1. DEFINICIÓN Y EVIDENCIA

La rehabilitación cardiaca es el conjunto de intervenciones coordinadas y multidisciplinares diseñadas para optimizar el estado físico, psicológico y social del paciente cardiópata, estabilizar o revertir la progresión de la enfermedad y reducir su morbimortalidad. No es «hacer ejercicio con un cardiópata»: es un programa estructurado del que el ejercicio es solo un componente.

1.1. Lo que dice la evidencia

Este es el apartado que hay que saber defender con seguridad, porque es lo que justifica todo lo demás. Los programas de rehabilitación cardiaca han demostrado:

• Reducir la mortalidad total y la de causa cardiovascular. Es el hallazgo central.
• Reducir los reingresos hospitalarios.
• Mejorar la capacidad funcional, con aumento del consumo máximo de oxígeno.
• Mejorar el perfil lipídico —descenso de colesterol y triglicéridos—, el control tensional y el metabólico.
• Mejorar la calidad de vida, la ansiedad y la depresión, y favorecer el abandono del tabaco.
• Ser coste-efectivos.

2. OBJETIVOS Y ORGANIZACIÓN DE LOS PROGRAMAS

2.1. Objetivos

• Mejorar la capacidad funcional y la tolerancia al esfuerzo.
• Controlar los factores de riesgo cardiovascular: tabaco, tensión, lípidos, diabetes, peso, sedentarismo.
• Reducir los síntomas y la necesidad de fármacos y de reingresos.
• Mejorar el estado psicológico: ansiedad, depresión, miedo al esfuerzo.
• Favorecer la reincorporación laboral, social y sexual.
• Prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida.
• Educar al paciente para que gestione su enfermedad de forma autónoma.

2.1 bis. Los objetivos, vistos desde la CIF

Ordenar los objetivos con el marco de la CIF ayuda a no quedarse en lo puramente fisiológico y da una respuesta más completa en una pregunta abierta:

• Función y estructura corporal: mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza, controlar la tensión, los lípidos y la glucemia, reducir los síntomas.
• Actividad: recuperar la capacidad de subir escaleras, caminar distancias útiles, realizar las tareas domésticas y el autocuidado sin limitación.
• Participación: volver al trabajo, a la vida social, a la actividad sexual y al ocio; es donde el paciente mide de verdad si ha mejorado.
• Factores personales y ambientales: creencias sobre la enfermedad, miedo, apoyo familiar, características del puesto de trabajo y acceso a recursos de ejercicio.

Esa última fila explica por qué dos pacientes con la misma capacidad funcional pueden tener vidas muy distintas: uno con miedo, sin apoyo y con un trabajo físico inflexible seguirá limitado aunque su ergometría haya mejorado; el otro, no. Intervenir sobre esos factores es tan parte del programa como el entrenamiento.

2.2. El equipo

Es multidisciplinar por definición: cardiología, rehabilitación, fisioterapia, enfermería, psicología, nutrición, y apoyo de trabajo social y de terapia ocupacional. La coordinación con atención primaria es la que sostiene la fase de mantenimiento, que es la más larga.

2.3. Modalidades de programa

3. COMPONENTES DEL PROGRAMA

Un programa completo tiene seis componentes, y el examen puede pedirlos enumerados. El ejercicio es solo uno de ellos:

1. Evaluación inicial del paciente y estratificación del riesgo.
2. Entrenamiento físico: aeróbico, de fuerza y de flexibilidad, individualizado.
3. Control de factores de riesgo: tabaco, lípidos, tensión arterial, diabetes, peso.
4. Educación sanitaria: conocimiento de la enfermedad, adherencia al tratamiento, reconocimiento de síntomas de alarma, actuación ante una crisis.
5. Intervención psicológica: manejo de la ansiedad, de la depresión y del miedo al esfuerzo, técnicas de relajación.
6. Asesoramiento nutricional, laboral y sexual, y planificación del retorno a la actividad.

Merece la pena detenerse en el tercero, el control de factores de riesgo, porque es donde se juega buena parte del efecto sobre la mortalidad y donde el programa aporta algo que la consulta breve no puede dar: contacto repetido durante semanas, con oportunidades sucesivas de reforzar el mensaje. En concreto se trabajan el abandono del tabaco —la medida aislada más eficaz tras un evento coronario—, la adherencia farmacológica, la alimentación de patrón mediterráneo, el control del peso y la tensión arterial, y el manejo de la diabetes.

