Tema 70. Rehabilitación Foniátrica (I). Evaluación del lenguaje y la comunicación. Estrategias de evaluación y aspectos lingüísticos evaluables. Evaluación de la voz, del habla y del lenguaje. Test y escalas específicas
1. MARCO CLÍNICO: COMUNICACIÓN, LENGUAJE, HABLA Y VOZ NO SON SINÓNIMOS
La primera dificultad del tema no es memorizar escalas, sino ordenar correctamente los conceptos. En la práctica clínica se escucha con frecuencia que un paciente “no habla”, cuando en realidad puede presentar una afasia, una apraxia del habla, una disartria, una disfonía, una alteración cognitivo-comunicativa o una combinación de varias. Cada una compromete un nivel diferente del sistema comunicativo y, por tanto, exige una estrategia de evaluación distinta.
Comunicación es el concepto más amplio: intercambio de información, intenciones, emociones o significados entre personas mediante canales verbales y no verbales. Puede realizarse con lenguaje oral, escritura, signos, gestos, expresiones faciales, símbolos o sistemas aumentativos y alternativos. El éxito comunicativo no depende exclusivamente de que el sujeto produzca frases gramaticales; depende también de que el interlocutor comprenda el mensaje, de que el contexto aporte claves y de que la persona pueda participar en situaciones reales.
Lenguaje es un sistema simbólico convencional que permite comprender y producir significados. La formulación actual utilizada por ASHA distingue lenguaje receptivo y expresivo y reconoce modalidades hablada, escrita y signada. Desde el punto de vista clínico, el lenguaje implica procesamiento fonológico, morfológico, sintáctico, semántico y pragmático. En una afasia, el problema nuclear está aquí: en el procesamiento del lenguaje, aunque el paciente pueda además presentar trastornos motores del habla.
Habla es la realización motora del lenguaje oral. Supone transformar una representación lingüística en una secuencia coordinada de movimientos respiratorios, fonatorios, resonanciales y articulatorios. Por eso una persona puede conservar el lenguaje y, sin embargo, tener un habla poco inteligible por disartria. También puede conservar fuerza y tono muscular, pero fracasar en la programación motora de los movimientos del habla, como sucede en la apraxia del habla adquirida.
Voz es el sonido generado principalmente por la vibración de los pliegues vocales, modificado por el tracto vocal. Sus dimensiones incluyen fonación, calidad, frecuencia o altura tonal, intensidad, estabilidad y rango. Una disfonía puede alterar de forma intensa la comunicación sin que exista una alteración del lenguaje ni de la articulación.
| Nivel | Qué evalúas | Ejemplo de alteración | Pregunta clínica básica |
|---|---|---|---|
| Voz | Fuente sonora laríngea, calidad, tono, intensidad | Disfonía | ¿Cómo suena y cómo se produce la voz? |
| Habla | Ejecución y programación motora, articulación, prosodia, inteligibilidad | Disartria / apraxia del habla | ¿Puede convertir el mensaje lingüístico en habla inteligible? |
| Lenguaje | Comprensión y producción de símbolos y reglas | Afasia | ¿Comprende y formula significados? |
| Comunicación | Uso efectivo del mensaje en situaciones reales | Limitación comunicativa funcional | ¿Consigue comunicarse en su vida cotidiana? |
2. LA EVALUACIÓN FONIÁTRICA EN LA CIF: DE LA DEFICIENCIA A LA PARTICIPACIÓN
La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS, 2001) ofrece el marco más útil para no convertir la exploración foniátrica en una colección de tests. En la CIF, el funcionamiento se analiza mediante funciones y estructuras corporales, actividades y participación, moduladas por factores contextuales. En comunicación esto es especialmente importante porque una misma deficiencia puede tener consecuencias muy distintas según las demandas sociales, profesionales y familiares de la persona.
La CIF distingue con claridad varios dominios que en clínica suelen mezclarse. Las funciones mentales del lenguaje se codifican en b167 e incluyen recepción, expresión e integración del lenguaje. Las funciones de la voz se recogen en b310; las funciones de articulación, en b320; y las funciones relacionadas con la fluidez y el ritmo del habla, en b330. Esta separación conceptual es muy potente: una afasia, una disfonía y una disartria no son tres variantes de la misma deficiencia.
En actividades y participación, el capítulo d3 Comunicación incluye recepción y producción de mensajes, conversación y utilización de dispositivos o técnicas de comunicación. La categoría d310 se refiere a recibir mensajes hablados; d350, a conversar; y d360, a utilizar dispositivos y técnicas de comunicación. Por tanto, el resultado rehabilitador no puede expresarse solo como “mejora del Token Test” o “descenso del GRBAS”: necesitas saber si el paciente conversa, usa el teléfono, expresa necesidades, participa en el trabajo o mantiene relaciones sociales.
| CIF | Dominio | Ejemplo de hallazgo | Tipo de medida útil |
|---|---|---|---|
| b167 | Funciones mentales del lenguaje | Comprensión sintáctica alterada | Prueba lingüística específica |
| b310 | Funciones de la voz | Voz áspera o soplada | GRBAS/CAPE-V, acústica |
| b320 | Articulación | Consonantes imprecisas | Exploración motora, inteligibilidad |
| b330 | Fluidez y ritmo del habla | Prosodia anormal o disfluencia | Muestra de habla y medidas de fluidez |
| d310 | Recibir mensajes hablados | Dificultad para comprender instrucciones | Tareas de comprensión + funcionamiento real |
| d350 | Conversación | No mantiene turnos o temas | Análisis pragmático y funcional |
| d360 | Dispositivos/técnicas | Necesita comunicación aumentativa | Evaluación de acceso y eficacia |
La consecuencia práctica es que una evaluación de calidad debe combinar medidas de deficiencia con medidas de actividad y participación. El VHI hace esto en voz al preguntar por el impacto percibido del problema vocal; el CETI, ASHA-FACS o CADL-2 intentan captarlo en comunicación. No sustituyen a los tests lingüísticos: responden a una pregunta diferente.
3. ESTRATEGIA GENERAL DE EVALUACIÓN
La valoración foniátrica debe ser multimodal, jerarquizada y orientada por hipótesis. No se administra una batería completa a todos los pacientes. Se parte de la demanda, se realiza un cribado de los sistemas relevantes y se profundiza donde aparezcan déficits. La evaluación puede ser estática, cuando describe el rendimiento en un momento concreto, o dinámica, cuando explora cómo cambia la ejecución con claves, facilitación o modificación de la tarea. ASHA mantiene ambas estrategias como válidas en la evaluación de la afasia.
