1. PATOLOGÍA DE LA COMUNICACIÓN: LOCALIZAR EL NIVEL DEL TRASTORNO

En foniatría, el primer error que debes evitar es utilizar voz, habla y lenguaje como si fueran sinónimos. Son niveles funcionales distintos y una misma enfermedad neurológica puede lesionar más de uno. La voz es el producto sonoro generado principalmente por la vibración de los pliegues vocales y modificado por el tracto vocal; el habla es la ejecución motora de la comunicación oral —respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia—; el lenguaje es el sistema simbólico que permite comprender y expresar significados mediante reglas fonológicas, léxico-semánticas, morfosintácticas y pragmáticas. La comunicación es todavía más amplia: incorpora además escritura, lectura, gesto, expresión facial, contexto y cualquier sistema aumentativo o alternativo.

Esta distinción no es académica. Un paciente con afasia de Broca sabe mover los órganos articulatorios, pero tiene una alteración del procesamiento lingüístico; un paciente con disartria puede tener intacta la formulación lingüística y, sin embargo, ser ininteligible por alteración del control motor; un paciente con disfonía puede formular y articular correctamente, pero con una señal vocal alterada; y un paciente con una disglosia tiene una dificultad articulatoria derivada de una anomalía anatómica periférica, no de una lesión de las redes lingüísticas centrales.

La evaluación rehabilitadora debe situarse desde el inicio en el marco de la CIF de la OMS (2001). La disfonía, la alteración de la articulación o la afasia son deficiencias de funciones corporales; no poder mantener una conversación telefónica, leer una receta o producir un mensaje comprensible es una limitación de la actividad; dejar de trabajar como docente, abandonar reuniones familiares o evitar la participación social es una restricción de la participación. Los factores ambientales —ruido, actitud del interlocutor, disponibilidad de tecnología, barreras de acceso a logopedia— pueden actuar como barreras o facilitadores. Por eso un estudio foniátrico correcto no termina cuando se etiqueta la lesión: debe cuantificar cómo afecta a la comunicación real.

2. DISFONÍAS: ALTERACIONES DE LA VOZ

2.1. Concepto y clasificación

La disfonía es una alteración de la calidad, tono, intensidad o esfuerzo vocal que deteriora la comunicación o la calidad de vida. Esta definición funcional es la utilizada por la guía de práctica clínica de la American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF), actualización 2018 (PMID: 29494321). La afonía representa la pérdida prácticamente completa de la voz, pero en la práctica clínica conviene pensar en un continuo de gravedad y no en dos categorías estancas.

Desde el punto de vista etiopatogénico, las disfonías pueden agruparse en orgánicas, funcionales y orgánico-funcionales. Las orgánicas se relacionan con una lesión estructural o neurológica identificable: nódulos, pólipos, quistes, edema de Reinke, lesiones premalignas o malignas, parálisis de pliegue vocal, cicatriz, presbifonía, inflamación o traumatismo. Las funcionales se producen por un patrón de uso vocal ineficiente sin una lesión estructural que lo explique inicialmente; la disfonía por tensión muscular es el paradigma. Las orgánico-funcionales aparecen cuando el mal uso genera o perpetúa una lesión estructural o cuando una lesión induce compensaciones musculares secundarias.

También es útil clasificar por el patrón fisiológico. En la disfonía hipercinética o hiperfuncional predomina el exceso de tensión y cierre, con voz típicamente apretada, constreñida o forzada. En la hipocinética o hipofuncional existe insuficiente cierre o energía fonatoria, con voz débil o soplada, como puede ocurrir en presbifonía, atrofia o paresia. La distonía laríngea —tradicionalmente llamada disfonía espasmódica— es un trastorno neurológico focal y no debe confundirse con una simple hiperfunción compensatoria.

2.2. Anamnesis: antes de medir la voz hay que entender el problema

La historia clínica debe precisar inicio, duración, fluctuación, fatiga vocal, odinofonía, pérdida de rango, necesidad de aclaramiento laríngeo, tos, disnea, disfagia, exposición irritativa, tabaquismo, intubación reciente, cirugía cervical o torácica, enfermedad neurológica, reflujo documentado, alergia y fármacos capaces de alterar la hidratación o la función neuromuscular. El uso profesional de la voz cambia el umbral de discapacidad: una alteración pequeña para una persona con baja demanda comunicativa puede ser incapacitante para un docente, cantante, locutor o telefonista.

La guía AAO-HNSF 2018 exige identificar factores que justifican una evaluación laríngea acelerada: cirugía reciente de cabeza, cuello o tórax, intubación reciente, masa cervical, estridor o dificultad respiratoria, antecedente de tabaco y uso profesional de la voz, entre otros. No se trata de una lista de “banderas rojas” cerrada; el principio es no retrasar la visualización cuando una causa seria es plausible.

2.3. Exploración clínica, perceptual e instrumental

La valoración foniátrica integra cuatro planos: anatómico-laríngeo, auditivo-perceptual, acústico/aerodinámico y impacto percibido por el paciente. La exploración general incluye postura, patrón respiratorio, tensión cervical, comportamiento de cintura escapular, movilidad orofacial y coordinación fono-respiratoria. La estática corporal no es un detalle menor: una postura rígida, protracción cervical y elevación laríngea pueden formar parte de un patrón de tensión muscular.

La laringoscopia —preferentemente con estroboscopia cuando se necesita estudiar la vibración mucosa— permite evaluar movilidad, cierre glótico, simetría, lesiones de borde libre, onda mucosa, comportamiento supraglótico y signos de insuficiencia glótica. La guía AAO-HNSF 2018 recomienda realizar laringoscopia o derivar para ella si la disfonía no mejora o no se resuelve en 4 semanas, y antes si se sospecha una causa grave. Además, recomienda visualizar la laringe antes de prescribir terapia vocal. La misma guía desaconseja solicitar TC o RM por una queja vocal primaria antes de visualizar la laringe y desaconseja el uso rutinario de antibióticos, corticoides o tratamiento antirreflujo empírico para una disfonía aislada sin la evaluación apropiada (AAO-HNSF, 2018; PMID: 29494321).

