1. QUÉ EVALÚA REALMENTE EL REHABILITADOR RESPIRATORIO

La evaluación respiratoria en Medicina Física y Rehabilitación no puede reducirse a decidir si una espirometría es «normal» o «patológica». El objetivo es más exigente: caracterizar la deficiencia fisiológica, explicar su repercusión sobre la actividad y la participación, identificar el sistema que limita el ejercicio y disponer de una medida reproducible con la que prescribir y reevaluar la intervención. Ese cambio de perspectiva es exactamente lo que diferencia una lectura neumológica puramente diagnóstica de una lectura rehabilitadora.

La CIF de la OMS (2001) proporciona el marco conceptual. Una obstrucción bronquial, una reducción de la capacidad de difusión o una debilidad inspiratoria constituyen alteraciones de las funciones corporales; la dificultad para caminar 500 metros, subir dos tramos de escaleras o ducharse sin pausas es una limitación de la actividad; dejar de trabajar, reducir las salidas fuera de casa o abandonar un rol familiar por disnea representa una restricción de la participación. El dato funcional no sustituye al diagnóstico, pero impide cometer un error habitual: asumir que la magnitud de una alteración espirométrica predice por sí sola cuánto puede hacer la persona.

En enfermedades respiratorias crónicas la relación entre función pulmonar en reposo y capacidad de ejercicio es incompleta. Dos pacientes con un FEV₁ semejante pueden presentar tolerancias al esfuerzo muy diferentes porque intervienen la hiperinsuflación dinámica, el intercambio gaseoso, la función cardiovascular, la masa y fuerza muscular periférica, la anemia, la obesidad, el desacondicionamiento, la ansiedad, las comorbilidades y la propia estrategia ventilatoria. Por eso, ante una disnea desproporcionada respecto a la espirometría, la respuesta no es «la prueba está bien»: la respuesta es ampliar la evaluación hasta localizar el cuello de botella fisiológico y funcional.

La propia SEPAR, en sus criterios actuales de acreditación de unidades de Rehabilitación Respiratoria consultados en 2026, exige o recomienda una evaluación que combina historia clínica, imagen, espirometría, fuerza muscular respiratoria, capacidad de esfuerzo submáxima mediante test de marcha de 6 minutos, fuerza muscular periférica, estado nutricional, calidad de vida, actividades de la vida diaria, actividad física y esfera psicosocial; en unidades de mayor complejidad añade volúmenes pulmonares, DLCO, gasometría y capacidad máxima mediante ergoespirometría. Esto resume bien el paradigma: ningún test aislado representa la función respiratoria del paciente en su conjunto.

El orden lógico de estudio es, por tanto, escalonado. Primero se define el problema clínico: disnea, fatiga, intolerancia al esfuerzo, tos ineficaz, retención de secreciones, desaturación o pérdida de autonomía. Después se mide la fisiología en reposo: espirometría, volúmenes, difusión, fuerza respiratoria y gases cuando proceda. A continuación se mide la repercusión funcional con pruebas de campo. Si persiste incertidumbre, si la disnea es discordante, si hay que objetivar el mecanismo limitante o si la prescripción requiere una medida máxima precisa, se recurre a la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET o ergoespirometría).

Esta arquitectura es particularmente útil para el opositor porque evita estudiar una colección de siglas sin relación. Cada prueba responde a una pregunta distinta. La espirometría responde «¿hay limitación del flujo aéreo y cuánto volumen moviliza?». Los volúmenes responden «¿hay restricción real, atrapamiento o hiperinsuflación?». La DLCO pregunta «¿cómo está la transferencia de gas desde el alvéolo a la sangre?». PImax, PEmax y SNIP preguntan «¿qué fuerza genera la bomba respiratoria?». El 6MWT pregunta «¿qué capacidad submáxima integrada tiene en una tarea cercana a la vida diaria?». La CPET pregunta «¿por qué se detiene cuando aumenta progresivamente la demanda?». Esa es la lógica que debes llevar al examen.

2. EVALUACIÓN CLÍNICA: DE LA DISNEA A LA LIMITACIÓN FUNCIONAL

La evaluación clínica comienza antes de pedir pruebas. La historia debe precisar síntoma dominante, patrón temporal, desencadenantes, intensidad, contexto funcional y estabilidad clínica. En Rehabilitación interesa especialmente traducir el síntoma a una tarea concreta: no basta con «disnea de esfuerzo»; hay que saber si aparece al vestirse, caminar por terreno llano, subir pendientes, cargar peso, hablar mientras camina o realizar una actividad laboral. El mismo grado de disnea puede tener un impacto completamente distinto según el entorno, las expectativas y el nivel previo de actividad.

La anamnesis respiratoria incluye tabaquismo y otras exposiciones inhalatorias, infecciones y exacerbaciones, tos y expectoración, sibilancias, dolor torácico, hemoptisis, ortopnea, disnea paroxística nocturna, somnolencia, antecedentes tromboembólicos, cirugía torácica o abdominal, ventilación mecánica previa, oxigenoterapia, uso de ventilación no invasiva y adherencia al tratamiento. Debes registrar también comorbilidades cardiovasculares, neuromusculares, osteoarticulares y metabólicas porque pueden ser el verdadero factor limitante del entrenamiento.

La disnea se cuantifica con escalas distintas según lo que se quiera medir. La escala mMRC clasifica la repercusión de la disnea sobre la actividad habitual en cinco grados, de 0 a 4. En el PAI EPOC de Andalucía, edición vigente publicada en 2019, se utiliza esta escala como parte de la valoración de síntomas. La Borg CR10 es especialmente útil para cuantificar la percepción de disnea y fatiga durante pruebas de esfuerzo y sesiones de entrenamiento, porque permite relacionar síntomas con carga, frecuencia cardiaca, ventilación y saturación.

La exploración física debe buscar información que cambie la interpretación funcional: frecuencia y patrón respiratorio, uso de musculatura accesoria, respiración paradójica, expansión torácica, deformidades de caja torácica, auscultación, edemas, signos de insuficiencia cardiaca, cianosis, acropaquias, masa muscular y signos de sarcopenia, así como capacidad para transferencias y marcha. En enfermedades neuromusculares es especialmente importante observar ortopnea, respiración paradójica abdominal, tos débil y disminución de la voz al final de la espiración, porque pueden preceder a una caída llamativa de la saturación en reposo.

