de invasión medida desde la membrana basal del epitelio normal más cercano o desde la superficie apropiada según el protocolo: pT1 <5 mm, pT2 de 5 a 12 mm y pT3 >12 mm. pT4 se reserva para invasión de eje celíaco, arteria mesentérica superior y/o arteria hepática común. Es una de las pocas zonas del aparato digestivo donde unos milímetros cambian directamente la categoría pT.
7.4. Morfología invasiva: qué separa carcinoma de reacción
La reacción ductular benigna puede ser proliferativa y acompañarse de fibrosis. El carcinoma se reconoce por una combinación de rasgos: glándulas irregulares o anguladas, distribución desordenada, infiltración destructiva, desmoplasia, atipia citológica, células individuales o pequeños grupos en estroma y, cuando existe, invasión perineural o vascular. En biopsias pequeñas, la demostración de invasión puede ser imposible, y el informe debe reflejar el grado de certeza.
La inmunohistoquímica de p53 o Ki-67 puede apoyar una impresión de neoplasia en situaciones seleccionadas, pero no existe un «panel de malignidad» capaz de resolver por sí solo un cepillado inflamatorio. El diagnóstico debe construirse sobre la morfología y el contexto.
8. INMUNOHISTOQUÍMICA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La inmunohistoquímica en patología biliar es una herramienta de orientación de linaje y exclusión, no un código de barras. Los adenocarcinomas biliares suelen expresar citoqueratinas de fenotipo pancreatobiliar como CK7 y CK19, pero estos marcadores son compartidos por numerosos adenocarcinomas. Por tanto, un «CK7+/CK19+» no demuestra origen biliar.
| Problema diagnóstico | Marcadores orientativos | Lectura correcta | Fuente / vigencia |
|---|---|---|---|
| iCCA vs carcinoma hepatocelular | CK7, CK19 frente a Arginase-1, HepPar-1; canalicularidad con marcadores apropiados | El perfil se interpreta con la morfología. Un tumor combinado puede expresar componentes de ambos linajes. | WHO Digestive System Tumours, 6.ª ed., 2026 |
| iCCA vs metástasis colorrectal | CK7/CK19 frente a SATB2, CDX2, CK20 | SATB2/CDX2 favorecen origen intestinal, pero tumores biliares con diferenciación intestinal pueden expresar CDX2/CK20. No usar un marcador aislado. | WHO 6.ª ed., 2026; práctica diagnóstica integrada |
| dCCA vs adenocarcinoma pancreático | Paneles amplios pueden solaparse | No hay una inmunotinción única que separe de forma fiable ambos orígenes. El epicentro anatómico, la pieza y el precursor son prioritarios. | WHO 6.ª ed., 2026; CAP 2025 |
| Carcinoma de vesícula vs metástasis | Marcadores dirigidos por la sospecha clínica: PAX8, TTF-1, GATA3, SATB2, SOX10, etc. | Se seleccionan por el diferencial; no existe un marcador específico universal de vesícula. | WHO 6.ª ed., 2026 |
| Fenotipo HER2 con finalidad predictiva | HER2 IHQ ± ISH/NGS según escenario | Es un biomarcador terapéutico, no de origen. En BTC no hay todavía un sistema de valoración universal específico; ESMO señala el uso pragmático de criterios gástricos en muchos estudios. | ESMO interim update 2024/2025 |
8.1. iCCA frente a metástasis
El hígado es un órgano receptor de metástasis, de modo que «adenocarcinoma CK7 positivo en hígado» no equivale a iCCA. La estrategia correcta empieza por la clínica y la morfología. Un perfil intestinal fuerte puede orientar a colon; PAX8 a origen renal/ginecológico; TTF-1/Napsin A a pulmón; GATA3 a mama/urotelio en contexto apropiado. La selección debe ser hipótesis-dirigida para conservar tejido para estudios moleculares.
La hibridación in situ para albúmina puede apoyar el origen intrahepático en determinados carcinomas biliares, especialmente de fenotipo de conducto pequeño, pero su rendimiento depende de la técnica y del subtipo y no debe presentarse como criterio obligatorio. Si el tema no proporciona una fuente metodológica concreta, es preferible entender su utilidad cualitativa que memorizar porcentajes.
