1. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA: DEFINICIÓN Y MARCO CONCEPTUAL

La rehabilitación respiratoria (RR) —también denominada rehabilitación pulmonar— no es una colección de técnicas de fisioterapia torácica. Es una intervención integral, interdisciplinar e individualizada que parte de una evaluación completa del paciente y combina tratamiento mediante ejercicio, educación, cambio de conducta y las intervenciones complementarias que exija cada fenotipo clínico. La definición internacional de referencia continúa siendo la formulada por la American Thoracic Society y la European Respiratory Society (ATS/ERS, 2013), cuya vigencia conceptual fue reafirmada por el ATS Workshop Report de 2021 y por la guía clínica ATS de 2023.

La idea decisiva es que la RR no trata exclusivamente la lesión pulmonar. Las enfermedades respiratorias crónicas generan consecuencias que exceden al pulmón: disnea, fatiga, inactividad, pérdida de fuerza y masa muscular, desacondicionamiento cardiovascular, ansiedad anticipatoria al esfuerzo, depresión, pérdida de autonomía y restricción de la participación. El resultado puede convertirse en un círculo de deterioro: la disnea lleva a evitar actividad; la inactividad produce desacondicionamiento; el desacondicionamiento hace que una misma actividad requiera un porcentaje mayor de la reserva funcional; ello aumenta nuevamente la disnea y refuerza la evitación.

1.1. La CIF como marco para entender la rehabilitación respiratoria

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS 2001) permite comprender por qué una espirometría aislada nunca basta para valorar a un paciente rehabilitable. En un paciente con EPOC, por ejemplo, una obstrucción ventilatoria constituye una alteración de funciones corporales; la disnea y la debilidad muscular son también deficiencias funcionales; pero la incapacidad para caminar hasta el supermercado es una limitación de la actividad, y abandonar el trabajo, las reuniones familiares o la vida social constituye una restricción de la participación.

Esto explica también un fenómeno clásico de los ensayos de RR: pueden observarse mejoras clínicamente importantes en disnea, capacidad de esfuerzo y calidad de vida sin modificaciones relevantes de la obstrucción espirométrica. No es un fracaso terapéutico. El programa actúa sobre determinantes extrapulmonares y sobre la eficiencia con la que el paciente utiliza su reserva, no necesariamente sobre la lesión broncopulmonar estructural.

2. OBJETIVOS: QUÉ PRETENDE MODIFICAR REALMENTE

Los objetivos de la RR deben formularse funcionalmente y de forma individualizada. El objetivo no es conseguir que «la espirometría mejore», sino que el paciente haga más con menor carga sintomática, recupere autonomía y mantenga los cambios fuera del programa. La rehabilitación moderna concede tanta importancia al entrenamiento como al cambio conductual que permita sostener una vida físicamente activa.

2.1. Objetivos clínicos y funcionales

• Reducir la disnea y la fatiga asociadas a las actividades cotidianas.
• Aumentar la tolerancia al ejercicio, tanto funcional como máxima cuando esta se evalúa.
• Mejorar la fuerza y resistencia muscular periférica, especialmente de los miembros inferiores, sin olvidar miembros superiores cuando condicionan las AVD.
• Reducir el desacondicionamiento provocado por inactividad, hospitalizaciones y exacerbaciones.
• Aumentar la autonomía en autocuidado, marcha y actividades instrumentales.
• Mejorar la calidad de vida relacionada con la salud.
• Disminuir ansiedad, miedo al esfuerzo y conductas de evitación cuando acompañan a la enfermedad respiratoria.
• Desarrollar capacidad de automanejo: reconocimiento de síntomas, adherencia, técnica inhalatoria, actividad física y actuación ante cambios clínicos.
• Favorecer el mantenimiento de actividad física después de finalizar el programa supervisado.
• En determinados pacientes, mejorar la eficacia de la eliminación de secreciones, la tos o la función de la musculatura respiratoria.

En la EPOC estable, GOLD 2026 considera la RR una intervención con evidencia de alto nivel para mejorar disnea, estado de salud y tolerancia al ejercicio. Además, después de una exacerbación reciente, la RR se asocia con reducción de hospitalizaciones. Este último punto es esencial: la hospitalización no debe entenderse como el final del proceso rehabilitador, sino como un momento de alto riesgo de pérdida funcional en el que recuperar actividad adquiere especial importancia.

2.2. Objetivos sanitarios

La RR también persigue reducir el impacto asistencial de la enfermedad mediante mejor automanejo, recuperación postexacerbación y reducción de utilización evitable de recursos. Sin embargo, no conviene formular el programa como una intervención cuyo único éxito sea disminuir ingresos. El resultado rehabilitador debe incluir síntomas, capacidad física, función, independencia y calidad de vida.

2.3. Objetivos pactados con el paciente

Los objetivos deben traducirse a actividades significativas. «Aumentar 50 metros una prueba de marcha» puede ser un resultado de investigación, pero para un paciente el objetivo puede ser poder subir un tramo de escaleras, ducharse sin detenerse tres veces, volver a pasear con su pareja o hacer la compra sin necesitar ayuda. La prescripción rehabilitadora debe convertir la evaluación instrumental en objetivos funcionales concretos.

3. ORGANIZACIÓN DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

3.1. Organización interdisciplinar

La ATS/ERS define la RR como una intervención interdisciplinar. El término es importante: no se trata simplemente de que varios profesionales actúen en paralelo, sino de compartir valoración, objetivos y plan terapéutico. La composición concreta del equipo depende de la complejidad del paciente y de los recursos disponibles, pero puede integrar Medicina Física y Rehabilitación, Neumología, Medicina Familiar, fisioterapia respiratoria, enfermería, terapia ocupacional, psicología, nutrición, trabajo social y profesionales del ejercicio, además de otras especialidades cuando las comorbilidades lo requieran.