3.1. Anamnesis dirigida
La historia clínica define la probabilidad pretest y condiciona la interpretación de cualquier puntuación. Debes documentar inicio y evolución, etiología conocida o sospechada, lateralidad y localización de lesiones neurológicas, cirugía de cuello o laringe, intubaciones, medicación, audición, visión, dentición, antecedentes respiratorios, nivel educativo, alfabetización, profesión, idiomas y dialectos, dominancia manual, entorno comunicativo, demandas vocales y objetivos del paciente.
En voz son esenciales la carga vocal profesional, variabilidad a lo largo del día, dolor o esfuerzo fonatorio, antecedentes de tabaquismo, reflujo, cirugía cervical y cambios posteriores a procedimientos. En lenguaje, es imprescindible conocer la situación lingüística premórbida y la competencia en cada idioma. En habla motora, interesan la fatigabilidad, velocidad, variación con el esfuerzo, síntomas bulbares, patrón respiratorio y coexistencia de disfagia.
3.2. Observación espontánea antes del test
La conversación inicial ya es una prueba ecológica. Observa iniciativa comunicativa, contacto ocular, adecuación pragmática, longitud de enunciados, fluencia, paraphasias, anomia, comprensión de preguntas, necesidad de repetición, prosodia, velocidad, inteligibilidad, intensidad vocal y fatiga. Esta muestra no sustituye a una evaluación estandarizada, pero evita interpretar el test fuera de contexto.
3.3. Cribado frente a evaluación diagnóstica
Un screening responde a “¿hay indicios suficientes para estudiar más?”. No clasifica con precisión el tipo ni la gravedad del trastorno. Una evaluación diagnóstica completa intenta describir el perfil, establecer diagnóstico diferencial, cuantificar gravedad y crear una línea basal reproducible. Confundir ambos propósitos lleva a usar tests breves como si fueran baterías exhaustivas.
3.4. Pruebas estandarizadas y no estandarizadas
Una prueba estandarizada utiliza administración y puntuación uniformes y dispone de información psicométrica. Puede ser referida a norma, si compara al paciente con una población de referencia, o referida a criterio, si determina el dominio de habilidades definidas. La exploración no estandarizada —muestras conversacionales, descripción de láminas, tareas construidas para una demanda profesional— tiene gran valor ecológico, pero su interpretación debe ser descriptiva y no puede presentarse como equivalente a una puntuación normativa.
3.5. Condiciones que pueden falsear el resultado
Antes de atribuir un error al lenguaje hay que excluir o controlar hipoacusia, alteración visual, delirium, bajo nivel de alerta, fatiga, apraxia, disartria, déficit motor de miembro superior, neglect, alteración ejecutiva, ansiedad y barrera lingüística. Una orden no obedecida en el Token Test puede reflejar comprensión alterada, pero también pérdida auditiva o déficit atencional. Un fallo de denominación puede ser anomia, pero también falta de familiaridad cultural con el estímulo.
4. ASPECTOS LINGÜÍSTICOS EVALUABLES
El lenguaje debe explorarse en sus dos direcciones —recepción y emisión— y en diferentes modalidades. ASHA organiza los cinco dominios clásicos en forma (fonología, morfología y sintaxis), contenido (semántica) y uso (pragmática). Esta clasificación es útil porque permite localizar el nivel del error y evita describir de forma vaga que el paciente “habla mal”.
4.1. Fonética
La fonética estudia los sonidos del habla como fenómenos físicos: cómo se articulan, qué propiedades acústicas poseen y cómo se perciben. En clínica interesa describir precisión articulatoria, distorsiones, punto y modo de articulación, sonoridad, coordinación de movimientos y características acústicas. Es un nivel especialmente relevante para diferenciar errores fonéticos de errores fonológicos y para estudiar trastornos motores del habla.
4.2. Fonología
La fonología estudia cómo una lengua organiza los sonidos y qué oposiciones poseen valor distintivo. Un fonema no se define por ser simplemente un sonido, sino por su función de diferenciar significados dentro del sistema. El análisis incluye discriminación fonémica, producción y secuenciación de fonemas, estructura silábica, procesos de sustitución y conciencia fonológica cuando corresponda.
4.3. Morfología
La morfología estudia la estructura interna de las palabras y el uso de morfemas, las unidades mínimas con función gramatical o significado. En evaluación puedes analizar flexiones de género, número, persona y tiempo verbal, derivaciones y composición. En lesiones adquiridas, los errores morfológicos se integran habitualmente dentro del análisis morfosintáctico.
4.4. Sintaxis
La sintaxis estudia las reglas que organizan palabras y grupos de palabras en oraciones. Debes evaluar comprensión y producción de estructuras de complejidad progresiva: órdenes simples y complejas, oraciones reversibles, pasivas, subordinadas y dependencias sintácticas. La longitud del enunciado por sí sola no demuestra integridad sintáctica: una producción fluente puede estar vacía de contenido o contener graves alteraciones gramaticales.
4.5. Semántica
La semántica se ocupa del significado. En clínica incluye comprensión léxica, acceso al léxico, denominación, asociaciones semánticas, relaciones categoriales, comprensión de frases y significado no literal. Un paciente puede reconocer el objeto y saber para qué sirve, pero no recuperar su nombre: eso orienta a un problema de acceso léxico más que a pérdida conceptual.
4.6. Pragmática
La pragmática analiza el uso del lenguaje en contexto: intención comunicativa, turnos conversacionales, mantenimiento del tema, inferencias, adecuación al interlocutor, comprensión de ironía o lenguaje figurado, reparación de fallos comunicativos y uso de señales no verbales. Es el nivel donde una batería lingüística tradicional puede quedarse corta, especialmente en daño cerebral derecho o trastornos cognitivo-comunicativos.
4.7. Discurso
El discurso integra los dominios anteriores en unidades superiores a la oración. Se estudia mediante conversación, narración, descripción de escenas, relato de procedimientos o exposición. Interesan la cohesión, la coherencia global, cantidad de información relevante, organización temática, referencias, inferencias y eficiencia comunicativa. ASHA recomienda muestras de discurso para aproximarse a la comunicación real, sobre todo cuando los tests de palabras u oraciones no explican las dificultades cotidianas.
| Dominio | Pregunta que responde | Tareas típicas | Error orientativo |
|---|---|---|---|
| Fonética | ¿Cómo se realiza físicamente el sonido? | Repetición, muestra articulatoria | Distorsión |
| Fonología | ¿Cómo funciona el sonido en la lengua? | Discriminación y secuencias fonémicas | Parafasia fonémica |
| Morfología | ¿Cómo se construyen las palabras? | Flexiones y derivaciones | Omisión de morfemas |
| Sintaxis | ¿Cómo se organizan las oraciones? | Comprensión/producción de estructuras | Agramatismo |
| Semántica | ¿Qué significan palabras y mensajes? | Denominación, asociación, comprensión | Parafasia semántica |
| Pragmática | ¿Se usa el lenguaje de forma adecuada? | Conversación, inferencias | Turnos o tema inadecuados |
| Discurso | ¿El mensaje global es coherente y eficaz? | Narración, conversación, explicación | Pobre información o incoherencia |
5. EVALUACIÓN DE LA COMUNICACIÓN Y DE SU EFICACIA FUNCIONAL
La evaluación de la comunicación empieza donde terminan las pruebas de laboratorio lingüístico. La pregunta ya no es solo “¿puede denominar?”, sino “¿consigue transmitir lo que necesita, en qué contextos y con cuánta ayuda?”. Este enfoque es obligado por la CIF y explica el uso de medidas funcionales y de calidad de vida.