Y el cuarto, la educación, tiene un contenido concreto que conviene enumerar: qué es su enfermedad y qué le ha pasado, para qué sirve cada fármaco y por qué no debe suspenderlo, cómo reconocer un síntoma de alarma, qué hacer ante un dolor torácico —incluido el uso de la nitroglicerina y cuándo llamar—, y cómo autogestionar la actividad física una vez terminado el programa.

4. INDICACIONES

Las indicaciones se han ido ampliando: de limitarse al infarto no complicado en varones jóvenes han pasado a cubrir prácticamente toda la cardiopatía estable. Hoy son candidatos:

• Síndrome coronario agudo reciente: infarto con o sin elevación del ST, angina inestable estabilizada.
• Revascularización: tras angioplastia o cirugía de bypass.
• Cardiopatía isquémica crónica y angina estable.
• Insuficiencia cardiaca estable, incluida la de fracción de eyección reducida y los portadores de desfibrilador automático implantable o de terapia de resincronización.
• Valvulopatías operadas o estables.
• Trasplante cardiaco y portadores de asistencia ventricular.
• Cardiopatías congénitas del adulto.
• Enfermedad arterial periférica con claudicación, en programas de ejercicio supervisado.
• Prevención primaria en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular.

Conviene fijarse en la lógica de esa ampliación, porque responde a un cambio de criterio: durante años se seleccionaba a los pacientes que mejor tolerarían el programa, y hoy se seleccionan los que más pueden ganar con él. Son grupos distintos. El joven con un infarto no complicado tolera bien el ejercicio pero parte de una situación funcional buena; el mayor con insuficiencia cardiaca y baja capacidad tolera peor, necesita más supervisión y sin embargo obtiene una ganancia funcional proporcionalmente mucho mayor, que se traduce en autonomía.

De ahí que la pregunta correcta ante un candidato dudoso no sea «¿aguantará el programa?» sino «¿qué adaptaciones necesita para poder hacerlo?». Casi siempre hay una respuesta: cambiar la modalidad de ejercicio, aumentar la monitorización, alargar la progresión o priorizar los componentes educativos mientras la situación clínica lo permite.

5. CONTRAINDICACIONES

Conviene separarlas en dos grupos, porque el tribunal juega con ello.

5.1. Contraindicaciones absolutas

• Angina inestable y síndrome coronario no estabilizado.
• Insuficiencia cardiaca descompensada.
• Arritmias graves no controladas.
• Estenosis aórtica grave sintomática.
• Miocarditis, pericarditis y endocarditis infecciosa activas.
• Disección aórtica y aneurisma disecante.
• Tromboembolismo pulmonar o trombosis reciente.
• Hipertensión arterial grave no controlada.
• Enfermedad sistémica aguda o descompensación metabólica.

5.1 bis. Absolutas frente a relativas

La distinción es exactamente lo que el tribunal ha preguntado, y conviene entender el criterio que las separa. Una contraindicación es absoluta cuando el esfuerzo puede desencadenar un evento grave de forma directa e imprevisible —una disección que progresa, una arritmia maligna, una obstrucción crítica al flujo—. Es relativa cuando el riesgo existe pero es manejable con valoración individual, ajuste del tratamiento o supervisión estrecha.

Entre las relativas se sitúan habitualmente la miocardiopatía hipertrófica, las alteraciones electrolíticas, las taquiarritmias con respuesta ventricular no controlada como la fibrilación auricular rápida, los bloqueos de alto grado, la hipertensión arterial marcada pero no extrema y la estenosis valvular moderada.

La consecuencia práctica: ante una contraindicación relativa no se cancela sin más, se corrige lo corregible —los electrolitos, el control de frecuencia, la tensión— y se reevalúa. Ante una absoluta, se pospone hasta que deje de serlo, y muchas lo dejan de ser tras el tratamiento adecuado.

5.2. Situaciones que impiden el programa

Además de lo estrictamente cardiológico, hay circunstancias que hacen inviable el programa tal como está diseñado: discapacidad física grave que impide el ejercicio, enfermedad psiquiátrica no controlada, deterioro cognitivo que impide comprender las instrucciones y falta de colaboración. En muchos de estos casos la respuesta no es excluir sin más, sino adaptar: cambiar la modalidad de ejercicio, aumentar la supervisión o priorizar los componentes educativos.

6. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

6.1. Qué incluye

• Historia clínica completa: evento índice, tratamiento recibido, fármacos, factores de riesgo, comorbilidad, situación funcional previa y expectativas.
• Exploración física y valoración del aparato locomotor, que a menudo condiciona más el tipo de ejercicio que el propio corazón.
• Electrocardiograma y pruebas de imagen cardiaca, con la fracción de eyección como dato clave.
• Prueba de esfuerzo, que es el eje de la valoración funcional.
• Analítica con perfil lipídico y glucémico.
• Valoración psicológica y de calidad de vida.
• Pruebas funcionales sencillas cuando la ergometría no es posible: test de la marcha de seis minutos, test de sentarse y levantarse.

