1. INTRODUCCIÓN: POR QUÉ EL BAZO SE DIAGNOSTICA POR COMPARTIMENTOS

El bazo plantea un problema peculiar al patólogo: muchas enfermedades producen esplenomegalia con una macroscopia poco específica, mientras que el dato realmente discriminante aparece al decidir qué compartimento está expandido, sustituido o destruido. En una pieza de esplenectomía, la pregunta inicial no debe ser «¿qué linfoma es?», sino «¿está alterada la pulpa blanca, la pulpa roja, ambas o el componente vascular?». Esa forma de pensar reduce de manera drástica el diagnóstico diferencial y evita paneles inmunohistoquímicos indiscriminados.

La pulpa blanca concentra las respuestas inmunes organizadas alrededor de arteriolas; la pulpa roja filtra la sangre mediante cordones y sinusoides; la zona marginal hace de interfaz entre ambas. Esa topografía explica por qué el linfoma de la zona marginal esplénica (LZME/SMZL) se reconoce mejor por su patrón nodular de pulpa blanca con expansión marginal, mientras que la leucemia de células peludas (HCL) y el linfoma difuso de células B pequeñas de pulpa roja esplénica (SDRPL) se presentan como procesos predominantemente de pulpa roja. La misma lógica sirve para distinguir un hamartoma de un angioma de células litorales o de una transformación angiomatoide nodular esclerosante (SANT).

El temario oficial exige enfermedades no neoplásicas, neoplasias, citología e histología. En la práctica, la citología directa del bazo tiene un papel mucho menor que en otros órganos por la vascularización y el riesgo hemorrágico; por eso el diagnóstico moderno de las neoplasias linfoides esplénicas integra sangre periférica, citometría de flujo, biopsia de médula ósea, histología esplénica cuando existe y estudios moleculares. La WHO Classification of Haematolymphoid Tumours, 5.ª edición, publicada como volumen en 2024, es la referencia taxonómica principal para estas entidades.

2. HISTOLOGÍA NORMAL Y CLAVES DE ORIENTACIÓN

2.1. Pulpa blanca

La pulpa blanca es tejido linfoide secundario organizado en torno a arteriolas centrales. La vaina linfática periarteriolar (PALS) es predominantemente T; los folículos son predominantemente B y pueden mostrar centros germinales reactivos. Entre el folículo y la pulpa roja se reconoce la zona marginal, rica en células B de memoria, macrófagos y células presentadoras de antígeno. La arteriola «central» es central respecto a la PALS, pero con frecuencia aparece excéntrica dentro del folículo; confundir ese detalle con desplazamiento neoplásico es un error básico.

2.2. Pulpa roja

La pulpa roja está constituida por cordones de Billroth y sinusoides venosos. Los cordones contienen eritrocitos, macrófagos, células plasmáticas y elementos linfoides; los sinusoides están revestidos por células endoteliales alargadas especializadas. Esta estructura impone un filtro mecánico y funcional a los eritrocitos: las células poco deformables quedan retenidas y son eliminadas por macrófagos. La correlación con la esferocitosis hereditaria es directa: el defecto de membrana vuelve al hematíe menos deformable, favorece su secuestro en los cordones y explica la expansión de pulpa roja.

2.3. Inmunofenotipo del bazo normal

La inmunohistoquímica normal es imprescindible porque varios marcadores «se comportan» de forma distinta en el bazo. CD20/PAX5 marcan los compartimentos B; CD3 el compartimento T; CD68 y CD163 los macrófagos. En el endotelio, CD31 y ERG son útiles, pero CD34 no marca los sinusoides normales de la pulpa roja. En cambio, CD8 puede resaltar las células endoteliales sinusoidales normales, un dato de gran valor cuando se comparan hamartoma y angioma de células litorales (review de inmunohistoquímica esplénica, Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 2019).

3. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO DE LA ESPLENECTOMÍA

La esplenectomía diagnóstica es hoy menos frecuente en algunos linfomas porque la combinación de sangre periférica, citometría y médula ósea puede resolver muchos casos, pero cuando llega una pieza de bazo su rendimiento depende de un muestreo disciplinado. El órgano debe pesarse y medirse; se describe la cápsula, el hilio, la superficie de corte, el color, la consistencia y la presencia de nódulos, infartos, hemorragia o lesiones multifocales. En procesos hematolinfoides la distribución —nodular, difusa, micronodular, predominantemente blanca o roja— tiene tanto valor como la citología.

En una lesión focal debe registrarse tamaño, delimitación, relación con cápsula e hilio, aspecto hemorrágico o fibroso y multifocalidad. Las lesiones vasculares exigen particular atención a áreas de necrosis, hemorragia y atipia. En sospecha de angiosarcoma, la heterogeneidad obliga a un muestreo amplio porque un tumor puede alternar espacios vasculares relativamente bien formados con áreas sólidas de alto grado.

3.1. Muestreo orientado por problema

• Esplenomegalia difusa sin nódulos: toma de áreas representativas de parénquima, hilio y cualquier zona con diferencia de color o consistencia; correlación con hemograma, frotis y médula.
• Nódulos de pulpa blanca: pensar primero en proliferación linfoide; conservar arquitectura para diferenciar patrón marginal, folicular, manto o CLL/SLL.
• Expansión difusa de pulpa roja: considerar congestión, hemólisis, HCL, SDRPL y procesos histiocitarios/vasculares.
• Lesión vascular focal o multinodular: hemangioma, hamartoma, LCA, SANT, linfangioma y angiosarcoma forman un diferencial que se resuelve por arquitectura + panel endotelial/histiocitario.

4. ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO

Esplenomegalia es un dato anatómico; hiperesplenismo es un síndrome funcional. Pueden coexistir, pero no son sinónimos. El hiperesplenismo refleja secuestro y destrucción aumentados de elementos formes de la sangre en un bazo aumentado o funcionalmente hiperactivo, y se expresa típicamente como una o varias citopenias periféricas con respuesta medular conservada o aumentada cuando la médula no está enferma.

