1. QUÉ SIGNIFICA EVALUAR LA FUNCIÓN CARDIACA EN REHABILITACIÓN

En un servicio de Medicina Física y Rehabilitación, la evaluación cardiaca no consiste en reproducir una consulta de Cardiología. La pregunta es distinta: ¿qué consecuencias funcionales tiene la cardiopatía y qué límites impone —o no impone— a la actividad, al ejercicio terapéutico y a la participación? Ese cambio de enfoque es exactamente el que convierte un informe ecocardiográfico o una ergometría en una herramienta rehabilitadora. La nueva Guía ESC 2026 de Rehabilitación Cardiaca, primera guía de la ESC dedicada específicamente a esta disciplina y además respaldada por la European Society of Physical and Rehabilitation Medicine, sitúa la valoración del paciente y de su capacidad de ejercicio dentro de los componentes nucleares del proceso rehabilitador. También incorpora expresamente el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) como lenguaje para describir resultados funcionales.

La evaluación debe responder, como mínimo, a ocho cuestiones. Primera: ¿el paciente está clínicamente estable? Segunda: ¿existe disfunción ventricular izquierda o derecha? Tercera: ¿hay isquemia residual inducible? Cuarta: ¿aparecen arritmias relevantes con el esfuerzo? Quinta: ¿la presión arterial y la frecuencia cardiaca responden de forma fisiológica? Sexta: ¿cuál es la capacidad de ejercicio real? Séptima: ¿qué comorbilidades locomotoras, neurológicas o respiratorias distorsionan la prueba o limitan el entrenamiento? Y octava: ¿qué parámetro utilizarás para dosificar y monitorizar el ejercicio? Si una prueba no ayuda a contestar ninguna de estas preguntas, probablemente no está siendo utilizada con criterio rehabilitador.

En términos CIF, una reducción de la fracción de eyección, una arritmia o una alteración valvular constituyen deficiencias de funciones o estructuras corporales. La incapacidad para subir dos plantas, caminar a una determinada velocidad o mantener una tarea laboral es una limitación de la actividad. Dejar de trabajar, de cuidar a familiares o de participar en actividades sociales por miedo al esfuerzo es una restricción de la participación. El objetivo de Rehabilitación no es «normalizar un ecocardiograma», sino disminuir el impacto de la cardiopatía sobre actividad y participación sin ignorar la seguridad biológica.

También es importante separar este tema del siguiente. El Tema 66 es fundamentalmente diagnóstico-funcional: cómo evaluar, qué pruebas pedir y cómo interpretarlas. El Tema 67 desarrollará la definición, organización, fases, componentes e indicaciones del programa de rehabilitación cardiaca. Aquí hablaremos de prescripción únicamente cuando sea necesario para entender qué información debe extraerse de la prueba de esfuerzo.

2. FISIOLOGÍA FUNCIONAL DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR DURANTE EL ESFUERZO

La interpretación de una prueba de esfuerzo exige entender qué debería ocurrir en condiciones normales. El gasto cardiaco es el producto de frecuencia cardiaca (FC) × volumen sistólico (VS). Durante el ejercicio dinámico aumenta el consumo muscular de oxígeno y el organismo responde incrementando el gasto cardiaco y redistribuyendo el flujo. El aumento inicial del volumen sistólico depende del retorno venoso, la precarga, la contractilidad y la reducción relativa de la poscarga periférica; a intensidades superiores el incremento del gasto cardiaco depende cada vez más de la frecuencia cardiaca. La reserva funcional, por tanto, no puede inferirse de una sola medida de reposo.

La ecuación de Fick expresa que el consumo de oxígeno es igual al gasto cardiaco multiplicado por la diferencia arteriovenosa de oxígeno. Esta relación explica por qué el VO₂ pico integra componentes centrales y periféricos: no es una medida pura del corazón. Un paciente puede tener un gasto cardiaco limitado por disfunción ventricular, pero también puede presentar descondicionamiento, anemia, alteración pulmonar, miopatía, sarcopenia o limitación osteoarticular. En Rehabilitación, esta distinción es decisiva porque determina la intervención.

Durante ejercicio dinámico progresivo se espera un aumento de la FC, un incremento de la presión arterial sistólica y una presión diastólica relativamente estable o con cambios modestos. La vasodilatación metabólica muscular reduce la resistencia periférica en los territorios activos. La respuesta simpática aumenta la contractilidad, la frecuencia y la redistribución del flujo, mientras que metabolitos locales como adenosina, potasio, CO₂ y productos relacionados con el metabolismo muscular participan en la vasodilatación. La secreción de insulina no se «activa por las catecolaminas» durante el esfuerzo; al contrario, la respuesta adrenérgica tiende a inhibir su liberación, facilitando la disponibilidad de sustratos.

La frecuencia cardiaca tiene una relación aproximadamente lineal con la intensidad del ejercicio submáximo en muchas personas, pero deja de ser un marcador fiable cuando existe tratamiento betabloqueante, incompetencia cronotrópica, fibrilación auricular, marcapasos, trasplante cardiaco o determinados fármacos antiarrítmicos. Por eso la prescripción moderna no debe basarse ciegamente en «porcentajes de 220 menos la edad». La FC máxima predicha por edad tiene una dispersión individual importante; para un paciente cardiológico, la mejor referencia es la respuesta obtenida en una prueba funcional realizada con su tratamiento habitual cuando el objetivo es prescribir ejercicio.

El volumen sistólico y el pulso de oxígeno son igualmente útiles para comprender la limitación. En una ergoespirometría, el pulso de oxígeno (VO₂/FC) es un sustituto imperfecto del producto volumen sistólico × extracción periférica de oxígeno. Una meseta o comportamiento anormal puede sugerir limitación cardiovascular, aunque nunca debe interpretarse aislado de la clínica, el ECG y las demás variables.

La capacidad cardiorrespiratoria puede expresarse en MET. De forma convencional, 1 MET equivale a un consumo de oxígeno de 3,5 mL O₂/kg/min. Es una unidad práctica, pero debes distinguir entre MET estimados a partir de la carga de un protocolo y VO₂ medido mediante análisis de gases. En un paciente con obesidad, baja eficiencia mecánica, limitación periférica o uso de cicloergómetro, convertir automáticamente carga en «consumo real» puede inducir error.