6.1 bis. Lo que condiciona el programa más que el corazón

Conviene subrayarlo porque es donde el especialista en rehabilitación aporta lo que otros no miran: en la práctica, lo que más veces limita la prescripción no es la cardiopatía, sino el aparato locomotor y la comorbilidad. Una gonartrosis avanzada, una lumbalgia crónica, una amputación, una neuropatía diabética con mal equilibrio o una EPOC concomitante cambian por completo el tipo de ejercicio que se puede indicar.

La respuesta correcta ante esas limitaciones no es excluir del programa, sino cambiar la modalidad: bicicleta o ejercicio en descarga si la marcha duele, trabajo en sedestación si el equilibrio es malo, ergómetro de brazos si el miembro inferior no permite carga, o medio acuático cuando está disponible y no hay contraindicación. Ese ajuste es, en buena medida, la aportación específica de la rehabilitación al programa.

Por eso la valoración inicial incluye siempre una exploración del aparato locomotor y una revisión de la comorbilidad —diabetes con neuropatía o retinopatía, arteriopatía periférica, anemia, obesidad, patología respiratoria—, y por eso el objetivo funcional se pacta con el paciente en términos de lo que quiere volver a hacer, no solo de vatios o de MET.

6.2. La prueba de esfuerzo

Cumple cuatro funciones a la vez: diagnóstica —isquemia, arritmias—, pronóstica, de estratificación del riesgo y de prescripción, porque de ella salen la frecuencia cardiaca máxima alcanzada y la capacidad funcional en MET.

Los criterios para detenerla hay que conocerlos, porque se preguntan:

• Hipotensión o descenso de la tensión arterial sistólica pese a aumentar la carga.
• Arritmias graves: taquicardia ventricular sostenida, taquicardia súbita.
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado con descenso significativo de la frecuencia, o de tercer grado.
• Angina progresiva, descenso significativo del ST, signos de mala perfusión.
• Síntomas del paciente: agotamiento, mareo, disnea desproporcionada, o petición de parar.
• Problemas técnicos de registro.

7. LA ERGOESPIROMETRÍA

Es la prueba de esfuerzo con análisis de gases espirados, y aporta información que la ergometría convencional no da. Permite monitorizar de forma simultánea:

• Signos vitales y electrocardiograma.
• Consumo de oxígeno (VO₂) y producción de dióxido de carbono (VCO₂).
• Cociente respiratorio, ventilación minuto y equivalentes ventilatorios.
• Umbrales ventilatorios: umbral anaeróbico y punto de compensación respiratoria.
• Saturación de oxígeno y, según el equipo, otros parámetros.

7.1. Variables ventilatorias frente a variables cardiovasculares

Conviene separar ambos grupos porque el examen lo ha preguntado. Son variables ventilatorias: los tiempos inspiratorio y espiratorio, la frecuencia respiratoria, el volumen corriente, la ventilación minuto, los equivalentes ventilatorios de oxígeno y de carbónico, la reserva ventilatoria y las pendientes ventilatorias. En cambio, la frecuencia cardiaca —basal, pico y de reserva—, la tensión arterial y el pulso de oxígeno son variables cardiovasculares, no ventilatorias.

7.1 bis. Los conceptos que hay que manejar

La utilidad diagnóstica se entiende a partir de esa tabla: si el paciente para con la reserva ventilatoria agotada, la limitación es respiratoria; si para con reserva ventilatoria amplia pero con pulso de oxígeno bajo y frecuencia cardiaca en su máximo, la limitación es cardiaca; y si no alcanza criterios de esfuerzo máximo, probablemente el problema sea el desacondicionamiento o la falta de motivación. Poder distinguir esos tres escenarios ante una disnea es lo que hace valiosa la prueba.

7.2. Para qué sirve en la práctica

Su utilidad concreta: cuantificar de forma objetiva la capacidad funcional mediante el VO₂ pico, establecer el umbral anaeróbico como referencia para prescribir la intensidad del entrenamiento, aportar información pronóstica —especialmente relevante en la insuficiencia cardiaca y en la valoración pretrasplante— y ayudar a discriminar el origen de una disnea entre cardiaco, respiratorio, muscular o por desacondicionamiento.

8. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

Es el paso que decide dónde y con cuánta supervisión se entrena a cada paciente. Se basa en la función ventricular, la presencia de isquemia o arritmias, la capacidad funcional y la respuesta al esfuerzo:

La consecuencia práctica es doble: el alto riesgo no excluye del programa —al contrario, suele ser quien más se beneficia—, pero exige monitorización electrocardiográfica, progresión más lenta y un entorno preparado para atender una complicación.

9. PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO: LA INTENSIDAD

La prescripción se define con cuatro variables —frecuencia, intensidad, tiempo y tipo—, pero la que decide la seguridad y la eficacia, y la que más se pregunta, es la intensidad.

9.1. El método de Karvonen

Es el método de referencia y hay que saber enunciarlo. Se basa en la frecuencia cardiaca de reserva, es decir, en el margen entre la frecuencia de reposo y la máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo:

FC de entrenamiento = FC de reposo + porcentaje × (FC máxima − FC de reposo)

Su ventaja sobre calcular directamente un porcentaje de la frecuencia máxima es que tiene en cuenta la condición basal del paciente: dos personas con la misma frecuencia máxima pero distinta frecuencia de reposo no deben entrenar al mismo pulso. El porcentaje aplicado se ajusta al riesgo y a la fase, siendo conservador al principio y aumentando con la progresión.

9.1 bis. Las otras formas de fijar la intensidad

Karvonen es la más preguntada, pero conviene conocer las alternativas y cuándo se usan:

En la práctica no se usa uno solo: se prescribe una frecuencia objetivo por Karvonen, se contrasta con el esfuerzo percibido en cada sesión y se respeta siempre el umbral isquémico si existe. Cuando los tres no concuerdan, manda el criterio más restrictivo.

9.2. La escala de Borg

Es la medida de esfuerzo percibido, y complementa a la frecuencia cardiaca. En su versión clásica va de 6 a 20, y su correspondencia verbal hay que conocerla: en torno a 11 es «ligero», 13 «algo duro», 15 «duro», 17 «muy duro» y 19 «muy, muy duro». Los programas suelen trabajar en la franja de 11 a 14.

Su utilidad va más allá de lo cómodo: la escala de Borg es imprescindible cuando la frecuencia cardiaca no sirve como guía, y eso ocurre en tres situaciones muy concretas: pacientes con betabloqueantes, con fibrilación auricular y con corazón denervado tras un trasplante. En todos ellos, el esfuerzo percibido pasa a ser el parámetro principal.

9.3. Cómo se traduce en una prescripción concreta

El ejemplo de los exámenes es ilustrativo: en las convocatorias de 2018 y 2025 se pidió calcular la frecuencia cardiaca de entrenamiento del primer mes de un paciente concreto, y las respuestas correctas fueron 90 latidos por minuto en el examen de 2018 (turno libre), pregunta 150 —opción A— y 95 latidos por minuto en el de 2025 (turno libre), pregunta 128 —opción B—.

9.3 bis. Las otras tres variables de la prescripción

La intensidad es la que más se pregunta, pero una prescripción completa las define las cuatro:

A esas cuatro se añade la progresión, que es la quinta variable implícita: se aumenta primero la duración y solo después la intensidad, y nunca las dos a la vez. Y toda sesión incluye calentamiento y enfriamiento, que en el paciente cardiópata no son un trámite: el calentamiento reduce el riesgo de isquemia y arritmia al inicio, y el enfriamiento evita la hipotensión y las arritmias del posesfuerzo.

9.3 ter. Los signos de alarma durante la sesión

El paciente y el personal deben conocer cuándo parar. Obligan a detener el ejercicio:

• Dolor torácico o síntomas equivalentes de angina.
• Disnea desproporcionada a la carga realizada.
• Mareo, presíncope, palidez o sudoración fría.
• Palpitaciones o arritmia detectada.
• Descenso de la tensión arterial al aumentar la carga.
• Fatiga extrema o cualquier síntoma que preocupe al paciente.

Enseñar esta lista forma parte del componente educativo, y es lo que permite después la transición a la fase de mantenimiento sin supervisión: un paciente que sabe reconocer sus señales entrena solo con seguridad.

9.4. El entrenamiento de fuerza

Ha dejado de ser tabú: se ha incorporado a los programas porque mejora la capacidad funcional, la masa muscular y el metabolismo, y es especialmente útil en pacientes mayores y desacondicionados. Se prescribe con cargas moderadas y muchas repeticiones, evitando la maniobra de Valsalva y las cargas máximas, y se introduce después de unas semanas de trabajo aeróbico.

Sus limitaciones se relacionan con la situación cardiológica: insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, función ventricular izquierda pobre y una capacidad de ejercicio pico muy baja son criterios que desaconsejan el trabajo de fuerza intenso, mientras que una valvulopatía moderada no lo impide por sí sola.

