1. INTRODUCCIÓN: DOS ÓRGANOS, DOS LÓGICAS DIAGNÓSTICAS

Este tema parece una suma de dos órganos, pero en realidad reúne dos formas muy distintas de trabajar en Anatomía Patológica. En el riñón no neoplásico el diagnóstico se construye por patrones y exige integrar microscopía óptica, inmunofluorescencia y microscopía electrónica; en el riñón tumoral, la clasificación actual obliga a reconocer una morfología y decidir cuándo basta con la inmunohistoquímica y cuándo la entidad no puede cerrarse sin una alteración molecular. En la suprarrenal, por su parte, el problema principal es separar origen cortical de origen medular o metastásico y, dentro de la corteza, distinguir una lesión benigna de un carcinoma mediante algoritmos multiparamétricos que no se reducen a “atipia sí/no”. El opositor que intente memorizar listas pierde el hilo; el que identifica qué decisión diagnóstica está resolviendo cada técnica puede reconstruir la respuesta aunque cambie el enunciado.

Para tumores renales, el marco nomenclatural de referencia es la WHO Classification of Urinary and Male Genital Tumours, 5.ª edición, volumen 8, publicada en 2022. Esa edición reorganizó los tumores renales y, sobre todo, consolidó una categoría de carcinomas definidos por alteraciones moleculares. Para suprarrenal, el volumen de referencia es la WHO Classification of Endocrine and Neuroendocrine Tumours, 5.ª edición, volumen 10, publicado por IARC en 2025. Parte de la literatura de transición y algunos protocolos CAP hablan de la “WHO 2022” para suprarrenal porque el nuevo marco se difundió antes de la edición impresa definitiva; para estudiar hoy, la referencia de vigencia es el volumen 10 de 2025. El informe oncológico se alinea con los protocolos CAP vigentes: Kidney Resection v4.3.0.0, junio de 2026; Adrenal v4.3.1.0, marzo de 2023, que continúa siendo la versión CAP listada como vigente; y Paraganglioma/Pheochromocytoma v1.0.0.0, marzo de 2025. El TNM se expresa con AJCC/UICC 8.ª edición cuando corresponde.

El temario oficial exige “enfermedades no neoplásicas y neoplasias. Citología e histología”, por lo que el enfoque debe abarcar también el material limitado. En riñón, una punción o biopsia con aguja gruesa puede orientar con gran precisión algunos carcinomas, pero la heterogeneidad de los tumores oncocíticos impone cautela. En suprarrenal, una punción no permite aplicar correctamente los criterios de invasión de un carcinoma cortical y, además, nunca debe plantearse una biopsia de una masa suprarrenal sin haber excluido primero un feocromocitoma cuando el contexto clínico lo exige; la guía ESE/ENSAT de incidentaloma suprarrenal de 2023 insiste en esa condición antes de una biopsia.

2. BIOPSIA RENAL: LECTURA INTEGRADA POR COMPARTIMENTOS

La biopsia renal médica es uno de los ejemplos más puros de diagnóstico integrado en Patología. No basta con ver “un glomérulo alterado”. Hay que decidir qué compartimento domina la lesión —glomérulo, túbulo-intersticio, vaso—, qué patrón se reconoce y qué mecanismo inmunológico o metabólico lo explica. Esa arquitectura mental evita confundir una descripción morfológica con una enfermedad. “Glomerulonefritis membranoproliferativa”, por ejemplo, describe hoy un patrón de lesión; la etiología final puede pertenecer a enfermedades mediadas por inmunocomplejos o por alteración de la vía del complemento.

El estudio estándar de una biopsia por sospecha de glomerulopatía se apoya en microscopía óptica (MO), inmunofluorescencia (IF) y microscopía electrónica (ME). En MO, las tinciones habituales incluyen hematoxilina-eosina, PAS, tricrómico y plata metenamina; cada una responde a una pregunta distinta. PAS delimita membranas basales y matriz mesangial; la plata resalta la membrana basal glomerular y permite reconocer espículas, duplicaciones o roturas; el tricrómico ayuda a valorar fibrosis, esclerosis y depósitos; la HE aporta celularidad, necrosis e inflamación. La IF localiza inmunoglobulinas, cadenas ligeras, componentes del complemento y fibrinógeno según el protocolo del laboratorio. La ME define el lugar del depósito, el grosor y la arquitectura de la membrana basal, la estructura podocitaria y determinadas inclusiones celulares.

La muestra debe distribuirse de forma racional desde el momento de recepción. Si todo el cilindro se fija en formalina se pierde la IF convencional; si todo se destina a medio para IF, se compromete el estudio morfológico. La coordinación con Nefrología y la inspección inmediata de los cilindros son parte del control preanalítico. En biopsias escasas puede recurrirse a estrategias de rescate —por ejemplo, IF sobre tejido incluido en parafina tras recuperación enzimática en situaciones seleccionadas—, pero no debe confundirse una técnica de rescate con el procedimiento óptimo. El informe debe indicar representatividad, número de glomérulos evaluables cuando sea relevante, porcentaje de glomeruloesclerosis global, grado de fibrosis intersticial/atrofia tubular y lesiones vasculares, además de la lesión específica.

En una lectura sistemática conviene comenzar a bajo aumento: relación corteza/médula, número y distribución de glomérulos, cicatrices, infiltrado y vasos. Después se analiza cada compartimento. En glomérulo: hipercelularidad mesangial o endocapilar, necrosis, semilunas, esclerosis segmentaria o global, engrosamiento de paredes capilares, doble contorno. En túbulos: lesión tubular aguda, atrofia, cilindros, inclusiones, cristales. En intersticio: edema, fibrosis, inflamación, granulomas. En vasos: arterioloesclerosis hialina, hiperplasia intimal, necrosis fibrinoide, trombos, microangiopatía. La clave es que la lesión crónica de soporte —IFTA y esclerosis— tiene valor pronóstico transversal, aunque la enfermedad causal sea glomerular.