La respuesta del corazón al ejercicio se evalúa, por tanto, en varias dimensiones simultáneas: cronotrópica (FC), inotrópica y de volumen sistólico, presora (TA), eléctrica (ritmo, conducción, repolarización), isquémica (síntomas y ST), metabólica (VO₂) y perceptiva (disnea, fatiga y esfuerzo percibido). El rehabilitador debe integrar todas ellas.

3. EVALUACIÓN CLÍNICA: DE LA HISTORIA AL RIESGO FUNCIONAL

3.1. Historia cardiovascular orientada a Rehabilitación

La anamnesis empieza por establecer el diagnóstico cardiológico y su cronología: síndrome coronario, revascularización percutánea, cirugía de bypass, insuficiencia cardiaca, valvulopatía, reparación o sustitución valvular, arritmias, cardiopatía congénita, cardiomiopatía, trasplante o dispositivos implantables. Debes registrar fecha del evento, complicaciones, función ventricular conocida, revascularización completa o incompleta, isquemia residual, antecedentes de síncope y episodios arrítmicos.

Los síntomas deben caracterizarse en relación con el esfuerzo. El dolor torácico se describe por localización, calidad, duración, desencadenantes, umbral de aparición, respuesta al reposo o nitroglicerina y equivalentes anginosos. La disnea se analiza por el nivel de actividad que la provoca, ortopnea, disnea paroxística nocturna y cambios recientes. Las palpitaciones, el presíncope y el síncope son particularmente importantes porque pueden convertir una prueba de esfuerzo en una investigación de riesgo y no en una simple medida de capacidad.

En insuficiencia cardiaca, la clase funcional NYHA continúa siendo una forma clínica útil de expresar limitación: I sin limitación con actividad ordinaria; II ligera limitación; III marcada limitación; IV síntomas en reposo. No mide directamente capacidad de ejercicio y presenta variabilidad interobservador, pero sigue siendo un descriptor clínico relevante. El PAI andaluz de insuficiencia cardiaca, cuya segunda edición es de 2012 y permanece publicada como proceso asistencial de referencia del SSPA, incluye la clasificación NYHA dentro de la valoración.

Preguntar por actividad habitual es tan importante como preguntar por síntomas. Dos pacientes con «ausencia de angina» pueden ser completamente diferentes si uno camina 8.000 pasos diarios y otro evita cualquier esfuerzo. Debes conocer velocidad de marcha, escaleras, actividades domésticas, trabajo, conducción, actividad sexual, ejercicio previo y barreras ambientales. Esta historia funcional ayuda a detectar la «seudoasintomatología» del paciente sedentario.

3.2. Medicación y respuesta al esfuerzo

La medicación modifica la interpretación de la ergometría. Los betabloqueantes reducen la FC de reposo y de esfuerzo; algunos calcioantagonistas no dihidropiridínicos también atenúan la respuesta cronotrópica. Los vasodilatadores pueden modificar la presión arterial. Los diuréticos favorecen alteraciones hidroelectrolíticas si existe depleción, y los antiarrítmicos pueden alterar conducción o repolarización. Por ello, una prueba destinada a prescribir ejercicio suele ser más útil si se realiza con el tratamiento habitual, porque reproduce el estado en el que el paciente entrenará. Una prueba diagnóstica de isquemia puede tener otra estrategia farmacológica según indicación cardiológica.

3.3. Comorbilidades y exploración funcional

La nueva ESC 2026 de Rehabilitación Cardiaca insiste en que el paciente real tiene comorbilidad. El rehabilitador debe buscar limitación locomotora, enfermedad neurológica, enfermedad arterial periférica, obesidad, fragilidad, sarcopenia, enfermedad respiratoria, diabetes, enfermedad renal, anemia y alteraciones cognitivas. Esto afecta tanto al riesgo como a la elección del protocolo. Un paciente con gonartrosis severa puede «fallar» un Bruce por dolor de rodilla antes de alcanzar un estímulo cardiovascular suficiente; un cicloergómetro o un protocolo de rampa puede ser más representativo.

La exploración incluye FC y ritmo, presión arterial, saturación si está indicada, peso, signos de congestión y perfusión, auscultación cardiopulmonar, edemas, presión venosa yugular cuando sea evaluable y pulsos periféricos. En pacientes postquirúrgicos se revisan herida, esternón, dolor, movilidad escapulohumeral y posibles complicaciones. La ortostasis debe valorarse si existe mareo, disautonomía, tratamiento hipotensor intenso o fragilidad.

3.4. Clasificación funcional y objetivos de la evaluación

La historia termina con una hipótesis funcional. Puedes encontrarte con: a) cardiopatía estable y capacidad reducida por descondicionamiento; b) limitación predominantemente cardiaca; c) limitación periférica musculoesquelética; d) mezcla cardiopulmonar; e) síntomas desproporcionados a los hallazgos de reposo; o f) sospecha de respuesta peligrosa al esfuerzo. Cada hipótesis selecciona una prueba distinta. El error es pedir «ergometría porque toca» o «eco porque es cardiópata» sin una pregunta clínica.

4. PRUEBAS BÁSICAS DE FUNCIÓN Y SITUACIÓN CARDIOVASCULAR

Antes de interpretar ecocardiografía y ergometría conviene ordenar las pruebas que contextualizan ambas. Las guías ESC 2024 de síndrome coronario crónico mantienen una aproximación escalonada que comienza por historia, exploración, ECG de 12 derivaciones y bioquímica, y sitúa después la ecocardiografía transtorácica, la prueba de ejercicio y otras técnicas según la probabilidad clínica y la pregunta diagnóstica.

4.1. Electrocardiograma de reposo

El ECG aporta ritmo, frecuencia, conducción, QRS, repolarización, ondas Q, signos de hipertrofia y alteraciones que condicionan la interpretación del ST durante el ejercicio. Un bloqueo completo de rama izquierda, estimulación ventricular, preexcitación o depresión basal importante del ST puede reducir la utilidad diagnóstica del ECG de esfuerzo para isquemia, aunque la prueba siga ofreciendo información sobre capacidad, síntomas, presión arterial y arritmias.