10. LAS FASES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA

10.0 bis. La estructura de una sesión

Toda sesión de la fase II sigue el mismo esquema, y saber describirlo es materia de pregunta abierta:

1. Control previo: tensión arterial, frecuencia, síntomas desde la última sesión, adherencia al tratamiento y —en diabéticos— glucemia.
2. Calentamiento: movilidad y ejercicio de baja intensidad, con aumento progresivo. Protege de la isquemia y de las arritmias del inicio.
3. Parte principal aeróbica: a la intensidad prescrita, con control de frecuencia cardiaca y de esfuerzo percibido, y monitorización si el riesgo lo exige.
4. Trabajo de fuerza, cuando está indicado, con cargas moderadas y sin Valsalva.
5. Enfriamiento: descenso progresivo de la intensidad y estiramientos. Evita la hipotensión y las arritmias del posesfuerzo.
6. Registro de lo realizado, de la respuesta y de las incidencias.

Los pasos 2 y 5 son los que más se recortan cuando hay prisa y los que menos deberían recortarse: la mayoría de los eventos adversos durante el ejercicio en cardiópatas se concentran al inicio y al final de la sesión, no en su parte más intensa.

10.0 ter. La adherencia, que es el problema real

El obstáculo principal de este tema no es técnico sino de continuidad: una proporción alta de pacientes abandona el ejercicio en los meses siguientes al programa, y con ello se pierde el beneficio. Las causas conocidas y lo que funciona frente a ellas:

De ahí que las herramientas de telemedicina —seguimiento telefónico, aplicaciones, dispositivos de actividad— hayan ganado peso: no sustituyen al programa presencial en el paciente de riesgo, pero sostienen la fase III, que es donde se pierde a la mayoría.

10.1. Qué se hace en cada una

La fase I tiene un objetivo modesto pero decisivo: que el paciente salga del hospital moviéndose y sin miedo. Se trabaja con actividades de bajo gasto energético y se vigila la respuesta —frecuencia, tensión, síntomas—. Aquí empieza también la educación: qué ha pasado, qué fármacos toma y para qué, y qué señales obligan a consultar.

La fase II es la que concentra la evidencia. Sesiones supervisadas varias veces por semana, con calentamiento, parte principal aeróbica, trabajo de fuerza y enfriamiento, junto a las sesiones educativas y el abordaje psicológico. Es también la fase en la que se decide y se prepara la reincorporación laboral.

La fase III es la más larga y la peor resuelta: el beneficio del programa se pierde si se abandona el ejercicio, de modo que el éxito real de la fase II se mide por cuántos pacientes siguen activos un año después. De ahí la importancia de la transferencia a recursos comunitarios y del seguimiento en primaria.

El paso de la fase II a la III merece prepararse de forma explícita, y no como un alta sin más: el paciente debe salir con un plan escrito —qué actividad, cuántos días, a qué intensidad medida con Borg—, con las señales de alarma claras, con un recurso concreto donde continuar y con una cita de revisión. Sin esos cuatro elementos, la probabilidad de abandono se dispara justo cuando el paciente empieza a encontrarse bien y baja la guardia.

11. REHABILITACIÓN EN EL SÍNDROME CORONARIO

Es el escenario clásico y el que más evidencia acumula. Tras un infarto o una revascularización, el programa reduce mortalidad y reingresos, y mejora la capacidad funcional y la calidad de vida.

11.1. Particularidades

• Inicio precoz: la fase I comienza en el propio ingreso, y la fase II en las semanas siguientes al alta, sin esperas largas que enfrían la motivación.
• La prueba de esfuerzo previa marca el umbral de isquemia, y la intensidad se prescribe por debajo de él.
• Control estricto de factores de riesgo: es aquí donde el programa demuestra buena parte de su efecto sobre la mortalidad.
• Abordaje del miedo: tras un infarto, el temor a que el esfuerzo desencadene otro es casi universal y limita la actividad más que la propia enfermedad. Comprobar en un entorno supervisado que se puede esforzar sin que ocurra nada es, en sí mismo, terapéutico.
• Reincorporación laboral: se planifica según la capacidad funcional medida en MET y las exigencias reales del puesto.

11.1 bis. Los MET y la vuelta a la vida

El MET —equivalente metabólico— es la unidad que permite traducir la capacidad medida en la ergometría a actividades concretas, y es la herramienta con la que se responde a las preguntas que de verdad hace el paciente: cuándo puedo conducir, subir escaleras, volver al trabajo o tener relaciones sexuales.