La evaluación debe recoger actividad física real, no sólo capacidad. Un paciente puede recorrer una distancia razonable en una prueba supervisada y, sin embargo, permanecer sedentario durante el resto del día por miedo a la disnea, barreras ambientales o falta de confianza. La capacidad se refiere a lo que puede hacer bajo condiciones estandarizadas; el desempeño, a lo que hace en su entorno. Esta distinción es plenamente coherente con la CIF y es clave para formular objetivos rehabilitadores.

Antes de una prueba máxima o de un programa de ejercicio hay que confirmar estabilidad clínica y buscar condiciones que obliguen a posponer, modificar o supervisar de forma más intensa la evaluación: infección aguda, exacerbación respiratoria no estabilizada, descompensación cardiaca, isquemia activa, arritmia inestable, tromboembolismo reciente no tratado, síncope no explicado, alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico o incapacidad para comprender las instrucciones. No memorices una lista aislada: el principio es no someter a una carga creciente a un paciente cuya reserva fisiológica está comprometida por un proceso agudo no controlado.

3. FISIOLOGÍA APLICADA Y MAPA DE VOLÚMENES Y FLUJOS

Para interpretar una prueba respiratoria necesitas dominar la relación entre los volúmenes que entran y salen del pulmón. El volumen corriente (VT) es el aire movilizado en una respiración tranquila. Por encima de una inspiración corriente queda el volumen de reserva inspiratoria (IRV); por debajo de una espiración corriente puede movilizarse el volumen de reserva espiratoria (ERV). Tras una espiración máxima permanece el volumen residual (RV), que no puede medirse con una espirometría simple porque, por definición, no sale por la boca.

Las capacidades combinan volúmenes. La capacidad inspiratoria (IC) es VT + IRV y expresa cuánto puede inspirarse desde el final de una espiración corriente hasta la inspiración máxima. La capacidad residual funcional (FRC) es ERV + RV y corresponde al volumen pulmonar al final de una espiración tranquila. La capacidad vital (VC) es IRV + VT + ERV, y puede medirse de forma lenta o forzada. La capacidad pulmonar total (TLC) suma VC + RV.

La mecánica del ejercicio añade otro concepto esencial: la ventilación minuto (V’E) es el producto aproximado del volumen corriente por la frecuencia respiratoria. Cuando aumenta la demanda metabólica, primero crece el volumen corriente y después cobra mayor peso el aumento de frecuencia. En un paciente con obstrucción y limitación espiratoria, el tiempo disponible para espirar puede resultar insuficiente, el volumen pulmonar de fin de espiración aumenta y la capacidad inspiratoria disminuye: es la hiperinsuflación dinámica. Esto puede producir disnea intensa aunque el FEV₁ en reposo no haya cambiado de forma relevante.

Por eso la evaluación funcional no debe interpretar los valores de reposo como fotografías desconectadas del esfuerzo. La IC seriada durante CPET o ejercicio constante puede mostrar cómo el paciente «se queda sin espacio inspiratorio» al aumentar la ventilación. La consecuencia terapéutica es directa: si la limitación es ventilatoria e hiperinsuflacionaria, la prescripción, la educación ventilatoria y el control de intensidad se plantean de forma distinta que cuando el problema dominante es desacondicionamiento periférico.

4. ESPIROMETRÍA: TÉCNICA, CALIDAD Y VARIABLES ESENCIALES

La espirometría es la prueba básica para cuantificar el volumen y el flujo de aire movilizado. La actualización técnica ATS/ERS 2019 sigue siendo la referencia fundamental para su realización (Graham et al., Am J Respir Crit Care Med 2019; PMID: 31613151). La prueba parece sencilla, pero su validez depende de la cooperación, del equipo, del sellado de la boquilla, del inicio explosivo de la espiración, de la ausencia de tos o cierre glótico precoz y de alcanzar un final de espiración adecuado. Un número en una pantalla no es interpretable si la maniobra es técnicamente deficiente.

La maniobra de FVC parte de una inspiración completa hasta TLC, seguida de una espiración forzada con máximo esfuerzo y continuidad hasta el final, y se completa con una inspiración máxima cuando el protocolo la requiere para verificar la calidad. En adultos y mayores de seis años, la ATS/ERS 2019 considera repetibles los dos mejores valores de FVC y de FEV₁ cuando difieren en menos de 0,150 L. El objetivo es obtener al menos tres maniobras aceptables; pueden requerirse intentos adicionales, y ocho maniobras constituye en adultos un límite práctico habitual. Estos números son criterios de calidad, no valores de normalidad fisiológica.

La FVC es el volumen máximo que puede espirarse forzadamente tras una inspiración máxima. El FEV₁ es el volumen expulsado durante el primer segundo de esa maniobra. La razón FEV₁/FVC expresa qué fracción de la capacidad vital forzada se vacía en el primer segundo y es el eje de la identificación de obstrucción. El PEF representa el flujo espiratorio máximo y depende mucho del esfuerzo; los flujos medios como FEF_25-75 tienen mayor variabilidad y no deben convertirse en el criterio aislado para diagnosticar obstrucción.

La representación gráfica es tan importante como los valores numéricos. La curva volumen-tiempo permite valorar el inicio y la progresión del vaciado; la curva flujo-volumen ayuda a reconocer morfologías características. En obstrucción intratorácica de pequeñas vías suele aparecer concavidad de la rama espiratoria; en obstrucciones de vía aérea superior pueden observarse aplanamientos inspiratorios, espiratorios o de ambas ramas según la localización y la variabilidad de la obstrucción. El patrón gráfico debe interpretarse con contexto clínico y calidad técnica, no como una firma diagnóstica infalible.

Antes de interpretar, confirma cuatro cuestiones: 1) que la identificación del paciente, edad, talla y sexo biológico usados para la ecuación de referencia sean correctos; 2) que la maniobra tenga calidad suficiente; 3) que se utilicen ecuaciones de referencia apropiadas, preferentemente GLI cuando correspondan; y 4) que se sepa si el valor es pre o postbroncodilatador. Saltarse cualquiera de estas comprobaciones puede cambiar la clasificación.

5. INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRÍA

La estrategia ERS/ATS 2022 (Stanojevic et al., Eur Respir J 2022; PMID: 34949706) estructura la interpretación a partir de límites de normalidad. La primera pregunta es si existe obstrucción. La respuesta fisiológica general es sí cuando el FEV₁/FVC está por debajo del límite inferior de la normalidad. El uso de un cociente fijo FEV₁/FVC <0,70 no se recomienda como criterio general porque puede sobrediagnosticar obstrucción en personas de más edad e infradiagnosticarla en jóvenes. Hay una excepción práctica de enorme relevancia para examen: GOLD mantiene el cociente postbroncodilatador <0,70 como requisito diagnóstico operativo de EPOC. Por tanto, debes saber en qué marco estás respondiendo.

La segunda pregunta es si la FVC está reducida. Una FVC baja con FEV₁/FVC normal o alto sugiere restricción, pero no la confirma. La restricción fisiológica se confirma demostrando una TLC por debajo de su LLN. Esa distinción evita una de las trampas más frecuentes: llamar restrictiva a cualquier espirometría con FVC baja. La FVC puede caer por esfuerzo submáximo, atrapamiento aéreo importante, obesidad, enfermedad neuromuscular o alteraciones de la caja torácica sin que exista el mismo mecanismo fisiopatológico.

Un patrón mixto requiere simultáneamente obstrucción (FEV₁/FVC bajo) y restricción verdadera (TLC baja). Si el cociente está bajo y la FVC también, no puedes etiquetar «mixto» hasta medir volúmenes. En EPOC con atrapamiento, por ejemplo, la FVC puede estar reducida porque una parte del aire no puede expulsarse adecuadamente, mientras la TLC es normal o elevada. La pletismografía resuelve la duda.

La magnitud de la alteración también debe expresarse con criterios actualizados. ERS/ATS 2022 propone graduar la reducción de determinadas variables por z-score: aproximadamente leve entre −1,65 y −2,5; moderada entre −2,51 y −4,0; grave por debajo de −4,1. Esta gradación fisiológica no equivale necesariamente a «gravedad de la enfermedad». Un paciente puede tener una obstrucción espirométrica muy marcada y mantener una actividad funcional aceptable, o lo contrario si predominan comorbilidades, hipoxemia de esfuerzo o debilidad periférica.

En EPOC, además, GOLD utiliza una clasificación específica de la obstrucción basada en FEV₁ postbroncodilatador: GOLD 1 ≥80% del predicho; GOLD 2 50-79%; GOLD 3 30-49%; GOLD 4 <30%. La edición GOLD 2026 mantiene esta gradación. Es esencial recordar que se trata del grado de limitación al flujo aéreo, no de una descripción completa de la gravedad clínica, que también depende de síntomas, exacerbaciones y comorbilidad.

Desde el punto de vista rehabilitador, una espirometría aporta tres tipos de información. Primero, establece una parte del fenotipo fisiológico y ayuda a estimar reserva ventilatoria. Segundo, orienta la seguridad y la necesidad de monitorización cuando el paciente va a entrenar. Tercero, proporciona un valor longitudinal para detectar cambios clínicamente relevantes o deterioro. Pero no debe utilizarse como criterio excluyente automático de rehabilitación: la indicación se basa en síntomas, limitación, estabilidad y objetivos, no en exigir un FEV₁ mínimo arbitrario.

6. PRUEBA BRONCODILATADORA: QUÉ SIGNIFICA Y QUÉ NO SIGNIFICA

La prueba broncodilatadora compara la función antes y después de administrar un broncodilatador bajo condiciones estandarizadas. El PAI EPOC de Andalucía, 4.ª edición 2019 y aún presentado en el portal oficial como documento vigente en 2026, recomienda para confirmar el diagnóstico de EPOC una espirometría forzada con prueba broncodilatadora, valorando sus contraindicaciones. En ese mismo PAI, el grado de obstrucción espirométrica se integra con síntomas y riesgo de agudización para caracterizar la enfermedad.

Un punto especialmente examinable es que el criterio de respuesta significativa cambió con el estándar interpretativo ERS/ATS 2022. Se considera respuesta broncodilatadora significativa un incremento de FEV₁ o FVC superior al 10% de su valor predicho, calculado como (post − pre) / predicho × 100. Esto sustituye, en ese estándar, al criterio histórico de ≥12% y ≥200 mL respecto al basal. Son fórmulas distintas y no deben mezclarse.

Desde Rehabilitación, la respuesta en FVC puede ser particularmente interesante en pacientes con atrapamiento: una mejoría del vaciado y del volumen movilizable puede traducirse en menor hiperinsuflación y mejor tolerancia, incluso aunque el cambio de FEV₁ no parezca espectacular. Sin embargo, la respuesta aguda no predice por sí sola qué paciente se beneficiará de un programa de ejercicio. El objetivo rehabilitador sigue siendo evaluar síntomas, capacidad y mecanismos limitantes.

La interpretación longitudinal debe respetar la variabilidad biológica y la calidad de las maniobras. Un cambio pequeño entre dos visitas puede deberse a técnica, cooperación, hora del día, estado clínico o tratamiento. Si una decisión clínica importante depende de la evolución del FEV₁ o la FVC, comprueba primero que ambas sesiones tengan calidad comparable y que las condiciones preanalíticas sean razonablemente semejantes.

7. VOLÚMENES PULMONARES: RESTRICCIÓN, ATRAPAMIENTO E HIPERINSUFLACIÓN

La medición de volúmenes estáticos completa lo que la espirometría no puede ver. La actualización técnica ERS/ATS 2023 sobre medición de volúmenes pulmonares (PMID: 37500112) mantiene la pletismografía corporal como una técnica central. También existen métodos de dilución o lavado de gases. La elección depende de la pregunta clínica y de la disponibilidad, pero debes conocer una diferencia conceptual: en obstrucción grave con regiones mal ventiladas, los métodos de gas pueden infraestimar el volumen torácico respecto a la pletismografía.

La TLC es decisiva para confirmar restricción. Si está por debajo del LLN con cociente FEV₁/FVC normal o elevado, existe una alteración ventilatoria restrictiva. El siguiente paso es explicar el mecanismo: enfermedad intersticial, resección pulmonar, alteración pleural, obesidad marcada, cifoescoliosis, debilidad neuromuscular o disfunción diafragmática pueden producir perfiles distintos y requerir estrategias rehabilitadoras diferentes.