Para Rehabilitación es especialmente relevante reconocer fibrilación auricular, bradicardia marcada, bloqueo auriculoventricular, extrasistolia compleja y ritmos de marcapasos, porque la FC puede dejar de ser un buen marcador de intensidad. Si la sospecha arrítmica es intermitente, el Holter o la monitorización ambulatoria prolongada complementan la evaluación.

4.2. Analítica y biomarcadores

Hemograma, función renal, glucemia/HbA1c, perfil lipídico y electrolitos forman parte de la evaluación de factores de riesgo y de causas no cardiacas de intolerancia al esfuerzo. En insuficiencia cardiaca, BNP o NT-proBNP contribuyen al diagnóstico y al contexto pronóstico, pero no deben interpretarse como un «sí/no» aislado: la obesidad puede asociarse a valores más bajos y la edad, fibrilación auricular o insuficiencia renal a valores más altos. La definición universal de insuficiencia cardiaca insiste en integrar clínica, biomarcadores e imagen.

4.3. Radiografía de tórax y otras técnicas

La radiografía puede aportar cardiomegalia, congestión, derrame pleural o complicaciones postquirúrgicas. No cuantifica función ventricular. La tomografía coronaria, la resonancia cardiaca, SPECT/PET o la coronariografía tienen indicaciones específicas y no forman el núcleo de este tema, pero debes saber cuándo una ergometría simple no responde a la pregunta. La ESC 2024 de síndrome coronario crónico ha desplazado el protagonismo diagnóstico del ECG de ejercicio frente a la anatomía coronaria por TC y la imagen funcional en muchos pacientes con sospecha de enfermedad coronaria obstructiva.

4.4. Pruebas funcionales submáximas

El test de marcha de 6 minutos es una prueba submáxima útil en insuficiencia cardiaca, fragilidad y situaciones en las que una prueba máxima no es posible o no es necesaria. Mide distancia recorrida y respuesta sintomática, pero no sustituye una ergometría cuando necesitas detectar isquemia inducible, caracterizar arritmias o definir una FC máxima de trabajo. Tampoco permite, por sí solo, separar con precisión limitación central de periférica.

5. ECOCARDIOGRAFÍA: QUÉ DEBE SABER INTERPRETAR EL REHABILITADOR

La ecocardiografía transtorácica es la técnica de primera línea para valorar estructura y función cardiaca en múltiples escenarios. El rehabilitador no necesita convertirse en ecocardiografista para interpretar un informe, pero sí debe comprender qué significan sus variables y qué consecuencias tienen para el ejercicio.

La ecocardiografía combina modo bidimensional, modo M, Doppler pulsado, Doppler continuo, Doppler color y Doppler tisular. Las vistas estándar —paraesternal longitudinal y transversal, apical de cuatro, dos y tres cámaras, subcostal y supraesternal— permiten medir cámaras, grosor de paredes, función global y segmentaria, válvulas, flujos y pericardio. La calidad de imagen condiciona toda cuantificación; una cifra aparentemente exacta puede tener variabilidad técnica relevante.

Para el médico rehabilitador, un informe ecocardiográfico debe poder traducirse a un mínimo de siete dominios: 1) tamaño de cavidades; 2) función sistólica del VI; 3) motilidad segmentaria; 4) función diastólica y presión de llenado; 5) función del VD; 6) valvulopatías y prótesis; 7) pericardio y estimación de presión pulmonar. Cada uno puede alterar la tolerancia al ejercicio o el nivel de supervisión.

La interpretación correcta evita dos errores opuestos. El primero es sobreproteger al paciente por un hallazgo ecocardiográfico estable sin traducirlo a función. El segundo es prescribir como si el eco fuera normal cuando existe una lesión hemodinámicamente relevante. Rehabilitación trabaja precisamente en ese espacio intermedio.

6. FUNCIÓN SISTÓLICA, FEVI, MOTILIDAD REGIONAL Y DEFORMACIÓN MIOCÁRDICA

6.1. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) expresa qué proporción del volumen telediastólico es expulsada en sístole: FEVI = (volumen telediastólico − volumen telesistólico) / volumen telediastólico × 100. No es equivalente al gasto cardiaco ni a la contractilidad pura. Una FEVI preservada puede coexistir con bajo volumen sistólico, disfunción diastólica o limitación marcada de ejercicio.

Cuando la geometría lo permite, la cuantificación 2D recomendada se realiza mediante el método de Simpson biplano a partir de vistas apicales de cuatro y dos cámaras, evitando acortamiento apical. La ecocardiografía 3D puede mejorar la cuantificación cuando es técnicamente adecuada. Las recomendaciones ASE/EACVI de cuantificación de cámaras de 2015 siguen siendo una referencia estructural fundamental.

Para el opositor es crucial distinguir rango de FEVI de diagnóstico de insuficiencia cardiaca. La actualización ESC 2026 ha cambiado la clasificación terapéutica de insuficiencia cardiaca: HFrEF: FEVI <50%; HFpEF: FEVI ≥50%, desapareciendo HFmrEF. Pero la insuficiencia cardiaca sigue siendo un síndrome clínico: no se diagnostica simplemente porque una ecocardiografía muestre FEVI de 48%, ni se excluye porque muestre 60%.

6.2. Alteraciones segmentarias de la contractilidad

Tras un infarto o en isquemia, la contractilidad puede alterarse por segmentos. El modelo de 17 segmentos permite describir hipocinesia, acinesia y discinesia y relacionarlas con territorios coronarios, aunque existe variabilidad anatómica. En un paciente postinfarto, una FEVI global preservada no borra la importancia de una acinesia segmentaria, pero tampoco convierte por sí sola al paciente en alto riesgo si la ergometría es adecuada, no hay isquemia ni arritmias y la función global es buena.

La ecocardiografía de estrés detecta isquemia mediante aparición o empeoramiento de anomalías de motilidad con ejercicio o fármacos. En Rehabilitación no suele ser la prueba de rutina para todos, pero es relevante cuando el ECG de esfuerzo no es interpretable o cuando se necesita una evaluación funcional de isquemia con imagen.