El médico rehabilitador aporta particularmente la integración funcional: identifica limitaciones musculoesqueléticas y neurológicas, prescribe ejercicio teniendo en cuenta las comorbilidades, determina necesidades ortésicas o productos de apoyo, coordina fisioterapia y terapia ocupacional y valora el impacto sobre actividad y participación.

3.2. El programa no tiene que realizarse siempre en un hospital

La estructura clásica es ambulatoria y supervisada, pero los modelos contemporáneos incluyen programas hospitalarios, ambulatorios, comunitarios, domiciliarios y de telerehabilitación. La guía ATS de 2023 permite ofrecer a determinados pacientes con enfermedad respiratoria crónica la elección entre RR presencial en centro y telerehabilitación, siempre que el modelo alternativo sea capaz de reproducir los componentes esenciales y garantizar seguridad, supervisión y progresión.

La decisión sobre el ámbito no depende exclusivamente de la función pulmonar. Deben valorarse la gravedad de la disnea, necesidad de oxígeno, comorbilidad cardiovascular o locomotora, riesgo de eventos, fragilidad, capacidad cognitiva, soporte familiar, autonomía tecnológica, barreras de transporte y disponibilidad local.

3.3. Estructura temporal

El PAI EPOC de Andalucía, 4.ª edición de 2019, recomienda programas de 6-8 semanas y que al menos dos sesiones semanales sean supervisadas. Este dato tiene una extraordinaria relevancia para la oposición porque el SAS lo preguntó literalmente en 2025. GOLD 2026 continúa señalando que los programas de unas 6-8 semanas permiten obtener los beneficios fundamentales de la RR.

La finalización del programa supervisado no equivale al final del tratamiento. La enfermedad respiratoria crónica continúa y el desacondicionamiento reaparece si el paciente vuelve a una vida sedentaria. Por ello debe existir una estrategia de mantenimiento: actividad física habitual, ejercicio autónomo pautado, seguimiento, programas comunitarios o supervisión periódica según necesidad.

3.4. Fases operativas

El programa debe disponer además de criterios para suspender o modificar una sesión. La aparición de dolor torácico sugestivo de isquemia, síncope o presíncope, deterioro neurológico, arritmia significativa, inestabilidad hemodinámica, exacerbación respiratoria importante o desaturación no controlable exige reevaluar la actividad. No deben confundirse estos criterios de seguridad con una contraindicación permanente para toda RR.

4. INDICACIONES, SELECCIÓN Y CONTRAINDICACIONES

4.1. A quién debes ofrecer rehabilitación respiratoria

La indicación moderna se basa fundamentalmente en síntomas, limitación funcional, riesgo de exacerbaciones y necesidades rehabilitadoras, no en un único corte espirométrico. En EPOC, GOLD 2026 recomienda RR en pacientes con síntomas relevantes y/o alto riesgo de exacerbación. La guía ATS 2023 formula recomendaciones fuertes para pacientes con EPOC estable y para pacientes que han sido hospitalizados por una exacerbación, y también recomienda RR en la enfermedad pulmonar intersticial.

Son candidatos especialmente claros los pacientes que presentan:

• Disnea persistente que limita las actividades pese a tratamiento médico optimizado.
• Disminución de tolerancia al ejercicio o de actividad física.
• Pérdida de autonomía en AVD.
• Desacondicionamiento tras una exacerbación o ingreso hospitalario.
• Reingresos o exacerbaciones repetidas.
• Debilidad muscular periférica o respiratoria relevante.
• Ansiedad o miedo al ejercicio asociados a la disnea.
• Necesidad de educación y automanejo estructurado.
• Bronquiectasias con disnea o capacidad de ejercicio reducida.
• Enfermedad pulmonar intersticial con limitación funcional.
• Enfermedades neuromusculares con necesidades respiratorias específicas.
• Preparación o recuperación asociada a cirugía torácica, abdominal de alto riesgo o trasplante pulmonar, según contexto.

4.2. El PAI EPOC andaluz: una pregunta casi obligatoria

El PAI EPOC del SSPA, 4.ª edición 2019, establece como momentos clave para derivar a RR: en el momento del diagnóstico si existe un nivel de severidad B-D de GOLD, y cuando aparezcan deterioro progresivo, síntomas relevantes y/o alto riesgo de agudización.

4.3. Lo que NO excluye a un paciente

Hay varios errores clásicos. Una obstrucción muy grave, una disnea intensa, una edad avanzada o la necesidad de oxígeno no excluyen automáticamente al paciente. Precisamente esos pacientes pueden tener una gran carga funcional susceptible de mejora. El programa debe adaptarse: trabajo interválico, cargas iniciales reducidas, mayor supervisión, oxígeno cuando esté indicado, dispositivos de marcha o entrenamiento alternativo de miembros superiores.

El tabaquismo activo tampoco convierte la RR en inútil. La deshabituación tabáquica debe integrarse en el tratamiento, pero negar la RR a un paciente únicamente porque sigue fumando es conceptualmente incorrecto.

4.4. Contraindicaciones: piensa en seguridad, no en FEV1

En la actualidad es más útil hablar de condiciones que impiden participar con seguridad que construir una lista rígida de enfermedades prohibidas. Una situación clínica inestable debe estabilizarse antes de comenzar o continuar el entrenamiento. Son ejemplos relevantes una cardiopatía isquémica inestable, arritmias clínicamente significativas no controladas, insuficiencia cardiaca descompensada, infección o exacerbación aguda con inestabilidad importante y enfermedades musculoesqueléticas o neurológicas que impidan realizar el programa previsto sin adaptación.