8.2. Carcinoma pancreatobiliar distal
En una pancreatoduodenectomía, decidir si el carcinoma nace del páncreas o del colédoco distal puede tener implicaciones en el protocolo y estadificación. El diagnóstico se apoya en el epicentro, la distribución de la neoplasia intraepitelial, la relación con el conducto pancreático y biliar y la reconstrucción macroscópica. Los fenotipos inmunohistoquímicos se solapan extensamente.
9. PATOLOGÍA MOLECULAR Y BIOMARCADORES ACCIONABLES
La patología molecular ha cambiado la relevancia del diagnóstico biliar. Durante años, la clasificación se orientó casi exclusivamente a morfología y resección; hoy, en enfermedad avanzada, el informe debe permitir que el oncólogo identifique alteraciones terapéuticamente accionables. ESMO en su actualización interina 2024/2025 considera esencial el perfil molecular en enfermedad localmente avanzada, avanzada o metastásica al iniciar tratamiento sistémico, y la guía española SEOM-GEMCAD-TTD 2025 recomienda un perfil amplio mediante NGS con evaluación de alteraciones accionables y de HER2/MSI.
| Territorio / fenotipo | Alteraciones de especial interés | Por qué importan | Fuente |
|---|---|---|---|
| iCCA, especialmente conducto pequeño | IDH1; fusiones/reordenamientos FGFR2 | Definen subgrupos terapéuticamente relevantes y justifican NGS en enfermedad avanzada. | WHO 6.ª ed. 2026; ESMO 2024/2025; SEOM 2025 |
| BTC en general | BRAF V600E, fusiones NTRK, alteraciones de RET, entre otras | Alteraciones menos frecuentes pero potencialmente accionables. | ESMO 2024/2025; SEOM 2025 |
| Vesícula y CCA extrahepático | HER2 amplificación/sobreexpresión o mutaciones | HER2 está relativamente enriquecido en estos territorios y puede abrir opciones terapéuticas. | ESMO 2024/2025 |
| BTC de cualquier localización | MMR/MSI | La deficiencia del sistema MMR/MSI alto puede identificar candidatos a inmunoterapia. | SEOM 2025 |
| BTC avanzado | Perfil NGS amplio incluyendo genes clínicamente accionables y de resistencia | Evita secuenciar dianas una a una y conserva tejido en biopsias pequeñas. | SEOM-GEMCAD-TTD 2025; ESMO NGS recommendations 2024 |
9.1. HER2: útil, pero cuidado con los criterios
ESMO 2024/2025 señala que las alteraciones de HER2 —amplificación, mutación y/o sobreexpresión— se observan en una fracción de los cánceres de vía biliar y están relativamente enriquecidas en vesícula y CCA extrahepático. Para el patólogo, el punto crítico es que no existe todavía un sistema universal y específico de puntuación HER2 para BTC. La evidencia disponible ha utilizado con frecuencia criterios derivados del carcinoma gástrico. Por eso, si el laboratorio informa HER2 con finalidad terapéutica, debe declarar la metodología, el sistema de interpretación aplicado y, cuando sea pertinente, confirmar amplificación mediante ISH o caracterización molecular según protocolo local/ensayo.
9.2. IDH1 y FGFR2 no son «marcadores de colangiocarcinoma» universales
El error opuesto es convertir una asociación molecular en requisito de diagnóstico. Un iCCA puede carecer de IDH1 y FGFR2, y un CCA extrahepático no se define por su ausencia. Las alteraciones se utilizan para estratificación biológica y terapéutica. La WHO 6.ª refuerza la relación entre el fenotipo de conducto pequeño y ese paisaje molecular, pero la clasificación continúa siendo morfoanatómica integrada.
9.3. Preservación de tejido
Los tumores biliares avanzados se diagnostican con frecuencia en biopsias pequeñas o cepillados. El patólogo debe evitar agotar el bloque con paneles inmunohistoquímicos indiscriminados. Una estrategia escalonada —morfología, dos o tres marcadores dirigidos y reserva para NGS/ISH— puede tener más impacto clínico que un panel de veinte anticuerpos que deje al paciente sin material para una diana accionable.