6.3. Global longitudinal strain (GLS)

El strain longitudinal global cuantifica deformación miocárdica longitudinal y puede detectar disfunción subclínica antes de que disminuya la FEVI, especialmente en cardio-oncología y ciertas cardiomiopatías. Los valores son negativos porque el miocardio se acorta longitudinalmente; una cifra «menos negativa» indica peor deformación. No debe aplicarse un único punto de corte universal sin considerar equipo, software, edad y contexto. Las recomendaciones y consensos ASE recientes refuerzan su uso, pero para la prescripción rehabilitadora continúa siendo un dato complementario, no un sustituto de la evaluación funcional.

6.4. ¿Qué significa una FEVI reducida para el ejercicio?

Significa que existe menor reserva sistólica potencial y que debes buscar síntomas, congestión, capacidad de esfuerzo, arritmias y respuesta hemodinámica. No significa «reposo». La rehabilitación cardiaca está indicada en insuficiencia cardiaca estable y el ejercicio es parte del tratamiento. El riesgo se define por el conjunto de función ventricular, clínica, isquemia, arritmias y capacidad, no por una cifra aislada.

7. FUNCIÓN DIASTÓLICA Y PRESIONES DE LLENADO: ACTUALIZACIÓN ASE 2025

La función diastólica es una de las áreas en las que más ha cambiado la interpretación ecocardiográfica. La ASE publicó en julio de 2025 una nueva guía que sustituye su algoritmo de 2016 para evaluación de función diastólica e HFpEF. El mensaje principal es que ningún parámetro aislado basta. Debes integrar relajación, presiones de llenado, remodelado auricular y contexto clínico.

El Doppler transmitral mide ondas E (llenado precoz) y A (contracción auricular); el Doppler tisular del anillo mitral obtiene la velocidad e′, relacionada con relajación miocárdica; la relación E/e′ ayuda a estimar presiones de llenado; el volumen de aurícula izquierda refleja carga crónica; la velocidad de insuficiencia tricuspídea y la presión pulmonar aportan información adicional. La guía ASE 2025 incorpora además el strain reservorio de aurícula izquierda (LARS) como variable relevante.

Estos valores no se suman de forma mecánica. La guía establece algoritmos distintos para diagnóstico de disfunción diastólica y estimación de presión auricular izquierda, con adaptaciones en fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, cardiomiopatías y trasplante. Para la oposición interesa entender el principio: e′ bajo = relajación alterada; E/e′ alto, aurícula izquierda aumentada y determinados parámetros pulmonares = sospecha de presión de llenado elevada.

La importancia rehabilitadora es directa. Un paciente con FEVI normal y disnea importante puede tener HFpEF o elevación de presión de llenado que se manifiesta solo con ejercicio. En estos casos, una ecocardiografía de reposo aparentemente «normal» no cierra el diagnóstico.

7.1. Ecocardiografía diastólica de estrés

La ASE 2025 concede un papel relevante a la evaluación durante ejercicio cuando existe disnea inexplicada y la presión de llenado en reposo no está claramente elevada. Puede realizarse con bicicleta supina o cinta. La guía considera sugestiva de elevación inducida de presiones una combinación de E/e′ promedio >14 —o E/e′ septal >15— y velocidad pico de regurgitación tricuspídea >3,2 m/s durante esfuerzo, interpretada dentro del contexto clínico. Si la prueba no resuelve la incertidumbre, puede ser necesario estudio hemodinámico invasivo con ejercicio.

8. VENTRÍCULO DERECHO, VÁLVULAS, PERICARDIO Y PRESIÓN PULMONAR

8.1. Ventrículo derecho

El ventrículo derecho tiene geometría compleja y no debe juzgarse por una sola imagen. Entre los parámetros ecocardiográficos habituales están el TAPSE, la velocidad sistólica S′ por Doppler tisular y el fractional area change (FAC). Las recomendaciones ASE/EACVI de 2015 consideran orientativos de disfunción sistólica derecha un TAPSE <17 mm, una S′ <9,5 cm/s o FAC <35%, siempre dentro de una evaluación integrada.

En hipertensión pulmonar, cardiopatías congénitas, insuficiencia tricuspídea importante y enfermedad respiratoria, la función derecha puede ser el verdadero determinante de la tolerancia al ejercicio. Un VI normal no excluye riesgo si el VD está comprometido.

8.2. Presión pulmonar

La velocidad del jet de insuficiencia tricuspídea se utiliza con la ecuación simplificada de Bernoulli para estimar gradiente VD-AD y, sumando una estimación de presión auricular derecha, aproximar presión sistólica pulmonar en ausencia de obstrucción de salida derecha. Es una estimación, no una medición invasiva. Una presión elevada obliga a correlacionar con clínica, función derecha y causa posible.

8.3. Valvulopatías: qué modifica la seguridad del esfuerzo

La estenosis aórtica es la valvulopatía prototipo porque una lesión severa sintomática cambia radicalmente la conducta. Las guías ESC/EACTS 2025 consideran estenosis aórtica severa de alto gradiente cuando existe concordancia de velocidad máxima ≥4,0 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg y área valvular ≤1,0 cm². Los escenarios de bajo flujo y bajo gradiente requieren integración con volumen sistólico, FEVI, calcio valvular y, en algunos casos, eco con dobutamina.

No memorices solo el área. Una valvulopatía debe interpretarse con gradientes, flujo, función ventricular y síntomas. En un paciente sedentario que dice estar asintomático, una prueba de esfuerzo supervisada puede revelar síntomas o respuesta anormal en contextos seleccionados, siempre bajo indicación especializada.

En insuficiencia mitral o tricuspídea, el grado de regurgitación, tamaño de cavidades, función ventricular y presión pulmonar son más importantes que la mera presencia de un «soplo» ecocardiográfico. En prótesis valvulares se revisa gradiente, movilidad, regurgitación y posibles complicaciones.