En la escala GRBAS, G es el grado global (grade), R la rugosidad (roughness), B el soplo (breathiness), A la astenia (asthenia) y S la tensión o esfuerzo (strain). Habitualmente cada dimensión se gradúa de 0 a 3. La fiabilidad no es idéntica para todos los componentes: el estudio de De Bodt et al. (1997; PMID: 9075179) mostró mejor acuerdo para G y peor para S, recordatorio de que la evaluación perceptual debe estandarizarse y, cuando sea posible, complementarse con medidas instrumentales.

El Voice Handicap Index (VHI) es un cuestionario de resultados percibidos por el paciente. Su versión española VHI-30 y la abreviada VHI-10 fueron validadas por Núñez-Batalla et al. en 2007 (PMID: 17999902). El VHI-30 explora el impacto de la disfonía en dimensiones funcionales, físicas y emocionales; no mide capacidad pulmonar, presión subglótica ni frecuencia fundamental. Esa separación entre “medición de la señal” e “impacto vivido” es plenamente coherente con la CIF.

2.4. Manejo rehabilitador de la disfonía

El tratamiento se dirige a la causa. Las medidas generales incluyen educación vocal, hidratación adecuada, reducción de conductas fonotraumáticas, control del ruido ambiental y ajuste de la carga vocal. La terapia vocal está indicada cuando el trastorno es susceptible de tratamiento conductual y debe plantearse después de conocer el estado laríngeo. Las técnicas pueden incluir coordinación respiración-fonación, ejercicios de tracto vocal semiocluido, voz resonante, ajuste de ataque vocal, trabajo de intensidad, reducción de tensión extrínseca y estrategias específicas según el fenotipo.

En la disfonía por tensión muscular, la terapia conductual es tratamiento de primera línea. La terapia manual circunlaríngea puede formar parte del programa; una revisión sistemática con metaanálisis publicada en 2024 encontró mejorías de parámetros acústicos, aunque el número de estudios fue pequeño y se necesitan ensayos de mayor calidad (Barsties von Latoszek et al., 2024; PMID: 37366280). La conclusión práctica es importante: puede ser una intervención útil, pero no debe presentarse como una técnica universal ni desvincularse de la reeducación del patrón fonatorio.

Las lesiones benignas de pliegue vocal exigen integrar conducta, demanda vocal y anatomía. Los nódulos relacionados con sobrecarga suelen beneficiarse especialmente de terapia vocal; pólipos, quistes o lesiones persistentes pueden requerir microcirugía, siempre con manejo funcional perioperatorio. La insuficiencia glótica por atrofia o parálisis puede requerir terapia, medialización/inyección o cirugía según gravedad, pronóstico de recuperación y necesidades comunicativas. La distonía laríngea constituye una indicación establecida de toxina botulínica en los fenotipos apropiados; la guía AAO-HNSF 2018 recomienda ofrecer o derivar para toxina botulínica en disfonía espasmódica y otras distonías laríngeas.

El resultado debe medirse en varios niveles: calidad vocal, eficiencia fono-respiratoria, VHI, capacidad para las tareas vocales relevantes y participación. Una voz acústicamente “mejor” que sigue impidiendo impartir una clase de seis horas no es un resultado rehabilitador suficiente.

2.5. Fenotipos clínicos que conviene reconocer

La parálisis unilateral de pliegue vocal suele producir insuficiencia glótica con voz soplada, fatiga y reducción de eficacia tusígena; puede asociar disfagia y aspiración, especialmente en lesiones vagales más amplias. El antecedente temporal orienta mucho: cirugía tiroidea, cervical, cardiotorácica o intubación reciente obliga a relacionar el inicio de la disfonía con una posible lesión recurrencial. La laringoscopia confirma posición y movilidad, mientras que la electromiografía laríngea puede aportar información adicional en casos seleccionados sobre denervación y reinervación. El tratamiento puede incluir terapia vocal, técnicas de medialización temporal o definitiva y cirugía de marco laríngeo según etiología, tiempo de evolución, competencia glótica y demanda vocal. La expectativa de recuperación neural condiciona la elección entre medidas reversibles y definitivas.

La presbifonía no debe diagnosticarse únicamente por edad. Se relaciona con cambios atróficos y de cierre glótico que pueden producir voz débil, fatiga, pérdida de proyección y dificultad en ambientes ruidosos, pero en una persona mayor también deben excluirse lesión estructural, enfermedad neurológica y efectos farmacológicos. El manejo suele combinar educación, ejercicio vocal y tratamiento de insuficiencia glótica cuando está indicada. El objetivo funcional puede ser tan concreto como recuperar audibilidad durante una conversación familiar o poder comunicarse por teléfono.

En la disfonía funcional por tensión muscular es frecuente observar constricción supraglótica y participación excesiva de musculatura extrínseca, pero ese hallazgo no exime de buscar una lesión primaria que haya desencadenado la compensación. Un pólipo, una paresia o una glotis insuficiente pueden inducir hiperfunción secundaria. De ahí la importancia de visualizar la laringe antes de etiquetar el problema como “funcional”: tratar sólo la tensión sin detectar la causa puede producir una mejoría parcial y transitoria.

La distonía laríngea produce contracciones involuntarias específicas de tarea. En la forma aductora aparecen interrupciones tensas o estranguladas; en la abductora predominan interrupciones sopladas. La respuesta a toxina botulínica depende del fenotipo y de los músculos seleccionados. Aquí la terapia vocal puede ser complementaria para reducir estrategias compensatorias, pero no sustituye el tratamiento del trastorno distónico subyacente.