En el examen, la trampa clásica es convertir el secuestro plaquetario en trombocitosis. Ocurre lo contrario: la consecuencia esperable es trombocitopenia, junto con anemia y/o leucopenia según el contexto. Este mecanismo puede aparecer en hipertensión portal, neoplasias hematológicas, infecciones crónicas, enfermedades inflamatorias o procesos que deforman los eritrocitos.

4.1. Causas anatomopatológicas de esplenomegalia

5. CONGESTIÓN, HIPERTENSIÓN PORTAL Y ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

5.1. Esplenomegalia congestiva

La hipertensión portal produce acumulación crónica de sangre en la pulpa roja. Macroscópicamente el bazo está aumentado de tamaño, con color rojo oscuro y consistencia progresivamente firme cuando se superpone fibrosis. Microscópicamente predominan sinusoides dilatados, congestión de cordones, hemorragias antiguas y fibrosis. En formas de larga evolución pueden observarse depósitos de hemosiderina y nódulos siderofibróticos (cuerpos de Gamna-Gandy), que expresan el resultado acumulado de microhemorragia, fibrosis y pigmento férrico.

El diagnóstico anatomopatológico aislado de «congestión» nunca debe reemplazar la correlación clínica: cirrosis, trombosis portal, trombosis de vena esplénica y obstrucción venosa tienen consecuencias parecidas sobre la pulpa roja. La morfología demuestra el patrón; la etiología suele venir del contexto.

5.2. Esferocitosis hereditaria

La esferocitosis hereditaria es el modelo de destrucción extravascular por defecto de deformabilidad. Los eritrocitos esféricos atraviesan con dificultad la circulación abierta de la pulpa roja y quedan retenidos en cordones, donde sufren acondicionamiento y fagocitosis. El bazo muestra expansión de pulpa roja con acumulación de hematíes en cordones y aumento de macrófagos; las fuentes patológicas modernas describen el depósito de hemosiderina como escaso o variable y no consideran obligatoria una hiperplasia de pulpa blanca.

5.3. Hematopoyesis extramedular y enfermedades de depósito

La hematopoyesis extramedular puede expandir la pulpa roja en neoplasias mieloproliferativas, mielofibrosis y estados de demanda hematopoyética extrema. La presencia de megacariocitos facilita reconocerla. En enfermedades de depósito, los macrófagos de pulpa roja pueden acumular material y producir esplenomegalia masiva; el diagnóstico exige integrar morfología, histoquímica y pruebas bioquímicas o genéticas específicas, y no debe basarse en un único aspecto «espumoso».

6. INFARTO, HEMORRAGIA, TROMBOSIS Y OTRAS LESIONES VASCULARES NO NEOPLÁSICAS

6.1. Infarto esplénico

El bazo es un órgano sólido con circulación arterial terminal, por lo que la oclusión de ramas de la arteria esplénica produce típicamente infartos pálidos en cuña, con base subcapsular y vértice orientado hacia el hilio. Histológicamente aparece necrosis coagulativa: se conserva de forma transitoria el contorno de la arquitectura, pero se pierden los núcleos y la viabilidad celular. En el borde se desarrolla inflamación y, con el tiempo, organización y cicatriz fibrosa.

Las causas incluyen embolia arterial, estados protrombóticos, hemoglobinopatías y proliferaciones hematológicas. En la anemia falciforme, los episodios repetidos de vasooclusión pueden culminar en múltiples infartos y pérdida progresiva de tejido esplénico.

6.2. Hemorragia y rotura

La rotura esplénica puede ser traumática o espontánea sobre un bazo enfermo. Un bazo infiltrado por neoplasia hematológica, un angiosarcoma o un órgano marcadamente congestivo puede ser especialmente vulnerable. Para el patólogo es esencial distinguir una laceración traumática de una lesión subyacente que haya facilitado la rotura: deben muestrearse los bordes de la rotura y cualquier área nodular o hemorrágica distinta del resto del parénquima.

6.3. Peliosis

La peliosis esplénica consiste en cavidades sanguíneas irregulares dentro de la pulpa roja. Su importancia práctica radica en el diferencial con lesiones vasculares verdaderas. Las cavidades pelioticas no conforman una neoplasia endotelial clonal y pueden estar revestidas de manera incompleta. La correlación con el parénquima circundante y el panel vascular evita sobrediagnosticar un hemangioma o un angiosarcoma.

7. INFECCIONES, ABSCESOS Y GRANULOMAS

La afectación infecciosa esplénica depende del estado inmune y de la vía de diseminación. Las bacteriemias pueden producir microabscesos o abscesos francos; las micosis sistémicas y las micobacteriosis pueden producir granulomas; ciertos parásitos ocasionan esplenomegalia por hiperplasia e hiperfunción del sistema mononuclear fagocítico. El patrón histológico —supurativo, granulomatoso, necrotizante o predominantemente histiocitario— debe conducir a técnicas especiales dirigidas, no a una batería indiscriminada.

7.1. Granulomas

Ante granulomas esplénicos, el diferencial incluye infección, sarcoidosis, reacción a cuerpo extraño, enfermedad inflamatoria sistémica y procesos asociados a neoplasias. La presencia de necrosis caseosa o supuración orienta, pero no sustituye la demostración microbiológica. Ziehl-Neelsen/auramina, PAS y Grocott se seleccionan según el contexto. Un resultado histoquímico negativo no excluye infección cuando la carga microbiana es baja.

7.2. Mononucleosis infecciosa y riesgo de confusión

En infecciones virales con intensa activación inmune puede existir expansión de pulpa blanca y células inmunoblásticas que simulen linfoma. La clave es reconocer la arquitectura reactiva, la mezcla celular y el contexto clínico. Si existe duda real, EBER y un panel B/T orientado por arquitectura son más útiles que interpretar el tamaño celular de forma aislada.

8. QUISTES, HAMARTOMA Y SANT

8.1. Quistes

Los quistes esplénicos pueden ser verdaderos, con revestimiento epitelial, o secundarios/pseudoquistes sin revestimiento epitelial identificable, con frecuencia relacionados con trauma previo, hemorragia o degeneración. La descripción de la pared, su revestimiento y el contenido permite la clasificación morfológica. Las lesiones parasitarias se consideran según epidemiología y morfología.