10. CITOLOGÍA PANCREATOBILIAR Y MUESTRAS DE VÍA BILIAR
10.1. Qué sistema de reporte está vigente
La referencia internacional es el WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology, IAC-IARC-WHO Cytopathology Reporting Systems, 1.ª edición, volumen 2 (2022), publicado en formato impreso en 2023. El sistema pretende estandarizar categorías, riesgo de malignidad y recomendaciones de manejo, y sustituyó/actualizó sistemas previos de la Papanicolaou Society.
| Categoría WHO (1.ª ed., 2022) | Idea diagnóstica | Aplicación al territorio biliar |
|---|---|---|
| 1. Insuficiente / no diagnóstica | Material que no permite una conclusión fiable | Importante en cepillados paucicelulares o mal conservados. |
| 2. Benigna / negativa para malignidad | No se identifican hallazgos neoplásicos | No excluye tumor si la sospecha clínica/radiológica es alta. |
| 3. Atípica | Cambios que exceden lo claramente benigno pero no permiten clasificar neoplasia | Inflamación, instrumentación y estenosis pueden producir atipia reactiva. |
| 4. Neoplasia pancreatobiliar, bajo riesgo/grado | Neoplasia de bajo grado en el marco del sistema | Exige correlación clínico-radiológica y tipo de lesión. |
| 5. Neoplasia pancreatobiliar, alto riesgo/grado | Neoplasia de alto grado sin criterios concluyentes de malignidad invasiva | Eleva de forma importante la sospecha y condiciona manejo. |
| 6. Sospechosa de malignidad | Hallazgos muy preocupantes pero insuficientes para categoría maligna | Frecuente cuando la celularidad es escasa. |
| 7. Maligna | Criterios citológicos diagnósticos de malignidad | Puede corresponder a adenocarcinoma u otras neoplasias según contexto. |
10.2. Cepillado biliar: por qué un negativo no cierra el caso
El colangiocarcinoma, especialmente perihiliar, puede ser marcadamente desmoplásico y liberar pocas células. El cepillado obtiene una muestra superficial de una estenosis que además puede estar inflamada por instrumentación. Por eso, la citología presenta una especificidad elevada cuando identifica inequívocamente malignidad, pero una sensibilidad limitada. La consecuencia práctica es crucial: un cepillado negativo no descarta colangiocarcinoma si la estenosis sigue siendo sospechosa.
La evaluación debe buscar grupos tridimensionales desorganizados, pérdida de polaridad, pleomorfismo, irregularidad nuclear, cromatina anómala y necrosis, pero todos esos elementos se ponderan con el fondo inflamatorio. La reacción por stent o colangitis puede producir nucléolos y aumento nuclear; la malignidad requiere una combinación más convincente de alteración citológica y arquitectónica.
10.3. FISH y técnicas complementarias
En pacientes con CEP y estenosis sospechosas, AASLD contempla el cepillado para citología y FISH como parte de la evaluación endoscópica. FISH puede detectar alteraciones cromosómicas que apoyan neoplasia cuando la citología es equívoca, pero tampoco debe interpretarse fuera del contexto. La estrategia no es «FISH en lugar de citología», sino integración de morfología, citogenética, imagen y evolución.
10.4. Material para estudios moleculares
Cuando el tumor es irresecable y el cepillado o biopsia es el único tejido, la preparación del material debe anticipar NGS. Los citobloques y otros preparados validados pueden ser útiles si contienen suficiente componente tumoral. El informe debe estimar de manera realista la celularidad y, si el material es escaso, priorizar los estudios con impacto terapéutico.
11. INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Y TNM: TRES MAPAS QUE NO DEBES MEZCLAR
Los protocolos CAP vigentes a agosto de 2026 para Gallbladder, Perihilar Bile Ducts, Distal Extrahepatic Bile Ducts e Intrahepatic Bile Ducts son las versiones v4.3.0.0, junio de 2025. Incorporan AJCC/UICC 8.ª edición. El examen puede explotar precisamente la diferencia entre localizaciones, por lo que conviene memorizar las reglas por mecanismos y no como una única serie de letras.