Finalmente, las lesiones de masa del borde libre —nódulos, pólipos, quistes— alteran la vibración de manera distinta. No necesitas memorizar una receta única; debes razonar la relación entre lesión, vibración, patrón de uso y demanda. Los nódulos bilaterales suelen asociarse a fonotrauma crónico y responden con frecuencia a intervención conductual; los quistes son lesiones subepiteliales y pueden alterar de forma marcada la onda mucosa; los pólipos tienen morfología variable y la indicación quirúrgica depende de persistencia, tamaño, repercusión y respuesta a manejo conservador. En todos los casos, el tratamiento rehabilitador intenta evitar que el paciente vuelva al mismo patrón que favoreció o perpetuó la lesión.

3. DISARTRIAS: ALTERACIONES MOTORAS DEL HABLA

3.1. Definición y diagnóstico diferencial

La disartria es un trastorno motor del habla secundario a una alteración del control neuromuscular de los sistemas que intervienen en la producción oral: respiración, fonación, resonancia, articulación y prosodia. Puede deberse a debilidad, espasticidad, incoordinación, lentitud, movimientos involuntarios o combinaciones de estas alteraciones. El contenido lingüístico puede ser completamente correcto.

La distinción con la apraxia del habla es esencial. En la disartria falla principalmente la ejecución: los errores tienden a ser relativamente consistentes y se acompañan de signos neuromotores. En la apraxia falla la planificación/programación de secuencias articulatorias: son típicos la inconsistencia, los intentos de autocorrección, la segmentación y una prosodia alterada, especialmente cuando aumenta la complejidad. La afasia, en cambio, es un trastorno lingüístico y afecta la selección y combinación de símbolos, aunque puede coexistir con cualquiera de los dos.

3.2. Evaluación

La exploración debe comenzar por el mecanismo orofacial: simetría, fuerza y velocidad de labios, lengua, mandíbula y paladar; movilidad laríngea; control salival; reflejos cuando sean relevantes; coordinación respiratoria y capacidad de sostener la fonación. Las tareas de habla incluyen vocal sostenida, diadococinesia, repetición de sílabas y palabras, lectura, habla espontánea y conversación. Deben registrarse inteligibilidad, velocidad, prosodia, intensidad y fatiga. En enfermedad neuromuscular es crucial valorar si el problema de habla se acompaña de disfagia o insuficiencia respiratoria.

Spencer y Brown (2018; PMID: 29359302) resumen la evaluación tras ictus en cuatro núcleos: examen del mecanismo del habla, cribado de subsistemas, valoración perceptual y medición de inteligibilidad. El dato metodológico importante es que no basta con describir “disartria leve/moderada”: hay que saber qué subsistema limita la comunicación y en qué tareas.

Desde la CIF, la inteligibilidad en una lista de palabras es una medida de función/actividad controlada, pero debe complementarse con efectividad comunicativa en conversación, participación y percepción del propio paciente. La disartria puede producir un impacto social desproporcionado respecto a su aparente “leve” intensidad clínica.

3.3. Tratamiento

El plan se individualiza por etiología y subsistema. Puede incluir entrenamiento respiratorio-fonatorio, aumento de intensidad, control de velocidad, sobrearticulación, trabajo prosódico, ajuste de resonancia, modificación del entorno y entrenamiento del interlocutor. No todas las técnicas tienen la misma evidencia para todas las etiologías. La revisión sistemática de Perry et al. (2024; PMID: 38232176) sobre intervención respiratoria/fonatoria en disartrias neurodegenerativas encontró una base de evidencia muy heterogénea y señaló que el respaldo más sólido se concentra en LSVT LOUD en enfermedad de Parkinson; para muchas otras intervenciones y enfermedades la evidencia permanece limitada.

En Parkinson, el ensayo multicéntrico PD COMM publicado en 2024 comparó LSVT LOUD, terapia habitual del NHS y ausencia de terapia. LSVT LOUD produjo una mejoría superior en el impacto vocal informado por el paciente a tres meses frente a no terapia y frente a la terapia habitual evaluada en ese ensayo (Sackley et al., 2024; PMID: 38986549). Esto respalda un programa intensivo y específico para un fenotipo concreto, pero no autoriza a extrapolar automáticamente el mismo protocolo a toda disartria.

En ELA y otras enfermedades progresivas, el objetivo cambia con la evolución: conservar eficiencia mientras sea posible y anticipar la comunicación aumentativa y alternativa (CAA) antes de que la inteligibilidad sea insuficiente. Esto incluye tableros, escritura, aplicaciones, síntesis de voz, acceso mediante pulsadores o seguimiento ocular y, cuando procede, banco de voz. Esperar a la anartria para introducir CAA es una mala estrategia rehabilitadora, porque el aprendizaje y la aceptación son más fáciles cuando todavía existe comunicación funcional suficiente.

4. DISFASIAS Y AFASIAS: ALTERACIONES ADQUIRIDAS DEL LENGUAJE

4.1. Terminología y concepto

El programa oficial utiliza el término “disfasias”, pero en el adulto con lesión cerebral adquirida el término clínico habitual y más preciso es afasia: trastorno adquirido del lenguaje por lesión cerebral que puede afectar expresión oral, comprensión, denominación, repetición, lectura y escritura. “Disfasia” se ha utilizado históricamente para alteraciones parciales y también para trastornos del desarrollo, lo que genera ambigüedad. En este tema debes conocer la palabra del temario, pero responder con la taxonomía actual.

La afasia no es una pérdida de inteligencia ni una disartria. Un paciente puede comprender la situación, razonar y reconocer el contenido que quiere comunicar, pero no acceder a las palabras o a las estructuras lingüísticas necesarias. Tampoco se debe inferir competencia cognitiva a partir de la fluencia: un lenguaje fluente con parafasias puede ser lingüísticamente muy alterado, como ocurre en la afasia de Wernicke.

