Tema 71. Patología de los testículos. Enfermedades no neoplásicas y neoplasias. Citología e histología
1. INTRODUCCIÓN Y ARQUITECTURA NORMAL: PRIMERO IDENTIFICA QUÉ COMPARTIMENTO ESTÁ ENFERMO
La patología testicular parece, a primera vista, un tema dominado por los tumores germinales. En realidad, el examen y la práctica diaria obligan a manejar tres escenarios muy diferentes: lesiones no neoplásicas que simulan masa, alteraciones difusas relacionadas con infertilidad y neoplasias de familias biológicas distintas. El modo más seguro de ordenar el diagnóstico es preguntar desde el principio qué compartimento está afectado: túbulo seminífero, intersticio, rete testis, hilio, epidídimo o cubiertas. Esa localización microscópica reduce el diagnóstico diferencial antes de pedir una sola inmunotinción.
El túbulo seminífero normal contiene una línea germinal organizada desde la membrana basal hacia la luz —espermatogonias, espermatocitos, espermátides y espermatozoides— sostenida por células de Sertoli. El intersticio alberga células de Leydig, vasos y tejido conjuntivo. Esta anatomía no es decorativa: la neoplasia germinal in situ (GCNIS) se reconoce porque células germinales atípicas ocupan el compartimento basal intratubular; los tumores de Sertoli reproducen, de forma más o menos evidente, una diferenciación de cordón sexual; y los tumores de Leydig surgen del estroma endocrino intertubular. Cuando una masa borra completamente esa arquitectura, la interfaz con el parénquima residual y el hilio adquiere un valor diagnóstico y de estadificación extraordinario.
Otro principio útil es separar edad biológica y categoría tumoral. Los tumores germinales testiculares pospuberales de tipo habitual se relacionan con GCNIS y comparten una biología que no debe extrapolarse al tumor espermatocítico, al teratoma de tipo prepuberal ni al tumor del saco vitelino de tipo prepuberal. La WHO 5.ª edición mantiene precisamente esta división porque no es una sutileza terminológica: cambia el concepto de precursor, el contexto clínico y, en algunos casos, el comportamiento esperado. La clasificación oficial de referencia es WHO Classification of Tumours: Urinary and Male Genital Tumours, 5.ª edición, volumen 8, publicada en 2022.
1.1. Qué espera el patólogo de una pieza de orquiectomía
En una orquiectomía por sospecha de tumor no basta con nombrar la neoplasia. Hay que conocer el tipo histológico y, en los tumores mixtos, estimar la proporción de cada componente; buscar GCNIS; valorar invasión linfovascular; determinar la relación con rete testis, hilio, epidídimo, túnicas y cordón espermático; documentar márgenes; y asignar la categoría pT cuando sea posible. El protocolo CAP de orquiectomía testicular vigente, versión 4.3.0.0 de marzo de 2025, adopta la clasificación WHO 2022 y la estadificación AJCC 8.ª edición. Es, por tanto, una fuente especialmente útil para convertir la taxonomía en un informe reproducible.
Los marcadores séricos —AFP, beta-hCG y LDH— pertenecen al contexto clínico, pero el patólogo debe conocerlos porque pueden desenmascarar un muestreo insuficiente. Si una pieza que parece un seminoma puro se acompaña de una elevación sérica de AFP, el problema no se resuelve “aceptando” que el seminoma produzca AFP: hay que revisar el caso y buscar un componente no seminomatoso, especialmente tumor del saco vitelino. CAP 2025 subraya expresamente que una elevación de AFP o beta-hCG puede justificar secciones adicionales cuando la histología inicial no explica el marcador.
1.2. Histología antes que inmunohistoquímica
En testículo, la inmunohistoquímica funciona mejor cuando confirma una hipótesis morfológica. Un panel indiscriminado puede generar más ruido que información porque varios marcadores considerados “germinales” se solapan entre entidades. SALL4 es excelente para demostrar diferenciación germinal en el contexto adecuado, pero no distingue seminoma de carcinoma embrionario. OCT3/4 marca ambos. La verdadera utilidad aparece al combinar un marcador de linaje con marcadores de diferenciación: SOX17/CD117 orientan a seminoma; CD30/SOX2 orientan a carcinoma embrionario; GPC3/FOXA2/AFP apoyan tumor del saco vitelino; y inhibina/SF-1 sostienen diferenciación de cordón sexual-estroma. La morfología decide qué combinación tiene sentido.
2. ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS: DESARROLLO, DAÑO VASCULAR, INFLAMACIÓN E INFERTILIDAD
La patología no neoplásica del testículo merece un bloque propio porque algunas lesiones producen aumento de tamaño, nódulos o áreas hipoecoicas y llegan a orquiectomía con sospecha de tumor. En otras ocasiones el objetivo es muy diferente: valorar una biopsia por infertilidad o explicar atrofia y pérdida de espermatogénesis. El error típico consiste en mirar únicamente la lesión dominante y olvidar el parénquima no tumoral, que puede aportar la clave etiológica o revelar GCNIS.
2.1. Criptorquidia y atrofia
El testículo no descendido experimenta daño progresivo del epitelio germinal y puede mostrar túbulos pequeños, hialinizados, con pérdida de células germinales y relativa prominencia de células de Sertoli. El intersticio puede parecer aumentado por la reducción tubular. El contexto de criptorquidia importa además porque se asocia a mayor riesgo de neoplasia germinal. En una pieza de adulto con antecedente de maldescenso no basta con describir “atrofia”: es prudente revisar con atención los túbulos residuales y buscar GCNIS cuando la indicación y la morfología lo justifiquen.
La atrofia testicular es un patrón final común. Puede seguir a isquemia, inflamación crónica, alteraciones endocrinas, obstrucción, varicocele, exposición a tratamientos o daño de larga evolución. Histológicamente predominan reducción del diámetro tubular, engrosamiento/hialinización de membranas basales y pérdida progresiva de la serie germinal. El hallazgo no establece por sí solo una causa. En el informe conviene separar el patrón morfológico de la atribución etiológica, que requiere información clínica.
2.2. Torsión, infarto y daño isquémico
La torsión del cordón compromete primero el retorno venoso y después el aporte arterial, de modo que macroscópicamente el testículo puede ser congestivo, hemorrágico y necrótico. La histología depende del tiempo transcurrido: congestión y hemorragia intersticial, daño y desprendimiento del epitelio germinal, necrosis coagulativa y, más tarde, organización y fibrosis. Una orquiectomía tardía puede mostrar un órgano casi irreconocible. El patólogo debe buscar si existe una lesión causal subyacente, pero no debe convertir la necrosis extensa en una “neoplasia” por la mera presencia de células degeneradas atípicas.