11.1. Vesícula biliar — AJCC 8.ª / CAP v4.3.0.0 (junio 2025)
| Categoría | Criterio esencial | Clave de memoria |
|---|---|---|
| pTis | Carcinoma in situ | Sin invasión |
| pT1a | Invasión de lámina propia | Superficial |
| pT1b | Invasión de la capa muscular | Músculo |
| pT2a | Invasión de tejido conectivo perimuscular del lado peritoneal, sin atravesar serosa | «a» = abdominal/peritoneal |
| pT2b | Invasión de tejido conectivo perimuscular del lado hepático, sin extensión al hígado | «b» = bed, lecho hepático |
| pT3 | Perfora serosa y/o invade directamente hígado y/o un órgano o estructura extrahepática adyacente | Sale de la pared |
| pT4 | Invade vena porta principal o arteria hepática, o dos o más órganos/estructuras extrahepáticas | Vasos mayores / extensión múltiple |
La categoría ganglionar del protocolo CAP/AJCC 8.ª distingue pN1 cuando existen metástasis en 1 a 3 ganglios regionales y pN2 cuando hay metástasis en 4 o más. Fuente: CAP Gallbladder v4.3.0.0, junio 2025; AJCC 8.ª.
11.2. Vía biliar perihiliar — AJCC 8.ª / CAP v4.3.0.0 (junio 2025)
| Categoría | Criterio esencial |
|---|---|
| pT1 | Tumor confinado al conducto biliar, con extensión hasta músculo o tejido fibroso. |
| pT2a | Invade más allá de la pared del conducto hacia tejido adiposo circundante. |
| pT2b | Invade parénquima hepático adyacente. |
| pT3 | Invade ramas unilaterales de vena porta o arteria hepática. |
| pT4 | Invade vena porta principal o ramas bilaterales, arteria hepática común, o combina afectación de radicales biliares de segundo orden de un lado con invasión vascular contralateral. |
La categoría ganglionar sigue la lógica cuantitativa de pN1 = 1-3 ganglios regionales y pN2 = 4 o más. Fuente: CAP Perihilar Bile Ducts v4.3.0.0, junio 2025; AJCC 8.ª.
11.3. Vía biliar distal — AJCC 8.ª / CAP v4.3.0.0 (junio 2025)
| Categoría | Profundidad / extensión | Trampa |
|---|---|---|
| pT1 | Profundidad de invasión <5 mm | No es «mucosa» |
| pT2 | Profundidad de invasión 5-12 mm | Se mide |
| pT3 | Profundidad de invasión >12 mm | Se mide |
| pT4 | Invade eje celíaco, arteria mesentérica superior y/o arteria hepática común | Vasos mayores |
También aquí pN1 = 1-3 ganglios regionales y pN2 = 4 o más. Los puntos de corte anteriores proceden de AJCC 8.ª y están reproducidos en el protocolo CAP Distal Extrahepatic Bile Ducts v4.3.0.0 (junio 2025).
11.4. Elementos que debe contener el informe
Además del pTNM, un informe de resección debe identificar procedimiento, sitio y tamaño tumoral, tipo histológico, grado cuando sea aplicable, extensión, invasión linfovascular y perineural, márgenes, ganglios, lesiones precursoras asociadas y hallazgos adicionales. En tumores asociados a ICN/IPNB debe distinguirse la neoplasia preinvasiva del componente invasivo. Si se realizaron biomarcadores predictivos, se informan metodología, resultado e interpretación conforme al estándar utilizado.
El informe sinóptico no debe convertirse en una lista ciega. Si la orientación de la pieza es insuficiente para decidir pT2a frente a pT2b en vesícula, debe declararse. Si la profundidad de invasión en un distal no puede medirse de forma reproducible por fragmentación, la limitación forma parte del diagnóstico.