5.1. Componentes de una evaluación funcional
- Situaciones: conversación familiar, teléfono, consulta médica, compras, trabajo, ocio y situaciones de urgencia.
- Interlocutores: familiares, cuidadores, profesionales y desconocidos.
- Canales: habla, escritura, gesto, comunicación aumentativa, mensajería o dispositivos.
- Independencia: cantidad de ayuda o claves necesarias.
- Eficacia: si el mensaje llega, cuánto tarda y cuánto esfuerzo requiere.
- Participación: actividades abandonadas o restringidas por el problema comunicativo.
- Percepción del paciente y familia: impacto subjetivo, prioridades y objetivos.
5.2. Comunicación no verbal
Debes explorar gestos convencionales, pantomima, expresión facial, señalamiento, escritura espontánea, dibujo y uso de objetos. En afasias graves, estas modalidades pueden constituir la vía comunicativa principal. La exploración no verbal también ayuda a separar un fracaso lingüístico de un problema conceptual más global.
5.3. Factores cognitivo-comunicativos
Atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas, velocidad de procesamiento y cognición social condicionan la comunicación sin ser lenguaje en sentido estricto. En TCE y daño cerebral derecho pueden existir grandes dificultades conversacionales con resultados relativamente conservados en denominación o repetición. Por eso la evaluación foniátrica debe coordinarse con la valoración neuropsicológica cuando el perfil lo sugiera.
5.4. Contexto cultural y multilingüe
La evaluación debe realizarse en los idiomas que utiliza la persona y documentar competencia premórbida, edad de adquisición, frecuencia de uso y contexto. No puede asumirse que la lengua más usada en el hospital sea la dominante del paciente. Las normas de un test no son automáticamente transferibles a otra lengua, dialecto o población cultural.
6. EVALUACIÓN DE LA VOZ
La evaluación de la voz es necesariamente multidimensional. El protocolo básico de la European Laryngological Society (ELS, Dejonckere et al., 2001; PMID 11307610) propuso cinco enfoques mínimos: percepción auditiva, videostroboscopia, análisis acústico, evaluación aerodinámica y valoración subjetiva por el paciente. Los protocolos instrumentales posteriores de ASHA (Patel et al., 2018) mantienen la idea de combinar información perceptual, endoscópica, acústica, aerodinámica y autorreferida.
6.1. Historia vocal
Incluye inicio, duración y variabilidad, relación con uso vocal, demanda profesional, dolor, fatiga, sensación de esfuerzo, pérdida de rango, antecedentes de cirugía o intubación, exposición irritativa, medicación, enfermedades neurológicas y endocrinas, hábitos y tratamientos previos. Debe registrarse la percepción del propio paciente: dos personas con una voz acústicamente parecida pueden tener un impacto funcional radicalmente distinto.
6.2. Exploración corporal y respiratorio-fonatoria
Observa postura global, cintura escapular, alineación cervicocraneal, patrón respiratorio, coordinación respiración-fonación, tensión extrínseca laríngea y conducta durante habla sostenida. ASHA incluye patrón respiratorio, coordinación con fonación y tiempo máximo de fonación entre los componentes habituales de la evaluación.
6.3. Evaluación perceptivo-auditiva
Es la impresión clínica de la calidad vocal durante vocales sostenidas, frases y habla conectada. Debe realizarse con un protocolo reproducible. Los descriptores centrales son aspereza, soplosidad, tensión, tono, intensidad y severidad global. La percepción sigue siendo esencial aunque existan medidas instrumentales: ninguna variable acústica aislada sustituye el juicio perceptivo y la información funcional.
GRBAS
La escala GRBAS, descrita por Hirano en 1981, puntúa cinco dimensiones en una escala ordinal de 0 a 3: 0 normal, 1 leve, 2 moderada y 3 severa. El acrónimo debe saberse de memoria:
| Letra | Dimensión | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| G | Grade | Grado global de alteración vocal |
| R | Roughness | Aspereza/irregularidad perceptible |
| B | Breathiness | Soplosidad, escape aéreo audible |
| A | Asthenia | Debilidad o falta de potencia |
| S | Strain | Tensión o esfuerzo fonatorio percibido |
CAPE-V
El Consensus Auditory-Perceptual Evaluation of Voice (CAPE-V) fue desarrollado mediante consenso patrocinado por ASHA y publicado en su protocolo estandarizado por Kempster et al. en 2009 (PMID 18930908). Valora severidad global, roughness, breathiness, strain, pitch y loudness mediante escalas visuales analógicas y tareas vocales especificadas. Su propósito es estandarizar la documentación de la percepción vocal y mejorar comparabilidad entre evaluadores y centros.
6.4. Análisis acústico
El análisis acústico convierte la señal vocal en medidas objetivas. Las variables deben interpretarse en relación con la tarea y la calidad de la señal, no como diagnósticos aislados.
- Frecuencia fundamental (F0, Hz): correlato acústico principal de la altura tonal.
- Intensidad / nivel de presión sonora (SPL, dB): correlato físico de la sonoridad percibida.
- Rango de F0 y SPL: flexibilidad para producir tonos e intensidades diferentes.
- Jitter: variación ciclo a ciclo del periodo/frecuencia en señales suficientemente periódicas.
- Shimmer: variación ciclo a ciclo de la amplitud.
- Prominencia del pico cepstral (CPP): medida de organización armónica/periodicidad útil en voz sostenida y habla conectada; los protocolos actuales la incluyen entre medidas relevantes de calidad de señal.
La tendencia moderna es evitar una dependencia excesiva de jitter y shimmer, especialmente cuando la señal es muy aperiódica. Los protocolos ASHA de 2018 recomendaron estandarizar adquisición, tareas y análisis precisamente porque los resultados cambian con micrófono, distancia, nivel de ruido, software y tarea vocal.