8.2. Hamartoma esplénico

El hamartoma es una proliferación benigna peculiar del bazo, compuesta por elementos de pulpa roja con ausencia de pulpa blanca dentro de la lesión. Puede estar bien delimitado pero no necesariamente encapsulado. Los sinusoides de la lesión mantienen un fenotipo próximo al sinusoidal esplénico, con expresión de CD31/ERG y CD8 en el revestimiento sinusoidal; CD34 suele resaltar vasos convencionales del parénquima adyacente más que los sinusoides hamartomatosos (review APLM 2019).

8.3. Sclerosing angiomatoid nodular transformation (SANT)

La SANT es una lesión benigna de arquitectura muy característica: múltiples nódulos angiomatoides separados por estroma fibroso/esclerótico, a menudo con disposición radiada. Su valor docente está en que reúne tres fenotipos vasculares dentro de los nódulos: estructuras tipo sinusoidal CD31+/CD8+/CD34−, capilares CD31+/CD34+/CD8− y pequeñas venas CD31+/CD34−/CD8−, según la descripción clásica de Martel y revisiones posteriores. No existe un único «marcador de SANT»; el diagnóstico es arquitectural y el panel demuestra la heterogeneidad vascular.

9. NEOPLASIAS VASCULARES: HEMANGIOMA, ANGIOMA LITORAL Y ANGIOSARCOMA

9.1. Hemangioma

El hemangioma es el tumor vascular benigno clásico del bazo y se considera el tumor benigno esplénico más frecuente. Puede ser cavernoso, con grandes espacios vasculares llenos de sangre, bien delimitados y revestidos por endotelio citológicamente banal. El endotelio expresa marcadores vasculares convencionales como CD31, ERG y habitualmente CD34. La ausencia de atipia marcada, crecimiento destructivo, mitosis atípicas o necrosis apoya benignidad.

9.2. Angioma de células litorales (littoral cell angioma, LCA)

El angioma de células litorales es exclusivo del bazo y deriva del linaje de las células que revisten los sinusoides de la pulpa roja. Histológicamente muestra espacios vasculares anastomosados e irregulares, a menudo con células de revestimiento altas que pueden desprenderse hacia la luz y presentar hemofagocitosis. Puede ser multifocal y asociarse a esplenomegalia e hiperesplenismo.

Su firma diagnóstica es la doble diferenciación endotelial e histiocitaria. Revisiones amplias muestran expresión de CD31/ERG/factor VIII junto con CD68/CD163/lysozyme; CD8 suele ser negativo y WT1 negativo. CD34 es variable entre series, de modo que no debe usarse como regla binaria absoluta (Frontiers in Oncology, 2022). Esta combinación ayuda a separarlo de hemangioma, hamartoma y angiosarcoma.

9.3. Angiosarcoma primario esplénico

El angiosarcoma es una neoplasia vascular maligna rara pero de gran agresividad. Macroscópicamente puede ser multinodular, hemorrágico y necrótico. Histológicamente oscila desde canales vasculares irregulares que disecan el parénquima hasta áreas sólidas de células endoteliales atípicas, pleomorfismo y mitosis. CD31 y ERG son marcadores especialmente útiles para demostrar diferenciación endotelial; CD34 puede ser variable.

El principal peligro diagnóstico es confundir una lesión vascular hemorrágica benigna con un angiosarcoma poco diferenciado, o al revés, interpretar como «atipia reactiva» un tumor destructivo. La invasión, el pleomorfismo, la actividad mitótica, la necrosis, la heterogeneidad y la correlación radiológica son decisivos. La rotura espontánea puede ser la forma de presentación y obliga a muestrear extensamente.

10. WHO-HAEM5: LINFOMAS Y LEUCEMIAS B ESPLÉNICOS

La WHO Classification of Haematolymphoid Tumours, 5.ª edición (WHO-HAEM5; volumen 2024) agrupa cuatro entidades dentro de la familia de linfomas y leucemias B esplénicos. Esta clasificación debe sustituir a la nomenclatura de la 4.ª edición cuando estudies el tema.

Las cuatro entidades comparten con frecuencia esplenomegalia, afectación medular y componente leucémico, pero se separan por patrón esplénico, citología, inmunofenotipo y genética. El error de examen consiste en memorizar una lista de anticuerpos sin anclarla al patrón: HCL y SDRPL son enfermedades de pulpa roja; SMZL es esencialmente una enfermedad de pulpa blanca con extensión a pulpa roja; SBLPN se reconoce por células con nucleolo prominente y por exclusión razonada de HCL, SMZL y SDRPL.

11. LINFOMA DE LA ZONA MARGINAL ESPLÉNICA (SMZL/LZME)

11.1. Arquitectura

El SMZL es una neoplasia B madura que compromete el bazo, médula ósea y con frecuencia sangre periférica. En el bazo, la arquitectura característica es nodular y centrada en pulpa blanca. Folículos preexistentes pueden ser colonizados y rodeados por una expansión de la zona marginal; con progresión, las células neoplásicas se extienden a cordones y sinusoides de la pulpa roja. El resultado puede ser un patrón bifásico, con centro más oscuro y periferia más pálida, aunque la intensidad de esta apariencia varía.

11.2. Citología e inmunofenotipo

Las células son pequeñas a medianas, con cromatina madura y citoplasma moderado; puede haber diferenciación plasmocitoide. En sangre periférica pueden observarse linfocitos vellosos, pero «linfocito velloso» no equivale a HCL. El inmunofenotipo básico es de célula B madura (CD20/PAX5) y carece de un único marcador definitorio. Suele ser negativo para CD5, CD10, CD23, cyclin D1 y annexin A1; la interpretación debe apoyarse en arquitectura y genética, no en una resta de marcadores.

11.3. Genética

La alteración cromosómica más característica y frecuente es la deleción de 7q, especialmente en la región 7q31-q32. WHO-HAEM5 y revisiones genómicas recientes también describen alteraciones recurrentes en KLF2 y genes de la vía NOTCH, especialmente NOTCH2. Ninguna de estas alteraciones, de forma aislada, sustituye el diagnóstico morfológico; del(7q) es especialmente útil como apoyo cuando el diferencial incluye otros linfomas B pequeños de presentación esplénica (guía práctica de genética WHO-HAEM5, 2024).