8.4. Pericardio y situación postquirúrgica

El derrame pericárdico es especialmente relevante tras cirugía cardiaca o pericarditis. La ecocardiografía determina tamaño y signos de repercusión hemodinámica. Un derrame sin compromiso no implica necesariamente suspensión prolongada de actividad, pero un taponamiento o una pericarditis activa sí exigen tratamiento específico y contraindican el ejercicio intenso.

9. ERGOMETRÍA: OBJETIVOS, PROTOCOLOS Y METODOLOGÍA

La ergometría es una prueba de esfuerzo progresiva con monitorización clínica, electrocardiográfica y hemodinámica. En Rehabilitación cardiaca su valor excede el diagnóstico de isquemia. La ESC 2026 sitúa la evaluación de capacidad de ejercicio dentro de la valoración del paciente, y la tradición EAPC/AHA la considera una base para individualizar intensidad y seguridad del entrenamiento.

9.1. Qué información buscamos

• Capacidad de ejercicio: tiempo, carga, MET estimados o VO₂ si hay análisis de gases.
• Síntomas: angina, disnea, fatiga, claudicación, mareo.
• Respuesta cronotrópica: incremento de FC y recuperación.
• Respuesta presora: comportamiento de TAS y TAD.
• Isquemia: cambios ECG y síntomas, cuando el ECG es interpretable.
• Arritmias: aparición, complejidad, relación con carga y recuperación.
• Umbral práctico de seguridad: carga o FC a la que aparece un hallazgo limitante.

9.2. Tapiz rodante frente a cicloergómetro

El tapiz rodante utiliza gran masa muscular y suele permitir alcanzar mayor VO₂ pico que el ciclo en personas no entrenadas en bicicleta, pero dificulta la medida de presión arterial y puede ser problemático en alteración de marcha, equilibrio, amputación o dolor locomotor. El cicloergómetro facilita cuantificar potencia en vatios, medir TA y obtener ECG con menos artefacto, pero puede terminar por fatiga local de cuádriceps antes de agotar la reserva cardiovascular.

La elección del ergómetro es parte de la evaluación funcional. Un rehabilitador debe adaptar la prueba a la discapacidad: ciclo reclinado, ergómetro de brazos o protocolos específicos pueden ser necesarios. Una «prueba negativa» que termina por dolor de rodilla a baja carga no descarta isquemia ni define capacidad cardiovascular máxima.

9.3. Protocolos

El Bruce clásico aumenta velocidad y pendiente por etapas de 3 minutos, con incrementos relativamente grandes de carga. Es útil en personas con capacidad moderada-alta, pero puede ser excesivo en cardiopatía avanzada o fragilidad. El Bruce modificado añade etapas iniciales de menor carga. El Naughton utiliza incrementos pequeños y es clásico en insuficiencia cardiaca y baja capacidad. Los protocolos de rampa aumentan carga de manera más continua y permiten adaptar la duración objetivo a la capacidad esperada. En cicloergómetro son frecuentes rampas de vatios por minuto.

La prueba destinada a valoración funcional debe ser limitada por síntomas siempre que sea seguro. Alcanzar el 85% de una FC máxima predicha no es un criterio universal para detenerla. Si el paciente está estable, sin síntomas ni hallazgos de riesgo, detener la prueba únicamente porque ha llegado a una cifra porcentual puede infravalorar capacidad y dificultar la prescripción.

9.4. Preparación y monitorización

Antes del test se revisan indicación, contraindicaciones, medicación, ECG basal, presión arterial y síntomas. Durante la prueba se monitoriza ECG, FC, presión arterial periódica, síntomas y esfuerzo percibido; en determinados casos, saturación. Debe existir equipo de reanimación y personal entrenado. La recuperación forma parte de la prueba: algunas arritmias o respuestas anormales aparecen después de detener el ejercicio.

9.5. Cuando el ECG de esfuerzo deja de ser un buen detector de isquemia

Una ergometría puede ser excelente para medir capacidad funcional, síntomas, respuesta tensional, cronotropismo y arritmias y, sin embargo, ser poco útil para interpretar el segmento ST. Antes de etiquetar una prueba como «negativa» hay que preguntarse si el ECG basal permitía realmente analizar isquemia. El bloqueo completo de rama izquierda, el ritmo estimulado por marcapasos y la preexcitación ventricular alteran de partida la repolarización y limitan de forma importante el valor diagnóstico del ST; también determinados patrones de hipertrofia ventricular o alteraciones basales marcadas pueden reducir su especificidad. Las guías ESC de síndrome coronario crónico de 2024 han desplazado por ello el ECG de esfuerzo como prueba diagnóstica única cuando la probabilidad clínica exige demostrar o excluir enfermedad coronaria obstructiva: la anatomía coronaria por TC y las técnicas funcionales con imagen aportan mayor rendimiento diagnóstico en los pacientes seleccionados.

Para el rehabilitador esto tiene una consecuencia práctica decisiva. «ECG no interpretable para isquemia» no significa «prueba inútil». Si el paciente alcanza una carga suficiente, conocemos su limitación principal, la presión arterial se comporta de forma adecuada y no aparecen arritmias relevantes, el test puede seguir proporcionando información de gran valor para prescribir ejercicio. Lo incorrecto sería convertir una limitación electrocardiográfica en una conclusión falsa sobre ausencia de isquemia. Cuando la pregunta clínica principal es isquemia y el ECG no puede responderla, deberá emplearse la modalidad apropiada —ecocardiografía de estrés, perfusión, resonancia de estrés u otra estrategia indicada por Cardiología—.

La lectura del ST, cuando es interpretable, tampoco puede separarse del contexto. Una depresión horizontal o descendente inducida por esfuerzo tiene mayor significado que una modificación aislada inespecífica, pero su probabilidad posprueba depende de la probabilidad clínica previa, la carga alcanzada, los síntomas y la respuesta hemodinámica. AHA 2013, ACSM 2025 y ESC 2024 coinciden en que el test se interpreta como una respuesta clínica global y no como un único milímetro dibujado en el ECG. En rehabilitación, además, interesa conocer a qué carga y a qué frecuencia cardiaca aparecen los síntomas o cambios, porque ese dato puede definir un techo de seguridad provisional para el entrenamiento mientras se completa el manejo cardiológico.