6.5. Aerodinámica y eficiencia fonatoria
La evaluación aerodinámica estima cómo se utiliza el flujo aéreo para fonar. ASHA incluye flujo glótico medio y estimaciones de presión subglótica junto a F0 y SPL simultáneos. En práctica clínica básica también se registra el tiempo máximo de fonación y puede utilizarse la relación s/z como indicador indirecto, siempre entendiendo que ninguna de estas medidas identifica por sí sola una lesión anatómica.
6.6. Visualización laríngea
La endoscopia estudia estructura y función global; la videostroboscopia permite valorar patrones vibratorios de los pliegues vocales, incluyendo cierre, regularidad, onda mucosa y simetría en el protocolo ELS de 2001. La interpretación médica de la patología laríngea corresponde al profesional cualificado para el diagnóstico laríngeo. En una evaluación rehabilitadora, la información anatómico-funcional se integra con percepción, acústica y repercusión del paciente.
6.7. Autopercepción e impacto
La voz no se evalúa completamente hasta que se mide lo que el problema supone para la persona. El instrumento de referencia clásico es el Voice Handicap Index (VHI). La versión original de 30 ítems se organiza en tres áreas —funcional, física y emocional— y existe una versión abreviada VHI-10. La adaptación española de VHI-30 y VHI-10 fue validada por Núñez-Batalla et al. en 2007 (PMID 17999902), con buena consistencia interna y fiabilidad test-retest.
7. EVALUACIÓN DEL HABLA Y DEL HABLA MOTORA
La evaluación del habla busca describir la ejecución motora y su impacto en la inteligibilidad. Debe diferenciar disartria, en la que existe alteración neuromuscular de la ejecución, de apraxia del habla, en la que falla la planificación/programación motora, y de afasia, donde el déficit primario está en el procesamiento lingüístico.
7.1. Exploración oromotora
Se examinan simetría, tono, fuerza, amplitud, velocidad, precisión y coordinación de labios, mandíbula, lengua, velo y musculatura facial, en reposo y en movimientos voluntarios. Se observa voz, tos, manejo de secreciones, respiración y capacidad para mantener movimientos. La finalidad no es solo “ver la lengua”, sino relacionar hallazgos con los subsistemas del habla.
7.2. Subsistemas del habla
- Respiración: soporte aéreo, longitud de grupos fónicos, coordinación.
- Fonación: calidad vocal, estabilidad, intensidad y tono.
- Resonancia: equilibrio oral-nasal y funcionamiento velofaríngeo.
- Articulación: precisión de consonantes y vocales, distorsiones, velocidad y consistencia.
- Prosodia: acento, ritmo, entonación, duración y variación tonal.
7.3. Diadococinesia
Las tasas diadococinéticas aportan información sobre velocidad, precisión y regularidad del habla motora. Las AMR (alternating motion rates) repiten una misma sílaba de forma rápida, mientras que las SMR (sequential motion rates) exigen secuencias de sílabas diferentes. ASHA señala que el deterioro relativo de las SMR es característico de la apraxia del habla, mientras que patrones diferentes pueden observarse en disartrias; su interpretación debe integrarse con el resto de signos.
7.4. Inteligibilidad, comprensibilidad y eficiencia
Inteligibilidad es el grado en que el oyente identifica correctamente la señal hablada. Se estima con palabras, frases y conversación y puede expresarse como porcentaje de palabras correctamente entendidas. Comprensibilidad añade las ayudas del contexto —tema conocido, gestos, información semántica—. Eficiencia incorpora además la velocidad con la que se transmite información inteligible o comprensible, por ejemplo palabras inteligibles por minuto.
Esta distinción importa porque un paciente puede tener inteligibilidad baja en palabras descontextualizadas y, sin embargo, comunicarse aceptablemente en conversación apoyada por contexto. El objetivo rehabilitador no es solo mejorar la precisión articulatoria, sino maximizar la eficacia comunicativa.
7.5. Diagnóstico diferencial básico
| Característica | Apraxia del habla | Disartria | Afasia |
|---|---|---|---|
| Debilidad muscular | No es nuclear | Puede estar presente | No es nuclear |
| Error articulatorio | Sí, a menudo inconsistente | Sí, más consistente según patrón | Puede haber error fonémico lingüístico |
| Prosodia | Frecuentemente alterada | Puede alterarse | Puede alterarse secundariamente |
| Procesamiento del lenguaje | Conservado si no hay afasia | Conservado si no hay comorbilidad | Alterado |
| Influencia de complejidad motora | Importante | Variable | No define el trastorno |
8. EVALUACIÓN CLÍNICA DEL LENGUAJE
La evaluación del lenguaje adquirido debe abarcar cuatro grandes modalidades: expresión oral, comprensión oral, expresión escrita y comprensión lectora. ASHA las reconoce como áreas primarias en la afasia. Dentro de ellas se exploran habla espontánea, denominación, repetición, comprensión, lectura, escritura, gestos y discurso.
8.1. Habla espontánea
Se obtiene mediante conversación y descripción de una escena. Valora cantidad de habla, fluencia, longitud de frase, articulación, prosodia, contenido informativo, acceso léxico, estructura gramatical, parafasias, neologismos y autocorrección. La clasificación clásica de síndromes afásicos utiliza fluencia, comprensión y repetición como ejes, pero una evaluación moderna no debe reducirse a asignar una etiqueta sindrómica.
8.2. Denominación
La denominación explora acceso al léxico. Se utilizan objetos o dibujos y, cuando el protocolo lo contempla, se registran latencia y efecto de claves semánticas o fonológicas. El error debe analizarse cualitativamente: circunloquio, parafasia semántica, parafasia fonémica, neologismo, perseveración o ausencia de respuesta. El Boston Naming Test es una de las herramientas clásicas específicas para este dominio.
8.3. Repetición
Debe progresar desde sonidos o palabras hasta frases de longitud y complejidad crecientes. La repetición puede alterarse por déficits fonológicos, memoria verbal de trabajo, apraxia o disartria, de modo que la naturaleza del error importa tanto como la puntuación. En la clasificación clásica, la repetición ayuda a separar afasias perisilvianas de transcorticales.
8.4. Comprensión auditiva
Empieza con discriminación y reconocimiento de palabras y progresa a preguntas, órdenes, frases con sintaxis compleja y discurso. Es importante diseñar respuestas que minimicen la necesidad de producción oral: señalamiento o selección pueden ser preferibles si existe anomia o apraxia. El Token Test nació precisamente como una prueba sensible para detectar alteraciones receptivas en personas con afasia.