El infarto segmentario es una trampa radiológica y macroscópica porque puede formar una lesión focal. El patrón en cuña, la preservación parcial de contornos tubulares fantasma y la evolución hacia fibrosis ayudan a reconocerlo. Cuando la necrosis es reciente, el muestreo de la transición entre tejido viable y necrótico es mucho más informativo que el centro completamente destruido.
2.3. Epididimo-orquitis aguda y absceso
La inflamación aguda suele afectar inicialmente epidídimo y extenderse al testículo, aunque el patrón depende del agente y de la vía de infección. Histológicamente predominan edema, congestión y neutrófilos, con posible formación de microabscesos o destrucción tubular. En fases reparativas aparecen macrófagos y fibrosis. En inmunodeprimidos o en cuadros atípicos, la identificación microbiológica puede ser imprescindible; la histología por sí sola no siempre permite asignar un microorganismo concreto.
2.4. Orquitis granulomatosa: una lesión que el SAS ya ha convertido en pregunta
La orquitis granulomatosa idiopática es poco frecuente y clínicamente puede simular una neoplasia. Suele mostrar inflamación granulomatosa centrada en los túbulos seminíferos dañados, con histiocitos, células gigantes y destrucción tubular. Antes de considerarla idiopática hay que excluir causas infecciosas y otros procesos granulomatosos mediante la combinación de clínica, tinciones especiales y microbiología cuando proceda. La tuberculosis, por ejemplo, puede producir granulomas necrosantes y afectar epidídimo y testículo; las micosis y otras infecciones pueden generar patrones solapados.
2.5. Orquitis viral y otras inflamaciones específicas
La orquitis viral —clásicamente asociada a parotiditis— puede producir edema intersticial, infiltrado mononuclear y daño del epitelio seminífero, con atrofia residual en casos graves. El patrón no es patognomónico. La sífilis puede producir inflamación intersticial plasmocitaria y lesiones granulomatosas; las infecciones bacterianas generan predominio neutrofílico; y las infecciones oportunistas dependen del estado inmunitario. En un examen de especialista, la clave no es aprender una fotografía fija para cada germen, sino reconocer el patrón y saber qué información adicional necesitas.
2.6. Biopsia testicular e infertilidad: patrones útiles
La biopsia testicular por infertilidad no se interpreta como una pieza tumoral. El objetivo es valorar si hay espermatogénesis y qué patrón de fracaso existe. Entre los patrones clásicos están la hipoespermatogénesis —todas las fases presentes pero reducidas—, la detención de maduración —interrupción relativamente uniforme en una etapa— y el patrón de solo células de Sertoli, en el que los túbulos carecen de células germinales reconocibles. La hialinización tubular extensa representa un daño más avanzado. La heterogeneidad es frecuente, por lo que una pequeña biopsia puede no representar todo el testículo.
Hay que evitar dos extremos. El primero es sobreinterpretar como GCNIS las espermatogonias reactivas o alteraciones de maduración, especialmente en muestras con daño marcado. El segundo es pasar por alto GCNIS cuando las células atípicas basales son verdaderamente sospechosas. OCT3/4 puede ser útil, pero la interpretación siempre debe integrarse con la morfología y con el hecho de que algunas células germinales inmaduras no neoplásicas pueden crear dificultades en contextos específicos. La revisión de Marcus y colaboradores sobre biomarcadores de neoplasia intratubular (PMID 20438407, 2010) ya advertía de este tipo de pitfall.
2.7. Microlitiasis y hallazgos incidentales
Los microlitos son calcificaciones intratubulares laminadas que pueden aparecer como hallazgo incidental. No equivalen a GCNIS. En una pieza tumoral pueden coexistir con atrofia, cicatrices u otras alteraciones, pero el diagnóstico debe basarse en la lesión real y no en una asociación inespecífica. CAP 2025 incluye los microlitos entre los hallazgos adicionales que pueden consignarse, separándolos de GCNIS y de atrofia.
3. MUESTRA, CITOLOGÍA, MACROSCOPÍA Y TALLADO: EL DIAGNÓSTICO EMPIEZA ANTES DEL MICROSCOPIO
El manejo de la muestra testicular tiene dos objetivos simultáneos: clasificar correctamente la neoplasia y no perder los puntos anatómicos que determinan el pT. Un tumor germinal mixto puede contener un componente pequeño de enorme importancia diagnóstica; una invasión linfovascular puede concentrarse en el tejido peritumoral; y la invasión del hilio puede pasar inadvertida si el tallado se limita a cortes centrales de la masa.
3.1. Vía de obtención y papel limitado de la citología
Ante una masa intratesticular sospechosa de tumor germinal, el estándar clínico continúa siendo la exploración inguinal y, habitualmente, la orquiectomía radical. La guía EAU de cáncer testicular 2026 mantiene que debe evitarse el abordaje escrotal cuando se sospecha cáncer testicular. Esto explica por qué la PAAF del tumor primario no tiene el protagonismo que puede tener en tiroides, mama o ganglio: no aporta la arquitectura necesaria para evaluar GCNIS, invasión, composición de un tumor mixto ni estadificación local.
Eso no significa que la citología sea irrelevante para el tema. Puede aparecer en la evaluación de infertilidad, en muestras de lesiones extragonadales o metastásicas, o en contextos seleccionados donde la pregunta diagnóstica sea distinta. En una extensión citológica de seminoma pueden verse células grandes relativamente uniformes, de citoplasma claro o delicado, junto a abundantes linfocitos; el carcinoma embrionario tiende a mostrar mayor pleomorfismo, cohesión y necrosis. Sin embargo, el diagnóstico definitivo de una neoplasia testicular primaria debe apoyarse en histología y contexto anatómico.
3.2. Macroscopía
El seminoma clásico suele ser homogéneo, carnoso, gris-blanquecino y relativamente bien delimitado, aunque puede mostrar hemorragia o necrosis en tumores grandes. Los tumores no seminomatosos son con mayor frecuencia heterogéneos, con áreas de hemorragia, necrosis, quistes y tejidos de aspecto diverso cuando existe teratoma. El coriocarcinoma puede ser llamativamente hemorrágico y necrótico. Estas tendencias orientan, pero no sustituyen al muestreo: un componente microscópico puede no tener correlato macroscópico evidente.