3. ENFERMEDADES GLOMERULARES

3.1. Lesión mínima y glomeruloesclerosis focal y segmentaria

En la enfermedad por cambios mínimos la MO puede ser prácticamente normal; la IF no muestra depósitos inmunes diagnósticos y la ME demuestra borramiento difuso de pedicelos podocitarios. Es el paradigma de por qué no debe cerrarse una biopsia renal solo con HE y PAS. En la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (FSGS), por el contrario, existe esclerosis que afecta solo a una parte de los glomérulos y a un segmento del penacho. Es una lesión patrón y no una etiología única: puede ser primaria, adaptativa/secundaria, genética o asociada a otros contextos. La variante morfológica —colapsante, tip, perihiliar, celular o NOS según la clasificación de Columbia— puede describirse, pero el patólogo debe evitar convertir el subtipo morfológico en una inferencia causal automática.

3.2. Nefropatía membranosa

La nefropatía membranosa se caracteriza por depósitos subepiteliales que inducen engrosamiento de la pared capilar. La plata metenamina puede demostrar las clásicas “espículas” de membrana basal entre los depósitos; la IF muestra un patrón granular capilar, típicamente de IgG y C3, y la ME confirma depósitos subepiteliales y borramiento de pedicelos. La clasificación moderna no se limita a “primaria/secundaria” por exclusión clínica: la identificación de antígenos diana, especialmente PLA2R y en un subgrupo THSD7A, ha cambiado la integración anatomoclínica. KDIGO 2021 incorpora el estado anti-PLA2R en el manejo de la enfermedad membranosa, y la patología puede contribuir mediante inmunohistoquímica o inmunofluorescencia tisular validada.

3.3. Nefropatía por IgA y clasificación Oxford MEST-C

La nefropatía por IgA se define por depósito glomerular de IgA dominante o codominante, típicamente mesangial, en el contexto clínico adecuado. La MO es variable: desde hipercelularidad mesangial discreta hasta lesiones proliferativas, segmentarias o crescenticas. La IF es decisiva al demostrar IgA mesangial, a menudo con C3. La ME confirma depósitos electrondensos mesangiales y paramesangiales. Para pronóstico histológico se emplea la clasificación Oxford MEST-C, cuya actualización de 2016 fue publicada en 2017 por el International IgA Nephropathy Network y la Renal Pathology Society (PMID 28341274).

Un detalle de alto rendimiento es que la clasificación MEST-C no sustituye el contexto clínico ni convierte una lesión individual en una indicación terapéutica automática. El informe debe describir además necrosis, semilunas, glomeruloesclerosis global y daño tubulointersticial. La clasificación se creó como instrumento pronóstico estandarizado, no como un algoritmo autónomo de tratamiento.

3.4. Glomerulonefritis por inmunocomplejos y lupus

En la nefritis lúpica, la IF “full house” —IgG, IgA, IgM, C3 y C1q— es una pista clásica, pero la clasificación depende de la lesión glomerular y su distribución. La revisión ISN/RPS 2018 clarificó definiciones y propuso índices modificados de actividad y cronicidad (Bajema et al., Kidney International 2018; PMID 29459092). En términos de examen, debes diferenciar: clase I mesangial mínima; clase II proliferativa mesangial; clases III y IV proliferativas focal y difusa; clase V membranosa; clase VI esclerosante avanzada. En la práctica, el informe no debe quedarse en el número de clase: la actividad —necrosis fibrinoide, semilunas celulares/fibrocelulares, inflamación intersticial— y la cronicidad —glomeruloesclerosis, semilunas fibrosas, atrofia tubular, fibrosis intersticial— condicionan la interpretación clínica.

3.5. Glomerulonefritis anti-MBG y vasculitis ANCA

La enfermedad anti-membrana basal glomerular y la glomerulonefritis necrotizante pauciinmune asociada a ANCA pueden compartir necrosis y semilunas en MO, pero la IF las separa de forma casi conceptual: en anti-MBG se observa tinción lineal para IgG a lo largo de la membrana basal; en ANCA la IF es pauciinmune, con depósitos escasos o ausentes. Esa oposición “lineal frente a pauciinmune” es más rentable que memorizar listas de anticuerpos. Las semilunas representan proliferación extracapilar como respuesta a rotura de la pared capilar y salida de fibrina al espacio de Bowman; no son una enfermedad por sí mismas.

3.6. Patrones membranoproliferativos y enfermedades del complemento

El término membranoproliferativo debe entenderse como patrón morfológico: hipercelularidad mesangial/endocapilar, interposición mesangial y duplicación de membrana basal. La clasificación actual separa mecanismos por IF: enfermedades mediadas por inmunocomplejos y enfermedades con predominio de C3, dentro de las glomerulopatías del complemento. La ME permite localizar depósitos y reconocer material intramembranoso denso en entidades concretas. La consecuencia docente es importante: si una pregunta te da “doble contorno” o patrón lobulado, aún no te ha dado el diagnóstico etiológico; necesitas el patrón de IF y, a menudo, la ME y el estudio del complemento.

4. PATOLOGÍA TUBULOINTERSTICIAL, VASCULAR, METABÓLICA Y HEREDITARIA

4.1. Lesión tubular aguda y nefritis tubulointersticial

La lesión tubular aguda se reconoce por simplificación epitelial, pérdida del ribete en cepillo, aplanamiento celular, vacuolización, descamación y cilindros, con intensidad variable. El término “necrosis tubular aguda” puede ser excesivo cuando la necrosis franca es mínima; por eso muchos informes prefieren lesión tubular aguda. En la nefritis intersticial aguda predomina edema e infiltrado intersticial, con tubulitis; los eosinófilos pueden orientar a fármacos, pero ni son obligatorios ni específicos. En la pielonefritis aguda domina la inflamación neutrofílica tubulointersticial y los microabscesos; en la crónica aparecen cicatrices corticomedulares, atrofia tubular con cilindros coloides “tiroidizantes” y deformación calicial en correlación radiológica.

4.2. Nefropatía diabética

La nefropatía diabética combina expansión mesangial, engrosamiento de membranas basales, glomeruloesclerosis nodular de Kimmelstiel-Wilson, arterioloesclerosis hialina —incluida la arteriola eferente, un dato clásico— y daño tubulointersticial progresivo. La IF puede mostrar tinción lineal inespecífica de membranas basales por atrapamiento de proteínas, que no debe confundirse con el patrón lineal intenso y clínicamente congruente de la enfermedad anti-MBG. Ante glomeruloesclerosis nodular, el diferencial incluye amiloidosis, enfermedad por depósitos monoclonales, glomerulopatía fibrilar, hipertensión/tabaco y otras causas de nodularidad; el diagnóstico de diabetes no exime de buscar una segunda enfermedad renal cuando la morfología no encaja.