11.4. Diagnóstico diferencial

12. LEUCEMIA DE CÉLULAS PELUDAS (HAIRY CELL LEUKAEMIA, HCL)

12.1. Morfología esplénica

La HCL es una neoplasia B madura de predominio esplénico y medular. En el bazo produce expansión difusa de la pulpa roja con marcada atrofia de pulpa blanca. La infiltración de cordones y sinusoides puede generar pseudosenos y lagos sanguíneos. La citología muestra células de tamaño pequeño a mediano, núcleo oval o reniforme, cromatina fina y citoplasma pálido con proyecciones circunferenciales.

12.2. Inmunofenotipo y BRAF

WHO-HAEM5 y la revisión de Coupland 2024 describen un fenotipo característico: expresión intensa de CD200, CD103, CD123, CD25, CD11c y annexin A1, junto con marcadores B. El hallazgo molecular emblemático es BRAF p.V600E en más del 95% de los casos de HCL clásica. La combinación de annexin A1 y BRAF p.V600E es especialmente potente para separar HCL de imitadores esplénicos.

12.3. HCL frente a SBLPN y SDRPL

HCL suele mostrar monocitopenia y fibrosis medular; SBLPN tiende a carecer de CD25, annexin A1 y CD123, y no presenta BRAF p.V600E; SDRPL muestra infiltración difusa de pulpa roja pero carece del perfil completo de HCL y puede expresar cyclin D3. Si la pieza esplénica no está disponible, la distinción puede requerir correlación estrecha entre sangre periférica, médula, citometría y genética; WHO-HAEM5 reconoce que algunos casos no se separan con seguridad usando un único compartimento.

13. SDRPL Y SBLPN: LAS ENTIDADES QUE MÁS CAMBIARON EN WHO-HAEM5

13.1. Splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma (SDRPL)

El SDRPL se caracteriza por infiltración difusa de cordones y sinusoides de pulpa roja con atrofia de pulpa blanca. Las células son pequeñas o medianas y pueden tener proyecciones citoplasmáticas irregulares; el nucleolo suele ser pequeño o ausente, un dato que ayuda frente a SBLPN. En médula ósea es típico un componente intrasinusoidal, aunque puede coexistir con infiltración intersticial o nodular.

El inmunofenotipo es B maduro sin el programa completo de HCL. La expresión de cyclin D3 es útil como apoyo y se describen alteraciones recurrentes en BCOR, CCND3 y MAP2K1. La propia WHO-HAEM5 subraya que, sin tejido esplénico, distinguir SDRPL de SMZL o SBLPN puede ser difícil; por tanto, un «panel negativo» no autoriza a etiquetar automáticamente SDRPL.

13.2. Splenic B-cell lymphoma/leukaemia with prominent nucleoli (SBLPN)

SBLPN es una categoría nueva de WHO-HAEM5 que agrupa casos antes diagnosticados como hairy cell leukaemia variant y una parte de las antiguas leucemias prolinfocíticas B CD5-negativas, además de algunos casos fronterizos con otras neoplasias esplénicas. Su rasgo morfológico orientador son células B medianas a grandes con citoplasma relativamente abundante, proyecciones finas o mal definidas y un nucleolo prominente.

Frente a HCL clásica, SBLPN carece típicamente de CD25, annexin A1 y CD123 y no presenta BRAF p.V600E. Puede expresar CD11c y CD103. La categoría es deliberadamente pragmática: WHO-HAEM5 la usa como contenedor de procesos biológicamente aún no completamente resueltos. Por eso hay que evitar presentar SBLPN como si tuviera una sola mutación patognomónica.

14. AFECTACIÓN ESPLÉNICA POR OTROS LINFOMAS

El bazo puede ser el órgano dominante de un proceso o formar parte de una enfermedad sistémica. CLL/SLL, linfoma folicular, linfoma del manto, DLBCL y linfoma de Hodgkin clásico pueden comprometerlo. La pregunta correcta no es solo «¿hay linfoma?», sino qué patrón de colonización produce.

14.1. CLL/SLL

CLL/SLL puede infiltrar el bazo de forma sutil, particularmente al inicio. La pulpa blanca puede mostrar nódulos pequeños que se confunden con folículos reactivos; la correlación con sangre periférica y el inmunofenotipo CD5+/CD23+ de células B facilita el diagnóstico. En casos evolucionados la infiltración puede ser extensa.

14.2. Linfoma folicular

El linfoma folicular puede producir múltiples nódulos de pulpa blanca. El diferencial con hiperplasia folicular exige valorar monotonía, ausencia de polarización, red de células dendríticas, BCL2 en centro germinal y fenotipo germinal CD10/BCL6, siempre integrados con el contexto. La preservación parcial de la arquitectura no excluye neoplasia.

14.3. Linfoma del manto

El linfoma del manto puede mostrar patrón nodular o de zona del manto y simular SMZL. CD5, cyclin D1, SOX11 y la demostración del reordenamiento de CCND1 resuelven la mayoría de los casos típicos. El error es diagnosticar «zona marginal» por localización anatómica sin excluir manto.

14.4. DLBCL y Hodgkin clásico

El DLBCL puede formar masas o nódulos que destruyen la arquitectura; requiere panel para origen B y exclusión de mimetizadores. El Hodgkin clásico suele afectar el bazo como parte de enfermedad sistémica y puede producir nódulos; la identificación de células HRS en el contexto inflamatorio apropiado y su inmunofenotipo son esenciales. En ambos, el bazo aislado no debe estudiarse desconectado de la estadificación clínica.

15. NEOPLASIAS T/NK Y DE CÉLULAS DENDRÍTICAS

15.1. Linfoma T hepatoesplénico

El linfoma T hepatoesplénico es una neoplasia T madura agresiva con predilección por sinusoides de bazo, hígado y médula ósea, habitualmente sin adenopatías prominentes. En el bazo expande la pulpa roja de forma intrasinusoidal. El patrón puede ser sutil, y la inmunohistoquímica T junto con estudios de receptor de células T y citogenética se seleccionan según la sospecha. Es un ejemplo paradigmático de por qué el patrón sinusoidal debe reconocerse antes de interpretar la citología.