4.2. Clasificación clínica clásica

La clasificación sindrómica por fluencia, comprensión y repetición continúa siendo extremadamente rentable en examen. No agota la complejidad de la afasia real, pero permite razonar los síndromes prototípicos.

Una regla práctica es comenzar por la fluencia. Si el lenguaje es no fluente, piensa en Broca, global o transcortical motora/mixta; si es fluente, piensa en Wernicke, conducción, transcortical sensitiva o anómica. Después usa la comprensión y, finalmente, la repetición como variable separadora: las afasias transcorticales preservan relativamente la repetición; la de conducción la altera de forma desproporcionada.

4.3. Evaluación de la afasia

La evaluación debe abarcar lenguaje espontáneo, comprensión auditiva, repetición, denominación, lectura, escritura y comunicación funcional. El Boston Diagnostic Aphasia Examination y la Western Aphasia Battery son instrumentos clásicos de evaluación sindrómica; el Token Test explora comprensión auditiva de órdenes de complejidad creciente y es sensible para déficits receptivos, no un test de expresión oral. El PICA (Porch Index of Communicative Ability) se diseñó para cuantificar rendimiento comunicativo y cambios.

Hay que evaluar además apraxia del habla, disartria, déficit visual, negligencia, audición, memoria, atención, funciones ejecutivas y estado emocional. Una mala puntuación lingüística puede estar falseada por hipoacusia no reconocida, hemianopsia, fatiga o incapacidad para manipular el material de la prueba.

La evaluación funcional debe incluir necesidades reales: conversación cara a cara, teléfono, mensajería, lectura de instrucciones, gestión de medicación, participación familiar y reincorporación laboral. En una persona bilingüe o multilingüe debe documentarse dominio previo y uso de cada lengua; la recuperación no siempre es paralela entre idiomas.

4.4. Tratamiento y evidencia

La terapia del lenguaje es el núcleo rehabilitador. La revisión Cochrane de Brady et al. (2016; PMID: 27245310) encontró beneficio de la terapia del habla y lenguaje frente a ausencia de terapia en varios resultados de comunicación y lenguaje, aunque con heterogeneidad y limitaciones metodológicas. También observó que los programas de mayor intensidad/dosis podían mejorar algunos resultados, pero a costa de mayor abandono, lo que obliga a distinguir dosis eficaz de dosis tolerable y adherente.

El análisis RELEASE (Brady et al., 2022; PMID: 36223438), que integró una revisión sistemática y metaanálisis de datos individuales, reforzó la idea de que la respuesta depende de múltiples variables —momento evolutivo, dosis, gravedad, modalidad y características del paciente—. Las revisiones contemporáneas insisten en que la recuperación puede continuar durante años y que el tratamiento debe perseguir tanto restauración de funciones lingüísticas como compensación y participación (Tilton-Bolowsky y Hillis, 2024; PMID: 38514227).

Las técnicas se seleccionan según el perfil: terapia semántica para anomia, entrenamiento fonológico, terapia de producción de frases, tratamiento de comprensión, lectura y escritura, terapia conversacional, constraint-induced language therapy en candidatos adecuados y herramientas digitales. La CAA puede emplearse de forma temporal o permanente, y no “impide” la recuperación del habla; al contrario, preserva participación mientras se trabaja el lenguaje.

El entorno también se trata. La formación a familiares y cuidadores —hablar con frases claras, dejar tiempo de respuesta, verificar comprensión, utilizar gestos o escritura, reducir ruido y no infantilizar— mejora la eficacia comunicativa y reduce barreras ambientales.

5. DISGLOSIAS: TRASTORNOS ARTICULATORIOS POR ALTERACIÓN ESTRUCTURAL PERIFÉRICA

5.1. Concepto

La disglosia es una alteración de la articulación de los fonemas por anomalías anatómicas o funcionales de los órganos periféricos del habla, sin que la causa primaria sea una lesión neurológica central. En este punto el diagnóstico diferencial con la disartria es directo: en la disglosia el problema está en la estructura periférica; en la disartria, en el control neuromuscular.

La clasificación tradicional distingue disglosias labiales, mandibulares, dentales, linguales y palatinas; algunos esquemas añaden formas nasales según el componente resonancial. Las causas incluyen fisura labiopalatina, insuficiencia velofaríngea, malformaciones dentomaxilares, resecciones oncológicas, traumatismos, anquiloglosia clínicamente relevante y alteraciones posquirúrgicas.

5.2. Diagnóstico y manejo

La evaluación integra inspección orofacial, oclusión, movilidad, competencia velofaríngea, articulación en habla espontánea y tareas dirigidas, resonancia, inteligibilidad y función deglutoria cuando esté implicada. En insuficiencia velofaríngea pueden ser necesarios nasoendoscopia o estudios instrumentales específicos para caracterizar el patrón de cierre.

El tratamiento es multidisciplinar. La logopedia corrige patrones articulatorios que son modificables por aprendizaje, pero no puede compensar por sí sola un defecto anatómico que impide generar la presión oral necesaria. Según la causa pueden ser necesarias cirugía reconstructiva, ortodoncia, odontología protésica, prótesis obturadora o de elevación palatina y rehabilitación logopédica pre y postratamiento.

6. LARINGUECTOMIZADOS: PÉRDIDA DE LA VOZ LARÍNGEA Y REHABILITACIÓN ALARÍNGEA

6.1. Consecuencias funcionales de la laringectomía total

Tras una laringectomía total, la vía aérea queda separada de la vía digestiva y la respiración se realiza de forma permanente a través del traqueostoma. Se pierde la fuente vibratoria laríngea normal, cambia la humidificación y filtrado del aire, disminuye el flujo nasal y se altera el olfato. La rehabilitación, por tanto, no consiste únicamente en “enseñar a hablar”: incluye comunicación, cuidado del estoma, acondicionamiento pulmonar, deglución cuando hay problemas asociados, olfato, imagen corporal y reintegración social.

