1. INTRODUCCIÓN Y MARCO DE CLASIFICACIÓN

La patología prostática es un terreno en el que pequeñas diferencias morfológicas producen grandes diferencias clínicas. Un grupo de glándulas de menos de un milímetro puede obligarte a decidir entre atrofia parcial, adenosis, proliferación acinar atípica y adenocarcinoma; una sola arquitectura cribiforme puede cambiar el patrón de Gleason; y una neoplasia que alcanza la pared muscular de la vesícula seminal deja de ser simplemente “extraprostatica” para entrar en una categoría pT concreta. Por eso este tema no debe aprenderse como una lista de enfermedades: debes organizarlo alrededor de cuatro preguntas diagnósticas consecutivas: ¿es benigno o maligno?, ¿qué tipo tumoral es?, ¿qué grado tiene?, ¿hasta dónde se extiende?

El marco taxonómico que manda en agosto de 2026 sigue siendo la WHO Classification of Tumours: Urinary and Male Genital Tumours, 5.ª edición, volumen 8, 2022. La quinta edición reorganizó la clasificación, afinó la terminología de tipo/subtipo/patrón histológico, reclasificó el carcinoma “PIN-like” como subtipo del adenocarcinoma acinar y reconoció como tipo diferenciado el treatment-related neuroendocrine prostatic carcinoma (WHO 2022; PMID 36645399; PMID 35758185). En próstata, la WHO no sustituye al sistema de gradación: el adenocarcinoma acinar se sigue graduando mediante Gleason contemporáneo y Grade Groups, con las modificaciones ISUP y las recomendaciones de informe CAP.

La estadificación requiere una advertencia de vigencia. El protocolo CAP de prostatectomía radical actualmente listado como vigente es la versión 4.3.0.0, septiembre de 2023, construida sobre AJCC-UICC 8.ª edición. A la vez, la UICC publicó TNM 9.ª en 2025 y recomendó su aplicación desde el 1 de enero de 2026. En este tema se enseñan de forma explícita los criterios de pT del protocolo CAP/AJCC-UICC 8.ª porque son los que el contrato del proyecto exige para el informe sinóptico y porque son los que sustentan las preguntas históricas del SAS; el bloque de vigencia te recuerda que TNM 9.ª ya está activo y debe revisarse frente a futuras actualizaciones de CAP.

2. ANATOMÍA ZONAL E HISTOLOGÍA NORMAL

La interpretación prostática empieza por conocer la anatomía zonal de McNeal. La zona periférica constituye el territorio donde se origina la mayoría de los adenocarcinomas acinares; la zona de transición, alrededor de la uretra proximal, es el asiento característico de la hiperplasia benigna; la zona central rodea los conductos eyaculadores y tiene una arquitectura histológica que puede ser engañosa; y el estroma fibromuscular anterior carece de la densidad glandular de las zonas secretoras. La importancia de esta geografía no es meramente anatómica: cambia el repertorio de diagnósticos diferenciales que debes considerar en una biopsia y explica por qué la HBP y el cáncer pueden coexistir sin ser la misma enfermedad.

La glándula prostática normal está formada por acinos y conductos revestidos por dos compartimentos celulares principales: células luminales secretoras y una capa basal. Las células luminales expresan marcadores de diferenciación prostática y receptor androgénico; las basales se demuestran con p63 y citoqueratinas de alto peso molecular, como 34βE12, entre otros marcadores. La capa basal puede ser discontinua en estructuras benignas y no debe interpretarse con una lógica binaria simplista. El diagnóstico de cáncer no se hace porque falte una célula basal en una glándula; se hace por la morfología, utilizando la inmunohistoquímica como apoyo cuando el foco es limitado o ambiguo (ISUP Best Practices IHC, 2014; PMID 25029122).

Los acinos benignos muestran con frecuencia pliegues luminales, citoplasma pálido y secreciones. Los corpora amylacea son concreciones intraluminales laminadas comunes en glándulas benignas y en contextos hiperplásicos; su presencia favorece benignidad en el diagnóstico diferencial, pero no es una “prueba” absoluta. En las vesículas seminales, la mucosa presenta un plegamiento complejo, epitelio columnar con variación nuclear llamativa y pigmento lipofuscínico; esa atipia fisiológica es una trampa clásica cuando un fragmento de vesícula seminal aparece en un cilindro de biopsia prostática.

3. HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una proliferación nodular benigna de componentes glandulares y estromales localizada fundamentalmente en la zona de transición y región periuretral. El término histológico correcto es hiperplasia, no hipertrofia: aumenta el número de células y se forman nódulos. Los trabajos anatómicos clásicos de McNeal y revisiones posteriores establecen el origen de la HBP en el compartimento transicional/periuretral (PMID 1695776; PMID 27476121). Desde el punto de vista etiopatogénico, el envejecimiento, las interacciones estroma-epitelio, la inflamación y el ambiente hormonal cooperan; una revisión de 2024 recalca que la DHT es un promotor de crecimiento intraprostático más que una explicación única del inicio de la enfermedad (PMID 39345801).

Macroscópicamente, la próstata hiperplásica muestra nódulos de consistencia variable que comprimen la uretra. Histológicamente puedes encontrar nódulos predominantemente glandulares, estromales o mixtos. Los nódulos glandulares contienen acinos de tamaño variable con pliegues papilares, doble población celular y secreciones; los estromales pueden ser ricos en músculo liso o fibroblastos. No hay una única “imagen de HBP”: lo importante es reconocer una proliferación bien delimitada y nodular que conserva elementos benignos y carece de un patrón infiltrativo destructivo.