15.2. EBV-positive inflammatory follicular dendritic cell tumour

WHO-HAEM5 distingue la neoplasia inflamatoria de células dendríticas foliculares asociada a EBV como entidad de estroma derivado. Tiene predilección por bazo e hígado y muestra células fusiformes neoplásicas en un fondo linfoplasmocitario abundante. La demostración de EBER en las células tumorales es central, y los marcadores de diferenciación FDC como CD21, CD23, CD35 o clusterin apoyan el diagnóstico. La nomenclatura moderna evita confundirla con un «pseudotumor inflamatorio» inespecífico.

Una revisión de 2024 (PMID 39324102) documenta su alineación con WHO-HAEM5 y destaca el perfil inflamatorio, la positividad para EBER y marcadores FDC. El diagnóstico diferencial incluye tumor miofibroblástico inflamatorio, SANT, sarcoma FDC convencional y otras lesiones fusocelulares esplénicas.

16. METÁSTASIS Y OTRAS NEOPLASIAS NO HEMATOLINFOIDES

Las metástasis esplénicas son menos frecuentes que la afectación linfoide del bazo, pero aparecen en enfermedad maligna sistémica y pueden ser nodulares o difusas. La historia oncológica, la imagen y un panel dirigido por morfología son esenciales. Melanoma, carcinomas y sarcomas pueden alcanzar el bazo; el diagnóstico debe evitar paneles «de pesca» y comenzar por la hipótesis morfológica.

En una lesión epitelioide hemorrágica, por ejemplo, la primera tarea es separar vascular de epitelial o melanocítica mediante ERG/CD31, citoqueratinas y marcadores melanocíticos seleccionados. La intensidad de CD31 aislada no basta porque los macrófagos pueden expresarlo. En el bazo, la abundancia fisiológica de histiocitos convierte la localización de la tinción en un dato crítico.

17. CITOLOGÍA, MÉDULA ÓSEA, SANGRE PERIFÉRICA Y TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS

El epígrafe «citología e histología» no debe interpretarse como obligación de realizar PAAF esplénica. En el diagnóstico de muchos procesos esplénicos, la «citología» más rentable está en frotis de sangre periférica, aspirado medular, citometría de flujo y extendidos/imprints de una esplenectomía. La toma percutánea del bazo se reserva a escenarios seleccionados y requiere valoración del riesgo hemorrágico y de la utilidad diagnóstica.

17.1. Sangre periférica

• HCL: linfocitos con proyecciones citoplasmáticas circunferenciales; correlación con monocitopenia y citometría característica.
• SMZL: puede mostrar linfocitos vellosos, a menudo con proyecciones polares; no son específicos.
• SDRPL: células con proyecciones irregulares y nucleolo poco conspicuo.
• SBLPN: células medianas/grandes con nucleolo prominente y proyecciones finas o mal definidas.

17.2. Médula ósea

La médula es decisiva cuando no hay bazo. HCL produce infiltración difusa/intersticial con aumento de reticulina; SDRPL tiende a un patrón intrasinusoidal prominente; SMZL puede mostrar infiltración nodular, intersticial e intrasinusoidal. Ningún patrón aislado debe interpretarse sin citometría y sangre periférica.

17.3. Citometría de flujo

La citometría confirma clonabilidad B y construye el perfil diferencial. En HCL, la combinación de CD11c, CD25, CD103, CD123 y CD200 intensos es muy característica. La pérdida de CD25/annexin A1/CD123 y la ausencia de BRAF p.V600E orientan lejos de HCL clásica. En SMZL no existe una combinación única, por lo que el valor de la citometría es excluir imitadores y demostrar una población B clonal compatible.

17.4. Molecular y FISH

Los estudios deben responder preguntas concretas: BRAF p.V600E para HCL; del(7q) como apoyo a SMZL; CCND1 rearrangement si el diferencial incluye manto; MYD88 si se plantea LPL; EBER para la neoplasia inflamatoria FDC asociada a EBV. El principio es el mismo que en toda patología molecular: una alteración es útil solo si cambia la probabilidad entre diagnósticos que ya son plausibles morfológicamente.

18. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y PANELES INMUNOHISTOQUÍMICOS

18.1. Panel para lesión vascular

18.2. Panel para pequeño linfocito B esplénico

19. PITFALLS DE EXAMEN Y DE PRÁCTICA DIAGNÓSTICA

19.1. «Pulpa roja = HCL»

Falso. HCL, SDRPL, SBLPN, linfoma T hepatoesplénico y varias lesiones vasculares/infiltrativas expanden la pulpa roja. La morfología de la célula y el inmunofenotipo deciden el siguiente paso.

19.2. «Linfoncito velloso = HCL»

Falso. Las proyecciones citoplasmáticas aparecen en SMZL, SDRPL y SBLPN. HCL requiere su perfil fenotípico y molecular, especialmente annexin A1/BRAF p.V600E en el contexto apropiado.

19.3. «CD34 negativo = no vascular»

Falso en el bazo. Los sinusoides normales no son CD34 positivos, el hamartoma imita ese fenotipo y el LCA tiene CD34 variable. CD31 y ERG son mejores anclas de diferenciación endotelial, combinadas con histología.

19.4. «SANT es un hemangioma esclerosado»

Demasiado simplificador. SANT tiene arquitectura multinodular angiomatoide y una mezcla reproducible de fenotipos vasculares. El diagnóstico no se reduce a fibrosis.

19.5. «Hairy cell variant» como nombre actual WHO

Desactualizado para WHO-HAEM5. La nomenclatura actual es SBLPN, con la salvedad de que la ICC mantiene HCLv como categoría provisional. En una oposición que pida la clasificación WHO vigente, manda WHO-HAEM5.