Muchas de estas situaciones son temporales o modificables. Una gonartrosis grave no contraindica toda RR: puede obligar a sustituir parte de la marcha por cicloergómetro, ejercicio sentado o entrenamiento de miembros superiores. Una amputación tampoco impide rehabilitación; obliga a adaptar la modalidad. Un deterioro cognitivo relevante puede requerir supervisión o cuidador, pero debe analizarse individualmente.

5. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

La evaluación previa responde a cuatro preguntas: qué limita al paciente, por qué lo limita, qué riesgos existen y qué resultado esperamos modificar. Si la valoración se limita a la espirometría, se pierde precisamente aquello que la RR pretende mejorar.

5.1. Historia clínica orientada a rehabilitación

Debe recoger diagnóstico respiratorio, tiempo de evolución, exacerbaciones, ingresos y utilización de urgencias; intensidad y circunstancias de la disnea; tos y características del esputo; hemoptisis; dolor; tratamiento farmacológico e inhalatorio; oxigenoterapia y soporte ventilatorio; tabaquismo; vacunación; nutrición; sueño; comorbilidades cardiovasculares, osteoarticulares y neurológicas; antecedentes quirúrgicos y capacidad funcional previa.

Hay que preguntar específicamente qué ha dejado de hacer. El interrogatorio «¿cuánto anda?» es insuficiente. Deben explorarse aseo, vestido, ducha, preparación de comida, compras, escaleras, transporte, trabajo, cuidado de terceros, ocio y relaciones sociales. Esta información sitúa el problema en términos CIF.

5.2. Disnea

La mMRC (modified Medical Research Council) sigue siendo una herramienta central para categorizar la repercusión funcional de la disnea. El PAI EPOC andaluz utiliza una escala de 0 a 4.

La escala de Borg es especialmente útil para cuantificar disnea y fatiga durante el ejercicio y ajustar la carga en tiempo real. No sustituye a la mMRC: ambas responden a preguntas diferentes. La mMRC caracteriza la discapacidad por disnea en la vida cotidiana; Borg cuantifica percepción de esfuerzo o disnea en una tarea concreta.

5.3. Función pulmonar y musculatura respiratoria

La función pulmonar define la fisiopatología y contribuye a estratificar riesgo, pero no es por sí sola una medida de resultado suficiente. Según la patología pueden ser necesarias espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión, gasometría o pulsioximetría. La presión inspiratoria máxima (PIM) y la presión espiratoria máxima (PEM) permiten valorar fuerza de musculatura respiratoria y seleccionar a pacientes en los que el entrenamiento muscular inspiratorio puede tener una indicación específica.

5.4. Capacidad funcional: prueba de marcha de seis minutos

El 6-minute walk test (6MWT) es uno de los instrumentos más utilizados en RR porque integra respuesta pulmonar, cardiovascular, muscular y funcional a una actividad próxima a la marcha cotidiana. Permite cuantificar capacidad funcional y documentar desaturación, respuesta de frecuencia cardiaca y síntomas durante un esfuerzo submáximo.

Debe realizarse con metodología estandarizada si se pretende comparar resultados. Un cambio entre inicio y final solo es interpretable si las condiciones de prueba son suficientemente equivalentes: recorrido, ayudas a la marcha, oxígeno suplementario, instrucciones y sistema de monitorización.

5.5. Ergoespirometría

La prueba cardiopulmonar de ejercicio aporta información superior cuando se necesita identificar el mecanismo de limitación, prescribir entrenamiento de forma precisa, valorar riesgo o estudiar candidatos complejos, incluidos determinados pacientes quirúrgicos y de trasplante. Integra consumo de oxígeno, producción de dióxido de carbono, ventilación, intercambio gaseoso, respuesta cardiovascular y síntomas. Este contenido pertenece principalmente al Tema 68, pero aquí debes recordar que sirve para convertir la evaluación en prescripción.

5.6. Fuerza muscular periférica

La disfunción muscular periférica es un determinante independiente de intolerancia al esfuerzo. La exploración puede incluir fuerza de cuádriceps, pruebas funcionales de miembros inferiores y dinamometría de prensión. En pacientes con inmovilización, fragilidad o trasplante, esta parte de la valoración adquiere especial importancia.

5.7. Calidad de vida y estado de salud

El resultado debe abarcar la percepción del paciente. En EPOC se utilizan instrumentos como el COPD Assessment Test (CAT) y cuestionarios específicos como el St George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) o el Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). La elección depende del contexto clínico y del objetivo del programa.

5.8. Evaluación nutricional y psicosocial

Hay que detectar tanto bajo peso y pérdida de masa muscular como obesidad, porque ambos pueden amplificar la limitación. La ansiedad y la depresión son frecuentes y pueden reforzar el miedo a la disnea. También deben identificarse aislamiento, dificultades económicas, falta de transporte y sobrecarga del cuidador: son factores ambientales capaces de determinar que una prescripción técnicamente perfecta fracase.

5.9. Qué exige específicamente el PAI EPOC andaluz

El PAI 2019 recomienda que antes del programa se realice valoración que incluya exploración locomotora, capacidad funcional mediante 6MWT o prueba similar, presiones musculares respiratorias, fuerza de miembros inferiores, comorbilidad, repercusión de la disnea sobre calidad de vida e independencia en AVD. La misma batería útil debe servir después para monitorizar resultados.