8.5. Lectura
La lectura debe explorar decodificación, reconocimiento de palabras, comprensión de oraciones y textos. Puede existir disociación entre lectura en voz alta y comprensión. Cuando el paciente tiene un trastorno motor del habla, la lectura oral puede infraestimar su comprensión escrita; por ello se requieren respuestas no orales.
8.6. Escritura
Se analiza escritura espontánea, copia, dictado y denominación escrita, desde grafemas y palabras hasta frases y texto. Los errores pueden reflejar alteraciones lingüísticas, visuoespaciales, práxicas o motoras. Si hay hemiparesia dominante, debes separar la dificultad de ejecución gráfica de la capacidad para formular lenguaje escrito, recurriendo cuando sea posible a teclado, deletreo o selección.
8.7. Gestos y comunicación multimodal
El gesto puede ser espontáneo o solicitado y debe valorarse tanto por su capacidad representacional como por su uso compensatorio. El PICA incluye modalidades verbales, gestuales y gráficas, lo que explica por qué históricamente fue útil para perfilar y seguir cambios en personas con afasia.
8.8. Discurso y comunicación real
Las pruebas de palabras aisladas pueden sobreestimar el desempeño cotidiano. La evaluación de discurso examina si el paciente comunica los conceptos principales, mantiene coherencia, usa referencias adecuadas, repara errores y adapta el mensaje al interlocutor. Debe complementarse con información de familiares y medidas de comunicación funcional.
9. TESTS Y ESCALAS ESPECÍFICAS DE LENGUAJE Y COMUNICACIÓN
Para examen interesa menos memorizar cada ítem que saber qué mide cada instrumento y en qué nivel de la CIF se sitúa. Los tests de afasia caracterizan deficiencias lingüísticas; las escalas funcionales describen desempeño comunicativo o su impacto.
9.1. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)
El Boston Diagnostic Aphasia Examination es una batería clásica para la evaluación de la afasia y trastornos relacionados. La tercera edición de Goodglass, Kaplan y Barresi se publicó en 2001. Permite describir el perfil del lenguaje y apoyar la clasificación clínica mediante tareas de conversación, comprensión, expresión, repetición, denominación, lectura y escritura. Su valor no está en producir una única etiqueta, sino en dibujar fortalezas y déficits entre modalidades.
9.2. Boston Naming Test (BNT)
El Boston Naming Test, segunda edición de 2001 (Kaplan, Goodglass y Weintraub), se centra en denominación por confrontación visual. Es una medida de acceso léxico y anomia, no una batería completa de afasia ni una medida de comunicación funcional. Deben considerarse edad, educación, lengua y familiaridad cultural con los estímulos.
9.3. Western Aphasia Battery-Revised (WAB-R)
La WAB-R de Andrew Kertesz evalúa habilidades lingüísticas afectadas por afasia y algunas habilidades no lingüísticas. La batería completa proporciona, entre otros compuestos, Aphasia Quotient (AQ), Language Quotient (LQ) y Cortical Quotient (CQ). El AQ se centra especialmente en tareas de lenguaje oral; el LQ amplía a lenguaje oral y escrito y el CQ integra un espectro cognitivo-lingüístico más amplio. Sirve para clasificación, línea basal y seguimiento, pero la puntuación no sustituye a la evaluación funcional.
9.4. Token Test
El Token Test de De Renzi y Vignolo (1962) fue diseñado para detectar trastornos receptivos en afasia mediante órdenes verbales de complejidad creciente que exigen manipular estímulos. Es especialmente útil para desenmascarar déficits de comprensión que no aparecen en conversación simple. Su resultado puede verse influido por atención, memoria de trabajo, audición y capacidad de ejecutar la respuesta.
9.5. Porch Index of Communicative Ability (PICA)
El PICA, desarrollado por Bruce Porch en 1967, fue diseñado para medir el comportamiento afásico y cuantificar capacidades verbales, gestuales y gráficas. Históricamente ha sido útil para describir cambios y controlar evolución/tratamiento. No debe etiquetarse de forma simplista como “escala funcional de actividades de la vida diaria”.
9.6. Communicative Effectiveness Index (CETI)
El CETI fue desarrollado por Lomas et al. en 1989 (PMID 2464719) como medida de cambio en comunicación funcional en adultos con afasia. La versión final incluye 16 situaciones comunicativas relevantes para la vida diaria valoradas por una persona significativa. Su interés es ecológico: responde a cómo se comunica el paciente fuera del despacho.
9.7. ASHA Functional Assessment of Communication Skills for Adults (ASHA-FACS)
La ASHA-FACS evalúa comunicación funcional en adultos con trastornos del habla, lenguaje o comunicación cognitiva. La edición revisada de 2017 mantiene 43 ítems en cuatro dominios: comunicación social, comunicación de necesidades básicas, lectura/escritura/conceptos numéricos y planificación diaria. Permite estimar el nivel de independencia comunicativa y complementa las pruebas de deficiencia.
9.8. Communication Activities of Daily Living, segunda edición (CADL-2)
El CADL-2 de Holland (segunda edición, 1999) fue diseñado para medir capacidad de comunicación funcional en personas con afasia y trastornos relacionados mediante situaciones que simulan demandas cotidianas. Su lógica es distinta a la del BDAE o Token: prioriza el desempeño comunicativo sobre el análisis fino de un componente lingüístico aislado.
| Instrumento | Qué mide principalmente | Tipo | Idea de examen |
|---|---|---|---|
| BDAE-3 (2001) | Perfil amplio de afasia | Batería lingüística | No es escala funcional |
| BNT-2 (2001) | Denominación | Test específico | Acceso léxico/anomia |
| WAB-R | Perfil, clasificación y gravedad | Batería lingüística | AQ = lenguaje oral afásico |
| Token Test (1962) | Comprensión auditiva | Test específico | No mide expresión oral |
| PICA (1967) | Capacidad verbal, gestual y gráfica | Índice de conducta afásica | Útil para seguimiento |
| CETI (1989) | Eficacia comunicativa cotidiana | Medida funcional | Informante significativo |
| ASHA-FACS (rev. 2017) | Independencia comunicativa | Escala funcional | 43 ítems / 4 dominios |
| CADL-2 (1999) | Comunicación en actividades diarias | Medida funcional | Enfoque ecológico |
10. TESTS Y ESCALAS ESPECÍFICAS DE VOZ
En voz conviene clasificar las medidas según quién mide y qué dimensión: el clínico escucha, el instrumento cuantifica la señal o fisiología y el paciente informa del impacto. Mezclar estas capas es una fuente clásica de distractores.