La HBP puede coexistir con adenocarcinoma, HGPIN, inflamación, infartos y cambios inducidos por instrumentación. No es una lesión precursora obligada del adenocarcinoma acinar. Que ambos procesos aumenten con la edad y compartan órgano no implica una secuencia HBP → carcinoma. Este punto es útil porque la zona de transición puede albergar tanto hiperplasia como una minoría de carcinomas, y la presencia de un nódulo hiperplásico no “protege” de una neoplasia incidental.

4. PROSTATITIS Y OTRAS LESIONES INFLAMATORIAS

La inflamación prostática adopta patrones muy diferentes y puede interferir con el diagnóstico por tres vías: altera la citología epitelial, produce atrofia/reactividad y puede formar masas o lesiones radiológicas que imitan cáncer. La prostatitis aguda bacteriana muestra neutrófilos en luces y epitelio, microabscesos y lesión glandular; la prostatitis crónica es más frecuente como hallazgo incidental y se caracteriza por infiltrados linfocitarios y plasmocitarios de distribución variable. El patólogo debe describir la inflamación cuando es relevante, pero evitar atribuir etiología microbiológica sin datos clínicos o microbiológicos.

La prostatitis granulomatosa merece tratamiento propio porque puede imitar carcinoma tanto clínica como radiológicamente. Existen formas idiopáticas, infecciosas y secundarias a procedimientos o tratamientos. Histológicamente aparecen granulomas, histiocitos epitelioides, células gigantes y destrucción glandular. En determinadas circunstancias el infiltrado histiocitario puede ser tan compacto que simule una neoplasia; en otras, la necrosis obliga a descartar infección. La correlación con antecedentes de instrumentación, tratamiento intravesical, infección y estado inmunológico es esencial. La capacidad de la prostatitis granulomatosa para simular cáncer en RM multiparamétrica está bien documentada (PMID 31899232).

La inflamación xantogranulomatosa y las reacciones a material extraño son menos frecuentes. La malacoplaquia puede afectar el tracto genitourinario y, si alcanza próstata, muestra histiocitos con cuerpos de Michaelis-Gutmann. Los abscesos y la necrosis pueden acompañar infecciones, pero la necrosis tumoral también aparece en carcinomas de alto grado; por ello, “necrosis” es una descripción, no una etiología.

Tras terapia hormonal o radioterapia se producen alteraciones epiteliales y estromales que cambian la morfología del cáncer y del tejido benigno. El encogimiento glandular, vacuolización, picnosis, fibrosis y atipia degenerativa pueden dificultar el reconocimiento del tumor. CAP exige consignar los efectos de tratamiento cuando corresponda; no debe asignarse el grado de Gleason de forma automática a un carcinoma con cambios terapéuticos marcados si el sistema no es aplicable en ese contexto.

5. LESIONES BENIGNAS QUE IMITAN ADENOCARCINOMA

El gran ejercicio del patólogo en la biopsia prostática es no convertir “glándulas pequeñas” en sinónimo de cáncer. Los principales imitadores benignos incluyen atrofia, atrofia parcial, hiperplasia postatrófica, adenosis (hiperplasia adenomatosa atípica), hiperplasia de células basales, glándulas de Cowper, restos mesonéfricos, nefrogenic adenoma en uretra prostática, cambios por tratamiento y epitelio de vesícula seminal. Una revisión sistemática de mimickers recuerda que algunas lesiones benignas pueden mostrar capa basal discontinua, AMACR focal o nucleolos visibles; por ello, ninguna tinción aislada sustituye a la arquitectura (PMID 33070957).

5.1. Atrofia y atrofia parcial

La atrofia típica muestra glándulas pequeñas con citoplasma escaso, núcleos relativamente uniformes y, a menudo, un contexto inflamatorio. En la atrofia parcial algunas glándulas tienen citoplasma más abundante y una capa basal menos evidente, lo que puede simular adenocarcinoma de bajo grado. La clave está en la distribución lobular, la mezcla con glándulas inequívocamente atróficas, la ausencia de rasgos infiltrativos y la búsqueda prudente de células basales. Si la morfología sigue siendo ambigua, un cóctel basal/AMACR puede aportar evidencia, pero el resultado debe leerse junto con H&E.

5.2. Adenosis

La adenosis o hiperplasia adenomatosa atípica aparece sobre todo en la zona de transición y forma un nódulo de pequeñas glándulas compactas que puede parecer un Gleason 3. Las glándulas suelen mostrar cierta lobulación, contornos relativamente redondeados y citología blanda. Un punto de enorme rendimiento es que la capa basal puede ser muy focal o parcheada. Por tanto, encontrar glándulas sin p63 o HMWCK dentro de una adenosis no basta para diagnosticar carcinoma. Lo importante es demostrar el patrón global y, cuando se usan basales, identificar positividad en al menos parte de la proliferación sospechosa.

5.3. Hiperplasia de células basales

Puede producir nidos sólidos o glándulas pequeñas y confundirse con carcinoma basal/adenoide quístico o con adenocarcinoma. La expresión difusa de marcadores basales y la arquitectura benigna ayudan. La hiperplasia basal atípica, especialmente si es extensa, requiere prudencia y correlación con criterios de malignidad; no debe diagnosticarse un tumor basal únicamente porque las células sean p63 positivas.

5.4. Epitelio de vesícula seminal

Es uno de los mimickers más peligrosos porque sus núcleos son fisiológicamente grandes, irregulares y pueden contener pseudoinclusiones. La presencia de pigmento marrón lipofuscínico, vacuolas perinucleares, arquitectura plegada y conocimiento de la localización ayudan. La literatura de biopsia prostática documenta este error diagnóstico y subraya que un fragmento de vesícula seminal puede simular HGPIN, ASAP o adenocarcinoma (PMID 26515119). En este punto, la anatomía salva más errores que un panel indiscriminado.