6. COMPONENTES DE LA REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

Un programa completo combina componentes nucleares y componentes seleccionados según necesidad. El entrenamiento físico es el núcleo, pero un programa que solo haga bicicleta durante seis semanas no representa plenamente la RR contemporánea.

6.1. Entrenamiento al esfuerzo

Debe incluir entrenamiento de resistencia aeróbica y, habitualmente, fortalecimiento muscular. Puede realizarse mediante marcha, cinta rodante, cicloergómetro, ejercicio interválico, trabajo de miembros superiores o combinaciones. La modalidad se adapta al mecanismo limitante y a las comorbilidades.

6.2. Fortalecimiento muscular periférico

La debilidad de miembros inferiores es frecuente en enfermedades respiratorias crónicas y tras hospitalizaciones. El entrenamiento de fuerza permite trabajar grupos musculares específicos con una carga ventilatoria relativamente controlada y es particularmente útil cuando la disnea impide acumular un volumen suficiente de ejercicio continuo.

Los miembros superiores también importan. Actividades como vestirse, lavarse el pelo, colocar objetos en estantes o realizar tareas domésticas exigen actividad de cintura escapular y pueden producir disnea importante. Su entrenamiento debe integrarse cuando esa limitación sea clínicamente relevante.

6.3. Entrenamiento de musculatura inspiratoria

No debe prescribirse automáticamente a todo paciente respiratorio. Es especialmente razonable cuando existe debilidad inspiratoria demostrada. El PAI EPOC andaluz lo contempla precisamente tras valoración de la presión muscular inspiratoria. El principio de la RR es medir antes de añadir componentes específicos.

6.4. Técnicas de permeabilización bronquial

Las técnicas de aclaramiento de vías aéreas adquieren relevancia en fenotipos con retención de secreciones, como fibrosis quística y bronquiectasias. Incluyen técnicas respiratorias activas, presión espiratoria positiva, dispositivos oscilantes, drenaje autógeno y otras estrategias. La elección depende de edad, capacidad de colaboración, volumen y características de secreciones, preferencia, adherencia y respuesta individual.

No es correcto aplicar de forma rutinaria una batería de «fisioterapia respiratoria» a todo paciente con EPOC si no existe problema de secreciones que la justifique. Debes distinguir entrenamiento físico de técnicas de aclaramiento mucociliar.

6.5. Educación terapéutica y automanejo

La educación debe transformar conducta, no limitarse a una clase magistral. Puede abarcar conocimiento de la enfermedad, técnica inhalatoria, actividad y ejercicio, conservación de energía, reconocimiento de exacerbaciones, manejo de oxígeno, adherencia, vacunación, sueño, nutrición y plan de actuación acordado.

GOLD 2026 recuerda que la educación aislada puede aumentar conocimiento pero no se ha demostrado suficiente por sí misma para producir cambio conductual. Por ello se integra en un proceso de automanejo con objetivos, práctica, feedback y contacto con profesionales.

6.6. Deshabituación tabáquica

En el fumador debe abordarse de forma activa. No es un añadido administrativo: eliminar exposición tabáquica es una de las intervenciones fundamentales para modificar la evolución de la EPOC. Pero, como ya se ha señalado, fumar no es argumento para negar al paciente la oportunidad de mejorar su capacidad funcional mediante RR.

6.7. Terapia ocupacional

La terapia ocupacional traduce la ganancia fisiológica a actividades reales: economía articular y energética, organización de tareas, ritmo, simplificación de actividades, adaptación del entorno, ayudas técnicas y entrenamiento de AVD. En pacientes con gran discapacidad, aprender a distribuir una tarea puede ser tan relevante como incrementar la potencia máxima en el cicloergómetro.

6.8. Intervención nutricional

La pérdida de masa muscular limita el entrenamiento y puede acompañar a enfermedad pulmonar avanzada; la obesidad también puede incrementar el coste ventilatorio y dificultar la movilidad. La intervención nutricional debe basarse en evaluación, no en recomendaciones genéricas.

6.9. Intervención psicológica

La disnea puede generar un ciclo de miedo, hipervigilancia y evitación. Las estrategias psicológicas y conductuales pueden facilitar afrontamiento, adherencia, exposición progresiva al esfuerzo y automanejo. GOLD 2026 atribuye a la RR beneficio sobre síntomas de ansiedad y depresión en EPOC.

6.10. Oxigenoterapia y soporte ventilatorio

El oxígeno no es un componente que se prescriba «porque el paciente hace ejercicio». Se utiliza cuando existe indicación clínica y se ajusta a objetivos individualizados. Los pacientes que ya requieren oxígeno pueden entrenar con él bajo monitorización apropiada. En enfermedades neuromusculares o insuficiencia ventilatoria, la ventilación no invasiva puede formar parte del manejo global y, en pacientes seleccionados, facilitar el entrenamiento.

7. ENTRENAMIENTO FÍSICO Y PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO

7.1. El entrenamiento es la piedra angular

El ejercicio produce adaptaciones periféricas que permiten realizar una actividad determinada con menor coste relativo. Mejora capacidad oxidativa muscular, fuerza y eficiencia funcional y permite combatir el desacondicionamiento. En EPOC estable, el PAI andaluz asigna evidencia A al beneficio del ejercicio sobre disnea, calidad de vida y tolerancia al esfuerzo.

El entrenamiento debe escribirse como una prescripción: frecuencia, intensidad, tiempo, tipo, volumen y progresión. La carga inicial procede de la evaluación y se modifica según tolerancia y respuesta.