4.3. Amiloidosis y depósitos monoclonales

La amiloidosis renal suele depositarse en mesangio y paredes capilares, aunque puede afectar vasos e intersticio. El rojo Congo con birrefringencia verde manzana bajo luz polarizada sigue siendo la demostración histoquímica clásica del amiloide; la tipificación posterior es obligatoria porque el tratamiento depende de la proteína precursora. En centros con experiencia, la espectrometría de masas sobre microdisección láser es referencia para tipificación cuando la inmunohistoquímica no es concluyente. En depósitos monoclonales, la IF con kappa/lambda y cadenas pesadas orienta, pero la organización ultrastructural distingue depósitos no organizados, fibrillas y microtúbulos.

4.4. Enfermedad de Fabry y síndrome de Alport

La enfermedad de Fabry produce acumulación lisosomal de glicoesfingolípidos, especialmente visible en podocitos y otros tipos celulares renales. En ME son características las inclusiones lamelares osmiophílicas, llamadas cuerpos de cebra o figuras mielínicas. El examen SAS 2025 incluyó un caso práctico basado en ME, lo que confirma que el tribunal espera que el opositor reconozca la utilidad real de la ultraestructura. Sin embargo, los cuerpos de cebra no deben considerarse patognomónicos de forma aislada: determinadas fosfolipidosis farmacológicas y otros contextos pueden imitarlos; la correlación clínica, enzimática y genética sigue siendo necesaria. Como referencia morfológica: AJKD Atlas of Renal Pathology, Fabry nephropathy, 2015 (PMID 26498420).

En el síndrome de Alport, las alteraciones de colágeno IV producen irregularidad, adelgazamiento y engrosamiento con laminación de la membrana basal glomerular, dando el aspecto ultrastructural clásico de “basket weave” en fases desarrolladas. La inmunohistoquímica/inmunofluorescencia para cadenas alfa del colágeno IV puede aportar información según gen y sexo, pero la genética ha adquirido un papel central. Una membrana basal fina aislada en ME no equivale automáticamente a una entidad benigna independiente; la interpretación actual se integra con variantes COL4A3/COL4A4/COL4A5 y fenotipo.

4.5. Patología vascular: hipertensión, microangiopatía e infarto

La hipertensión crónica produce arterioloesclerosis hialina y cambios fibrointimales; la hipertensión acelerada/maligna puede asociar necrosis fibrinoide y lesión hiperplásica concéntrica de arterias y arteriolas. La microangiopatía trombótica es de nuevo un patrón: trombos, edema endotelial, mesangiolisis, duplicación de membranas y cambios crónicos; el diagnóstico etiológico requiere integrar clínica, hematología y complemento. El infarto renal isquémico, como en otros órganos sólidos salvo el encéfalo, produce necrosis de coagulación.

5. TUMORES RENALES: CLASIFICACIÓN WHO 5.ª EDICIÓN

La WHO 2022 organiza los tumores renales epiteliales en grupos morfológico-moleculares. La lógica no es únicamente académica: el nombre del tumor informa de síndrome hereditario potencial, necesidad de estudio molecular, pronóstico e incluso elegibilidad terapéutica. El CAP Kidney Resection v4.3.0.0 de junio de 2026 reproduce en su plantilla los grupos esenciales de la clasificación WHO 5.ª y obliga a que el tipo histológico forme parte del informe sinóptico.

Otro cambio muy preguntable es el clear cell papillary renal cell tumour: la palabra “carcinoma” se retiró porque no se ha documentado el comportamiento metastásico propio de un carcinoma cuando se aplican criterios estrictos. El cambio de nombre es una señal de la filosofía WHO 5.ª: la nomenclatura debe reflejar la biología y no solo el aspecto microscópico. Lo mismo sucede con la separación de TFE3-rearranged y TFEB-altered RCC, antes agrupados dentro de la familia MiT.

La clasificación también obliga a distinguir las entidades completamente establecidas de las categorías emergentes. En tumores oncocíticos, por ejemplo, la WHO reconoce una categoría de “otros tumores oncocíticos” y discute entidades emergentes como low-grade oncocytic tumour (LOT) y eosinophilic vacuolated tumour (EVT). Es importante no convertir una entidad emergente en un diagnóstico rígido sin cumplir los criterios y sin disponer de las técnicas necesarias. En biopsias de aguja, esa prudencia es aún mayor.

6. TUMORES EPITELIALES RENALES FRECUENTES Y SUS DIFERENCIALES

6.1. Carcinoma renal de células claras

El clear cell renal cell carcinoma (ccRCC) se caracteriza por una red capilar delicada y células de citoplasma claro o eosinófilo, con arquitectura alveolar, acinar, sólida o quística. La alteración de la vía VHL/HIF es central en su biología. En inmunohistoquímica suele expresar PAX8 y CAIX con patrón membranoso difuso; CK7 suele ser negativo o solo focal. No hay que diagnosticarlo por “citoplasma claro” aislado: varios tumores renales y metástasis pueden ser claros. CAIX, CK7, PAX8, CD10 y marcadores dirigidos por el diferencial forman un panel más seguro que cualquier anticuerpo único.

La gradación WHO/ISUP se aplica de forma validada al ccRCC y al carcinoma papilar. Los grados 1-3 dependen de prominencia nucleolar y el grado 4 de pleomorfismo extremo y/o células gigantes multinucleadas y/o diferenciación rabdoide o sarcomatoide. El CAP 2026 define: G1, nucleolos ausentes o inconspicuos a 400×; G2, visibles a 400× pero no prominentes a 100×; G3, conspicuos a 100×; G4, pleomorfismo extremo y/o células gigantes multinucleadas y/o componente rabdoide/sarcomatoide. El grado se asigna por el área de mayor grado, no por promedio.

6.2. Carcinoma renal papilar y adenoma papilar

El carcinoma renal papilar muestra arquitectura papilar o tubulopapilar, con ejes fibrovasculares y macrófagos espumosos frecuentes. Puede expresar CK7 y AMACR, pero el inmunofenotipo depende del patrón y no debe utilizarse como definición única. La vieja división tipo 1/tipo 2 debe evitarse en informes actuales. La presencia de morfología papilar de alto grado, nucleolos llamativos, patrón cribiforme o citoplasma eosinófilo obliga a considerar entidades específicas antes de etiquetar “papilar” por descarte.