6. HGPIN, AIP E INTRADUCTAL CARCINOMA: EL CONTINUO INTRADUCTAL

La neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (HGPIN) es una proliferación de células luminales atípicas dentro de conductos y acinos preexistentes que conservan una capa basal. Histológicamente muestra agrandamiento nuclear y nucleolos prominentes con diferentes arquitecturas, pero la interpretación contemporánea debe evitar convertir cualquier proliferación cribiforme atípica en “HGPIN cribiforme”. La WHO 5.ª edición introduce con mayor claridad la categoría de atypical intraductal proliferation (AIP) para proliferaciones más atípicas que HGPIN que no alcanzan criterios de carcinoma intraductal (WHO 2022; PMID 35758185).

El carcinoma intraductal de próstata (IDC-P) representa una proliferación neoplásica expansiva dentro de conductos/acinos con conservación al menos parcial de células basales, y en la práctica suele reflejar extensión retrógrada de un adenocarcinoma invasivo biológicamente agresivo. Su reconocimiento importa porque no es un detalle arquitectural: comunica una biología adversa y puede señalar tumor invasivo de alto grado no muestreado. La inmunohistoquímica basal puede ser necesaria para distinguir un patrón cribiforme invasivo de una proliferación verdaderamente intraductal.

En 2022 existía una discrepancia relevante entre GUPS e ISUP sobre si incorporar el IDC-P asociado a carcinoma invasivo al Gleason. La propia WHO 5.ª no se alineó de forma exclusiva con una de las dos posiciones y presentó el asunto como no completamente resuelto (PMID 35758185; PMID 36645399). Esta situación ha cambiado después de la publicación de una consulta conjunta GUPS-ISUP en 2026 (PMID 41384645): existe consenso en que el IDC-P puro no debe graduarse; cuando está asociado a carcinoma invasivo, la recomendación conjunta es incorporarlo generalmente al Gleason según su morfología, salvo que sea claramente espacialmente independiente del componente invasivo. La AIP sospechosa de IDC-P tampoco se gradúa.

La AIP debe reservarse para proliferaciones en las que se favorece IDC-P pero no se cumplen todos sus criterios; la consulta conjunta 2026 propone comunicarla como “AIP, suspicious for IDCP” para dejar claro el nivel de preocupación. ERG y PTEN pueden aportar información en determinados diferenciales intraductales, pero no son sustitutos de la arquitectura y de los marcadores basales.

7. ADENOCARCINOMA ACINAR: DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

El adenocarcinoma acinar es el tipo dominante de cáncer prostático. En una biopsia con aguja, el diagnóstico descansa primero en la arquitectura infiltrativa y después en la citología. Los criterios de mayor peso incluyen glándulas pequeñas infiltrando entre glándulas benignas, ausencia de una capa basal demostrable en el foco neoplásico, nucleolos prominentes, secreciones intraluminales y determinados hallazgos altamente específicos como invasión perineural en un contexto adecuado. Sin embargo, ningún rasgo citológico aislado es obligatorio en todos los tumores: un carcinoma bien diferenciado puede tener núcleos discretos y un carcinoma tratado puede perder el aspecto convencional.

La arquitectura es la clave. Un patrón infiltrativo rompe la organización lobular y coloca pequeñas glándulas neoplásicas “entre” estructuras benignas de forma que no puede explicarse por un nódulo hiperplásico. Las glándulas tumorales suelen tener contornos más rígidos, luz relativamente simple y citoplasma anfófilo; los nucleolos pueden ser prominentes. Las secreciones eosinofílicas cristalinas pueden apoyar el diagnóstico, pero tampoco son patognomónicas. El patólogo experto suma evidencias; no aplica una lista de “dos de tres criterios”.

Cuando el foco es demasiado pequeño o cualitativamente insuficiente, la categoría práctica de atypical small acinar proliferation (ASAP) comunica sospecha sin sobrepasar la evidencia. ASAP no es una entidad tumoral de la WHO, sino un diagnóstico de incertidumbre en una muestra limitada. Antes de usarlo, deben realizarse niveles adicionales si son útiles y una inmunohistoquímica dirigida cuando pueda resolver el problema. Forzar un diagnóstico de carcinoma en una proliferación de tres glándulas equívocas es peor que reconocer correctamente la limitación del muestreo.

La invasión perineural es un hallazgo de apoyo cuando las glándulas tumorales rodean o penetran un nervio de forma convincente, pero la mera proximidad a un nervio no basta. La invasión vascular tampoco debe confundirse con artefacto de retracción. En biopsia, además de identificar el tumor, el informe debe cuantificar su extensión por cilindro de acuerdo con el protocolo local/CAP y proporcionar un Gleason/Grade Group correctamente asignado.

8. INMUNOHISTOQUÍMICA DIAGNÓSTICA Y DE ORIGEN

La inmunohistoquímica prostática debe responder a una pregunta concreta. En un pequeño foco glandular, la pregunta suele ser “¿hay capa basal y existe un fenotipo que apoye carcinoma?”. Las recomendaciones ISUP de 2014 aceptan p63 y/o citoqueratina de alto peso molecular como marcadores basales, solos o combinados con AMACR en cócteles dobles o triples (PMID 25029122). AMACR es un marcador positivo útil, pero puede expresarse en HGPIN y en lesiones benignas; su negatividad tampoco excluye carcinoma. Por eso el patrón ideal de apoyo —ausencia de basales en un foco morfológicamente sospechoso más AMACR positivo— es una integración, no un algoritmo automático.