La valoración preoperatoria cuando es posible es muy útil para explicar las opciones de comunicación y preparar expectativas. Postoperatoriamente deben evaluarse cicatrización, movilidad cervical, edema, fuerza y destreza manual —relevantes para ocluir el estoma o manejar una prótesis—, visión, cognición, audición, motivación, soporte familiar y capacidad para aprender técnicas nuevas.

6.2. Métodos de comunicación alaríngea

La voz traqueoesofágica (TE) se produce mediante una punción entre tráquea y esófago en la que se coloca una prótesis unidireccional. Al ocluir el estoma manualmente o mediante una válvula manos libres, el aire espirado atraviesa la prótesis y hace vibrar el segmento faringoesofágico. La prótesis permite el paso de aire para fonación y está diseñada para limitar el paso de contenido esofágico hacia la tráquea; exige revisión si aparece fuga a través o alrededor de la prótesis.

Las revisiones comparativas muestran que la voz TE suele ofrecer mejores resultados acústicos y perceptivos que la voz esofágica o la electrolaringe, aunque los resultados informados por el paciente no siempre reproducen la misma jerarquía. La revisión sistemática de van Sluis et al. (2018; PMID: 29086803) encontró mejores resultados perceptivos e inteligibilidad con voz traqueoesofágica, pero señaló la baja calidad metodológica de buena parte de la evidencia. Una revisión y metaanálisis de 2024 sobre punción traqueoesofágica encontró mejorías de calidad de vida en distintos instrumentos, aunque persistió heterogeneidad (Bourmand et al., 2024; PMID: 39640516).

Importa separar la eficacia de la prótesis de la evidencia sobre una determinada terapia de voz TE. Una revisión sistemática publicada en 2026 encontró que los estudios específicos sobre terapia para mejorar la calidad perceptiva de la voz traqueoesofágica siguen siendo escasos, heterogéneos y con riesgo de sesgo; la evidencia no permite declarar un protocolo terapéutico único como superior (Sparks et al., 2026; PMID: 38000962).

6.3. Evaluación funcional del laringuectomizado

Deben registrarse inteligibilidad, fluencia, calidad vocal, tiempo de fonación, esfuerzo, capacidad de comunicación en ambientes reales y autopercepción. El cuestionario SECEL (Self-Evaluation of Communication Experiences after Laryngectomy) dispone de adaptación española validada; evalúa el impacto comunicativo específico tras laringectomía (PMID: 35884408). El VHI puede aportar información adicional, pero no sustituye una medida específica cuando se quiere estudiar la experiencia comunicativa del laringuectomizado.

La rehabilitación pulmonar del estoma incluye sistemas de intercambio de calor y humedad cuando están indicados, educación sobre protección del estoma y estrategias para tos y secreciones. La rehabilitación olfatoria puede utilizar el método de “bostezo educado” o técnicas de inducción de flujo nasal. La reincorporación laboral debe considerar exposición a polvo, agua, vapores y tareas que requieran gran demanda comunicativa.

7. ALTERACIONES DEL LENGUAJE EN LA ETAPA INFANTIL

7.1. Un cambio terminológico importante: del “retraso/disfasia” al trastorno del desarrollo del lenguaje

En pediatría, el vocabulario histórico de “retraso simple del lenguaje” y “disfasia del desarrollo” es insuficiente para describir la heterogeneidad actual. El consenso internacional CATALISE propuso utilizar trastorno del lenguaje cuando las dificultades tienen impacto funcional en la vida cotidiana y se asocian a mal pronóstico, y trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL/DLD) cuando ese trastorno no está asociado a una etiología biomédica conocida que lo explique (Bishop et al., 2016, PMID: 27392128; Bishop et al., 2017, PMID: 28369935).

CATALISE también subraya que el TDL puede coexistir con factores de riesgo o con otros trastornos del neurodesarrollo, y que no exige demostrar una gran discrepancia entre capacidad verbal y no verbal. Cuando existe una condición biomédica diferenciadora —por ejemplo, lesión cerebral, hipoacusia neurosensorial, síndrome genético, discapacidad intelectual o trastorno del espectro autista— es preferible hablar de trastorno del lenguaje asociado a esa condición.

7.2. Qué evaluar

La evaluación del niño debe ser evolutiva y funcional. Se analiza comunicación prelingüística, intención comunicativa, atención conjunta, comprensión, vocabulario, morfosintaxis, fonología, narrativa, pragmática, inteligibilidad, juego y habilidades de lectoescritura cuando la edad lo permite. La historia debe explorar hitos del desarrollo, exposición lingüística, antecedentes familiares, embarazo y perinatalidad, otitis/hipoacusia, escolarización, regresión, conducta y contexto familiar.

La audición debe comprobarse cuando existe una dificultad de lenguaje o habla que no está explicada. No es aceptable etiquetar un TDL sin considerar una hipoacusia. También deben valorarse desarrollo cognitivo, motricidad, interacción social y señales de condiciones neurológicas o genéticas. En niños bilingües, una menor competencia en la lengua de evaluación no equivale a trastorno: se necesita conocer la exposición a cada lengua y valorar el rendimiento de forma cultural y lingüísticamente apropiada.

El diagnóstico no debe depender de una única puntuación de test. El consenso CATALISE insiste en la repercusión funcional y pronóstico, y la investigación posterior ha confirmado que los límites diagnósticos rígidos basados sólo en una desviación estándar concreta no captan bien la diversidad de perfiles.

7.3. Trastornos de los sonidos del habla y apraxia infantil

No toda dificultad de pronunciación es un trastorno del lenguaje. Los trastornos de los sonidos del habla incluyen alteraciones fonéticas y fonológicas; la terminología reciente intenta separar perfiles que orientan de forma diferente el diagnóstico y la intervención (Morgan et al., 2023; PMID: 38059693). En la práctica debes distinguir un error por aprendizaje fonológico, una limitación estructural —disglosia—, una disartria por enfermedad neuromotora y una apraxia infantil del habla.