12. PATOLOGÍA PEDIÁTRICA Y LESIONES POCO FRECUENTES DE ALTO RENDIMIENTO
12.1. Atresia biliar: la palabra importa
La atresia ya se ha revisado como colangiopatía, pero merece recuperarse aquí porque el SAS la ha preguntado de manera anatómica. El opositor debe separar cuatro conceptos: atresia es obliteración o falta de permeabilidad de una estructura presente; agenesia es ausencia por fallo del desarrollo; estenosis es estrechamiento con persistencia de luz; y displasia es alteración del desarrollo o, en oncología epitelial, atipia precursora según contexto. Una frase de autopsia puede resolver el diagnóstico sin necesidad de una microfotografía.
12.2. Rabdomiosarcoma de vía biliar
En niños, una masa maligna de la vía biliar extrahepática plantea un repertorio distinto del adulto. El rabdomiosarcoma embrionario, especialmente de patrón botrioide en localizaciones mucosas, es la neoplasia mesenquimal maligna clásica del tracto biliar pediátrico. Histológicamente puede mostrar células pequeñas primitivas con diferenciación rabdomioblástica variable y requiere confirmación mediante marcadores de diferenciación muscular esquelética en un contexto apropiado.
12.3. Quistes y dilataciones congénitas
Las anomalías congénitas de la vía biliar pueden debutar en la infancia o diagnosticarse más tarde. Desde el punto de vista del patólogo, las complicaciones relevantes son inflamación, fibrosis, litiasis y cambios precursores/neoplásicos. El muestreo de una resección por quiste coledociano debe buscar áreas de mucosa irregular, engrosada o nodular.
13. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y ERRORES FRECUENTES
13.1. Vesícula con glándulas profundas
├── ¿Distribución ordenada + continuidad con mucosa + citología blanda?
│ └── Sí → pensar senos de Rokitansky-Aschoff / adenomiomatosis
└── ¿Glándulas anguladas/desordenadas + desmoplasia + atipia ± invasión perineural?
└── Sí → sospechar adenocarcinoma invasivo
└── Buscar BilIN/ICN asociada y muestrear más
El algoritmo evita dos errores simétricos: sobrediagnosticar carcinoma en una vesícula muy inflamada o pasar por alto carcinoma bien diferenciado porque las glándulas «parecen benignas». La invasión perineural, la desmoplasia focal y una distribución desorganizada tienen más peso que la atipia nuclear aislada.
13.2. Estenosis biliar indeterminada
├── Imagen / clínica sospechosa
│ ├── Cepillado citológico
│ ├── Biopsia si técnicamente posible
│ └── FISH en escenarios seleccionados (especialmente CEP)
├── Resultado negativo o atípico
│ └── NO descarta CCA → integrar imagen, evolución y repetir/obtener mejor muestra
└── Resultado maligno
└── Confirmar sitio anatómico + reservar tejido para perfil molecular si avanzado
13.3. Adenocarcinoma en hígado
La pregunta «¿es colangiocarcinoma o metástasis?» debe resolverse de forma escalonada. Primero: ¿hay un primario conocido? Segundo: ¿el patrón morfológico parece conducto pequeño o grande? Tercero: ¿qué dos o tres marcadores discriminan mejor las hipótesis reales? Cuarto: ¿queda tejido para NGS? Un panel indiscriminado puede destruir la posibilidad de determinar FGFR2 o IDH1 en el tumor que más lo necesita.
13.4. Carcinoma de vesícula avanzado
Una vez confirmado el diagnóstico, la pregunta deja de ser únicamente «qué es». En enfermedad avanzada hay que pensar en HER2, MMR/MSI y perfil molecular amplio según recomendaciones oncológicas vigentes. El patólogo debe conocer el propósito predictivo de cada ensayo y evitar aplicar criterios de otro órgano sin declarar el sistema utilizado.
13.5. Errores que debes eliminar antes del examen
- Error 1: creer que todos los colangiocarcinomas comparten el mismo TNM. Falso.
- Error 2: llamar carcinoma a cualquier glándula profunda de una vesícula. Los senos de Rokitansky-Aschoff son el gran imitador.
- Error 3: exigir «piel de cebolla» para diagnosticar CEP. AASLD 2022 la considera infrecuente y no específica.