Como referencia orientativa: las actividades de autocuidado y la marcha lenta se sitúan en valores bajos, las tareas domésticas y la marcha rápida en valores intermedios, y el trabajo físico pesado o el deporte intenso en los más altos. La actividad sexual se sitúa en un rango moderado, comparable a subir un par de tramos de escalera a ritmo normal, dato que tranquiliza a la mayoría de los pacientes cuando se les explica.

La regla práctica es que el paciente puede realizar con seguridad actividades cuyo coste esté por debajo de la capacidad demostrada en la ergometría, con un margen razonable. De ahí que la valoración funcional no sea un trámite: es lo que permite dar respuestas concretas en lugar de recomendaciones vagas del tipo «tómeselo con calma».

11.1 ter. La reincorporación laboral

Es uno de los resultados que mejor mide el éxito del programa y una de las cosas que más preocupa al paciente. Se decide cruzando tres datos:

1. La capacidad funcional medida en la ergometría, expresada en MET.
2. Las exigencias reales del puesto: no basta con la categoría profesional, hay que conocer qué hace realmente —cargas, ritmo, turnos, temperatura, estrés, conducción—.
3. La estabilidad clínica y el control de los factores de riesgo.

Como regla general, se considera viable el trabajo cuyo coste energético se mantenga con holgura por debajo de la capacidad demostrada. Cuando no encaja, la respuesta no es automáticamente la incapacidad: caben la adaptación del puesto, el cambio de funciones o una reincorporación progresiva. Y hay profesiones con normativa específica —conducción profesional, trabajos en altura, seguridad— cuyos requisitos hay que conocer antes de informar.

Un dato que conviene tener presente: cuanto más se prolonga la baja, menor es la probabilidad de reincorporación, igual que en la patología musculoesquelética. Por eso la planificación del retorno empieza durante la fase II y no cuando el paciente ya lleva meses fuera.

11.2. Tras la cirugía de revascularización

Se añaden consideraciones propias del postoperatorio: cuidado de la esternotomía con restricciones temporales para el trabajo de miembros superiores y para las cargas, manejo del dolor, fisioterapia respiratoria para prevenir complicaciones pulmonares, y atención a la anemia y al desacondicionamiento postoperatorio. La progresión es algo más lenta al principio, pero los objetivos son los mismos.

Hay además dos problemas frecuentes que conviene anticipar y que el paciente no suele relacionar con la cirugía. El primero es el dolor musculoesquelético de la pared torácica y del hombro, derivado de la separación esternal y de la postura mantenida en quirófano, que se trata con movilización precoz y analgesia y no con reposo. El segundo son las molestias en la pierna donde se extrajo el injerto venoso, con edema y alteración de la sensibilidad, que mejoran con medidas posturales y compresión y que no deben frenar la deambulación.

Ambos comparten la misma trampa: si se interpretan como señales de que «algo va mal en el corazón», el paciente reduce su actividad y entra en el círculo del desacondicionamiento por miedo. Explicar su origen musculoesquelético es, otra vez, parte del tratamiento.

12. REHABILITACIÓN EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Durante décadas se prescribió reposo a estos pacientes. Hoy el ejercicio está indicado en la insuficiencia cardiaca estable, con evidencia de mejoría de la capacidad funcional, de los síntomas, de la calidad de vida y de los reingresos.

12.0 bis. Por qué costó tanto aceptarlo

Merece la pena entender el cambio de paradigma, porque explica la insistencia de las guías. El razonamiento clásico era intuitivo: si el corazón no bombea bien, el esfuerzo lo sobrecarga y hay que evitarlo. Se prescribía reposo, y el reposo producía desacondicionamiento, atrofia muscular y más disnea con menos esfuerzo, lo que se interpretaba como progresión de la enfermedad y justificaba más reposo.

Romper ese círculo exigió demostrar en ensayos que el entrenamiento en la insuficiencia cardiaca estable es seguro y que mejora síntomas, capacidad funcional y calidad de vida. Hoy la indicación está establecida, con dos matices que conviene manejar: el beneficio sobre la mortalidad es más discreto que en la cardiopatía isquémica, y depende críticamente de que el paciente mantenga el ejercicio en el tiempo.

12.0 ter. Qué significa «estable»

Toda la indicación depende de esa palabra, así que conviene concretarla. Se considera al paciente estable cuando lleva un periodo sin cambios en su situación clínica ni en el tratamiento, sin signos de congestión, sin ganancia de peso reciente, sin ingresos por descompensación y con una clase funcional que no ha empeorado.

Por el contrario, indican inestabilidad y obligan a posponer: aumento de peso en pocos días, edemas nuevos, ortopnea o disnea paroxística nocturna, angina de reciente aparición, arritmias sintomáticas no controladas o un ingreso reciente por descompensación.