| Instrumento/medida | Dominio | Quién aporta la información | Resultado |
|---|---|---|---|
| GRBAS (Hirano, 1981) | Calidad vocal perceptiva | Clínico | G-R-B-A-S, 0-3 |
| CAPE-V (Kempster 2009) | Calidad vocal perceptiva | Clínico | Severidad + atributos en escala visual |
| F0 / SPL / CPP | Acústica | Instrumento | Hz / dB / medidas de señal |
| Flujo / presión / TMF | Aerodinámica | Instrumento/medición clínica | Eficiencia respiratorio-fonatoria |
| Videostroboscopia | Vibración laríngea | Imagen | Cierre, simetría, onda mucosa, regularidad |
| VHI-30 / VHI-10 | Impacto percibido | Paciente | Handicap vocal/autopercepción |
10.1. GRBAS: percepción, no calidad de vida
El GRBAS describe cómo suena la voz desde el punto de vista perceptivo del evaluador. No mide anatomía laríngea, parámetros acústicos ni impacto psicosocial. La fiabilidad depende de experiencia, entrenamiento y calidad de la muestra; por ello debe procurarse una grabación y una tarea comparables entre evaluaciones.
10.2. CAPE-V: estandarizar la escucha
El CAPE-V comparte con GRBAS el carácter perceptivo, pero utiliza escalas visuales analógicas y tareas estandarizadas. Su objetivo es mejorar consistencia documental, no identificar etiología. Roughness o breathiness pueden sugerir mecanismos, pero la lesión anatómica no se diagnostica solo escuchando.
10.3. VHI: autopercepción
El VHI-30 se diseñó para cuantificar el impacto percibido de la disfonía en dimensiones funcional, física y emocional. En su versión original cada ítem se responde en una escala ordinal de frecuencia y el total máximo es 120; la versión abreviada VHI-10 reduce la carga de respuesta. En España existen versiones validadas desde 2007, lo que lo convierte en un instrumento especialmente defendible en práctica clínica española.
11. TESTS Y MEDIDAS ESPECÍFICAS DEL HABLA
11.1. Frenchay Dysarthria Assessment, segunda edición (FDA-2)
La Frenchay Dysarthria Assessment-2 (FDA-2), de Enderby y Palmer, edición de 2008, es una herramienta establecida para medir y describir disartria. Se administra individualmente y organiza la evaluación en ocho secciones: reflejos, respiración, labios, paladar, función laríngea, lengua, inteligibilidad y factores influyentes. Su gran utilidad conceptual es que conecta estructuras y funciones oromotoras con el rendimiento del habla.
No debe utilizarse como test de afasia. Si un paciente obtiene mal rendimiento por no comprender consignas, primero debes aclarar el componente lingüístico. Del mismo modo, una buena fuerza lingual no garantiza habla inteligible porque el déficit puede estar en coordinación, velocidad, resonancia o prosodia.
11.2. Medidas de inteligibilidad
La inteligibilidad puede medirse con listas de palabras, frases y muestras de conversación evaluadas por oyentes. Para seguimiento es esencial mantener condiciones comparables: familiaridad del oyente, ruido ambiental, predictibilidad del material y disponibilidad de contexto modifican el porcentaje. En enfermedades progresivas, la velocidad de habla y la eficiencia comunicativa pueden aportar información adicional al porcentaje bruto de palabras entendidas.
11.3. Medidas temporales y prosódicas
Incluyen velocidad de habla, duración de pausas, variación de F0, patrón de acentos y tasa diadococinética. Deben interpretarse por diagnóstico: una velocidad baja puede aparecer en apraxia, hipocinesia, ataxia o por estrategia voluntaria de compensación. El número aislado no define la etiología.
12. INTERPRETACIÓN, ERRORES FRECUENTES Y CALIDAD DE LA MEDICIÓN
12.1. Fiabilidad y validez
Una escala útil debe mostrar que mide de forma consistente y que realmente representa el constructo propuesto. La fiabilidad test-retest importa para seguimiento; la fiabilidad interobservador, para escalas perceptivas como GRBAS; y la consistencia interna, para cuestionarios como VHI. La validez no es una propiedad universal del nombre del test: depende de población, idioma, finalidad e interpretación.
12.2. Sensibilidad al cambio
Para rehabilitación no basta discriminar sano/enfermo: necesitas detectar cambios clínicamente relevantes. Un test puede ser excelente para diagnóstico y poco sensible para seguimiento. PICA y CETI fueron desarrollados con interés explícito en cambio; VHI puede reflejar modificación del impacto percibido, mientras que una medida anatómica puede permanecer estable.
12.3. Efectos suelo y techo
En afasias muy graves, pruebas complejas pueden acumular puntuaciones mínimas y no distinguir mejoras pequeñas; en trastornos leves, pruebas sencillas pueden alcanzar techo pese a dificultades reales de discurso o trabajo. La solución es seleccionar tareas con dificultad adecuada y añadir medidas funcionales.
12.4. Efecto aprendizaje
La repetición de tests puede producir familiaridad con estímulos. En seguimiento debe respetarse el intervalo recomendado por el instrumento y, si existen, usar formas alternativas. Cuando no existen, documenta el posible efecto de práctica y apóyate en medidas convergentes.
12.5. La puntuación no es el diagnóstico
Un punto de corte orienta, no reemplaza el razonamiento. El médico rehabilitador debe integrar etiología, neuroimagen, exploración neurológica, audición, cognición, conducta y funcionamiento. Es especialmente peligroso convertir una puntuación en una categoría etiológica: GRBAS no diagnostica nódulos, Token no localiza una lesión y VHI no mide severidad anatómica de la laringe.
12.6. Convergencia entre medidas
La evaluación más robusta es la que muestra convergencia: por ejemplo, comprensión alterada en conversación, órdenes clínicas y prueba estandarizada; o disfonía percibida en GRBAS, cambios acústicos y VHI elevado. Cuando las medidas divergen debes explicar por qué: contexto, compensación, impacto profesional, aprendizaje, déficit sensorial o diferencias entre capacidad y desempeño.
12.7. Selección de tareas según el nivel de severidad
La dificultad de las tareas debe adaptarse a la capacidad residual. En un paciente con alteración grave, una prueba extensa puede aportar poca información si casi todos los ítems quedan en suelo. En cambio, tareas simples de elección, señalamiento, respuesta sí/no cuidadosamente controlada, emparejamiento palabra-imagen y observación de comunicación espontánea pueden revelar competencias preservadas. En cuadros leves, el problema es el opuesto: denominación de objetos frecuentes y órdenes simples pueden resultar normales, mientras que aparecen dificultades al comprender sintaxis compleja, recuperar palabras bajo presión temporal, mantener un discurso cohesionado o comunicarse en un entorno profesional exigente.