CAP 2025 recomienda registrar focalidad y tamaño, y muestrear todas las áreas de aspecto diferente. Si el tumor puede incluirse por completo con diez bloques o menos, puede procesarse entero; en lesiones mayores se recomienda un muestreo amplio que incluya la interfaz con testículo no tumoral, túnica albugínea, hilio/mediastino testicular, epidídimo y cordón espermático. La razón no es burocrática: la invasión linfovascular se aprecia bien en tejido peritumoral y en vasos próximos a las túnicas, y el hilio es una vía importante de extensión extratesticular.
| Zona a muestrear | Qué puede demostrar | Error si se omite |
|---|---|---|
| Tumor + interfaz con parénquima | Componentes mixtos, invasión, GCNIS adyacente | Subclasificación incompleta |
| Áreas macroscópicamente distintas | Teratoma, hemorragia, necrosis, componente minoritario | Perder un componente clínicamente relevante |
| Hilio/mediastino testicular | Invasión de tejido blando hiliar y rete | Error de pT |
| Túnica albugínea y vaginal | Perforación de la capa mesotelial visceral | Infraestadificación |
| Epidídimo | Extensión directa | Infraestadificación |
| Cordón espermático y margen | Extensión directa, invasión vascular, margen | pT/margen incorrectos |
| Testículo no tumoral | GCNIS, atrofia, microlitiasis | Perder lesión precursora o contexto |
3.3. Congelación intraoperatoria
La cirugía conservadora puede plantearse en masas pequeñas o indeterminadas seleccionadas, en testículo único o en determinadas lesiones con alta probabilidad de benignidad. En ese contexto, la biopsia por congelación puede guiar la conducta. La guía EAU 2026 mantiene su utilidad en manos expertas. Para el patólogo, el mensaje es práctico: una congelación no debe intentar resolver más de lo que la muestra permite. Diferenciar lesión benigna de una neoplasia germinal evidente puede ser posible; estimar porcentajes finos de un tumor mixto, detectar focos mínimos de GCNIS o hacer una estadificación completa pertenece al estudio definitivo.
4. CLASIFICACIÓN WHO 5.ª EDICIÓN DE LOS TUMORES TESTICULARES
La WHO Classification of Tumours: Urinary and Male Genital Tumours, 5.ª edición, 2022 es el marco nomenclatural del tema. El cambio conceptual más importante respecto a clasificaciones antiguas no consiste en añadir nombres, sino en conservar y reforzar la división entre tumores germinales derivados de GCNIS y tumores germinales no relacionados con GCNIS. La edición 2022 además incorpora modificaciones de nomenclatura en tumores neuroectodérmicos y neuroendocrinos y añade entidades estromales nuevas.
├── TUMORES GERMINALES DERIVADOS DE GCNIS
│ ├── No invasivos
│ │ ├── GCNIS
│ │ ├── Formas específicas de neoplasia germinal intratubular
│ │ └── Gonadoblastoma
│ ├── Familia germinoma
│ │ └── Seminoma
│ ├── No seminomatosos
│ │ ├── Carcinoma embrionario
│ │ ├── Tumor del saco vitelino, tipo pospuberal
│ │ ├── Coriocarcinoma
│ │ ├── Tumor trofoblástico del sitio placentario
│ │ ├── Tumor trofoblástico epitelioide
│ │ ├── Tumor trofoblástico quístico
│ │ ├── Teratoma, tipo pospuberal
│ │ └── Teratoma con malignidad de tipo somático
│ ├── Tumor germinal mixto
│ └── Tipo desconocido
│ └── Tumor germinal regresado
├── TUMORES GERMINALES NO RELACIONADOS CON GCNIS
│ ├── Tumor espermatocítico
│ ├── Teratoma, tipo prepuberal
│ ├── Tumor del saco vitelino, tipo prepuberal
│ ├── Tumor neuroendocrino testicular, tipo prepuberal
│ └── Tumor mixto teratoma + saco vitelino, tipo prepuberal
└── TUMORES DE CORDONES SEXUALES Y ESTROMA
├── Tumor de células de Leydig
├── Tumores de células de Sertoli
│ ├── Tumor de células de Sertoli
│ └── Tumor de células de Sertoli grandes calcificadas
├── Tumores de células de la granulosa
│ ├── Tipo adulto
│ └── Tipo juvenil
├── Familia fibroma-tecoma
└── Mixtos y otros
├── Tumor mixto de cordones sexuales-estroma
├── Tumor estromal de células en anillo de sello
├── Tumor estromal gonadal mioide
└── Tumor de cordones sexuales-estroma, NOS
La clasificación online de la IARC mantiene esta estructura en 2026. El protocolo CAP de orquiectomía de marzo de 2025 reproduce las categorías relevantes para el informe de tumores malignos y confirma que el lenguaje de la WHO 2022 es el que debe emplearse en la práctica sinóptica actual.
4.1. Cambios de edición que sí son materia de examen
- Seminoma se sitúa dentro de la familia de tumores germinoma, subrayando su relación con germinomas de otros órganos.
- El antiguo término primitive neuroectodermal tumour (PNET) se sustituye por embryonic-type neuroectodermal tumour cuando aparece como malignidad de tipo somático en teratoma, para evitar la confusión con sarcoma de Ewing.
- El término carcinoide se abandona en favor de tumor neuroendocrino; la mayoría de los ejemplos testiculares se integran como tumor neuroendocrino testicular de tipo prepuberal.
- En tumores de cordones sexuales-estroma, la evaluación mitótica se expresa por mm² y no por campos de gran aumento, mejorando la reproducibilidad.
- Se reconocen como entidades el tumor estromal de células en anillo de sello y el tumor estromal gonadal mioide.
5. GCNIS Y BIOLOGÍA DE LOS TUMORES GERMINALES POSPUBERALES
La germ cell neoplasia in situ (GCNIS) es la lesión precursora reconocida de la gran mayoría de los tumores germinales testiculares pospuberales de tipo habitual. No es el precursor del tumor espermatocítico ni de los tumores germinales de tipo prepuberal. Este hecho convierte su presencia o ausencia en una pieza diagnóstica: encontrar GCNIS junto a un teratoma en un adulto favorece un teratoma pospuberal relacionado con la vía germinal; su ausencia, junto con morfología apropiada y datos moleculares, puede apoyar un teratoma de tipo prepuberal incluso en un adulto.