19.6. Perlas oficiales que debes fijar

• 2018 P75: CLL/SLL esplénico inicial puede pasar desapercibido → C.
• 2018 P76: esferocitosis hereditaria → SAS marcó D; estudiar hoy con el matiz indicado sobre pulpa blanca.
• 2021 P45: tumor benigno más frecuente → hemangioma cavernoso → B.
• 2021 P71: angioma de células litorales e hiperesplenismo → A.
• 2022 P54: el timo no es órgano linfoide secundario → C.
• 2022 P85: hiperesplenismo NO da trombocitosis → B.
• 2025 P76: LZME → del(7q) → B.

19-BIS. PROFUNDIZACIÓN DIAGNÓSTICA: PATRONES QUE SE CONFUNDEN ENTRE SÍ

19-BIS.1. Hiperplasia reactiva frente a linfoma de pulpa blanca

La pulpa blanca normal no es estática. Vacunación, infección y estimulación antigénica pueden expandir folículos y centros germinales, y una esplenectomía realizada por otra causa puede mostrar una respuesta reactiva llamativa. La hiperplasia folicular reactiva conserva una población heterogénea de centrocitos, centroblastos, macrófagos con cuerpos tingibles y una red dendrítica organizada. En cambio, un linfoma folicular tiende a mostrar monotonía, pérdida de polarización, disminución de macrófagos con cuerpos tingibles y expresión aberrante de BCL2 dentro de folículos neoplásicos. La inmunohistoquímica debe probar una hipótesis arquitectural; BCL2 positivo fuera del centro germinal no aporta el mismo significado que BCL2 anómalamente positivo dentro de un folículo de fenotipo germinal.

El SMZL plantea una dificultad distinta porque puede colonizar folículos reactivos preexistentes. En esos casos persisten centros germinales residuales rodeados por una población B neoplásica marginal. El resultado puede parecer un folículo «grande» con zonación, y si se interpreta solo una zona de gran aumento se pierde el patrón. El estudio panorámico, la distribución de CD20/PAX5 y la correlación con sangre y médula son esenciales. La pérdida completa de arquitectura no es requisito para el diagnóstico de un linfoma indolente.

19-BIS.2. SMZL frente a linfoma linfoplasmocítico

Ambos pueden acompañarse de componente plasmocitoide, paraproteína IgM y afectación medular. La distinción se apoya en la presentación clínica, la arquitectura esplénica cuando hay pieza, la morfología medular y el contexto molecular. En SMZL, del(7q), KLF2 y NOTCH2 apoyan la hipótesis; en linfoma linfoplasmocítico, MYD88 p.L265P es un hallazgo de gran ayuda en el contexto apropiado, aunque no debe interpretarse como prueba aislada patognomónica. La pregunta útil no es «¿hay plasmocitos?», sino «¿qué enfermedad explica mejor la suma de topografía, citología, fenotipo y genética?».

19-BIS.3. SMZL frente a linfoma del manto

El linfoma del manto puede colonizar pulpa blanca y generar un aspecto nodular que recuerde a un linfoma marginal. El fenotipo CD5+/cyclin D1+ y la demostración de una alteración de CCND1 son decisivos en la mayoría de los casos. SOX11 es especialmente útil cuando cyclin D1 es problemática o la morfología es inusual. La existencia de casos de manto CD5 negativos recuerda que la ausencia de un marcador no es una licencia para cerrar el diagnóstico alternativo.

19-BIS.4. HCL frente a procesos HCL-like

La HCL clásica tiene una identidad molecular y fenotípica mucho más definida que sus imitadores. Si una proliferación de pulpa roja expresa de manera intensa CD25, CD103, CD123, CD11c, CD200 y annexin A1, y además demuestra BRAF p.V600E, la convergencia es muy fuerte. Si BRAF p.V600E es negativo y faltan CD25, CD123 y annexin A1, el caso debe salir del «piloto automático» y entrar en el diferencial con SDRPL y SBLPN. WHO-HAEM5 insiste en integrar el patrón esplénico, porque en ausencia de bazo algunos casos quedan en una zona diagnóstica fronteriza.

En SDRPL, la pulpa roja se infiltra de forma difusa y la pulpa blanca se atrofia. La médula suele mostrar infiltración intrasinusoidal; cyclin D3 y alteraciones de CCND3/BCOR pueden apoyar. En SBLPN, el nucleolo prominente es una pista morfológica central y el perfil se aleja de HCL clásica por la negatividad de annexin A1, CD25 y BRAF p.V600E. El nombre SBLPN no debe usarse como sinónimo mecánico de «cualquier HCL-like BRAF negativo»: es una categoría WHO-HAEM5 que presupone excluir entidades mejor definidas.

19-BIS.5. Hamartoma frente a LCA y SANT

Estas tres lesiones pueden ser hemorrágicas, derivar de componentes de pulpa roja y compartir CD31. La clave está en la arquitectura y en la identidad del revestimiento vascular. El hamartoma es esencialmente una masa de pulpa roja desorganizada sin pulpa blanca y con sinusoides CD8 positivos. El LCA forma canales anastomosados, a menudo con células altas que protruyen o se descaman a la luz, hemofagocitosis y doble fenotipo endotelial-histiocitario; el revestimiento tumoral pierde CD8. La SANT, en cambio, se reconoce por múltiples nódulos angiomatoides inmersos en estroma esclerosante y por la coexistencia de fenotipos vasculares distintos dentro del mismo nódulo.

Este diferencial enseña una regla general del bazo: la positividad para CD31 no clasifica una lesión vascular. CD31 puede marcar endotelio normal, endotelio tumoral y también histiocitos. Por eso un panel mínimo debe incluir al menos un marcador nuclear endotelial como ERG, CD34, CD8 y marcadores histiocitarios cuando LCA está en el diferencial. D2-40 se añade si se plantea linfangioma.

19-BIS.6. Lesión vascular benigna frente a angiosarcoma

El angiosarcoma no se diagnostica por «ser CD31 positivo», sino por demostrar una neoplasia endotelial maligna. La infiltración destructiva del parénquima, la anastomosis vascular irregular, la estratificación o protrusión endotelial atípica, el pleomorfismo, las mitosis y las áreas sólidas respaldan malignidad. En tumores muy hemorrágicos puede haber zonas aparentemente blandas junto a otras claramente sarcomatosas; el muestreo insuficiente es, por tanto, un riesgo real. La necrosis y la hemorragia extensa deben hacer ampliar el muestreo, no asumir que son cambios degenerativos de un hemangioma.