Esa comprobación no se hace una sola vez: se repite en cada sesión, con el control previo del apartado 10. Un paciente estable el lunes puede no serlo el jueves, y detectarlo a tiempo evita tanto un evento durante el ejercicio como un ingreso.

12.1. Cómo se entrena

• Valoración inicial exigente, con ergoespirometría cuando es posible, por su valor pronóstico y para fijar la intensidad.
• Inicio conservador y progresión lenta, con sesiones más cortas y más frecuentes al principio.
• Entrenamiento aeróbico continuo o interválico: el interválico permite acumular trabajo a intensidades más altas con menos síntomas, y es especialmente útil en los muy limitados.
• Fuerza de baja carga y muchas repeticiones, evitando el Valsalva.
• Entrenamiento de la musculatura inspiratoria cuando hay debilidad, porque contribuye a la disnea.
• Supervisión y monitorización, ya que la mayoría son pacientes de alto riesgo.

Hay que vigilar signos de descompensación: aumento de peso, edemas, empeoramiento de la disnea u ortopnea. Ante ellos, el programa se suspende hasta reestabilizar, y esa suspensión es temporal, no una exclusión definitiva.

13. TRASPLANTE CARDIACO Y OTROS ESCENARIOS

13.1. El corazón denervado

El trasplante es indicación de rehabilitación cardiaca, y tiene una particularidad fisiológica que hay que conocer porque cambia toda la prescripción: el corazón trasplantado está denervado. Las consecuencias:

• Frecuencia cardiaca de reposo elevada, al faltar el tono vagal.
• Respuesta cronotrópica lenta y atenuada: la frecuencia sube despacio al iniciar el esfuerzo, porque depende de las catecolaminas circulantes y no del sistema nervioso autónomo.
• Recuperación lenta tras el esfuerzo, por la misma razón.
• Ausencia de angina: el paciente no percibe dolor isquémico, de modo que ese aviso desaparece.

De ahí se deducen las reglas prácticas: calentamiento y enfriamiento prolongados —el corazón necesita tiempo para adaptarse en ambos sentidos—, uso de la escala de Borg como guía principal de intensidad en lugar de la frecuencia cardiaca, y atención a los efectos de la inmunosupresión: miopatía y osteoporosis por corticoides, hipertensión, diabetes y mayor riesgo de infección.

13.1 bis. El programa del trasplantado, por fases

Tiene particularidades en cada momento que conviene conocer:

• Pretrasplante: mantener la mejor condición posible mientras se espera. Un paciente que llega al trasplante menos desacondicionado se recupera mejor, y la ergoespirometría forma parte de la valoración para entrar en lista.
• Postoperatorio inmediato: movilización precoz, fisioterapia respiratoria, cuidado de la esternotomía y progresión cautelosa, en un paciente inmunodeprimido y con frecuencia muy desacondicionado por meses de enfermedad.
• Fase ambulatoria: entrenamiento aeróbico y de fuerza con calentamiento y enfriamiento prolongados, guiado por Borg, con progresión más lenta de lo habitual.
• Mantenimiento: actividad indefinida, con atención a los efectos de la inmunosupresión sobre músculo y hueso, y al control de los factores de riesgo, porque la enfermedad vascular del injerto es una preocupación a largo plazo.

El trabajo de fuerza merece énfasis en este grupo: la combinación de corticoides, inmovilidad previa y desnutrición produce una miopatía y una pérdida de masa ósea importantes, y el entrenamiento de resistencia es la intervención que mejor las contrarresta.

13.2. Otros escenarios

• Valvulopatías y cirugía valvular: programa similar al del postoperatorio coronario, con atención a la anticoagulación —y al riesgo de sangrado con actividades de contacto— y a las restricciones temporales de la esternotomía. Tras el implante percutáneo de válvula aórtica, el perfil suele ser el de un paciente mayor y frágil, en el que el objetivo es la autonomía más que el rendimiento.
• Dispositivos implantables: en portadores de desfibrilador hay que conocer la frecuencia de corte programada y entrenar con un margen de seguridad por debajo, para evitar descargas inapropiadas por taquicardia sinusal. El dispositivo no contraindica el programa, y muchos pacientes necesitan además trabajar el miedo a la descarga, que por sí solo limita la actividad.
• Asistencia ventricular: entrenamiento posible y beneficioso, con protocolos específicos, atención al manejo del equipo y de las baterías, cuidado del punto de salida del cable y precaución con los ejercicios que puedan traccionarlo. En muchos de estos pacientes el pulso puede no ser palpable y la tensión no medirse por el método habitual, de modo que la guía vuelve a ser el esfuerzo percibido.
• Cardiopatías congénitas del adulto: prescripción individualizada según la anatomía y la reparación, un grupo creciente por la mejora de la supervivencia y con necesidades específicas de transición desde la cardiología pediátrica.
• Enfermedad arterial periférica: el ejercicio supervisado es tratamiento de primera línea de la claudicación intermitente. El formato de referencia es la marcha en cinta rodante con protocolo interválico, caminando hasta la aparición del dolor, descansando y reanudando. Y conviene decirlo claramente porque es contraintuitivo: la isquemia distal no contraindica el ejercicio, es precisamente su indicación.