5.1. Morfología
Las células de GCNIS se disponen en la base de los túbulos seminíferos, sustituyendo parcial o ampliamente a las células germinales normales. Son grandes, con citoplasma claro rico en glucógeno, núcleo aumentado y nucleolo visible. Los túbulos pueden mostrar engrosamiento de membrana basal y pérdida de espermatogénesis. En un corte tangencial o en un testículo atrófico la interpretación puede ser difícil, por lo que la inmunohistoquímica debe utilizarse como confirmación de un patrón sospechoso, no como cribado ciego de cualquier célula basal.
5.2. Inmunofenotipo
GCNIS comparte buena parte del programa de pluripotencia del seminoma: OCT3/4, SALL4, PLAP y CD117/KIT son marcadores útiles; SOX17 también apoya el fenotipo germinoma. OCT3/4 y NANOG son especialmente útiles por su patrón nuclear. La revisión de biomarcadores de neoplasia intratubular de 2010 (PMID 20438407) subraya la utilidad de OCT3/4 y NANOG y, al mismo tiempo, el riesgo de sobreinterpretar células germinales inmaduras en contextos de maduración retardada.
5.3. Alteraciones de 12p y utilidad diagnóstica
La ganancia de material de 12p, incluida la formación de isocromosoma 12p en una proporción de casos, es una característica molecular emblemática de los tumores germinales relacionados con GCNIS. En la práctica, demostrar una alteración de 12p puede ser útil cuando se investiga el posible origen germinal de una neoplasia metastásica o cuando se intenta diferenciar un teratoma pospuberal de uno prepuberal en un adulto. La recomendación histórica de SEAP-IAP para uropatología ya contemplaba FISH de 12p como herramienta excepcional en tumores extratesticulares de origen incierto; la WHO 2022 mantiene la separación biológica que da sentido a ese uso.
5.4. GCNIS no es “invasión”
Desde el punto de vista de estadificación, GCNIS aislada corresponde a pTis. Puede extenderse pagetoidemente hacia la rete testis sin que eso equivalga a invasión estromal de la rete. Esta distinción es especialmente rentable para examen: la palabra “rete” no convierte automáticamente un caso en pT2. De hecho, incluso la invasión estromal de la rete por un tumor invasivo, si el tumor continúa limitado al testículo y no hay invasión linfovascular, se mantiene dentro de pT1 según AJCC 8/CAP 2025.
6. SEMINOMA: MORFOLOGÍA, INMUNOFENOTIPO Y PRINCIPALES DIFERENCIALES
El seminoma es el tumor de la familia germinoma del testículo y constituye uno de los prototipos morfológicos más reconocibles de la especialidad. Sin embargo, precisamente por ser “clásico” se presta a respuestas automáticas. El diagnóstico correcto exige integrar arquitectura, citología, estroma e inmunofenotipo, y saber cuándo un aspecto atípico obliga a buscar otro componente.
6.1. Morfología macroscópica y microscópica
Macroscópicamente suele formar una masa homogénea, gris-blanquecina o beige, de consistencia carnosa. La hemorragia y la necrosis extensas son menos características que en varios tumores no seminomatosos, aunque pueden aparecer en lesiones voluminosas. Microscópicamente, las células suelen crecer en nidos, láminas o cordones separados por septos fibrosos finos con infiltrado linfocítico. Las células son relativamente uniformes, grandes, con membranas celulares bien definidas, citoplasma claro o pálido rico en glucógeno y núcleos redondos con nucleolo prominente.
El infiltrado linfoide puede ser muy llamativo y formar folículos; también pueden aparecer granulomas. Ninguno de estos rasgos excluye seminoma. Al contrario, los granulomas pueden ser una pista en una biopsia pequeña si se combinan con la población celular adecuada. El problema aparece cuando la inflamación domina el campo y las células tumorales son escasas, o cuando el tumor presenta mayor eosinofilia y pierde el aspecto “de libro”.
6.2. Inmunohistoquímica del seminoma
El panel clásico combina marcadores de linaje germinal/pluripotencia con marcadores que lo separan del carcinoma embrionario. El seminoma es típicamente SALL4+, OCT3/4+, SOX17+, CD117/KIT+, PLAP+ y D2-40/podoplanina+. En cambio, el CD30 es negativo en el seminoma convencional y favorece carcinoma embrionario cuando es claramente positivo en la población tumoral. SOX2, que marca habitualmente carcinoma embrionario, es otra herramienta útil frente a SOX17.
| Marcador | Seminoma | Carcinoma embrionario | Lectura práctica |
|---|---|---|---|
| SALL4 | Positivo | Positivo | Confirma linaje germinal, no los separa |
| OCT3/4 | Positivo nuclear | Positivo nuclear | Muy sensible para ambos |
| SOX17 | Positivo | Habitualmente negativo | Favorece seminoma |
| SOX2 | Negativo | Positivo | Favorece carcinoma embrionario |
| CD117 | Habitualmente positivo | Habitualmente negativo | Favorece seminoma |
| CD30 | Negativo | Positivo | Uno de los mejores separadores clásicos |
| AE1/AE3 | Variable/focal | Más difuso | Útil como parte del panel, nunca aislado |
| AFP | Negativo | Negativo | Su positividad orienta a saco vitelino |
La base de este panel está bien establecida. OCT4 es un marcador sensible de seminoma y carcinoma embrionario (PMID 15223965, 2004); SOX2 ayuda a separar carcinoma embrionario de seminoma (PMID 17527070, 2007); y la revisión SEAP-IAP de uropatología de 2015 recomendaba CD117/podoplanina/SOX17 frente a CD30/AE1AE3/SOX2 para este diagnóstico diferencial. El valor docente está en la combinación, no en convertir ningún anticuerpo en infalible.
6.3. Seminoma frente a carcinoma embrionario
En morfología, el carcinoma embrionario es más pleomórfico y “epitelial”: forma láminas sólidas, nidos, papilas, glándulas o espacios seudoglandulares; las células se superponen, tienen bordes menos nítidos y muestran mayor actividad mitótica y necrosis. El seminoma es más ordenado, con citoplasma claro y septos linfocitarios. Cuando la distinción es difícil, CD30 y SOX2 frente a CD117 y SOX17 son especialmente rentables. OCT3/4 y SALL4 no resuelven la pregunta porque ambos pueden ser positivos.