19-TER. PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA QUE PUEDE IMITAR TUMOR

19-TER.1. Congestión frente a infiltración de pulpa roja

Una pulpa roja muy congestiva puede parecer hipercelular a bajo aumento. La diferencia fundamental es que la congestión mantiene la mezcla fisiológica de elementos y la arquitectura sinusoidal, mientras que una neoplasia linfoide establece una población monomorfa que reemplaza o expande de forma selectiva cordones y sinusoides. CD20 o CD3 pueden ser útiles para visualizar distribución, pero el primer criterio sigue siendo la monotonía celular. En hipertensión portal crónica, la fibrosis y los depósitos sideróticos pueden distorsionar la imagen y obligar a buscar áreas menos alteradas.

19-TER.2. Hematopoyesis extramedular frente a neoplasia mieloide

La presencia de megacariocitos y precursores mieloides/eritroides en pulpa roja puede ser reactiva en estados de demanda o formar parte de una neoplasia mieloproliferativa. La diferencia no se resuelve mirando el bazo de forma aislada. El grado de atipia megacariocítica, la fibrosis, la historia hematológica, el hemograma, la médula ósea y las alteraciones moleculares de la enfermedad de base son indispensables. Un bazo con hematopoyesis extramedular puede ser el órgano donde se haga evidente la carga sistémica, pero rara vez permite por sí solo tipificar una neoplasia mieloide.

19-TER.3. Enfermedad granulomatosa frente a sarcoidosis

Los granulomas no necrotizantes bien formados pueden sugerir sarcoidosis, pero esa morfología no es exclusiva. Micobacterias, hongos, reacciones a material extraño y respuestas asociadas a neoplasias pueden adoptar un patrón parecido. El patólogo debe agotar el contexto infeccioso antes de etiquetar un granuloma como sarcoideo. En inmunodeprimidos, además, la reacción granulomatosa puede ser pobre a pesar de una infección significativa.

19-TER.4. Absceso y lesión necrosada

Un absceso esplénico puede producir una lesión focal compleja en imagen y macroscopía. La identificación histológica de necrosis licuefactiva con neutrófilos y detritos orienta a infección, pero una neoplasia necrosada puede sobreinfectarse y una lesión tumoral puede quedar oculta en la periferia. El muestreo de la interfaz entre necrosis y parénquima viable es más rentable que estudiar únicamente el centro purulento.

19-TER.5. Quiste secundario frente a lesión vascular quística

Los pseudoquistes postraumáticos pueden tener pared fibrosa, calcificación y productos hemáticos; no muestran revestimiento epitelial verdadero. Un hemangioma cavernoso o un LCA pueden contener espacios quísticos llenos de sangre, pero presentan revestimiento endotelial identificable y arquitectura vascular. La inmunohistoquímica solo debe aplicarse después de buscar con atención un revestimiento morfológico.

19-QUATER. CÓMO REDACTAR UN INFORME ÚTIL EN PATOLOGÍA ESPLÉNICA

El informe final debe responder a la pregunta clínica y dejar claro qué parte del diagnóstico procede de la morfología y cuál de técnicas auxiliares. En un linfoma, no basta «infiltración por linfoma B»: debe indicarse la entidad WHO-HAEM5 cuando los datos lo permiten, el patrón de infiltración, los hallazgos inmunofenotípicos decisivos y los estudios moleculares que apoyan o excluyen diagnósticos cercanos. Si el material no permite separar SDRPL de SBLPN con seguridad, es preferible explicitar la limitación que fabricar una falsa precisión.

En una lesión vascular, el informe debe identificar la entidad y señalar los rasgos que justifican benignidad o malignidad. En un hemangioma o SANT, la ausencia de atipia destructiva y la arquitectura característica son centrales. En angiosarcoma, deben documentarse heterogeneidad, necrosis/hemorragia y patrón invasivo cuando estén presentes. La rotura esplénica asociada debe constar porque modifica el contexto clínico.

En patología no neoplásica, la formulación debe separar patrón y etiología. «Esplenomegalia congestiva» puede ser un diagnóstico morfológico; «secundaria a hipertensión portal por cirrosis» requiere correlación clínica. «Granulomas necrotizantes» es una descripción; atribuirlos a tuberculosis exige demostración microbiológica o un contexto suficientemente establecido. Esta disciplina evita que el informe prometa más certeza de la que el tejido puede dar.

19-QUATER.1. Correlación macroscópica: lo que no debe perderse al tallar

La macroscopia del bazo puede parecer poco específica, pero orienta el muestreo y evita perder lesiones pequeñas. Un patrón difusamente rojo oscuro favorece congestión o infiltración de pulpa roja; múltiples nódulos pálidos invitan a estudiar pulpa blanca y linfoma; una masa esponjosa o hemorrágica dirige hacia lesión vascular; una masa firme, blanquecina y estrellada puede corresponder a SANT. Ninguno de estos aspectos es diagnóstico por sí solo, pero cada uno cambia la estrategia de muestreo. La cápsula debe revisarse en busca de rotura, implantes o extensión, y el hilio debe examinarse porque puede contener ganglios útiles para contextualizar un proceso linfoide.

La distribución multifocal también importa. El angioma de células litorales puede ser multifocal; el linfoma puede producir innumerables nódulos de pulpa blanca; los infartos pueden ser múltiples; las metástasis pueden aparecer como nódulos discretos. Por eso el informe macroscópico debe describir si la lesión es única, multinodular o difusa. Una única fotografía macroscópica de la mayor lesión no sustituye el muestreo de áreas diferentes.

19-QUATER.2. Correlación citológica: qué significa realmente «villoso»

En sangre periférica, las proyecciones citoplasmáticas son una característica de forma, no una categoría diagnóstica. La HCL clásica suele mostrar proyecciones finas alrededor de toda la célula; SMZL puede mostrar prolongaciones polares; SDRPL y SBLPN también pueden producir células «hairy-like». El nucleolo ayuda: en SBLPN es conspicuo, mientras que en HCL clásica suele ser poco llamativo. Pero estas diferencias son probabilísticas. Una célula aislada no permite diagnosticar la entidad; se necesita una población representativa y su correlación con citometría.