El RV y la relación RV/TLC ayudan a detectar atrapamiento aéreo. Un RV o RV/TLC por encima del ULN indica que una fracción anormalmente grande del volumen pulmonar permanece tras la espiración máxima. La hiperinsuflación estática se asocia a volúmenes de fin de espiración elevados; durante el ejercicio puede añadirse hiperinsuflación dinámica, con descenso progresivo de la IC. La consecuencia funcional es un aumento del trabajo respiratorio y una reducción del margen para expandir el volumen corriente.

En el paciente obstructivo, la IC tiene un valor clínico especial. Si durante el ejercicio la ventilación aumenta pero el tiempo espiratorio se acorta y existe limitación al flujo, la siguiente inspiración comienza antes de completar el vaciado. La FRC operacional aumenta, la IC cae y el volumen corriente se aproxima a TLC. El paciente describe una sensación muy característica: «puedo coger aire, pero no me cabe más». En CPET, las maniobras seriadas de IC permiten demostrar este mecanismo.

Para el rehabilitador, la distinción entre restricción y atrapamiento cambia la interpretación del esfuerzo. En restricción parenquimatosa puede predominar una ventilación rápida y superficial, una capacidad de difusión reducida y desaturación al esfuerzo. En obstrucción con hiperinsuflación puede dominar la disnea por restricciones mecánicas aun con intercambio gaseoso relativamente conservado. En enfermedad neuromuscular la TLC puede disminuir por debilidad de la bomba, con un perfil diferente al de una fibrosis pulmonar. La misma palabra «restrictivo» no implica la misma intervención.

8. DIFUSIÓN PULMONAR: DLCO, VA Y KCO

La capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCO) estima la transferencia de gas desde el alvéolo hasta la sangre capilar pulmonar mediante una maniobra de respiración única estandarizada. La referencia técnica sigue siendo el estándar ERS/ATS 2017 (Graham et al.; PMID: 28049168), complementado por la estrategia interpretativa ERS/ATS 2022. No es una prueba de ventilación: evalúa un componente diferente de la función pulmonar.

La DLCO depende de la superficie alveolocapilar, del volumen capilar pulmonar, de la integridad de la membrana, del volumen alveolar participado en la maniobra y de la concentración de hemoglobina, entre otros factores. Por ello, una DLCO baja puede observarse en enfermedad intersticial, enfisema, patología vascular pulmonar, anemia o pérdida de superficie pulmonar. Una DLCO elevada puede aparecer en situaciones con aumento del volumen sanguíneo capilar o hemorragia alveolar, aunque siempre hay que interpretar el contexto.

El estándar recomienda considerar ajustes relevantes, especialmente la hemoglobina. Interpretar una DLCO baja sin conocer una anemia puede atribuir erróneamente al pulmón un problema sistémico. También influyen carboxihemoglobina, oxígeno inspirado y calidad de la maniobra. En el seguimiento rehabilitador, la DLCO no suele ser una variable que cambie por entrenamiento, pero ayuda a prever qué paciente puede desaturar al esfuerzo y qué mecanismo respiratorio puede estar limitando la tolerancia.

El informe suele incluir VA, volumen alveolar efectivo medido en la maniobra, y KCO, que relaciona DLCO con VA. KCO no debe interpretarse como una simple «DLCO corregida por volumen». La relación entre difusión y volumen alveolar es no lineal; por eso un KCO normal o alto con VA baja no demuestra que la transferencia sea globalmente normal. La ERS/ATS 2022 propone analizar DLCO junto con VA y KCO en un algoritmo coherente, siempre considerando la calidad del test y el mecanismo clínico.

La severidad de una alteración de difusión debe expresarse con límites de referencia apropiados. La estrategia ERS/ATS 2022 abandona la gradación exclusivamente por porcentajes del predicho y favorece z-scores para armonizar la interpretación a lo largo de edad, sexo y talla. Para el examen, lo esencial no es memorizar una cifra descontextualizada, sino reconocer que DLCO informa de intercambio alveolocapilar y no puede deducirse a partir del FEV₁.

9. FUERZA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA Y EFICACIA DE LA TOS

La bomba ventilatoria puede fallar aunque el parénquima pulmonar sea relativamente normal. Esto ocurre de forma paradigmática en enfermedades neuromusculares, lesión medular cervical, deformidades torácicas y determinados pacientes críticos. La evaluación de fuerza respiratoria es, por tanto, un bloque propio. La ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise de 2019 (Laveneziana et al.; PMID: 30956204) es una referencia actual para estas mediciones.

La presión inspiratoria máxima (PImax o MIP) estima la fuerza inspiratoria global mediante una maniobra voluntaria contra una vía ocluida, habitualmente partiendo de un volumen pulmonar bajo. La presión espiratoria máxima (PEmax o MEP) estima la fuerza espiratoria, habitualmente desde un volumen pulmonar alto. Son pruebas dependientes de la cooperación y de la técnica; un valor bajo aislado puede reflejar debilidad real, pero también mala comprensión, fuga o esfuerzo insuficiente.

La SNIP o presión inspiratoria nasal durante un sniff es una alternativa o complemento sencillo para evaluar fuerza inspiratoria. Se realiza desde FRC con una inspiración nasal rápida y profunda. La declaración ERS 2019 destaca su utilidad en adultos y niños y su buena repetibilidad, aunque puede verse afectada por obstrucción nasal o de la vía aérea. Combinar MIP y SNIP reduce el riesgo de diagnosticar falsamente debilidad inspiratoria a partir de una única maniobra voluntaria deficiente.

En enfermedades neuromusculares interesa además la capacidad vital en sedestación y decúbito, porque una caída relevante en supino puede sugerir disfunción diafragmática. No debes convertir un único porcentaje en regla universal sin fuente y contexto; el valor reside en la comparación reproducible, en la tendencia y en su relación con síntomas nocturnos, ortopnea, hipoventilación y eficacia de la tos.