13.2 bis. Poblaciones especiales

Tres perfiles que aparecen cada vez más y que conviene saber matizar:

• El paciente mayor y frágil: es quien más se beneficia en términos de autonomía y quien menos se deriva. El programa se orienta más a fuerza, equilibrio y marcha que al rendimiento aeróbico puro, y se integra con la prevención de caídas. La edad por sí sola no es criterio de exclusión.
• La mujer: participa menos en los programas, se deriva menos y abandona más, pese a beneficiarse igual. Las barreras son en buena parte organizativas —cargas familiares, horarios— y tenerlas en cuenta al diseñar el programa mejora la adherencia.
• El paciente con diabetes: exige control de glucemia antes y después de la sesión, atención al riesgo de hipoglucemia con el ejercicio, revisión del calzado y de los pies en cada visita, y precaución con la neuropatía autonómica, que altera la respuesta de la frecuencia cardiaca y hace poco fiable ese parámetro como guía de intensidad.

El último punto conecta con lo dicho sobre la escala de Borg: la neuropatía autonómica diabética se suma a los betabloqueantes, la fibrilación auricular y el trasplante en la lista de situaciones en las que la frecuencia cardiaca deja de ser una guía fiable.

13.2 ter. Relación con el tema hermano

Conviene situar este tema junto a la rehabilitación respiratoria de los temas 68 y 69, porque comparten estructura y el tribunal los pregunta con la misma lógica: valoración funcional con prueba de esfuerzo, estratificación, prescripción individualizada de ejercicio, componente educativo y fase de mantenimiento.

Comparten también los distractores. La pregunta de 2021 (turno libre), pregunta 94 pedía en qué patología no está indicada la rehabilitación respiratoria, y la correcta era la C, angina inestable: es decir, una contraindicación cardiológica colocada entre patologías respiratorias. Y en sentido inverso, la enfermedad arterial periférica aparece en el diferencial de temas de columna y de cadera. Estudiarlos como bloque evita caer en ese tipo de cruce.

Y hay un dato organizativo transversal que el tribunal también ha preguntado: los Procesos Asistenciales Integrados del SSPA se clasifican en operativos —los que cubren la mayor parte de la patología atendida—, estratégicos y de soporte. Conocer esa clasificación ayuda en las preguntas de organización que acompañan a estos temas clínicos.

13.3. Los siete errores que más se repiten

1. Considerar la insuficiencia cardiaca o el desfibrilador una contraindicación, cuando son indicación.
2. Excluir del programa al paciente de alto riesgo en lugar de monitorizarlo.
3. Usar la frecuencia máxima teórica por edad en un paciente betabloqueado o trasplantado.
4. Prescindir de la escala de Borg cuando la frecuencia cardiaca no es fiable.
5. Confundir contraindicación absoluta con relativa en la ergometría.
6. Reducir el programa al ejercicio, olvidando educación, factores de riesgo, psicología y asesoramiento laboral y sexual.
7. Dar por terminado el trabajo al acabar la fase II, sin asegurar el mantenimiento.

Y la idea que resume el tema: la rehabilitación cardiaca es un tratamiento que reduce la mortalidad, y su intensidad se prescribe con datos —Karvonen y Borg—, no con intuición. Estratificar el riesgo, prescribir con la frecuencia obtenida en la ergometría y asegurar el mantenimiento resuelve la mayoría de las preguntas de examen de este tema.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias:

• Guías de prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca de las sociedades europeas y españolas de cardiología, y documentos de la SERMEF.
• Método de Karvonen para la prescripción de intensidad por frecuencia cardiaca de reserva.
• Escala de Borg de esfuerzo percibido, en su versión de 6 a 20.
• Criterios de contraindicación y de parada de la prueba de esfuerzo y de la ergoespirometría, conforme a las recomendaciones vigentes.
• Criterios de estratificación del riesgo en rehabilitación cardiaca.
• CIF (OMS, 2001) como marco de función, actividad y participación.