7.2. Entrenamiento continuo e interválico

El trabajo continuo es apropiado cuando puede mantenerse una intensidad suficiente. En pacientes en los que la disnea o la fatiga de piernas impiden sostenerlo, el entrenamiento interválico alterna periodos de carga y recuperación, permitiendo acumular mayor trabajo total con menor carga sintomática sostenida. No es un programa «más suave» por definición; es otra estrategia de dosificación.

7.3. Monitorización

Durante las sesiones deben vigilarse síntomas, frecuencia cardiaca, respuesta hemodinámica y saturación cuando sea relevante. La escala de Borg permite ajustar la carga a disnea y fatiga. El PAI EPOC 2019 propone, dentro de su protocolo, ajustar el ritmo al tolerado y usar monitorización mediante pulsioximetría o percepción de disnea/fatiga.

7.4. La disnea durante el ejercicio no equivale automáticamente a daño

Una parte importante del tratamiento consiste en que el paciente aprenda a diferenciar la disnea esperable de un esfuerzo controlado de los síntomas de alarma. Si toda aparición de disnea conduce a detener cualquier actividad, se perpetúa el desacondicionamiento. Al mismo tiempo, el profesional debe reconocer signos que no forman parte de una respuesta fisiológica aceptable: dolor anginoso, síncope, deterioro hemodinámico o desaturación relevante no corregible según el plan.

7.5. Progresión

Cuando el paciente tolera una carga con menor disnea/fatiga, puede aumentarse duración, intensidad o complejidad. La progresión no debe hacerse simultáneamente en todos los parámetros. En el paciente muy limitado puede ser preferible aumentar primero el tiempo total acumulado y después la intensidad.

7.6. Actividad física frente a ejercicio terapéutico

No son equivalentes. La actividad física incluye cualquier movimiento corporal con gasto energético; el ejercicio es planificado, estructurado y repetitivo con un objetivo. El programa debe mejorar capacidad física y, además, conseguir que esa capacidad se traduzca en un patrón de vida menos sedentario. Un paciente puede mejorar mucho en la bicicleta del hospital y seguir siendo sedentario el resto de la semana: fisiológicamente ha entrenado; funcionalmente el cambio está incompleto.

8. SÍNDROMES OBSTRUCTIVOS Y MIXTOS: EPOC, BRONQUIECTASIAS Y OTROS ESCENARIOS

8.1. EPOC: el paradigma de la rehabilitación respiratoria

La EPOC es la patología con mayor base de evidencia para RR. La limitación al ejercicio es multifactorial: obstrucción al flujo, hiperinsuflación dinámica, alteración del intercambio gaseoso, disfunción muscular periférica, comorbilidad cardiovascular, bajo nivel de actividad, ansiedad y desacondicionamiento. Por ello, dos pacientes con obstrucción similar pueden requerir programas muy diferentes.

La guía ATS de 2023 realiza una recomendación fuerte, con certeza moderada, de RR para adultos con EPOC estable. Formula igualmente una recomendación fuerte después de hospitalización por exacerbación. GOLD 2026 considera que la RR mejora disnea, estado de salud y tolerancia al ejercicio con evidencia A, y señala reducción de hospitalización después de una exacerbación reciente con evidencia B.

El paciente postexacerbación merece atención especial. Durante y después de un ingreso puede producirse pérdida rápida de actividad, fuerza y confianza. Si no se interviene, el paciente vuelve a casa con menos reserva y mayor miedo al esfuerzo. La recuperación funcional debe formar parte del plan tras la estabilización.

8.2. Síndromes mixtos

Un patrón ventilatorio mixto combina elementos obstructivos y restrictivos. En la práctica rehabilitadora, puede aparecer en pacientes con enfermedad bronquial asociada a obesidad, deformidad torácica, enfermedad intersticial, secuelas quirúrgicas u otros trastornos. El patrón fisiológico describe la función pulmonar, pero no prescribe por sí mismo la rehabilitación. La indicación surge de síntomas y limitación.

La guía ATS 2023 recomienda también RR en adultos con enfermedad pulmonar intersticial, con recomendación fuerte y certeza moderada. En estos pacientes puede ser particularmente relevante vigilar desaturación durante el esfuerzo. La estrategia puede requerir intervalos, ajuste de oxigenoterapia cuando esté indicada y control estrecho de síntomas.

8.3. Bronquiectasias

Las bronquiectasias constituyen un escenario donde hay que sumar dos objetivos: mejorar capacidad funcional y optimizar el aclaramiento de secreciones. La guía clínica ERS de 2025 recomienda de forma fuerte que los pacientes con bronquiectasias aprendan técnicas de aclaramiento de vías aéreas, aunque la certeza de la evidencia se considera muy baja. No existe una técnica demostrada como superior a todas las demás, por lo que la elección debe individualizarse.

La misma guía ERS 2025 recomienda ofrecer rehabilitación pulmonar a los pacientes con disnea y/o capacidad de ejercicio reducida. El componente educativo debería ser específico para bronquiectasias e incluir estrategias de aclaramiento bronquial.

9. FIBROSIS QUÍSTICA

La fibrosis quística (FQ) combina alteración de las secreciones, infección respiratoria recurrente, inflamación bronquial, bronquiectasias y afectación sistémica. Los moduladores de CFTR han transformado el curso de la enfermedad en muchos pacientes, pero la actividad física, el ejercicio y el manejo de secreciones continúan formando parte de una atención integral individualizada.

9.1. Objetivos rehabilitadores

• Mantener o mejorar capacidad aeróbica y fuerza.
• Favorecer una vida físicamente activa desde edades tempranas.
• Optimizar aclaramiento mucociliar.
• Conservar movilidad torácica y postura.
• Prevenir desacondicionamiento durante exacerbaciones e ingresos.
• Facilitar autonomía y adherencia terapéutica.
• Preparar, cuando corresponde, para enfermedad avanzada y trasplante pulmonar.