El peak cough flow (PCF) estima la eficacia del aclaramiento tusígeno y la función de los músculos espiratorios, particularmente en trastornos neuromusculares. Una tos ineficaz no es un problema menor: cambia el riesgo de retención de secreciones y complicaciones infecciosas y puede indicar necesidad de estrategias de asistencia a la tos. En este tema interesa la evaluación; las técnicas terapéuticas concretas pertenecen al manejo respiratorio posterior.

10. INTERCAMBIO GASEOSO: PULSIOXIMETRÍA Y GASOMETRÍA

La pulsioximetría aporta una estimación no invasiva de la saturación periférica de oxígeno (SpO₂) y es indispensable en la evaluación funcional cuando existe riesgo de desaturación. Su valor no está sólo en una cifra en reposo. En Rehabilitación interesa observar respuesta durante actividad, nadir de saturación, recuperación, síntomas asociados y relación con la carga. Una saturación basal aceptable no excluye una alteración importante durante ejercicio.

La señal debe interpretarse con conocimiento de sus limitaciones: movimiento, mala perfusión periférica, esmalte, pigmentación, dishemoglobinas y retraso del dispositivo pueden alterar la lectura. Durante una prueba de marcha o CPET, una caída brusca no coherente con el estado clínico exige comprobar la calidad de señal antes de tomar decisiones. La pulsioximetría no informa de PaCO₂, pH ni ventilación alveolar.

La gasometría arterial se indica cuando se necesita medir con precisión oxigenación, ventilación y equilibrio ácido-base. PaO₂ evalúa oxigenación; PaCO₂ refleja la relación entre producción de CO₂ y ventilación alveolar; el pH y bicarbonato ayudan a diferenciar componentes agudos y crónicos. En un paciente neuromuscular o con hipoventilación, una PaCO₂ elevada puede ser más informativa que la propia espirometría para detectar insuficiencia ventilatoria.

Cuando la pregunta es la respuesta al esfuerzo, la gasometría o mediciones capilares seleccionadas pueden complementar la CPET. El gradiente alveolo-arterial y la evolución de PaO₂/PaCO₂ permiten analizar limitación de intercambio y ventilación ineficiente. No siempre son necesarias, pero aportan información de alto valor en enfermedad intersticial, vascular pulmonar y discrepancias entre síntomas, pulsioximetría y datos ventilatorios.

En términos rehabilitadores, el hallazgo de desaturación al ejercicio obliga a decidir si la intensidad prevista puede realizarse de forma segura, qué monitorización necesita y si debe evaluarse la indicación de oxígeno según la normativa y guías de la enfermedad concreta. El objetivo no es «normalizar el pulsioxímetro» a cualquier precio, sino prescribir una actividad segura y eficaz sobre la base de una evaluación fisiológica correcta.

11. PRUEBAS DE CAMPO: TEST DE MARCHA DE 6 MINUTOS Y SHUTTLE TESTS

Las pruebas de campo ocupan un espacio intermedio entre la función pulmonar en reposo y la CPET. El test de marcha de 6 minutos (6MWT) mide la distancia que el paciente puede recorrer caminando durante seis minutos bajo un protocolo estandarizado. La norma técnica ERS/ATS de 2014 (Holland et al.; PMID: 25359355) insiste en la estandarización del recorrido, instrucciones, estímulo verbal y condiciones de repetición, porque pequeños cambios metodológicos alteran el resultado.

El 6MWT es una prueba submáxima y autocontrolada. Integra sistemas respiratorio, cardiovascular, neuromuscular y metabólico, además de motivación y estrategia de marcha. Por ello su mayor fortaleza es también su limitación: refleja muy bien la capacidad funcional global, pero no identifica por sí solo qué sistema causó la limitación. Un resultado reducido puede deberse a disnea, claudicación, artrosis, debilidad, miedo, obesidad, anemia o problemas de equilibrio.

En Rehabilitación deben registrarse, además de la distancia, la SpO₂, frecuencia cardiaca, disnea y fatiga mediante Borg antes y después, motivo de detención o pausas y uso de productos de apoyo u oxígeno. Si el paciente utiliza habitualmente un dispositivo, la comparación longitudinal exige mantener condiciones equivalentes. Un cambio de andador, flujo de oxígeno o longitud del pasillo puede modificar el resultado aunque la fisiología del paciente no haya cambiado.

Existe efecto aprendizaje; la norma ERS/ATS recomienda considerar dos pruebas cuando se necesita una medición basal precisa y utilizar el mejor resultado. Este detalle tiene importancia en ensayos y valoración de respuesta a rehabilitación: una mejora tras unas semanas puede ser parcialmente atribuible a familiarización si el test inicial fue único. En la práctica clínica, el protocolo debe equilibrar precisión, recursos y estado del paciente, pero la interpretación ha de reconocer este fenómeno.

Los shuttle walking tests añaden control externo de velocidad. En el Incremental Shuttle Walk Test (ISWT), la velocidad aumenta progresivamente mediante señales sonoras; en el Endurance Shuttle Walk Test (ESWT) se mantiene una velocidad establecida a partir de una prueba incremental previa. Estos tests son útiles cuando se necesita una carga más estandarizada y, especialmente, para valorar cambios en resistencia tras intervención.

El 6MWT es especialmente apropiado para documentar la repercusión funcional de enfermedades crónicas y la desaturación con marcha; el ISWT aproxima mejor una prueba incremental de campo; el ESWT es sensible a cambios de resistencia. Ninguno sustituye completamente a una CPET cuando la pregunta clínica es «¿qué mecanismo limita el ejercicio?», pero son herramientas de gran valor para prescripción y seguimiento.

12. ERGOESPIROMETRÍA O PRUEBA DE ESFUERZO CARDIOPULMONAR

La prueba de esfuerzo cardiopulmonar (CPET), también llamada ergoespirometría, analiza de forma integrada las respuestas cardiovascular, ventilatoria, de intercambio gaseoso y metabólica durante ejercicio progresivo. La declaración ERS de 2019 sobre estandarización en enfermedad pulmonar crónica (Radtke et al.; PMID: 31852745) define su papel: reconocer factores fisiológicos limitantes, cuantificar la alteración, identificar objetivos terapéuticos, evaluar intervenciones y aportar información pronóstica.