- Error 4: equiparar CEP a enfermedad de Crohn. La asociación clásica es especialmente con colitis ulcerosa.
- Error 5: pensar que un cepillado biliar negativo excluye carcinoma. La sensibilidad es limitada.
- Error 6: usar CK7/CK19 como prueba de origen biliar. Son compatibles, no específicos.
- Error 7: aplicar HER2 de mama automáticamente a BTC. No existe un estándar universal específico de BTC a fecha de la actualización ESMO 2024/2025.
- Error 8: seguir llamando a todas las masas preinvasivas vesiculares «adenomas». WHO 6.ª reorganiza este territorio como ICN, con ICPN/ICTN.
- Error 9: usar WHO 5.ª como si siguiera siendo la edición vigente. Desde julio de 2026 el volumen digestivo vigente es WHO 6.ª.
- Error 10: olvidar que el tumor biliar pediátrico clásico preguntado por el SAS es el rabdomiosarcoma.
14. QUÉ ESTÁ PREGUNTANDO REALMENTE EL SAS
El corpus oficial no se limita a nombres de tumores. Las preguntas relevantes para este tema cubren cinco niveles de razonamiento: mecanismo de colestasis, reconocimiento de colangiopatías, terminología citológica, biomarcadores terapéuticos y rarezas pediátricas. Eso indica cómo debe estudiarse: no basta una clasificación morfológica; hay que conectar el hallazgo anatomopatológico con su consecuencia clínica.
| Convocatoria | Pregunta | Núcleo preguntado | Correcta oficial | Qué debes retener |
|---|---|---|---|---|
| 2018 libre | 69 | Tumor maligno de vía biliar extrahepática en niños | A | Rabdomiosarcoma |
| 2022 extraordinaria | 24 | CEP: afirmación falsa | A | No es el fenotipo clásico «mujer + Crohn»; asociación clásica con EII, especialmente CU, y riesgo de CCA |
| 2022 extraordinaria | 27 | WHO citopatología pancreatobiliar, bajo riesgo/grado | B | Correlación clínica |
| 2022 extraordinaria | 95 | NGS en CCA avanzado | B | IDH1 y FGFR2 |
| 2025 libre | 25 | Causas de coluria | D | Varias obstrucciones biliares producen bilirrubina conjugada urinaria |
| 2025 libre | 45 | Conducto presente, fibroso y sin luz | B | Atresia ≠ agenesia |
| 2025 libre | 68 | Dianas en carcinoma de vesícula avanzado | B | HER2 y MSI |
14.1. Estrategia de memorización
Primero fija siete anclas: RAS puede simular carcinoma; CEP = fibrosis periductal/fibro-obliterativa y riesgo de CCA; atresia = conducto no permeable; WHO 6 = BilIN + IPNB/ITPN/IOPN + ICN; iCCA pequeño = IDH1/FGFR2 enriquecidos; vesícula/extrahepático = HER2 relevante; TNM distinto por sitio. Después cuelga de esas anclas la morfología fina.
En segundo lugar, memoriza los tres esquemas pT como historias distintas. Vesícula cuenta capas y lados; pCCA sigue la extensión desde conducto a grasa, hígado y vasos; dCCA mide milímetros. Si intentas aprenderlos en una tabla mezclada, los números 5 y 12 del distal terminarán contaminando el resto.
Por último, estudia la citología como un sistema de comunicación clínica. Las siete categorías WHO no son adjetivos aislados: organizan incertidumbre y manejo. En una vía biliar fibrosa, la limitación de muestra es parte del problema biológico; el patólogo debe expresar el grado de certeza sin convertir «atípico» en «cáncer» ni «negativo» en «ausencia de cáncer».
15. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES
15.1. Fuentes primarias y guías utilizadas
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Digestive System Tumours. WHO Classification of Tumours, 6th Edition, Volume 1. IARC, Lyon, 2026. ISBN 978-92-832-4548-3. Publicación en formato impreso: 29/07/2026.