Cuando la pregunta es el origen de un carcinoma poco diferenciado o metastásico, el panel cambia. NKX3.1 es un marcador nuclear muy útil de diferenciación prostática y puede conservarse en metástasis donde PSA o PSAP son débiles; PSA y PSAP siguen siendo marcadores clásicos, y PSMA/prostein pueden complementar según el escenario. La utilidad de NKX3.1 para origen prostático metastásico está bien establecida (PMID 20588175). Ninguno de estos marcadores debe usarse aislado si la morfología o la historia sugieren un origen alternativo.

El diferencial con carcinoma urotelial es especialmente importante en próstata, uretra prostática y cuello vesical. Un panel racional contrapone marcadores de diferenciación prostática (NKX3.1, PSA/PSAP) con marcadores uroteliales/basales (GATA3, p63/p40, uroplaquinas según disponibilidad). Estudios comparativos confirman que un panel es superior a un único anticuerpo (PMID 27498545). La expresión aberrante existe: la decisión final sigue siendo morfológica y clínico-radiológica.

9. CLASIFICACIÓN WHO 5.ª DE LOS TUMORES PROSTÁTICOS

La WHO 5.ª edición, volumen 8 (2022), organiza las neoplasias de próstata en grupos que conviene manejar como un mapa mental. El centro del tema es el adenocarcinoma acinar, pero el opositor debe reconocer las entidades que cambian el diferencial, la gradación o el enfoque molecular. La edición 2022 destaca además que “tipo”, “subtipo” y “patrón histológico” no son términos intercambiables; esta normalización pretende evitar que cualquier morfología llamativa se convierta informalmente en una “variante”.

Dos cambios de edición son especialmente examinables. Primero, el antiguo PIN-like adenocarcinoma deja de conceptualizarse como una forma ductal y pasa a ser un subtipo de adenocarcinoma acinar (WHO 2022; PMID 36645399). Segundo, el treatment-related neuroendocrine prostatic carcinoma se reconoce como tipo propio por su relación con presión terapéutica, plasticidad de linaje y fenotipo neuroendocrino (WHO 2022; PMID 35758185). Además, el antiguo “basal cell carcinoma” adopta la denominación adenoid cystic (basal cell) carcinoma, coherente con hallazgos moleculares como fusiones de la vía MYB en una parte de estos tumores.

El mapa no debe llevarte a pensar que todos los patrones del adenocarcinoma acinar son entidades biológicas independientes. El patrón atrófico, pseudohiperplásico, microquístico o foamy puede ser sobre todo un problema de reconocimiento; una vez diagnosticado el adenocarcinoma, la gradación se basa en la arquitectura conforme al sistema contemporáneo, con excepciones y matices definidos por WHO/ISUP.

10. GLEASON CONTEMPORÁNEO Y GRADE GROUPS

El sistema de Gleason contemporáneo se basa en el patrón arquitectural, no en la atipia nuclear. Las revisiones ISUP 2005 y, sobre todo, 2014 cambiaron sustancialmente la forma de interpretar el patrón 4. El consenso ISUP 2014 estableció que las glándulas cribiformes, fusionadas y mal formadas corresponden a patrón 4; también asignó el patrón glomeruloide a 4 y reservó el patrón 5 para crecimiento sólido, células sueltas/cordones y determinadas arquitecturas con necrosis inequívoca (PMID 26492179). Esta modificación es exactamente la que ha preguntado el SAS.

El Gleason score combina el patrón primario y secundario siguiendo reglas que dependen del tipo de muestra. En biopsia se evita infravalorar un componente de mayor grado clínicamente significativo; en prostatectomía se informa el patrón predominante y el secundario con reglas específicas para patrones menores. La conferencia ISUP 2019 reforzó la necesidad de comunicar la cantidad de patrones 4 y 5 y acordó informar la presencia de carcinoma invasivo cribiforme (PMID 32459716). No memorices una aritmética sin identificar primero la arquitectura.

Esta correspondencia es la utilizada por el CAP Prostate Radical Prostatectomy Protocol v4.3.0.0, septiembre de 2023. La razón de informar simultáneamente Gleason y Grade Group es que el grupo corrige una distorsión comunicativa histórica: el “6 de 10” más bajo usado de forma habitual parecía intuitivamente un grado intermedio cuando, dentro del sistema contemporáneo, corresponde al grupo 1.

11. PATRÓN CRIBIFORME E IDC-P: IMPORTANCIA Y ACTUALIZACIÓN 2026

El patrón cribiforme es una arquitectura de patrón 4 con especial relevancia pronóstica y de reproducibilidad. La definición de consenso ISUP 2021 lo describe como una lámina confluyente de células epiteliales malignas con múltiples luces glandulares visibles a bajo aumento, sin estroma interpuesto que separe las estructuras (PMID 33999555). La idea práctica es distinguir una glándula realmente cribiforme de un grupo de glándulas fusionadas o de una proliferación intraductal; el reconocimiento no debe depender de contar “agujeros” sin mirar el contorno y la continuidad epitelial.

Desde ISUP 2014, todo carcinoma acinar cribiforme invasivo es patrón 4. Además, ISUP 2019 recomendó informar su presencia. El motivo no es meramente semántico: numerosas series han asociado el crecimiento cribiforme y el IDC-P con comportamiento adverso. Para el opositor, la consecuencia concreta es doble: no existe cribiforme Gleason 3 en el sistema contemporáneo; y, ante una estructura cribiforme grande, debes preguntarte si conserva basal y por tanto pertenece al espectro intraductal.