El término «ergometría respiratoria» del temario debe entenderse en este sentido integrador. Una ergometría convencional mide trabajo, ECG, frecuencia cardiaca, presión arterial y síntomas; la ergoespirometría añade análisis respiración a respiración de consumo de oxígeno (V’O₂), producción de CO₂ (V’CO₂), ventilación minuto (V’E) y variables derivadas. Esa diferencia es la clave de por qué la CPET puede separar limitación cardiaca, ventilatoria, vascular pulmonar, intercambio gaseoso y desacondicionamiento.

La ERS 2019 propone para una CPET incremental en cicloergómetro o tapiz una estructura estandarizada: al menos 3 minutos de reposo, 3 minutos de fase sin carga, una fase incremental de 8-12 minutos y una recuperación de al menos 2-3 minutos. El incremento de carga debe individualizarse para alcanzar esa duración aproximada. Una rampa demasiado rápida termina antes de que las respuestas fisiológicas se desarrollen; una demasiado lenta prolonga la prueba y puede causar fatiga periférica antes de alcanzar una evaluación válida.

En cicloergómetro la carga se expresa en vatios y es fácil cuantificar la relación V’O₂/trabajo. El tapiz moviliza más masa muscular y suele producir un V’O₂ pico algo mayor, pero la carga externa es menos directamente comparable. La elección depende de la pregunta clínica, equilibrio, limitación ortopédica y experiencia del laboratorio. En un paciente con afectación locomotora importante, la modalidad puede determinar qué sistema se convierte en limitante antes que el pulmón.

12.1. Variables metabólicas

V’O₂ pico es el mayor consumo de oxígeno alcanzado y representa la capacidad aeróbica integrada. No siempre existe una meseta verdadera de V’O₂, por lo que en clínica se usa habitualmente «pico». Debe expresarse en valor absoluto y, cuando proceda, relativo al peso y al valor de referencia. Un V’O₂ pico bajo indica capacidad reducida, pero no identifica por sí mismo la causa.

El umbral ventilatorio o anaeróbico (VT/AT) señala la intensidad a partir de la cual la producción de CO₂ aumenta de forma desproporcionada respecto al V’O₂ por el tamponamiento del lactato. Puede estimarse por V-slope y por la evolución de equivalentes ventilatorios. Es útil para prescribir intensidad y para valorar capacidad submáxima, pero su determinación requiere experiencia y puede no ser identificable en todos los pacientes.

El RER = V’CO₂/V’O₂ informa del intercambio respiratorio y ayuda a valorar el grado de esfuerzo, aunque ningún umbral aislado demuestra por sí solo «máximo esfuerzo» en todas las poblaciones. En pacientes con enfermedad pulmonar grave pueden detenerse por limitación ventilatoria antes de alcanzar un RER alto, y eso no invalida el hallazgo fisiológico.

12.2. Respuesta cardiovascular

Se monitorizan frecuencia cardiaca, presión arterial, ECG y pulso de oxígeno (V’O₂/FC). Por la ecuación de Fick, este último se relaciona con volumen sistólico y extracción periférica de oxígeno, aunque no es una medida directa del volumen sistólico. Una trayectoria anormalmente plana o descendente puede sugerir limitación cardiovascular, especialmente si se acompaña de alteraciones de ECG, presión arterial o relación V’O₂/trabajo.

12.3. Respuesta ventilatoria

La ventilación pico se compara con la ventilación voluntaria máxima (MVV), medida o estimada, para calcular la reserva ventilatoria. Si el paciente alcanza una fracción muy elevada de su capacidad ventilatoria disponible y muestra síntomas y mecánica compatibles, existe limitación ventilatoria. Sin embargo, no debes usar un único punto de corte como dogma: la interpretación integra V’E/MVV, patrón respiratorio, curvas de flujo, IC dinámica, síntomas y enfermedad de base.

En obstrucción, la medición seriada de IC permite identificar hiperinsuflación dinámica. También se observan frecuencia respiratoria, volumen corriente, tiempos inspiratorio y espiratorio y, cuando se dispone, limitación al flujo espiratorio. La ventilación minuto por sí sola no explica la sensación de disnea: el dato clave puede ser cuánto margen mecánico queda para aumentar VT.

12.4. Eficiencia ventilatoria e intercambio gaseoso

La relación entre V’E y V’CO₂ informa de cuánto hay que ventilar para eliminar el CO₂ producido. La pendiente V’E/V’CO₂ es una medida de eficiencia ventilatoria: aumenta cuando existe mayor espacio muerto fisiológico, hiperventilación o alteración vascular pulmonar. Es especialmente útil en insuficiencia cardiaca y enfermedad vascular pulmonar, pero también puede alterarse en enfermedad respiratoria crónica.

Los equivalentes ventilatorios V’E/V’O₂ y V’E/V’CO₂, junto a las presiones teleespiratorias de O₂ y CO₂ (PETO₂, PETCO₂), ayudan a identificar umbrales y alteraciones del intercambio. La SpO₂ se monitoriza de forma continua o muy frecuente. Una desaturación progresiva con aumento de carga orienta a limitación del intercambio, especialmente en enfermedad intersticial o vascular.

12.5. Motivo de detención y seguridad

El informe debe consignar siempre por qué se detuvo la prueba: disnea, fatiga de piernas, dolor torácico, mareo, dolor musculoesquelético, alteración del ritmo, desaturación o criterio médico. La interpretación de una CPET sin conocer el motivo de finalización es incompleta. Si un paciente con artrosis grave se detiene por dolor de rodilla a una carga baja, no puedes concluir que su reserva ventilatoria «normal» demuestra ausencia de limitación respiratoria; simplemente no llegó a desafiar el sistema respiratorio.

13. INTERPRETACIÓN DE PATRONES LIMITANTES EN LA ERGOESPIROMETRÍA

La CPET no se interpreta leyendo una variable aislada; se reconocen constelaciones de respuestas. El razonamiento debe empezar por tres preguntas: ¿la capacidad aeróbica está reducida?, ¿el esfuerzo alcanzado permite interpretar la prueba?, y ¿qué sistema muestra primero signos de agotamiento de reserva o respuesta anormal? Después se integran síntomas, historia y pruebas de reposo.