El adenoma papilar renal pertenece al mismo espectro morfológico de pequeños tumores papilares de bajo grado. La WHO 2022 mantiene criterios de tamaño para separar adenoma de carcinoma papilar, pero en el examen es más rentable entender que una lesión subcentimétrica papilar, bien circunscrita y de bajo grado puede representar adenoma; el tamaño debe verificarse en la edición vigente antes de usarlo como único criterio. En este material evitamos convertir un umbral aislado en regla mnemotécnica fuera del contexto WHO.

6.3. Carcinoma cromófobo y oncocitoma

El carcinoma renal cromófobo presenta células grandes con membranas celulares marcadas, citoplasma pálido o eosinófilo, halos perinucleares y núcleos irregulares “raisinoid”. CK7 suele ser difuso y CD117 puede ser positivo. El oncocitoma muestra células oncocíticas con abundante citoplasma granular eosinófilo, arquitectura anidada/tubular y cicatriz central en algunos casos; CK7 suele limitarse a células aisladas o focos, aunque existen excepciones. La distinción puede ser difícil en material limitado, especialmente entre oncocitoma y variante eosinofílica del cromófobo.

6.4. Clear cell papillary renal cell tumour y neoplasia quística multilocular

El clear cell papillary renal cell tumour suele ser de bajo grado y muestra células claras en patrones tubulares/papilares, con polarización nuclear característica hacia el polo luminal. El perfil clásico combina CK7 difuso y CAIX con patrón “cup-shaped”, mientras AMACR suele ser negativo. El punto de examen no es memorizar un panel infinito, sino distinguirlo del ccRCC: en el ccRCC, CAIX suele ser difuso membranoso “box-like” y CK7 generalmente negativo/focal; en el tumor papilar de células claras, CK7 es difuso y CAIX puede adoptar el patrón incompleto en copa.

La multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential está formada por múltiples quistes separados por septos finos que contienen grupos limitados de células claras de bajo grado, sin nódulos expansivos de ccRCC. El nombre importa: no es simplemente un “ccRCC quístico”. Al igual que el clear cell papillary renal cell tumour, CAP 2026 lo incluye entre lesiones de bajo potencial para las que su protocolo de carcinoma renal de resección no es obligatorio.

7. CARCINOMAS RENALES DEFINIDOS MOLECULARMENTE Y ENTIDADES NUEVAS

Esta sección es la que más ha cambiado con la WHO 5.ª. En estos tumores, la morfología puede levantar la sospecha, la inmunohistoquímica puede servir de surrogado, pero la propia denominación exige una alteración molecular o una demostración funcional muy estrechamente ligada a ella. El error típico es diagnosticar una entidad molecular “porque se parece”.

7.1. FH-deficient renal cell carcinoma

El FH-deficient RCC sustituye a la denominación centrada exclusivamente en el síndrome hereditario de leiomiomatosis y carcinoma renal, porque también existen casos sin una variante germinal identificable. Es un carcinoma agresivo y morfológicamente heterogéneo: puede ser papilar, tubular, sólido, cribiforme o quístico; el nucléolo eosinófilo prominente con halo perinucleolar es una pista, no un criterio aislado. La inmunohistoquímica puede mostrar pérdida de FH y positividad para 2SC por succinación proteica; ambas deben interpretarse con controles adecuados y contexto, porque la pérdida de FH es muy específica pero no detecta todos los casos funcionalmente deficientes. Fuente: WHO 2022; revisión de carcinomas de alto grado 2024.

7.2. SDH-deficient RCC

El SDH-deficient RCC suele presentar células eosinófilas relativamente monótonas con inclusiones citoplasmáticas vacuoladas o “floculentas”. La pérdida de expresión granular citoplasmática de SDHB, con control interno positivo, es el marcador de cribado esencial para deficiencia del complejo succinato deshidrogenasa. Una pérdida de SDHB no te dice por sí sola qué subunidad está mutada; debe conducir a estudio genético apropiado. El reconocimiento tiene consecuencias familiares, por lo que este es un ejemplo claro de diagnóstico histológico que abre una puerta a consejo genético.

7.3. TFE3-rearranged RCC y TFEB-altered RCC

La vieja categoría “MiT family RCC” se desdobla. El TFE3-rearranged RCC puede mostrar arquitectura papilar, células claras/eosinófilas y cuerpos de psammoma; la expresión nuclear de TFE3 es orientativa, pero la técnica es sensible a preanalítica y debe confirmarse por una metodología molecular adecuada cuando el diagnóstico depende de ello. El TFEB-altered RCC incluye tumores rearranged y amplificados, con comportamientos y morfologías diferentes. En los rearranged puede verse patrón bifásico con células pequeñas alrededor de material de membrana basal. Cathepsin K y marcadores melanocíticos pueden expresarse. La conclusión práctica es que TFE3/TFEB no son “un tumor de niños”: también aparecen en adultos y deben considerarse cuando la morfología lo sugiera.

7.4. ELOC-mutated, ALK-rearranged y SMARCB1-deficient renal medullary carcinoma

El ELOC-mutated RCC es una entidad de células claras que puede imitar ccRCC y tumores con estroma leiomiomatoso; el diagnóstico requiere la alteración de ELOC. El ALK-rearranged RCC es extremadamente heterogéneo, con patrones sólidos, papilares, cribiformes, mucinosos o fusocelulares; la positividad de ALK orienta y la fusión debe demostrarse cuando se formula la entidad. El SMARCB1-deficient renal medullary carcinoma sustituye al concepto clásico de carcinoma medular renal y se asocia estrechamente a hemoglobinopatías, especialmente rasgo falciforme; muestra pérdida nuclear de SMARCB1/INI1. Es una neoplasia medular muy agresiva que no debe confundirse con collecting duct carcinoma.