La apraxia infantil del habla se caracteriza por dificultad en la planificación/programación de movimientos del habla sin que exista necesariamente debilidad muscular que lo explique. La inconsistencia de errores, las transiciones alteradas entre sonidos y sílabas y la prosodia anómala son rasgos orientadores. Su tratamiento requiere práctica motora estructurada, alta frecuencia de oportunidades y objetivos individualizados; no debe confundirse con ejercicios inespecíficos de fuerza orofacial.

7.4. Manejo

El tratamiento se construye sobre objetivos funcionales: mejorar comprensión, vocabulario, morfosintaxis, narrativa, fonología o pragmática según el perfil; facilitar comunicación en casa y escuela; adaptar el entorno; y formar a la familia. La intervención indirecta mediada por padres puede ser útil en niños pequeños, mientras que otros requieren terapia directa y coordinación educativa. Si la comunicación oral no es suficiente, la CAA puede introducirse precozmente. No debe reservarse como “último recurso”, porque su finalidad es garantizar acceso a comunicación y participación mientras se desarrollan otras habilidades.

La evolución debe reevaluarse. Una aparente “demora madurativa” persistente, una regresión, una alteración receptiva importante o la aparición de signos neurológicos exige revisar el diagnóstico y ampliar estudio.

8. DÉFICIT DE AUDICIÓN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE

8.1. Por qué la audición modifica el lenguaje

El desarrollo del lenguaje oral requiere acceso suficiente y estable a la señal del habla. La repercusión de una hipoacusia depende de la edad de inicio, lateralidad, grado, configuración frecuencial, estabilidad, etiología, acceso protésico, exposición lingüística, comorbilidad y entorno familiar/educativo. La distinción clásica entre hipoacusia prelocutiva/prelingual y postlocutiva es útil: una pérdida severa antes de adquirir lenguaje oral puede alterar de forma profunda fonología, vocabulario, morfosintaxis y prosodia si no se proporciona acceso comunicativo precoz; una pérdida después de adquirir lenguaje puede conservar estructuras lingüísticas ya establecidas, aunque degrade inteligibilidad, prosodia y participación.

La pérdida auditiva no produce un único “perfil lingüístico de sordera”. El rendimiento puede variar enormemente incluso entre niños con umbrales audiométricos similares. La disponibilidad temprana de una modalidad lingüística accesible, la calidad de la adaptación protésica y el acompañamiento familiar son determinantes. Por ello, el objetivo clínico no es sólo mejorar el umbral: es proporcionar acceso efectivo a comunicación y lenguaje.

8.2. Cribado, confirmación e intervención: referencia española actual

El documento del Ministerio de Sanidad “Requisitos y recomendaciones para el desarrollo del programa de cribado neonatal de hipoacusia en el SNS”, aprobado por la Comisión de Salud Pública el 18 de enero de 2024, es actualmente una referencia nacional de primer nivel. Establece que la confirmación diagnóstica debe realizarse en los tres primeros meses de vida y que el diagnóstico no debe demorarse más allá de ese periodo para permitir atención temprana y adaptación audioprotésica antes de los seis meses. El documento recomienda iniciar cuanto antes el tratamiento audioprotésico y logopédico y señala que el acceso a atención temprana debería ser lo más precoz posible, preferiblemente en los primeros 45 días tras el diagnóstico.

El mismo documento de 2024 exige que la confirmación audiológica se base en un conjunto de pruebas; una prueba aislada no es suficiente. Integra potenciales evocados auditivos de tronco, otoemisiones, timpanometría y otras exploraciones según la edad y el caso. El diagnóstico etiológico se desarrolla en paralelo, pero no debe retrasar la intervención comunicativa.

En Andalucía, el proceso de Atención Temprana: Trastornos Sensoriales del SSPA organiza la detección y atención de menores con riesgo o diagnóstico de hipoacusia, con coordinación entre sistema sanitario, atención temprana y entorno. La página del SSPA disponible está fechada en 2017 y debe interpretarse como marco organizativo andaluz; para objetivos temporales y criterios clínicos actuales de cribado neonatal debe priorizarse el documento nacional de 2024.

8.3. Evaluación del lenguaje en el niño con hipoacusia

Debe registrarse edad auditiva —tiempo de acceso efectivo con amplificación o implante—, uso diario del dispositivo, audibilidad del habla, percepción auditiva, comprensión, lenguaje expresivo, inteligibilidad, prosodia y comunicación en ambientes ruidosos. La evaluación no puede limitarse al audiograma: dos niños con la misma pérdida pueden tener niveles comunicativos muy diferentes.

También debe comprobarse si existe discapacidad asociada. El documento ministerial 2024 advierte expresamente de que atribuir todo retraso a la hipoacusia puede hacer perder la oportunidad de detectar alteraciones motoras, visuales, cognitivas o comunicativas concomitantes. Esa idea es especialmente relevante en PCI, síndromes genéticos y prematuridad.

9. IMPLANTES COCLEARES

9.1. Principio de funcionamiento

El implante coclear (IC) es una neuroprótesis auditiva destinada a proporcionar estimulación eléctrica del sistema auditivo en personas con hipoacusia neurosensorial que obtienen beneficio insuficiente con la amplificación acústica convencional. A diferencia del audífono, que amplifica la señal, el IC transforma el sonido en un patrón de estimulación eléctrica aplicado a través de una guía de electrodos intracoclear.

El sistema incluye componentes externos —micrófono, procesador, transmisor/bobina— e internos —receptor-estimulador y array de electrodos—. El procesador analiza la señal acústica y codifica información de frecuencia e intensidad; el componente implantado estimula de forma tonotópica regiones de la cóclea y, a través de las neuronas del ganglio espiral/nervio auditivo disponibles, transmite información al sistema auditivo central.