- Arends MJ, et al. Changes in the 6th edition of the World Health Organization classification of tumours of the digestive system. Histopathology. 2026. PMID 41724188. Fuente de contraste de los cambios de clasificación, incluida la separación de iCCA de conducto pequeño/grande y la nueva organización de precursores biliares.
- College of American Pathologists (CAP). Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Carcinoma of the Gallbladder. v4.3.0.0, June 2025.
- CAP. Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Carcinoma of the Perihilar Bile Ducts. v4.3.0.0, June 2025.
- CAP. Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Carcinoma of the Distal Extrahepatic Bile Ducts. v4.3.0.0, June 2025.
- CAP. Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Carcinoma of the Intrahepatic Bile Ducts. v4.3.0.0, June 2025.
- AJCC. AJCC Cancer Staging Manual. 8th edition. Marco TNM utilizado por los protocolos CAP 2025 citados.
- IAC-IARC-WHO Joint Editorial Board. WHO Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology. IAC-IARC-WHO Cytopathology Reporting Systems, 1st Edition, Volume 2, 2022. ISBN 978-92-832-4518-6.
- Centeno BA, et al. The World Health Organization Reporting System for Pancreaticobiliary Cytopathology: Overview and Summary. Cancer Cytopathol. 2024. PMID 38709670.
- Bowlus CL, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Primera publicación 2022. DOI 10.1002/hep.32771. Fuente para la morfología de CEP y el papel de citología/FISH en estenosis sospechosas.
- ESMO. Clinical Practice Guideline interim update on the management of biliary tract cancer. Actualización 2024/2025; PMID 39864891. Fuente para perfil molecular y HER2.
- Macarulla T, et al. SEOM-GEMCAD-TTD clinical guidelines for biliary tract cancer (2025). Clin Transl Oncol. 2025. PMID 40445560. Fuente española para NGS, HER2 y MSI en BTC.
- Dorantes-Heredia R, et al. Rokitansky-Aschoff sinuses mimicking adenocarcinoma of the gallbladder. 2013. PMID 23715158. Fuente para el principal pitfall morfológico de la pared vesicular.
15.2. Vigencia — qué edición manda a 29 de agosto de 2026
| Fuente | Versión usada | Estado en este tema | Cuándo revisar |
|---|---|---|---|
| WHO Digestive System Tumours | 6.ª edición, Vol. 1, 2026 | Vigente y prioritaria para nomenclatura tumoral | Ante corrigenda o nueva edición |
| WHO Digestive System Tumours 5.ª | 2019 | Superada para este órgano; solo útil para entender cambios históricos | No usar como edición principal |
| CAP Gallbladder / Perihilar / Distal / Intrahepatic | v4.3.0.0, junio 2025 | Protocolos CAP vigentes consultados en agosto de 2026 | Revisar en la próxima actualización CAP, especialmente por adaptación a WHO 6.ª |
| AJCC/UICC | 8.ª edición en CAP 2025 | Marco TNM operativo de los protocolos citados | Revisar cuando CAP migre formalmente a una nueva edición |
| WHO Pancreaticobiliary Cytopathology | 1.ª edición, 2022 | Vigente para categorías citológicas | Ante nueva edición/corrigenda |
| ESMO BTC | Interim update 2024/2025 | Vigente para recomendaciones moleculares utilizadas | Ante nueva CPG de BTC |
| SEOM-GEMCAD-TTD | 2025 | Referencia española reciente para perfil molecular | Ante actualización SEOM |
| AASLD PSC/CCA | Practice Guidance, primera publicación 2022 | Referencia para CEP y CCA en contexto hepatobiliar | Ante nueva guidance |
15.3. Palabras clave
Vesícula biliar · colecistitis · colecistitis xantogranulomatosa · colesterolosis · adenomiomatosis · senos de Rokitansky-Aschoff · atresia biliar · colangitis esclerosante primaria · CEP · IgG4 · BilIN · IPNB · ITPN · IOPN · ICN · ICPN · ICTN · colangiocarcinoma · iCCA · pCCA · dCCA · conducto pequeño · conducto grande · IDH1 · FGFR2 · HER2 · MSI · NGS · citología biliar · WHO Reporting System · CAP · AJCC 8.ª · rabdomiosarcoma.