7.5. Eosinophilic solid and cystic RCC

El eosinophilic solid and cystic RCC (ESC RCC) es una entidad reconocida en WHO 2022. Muestra combinación de áreas sólidas y quísticas, células con citoplasma eosinófilo voluminoso y gránulos basófilos citoplasmáticos; puede asociarse a alteraciones de la vía TSC/mTOR. El perfil frecuente incluye CK20 y cathepsin K con CK7 negativo o limitado, aunque la inmunohistoquímica siempre debe interpretarse con la morfología. Se describió inicialmente en relación con complejo de esclerosis tuberosa, pero la mayoría de los casos son esporádicos.

7.6. Acquired cystic disease-associated RCC

El carcinoma renal asociado a enfermedad quística adquirida (ACD-RCC) aparece en riñones con enfermedad renal terminal y quistes adquiridos. La arquitectura puede ser papilar, acinar, sólida, microquística o cribiforme; son muy características las células eosinófilas con nucleolos prominentes y pueden aparecer cristales de oxalato intratumorales, pero estos cristales no son obligatorios. Suele expresar AMACR y CD10; CK7 es generalmente negativo o focal y CAIX suele ser negativo, lo que ayuda frente a ccRCC en el contexto adecuado.

8. OTROS TUMORES RENALES Y LESIONES DE INTERÉS

8.1. Angiomiolipoma y familia PEComa

El angiomiolipoma (AML) clásico combina en proporción variable vasos dismórficos de pared gruesa, músculo liso y tejido adiposo. Pertenece a la familia PEComa y suele expresar marcadores melanocíticos —HMB45, Melan-A— y musculares —SMA, desmina en proporción variable—, mientras PAX8 es negativo. Puede ser esporádico o asociarse al complejo de esclerosis tuberosa por alteraciones TSC1/TSC2. La variante epitelioide merece atención porque puede tener comportamiento agresivo; no es correcto extrapolar el carácter benigno del AML clásico a toda lesión epitelioide perivascular.

8.2. Oncocitoma, tumor mixto epitelial y estromal y neoplasias metanéfricas

El oncocitoma ya se ha tratado por su diferencial con cromófobo, pero conviene recordar que forma parte del paisaje de tumores benignos renales. El mixed epithelial and stromal tumor (MEST) combina componentes quísticos/epiteliales y estroma tipo ovárico, suele aparecer en mujeres y puede relacionarse con exposición hormonal; la mayoría son benignos, aunque existen transformaciones malignas excepcionales. El adenoma metanéfrico es una neoplasia epitelial benigna que puede imitar carcinoma papilar o tumor de Wilms por su patrón de células pequeñas; WT1 y CD57 pueden ser útiles y se han descrito mutaciones BRAF V600E en una proporción importante, pero la interpretación depende del panel y la morfología.

8.3. Tumor de células yuxtaglomerulares y reninoma

El tumor de células yuxtaglomerulares es una neoplasia rara que puede producir renina y asociarse a hipertensión e hipopotasemia. Histológicamente está formado por células uniformes alrededor de una red vascular y puede expresar renina y CD34. Su interés para examen reside en conectar la morfología con el síndrome funcional: una masa renal pequeña en paciente joven con hipertensión hiperreninémica no pertenece al mismo razonamiento que un RCC incidental.

8.4. Tumor de Wilms y nefroblastomatosis

El tumor de Wilms (nefroblastoma) es fundamentalmente pediátrico y se construye clásicamente con componentes blastematoso, epitelial y estromal en proporción variable. La anaplasia —focal o difusa— tiene relevancia pronóstica y terapéutica. El CAP dispone de protocolo específico para Wilms, separado del protocolo RCC; de hecho, CAP Kidney Resection 2026 excluye expresamente los tumores nefroblásticos. En un tema de FEA Anatomía Patológica no necesitas convertir el Wilms en un tratado pediátrico, pero sí reconocer que un tumor renal infantil sigue otra clasificación y otro protocolo.

8.5. Carcinoma de pelvis renal

El carcinoma urotelial de pelvis renal pertenece biológicamente al tracto urinario superior, no a los carcinomas de parénquima renal. CAP lo remite al protocolo Ureter/Renal Pelvis. Este límite es importante porque una nefrectomía puede contener ambos tipos de neoplasia, pero el sistema de estadificación y el informe sinóptico no son los mismos. En el temario, el desarrollo completo del urotelio corresponde mejor al Tema 68; aquí basta con saber separar un tumor que nace del urotelio pielocalicial de un RCC parenquimatoso.

9. PANELES INMUNOHISTOQUÍMICOS, GRADO, ESTADIO E INFORME RENAL

En riñón, los paneles funcionan por patrones combinados. Un marcador aislado rara vez “diagnostica” el tumor. PAX8 confirma diferenciación renal/mülleriana/tiroidea en el contexto adecuado, pero no subtipa un RCC. CK7, CAIX, AMACR, CD117, cathepsin K, HMB45/Melan-A, TFE3/TFEB, FH/2SC, SDHB, INI1 y ALK se seleccionan según la morfología y el diferencial. La tabla siguiente resume patrones de alto rendimiento; no pretende sustituir los criterios WHO ni validación local.

9.1. Grado WHO/ISUP

La WHO/ISUP grading está validada fundamentalmente para ccRCC y carcinoma papilar; no debe imponerse sin más al cromófobo. La diferenciación sarcomatoide y rabdoide se informa además como característica, porque puede aparecer sobre varios subtipos y señala desdiferenciación agresiva; no constituye un “subtipo sarcomatoide” independiente.

9.2. TNM renal AJCC 8.ª

Fuente: CAP Kidney Resection v4.3.0.0, junio 2026, estándar AJCC 8. La distinción de suprarrenal contigua frente a nódulo suprarrenal separado es especialmente examinable: la invasión directa contigua es pT4, mientras una lesión suprarrenal no contigua por RCC representa metástasis (M1).

9.3. Qué debe contener el informe

El informe de nefrectomía por RCC debe integrar procedimiento, lateralidad, focalidad, tamaño máximo, tipo histológico WHO, grado cuando aplica, extensión, invasión de vena/seno/grasa/sistema pielocalicial, componente sarcomatoide/rabdoide, necrosis, invasión linfática o vascular de pequeños vasos, márgenes, ganglios y pTNM. El CAP 2026 separa de forma explícita las características rabdoides y sarcomatoides y simplifica el registro de tamaño a la dimensión máxima. Una buena macroscopia dirige el muestreo: seno renal, interfaz con grasa, vena renal, área de contacto con suprarrenal y cualquier cambio de aspecto que pueda esconder alto grado deben muestrearse.