6.4. Células sincitiotrofoblásticas: no las conviertas en coriocarcinoma
Un seminoma puede contener células sincitiotrofoblásticas aisladas y asociarse a elevación de beta-hCG. Esto no equivale a un coriocarcinoma. Para diagnosticar coriocarcinoma se necesita la morfología tumoral trofoblástica apropiada, con población trofoblástica neoplásica y el característico contexto hemorrágico/necrosante. La WHO y CAP incluso contemplan la opción “seminoma with syncytiotrophoblastic cells”, lo que ayuda a no forzar una reclasificación no seminomatoso por una célula aislada.
6.5. Diferenciales del seminoma
Además del carcinoma embrionario, hay que considerar linfoma, tumor espermatocítico, tumor de células de Leydig y metástasis de carcinoma en el adulto mayor. El linfoma suele tener un crecimiento intersticial difuso que separa y destruye túbulos, y se resuelve con marcadores hematolinfoides. El tumor espermatocítico carece del típico infiltrado septal del seminoma, muestra tres poblaciones celulares de tamaños diferentes y no expresa OCT3/4. Los tumores estromales se apoyan en SF-1/inhibina y no en marcadores de pluripotencia germinal.
7. TUMORES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS Y TUMORES MIXTOS
Los tumores no seminomatosos derivados de GCNIS representan diferenciaciones embrionarias, extraembrionarias, trofoblásticas o somáticas. Su reconocimiento importa porque los componentes pueden coexistir en proporciones muy variables y porque la composición del tumor primario debe informarse. El enfoque más eficaz es aprender cada componente como un programa de diferenciación con una morfología característica y un perfil inmunohistoquímico coherente.
7.1. Carcinoma embrionario
El carcinoma embrionario está compuesto por células primitivas de alto grado que pueden crecer en patrón sólido, glandular, papilar, alveolar o seudoglandular. El pleomorfismo nuclear, la actividad mitótica y la necrosis suelen ser más pronunciados que en seminoma. Los bordes celulares son menos definidos y el citoplasma, más basófilo o anfófilo. En tumores mixtos puede ser un componente minoritario que exige un muestreo generoso de las áreas hemorrágicas o necróticas.
Inmunohistoquímicamente es SALL4+, OCT3/4+, NANOG+, SOX2+ y habitualmente CD30+, con expresión de citoqueratinas más marcada que el seminoma. SOX17 y CD117 no son el patrón típico. La combinación OCT3/4+/SOX2+/CD30+ frente a OCT3/4+/SOX17+/CD117+ es una manera muy operativa de separar carcinoma embrionario y seminoma.
7.2. Tumor del saco vitelino, tipo pospuberal
El tumor del saco vitelino es uno de los grandes simuladores por su variedad arquitectural. Puede adoptar patrón reticular/microquístico, macrocístico, sólido, glandular-alveolar, papilar, hepatoide, mixoide o polivesicular. Los cuerpos de Schiller-Duval, cuando están presentes, son una pista clásica: una estructura glomeruloide con un vaso central rodeado por tumor dentro de un espacio. Los glóbulos hialinos intra o extracelulares también pueden verse, pero ninguno de estos hallazgos aparece en todos los casos.
La inmunohistoquímica debe reflejar diferenciación endodérmica. SALL4 es muy sensible para linaje germinal, pero no específico de este componente. Glypican-3 (GPC3) es muy sensible y suele superar a AFP en extensión de tinción; AFP puede ser focal; FOXA2 se ha consolidado como marcador muy sensible del tumor del saco vitelino pospuberal, aunque el epitelio maduro gastrointestinal/respiratorio de teratoma puede ser una trampa. OCT3/4 es negativo. El estudio de FOXA2 publicado en 2023 (PMID 37317674) demostró expresión en todos los casos estudiados y mejor rendimiento que AFP en varios patrones difíciles; el trabajo de GPC3 frente a AFP (PMID 20546340, 2010) mostró también mayor sensibilidad de GPC3.
| Marcador | Tumor saco vitelino pospuberal | Interpretación |
|---|---|---|
| SALL4 | Positivo nuclear | Confirma diferenciación germinal, muy sensible |
| GPC3 | Positivo | Muy útil en múltiples patrones |
| AFP | Positivo variable/focal | Específico en el contexto, pero menos sensible que GPC3 |
| FOXA2 | Positivo nuclear | Muy útil en patrones difíciles; cuidado con glándulas maduras de teratoma |
| OCT3/4 | Negativo | Ayuda frente a seminoma/embrionario |
| CD30 | Negativo | Ayuda frente a carcinoma embrionario |
Desde el punto de vista clínico-patológico, una elevación sérica de AFP obliga a que la histología explique el dato. Un “seminoma puro” con AFP elevada no debe cerrarse sin revisar el muestreo. CAP 2025 recomienda considerar secciones adicionales cuando los marcadores séricos no cuadran con los hallazgos iniciales.
7.3. Coriocarcinoma
El coriocarcinoma testicular suele ser muy hemorrágico y necrótico. Histológicamente reproduce diferenciación trofoblástica con sincitiotrofoblasto multinucleado y células trofoblásticas mononucleares/intermedias. La combinación de hemorragia, necrosis y población trofoblástica debe hacer pensar en este diagnóstico incluso cuando el componente es pequeño dentro de un tumor mixto. La beta-hCG es el marcador sérico y tisular clásico. GATA3 e inhibina pueden apoyar diferenciación trofoblástica, y las citoqueratinas son positivas. Un estudio molecular-patológico reciente resume que los distintos tipos celulares del coriocarcinoma expresan beta-hCG y GATA3, con inhibina especialmente en sincitiotrofoblasto.
La WHO 2022 reconoce además tumores trofoblásticos no coriocarcinomatosos —tumor trofoblástico del sitio placentario, tumor trofoblástico epitelioide y tumor trofoblástico quístico—. Son entidades raras; para oposición interesa sobre todo saber que existen en la clasificación actual y no reducir toda diferenciación trofoblástica a coriocarcinoma.
7.4. Teratoma de tipo pospuberal
En el testículo pospuberal, el teratoma relacionado con GCNIS es biológicamente distinto del teratoma ovárico maduro y del teratoma testicular de tipo prepuberal. Puede contener tejidos somáticos maduros o inmaduros de múltiples líneas —epitelio respiratorio o intestinal, cartílago, hueso, músculo, tejido neural, glándulas— y debe buscarse GCNIS en el parénquima adyacente. La WHO 2022 mantiene el término teratoma, tipo pospuberal y separa el teratoma con malignidad de tipo somático cuando emerge una neoplasia somática franca.