9.2. Técnicas de aclaramiento

Las guías de la Cystic Fibrosis Foundation recomiendan técnicas de aclaramiento de vías aéreas para los pacientes con FQ. Entre ellas existen diferentes alternativas —PEP, técnicas respiratorias activas, drenaje autógeno, dispositivos oscilantes o compresión torácica de alta frecuencia— sin que una técnica haya demostrado superioridad universal. La selección se individualiza atendiendo a edad, preferencias, capacidad de colaboración, respuesta y adherencia.

9.3. Ejercicio: complemento, no sustituto automático

El ejercicio aeróbico aporta beneficios generales y puede favorecer el aclaramiento de secreciones, pero la guía de la Cystic Fibrosis Foundation lo considera adyuvante de las técnicas de aclaramiento, no un sustituto automático de ellas. Este matiz ha adquirido aún más relevancia en la era de los moduladores: que un paciente se encuentre clínicamente mejor no permite retirar sin evaluación individualizada todas las estrategias de mantenimiento pulmonar.

Los estándares ECFS publicados en 2024 promueven actividad física y ejercicio desde etapas precoces y un abordaje estructurado e individualizado. La modalidad óptima debe adaptarse al paciente, sus objetivos y su estado clínico.

9.4. Particularidades pediátricas y del adolescente

En niños debe favorecerse que el ejercicio se integre en juego, deporte y vida cotidiana para evitar que toda actividad física sea vivida como «tratamiento». En la adolescencia, la carga terapéutica acumulada puede comprometer la adherencia. Elegir técnicas sostenibles y compatibles con estudios, ocio y vida social puede ser más importante que seleccionar teóricamente la maniobra más sofisticada.

9.5. Exacerbación y hospitalización

Durante una exacerbación, la intensidad del ejercicio debe adaptarse a la situación clínica. El manejo de secreciones puede intensificarse cuando esté indicado y debe coordinarse con el tratamiento médico. El objetivo no es mantener a toda costa el entrenamiento habitual, sino minimizar pérdida funcional sin interferir con la seguridad y recuperación.

10. BRONQUIOLITIS Y ASMA INFANTIL

10.1. Bronquiolitis: donde la tradición puede hacerte fallar

La bronquiolitis aguda constituye uno de los mejores ejemplos de por qué en Medicina Física y Rehabilitación hay que separar tradición terapéutica de evidencia. Tener secreciones y dificultad respiratoria no significa que el niño necesite automáticamente fisioterapia respiratoria.

La guía NICE NG9, publicada en 2015 y actualizada en 2021, recomienda no realizar fisioterapia torácica en lactantes y niños con bronquiolitis que no tengan comorbilidades relevantes. Sí considera solicitar valoración fisioterápica cuando coexisten enfermedades que dificultan especialmente la eliminación de secreciones, como enfermedades neuromusculares o traqueomalacia grave.

La revisión Cochrane 2023 añade una precisión. Las técnicas convencionales de vibración/percusión no mejoran de forma relevante la evolución y las técnicas espiratorias forzadas no aportan beneficio en cuadros graves y pueden causar eventos adversos; la certeza para estos hallazgos es alta. Existen datos de certeza baja sobre una posible mejoría modesta con técnicas espiratorias pasivas lentas en algunos lactantes hospitalizados con bronquiolitis moderada, pero esa evidencia no justifica convertirlas en tratamiento rutinario universal.

Desde la perspectiva rehabilitadora, el manejo debe centrarse en identificar a los pacientes con una condición añadida que realmente dificulte el aclaramiento, ayudar en posicionamiento y movilización cuando proceda y evitar intervenciones sin beneficio demostrado.

10.2. Asma infantil: el ejercicio debe facilitarse, no prohibirse

El niño con asma no debe ser educado para evitar toda actividad física. La estrategia GINA 2026 recomienda fomentar actividad física regular por sus beneficios generales para la salud con evidencia A. La presencia de broncoconstricción inducida por ejercicio obliga a optimizar el control del asma y las estrategias preventivas, no a instaurar sedentarismo.

El objetivo rehabilitador es romper el círculo «síntomas → miedo → inactividad → desacondicionamiento → más síntomas al esfuerzo». Debe valorarse control de la enfermedad, técnica inhalatoria, adherencia, obesidad, condición física y diagnóstico diferencial de una disnea de esfuerzo que no siempre es asma.

10.3. Entrenamiento físico en asma pediátrica

Una revisión sistemática y metanálisis en red publicada en 2022, con 24 ensayos aleatorizados y 1.031 pacientes pediátricos, encontró mejorías en calidad de vida y capacidad funcional con programas de ejercicio, sin demostrar un efecto consistente sobre FEV1. La lectura rehabilitadora vuelve a ser la misma: la función y la calidad de vida pueden mejorar aunque la espirometría no cambie.

GINA 2026 señala que no existe evidencia suficiente para recomendar una modalidad deportiva única para todos. El niño debe poder participar, según control clínico y preferencias, en actividades que faciliten adherencia y desarrollo normal.

10.4. Técnicas respiratorias

No deben presentarse como sustituto del tratamiento antiinflamatorio ni como estrategia capaz de corregir por sí sola la fisiopatología del asma. En niños, la evidencia sobre ejercicios respiratorios específicos es mucho menos sólida que la disponible para control farmacológico y actividad física.