10. CITOLOGÍA Y BIOPSIA DE MASAS RENALES: UTILIDAD Y LÍMITES

La citología renal por PAAF tiene hoy un papel más limitado que la biopsia con aguja gruesa para masas renales, porque muchas decisiones dependen de arquitectura, grado y estudios moleculares. Aun así, los rasgos citológicos son útiles: el ccRCC suele mostrar células claras o vacuoladas con red capilar; el papilar, grupos papilares con macrófagos espumosos y cuerpos de psammoma en algunos casos; el cromófobo, células con bordes definidos, citoplasma granular/pálido y halos perinucleares; el oncocitoma, células oncocíticas relativamente uniformes. El problema es el solapamiento. Por eso, en un aspirado oncocítico, la prudencia diagnóstica es una virtud y no una carencia.

La renal mass biopsy tiene indicaciones clínicas concretas: caracterizar masas indeterminadas, seleccionar pacientes para vigilancia o ablación y obtener histología en enfermedad metastásica. La guía EAU 2026 subraya que la biopsia puede evitar tratamientos innecesarios en determinadas masas pequeñas, pero también recuerda la limitación WHO 2022 para llamar oncocitoma de forma definitiva en core. El patólogo debe informar representatividad, necrosis, componente de alto grado y, si el caso no es clasificable con seguridad, proponer estudios adicionales o una categoría descriptiva.

El diferencial de una masa renal no termina en “RCC”. Una metástasis puede infiltrar riñón; el melanoma puede simular PEComa o tumor de células claras; un carcinoma suprarrenal o un tumor retroperitoneal puede contactar el polo superior. PAX8, GATA3, TTF-1, ER, SOX10/S100, melanocíticos y otros marcadores deben elegirse por el contexto. La inmunohistoquímica sin hipótesis morfológica genera más falsos caminos que soluciones.

11. GLÁNDULA SUPRARRENAL NO NEOPLÁSICA

La suprarrenal normal tiene corteza organizada en zonas glomerulosa, fasciculada y reticular, y médula cromafín. Esta división importa porque explica tanto la esteroidogénesis como la inmunohistoquímica de las lesiones. En patología no neoplásica hay que reconocer hiperplasias corticales, nódulos funcionales, adrenalitis, hemorragia, quistes, restos adrenales y cambios de estrés, además del mielolipoma, que la WHO incluye entre lesiones de la corteza/suprarrenal pero no representa una neoplasia cortical convencional.

11.1. Hiperplasia y enfermedad nodular cortical

La hiperplasia cortical puede ser difusa o nodular y asociarse a síndromes de exceso hormonal. En hiperaldosteronismo primario, la incorporación de inmunohistoquímica para CYP11B2 (aldosterone synthase) ha permitido separar lesiones productoras que pueden pasar inadvertidas en HE. El marco WHO 5.ª incorpora conceptos como adenoma productor de aldosterona, nódulo productor, micronódulo productor y formas multifocales/difusas. El objetivo patológico no es “contar nódulos” sin más, sino mapear la producción de aldosterona cuando existe una indicación clínica y un protocolo validado.

La clasificación HISTALDO combina morfología y CYP11B2 en suprarrenales operadas por hiperaldosteronismo primario. No debe confundirse con un sistema de malignidad. Es un ejemplo de cómo una inmunotinción funcional modifica el diagnóstico de una enfermedad no neoplásica/nodular sin convertirla automáticamente en tumor.

11.2. Adrenalitis, infecciones y hemorragia

La adrenalitis autoinmune puede llevar a atrofia cortical con infiltrado linfoplasmocitario; infecciones granulomatosas y oportunistas pueden afectar la glándula en pacientes predispuestos. La hemorragia suprarrenal puede ser unilateral o bilateral y aparecer en sepsis, anticoagulación, trauma, estrés fisiológico intenso o trastornos de coagulación. En una glándula hemorrágica el patólogo debe buscar una lesión subyacente: feocromocitoma, metástasis y tumores corticales pueden sangrar.

11.3. Mielolipoma y quistes

El mielolipoma mezcla tejido adiposo maduro y hematopoyesis trilineal, y suele ser incidental. No debe confundirse con liposarcoma retroperitoneal que involucra la suprarrenal ni con angiomiolipoma renal del polo superior. Los quistes suprarrenales incluyen lesiones endoteliales, epiteliales, parasitarias y pseudoquistes; un pseudoquiste hemorrágico puede presentar calcificación y pared fibrosa gruesa, y su muestreo debe excluir neoplasia oculta.

12. TUMORES ADRENOCORTICALES

12.1. Confirmar primero el origen cortical

Antes de decidir “adenoma o carcinoma”, confirma que la lesión es adrenocortical. El marcador nuclear SF1 (steroidogenic factor 1) es el marcador más fiable de diferenciación cortical en la práctica actual. Melan-A, inhibina alfa, calretinina y sinaptofisina pueden apoyar el origen, pero son menos específicos; la expresión de citoqueratinas suele ser limitada o negativa en muchos carcinomas corticales, aunque existen excepciones. Fuente: WHO 5.ª Endocrine and Neuroendocrine Tumours, 2025; revisión de diagnóstico y grado de ACC, Virchows Archiv 2025/2026 (PMID 41057662).

12.2. Adenoma cortical frente a carcinoma cortical: por qué no basta la atipia

El adenoma cortical carece de los criterios morfológicos de malignidad empleados en los algoritmos validados. Puede tener pleomorfismo degenerativo, inclusiones y cambios oncocíticos sin ser carcinoma. A la inversa, un carcinoma puede no parecer “monstruosamente atípico” en toda su extensión. Por eso la WHO 5.ª insiste en sistemas multiparamétricos: invasión capsular/vascular, necrosis, mitosis, mitosis atípicas, arquitectura, células claras y proliferación se combinan de forma sistemática.

12.3. Weiss y Weiss modificado

El Weiss score clásico valora nueve parámetros: alto grado nuclear, actividad mitótica, mitosis atípicas, necrosis, arquitectura difusa, porcentaje bajo de células claras, invasión capsular, venosa y sinusoidal. El protocolo CAP Adrenal v4.3.1.0 recoge que un Weiss ≥3 apoya diagnóstico de carcinoma cortical en el adulto convencional. El Weiss modificado pondera algunos parámetros y también utiliza ≥3 como umbral de carcinoma. Estos valores son datos duros y deben citarse con la versión: CAP Adrenal v4.3.1.0, 2023; WHO 5.ª.