Un cambio de nomenclatura importante de la 5.ª edición es sustituir “PNET” por embryonic-type neuroectodermal tumour (ENET) para la transformación neuroectodérmica somática, evitando confundirla con sarcoma de Ewing. La revisión de Berney y cols. (PMID 35502823, 2022) lo destaca como uno de los cambios mayores. Este matiz es de alta rentabilidad porque una fuente antigua puede seguir usando PNET.
El teratoma de tipo prepuberal, en cambio, puede aparecer incluso en adultos, no se asocia a GCNIS y tiene un comportamiento esencialmente benigno cuando se clasifica correctamente. La distinción puede requerir correlación morfológica y, en casos seleccionados, estudio de 12p. El trabajo de Williamson y cols. sobre teratomas prepuberales en hombres pospuberales (PMID 31695156, 2019) demuestra por qué la edad adulta no basta para llamar “pospuberal” al tumor.
7.5. Tumores germinales mixtos
Los tumores mixtos contienen dos o más componentes germinales. El informe debe identificar cada componente y estimar su porcentaje, como recoge el protocolo CAP 2025. En la práctica, esto obliga a muestrear ampliamente y a no dejar que el componente dominante “borre” el minoritario. Un área pequeña de coriocarcinoma, carcinoma embrionario o tumor del saco vitelino puede explicar marcadores séricos o comportamiento que no concuerdan con el resto de la pieza.
La inmunohistoquímica en un tumor mixto debe aplicarse por áreas. No tiene sentido interpretar una positividad global de SALL4; prácticamente todos los componentes germinales primitivos pueden expresarlo. El objetivo es mapear la diferenciación: OCT3/4/CD30 para carcinoma embrionario, OCT3/4/CD117/SOX17 para seminoma, GPC3/FOXA2/AFP para saco vitelino y beta-hCG/GATA3 para trofoblasto.
7.6. Tumor germinal regresado (“burnt-out”)
Un paciente puede presentarse con metástasis de tumor germinal y un testículo sin masa evidente, pero con una cicatriz que corresponde a regresión del primario. CAP 2025 considera diagnóstica de tumor germinal regresado una cicatriz acompañada de GCNIS o una cicatriz con calcificaciones intratubulares gruesas dentro de perfiles tubulares expandidos, interpretadas como secuela de necrosis de tumor intratubular. Atrofia, microlitiasis, infiltrado linfoplasmocitario o vascularidad prominente pueden ser sugestivos, pero por sí solos no son diagnósticos.
8. TUMORES GERMINALES NO RELACIONADOS CON GCNIS
Esta familia es pequeña pero esencial para evitar sobretratamientos y errores de nomenclatura. Incluye el tumor espermatocítico y varios tumores de tipo prepuberal. La idea clave es que no comparten la vía de GCNIS de los tumores germinales pospuberales habituales y, por tanto, la ausencia de GCNIS no es un fallo de muestreo sino parte de su biología.
8.1. Tumor espermatocítico
El antiguo “seminoma espermatocítico” se denomina simplemente tumor espermatocítico. Suele aparecer en hombres de más edad que el seminoma convencional y tiene un comportamiento generalmente indolente. Macroscópicamente puede ser grande y bien delimitado. Histológicamente es característico el aspecto de tres poblaciones celulares: células pequeñas, células intermedias predominantes y células gigantes. El fondo carece del típico entramado de septos fibrosos con linfocitos del seminoma convencional.
El inmunofenotipo también lo separa: OCT3/4 es negativo, al igual que PLAP en el patrón habitual, mientras que marcadores de diferenciación germinal más amplia como SALL4 pueden expresarse. DMRT1 se ha utilizado como apoyo diagnóstico. El mensaje de examen es más simple: seminoma clásico y tumor espermatocítico no son variantes del mismo proceso. La WHO 2022 conserva el tumor espermatocítico en la categoría no relacionada con GCNIS y enfatiza su naturaleza generalmente indolente.
La excepción de comportamiento es la transformación sarcomatosa. Las metástasis del tumor espermatocítico se asocian de forma muy estrecha a un componente sarcomatoso. La revisión WHO 2022 señala además casos híbridos rarísimos con alteraciones de 12p que desafían parcialmente la clasificación, pero siguen siendo excepciones y no deben distorsionar el concepto principal.
8.2. Teratoma de tipo prepuberal
El teratoma de tipo prepuberal suele estar bien circunscrito y compuesto por tejidos somáticos maduros sin GCNIS asociada. El término “prepuberal” describe una vía biológica, no una prohibición de aparecer en el adulto. Este punto es importante: se han documentado teratomas de tipo prepuberal en hombres pospuberales. Cuando se reconoce correctamente, su comportamiento es benigno, a diferencia del teratoma pospuberal derivado de GCNIS.
En casos dudosos de adulto, la ausencia de GCNIS, el parénquima testicular con espermatogénesis conservada, la morfología y la ausencia de alteraciones de 12p apoyan tipo prepuberal. Ninguno de estos datos aislado debe sustituir a una evaluación experta.
8.3. Tumor del saco vitelino de tipo prepuberal
Es la neoplasia germinal maligna testicular característica de la edad pediátrica temprana. Morfológicamente puede compartir patrones con el tumor del saco vitelino pospuberal y expresa SALL4, GPC3 y AFP, pero su contexto biológico es diferente: no deriva de GCNIS. En un niño, por tanto, no debes aplicar automáticamente la lógica del tumor germinal pospuberal del adulto.
8.4. Tumor neuroendocrino testicular de tipo prepuberal
La WHO 5.ª edición abandona la denominación “carcinoide” para esta familia y reconoce que muchos tumores neuroendocrinos testiculares aparecen asociados a teratomas de tipo prepuberal. La clasificación los denomina testicular neuroendocrine tumour, prepubertal-type. El cambio no es solo semántico: evita trasladar una nomenclatura histórica que se estaba retirando también en otros órganos y los sitúa en su contexto germinal apropiado.
9. TUMORES DE CORDONES SEXUALES Y ESTROMA
Después de los tumores germinales, los tumores de cordones sexuales-estroma constituyen la otra gran familia primaria del testículo. Su morfología es heterogénea y puede solaparse con tumores germinales, metástasis y neoplasias paratesticulares. La inmunohistoquímica tiene aquí una función de confirmación de linaje: SF-1, inhibina y calretinina son especialmente útiles, pero ningún marcador debe interpretarse sin la arquitectura.