9.2. Indicaciones pediátricas: referencia del SNS 2024

El documento del Ministerio de Sanidad de 2024 recoge como indicación la hipoacusia neurosensorial bilateral severa-profunda con escaso beneficio de audífonos tras un periodo de prueba. También contempla hipoacusias asimétricas y señala que la implantación bilateral está consolidada, mientras que otras indicaciones —incluida la sordera unilateral en escenarios seleccionados— han ido ganando respaldo científico. Los niños con neuropatía auditiva requieren evaluación individualizada.

La candidatura no se decide por un único umbral. Incluye evaluación ORL, audiológica, protésica y comunicativa; anatomía coclear y del nervio; etiología; desarrollo; expectativas familiares y capacidad de seguimiento. El documento nacional 2024 señala que en muchos candidatos pediátricos la RM puede ser suficiente como estudio inicial preoperatorio, reservando TC adicional para situaciones en las que la historia, exploración o RM sugieren anomalías óseas o necesidad de mayor detalle quirúrgico, reduciendo exposición innecesaria a radiación.

La evidencia contemporánea apoya que la implantación precoz en candidatos adecuados favorece los resultados auditivos. Una revisión sistemática de 2023 sobre implantación antes de los 12 meses encontró resultados auditivos comparables o superiores a los de implantación posterior en la mayoría de estudios comparativos incluidos, con un perfil de seguridad comparable, aunque los diseños no permiten convertir una edad aislada en un criterio universal (PMID: 36939587).

9.3. Adultos y personas mayores

En el adulto, la candidatura actual se ha ampliado respecto a los criterios históricos. La American Cochlear Implant Alliance Task Force publicó en 2024 recomendaciones para detectar candidatos adultos (PMID: 37435829). El principio central es evaluar a personas con pérdida neurosensorial y beneficio funcional insuficiente con audífonos optimizados, utilizando pruebas de reconocimiento del habla con amplificación además de la audiometría tonal. La decisión debe individualizarse y no depender exclusivamente de la edad cronológica.

En hipoacusia postlocutiva, la rehabilitación suele aprovechar representaciones lingüísticas previamente adquiridas; en sordera prelingual de larga evolución, las expectativas deben ser distintas y dependen de historia auditiva, uso de comunicación, plasticidad y experiencia previa. El consejo preoperatorio es parte del tratamiento: un IC no “restaura audición normal”, sino que proporciona una señal eléctrica que el sistema nervioso debe aprender a interpretar.

9.4. Programación y rehabilitación tras el implante

Tras la cirugía se realiza activación y programación o mapeo del procesador, ajustando niveles y estrategia de estimulación. La rehabilitación auditiva entrena detección, discriminación, identificación y comprensión de señales, progresando hacia habla en contextos naturales y ruido. En niños, se integra con intervención logopédica y educativa centrada en lenguaje y comunicación. En adultos postlocutivos puede trabajarse reconocimiento del habla, teléfono, localización, escucha en ruido y estrategias de reparación comunicativa.

La familia es un componente terapéutico. Una revisión sistemática y metaanálisis de 2025 mostró asociaciones importantes entre factores sociales —participación parental, educación y situación socioeconómica— y resultados de lenguaje/academia en niños con IC, recordando que el resultado de una neuroprótesis no depende sólo del electrodo y la programación (Mueller et al., 2025; PMID: 39541141).

9.5. Complicaciones y seguimiento

El seguimiento comprende herida y dispositivo, integridad del sistema, rendimiento audiológico, lenguaje, escolarización o participación y posibles síntomas vestibulares. Deben contemplarse fallos del dispositivo, problemas de piel o imán, infección, alteraciones vestibulares, paresia facial rara, cambios de rendimiento y necesidad de reprogramación. La prevención de infecciones y las recomendaciones vacunales se ajustan a protocolos vigentes del paciente y del sistema sanitario.

En un niño, un descenso del rendimiento no debe atribuirse de forma automática a falta de colaboración: hay que descartar problemas técnicos, cambios auditivos, progresión etiológica y comorbilidades. En un adulto, el seguimiento debe incorporar objetivos concretos de participación: trabajo, conversación en grupo, teléfono, ocio y seguridad.

10. ALGORITMO CLÍNICO DIFERENCIAL EN REHABILITACIÓN FONIÁTRICA

11. EVALUACIÓN FUNCIONAL Y OBJETIVOS SEGÚN LA CIF

La Foniatría rehabilitadora debe resistir la tentación de convertir el tratamiento en una colección de parámetros. La frecuencia fundamental, un porcentaje de palabras inteligibles o una puntuación de denominación son útiles, pero no son el objetivo final. La pregunta es si el paciente comunica lo que necesita, con quién necesita y en los contextos que necesita.

En disfonía, la mejoría puede expresarse en menor VHI y mayor tolerancia a la carga vocal. En disartria, en mayor inteligibilidad o en el uso eficaz de CAA. En afasia, en mayor independencia comunicativa, no sólo en número de aciertos en denominación. En un laringuectomizado, en recuperar comunicación y participación pese a que la voz nunca sea acústicamente normal. En el niño con hipoacusia, en acceso estable al lenguaje y progreso comunicativo sostenido.

La planificación rehabilitadora debe fijar objetivos específicos, medibles, relevantes y revisables. El tratamiento se mantiene mientras existan objetivos funcionales plausibles y progreso o beneficio compensatorio; no se suspende automáticamente porque haya pasado un determinado número de meses, ni se prolonga indefinidamente sin reevaluar utilidad.