13.1. Limitación ventilatoria obstructiva

En EPOC puede observarse V’O₂ pico reducido, reserva ventilatoria pequeña, V’E pico cercana a la MVV, aumento progresivo de frecuencia respiratoria y reducción de IC por hiperinsuflación dinámica. El paciente suele detenerse por disnea, y la curva VT/IC muestra que el volumen corriente queda constreñido a medida que se aproxima a TLC. Puede coexistir desaturación, pero no es obligatoria.

El hallazgo clave para Rehabilitación es que la limitación no se resume en «FEV₁ bajo». La dinámica durante ejercicio revela si el paciente consume su reserva ventilatoria y si la mecánica inspiratoria se vuelve crítica. Esto ayuda a elegir una intensidad tolerable y a comprender por qué una persona con obstrucción similar a otra presenta mucha más disnea.

13.2. Limitación por enfermedad intersticial

En enfermedad intersticial son frecuentes la capacidad aeróbica reducida, respuesta ventilatoria elevada, patrón rápido y superficial y desaturación importante con el incremento de carga. La DLCO suele aportar un dato de reposo concordante. A diferencia del obstructivo, puede existir suficiente reserva ventilatoria numérica, pero el intercambio gaseoso y la mecánica restrictiva limitan el ejercicio. La caída de SpO₂ y una eficiencia ventilatoria alterada adquieren gran relevancia.

13.3. Limitación cardiovascular

Una limitación cardiaca puede mostrar V’O₂ pico bajo, umbral ventilatorio precoz, reducción o aplanamiento de pulso de O₂, respuesta cronotrópica anormal, alteraciones de presión arterial o ECG y reserva ventilatoria conservada. El paciente no se detiene porque haya agotado su capacidad ventilatoria. La interpretación exige cautela porque beta-bloqueantes, anemia, enfermedad vascular pulmonar y desacondicionamiento pueden modificar varias de estas variables.

13.4. Enfermedad vascular pulmonar

La enfermedad vascular pulmonar produce una firma especialmente interesante: V’O₂ reducido, pulso de O₂ bajo o con trayectoria anormal, pendiente V’E/V’CO₂ elevada, PETCO₂ baja y posible desaturación. La ventilación es ineficiente por aumento del espacio muerto y alteración de perfusión. Este patrón puede explicar disnea intensa con espirometría relativamente conservada.

13.5. Desacondicionamiento

En desacondicionamiento puede existir V’O₂ pico reducido y umbral temprano, pero la reserva ventilatoria permanece y no aparecen alteraciones significativas de intercambio, ECG o hemodinámica. La limitación suele ser periférica y la fatiga de piernas puede predominar. Este es un hallazgo de enorme valor rehabilitador porque identifica un componente potencialmente modificable mediante entrenamiento.

13.6. Debilidad periférica y limitación locomotora

Un paciente puede detenerse por fatiga muscular, dolor o limitación articular antes de poner a prueba de forma suficiente su sistema cardiorrespiratorio. En ese caso el V’O₂ pico obtenido es un «pico alcanzado» bajo, pero no representa necesariamente el máximo cardiorrespiratorio posible. El motivo de finalización y la exploración locomotora son imprescindibles. En Medicina Física y Rehabilitación este escenario es muy frecuente y explica por qué la interpretación automática de software es insuficiente.

13.7. Respiración disfuncional o hiperventilación

Patrones respiratorios erráticos, aumento excesivo de ventilación para la carga, PETCO₂ baja y síntomas desproporcionados pueden sugerir respiración disfuncional o hiperventilación. El diagnóstico requiere excluir enfermedad orgánica relevante y analizar el conjunto de curvas. No debe etiquetarse como «ansiedad» a un paciente simplemente porque la espirometría sea normal; la CPET es precisamente una herramienta para objetivar respuestas.

14. INTEGRACIÓN REHABILITADORA: DE LOS DATOS A LOS OBJETIVOS FUNCIONALES

La interpretación final debe responder a una pregunta funcional, no producir una lista de resultados. Un informe rehabilitador útil puede estructurarse en cinco capas: diagnóstico fisiológico de reposo, repercusión sintomática, capacidad submáxima, mecanismo limitante máximo y consecuencias para la intervención. Este formato hace explícita la relación entre deficiencia, actividad y participación.

Ejemplo 1: paciente con EPOC, FEV₁/FVC bajo, FEV₁ 45% del predicho, RV/TLC elevado, DLCO moderadamente reducida, 6MWT con distancia baja y disnea intensa, CPET con IC descendente y reserva ventilatoria mínima. La conclusión no debe ser simplemente «EPOC grave». Debe decir que existe limitación ventilatoria obstructiva con atrapamiento/hiperinsuflación dinámica que condiciona intolerancia al esfuerzo. Esa descripción orienta mejor el entrenamiento y la monitorización.

Ejemplo 2: paciente con espirometría casi normal, DLCO baja, desaturación marcada en 6MWT y CPET con V’E/V’CO₂ elevada y PETCO₂ baja. La disnea no es «inexplicada» porque el FEV₁ sea normal; el patrón obliga a considerar alteración vascular o de intercambio y completar el estudio etiológico. En este caso la función de Rehabilitación incluye reconocer que el problema excede el desacondicionamiento simple.

Ejemplo 3: paciente con enfermedad neuromuscular, FVC reducida con cociente conservado, TLC baja, MIP y SNIP reducidas, caída de VC en decúbito y tos débil. El fenotipo es de debilidad de bomba ventilatoria. El 6MWT puede estar además limitado por debilidad de miembros inferiores. Un programa de entrenamiento diseñado sólo a partir de FEV₁ sería conceptualmente erróneo.

Ejemplo 4: paciente con disnea intensa, pruebas de reposo sin alteraciones relevantes, 6MWT conservado pero baja actividad diaria, CPET con V’O₂ reducido, reserva ventilatoria amplia, intercambio normal y fatiga periférica dominante. El patrón apoya desacondicionamiento. Aquí la evaluación objetiva ayuda a retirar restricciones innecesarias y a prescribir ejercicio con mayor confianza.

La prescripción de intensidad puede apoyarse en la carga o velocidad asociada a umbrales obtenidos en CPET, en porcentaje de trabajo pico, en respuesta de frecuencia cardiaca cuando sea apropiado, y en Borg. En pacientes respiratorios, la percepción de disnea y la saturación son especialmente útiles porque la relación entre frecuencia cardiaca y carga puede estar modificada por fármacos, hipoxemia, comorbilidad o limitación ventilatoria. El detalle del programa corresponde al Tema 69; aquí debes quedarte con el principio de que una buena evaluación produce una prescripción individualizada y medible.