El IDC-P ha sido durante años uno de los puntos más difíciles del sistema porque la arquitectura del componente intraductal puede ser de patrón 4 o 5 si se juzgara como invasiva. La consulta conjunta GUPS-ISUP 2026 (PMID 41384645) ofrece la actualización más útil: el IDC-P puro no se gradúa; AIP sospechosa de IDC-P tampoco; cuando IDC-P acompaña a carcinoma invasivo, se recomienda en general incorporarlo al Gleason conforme a su morfología, salvo que sea claramente espacialmente distinto. Esta recomendación posterior a la WHO 2022 reduce la antigua divergencia entre escuelas.

12. SUBTIPOS Y PATRONES DEL ADENOCARCINOMA ACINAR

El adenocarcinoma acinar puede adoptar patrones que imitan tejido benigno o que modifican la percepción del grado. La WHO 2022 insiste en separar subtipo de patrón histológico. Entre los patrones que debes reconocer están el atrófico, pseudohiperplásico, microquístico, foamy gland, mucinoso/coloide, signet-ring-like y pleomórfico de células gigantes, además del PIN-like reubicado como subtipo acinar. El propósito de aprenderlos no es coleccionar nombres, sino evitar dos errores: no reconocer un carcinoma por parecer benigno y graduar de forma incorrecta una morfología especial.

El patrón atrófico imita atrofia benigna: pequeñas glándulas con poco citoplasma. La infiltración, la ausencia de basal en el contexto correcto y la relación con carcinoma convencional ayudan. El patrón pseudohiperplásico forma glándulas relativamente grandes con pliegues y puede confundirse con hiperplasia; el carácter infiltrativo y la citología tumoral resuelven el caso. El patrón foamy gland muestra citoplasma xantomatoso/espumoso y núcleos que pueden parecer poco llamativos, por lo que el peligro es infradiagnóstico.

El carcinoma mucinoso se gradúa según su arquitectura subyacente en el sistema contemporáneo, no de forma automática como patrón 4; esta fue una de las decisiones del consenso ISUP 2014 (PMID 26492179). El patrón con células en anillo de sello requiere demostrar que la morfología pertenece a un tumor prostático y excluir cuidadosamente otro primario cuando el contexto lo exige. Las células gigantes pleomórficas y los cambios sarcomatoides indican una morfología de alto grado y obligan a muestreo amplio.

El PIN-like adenocarcinoma merece memoria de edición: WHO 5.ª lo considera subtipo de adenocarcinoma acinar, no una forma de adenocarcinoma ductal (WHO 2022; PMID 36645399). Está compuesto por glándulas que individualmente pueden parecer HGPIN, pero forman una proliferación infiltrativa y carecen de una capa basal continua. Este ejemplo demuestra por qué la clasificación contemporánea combina patrón global e inmunohistoquímica dirigida.

13. ADENOCARCINOMA DUCTAL

El adenocarcinoma ductal prostático muestra arquitectura papilar y/o compleja cribiforme revestida por células columnares altas pseudoestratificadas con núcleos elongados. Puede crecer en conductos periuretrales y presentarse con síntomas urinarios, y con frecuencia se mezcla con adenocarcinoma acinar. La WHO 5.ª mantiene el ductal como tipo separado, pero introduce una regla terminológica concreta que puede ser objeto directo de examen.

En prostatectomía radical, WHO 2022 reserva el término “adenocarcinoma ductal” a tumores con más del 50% de morfología ductal; debe informarse el porcentaje del componente. En biopsia con aguja, aun cuando todo el foco muestre ese aspecto, se recomienda “adenocarcinoma de próstata con rasgos ductales” (WHO 5.ª, 2022; PMID 36645399). Este umbral es un dato de edición: no lo extrapoles a otros subtipos ni lo uses para decidir si una glándula concreta “es ductal”.

La gradación se basa en la arquitectura. La morfología ductal papilar/cribiforme suele corresponder a patrón 4, mientras que áreas sólidas o con necrosis inequívoca entran en patrón 5 según los criterios contemporáneos. El diferencial incluye adenocarcinoma acinar cribiforme, IDC-P, carcinoma urotelial y, en determinadas localizaciones, tumores glandulares de uretra. La expresión de marcadores prostáticos apoya origen, pero la arquitectura y la localización son fundamentales.

14. NEOPLASIAS NEUROENDOCRINAS Y CARCINOMA RELACIONADO CON TRATAMIENTO

La diferenciación neuroendocrina en próstata debe abordarse con precisión terminológica. Células neuroendocrinas dispersas pueden existir en adenocarcinomas convencionales y su demostración inmunohistoquímica no transforma automáticamente el tumor en carcinoma neuroendocrino. El diagnóstico de una neoplasia neuroendocrina exige morfología apropiada y contexto clínico, utilizando marcadores como sinaptofisina, INSM1 o cromogranina según el caso.

La WHO 5.ª edición 2022 reconoce como tipo propio el treatment-related neuroendocrine prostatic carcinoma. Surge en el contexto de presión terapéutica sobre la vía del receptor androgénico y refleja plasticidad de linaje. Morfológicamente puede adquirir rasgos de carcinoma de células pequeñas o grandes, con pérdida de la arquitectura glandular convencional, alto índice proliferativo y disminución de marcadores de diferenciación prostática/androgénica. El antecedente de tratamiento es parte del diagnóstico: una morfología neuroendocrina en un paciente nunca tratado plantea otro marco diferencial.

La inmunohistoquímica neuroendocrina debe ser interpretada con controles y con panel. Una positividad focal de sinaptofisina en adenocarcinoma acinar no basta; en cambio, una neoplasia de células pequeñas con fenotipo neuroendocrino y pérdida de diferenciación luminal en un paciente con cáncer prostático tratado apoya transformación relacionada con tratamiento. La WHO 2022 elevó esta entidad a tipo separado precisamente porque la biología y el contexto terapéutico son inseparables (PMID 36645399; PMID 35758185).