11. CIRUGÍA ABDOMINAL Y TORÁCICA

La cirugía torácica y la cirugía abdominal superior pueden producir una combinación de dolor, alteración de la mecánica ventilatoria, reducción de inspiración profunda, tos ineficaz, inmovilidad, secreciones y desacondicionamiento. La estrategia rehabilitadora moderna se integra en programas perioperatorios y prioriza movilización precoz, control del dolor, recuperación funcional, ejercicios respiratorios seleccionados y prevención del desacondicionamiento.

11.1. Valoración preoperatoria

Debe identificar riesgo respiratorio y funcional: diagnóstico de base, tabaquismo, estado nutricional, capacidad de ejercicio, fuerza, fragilidad y comorbilidad. En cirugía pulmonar puede ser necesaria una valoración cardiopulmonar avanzada para estimar reserva y orientar decisiones.

11.2. Prehabilitación

La prehabilitación intenta aumentar reserva antes de la agresión quirúrgica. Las recomendaciones ERAS/ESTS para cirugía pulmonar consideran razonable su utilización en pacientes seleccionados de alto riesgo o con reserva funcional límite. El programa puede combinar entrenamiento aeróbico, fuerza, entrenamiento de musculatura inspiratoria cuando proceda, educación y optimización nutricional.

No debe venderse como una intervención con protocolo universal perfectamente definido: los estudios utilizan programas heterogéneos y la certeza es menor que la existente para la RR en EPOC estable.

11.3. Posoperatorio

Los objetivos iniciales son prevenir las consecuencias de la inmovilidad, recuperar ventilación eficaz y tos, controlar el dolor de modo que permita movimiento y respiración profunda y comenzar sedestación, bipedestación y marcha tan pronto como la situación clínica lo permita. Después se progresa hacia independencia y recuperación de capacidad física.

Las intervenciones pueden incluir:

• Información y educación pre y postoperatorias.
• Respiraciones profundas y expansión pulmonar cuando estén indicadas.
• Tos dirigida o técnicas de espiración forzada si existe retención de secreciones y son apropiadas.
• Movilización precoz y marcha.
• Ejercicio progresivo.
• Movilidad de hombro y cintura escapular tras toracotomía, según restricciones quirúrgicas.
• Entrenamiento funcional para transferencias y AVD.

11.4. La espirometría incentivada: pregunta de examen y problema de evidencia

El espirómetro incentivador se diseñó para facilitar inspiraciones lentas y profundas y favorecer expansión pulmonar en el contexto perioperatorio. Históricamente se ha utilizado para prevención de complicaciones pulmonares posoperatorias.

Este contraste es especialmente importante para un especialista: no hay que transformar una respuesta oficial de 2018 sobre la aplicación del dispositivo en una afirmación falsa de que existe evidencia sólida de eficacia preventiva cuando se emplea de forma rutinaria y aislada.

11.5. Neumonectomía

Tras una neumonectomía deben respetarse la situación hemodinámica, el espacio postneumonectomía y las indicaciones específicas del equipo quirúrgico. En la fase precoz son fundamentales ventilación eficaz, movilización progresiva y adecuada posición.

11.6. Complicaciones pulmonares postoperatorias

Entre las complicaciones clínicamente relevantes se encuentran atelectasia, neumonía, exacerbación de enfermedad respiratoria previa, insuficiencia respiratoria y fenómenos tromboembólicos. La movilización precoz tiene además una finalidad sistémica: reducir pérdida de fuerza, deterioro funcional y riesgo asociado a inmovilidad.

La rehabilitación no sustituye la analgesia, profilaxis tromboembólica, tratamiento de infección, drenajes o soporte ventilatorio cuando estén indicados. Forma parte de un plan perioperatorio integrado.

12. DERRAMES PLEURALES

El derrame pleural es acumulación de líquido en el espacio pleural y constituye un signo de una enfermedad subyacente, no un diagnóstico rehabilitador. La prioridad es establecer etiología y tratamiento. La guía BTS de enfermedad pleural de 2023 se centra en diagnóstico y manejo de derrames unilaterales, infección pleural, malignidad y procedimientos pleurales; no establece un programa específico de RR como tratamiento etiológico del líquido.

12.1. Papel de Rehabilitación

Una vez abordada la causa y cuando el paciente está clínicamente estable, la rehabilitación puede tratar las consecuencias: dolor, respiración superficial, inmovilidad, debilidad, deterioro de la marcha, limitación de movilidad de hombro/tronco tras intervenciones pleurales y desacondicionamiento.

Las intervenciones se individualizan:

• Movilización y marcha progresivas.
• Ejercicio de expansión torácica cuando sea apropiado.
• Entrenamiento funcional.
• Movilidad de hombro y tronco si existe limitación asociada a dolor o procedimiento.
• Técnicas de aclaramiento solo si existe además un problema de secreciones.
• Reacondicionamiento aeróbico y de fuerza después de enfermedad prolongada.

12.2. Derrame paraneumónico y empiema

Cuando existe infección pleural, la prioridad es el control de la infección y el drenaje cuando esté indicado. La rehabilitación acompaña la recuperación, pero no debe retrasar ni sustituir la resolución del foco infeccioso.

12.3. Derrame maligno

En el paciente oncológico el objetivo puede ser principalmente funcional y paliativo: mantener movilidad, reducir desacondicionamiento y conservar independencia. La carga de ejercicio debe adaptarse a síntomas, tratamiento oncológico, anemia, estado nutricional, dolor y pronóstico.

12.4. Después de un procedimiento pleural

Tras toracocentesis, drenaje, pleurodesis o cirugía pleural, el plan de movilización debe respetar las instrucciones específicas, la presencia de drenajes, dolor y estado respiratorio. Un deterioro agudo, nuevo dolor torácico importante o disnea súbita exige descartar primero una complicación del procedimiento.