La reevaluación debe usar medidas sensibles al objetivo. Si el objetivo es mejorar tolerancia funcional, un cambio en 6MWT o test de resistencia puede ser más informativo que esperar que mejore FEV₁. Si el objetivo es reducir hiperinsuflación dinámica, puede estudiarse IC y disnea a una carga estandarizada. Si el problema era fuerza respiratoria, MIP/SNIP o eficacia de la tos son medidas pertinentes. Elegir un resultado que no corresponde al mecanismo conduce a concluir falsamente que la rehabilitación «no funciona».

En la acreditación actual de SEPAR, esta multidimensionalidad es explícita: no se evalúa sólo el pulmón, sino fuerza periférica, estado nutricional, actividad física, AVD, calidad de vida y esfera psicosocial. Esto es coherente con la CIF y con la evidencia de que la rehabilitación respiratoria modifica sobre todo síntomas, capacidad y calidad de vida, mientras las alteraciones estructurales de la función pulmonar pueden permanecer estables.

15. ALGORITMO PRÁCTICO DE INTERPRETACIÓN

Este algoritmo evita dos errores simétricos. El primero es pedir una CPET a todo paciente sin haber hecho una espirometría válida ni una evaluación clínica. El segundo es cerrar el caso con una espirometría normal cuando la persona sigue presentando una limitación funcional real. La complejidad de la prueba debe aumentar según la complejidad de la pregunta.

También ayuda a decidir qué prueba repetir. Si un paciente mejora tras rehabilitación y recorre más distancia con menor Borg a la misma saturación, el resultado es funcionalmente relevante aunque FEV₁ permanezca estable. Si la distancia no cambia pero el ESWT muestra mayor tiempo de resistencia, puede existir una mejora específica de endurance. Si aumenta el trabajo pico y el V’O₂ a CPET, se ha modificado la capacidad máxima. Cada resultado responde a un nivel distinto.

16. PERLAS DE EXAMEN SAS Y TRAMPAS FRECUENTES

Este tema tiene una presencia directa en los exámenes oficiales. No se trata de preguntas rebuscadas: el tribunal ha preguntado exactamente por los instrumentos de evaluación, las variables de espirometría y las variables monitorizadas en la ergoespirometría. Las perlas siguientes proceden de las plantillas definitivas; el razonamiento se apoya en los estándares científicos citados, no en una argumentación del SAS, porque el SAS no publica argumentaciones.

Trampas que conviene neutralizar

• FVC baja ≠ restricción confirmada. La restricción exige TLC baja.
• FEV₁/FVC <0,70 no es el LLN universal. Es un criterio operativo de GOLD para EPOC; la interpretación fisiológica general usa LLN/z-score.
• «12% y 200 mL» es el criterio histórico de broncodilatación. ERS/ATS 2022 usa >10% del valor predicho para FEV₁ o FVC.
• DLCO no es espirometría. Evalúa transferencia alveolocapilar.
• RV y TLC no se obtienen por espirometría simple. Requieren técnicas de volúmenes.
• 6MWT no identifica por sí solo el mecanismo limitante. Es una prueba funcional integrada y submáxima.
• CPET no es sólo V’O₂. Integra V’CO₂, ventilación, ECG, presión arterial, SpO₂, síntomas y múltiples relaciones derivadas.
• Una espirometría normal no excluye enfermedad funcionalmente relevante. Puede haber alteración vascular, de difusión, neuromuscular o desacondicionamiento.

17. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS

Vigencia comprobada en septiembre de 2026. Para este tema se han priorizado estándares técnicos de función pulmonar y ejercicio, documentos de SEPAR y el PAI andaluz aplicable. Cuando una sociedad mantiene un estándar técnico anterior pero no existe una actualización sustitutiva, se conserva la edición vigente y se identifica su año.

• OMS. CIF, 2001. International Classification of Functioning, Disability and Health. Marco para funciones corporales, actividad, participación y factores contextuales. Página oficial WHO consultada en 2026.
• Graham BL et al. ATS/ERS, 2019. Standardization of Spirometry 2019 Update. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70-e88. PMID: 31613151.
• Stanojevic S et al. ERS/ATS, 2022. Technical standard on interpretive strategies for routine lung function tests. Eur Respir J 2022;60:2101499. PMID: 34949706. Referencia para LLN/z-score, patrones y respuesta broncodilatadora.
• Bhakta NR et al. ERS/ATS, 2023. Technical statement: standardisation of the measurement of lung volumes, 2023 update. PMID: 37500112.
• Graham BL et al. ERS/ATS, 2017. Standards for single-breath carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J 2017;49:1600016. PMID: 28049168.
• Laveneziana P et al. ERS, 2019. Statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise. Eur Respir J 2019;53:1801214. PMID: 30956204.
• Holland AE et al. ERS/ATS, 2014. Technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J 2014;44:1428-1446. PMID: 25359355.
• Radtke T et al. ERS, 2019. Statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev 2019;28:180101. PMID: 31852745.
• SEPAR, criterios de acreditación de Unidades de Rehabilitación Respiratoria. Páginas de unidad básica, especializada y de alta complejidad consultadas en septiembre de 2026. Integran historia, espirometría, fuerza muscular respiratoria, 6MWT, fuerza periférica, nutrición, calidad de vida, AVD, actividad física y, según complejidad, DLCO, volúmenes, gasometría y CPET.
• Junta de Andalucía. PAI Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, 4.ª ed., 2019. El portal oficial de la Junta continúa mostrando esta edición como documento completo vigente en septiembre de 2026; el histórico incluye las ediciones 2015, 2007 y 2002. Recomienda espirometría forzada con prueba broncodilatadora para confirmar EPOC y clasificar el grado de obstrucción mediante FEV₁.
• GOLD 2026. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD. Mantiene la clasificación de limitación al flujo en GOLD 1-4 según FEV₁ postbroncodilatador y el cociente FEV₁/FVC <0,70 como criterio operativo de obstrucción persistente en el diagnóstico de EPOC.