15. TUMORES EPITELIALES Y MESENQUIMALES INFRECUENTES

La WHO 2022 incluye tumores epiteliales infrecuentes que deben conocerse por el diferencial. El carcinoma adenoescamoso combina componentes glandular prostático y escamoso maligno; el carcinoma escamoso exige excluir extensión desde vejiga/uretra y metástasis; y el antiguo carcinoma de células basales se denomina carcinoma adenoide quístico (de células basales). Este último puede formar nidos cribiformes y estructuras basaloides, y una parte presenta alteraciones de la vía MYB, dato que contribuyó al cambio terminológico en WHO 5.ª (PMID 35758185).

Entre los tumores mesenquimales característicos destacan el stromal tumor of uncertain malignant potential (STUMP) y el sarcoma estromal prostático. STUMP puede mostrar patrones estromales celulares alrededor de glándulas benignas, citología variable y arquitectura que se solapa con hiperplasia estromal; su comportamiento no se predice únicamente por una atipia llamativa. El sarcoma estromal presenta criterios francos de malignidad y crecimiento infiltrativo. En jóvenes, el rabdomiosarcoma entra en el diferencial de una masa prostática, pero no debe confundirse con los tumores estromales propios del adulto.

El carcinoma urotelial puede afectar conductos prostáticos o invadir estroma; su reconocimiento exige distinguir una neoplasia de linaje urotelial de un adenocarcinoma prostático poco diferenciado. Este es el escenario paradigmático para paneles NKX3.1/PSA frente a GATA3/p63/p40/uroplaquina. También pueden aparecer linfomas, metástasis y tumores de tejidos blandos no específicos de próstata; en ellos, la edad, la localización, la morfología y un panel escalonado evitan pedir docenas de anticuerpos sin hipótesis.

16. PATOLOGÍA MOLECULAR Y BIOMARCADORES

La patología molecular del cáncer de próstata tiene dos niveles que no debes mezclar. Uno explica la biología de la enfermedad; otro identifica alteraciones accionables o hereditarias. En el adenocarcinoma localizado se describen alteraciones en vías como ETS/ERG, PTEN, SPOP, FOXA1, TP53 y otras, con heterogeneidad entre clones. Ninguna de ellas sustituye a H&E para diagnosticar el carcinoma acinar convencional. Su valor aumenta al estudiar progresión, resistencia y enfermedad avanzada.

En 2025 ASCO publicó una guía específica para cáncer de próstata metastásico que recomienda realizar secuenciación germinal y somática mediante paneles, por las implicaciones terapéuticas de alteraciones de reparación del ADN y por las consecuencias familiares del hallazgo germinal (ASCO 2025; PMID 39787437). Las guías EAU vigentes también recomiendan en enfermedad metastásica evaluar defectos de reparación por recombinación homóloga y MMR; el estado dMMR puede estudiarse mediante inmunohistoquímica de MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6 y/o técnicas moleculares validadas. ESMO actualizó en 2026 sus guías de enfermedad local y avanzada (PMID 41421764; PMID 41679466).

Para el patólogo, la fase preanalítica importa. El material óseo descalcificado puede reducir el éxito de determinadas técnicas moleculares; las guías actuales contemplan tejido primario, metástasis y, en contextos seleccionados, DNA tumoral circulante. El informe molecular debe diferenciar una variante patogénica/presumiblemente patogénica de una variante de significado incierto y separar con claridad hallazgos somáticos de los que requieren valoración germinal.

En España existe además una actualización de especial interés para este proyecto: recomendaciones prácticas publicadas en Revista Española de Patología en 2026 para optimizar el estudio tumoral y germinal de genes de reparación por recombinación homóloga en cáncer prostático metastásico (PMID 42102633). Es una fuente SEAP-contextual y contemporánea, útil para traducir las guías oncológicas al circuito anatomopatológico.

17. BIOPSIA CON AGUJA Y TURP: QUÉ DEBE INFORMAR EL PATÓLOGO

La biopsia prostática contemporánea puede ser sistemática, dirigida por RM o combinar ambos métodos. Desde el punto de vista anatomopatológico, cada cilindro debe mantenerse correctamente identificado para preservar la topografía. El patólogo informa la presencia de carcinoma, el tipo/patrón relevante, el Gleason score y Grade Group, y una medida reproducible de la extensión tumoral en los cilindros según el protocolo adoptado. El CAP dispone desde septiembre de 2023 de protocolos separados para nivel de caso y nivel de espécimen de biopsia (v1.1.0.0), lo que refleja la necesidad de estructurar la información por cilindro y por paciente.

La cantidad de patrón 4 es clínicamente relevante en tumores 3+4, y la presencia de crecimiento cribiforme invasivo debe comunicarse conforme al consenso ISUP 2019 (PMID 32459716). IDC-P debe informarse de forma explícita; la regla de gradación se interpreta hoy a la luz de la recomendación conjunta GUPS-ISUP 2026. También deben mencionarse efectos terapéuticos cuando interfieren con la gradación y hallazgos relevantes como invasión perineural en el contexto apropiado.

En TURP, la muestra procede principalmente de la zona de transición y el carcinoma puede ser incidental. Debes distinguir nódulos de HBP, adenosis y carcinoma. El muestreo debe ser suficiente para determinar la extensión del tumor dentro del material resecado cuando esa información condiciona la categoría clínica/patológica aplicable. CAP mantiene un protocolo específico para TURP, versión 4.2.0.0 (septiembre de 2023).