La evaluación debe buscar el punto de ruptura: el nivel de complejidad en el que el sistema empieza a fallar. En comprensión puedes progresar de palabra a frase y de frase a discurso; en repetición, de monosílabos a secuencias y oraciones; en habla motora, de vocal sostenida a palabras, frases y conversación; en voz, de fonación sostenida a habla conectada y tareas de intensidad o rango. El patrón de deterioro al aumentar longitud, velocidad, complejidad fonética o carga cognitiva tiene valor diagnóstico aunque el resultado final no se resuma en una sola puntuación.
12.8. Calidad de la muestra de voz y habla
La grabación clínica debe ser suficientemente estable para permitir comparación. Distancia al micrófono, ganancia, orientación, ruido ambiental y tarea modifican las medidas acústicas. Por ello los protocolos instrumentales de voz de 2018 insisten en especificaciones de adquisición y en tareas estandarizadas. Si el objetivo es seguimiento, es preferible una metodología sencilla pero reproducible a una colección de medidas obtenidas cada vez en condiciones distintas.
La muestra de habla también debe representar más de un contexto. Una vocal sostenida informa de fonación pero no de prosodia ni articulación; una lectura controla el contenido lingüístico pero excluye a quien no puede leer; la conversación espontánea es ecológica pero menos controlada. Combinar tareas permite separar limitaciones de una prueba concreta de un déficit estable del sistema.
12.9. Análisis cualitativo del error
Dos pacientes con la misma puntuación pueden tener mecanismos distintos. En denominación, no es equivalente producir una palabra semánticamente relacionada, una secuencia fonológica aproximada, un circunloquio o no responder. En repetición, una omisión por limitación de memoria verbal no equivale a una distorsión articulatoria. En comprensión, un error sistemático en relaciones gramaticales complejas no significa lo mismo que respuestas aleatorias por falta de atención. El informe debe registrar tipo de error, consistencia, efecto de claves y autocorrección.
En habla motora, la consistencia también ayuda. La disartria suele generar un patrón relativamente estable ligado al déficit neuromuscular, mientras que la apraxia del habla se asocia con mayor inconsistencia, distorsiones, esfuerzo de búsqueda articulatoria y alteraciones prosódicas, aunque ninguno de estos rasgos aislados es patognomónico. ASHA advierte que el diagnóstico exige una constelación de signos y que la coexistencia con afasia dificulta la clasificación.
12.10. Efecto de las claves
Las claves forman parte de la evaluación dinámica. En denominación puede compararse el efecto de una clave semántica con una fonológica; en comprensión pueden añadirse apoyos escritos o gestuales; en habla motora se observa el efecto de modelado, repetición o disminución de velocidad. La mejoría con una clave no “corrige” la puntuación estandarizada si el manual no lo permite, pero aporta información clínica sobre vías preservadas y posibles estrategias de intervención.
12.11. Capacidad frente a desempeño
La CIF diferencia la capacidad para ejecutar una tarea en condiciones relativamente estandarizadas del desempeño real en el entorno habitual. Esa distinción explica discrepancias frecuentes. Un paciente puede responder correctamente en una consulta silenciosa y fracasar en una reunión con varios interlocutores; otro puede mostrar una afasia importante en test, pero mantener intercambios cotidianos gracias a gestos, rutinas y apoyo familiar. La evaluación de rehabilitación debe documentar ambas realidades.
Por ello, cuando se informa una mejoría, conviene especificar el nivel: “mejora de la denominación”, “aumento de inteligibilidad de frases”, “reducción de severidad perceptiva vocal” o “mayor independencia para expresar necesidades”. Decir únicamente “mejora del lenguaje” pierde información y dificulta comparar resultados.
12.12. El interlocutor como variable clínica
La comunicación es diádica. El interlocutor puede facilitar o bloquear el intercambio mediante velocidad, complejidad de las preguntas, tiempo de espera, conocimiento del tema y uso de estrategias. El CETI incorpora precisamente la perspectiva de una persona significativa; ASHA-FACS también permite estimar la ayuda necesaria. En afasia grave, medir solo al paciente sin observar al interlocutor infravalora el potencial comunicativo y oculta barreras ambientales modificables.
12.13. Resultados comunicativos centrados en objetivos
La elección de medidas debe responder a los objetivos de la persona. Para un docente con disfonía, el impacto profesional y la resistencia vocal pueden ser prioritarios; para una persona con afasia leve que quiere retomar un puesto administrativo, pueden importar lectura, escritura, teléfono y discurso complejo; para una disartria progresiva, inteligibilidad y eficiencia pueden determinar el momento de introducir comunicación aumentativa. Esta selección individualizada no elimina la estandarización: la complementa.
12.14. Cómo redactar un informe de evaluación foniátrica
Un informe útil debe separar claramente hallazgo, interpretación e impacto. Una estructura robusta incluye: motivo de consulta; antecedentes; condiciones de evaluación; estado sensorial y cognitivo relevante; exploración de voz, habla y lenguaje; pruebas administradas con versión; puntuaciones y referencias normativas cuando proceda; análisis cualitativo; comunicación funcional; factores ambientales; impresión diagnóstica; y objetivos medibles. Debe quedar claro qué datos proceden de observación clínica y cuáles de una prueba estandarizada.
En seguimiento, utiliza las mismas medidas nucleares de la línea basal. Si cambias de instrumento, no presentes los resultados como una serie continua. Registra además cambios clínicos relevantes aunque la puntuación no varíe: menor esfuerzo, mayor participación o independencia pueden ser resultados importantes. En voz, una mejoría del VHI puede coexistir con cambios pequeños en GRBAS; en afasia, el CETI puede mejorar aunque una puntuación de denominación permanezca estable. La interpretación correcta no fuerza concordancia entre constructos distintos.
12.15. Teleevaluación y límites de comparabilidad
Parte de la evaluación de lenguaje puede realizarse a distancia si se controlan audición, visión, conectividad, identidad de los estímulos y asistencia externa. Sin embargo, no toda prueba dispone de normas o autorización para telepráctica, y una cámara o micrófono doméstico altera la validez de muchas medidas de voz. La WAB-R, por ejemplo, dispone de orientación específica para telepráctica por su editor, pero la posibilidad técnica de mostrar estímulos no significa que cualquier modificación mantenga las propiedades psicométricas originales.
En voz, una grabación remota puede ser útil para seguimiento perceptivo o para documentar síntomas en el entorno habitual, pero no debe equipararse sin más a una adquisición acústica estandarizada. La compresión de audio, cancelación de ruido y control automático de ganancia pueden modificar intensidad, espectro y periodicidad. Si se emplea teleevaluación, estas limitaciones deben constar en el informe.