9.1. Tumor de células de Leydig
El tumor de células de Leydig suele ser un nódulo bien circunscrito, amarillo-marronáceo por su contenido lipídico. Microscópicamente está formado por células poligonales de citoplasma eosinófilo granular, con núcleo redondo y nucleolo. Los cristales de Reinke son característicos cuando aparecen, pero no son necesarios para el diagnóstico y pueden ser difíciles de encontrar. El estroma puede mostrar lipofuscina y cambios degenerativos.
El perfil inmunohistoquímico apoya diferenciación esteroidea: SF-1, inhibina, calretinina y Melan-A pueden ser positivos. Un estudio de 120 tumores testiculares de cordones sexuales-estroma publicado en 2021 (PMID 34232606) encontró que SF-1 fue el marcador globalmente más sensible del panel estudiado, seguido de inhibina; el trabajo histórico de inhibina (PMID 9591732, 1998) estableció su utilidad para confirmar este linaje.
La malignidad no se decide por un único rasgo microscópico. La metástasis es la demostración definitiva de comportamiento maligno. CAP 2025 recomienda valorar de forma integrada características asociadas a mayor riesgo: gran tamaño, margen infiltrativo, necrosis, actividad mitótica aumentada, atipia nuclear e invasión linfovascular. Es preferible describir estos rasgos a aplicar reglas simplistas no validadas.
9.2. Tumor de células de Sertoli
Los tumores de Sertoli pueden formar túbulos, cordones, trabéculas o nidos en un estroma variable, a veces hialinizado. Las células suelen ser más uniformes que en una neoplasia germinal de alto grado. Expresan marcadores de cordón sexual como SF-1, inhibina, calretinina y SOX9 en proporciones variables. La expresión de citoqueratinas puede aparecer y no debe llevar automáticamente a carcinoma metastásico.
La WHO 2022 reconoce el tumor de células de Sertoli de células grandes calcificadas, que puede asociarse al complejo de Carney aunque también existen casos esporádicos. La lesión intratubular de células de Sertoli grandes hialinizantes se relaciona estrechamente con síndrome de Peutz-Jeghers y se aborda en el marco de síndromes tumorales genéticos. La clasificación 2022 también movió el sertoliform cystadenoma desde los tumores anexiales al grupo de tumores de Sertoli.
9.3. Tumores de células de la granulosa y otras entidades
El testículo puede albergar tumores de células de la granulosa de tipo adulto y juvenil. El tipo juvenil es especialmente relevante en edad pediátrica. Morfológicamente pueden verse patrones microfoliculares, sólidos o quísticos, y su inmunofenotipo comparte marcadores de cordones sexuales-estroma. La clasificación incluye además tumores de la familia fibroma-tecoma, tumores mixtos y el grupo NOS.
9.4. Nuevas entidades WHO 2022
Dos nombres merecen memorización porque son cambios reales de edición: signet ring stromal tumour y myoid gonadal stromal tumour. La revisión WHO 2022 los reconoce como entidades definidas; las series publicadas hasta el momento describen un comportamiento benigno en los casos conocidos, aunque su rareza obliga a prudencia. Para oposición, lo importante es ubicarlos correctamente dentro de cordones sexuales-estroma y no confundir el primero con una metástasis de adenocarcinoma por el término “anillo de sello”.
| Pregunta diagnóstica | Marcadores útiles | Comentario |
|---|---|---|
| ¿Es cordón sexual-estroma? | SF-1, inhibina, calretinina | Usar panel; ninguno es completamente específico |
| ¿Diferenciación de Sertoli? | SOX9, SF-1, inhibina | Morfología tubular/cordonal manda |
| ¿Diferenciación estromal/Leydig? | SF-1, inhibina, calretinina, Melan-A | Correlacionar con citoplasma eosinófilo/lipídico |
| ¿Es realmente germinal? | SALL4, OCT3/4 según subtipo | Los SCST típicos no siguen el programa de pluripotencia de seminoma/embrionario |
10. LINFOMA TESTICULAR Y OTRAS NEOPLASIAS NO GERMINALES
En el adulto mayor, una masa testicular no debe interpretarse automáticamente como tumor germinal. El linfoma testicular es uno de los diagnósticos que cambian por completo el algoritmo. El subtipo más relevante es el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) primario testicular, que aparece en un territorio inmunológicamente privilegiado y tiene una biología peculiar, con tendencia a recaídas en otros santuarios, incluido el sistema nervioso central y el testículo contralateral.
10.1. Morfología del linfoma testicular
Macroscópicamente puede producir aumento difuso o una masa homogénea. Microscópicamente, el patrón suele ser intersticial: células linfoides atípicas grandes infiltran entre los túbulos y progresivamente los destruyen. En DLBCL predominan células grandes con cromatina vesicular y nucleolos prominentes, acompañadas en grado variable por necrosis y células reactivas. La preservación parcial de túbulos atrapados dentro de una infiltración intersticial puede ser una pista muy útil frente a seminoma.
La confirmación requiere inmunofenotipo hematolinfoide, comenzando por CD45 y marcadores B como CD20/PAX5, además de la caracterización requerida por la clasificación hematolinfoide vigente. No debe aplicarse el protocolo CAP de orquiectomía para tumores germinales/cordones sexuales a un linfoma: el propio protocolo CAP 2025 indica utilizar los protocolos de neoplasias linfoides para estos casos.
10.2. Leucemias, linfomas secundarios y metástasis
El testículo puede infiltrarse secundariamente por neoplasias hematológicas y por tumores metastásicos. En un paciente con historia oncológica, la edad, la bilateralidad, el patrón intersticial y el inmunofenotipo deben integrarse antes de etiquetar una masa como primaria. Las metástasis epiteliales requieren un panel dirigido por la historia clínica; no existe un “marcador de metástasis” universal.
En el diferencial con tumor de cordones sexuales o germinal, el primer objetivo del panel es establecer linaje. SALL4 apoya germinal; SF-1/inhibina apoyan cordones sexuales-estroma; CD45 apoya hematolinfoide; las citoqueratinas amplias confirman diferenciación epitelial pero no distinguen por sí solas carcinoma embrionario de carcinoma metastásico, pues el carcinoma embrionario también es epitelial y queratina positivo.
10.3. Lesiones paratesticulares que no pertenecen estrictamente al tema tumoral testicular
El cordón, epidídimo, túnicas y tejidos paratesticulares albergan sus propias neoplasias —tumor adenomatoide, tumores mesoteliales y sarcomas, entre otras—. Conviene reconocerlas para no confundir una masa escrotal con una neoplasia intratesticular, pero no deben mezclarse taxonómicamente con los tumores del parénquima testicular. La WHO 2022 dispone una sección separada para tumores de anexos testiculares. CAP 2025 también excluye explícitamente del protocolo de orquiectomía de tumores germinales/cordones sexuales las malignidades paratesticulares, que se informan con protocolos apropiados a su linaje.