La inmunohistoquímica en biopsia se reserva para problemas reales: un pequeño foco sospechoso, diferencial cribiforme invasivo/IDC-P o determinación de origen. Cada nivel adicional consume tejido; en una era de biomarcadores moleculares, el principio de tissue stewardship es importante. Antes de agotar un bloque con tinciones redundantes, decide qué información es indispensable para el diagnóstico y qué material conviene conservar.

18. PROSTATECTOMÍA RADICAL: EXAMEN E INFORME

La prostatectomía radical permite evaluar lo que la biopsia no puede: distribución, multifocalidad, extensión extraprostática, invasión de vesículas seminales, márgenes y, cuando se incluyen, ganglios regionales. El procesamiento debe orientarse de forma que el ápex, base, superficie circunferencial y relación con vesículas seminales puedan valorarse. Las guías EAU 2026 recomiendan inclusión completa de la pieza para caracterizar localización, multifocalidad y heterogeneidad; CAP estructura el informe sinóptico obligatorio en su protocolo de prostatectomía v4.3.0.0 (septiembre 2023).

El informe debe identificar tipo histológico, Gleason/Grade Group, cuantificación tumoral conforme al protocolo, extensión extraprostática, invasión de cuello vesical, invasión de vesículas seminales, invasión linfovascular si se identifica, estado de márgenes y ganglios. Un margen positivo significa tumor en la superficie entintada; no es sinónimo de extensión extraprostática, ni toda extensión extraprostática implica margen positivo. Esta distinción tiene enorme valor clínico y es una fuente recurrente de errores de concepto.

La extensión extraprostática (EPE) se diagnostica cuando el carcinoma supera los límites anatómicos de la glándula, habitualmente mediante infiltración de grasa periprostática o extensión más allá del contorno prostático en regiones donde no existe una cápsula verdadera uniforme. Debe informarse su localización y extensión según el esquema de informe. La invasión microscópica del cuello vesical se clasifica como pT3a en AJCC-UICC 8.ª, mientras que la invasión de la vesícula seminal extraprostatica corresponde a pT3b (CAP v4.3.0.0, 2023).

El tratamiento neoadyuvante puede deformar la arquitectura y limitar la gradación. En esos casos, el informe debe documentar el efecto terapéutico y seguir la recomendación del protocolo vigente en vez de “forzar” un Gleason comparable a un tumor no tratado.

19. ESTADIFICACIÓN Y EXTENSIÓN A VESÍCULAS SEMINALES

Para la prostatectomía radical, el protocolo CAP v4.3.0.0 de septiembre de 2023 utiliza AJCC-UICC 8.ª. En ese marco, no existe pT1 para la pieza de prostatectomía: pT2 es tumor confinado al órgano; pT3a corresponde a extensión extraprostática o invasión microscópica del cuello vesical; pT3b a invasión de vesícula seminal; y pT4 a invasión de estructuras adyacentes distintas de vesículas seminales, como esfínter externo, recto, vejiga, elevador o pared pélvica. Los ganglios regionales son pN0 o pN1 según ausencia/presencia de metástasis (CAP v4.3.0.0, 2023).

La definición de invasión de vesícula seminal exige precisión. En la nota explicativa del protocolo CAP, la invasión se define como tumor que invade la pared muscular de la vesícula seminal. Solo la afectación de la porción extraprostatica se incluye en pT3b; la afectación de vesícula seminal intraprostática o conducto eyaculador no se considera pT3b (CAP Prostate v4.3.0.0, 2023). Esta distinción impide sobreestadificar un tumor que simplemente se propaga por estructuras ductales dentro de la próstata.

La UICC TNM 9.ª edición se publicó en 2025 y entró en vigor el 1 de enero de 2026. Incluye actualizaciones para carcinoma de próstata y ha recibido erratas durante 2026. Como el protocolo CAP de próstata todavía remite explícitamente a AJCC-UICC 8.ª, este material mantiene el esquema anterior para el informe sinóptico y marca la discordancia temporal en el bloque de vigencia. Si el SAS pregunta “según TNM 8.ª”, el texto de la pregunta fija sin ambigüedad el marco que debes utilizar.

20. VESÍCULAS SEMINALES: LESIONES NO NEOPLÁSICAS

Las vesículas seminales se encuentran a menudo en piezas de prostatectomía y cistoprostatectomía, y pueden aparecer de forma parcial en una biopsia. Su epitelio tiene una atipia fisiológica que incluye variación nuclear, pseudoinclusiones y pigmento; la lámina propia y pared muscular completan una arquitectura muy plegada. Antes de diagnosticar HGPIN o carcinoma en un cilindro “extraño”, comprueba si en realidad estás mirando vesícula seminal.

Entre las lesiones benignas descritas se encuentran inflamación, calcificaciones/cálculos, cambios inducidos por radiación, proliferaciones basales y amiloidosis localizada (revisión 2020; PMID 34185301). La amiloidosis de vesícula seminal suele ser un hallazgo localizado en el estroma subepitelial y puede detectarse en piezas quirúrgicas sin amiloidosis sistémica. En histología, el depósito se confirma con rojo Congo y birrefringencia verde bajo luz polarizada, siguiendo los principios generales de identificación de amiloide; series españolas han caracterizado esta forma localizada (PMID 12830618).

El significado práctico de la amiloidosis seminal es doble. Primero, no debe confundirse con invasión tumoral o material hialino inespecífico. Segundo, una masa o engrosamiento de vesícula seminal puede generar sospecha radiológica, por lo que la correlación con la pieza evita sobrediagnóstico. El hecho de que el depósito sea localizado exige prudencia antes de inferir enfermedad sistémica exclusivamente desde este hallazgo.