10. CONTRAINDICACIONES Y CRITERIOS DE FINALIZACIÓN DE LA PRUEBA

Las listas clásicas han variado de redacción entre AHA, ACC y ACSM, pero el núcleo es estable. Para este tema utilizamos como referencia práctica ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 12.ª edición (2025), la declaración AHA de estándares de prueba de esfuerzo y las preguntas oficiales SAS.

10.1. Contraindicaciones absolutas: no se inicia una ergometría convencional

10.2. Contraindicaciones relativas o condiciones que exigen juicio clínico

Entre las condiciones que requieren valorar riesgo-beneficio están estenosis del tronco coronario izquierdo conocida, valvulopatía estenótica moderada, alteraciones electrolíticas, hipertensión arterial severa no controlada, taqui o bradiarritmias, miocardiopatía hipertrófica obstructiva y limitaciones mentales o físicas que puedan comprometer la prueba. La categoría exacta depende de gravedad y de la pregunta clínica.

10.3. Criterios para detener una prueba ya iniciada

Una prueba máxima no significa «hasta que el paciente no pueda más a cualquier precio». Se detiene por síntomas o hallazgos de seguridad. Entre los criterios aceptados están:

• Deseo del paciente de parar.
• Angina moderada o severa.
• Síntomas neurológicos: ataxia, presíncope, confusión.
• Signos de mala perfusión: palidez, cianosis, piel fría.
• Caída significativa de TAS con incremento de carga, especialmente si hay evidencia de isquemia.
• Taquicardia ventricular sostenida u otra arritmia peligrosa.
• Bloqueo AV avanzado con compromiso de frecuencia/respuesta.
• Elevación significativa del ST en derivaciones sin onda Q patológica previa, según criterios de la prueba.
• Respuesta hipertensiva extrema.
• Problemas técnicos que impidan monitorización segura.

Las cifras tensionales de parada no deben aprenderse desconectadas del contexto. En la práctica se valora tendencia, síntomas, isquemia y técnica de medida. ACSM utiliza umbrales de respuesta hipertensiva excesiva como criterio relativo de terminación, pero para el opositor lo esencial es reconocer que una TAS que cae cuando debería aumentar es más preocupante que una cifra aislada, especialmente si coexiste con isquemia.

11. INTERPRETACIÓN REHABILITADORA DE LA ERGOMETRÍA

11.1. Capacidad de ejercicio

La carga máxima alcanzada es uno de los datos pronósticos y funcionales más útiles. En cinta se expresa en tiempo/protocolo y MET estimados; en ciclo, en vatios; con análisis de gases, en VO₂ pico y umbrales ventilatorios. Para prescribir ejercicio, una carga máxima verdadera permite construir intensidades relativas. Para valorar autonomía, interesa relacionarla con demandas reales: caminar, subir escaleras, trabajo, cuidado personal y ocio.

El valor máximo debe interpretarse según el motivo de finalización. Ocho MET alcanzados por agotamiento cardiovascular no significan lo mismo que ocho MET estimados en una prueba terminada por dolor lumbar. La causa de parada forma parte del resultado.

11.2. Frecuencia cardiaca: respuesta cronotrópica

La FC debería aumentar con la carga. Una respuesta insuficiente puede representar incompetencia cronotrópica, pero hay que considerar betabloqueantes, edad, dispositivos y ritmo. La reserva de frecuencia cardiaca se calcula como FC máxima − FC reposo. El método de Karvonen aplica un porcentaje de esa reserva y añade la FC de reposo: FC objetivo = FC reposo + intensidad × (FC máxima − FC reposo).

La recuperación de FC tras el esfuerzo aporta información autonómica y pronóstica, pero su punto de corte depende de protocolo y recuperación activa o pasiva. En un tema de oposición conviene comprender el concepto antes que memorizar una cifra descontextualizada.

11.3. Presión arterial

La TAS debe aumentar con el trabajo dinámico. Una caída progresiva o una caída >10 mmHg con incremento de carga, sobre todo si se asocia a isquemia o síntomas, es anormal y puede obligar a detener el test. La TAD cambia poco. Una respuesta hipertensiva exagerada puede ser clínicamente relevante y condiciona la prescripción, aunque la interpretación debe considerar presión basal y técnica.

11.4. Isquemia electrocardiográfica

En un ECG interpretable, la depresión horizontal o descendente del ST inducida por ejercicio es el patrón clásico de isquemia. No basta con afirmar «ST negativo/positivo» sin revisar morfología, magnitud, derivaciones, carga a la que aparece, síntomas y recuperación. La elevación del ST en derivaciones sin onda Q previa es un hallazgo de mayor riesgo.

La sensibilidad del ECG de esfuerzo para enfermedad coronaria no es suficiente para que sea la estrategia diagnóstica universal en 2026. La ESC 2024 prioriza CCTA o imagen funcional en muchos pacientes con sospecha de síndrome coronario crónico. Pero en un paciente ya diagnosticado y remitido a Rehabilitación, conocer si aparece isquemia residual y a qué carga sigue siendo funcionalmente decisivo.

11.5. Arritmias

Se registra tipo, carga de aparición, comportamiento con el ejercicio y recuperación. Extrasístoles aisladas pueden ser benignas; taquicardia ventricular sostenida, arritmias asociadas a hipotensión o bloqueo avanzado requieren finalizar y estudiar. En portadores de desfibrilador implantable hay que conocer las zonas programadas de detección/terapia antes de fijar objetivos de FC.

11.6. Síntomas y percepción de esfuerzo

La escala de Borg es especialmente útil cuando la FC está farmacológicamente modificada. La escala clásica 6-20 se diseñó para aproximar proporcionalidad con FC en personas sanas, aunque en cardiopatía y tratamiento no debe traducirse literalmente. La escala CR10 es útil para disnea y esfuerzo. El síntoma que limita la prueba —angina, disnea, fatiga periférica, claudicación— orienta el mecanismo de limitación.