12.16. Evaluación longitudinal
La rehabilitación necesita medidas repetibles. En fase aguda puede interesar una batería breve que permita establecer gravedad y prioridades sin fatigar al paciente. En fase subaguda se amplía el perfil para planificar tratamiento; en fase crónica se prioriza participación, comunicación funcional y demandas específicas. En enfermedades neurodegenerativas, la evaluación longitudinal debe anticipar pérdida de habilidades y no esperar a que la comunicación oral sea inviable para valorar sistemas alternativos.
Un resultado longitudinal fiable requiere controlar variables intercurrentes: sueño, medicación, infección, estado emocional, fatiga, audición, ayudas técnicas y entorno. Una caída aislada en una prueba no demuestra progresión. Lo importante es la tendencia coherente entre clínica, medidas estandarizadas y funcionamiento.
13. ALGORITMO PRÁCTICO DE VALORACIÓN FONIÁTRICA
1. Define la queja principal → voz, articulación/habla, comprensión/expresión, fluidez o comunicación global.
2. Comprueba prerrequisitos → alerta, audición, visión, idioma, capacidad motora y cognición.
3. Obtén muestra espontánea → conversación, voz, fluencia, inteligibilidad, pragmática.
4. Separa sistemas → voz (b310) · articulación (b320) · fluidez/ritmo (b330) · lenguaje (b167).
5. Profundiza con pruebas específicas → GRBAS/CAPE-V/VHI · FDA-2/inteligibilidad · BDAE/WAB-R/BNT/Token/PICA.
6. Mide función → CETI, ASHA-FACS, CADL-2, entrevista del paciente y familia.
7. Integra en CIF → deficiencia + actividad + participación + factores ambientales/personales.
8. Establece línea basal → utiliza medidas reproducibles que puedan repetirse para documentar cambio.
Este algoritmo evita dos extremos: la valoración superficial basada solo en conversación y la “batería indiscriminada” que produce números sin una pregunta clínica. Cada test debe tener una función explícita dentro del proceso diagnóstico y rehabilitador.
14. SÍNTESIS DE ALTO RENDIMIENTO PARA EXAMEN
14.1. Lo que el SAS ya ha preguntado directamente
- 2018 P25: emisión y recepción deben explorarse separadamente.
- 2018 P26: Boston, PICA y Token Test no son, en bloque, “escalas funcionales”.
- 2018 P27: Token Test no valora expresión oral; está orientado a comprensión/recepción.
- 2018 P41: GRBAS mide datos perceptuales de la voz; F0 e intensidad son parámetros vocales.
- 2018 P48: fonética, semántica y pragmática son dimensiones explorables; “fonográfica” no lo es.
- 2023 P24: fonología = distinciones fonéticas con valor diferencial en una lengua.
- 2025 P64: VHI-30 = impacto de la disfonía en calidad de vida.
- 2025 P65: S de GRBAS = strain, esfuerzo/tensión fonatoria.
14.2. Asociaciones que debes responder sin pensar
| Si lees… | Piensa… |
|---|---|
| Valor diferencial de sonidos | Fonología |
| Propiedades acústicas/articulatorias del sonido | Fonética |
| Significado | Semántica |
| Uso contextual, turnos, inferencias | Pragmática |
| Comprensión de órdenes con fichas | Token Test |
| Denominación por confrontación visual | Boston Naming Test |
| Perfil amplio de afasia clásico | BDAE |
| Aphasia Quotient | WAB-R |
| Verbal + gestual + gráfico | PICA |
| Comunicación cotidiana valorada por allegado | CETI |
| Independencia comunicativa, 43 ítems | ASHA-FACS |
| G-R-B-A-S | Percepción vocal clínica |
| Overall severity, roughness, breathiness, strain, pitch, loudness | CAPE-V |
| Impacto subjetivo de disfonía | VHI-30 / VHI-10 |
| Evaluación estructurada de disartria | FDA-2 |
14.3. Las cinco confusiones que más penalizan
- Fonética ≠ fonología: sonido físico frente a valor funcional del sonido en una lengua.
- Habla ≠ lenguaje: ejecución motora frente a sistema simbólico.
- Test lingüístico ≠ escala funcional: capacidad en tarea frente a comunicación cotidiana.
- GRBAS ≠ VHI: percepción del clínico frente a impacto percibido por el paciente.
- Token ≠ expresión: su objetivo clásico es detectar alteración receptiva.
15. VIGENCIA DE FUENTES
CIF: Organización Mundial de la Salud, International Classification of Functioning, Disability and Health, aprobada por la Asamblea Mundial de la Salud en 2001. El navegador oficial de la OMS continúa vigente en 2026 y mantiene b167, b310, b320, b330 y el capítulo d3 de comunicación.
Evaluación de voz: Dejonckere PH et al., Committee on Phoniatrics of the European Laryngological Society, protocolo básico multidimensional de 2001 (PMID 11307610). Patel RR et al., recomendaciones ASHA para evaluación instrumental de voz, 2018. ASHA Practice Portal, Voice Disorders, consultado septiembre de 2026.
Percepción vocal: Hirano M, Clinical Examination of Voice, 1981, para GRBAS. Kempster GB et al., CAPE-V, American Journal of Speech-Language Pathology, 2009; PMID 18930908.
Impacto vocal: Jacobson et al., Voice Handicap Index original, 1997. Núñez-Batalla F et al., adaptación y validación española de VHI-30 y VHI-10, Acta Otorrinolaringológica Española, 2007; PMID 17999902.
Lenguaje y afasia: ASHA Practice Portal, Aphasia y Language in Brief, consultados septiembre de 2026. Goodglass H, Kaplan E, Barresi B, Boston Diagnostic Aphasia Examination, 3.ª ed., 2001. Kaplan E, Goodglass H, Weintraub S, Boston Naming Test, 2.ª ed., 2001. Kertesz A, Western Aphasia Battery-Revised, edición revisada vigente.
Comprensión: De Renzi E, Vignolo LA, The Token Test: a sensitive test to detect receptive disturbances in aphasics, 1962; PMID 14026018.
Comunicación funcional: Lomas J et al., Communicative Effectiveness Index, 1989; PMID 2464719. ASHA-FACS, edición revisada 2017. Holland AL, CADL-2, 2.ª ed., 1999.
Habla motora: ASHA Practice Portal, Dysarthria in Adults y Acquired Apraxia of Speech, consultados septiembre de 2026. Enderby P, Palmer R, Frenchay Dysarthria Assessment-2, 2.ª ed., 2008.