La inflamación puede acompañar infecciones ascendentes o cambios postoperatorios, y la radioterapia produce atipia epitelial y fibrosis. La ausencia de una clasificación tumoral no significa que sean irrelevantes: en una pieza oncológica pueden interferir con la evaluación de invasión y margen, y en una biopsia pequeña pueden ser el principal mimicker.

21. TUMORES PRIMARIOS Y SECUNDARIOS DE VESÍCULAS SEMINALES

Los tumores primarios de vesícula seminal son extraordinariamente raros; en la práctica, la afectación secundaria por adenocarcinoma prostático, carcinoma urotelial o adenocarcinoma rectal es mucho más frecuente (revisión 2020; PMID 34185301). Esto cambia el orden del diagnóstico diferencial: ante una masa que compromete vesícula seminal, primero debes demostrar que no procede de próstata, vejiga/urotelio o recto antes de llamarla primaria.

El principal tumor epitelial primario es el adenocarcinoma de vesícula seminal. Puede mostrar patrones papilares, glandulares, trabeculares o sólidos y células hobnail/mucinosas en diferentes combinaciones. El diagnóstico exige que el tumor se origine predominantemente en la vesícula seminal y que se excluya otro primario pélvico. Revisiones y series pequeñas han descrito un perfil que puede incluir CK7 y CA125, y en algunos casos PAX8, con ausencia de marcadores prostáticos como PSA/PSAP; sin embargo, dada la rareza y variabilidad, no existe un “anticuerpo único de vesícula seminal”. El panel debe construirse frente a próstata, urotelio y colon (PMID 27072175; PMID 21427104).

La WHO 2022 incluye además cistadenoma de vesícula seminal, carcinoma escamoso y tumores mixtos epiteliales-estromales dentro del capítulo correspondiente. En una masa quística bien delimitada, el cistadenoma entra en el diferencial con quistes congénitos/retención y lesiones de conductos eyaculadores; la histología y la relación anatómica son esenciales. Los tumores estromales y mixtos requieren muestreo amplio para valorar celularidad, atipia, mitosis, necrosis e infiltración.

La invasión de vesícula seminal por carcinoma prostático no se debe “reinterpretar” como tumor primario seminal. Si existe adenocarcinoma acinar en próstata y continuidad/invasión de pared seminal, el diagnóstico sigue siendo carcinoma de próstata con SVI, pT3b en el marco CAP/AJCC8. Esta regla anatómica evita una de las confusiones más graves del tema.

22. CITOLOGÍA PROSTÁTICA Y CITOLOGÍA URINARIA

La citología por punción aspiración de próstata tuvo un papel histórico importante, pero perdió protagonismo cuando la biopsia con aguja gruesa se consolidó porque esta conserva arquitectura, permite graduación y aporta información topográfica. Una revisión de 2007 resume este cambio: la PAAF prostática puede diagnosticar carcinoma en manos expertas, pero no es la vía estándar de evaluación primaria en la práctica contemporánea (PMID 18008341). Para el temario, esto significa que la “citología de próstata” debe entenderse tanto como conocimiento morfológico como una técnica hoy subordinada a la histología de cilindro.

En aspirados, el adenocarcinoma puede mostrar grupos acinares, células sueltas, nucleolos y pérdida de la organización de las células benignas; el grado citológico no sustituye al Gleason arquitectural. Los fragmentos de vesícula seminal son una trampa conocida en PAAF prostática y pueden mostrar pigmento marrón y atipia nuclear fisiológica (PMID 180736). Si no hay arquitectura suficiente, intentar asignar un Grade Group citológico es conceptualmente incorrecto.

La citología urinaria no es un método de cribado de adenocarcinoma prostático. En ocasiones puede detectar células de origen prostático, sobre todo en enfermedad avanzada, recurrencia o tumores con crecimiento hacia uretra, y plantear diferencial con carcinoma urotelial (PMID 31043286; PMID 10631855). En un bloque celular de derrame, PAAF metastásica o material citológico de una metástasis, marcadores como NKX3.1, PSA/PSAP y PSMA pueden establecer el origen prostático si la morfología y el contexto son compatibles.

El principio es el mismo en citología e histología: no hay un rasgo único que “certifique” origen. Un grupo de células con nucleolos prominentes en orina no debe etiquetarse como próstata sin correlación endoscópica, radiológica e inmunofenotípica. La citología puede disparar la sospecha; la integración establece el diagnóstico.

23. PITFALLS Y PERLAS DE EXÁMENES OFICIALES SAS

23.1. “Sin basales” no significa automáticamente carcinoma

La adenosis y ciertas atrofias pueden mostrar basal escasa o discontinua. La inmunohistoquímica se interpreta como patrón y en relación con H&E. El SAS lo ha preguntado de forma directa en 2025.

23.2. El carcinoma acinar se origina con mayor frecuencia en la zona periférica

23.3. Cribiforme, fusionado y mal formado son patrón 4

23.4. HBP: transición/periuretral y proliferación glanduloestromal

23.5. Las preguntas de próstata con imagen de 2022 son útiles para estudiar, pero no para el banco propio

El examen 2022 contiene un bloque de caso prostático dependiente de microfotografías (preguntas 102-107) sobre diagnóstico, marcadores basales, Grade Groups y corpora amylacea. Como el JSON de preguntas propias no transporta imágenes y la autoverificación del proyecto prohíbe transformar preguntas dependientes de imagen en perlas del tema, no se reproducen aquí como alertas de examen ni se convierten en preguntas del banco. Sí sirven para identificar los núcleos conceptuales que el SAS considera rentables: basal vs carcinoma, 3+4 frente a 5+3 y estructuras benignas intraluminales.