El término histórico «splenic lymphoma with villous lymphocytes» ilustraba precisamente este problema: describía una presentación morfológica que después se fue separando en entidades biológicamente distintas. La WHO moderna ha reducido el valor de esos rótulos descriptivos cuando existe una clasificación integrada. Para la oposición, esto se traduce en una regla: si el enunciado ofrece BRAF p.V600E, annexin A1 o del(7q), esos datos pesan más que la palabra genérica «velloso».

19-QUATER.3. La ausencia de esplenectomía como limitación diagnóstica legítima

La práctica actual intenta evitar esplenectomías puramente diagnósticas cuando sangre, médula y citometría son suficientes. Esta evolución es beneficiosa para el paciente, pero obliga al patólogo a conocer qué diagnósticos pierden robustez sin arquitectura esplénica. WHO-HAEM5 reconoce que la separación entre SDRPL, SMZL y SBLPN puede ser difícil en ausencia de bazo. Por tanto, una conclusión integrada puede expresar «neoplasia B esplénica compatible con…» si faltan criterios arquitecturales decisivos. La buena patología no confunde precisión terminológica con certeza real.

En cambio, HCL clásica suele resolverse con gran seguridad sin esplenectomía cuando convergen citología, citometría, médula, annexin A1 y BRAF p.V600E. Ese contraste es didácticamente importante: no todas las entidades esplénicas dependen por igual del órgano. El valor del bazo es máximo en procesos cuya definición incluye una arquitectura específica.

19-QUATER.4. Qué hacer cuando la genética contradice la morfología

Una alteración molecular nunca debe leerse sin contexto. del(7q) apoya SMZL, pero no convierte automáticamente cualquier linfoma B pequeño en SMZL. MAP2K1 puede aparecer en procesos HCL-like y no define SBLPN de manera exclusiva. BRAF p.V600E es extraordinariamente característica de HCL clásica, pero incluso aquí la interpretación debe confirmar que la variante detectada y la población estudiada corresponden al proceso neoplásico. Si una muestra morfológicamente incompatible produce un resultado molecular «perfecto», antes de reescribir el diagnóstico hay que revisar identidad de muestra, pureza tumoral, sensibilidad del método y posibilidad de una segunda neoplasia.

El mismo principio se aplica a inmunohistoquímica. Un CD5 focal en una neoplasia esplénica no convierte por sí solo el caso en CLL/SLL o manto; un CD103 parcial no hace HCL; un CD34 focal no elimina LCA. Los perfiles diagnósticos son constelaciones, no interruptores binarios. En la oposición, los distractores suelen explotar precisamente la tentación de convertir un marcador en definición absoluta.

20. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS

20.1. Fuente clasificatoria vigente

WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th edition, Volume 11. IARC, Lyon, 2024. Es la edición utilizada para la taxonomía de HCL, SMZL, SDRPL, SBLPN y neoplasias de células dendríticas. La nomenclatura «hairy cell leukaemia variant» no se usa como entidad independiente en WHO-HAEM5.

20.2. Actualizaciones y revisiones de clasificación

• Alaggio R, et al. The 5th edition of the World Health Organization Classification of Haematolymphoid Tumours: Lymphoid Neoplasms. Leukemia. 2022;36:1720-1748. DOI: 10.1038/s41375-022-01620-2.
• Coupland SE, et al. The fifth edition of the WHO classification of mature B-cell neoplasms: open questions for research. Journal of Pathology. 2024. DOI: 10.1002/path.6246.
• Naresh KN, et al. Capítulos de linfomas/leucemias B esplénicos. En: WHO Classification of Tumours. Haematolymphoid Tumours, 5th ed. IARC, 2024.

20.3. Genética de SMZL

• Genetic alterations in mature B- and T-cell lymphomas – a practical guide to WHO-HAEM5. 2024. Revisión que identifica del(7q31-q32) como la alteración cromosómica más frecuente y resume KLF2/NOTCH2.
• The genomic and molecular landscape of splenic marginal zone lymphoma, biological and clinical implications. 2024. Revisión de genómica y vías moleculares.

20.4. Lesiones vasculares y patología esplénica

• O’Malley DP, et al. Practical Applications in Immunohistochemistry: An Immunophenotypic Approach to the Spleen. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2019;143:1093-1105. Revisión de compartimentos e inmunofenotipo esplénico.
• Martel M, et al. Serie original de SANT y revisiones posteriores; patrón multinodular y triple fenotipo vascular. El término SANT se consolidó desde 2004; revisión APLM 2007.
• Wang et al. Clinical Landscape of Littoral Cell Angioma in the Spleen Based on a Comprehensive Analysis. Frontiers in Oncology. 2022;12:790332. Perfil endotelial-histiocitario y variabilidad de CD34.
• Eid MK, et al. A rare case of an EBV-positive inflammatory follicular dendritic cell tumor of the spleen. 2024. PMID: 39324102. Correlación con WHO-HAEM5, EBER y marcadores FDC.

20.5. Exámenes oficiales SAS utilizados

Se han contrastado los JSON oficiales del proyecto, generados desde cuadernillo y plantilla definitiva: 2018 turno libre, 2021 turno libre, 2022 extraordinaria y 2025 turno libre. Las perlas citadas no proceden de preguntas anuladas ni dependen de imagen. El SAS publica enunciado/opciones y plantilla de respuestas, no argumentación; la explicación de este tema procede de las fuentes anatomopatológicas anteriores.

Palabras clave: bazo, pulpa blanca, pulpa roja, hiperesplenismo, esferocitosis hereditaria, infarto esplénico, hemangioma, hamartoma, SANT, angioma de células litorales, angiosarcoma, SMZL, LZME, HCL, SDRPL, SBLPN, del(7q), BRAF p.V600E, annexin A1, cyclin D3, EBER, WHO-HAEM5.