12. PUNTOS DE ALTO RENDIMIENTO PARA EL EXAMEN

• Disfonía = alteración de calidad, tono, intensidad o esfuerzo vocal con repercusión comunicativa/calidad de vida.
• Disfonía hipercinética → voz apretada/forzada; hipocinética → tendencia a voz débil o soplada.
• AAO-HNSF 2018: si la disfonía no mejora en 4 semanas, laringoscopia; antes si hay sospecha grave.
• No pedir TC/RM por disfonía primaria antes de visualizar laringe; no usar de rutina antibióticos, corticoides ni antirreflujo empírico en disfonía aislada sin evaluación apropiada (AAO-HNSF 2018).
• GRBAS: G grado global, R rugosidad, B soplo, A astenia, S tensión/strain.
• VHI-30 mide impacto percibido de la disfonía; la versión española está validada (Núñez-Batalla 2007).
• Disartria = trastorno de ejecución motora del habla; apraxia = planificación/programación; afasia = lenguaje.
• Disartrias clásicas: flácida, espástica, atáxica, hipocinética, hipercinética, motoneurona superior unilateral y mixta.
• LSVT LOUD tiene evidencia especialmente relevante en disartria hipocinética de Parkinson; no extrapolar a todas las disartrias.
• Broca: no fluente, comprensión relativamente preservada, repetición alterada.
• Wernicke: fluente, comprensión alterada, repetición alterada.
• Conducción: fluente, comprensión relativamente preservada, repetición muy alterada.
• Transcorticales: la repetición está relativamente preservada.
• Disglosia = articulación alterada por defecto anatómico periférico.
• Tras laringectomía total, respiración permanente por traqueostoma y pérdida de la fuente laríngea normal.
• Métodos de voz alaríngea: traqueoesofágica, esofágica y electrolaringe; la CAA sirve como complemento o respaldo.
• En infancia, el término actual es trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL/DLD) si no hay etiología biomédica conocida; si la hay, “trastorno del lenguaje asociado a…”.
• Ante trastorno de lenguaje infantil, comprobar audición y desarrollo global.
• Ministerio de Sanidad 2024: confirmación de hipoacusia neonatal en los 3 primeros meses; facilitar atención temprana y adaptación audioprotésica antes de los 6 meses.
• El implante coclear no amplifica simplemente: codifica sonido y estimula eléctricamente el sistema auditivo mediante electrodos intracocleares.
• Indicación pediátrica nacional 2024: hipoacusia neurosensorial bilateral severa-profunda con escaso beneficio de audífonos, además de escenarios asimétricos y otros seleccionados.

13. FUENTES Y VIGENCIA

Marco funcional: OMS. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF), 2001. Continúa siendo el marco conceptual de referencia para función, actividad, participación y factores contextuales.

Disfonía: Stachler RJ et al. Clinical Practice Guideline: Hoarseness (Dysphonia) (Update). AAO-HNSF, 2018. PMID: 29494321. Sigue siendo la actualización de referencia localizada para la ruta diagnóstica, visualización laríngea y recomendaciones contra tratamientos empíricos rutinarios. Debe revisarse si la AAO-HNSF publica una nueva actualización.

VHI español: Núñez-Batalla F et al. Adaptación y validación del VHI-30 y VHI-10 al español. 2007. PMID: 17999902. GRBAS: De Bodt MS et al., fiabilidad test-retest, 1997. PMID: 9075179.

Disfonía por tensión muscular: Barsties von Latoszek B et al. Revisión sistemática y metaanálisis de terapia manual circunlaríngea. 2024. PMID: 37366280. Evidencia favorable para determinados parámetros acústicos, con limitaciones por tamaño y calidad de estudios.

Disartria: Spencer KA, Brown KA. Dysarthria following Stroke, 2018. PMID: 29359302. Perry SE et al., revisión sistemática de intervención respiratoria/fonatoria en disartrias neurodegenerativas, 2024. PMID: 38232176. Sackley C et al., ensayo PD COMM sobre LSVT LOUD en Parkinson, 2024. PMID: 38986549.

Afasia: Brady MC et al. Cochrane, terapia del lenguaje postictus, 2016. PMID: 27245310. Brady MC et al., RELEASE, 2022. PMID: 36223438. Tilton-Bolowsky VE, Hillis AE, revisión de recuperación y tratamiento, 2024. PMID: 38514227. La evidencia apoya terapia del lenguaje, pero no existe una dosis única óptima para todos los pacientes.

Lenguaje infantil: CATALISE fase 1, Bishop et al., 2016, PMID: 27392128; CATALISE fase 2, 2017, PMID: 28369935. Terminología de trastornos de los sonidos del habla: Morgan et al., 2023, PMID: 38059693.

Hipoacusia infantil / España: Ministerio de Sanidad. Requisitos y recomendaciones para el desarrollo del programa de cribado neonatal de hipoacusia en el SNS. Aprobación por Comisión de Salud Pública: 18/01/2024. Es la referencia nacional prioritaria utilizada para plazos de diagnóstico e intervención e indicaciones pediátricas de implante.

Andalucía: SSPA. Atención Temprana, Proceso Trastornos Sensoriales. Página con actualización de 02/03/2017. Se utiliza como referencia organizativa andaluza, pero sus plazos/criterios deben contrastarse con el documento nacional de 2024 por mayor actualidad.

Implante coclear: Zeitler DM et al. American Cochlear Implant Alliance Task Force, recomendaciones de candidatura en adultos, publicación 2024. PMID: 37435829. Revisión de implantación pediátrica antes de 12 meses, 2023. PMID: 36939587. Mueller L et al., determinantes sociales y resultados de lenguaje/academia en IC pediátrico, 2025. PMID: 39541141.

Laringectomía: van Sluis KE et al., revisión sistemática de resultados de voz tras laringectomía, PMID: 29086803; Bourmand R et al., punción traqueoesofágica y calidad de vida, 2024, PMID: 39640516; Sparks F et al., terapia de voz traqueoesofágica, publicación 2026, PMID: 38000962; validación española SECEL, PMID: 35884408.

Exámenes oficiales SAS: se han utilizado únicamente preguntas no anuladas de las convocatorias 2018, 2021, 2023 y 2025. La pregunta 65 de 2023, relativa a tests de afasia, figura anulada y se ha excluido como perla válida.