11.7. Ergometría frente a ergoespirometría

La ergoespirometría o CPET añade análisis de gases respiratorios: VO₂, VCO₂, ventilación, umbrales ventilatorios, VE/VCO₂, pulso de oxígeno y otras variables. Es el estándar fisiológicamente más completo para distinguir mecanismos de intolerancia y prescribir por umbrales cuando está disponible. No obstante, el desarrollo exhaustivo de variables ventilatorias corresponde al Tema 68.

11.8. El informe ergométrico que debe saber leer un rehabilitador

Un informe útil no se reduce a «prueba positiva» o «prueba negativa». Como mínimo debe permitir reconstruir qué se pidió, cómo se hizo, por qué terminó y qué ocurrió en cada dominio fisiológico. El primer dato es el protocolo empleado y la modalidad de ejercicio. Un Bruce en tapiz no equivale a una rampa individualizada ni a un cicloergómetro: cambian el incremento de carga, la participación muscular y la posibilidad de que un problema locomotor limite el resultado. Por eso la capacidad expresada en MET debe interpretarse junto con el protocolo y la causa de finalización.

El segundo bloque es la respuesta clínica: disnea, angina, mareo, claudicación, fatiga general o dolor musculoesquelético. La escala de Borg permite cuantificar esfuerzo y síntomas, y cobra especial valor cuando la frecuencia cardiaca no es una guía fiable. El tercer bloque es el comportamiento hemodinámico: frecuencia cardiaca basal, pico y recuperación; presión arterial basal, durante el esfuerzo y en recuperación; aparición de una caída tensional inapropiada; y relación entre carga externa y respuesta cronotrópica. Una FC pico baja puede reflejar betabloqueo, incompetencia cronotrópica, limitación periférica precoz o simplemente una prueba insuficientemente exigente; no se debe diagnosticar por una cifra aislada.

El cuarto bloque es el ECG: ritmo de base, extrasistolia o taquiarritmias inducidas, trastornos de conducción y cambios de repolarización si el trazado es interpretable. El quinto es la recuperación. La observación no termina al detener el tapiz: algunas arritmias aparecen en recuperación y la normalización de síntomas, frecuencia cardiaca y presión arterial aporta información pronóstica y de seguridad. Si existe CPET, se añaden VO₂ pico, umbrales ventilatorios, pendiente VE/VCO₂, pulso de oxígeno, reserva ventilatoria y patrón de intercambio gaseoso, variables que permiten separar una limitación predominantemente cardiocirculatoria, ventilatoria, periférica o mixta.

Finalmente, el rehabilitador debe convertir el informe en una decisión funcional. Pregúntate: ¿puedo iniciar ejercicio supervisado?, ¿qué modalidad puede realizar?, ¿qué intensidad es razonable?, ¿existe un umbral de síntomas o isquemia que no debo rebasar?, ¿hay arritmias que exijan una monitorización mayor?, ¿el resultado está limitado por el aparato locomotor y necesito otra prueba? Esta traducción es precisamente la aportación de la especialidad: integrar la cardiología del esfuerzo con la discapacidad real del paciente.

12. TRADUCIR LAS PRUEBAS A UNA PRESCRIPCIÓN SEGURA DE EJERCICIO

El rehabilitador no pide una ergometría para archivar «negativa para isquemia». Debe convertir el resultado en una prescripción. La intensidad puede anclarse a carga externa, FC, reserva de FC, VO₂, reserva de VO₂, umbral ventilatorio o esfuerzo percibido. La elección depende de la fisiología y del tratamiento.

12.1. Cuando la frecuencia cardiaca es fiable

Si el paciente tiene ritmo sinusal, respuesta cronotrópica adecuada y tratamiento estable, la FC puede ser una guía útil. El método de Karvonen usa reserva de FC. También puede utilizarse un porcentaje de FC pico obtenida en prueba. El error frecuente es usar una FC máxima teórica cuando se dispone de una FC máxima observada en una prueba válida.

12.2. Cuando la frecuencia cardiaca NO es fiable

En betabloqueo intenso, fibrilación auricular, marcapasos, trasplante o incompetencia cronotrópica, la FC puede perder linealidad. En estos casos son preferibles carga externa, Borg y, cuando existe CPET, los umbrales ventilatorios. Esto es particularmente importante en trasplante cardiaco, donde la denervación modifica la cinética de FC.

12.3. Umbral de isquemia y seguridad

Si durante la prueba aparece angina o alteración isquémica reproducible a una determinada carga/FC, el entrenamiento debe mantenerse claramente por debajo de ese umbral y el caso debe estar correctamente tratado y estratificado. No existe una cifra única válida para todos; la prescripción depende del hallazgo y de la estrategia cardiológica.

12.4. Ecocardiografía como modulador de la prescripción

La FEVI, función derecha, valvulopatía y presión pulmonar no producen automáticamente una intensidad, pero determinan el grado de supervisión, el riesgo de hipotensión o arritmia, la necesidad de progresión más lenta y si hacen falta pruebas adicionales. Una FEVI baja estable no prohíbe ejercicio; una estenosis aórtica severa sintomática sí cambia la conducta antes de entrenar.

12.5. La limitación locomotora también manda

La Medicina Física y Rehabilitación añade un elemento que no siempre aparece en un informe cardiológico: el aparato locomotor determina qué ejercicio puede realizarse. Secuelas de ictus, amputación, poliomielitis, artrosis, dolor de hombro o alteraciones de equilibrio pueden requerir bicicleta reclinada, ergometría de brazos, entrenamiento interválico o asistencia técnica. La prueba debe parecerse suficientemente al modo de entrenamiento para que la prescripción sea válida.

La ESC 2026 de Rehabilitación Cardiaca refuerza esta individualización y la evaluación de comorbilidades, fragilidad y funcionamiento. La prescripción no se diseña para un «corazón aislado» sino para una persona con un determinado perfil funcional.

13. INTEGRACIÓN CLÍNICA: CUATRO ESCENARIOS DE EXAMEN

Caso 1. Postinfarto con FEVI conservada y ergometría negativa

Varón de mediana edad tras infarto inferior tratado, estable, sin insuficiencia cardiaca. La ecocardiografía muestra FEVI alrededor del 60% y acinesia inferior. La ergometría alcanza 8 MET, termina por agotamiento, sin angina, sin cambios isquémicos, con respuesta tensional adecuada y sin arritmias. El dato que manda no es la acinesia aislada: el conjunto indica una buena reserva funcional relativa y ausencia de marcadores mayores de riesgo durante el esfuerzo.