12.4. Reticulina, Helsinki y variantes morfológicas

El algoritmo de reticulina considera malignidad cuando existe alteración de la red de reticulina asociada a al menos uno de tres hallazgos: actividad mitótica elevada, necrosis tumoral o invasión vascular. CAP 2023 concreta “>5 mitosis por 10 mm² (50 HPF en la calibración histórica del protocolo)” para el componente mitótico del algoritmo. El Helsinki score pondera mitosis, necrosis y el valor numérico de Ki-67 en el área de máxima proliferación; CAP 2023 recoge >8,5 para carcinoma y >17 como dato de pronóstico adverso. Estos umbrales pertenecen al sistema y a esa versión; no deben trasladarse a otras neoplasias.

En la variante oncocítica, Lin-Weiss-Bisceglia divide criterios en mayores —alta actividad mitótica, mitosis atípicas, invasión venosa— y menores —gran tamaño/peso, necrosis, invasión capsular, invasión sinusoidal—; cualquier criterio mayor permite carcinoma oncocítico, mientras criterios menores sin mayores llevan a “potencial maligno incierto”. En el subtipo mixoide y en el sarcomatoide el diagnóstico exige muestreo amplio y exclusión de otros tumores que pueden invadir suprarrenal.

12.5. Grado del carcinoma adrenocortical y Ki-67

La WHO 5.ª utiliza para ACC adulto un sistema de dos grados basado en recuento mitótico: bajo grado si el recuento es ≤20 mitosis por 10 mm² y alto grado si es >20 por 10 mm² (WHO 5.ª; revisión 2025, PMID 41057662). El Ki-67 debe evaluarse en la zona de mayor proliferación y registrarse porque aporta información pronóstica. No lo conviertas en sustituto de los criterios morfológicos: un índice proliferativo es un componente de evaluación, no una licencia para llamar carcinoma a cualquier adenoma atípico.

12.6. TNM del carcinoma adrenocortical, AJCC 8.ª

13. FEOCROMOCITOMA, PARAGANGLIOMA Y TUMORES NEUROBLÁSTICOS

13.1. Feocromocitoma: morfología e inmunofenotipo

El feocromocitoma es un paraganglioma de la médula suprarrenal. Histológicamente suele mostrar patrón anidado zellballen, con células sustentaculares periféricas en proporción variable. Las células principales expresan marcadores neuroendocrinos como sinaptofisina, cromogranina e INSM1; GATA3 y tirosina hidroxilasa pueden ser útiles. Las células sustentaculares se resaltan con S100 y SOX10. Las citoqueratinas son habitualmente negativas en el feocromocitoma/paraganglioma convencional, aunque el panel siempre debe adaptarse al diferencial.

El principal giro conceptual de la WHO 5.ª es que no existe un conjunto de rasgos histológicos capaz de asegurar que un PPGL nunca metastatizará. El protocolo CAP Paraganglioma/Pheochromocytoma v1.0.0.0 (2025) abandona la lógica de “benigno frente a maligno” basada en histología. En presencia de enfermedad metastásica se utiliza la denominación “metastatic pheochromocytoma/paraganglioma”. CAP señala que ganglio y hueso son sitios especialmente fiables para demostrar metástasis inequívoca; en otros órganos puede existir paraganglioma primario y hay que considerar multifocalidad hereditaria.

13.2. Genética e inmunohistoquímica de susceptibilidad

Los PPGL son tumores con elevada proporción de predisposición hereditaria. Por eso la patología moderna incorpora inmunohistoquímica molecular como herramienta de cribado. La pérdida global granular citoplasmática de SDHB, con células no tumorales positivas como control interno, indica deficiencia del complejo SDH y puede asociarse a alteraciones de SDHA, SDHB, SDHC, SDHD o SDHAF2; no identifica de forma automática el gen responsable. CAP 2025 incluye entre herramientas deseables SDHB, alfa-inhibina, CAIX, FH y 2SC, en función de la ruta patogénica sospechada.

La pérdida de FH y positividad 2SC pueden señalar patogénesis relacionada con FH; CAIX membranoso puede aparecer en tumores relacionados con VHL. La conclusión correcta no es “la inmunohistoquímica sustituye la genética”, sino lo contrario: la IHQ prioriza y orienta el estudio molecular y el consejo genético. CAP 2025 recuerda que el estándar para demostrar predisposición hereditaria es el estudio germinal.

13.3. Proliferación y factores de riesgo

Ki-67, necrosis, invasión vascular, tamaño, localización y estado molecular pueden contribuir a una estratificación dinámica, pero ningún hallazgo morfológico individual predice con certeza la metástasis. La pérdida de la red sustentacular y determinadas alteraciones, especialmente en la vía SDH, pueden asociarse a mayor riesgo. Debes evitar dos extremos: decir que “todo feocromocitoma es benigno si PASS bajo” y decir que “todo PPGL va a metastatizar”. La formulación moderna es que todos tienen potencial metastásico variable y el seguimiento se adapta al riesgo.

13.4. Tumores neuroblásticos

La médula suprarrenal es un lugar clásico de los tumores neuroblásticos: neuroblastoma, ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma. En el neuroblastoma predominan células pequeñas azules con neuropilo, rosetas de Homer Wright y maduración variable; PHOX2B es un marcador nuclear muy útil de diferenciación neuroblástica. La estratificación moderna depende de edad, estadio y biología molecular —incluida amplificación de MYCN en determinados escenarios—, por lo que la histología no debe interpretarse aislada. El ganglioneuroma representa el extremo maduro, con células ganglionares y estroma schwanniano.

14. CITOLOGÍA, BIOPSIA Y METÁSTASIS SUPRARRENALES

La biopsia de una masa suprarrenal no es un procedimiento rutinario para “saber qué es”. La guía ESE/ENSAT 2023 establece tres condiciones antes de considerar biopsia en el contexto apropiado: la lesión debe ser hormonalmente inactiva, en particular debe haberse excluido feocromocitoma; no debe estar caracterizada concluyentemente como benigna por imagen; y el conocimiento histológico debe cambiar el manejo. Esta precaución es de máxima importancia para Anatomía Patológica porque una PAAF de un feocromocitoma no reconocido puede desencadenar complicaciones clínicas y, además, la citología por sí sola no resuelve el potencial metastásico.