13. TRASPLANTE PULMONAR

El trasplante pulmonar no elimina automáticamente la discapacidad previa. El candidato suele llegar tras años de enfermedad avanzada, inactividad, debilidad muscular, pérdida de masa magra y limitación de participación. Después de la cirugía aparecen nuevos determinantes: estancia en UCI, inmovilización, dolor, inmunosupresión, neuropatía o miopatía del paciente crítico, complicaciones del injerto y efectos farmacológicos.

13.1. Rehabilitación pretrasplante

El objetivo es llegar a la cirugía con la mayor reserva funcional posible y evitar deterioro durante el tiempo en lista. El consenso internacional aprobado por ISHLT y otras sociedades en 2021 considera que discapacidad y fragilidad son factores de riesgo relevantes y recomienda evaluar preoperatoriamente estado funcional y capacidad de ejercicio mediante instrumentos apropiados, entre ellos prueba de marcha, fuerza de cuádriceps y prensión manual.

Ese consenso establece que la rehabilitación pulmonar debe mantenerse o iniciarse durante la evaluación para trasplante, particularmente cuando el estado funcional está deteriorado, con consenso fuerte.

13.2. Componentes pretrasplante

• Entrenamiento aeróbico adaptado a la reserva respiratoria.
• Fortalecimiento muscular.
• Monitorización de oxigenación y síntomas.
• Educación sobre cirugía y recuperación.
• Entrenamiento funcional y conservación de autonomía.
• Intervención nutricional cuando sea necesaria.
• Apoyo psicológico y manejo de ansiedad.

13.3. Fase postoperatoria precoz

Tras el trasplante, la rehabilitación comienza tan pronto como la estabilidad lo permite. Los objetivos iniciales son prevenir pérdida adicional de fuerza, favorecer ventilación y eliminación de secreciones cuando sea necesaria, recuperar movilidad articular, sedestación, transferencias, bipedestación y marcha y reducir los efectos de la estancia crítica.

El tratamiento está condicionado por complicaciones como disfunción primaria del injerto, infección, rechazo, alteración del nervio frénico, dolor, problemas de vía aérea, derrames pleurales, debilidad extrema o soporte extracorpóreo. La progresión debe coordinarse estrechamente con el equipo de trasplante.

13.4. Fase posthospitalaria

Después se intensifican entrenamiento aeróbico y de fuerza. El límite ventilatorio que dominaba antes del trasplante puede disminuir de forma importante, pero persiste una disfunción muscular periférica que necesita entrenamiento. El objetivo final es recuperar actividad y participación, no únicamente obtener una función pulmonar satisfactoria.

13.5. Qué dice realmente la evidencia

La integración clínica de ejercicio en el trasplante es ampliamente aceptada, pero hay que calibrar el nivel de evidencia. La revisión Cochrane 2021 sobre entrenamiento en adultos receptores de trasplante pulmonar calificó como muy baja la certeza de la evidencia disponible para capacidad máxima y funcional, calidad de vida y seguridad debido al pequeño tamaño de los estudios y riesgo de sesgo. Algunos ensayos mostraron mejorías en 6MWT o fuerza, pero no permiten presentar todos los efectos como certeza alta.

14. ALGORITMO PRÁCTICO DE DECISIÓN

15. LO QUE DEBES LLEVAR FIJADO AL EXAMEN

16. VIGENCIA DE FUENTES

• OMS. CIF, 2001: marco conceptual de funcionamiento, actividad y participación. Vigente como referencia internacional.
• ATS/ERS Statement on Pulmonary Rehabilitation, 2013: definición internacional de RR; reafirmada en el ATS Workshop Report de 2021.
• ATS Clinical Practice Guideline, 2023: recomendaciones actuales para RR en EPOC estable, tras hospitalización por exacerbación, enfermedad intersticial, hipertensión pulmonar y modelos de prestación.
• GOLD Report 2026: utilizado para indicaciones y evidencia actual de RR en EPOC.
• PAI EPOC, SSPA, 4.ª edición 2019: fuente andaluza que el SAS preguntó directamente en 2025. Sigue publicado por la Junta de Andalucía. Debe distinguirse de la clasificación GOLD contemporánea.
• ERS Clinical Practice Guideline for Adult Bronchiectasis, 2025: utilizada para aclaramiento de vías aéreas y RR en bronquiectasias.
• ECFS Standards of Care, 2024: actividad y ejercicio en fibrosis quística.
• Cystic Fibrosis Foundation Airway Clearance Guideline, 2009: guía específica aún disponible como referencia de ACT; sus recomendaciones se interpretan junto con estándares ECFS más recientes.
• GINA 2026: actividad física y ejercicio en asma.
• NICE NG9, 2015, actualización 2021: manejo de bronquiolitis y recomendación de no realizar fisioterapia torácica rutinaria.
• Cochrane 2023, bronquiolitis: evidencia por tipo de técnica respiratoria.
• ERAS/ESTS, 2019: cuidados perioperatorios en cirugía pulmonar.
• Cochrane 2014: espirometría incentivada tras cirugía abdominal superior; evidencia de baja calidad que no demuestra beneficio preventivo rutinario aislado.
• BTS Pleural Disease Guideline, 2023 y BTS Pleural Disease Quality Standard, 2026: referencia para enfermedad pleural.
• ISHLT y sociedades colaboradoras, consensos 2021: valoración funcional y RR del candidato a trasplante pulmonar.
• Cochrane 2021: entrenamiento físico tras trasplante pulmonar; certeza global muy baja.