Caso 2. Endocarditis activa

Paciente con endocarditis infecciosa activa que refiere descondicionamiento tras ingreso. La pregunta no es qué protocolo de rampa usar. La prueba de esfuerzo electiva está contraindicada hasta resolver la fase activa. Intentar estratificar capacidad durante la infección añade riesgo y ofrece una medida no representativa del estado estable.

Caso 3. Disnea con FEVI 60%

Paciente con obesidad, HTA y disnea de esfuerzo. FEVI 60%, sin valvulopatía severa. No concluyas «corazón normal». Revisa función diastólica: e′, E/e′, volumen auricular, presión pulmonar y LARS según ASE 2025. Si las presiones de llenado en reposo son normales o indeterminadas y la clínica persiste, considera evaluación de estrés diastólico o CPET según el contexto. El problema puede aparecer solo bajo carga.

Caso 4. Cardiopatía estable con discapacidad locomotora

Paciente revascularizado, clínicamente estable, pero con secuelas de poliomielitis o artrosis severa que impiden caminar a velocidad suficiente en tapiz. Un Bruce convencional infravalorará el sistema cardiovascular si termina por causa ortopédica. Debes elegir ciclo adaptado, ergómetro de brazos o protocolo de rampa acorde con capacidad, y reconocer que la carga máxima será modalidad-específica.

Estos cuatro casos resumen el enfoque: estabilidad → estructura → respuesta al esfuerzo → limitación funcional → prescripción. Saltarse un paso genera errores.

14. PERLAS SAS Y ERRORES DE ALTO RENDIMIENTO

Errores que debes evitar

1. «FEVI normal = función cardiaca normal». Falso: existe HFpEF, disfunción derecha, valvulopatía, isquemia y alteración cronotrópica con FEVI preservada.
2. «FEVI reducida = ejercicio contraindicado». Falso: la insuficiencia cardiaca estable es una indicación de rehabilitación; lo que contraindica es la descompensación o inestabilidad.
3. «85% de FC máxima = hay que parar». Falso como regla universal: una prueba funcional debe ser limitada por síntomas/hallazgos y por seguridad.
4. «Ergometría negativa = coronarias normales». Falso: el rendimiento diagnóstico del ECG de esfuerzo es limitado y la estrategia actual puede requerir CCTA o imagen funcional.
5. «MET estimados = VO₂ medido». Falso: son aproximaciones basadas en carga y protocolo.
6. «Karvonen vale siempre». Falso: betabloqueo, FA, marcapasos, trasplante o incompetencia cronotrópica pueden invalidar la FC como guía primaria.
7. «La discapacidad locomotora es irrelevante para la prueba». Falso: puede limitar prematuramente el test y obligar a modificar ergómetro/protocolo.
8. «Una cifra ecocardiográfica se interpreta sola». Falso: FEVI, E/e′, TAPSE o gradiente valvular necesitan integración clínica.

15. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS DE ACTUALIZACIÓN

Fecha de revisión del tema: 6 de septiembre de 2026. Este bloque es obligatorio porque la cardiología preventiva y la rehabilitación cardiaca acaban de recibir actualizaciones relevantes.

• ESC 2026 Guidelines on Cardiac Rehabilitation. Bäck M, Hansen D, Wilhelm M et al. Publicadas 28/08/2026. Primera guía ESC monográfica de rehabilitación cardiaca; respaldada por ESPRM y WONCA. Fuente principal vigente para marco de valoración, funcionamiento y organización de CR.
• ESC 2026 Guidelines for the Management of Heart Failure. Publicadas 28/08/2026. Cambio clave: se elimina HFmrEF y se emplean HFrEF <50% y HFpEF ≥50% en la clasificación por FEVI.
• Second Universal Definition of Heart Failure, 2026. Consenso AHA/ACC/ESC/WHF. Mantiene el concepto de insuficiencia cardiaca como síndrome clínico sustentado por anomalía estructural/funcional y evidencia objetiva.
• ASE 2025 — Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function and HFpEF. Nagueh SF et al. J Am Soc Echocardiogr. 2025;38:537-569. PMID 40617625. Sustituye la guía diastólica ASE/EACVI 2016.
• ESC/EACTS 2025 Guidelines for Valvular Heart Disease. Fuente vigente para criterios de severidad valvular y evaluación integrada.
• ESC 2024 Guidelines for Chronic Coronary Syndromes. Fuente vigente para papel actual de ECG, ecocardiografía, CCTA e imagen funcional en sospecha de enfermedad coronaria.
• AHA/AACVPR 2024 Core Components of Cardiac Rehabilitation Programs. Brown TM et al. Circulation. 2024. Mantiene evaluación del paciente y ejercicio prescrito como componentes nucleares.
• ACSM Guidelines for Exercise Testing and Prescription, 12.ª ed., 2025. Referencia actual para seguridad, evaluación y prescripción de ejercicio.
• ASE/EACVI 2015 Cardiac Chamber Quantification. Lang RM et al. Referencia para cuantificación de cámaras y parámetros clásicos como FEVI y función derecha; debe leerse junto a actualizaciones específicas posteriores.
• EAPC 2021 Position Statement on Exercise Intensity Assessment and Prescription. Referencia para selección de métodos objetivos y subjetivos de intensidad en rehabilitación cardiovascular.
• PAI Insuficiencia Cardiaca del SSPA, 2.ª edición 2012. Continúa publicado en el portal oficial de la Junta de Andalucía; útil para el contexto asistencial andaluz. Debe complementarse con guías cardiológicas 2026 para clasificación y tratamiento.
• SERMEF Reh-Actualización. El módulo 14 incluye fisiología del ejercicio, pruebas de esfuerzo y estratificación del riesgo, y rehabilitación cardiovascular; confirma la centralidad de estas competencias en la especialidad.
• OMS, CIF 2001. Marco conceptual para traducir cardiopatía a funcionamiento, actividad y participación.