La citología puede ser muy útil para confirmar una metástasis suprarrenal en un paciente con cáncer conocido, siempre que el resultado vaya a cambiar la conducta. Pulmón, melanoma, riñón y otros tumores pueden metastatizar a suprarrenal. El panel se dirige al origen sospechado: TTF-1/Napsin A para adenocarcinoma pulmonar, PAX8/CAIX para RCC en contexto, SOX10/S100 y melanocíticos para melanoma, etc. SF1 es fundamental cuando el diferencial incluye una neoplasia cortical primaria.

Un problema clásico es diferenciar carcinoma cortical suprarrenal de carcinoma renal de células claras cuando la masa del polo superior contacta ambos órganos. La anatomía macroscópica es decisiva. En IHQ, SF1 apoya origen cortical; PAX8 y CAIX apoyan RCC de células claras. Melan-A e inhibina pueden apoyar corteza, pero no son absolutamente específicas. Otro problema es el feocromocitoma frente a tumor neuroendocrino metastásico: cromogranina y sinaptofisina son compartidos; GATA3/tirosina hidroxilasa, ausencia habitual de queratinas y el patrón sustentacular orientan PPGL, mientras queratinas y marcadores órgano-específicos pueden favorecer metástasis.

15. ERRORES DIAGNÓSTICOS Y TRAMPAS DE EXAMEN

Este tema tiene un conjunto limitado de trampas que se repiten. La primera es usar nomenclatura antigua: “papilar tipo 1/tipo 2”, “MiT family RCC” como categoría actual o “clear cell papillary carcinoma” sin el cambio a tumour. La segunda es confundir marcador con diagnóstico: PAX8 no subtipa RCC; Melan-A no convierte automáticamente una lesión en AML o corteza; sinaptofisina positiva no distingue feocromocitoma de neoplasia cortical porque la corteza puede expresarla. La tercera es sobreinterpretar material limitado, especialmente oncocitoma en core y adenoma/carcinoma cortical en PAAF.

La cuarta trampa es de estadificación. En RCC, pT3a incluye seno renal, grasa perirrenal, sistema pielocalicial y vena renal/ramas segmentarias sin rebasar Gerota; pT4 exige más allá de Gerota, incluida invasión contigua de suprarrenal. Una metástasis suprarrenal separada no es pT4, sino M1. En ACC, en cambio, el tamaño separa pT1 y pT2 cuando no existe invasión extraadrenal; la invasión local lleva a pT3 y la invasión de órganos adyacentes/grandes vasos a pT4.

La quinta trampa es considerar hierro coloidal como el diagnóstico moderno del cromófobo porque apareció en un examen de 2018. Es una perla histórica útil, pero en 2026 debes pensar primero en morfología y panel CK7/CD117/otros según diferencial. La sexta es asumir que un cuerpo de cebra prueba Fabry sin contexto; es una pista ultrastructural potente, pero no exclusiva. La séptima es llamar “maligno” a un feocromocitoma por PASS alto: WHO 5.ª y CAP 2025 no aceptan esa simplificación.

La octava trampa es interpretar el cromófobo con el sistema WHO/ISUP como si estuviera validado igual que en ccRCC. No lo está. La novena es olvidar el riñón no tumoral de una nefrectomía: glomeruloesclerosis, nefropatía diabética, cambios vasculares e IFTA pueden predecir función renal futura y deben evaluarse en la medida en que el protocolo y la práctica local lo requieran. La décima es olvidar que “glomerulonefritis membranoproliferativa” es un patrón y no una etiología.

16. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS

Referencias principales

• WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., vol. 8. IARC; 2022.
• WHO Classification of Tumours Editorial Board. Endocrine and Neuroendocrine Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., vol. 10. IARC; 2025.
• College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Renal Cell Carcinoma. Version 4.3.0.0. June 2026.
• College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Adrenal Gland. Version 4.3.1.0. March 2023.
• College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Paraganglioma and Pheochromocytoma. Version 1.0.0.0. March 2025.
• Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017.
• Trpkov K, Williamson SR, Gill AJ, et al. What’s new in the WHO 2022 classification of kidney tumours? Pathology. 2023. PMID: 36645398.
• Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, et al. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016: an update. Kidney Int. 2017;91:1014-1021. PMID: 28341274.
• Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the ISN/RPS classification for lupus nephritis. Kidney Int. 2018;93:789-796. PMID: 29459092.
• KDIGO. 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021.
• Najafian B, Fogo AB, Lusco MA, Alpers CE. AJKD Atlas of Renal Pathology: Fabry nephropathy. Am J Kidney Dis. 2015;66:e35-e36. PMID: 26498420.
• Mete O, et al. Overview of the WHO classification of adrenal cortical tumors / WHO 5th edition updates. Endocr Pathol / J Pathol Transl Med, marco 2022-2024; PMID: 38910359.
• Vocino Trucco G, Duregon E, Papotti M, et al. Diagnosis and grading of adrenal cortical carcinoma. Virchows Arch. 2025/2026. PMID: 41057662.
• Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guideline on adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2023;189:G1-G42.

Perlas oficiales SAS utilizadas

• 2018 turno libre: P19 carcinoma cromófobo / hierro coloidal; P25 microscopía electrónica; P31 infarto renal; P81 nefropatía membranosa; P82 carcinoma cromófobo.
• 2022 extraordinaria/APES (mismo examen): P28 FH-deficient RCC; P49 angiomiolipoma.
• 2025 turno libre: P79 ACD-RCC y CAIX; P152 carcinoma papilar familiar/MET.

Palabras clave: biopsia renal, inmunofluorescencia, microscopía electrónica, glomerulonefritis, MEST-C, membranosa, ANCA, anti-MBG, Fabry, carcinoma renal, WHO 2022, WHO/ISUP, cromófobo, oncocitoma, FH, SDH, TFE3, TFEB, ELOC, ALK, SMARCB1, angiomiolipoma, CAIX, SF1, Weiss, Helsinki, Lin-Weiss-Bisceglia, feocromocitoma, paraganglioma, SDHB, CAP, AJCC 8.