11. PANELES INMUNOHISTOQUÍMICOS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL OPERATIVO
La inmunohistoquímica testicular se memoriza mal si se aprende como una colección de “positivos”. Es más eficiente construir preguntas binarias: ¿germinal o no germinal?, ¿OCT3/4 positivo o negativo?, ¿fenotipo seminoma o embrionario?, ¿diferenciación saco vitelino?, ¿trofoblástica?, ¿cordón sexual-estroma?, ¿linfoide? Con esas preguntas se puede diseñar un panel corto y ampliar solo cuando el resultado no encaja.
11.1. Primer nivel: ¿tumor germinal?
SALL4 es uno de los marcadores nucleares más sensibles de diferenciación germinal en los tumores testiculares primarios. El estudio de Cao y cols. (PMID 19390421, 2009) mostró expresión intensa en GCNIS, seminoma y carcinoma embrionario y alta sensibilidad en tumor del saco vitelino. Sin embargo, SALL4 no es absolutamente específico fuera del testículo y puede aparecer en otros tumores, por lo que debe interpretarse con morfología y panel. En una masa testicular, SALL4 positivo desplaza el diagnóstico hacia germinal; SALL4 negativo obliga a pensar en cordones sexuales-estroma, linfoma, metástasis u otros procesos, pero tampoco resuelve por sí solo todos los subtipos.
11.2. Segundo nivel: OCT3/4 separa dos grandes grupos, pero no seminoma de embrionario
OCT3/4 es positivo en GCNIS, seminoma y carcinoma embrionario, y negativo en tumor del saco vitelino, coriocarcinoma, teratoma y tumor espermatocítico. Por eso es excelente para saber si estás en el eje seminoma/embrionario, pero no sirve para distinguir esos dos tumores entre sí. Este es un distractor clásico de examen: OCT3/4 parece atractivo porque es “muy germinal”, pero la pregunta puede exigir un marcador diferencial más específico como CD30.
11.3. Panel práctico por entidades
| Entidad | Perfil que apoya | Marcadores que suelen ir en contra | Pitfall |
|---|---|---|---|
| GCNIS | OCT3/4, SALL4, PLAP, CD117, SOX17 | — | Espermatogonias inmaduras/reactivas |
| Seminoma | OCT3/4, SALL4, SOX17, CD117, PLAP, D2-40 | CD30, SOX2, AFP | Queratina focal no excluye seminoma |
| Carcinoma embrionario | OCT3/4, SALL4, SOX2, CD30, queratinas | CD117, SOX17 | CD30 puede perderse tras quimioterapia |
| Saco vitelino | SALL4, GPC3, FOXA2, AFP, queratinas | OCT3/4, CD30 | AFP puede ser focal; glándulas teratomatosas pueden expresar FOXA2 |
| Coriocarcinoma | beta-hCG, GATA3, queratinas; inhibina en sincitiotrofoblasto | OCT3/4 en sincitiotrofoblasto | Una célula sincitial en seminoma no basta |
| Tumor espermatocítico | SALL4 variable, DMRT1 | OCT3/4, PLAP | No llamarlo “seminoma espermatocítico” |
| Leydig/Sertoli y otros SCST | SF-1, inhibina, calretinina; SOX9 según subtipo | OCT3/4 | Inhibina no es absolutamente específica |
| DLBCL testicular | CD45, CD20/PAX5 y panel linfoide | SALL4, OCT3/4 | Puede simular seminoma en adulto mayor |
Fuentes del panel: WHO 5.ª edición 2022; recomendaciones de uropatología SEAP-IAP 2015; CAP Testis Orchiectomy v4.3.0.0 (2025); OCT4 (PMID 15223965, 2004); SALL4 (PMID 19390421, 2009); biomarcadores intratubulares y SOX2/SOX17 (PMID 20438407, 2010); GPC3 frente a AFP (PMID 20546340, 2010); FOXA2 en saco vitelino pospuberal (PMID 37317674, 2023); SF-1/SOX9/FOXL2 en cordones sexuales-estroma (PMID 34232606, 2021).
11.4. Diagnóstico diferencial seminoma vs carcinoma embrionario: el algoritmo de examen
├── Morfología uniforme + septos linfocitarios
│ ├── SOX17+ / CD117+
│ └── CD30- / SOX2- → SEMINOMA
└── Morfología pleomórfica, epitelial, necrosis/papilas/glándulas
├── CD30+ / SOX2+
└── SOX17- / CD117- → CARCINOMA EMBRIONARIO
La clave es que OCT3/4 y SALL4 están aguas arriba: te dicen que estás ante una diferenciación germinal primitiva, pero no cuál. El SAS ha explotado exactamente este punto al ofrecer OCT3/4 y SALL4 como distractores frente a CD30.
11.5. Seminoma vs linfoma
Si la edad y el patrón intersticial sugieren linfoma, no empieces por veinte anticuerpos germinales. CD45 y CD20/PAX5 pueden resolver el linaje rápidamente. Seminoma muestra células grandes claras con arquitectura más cohesiva y septos; DLBCL muestra una infiltración linfoide destructiva. El error puede ser especialmente grave en una biopsia limitada porque el tratamiento de ambas enfermedades es radicalmente distinto.
11.6. Germinal vs cordón sexual-estroma
En una masa de células eosinófilas o claras, SALL4/OCT3/4 frente a SF-1/inhibina constituye una oposición útil. No obstante, tumores de Sertoli pueden expresar citoqueratinas y los de Leydig pueden mostrar morfologías poco clásicas. SF-1 ha demostrado una sensibilidad elevada para tumores de cordones sexuales-estroma en series contemporáneas, pero la clasificación final depende de morfología, contexto y, cuando proceda, genética.
12. INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Y ESTADIFICACIÓN pTNM
El informe de una orquiectomía por tumor germinal no termina en el diagnóstico. El CAP Testis Orchiectomy Protocol v4.3.0.0, marzo de 2025, exige un formato sinóptico con elementos esenciales y adopta AJCC 8.ª edición. Para oposición, el núcleo es dominar qué estructura anatómica cambia la categoría pT y qué hallazgos, aunque importantes, no la cambian.
12.1. Categorías pT del tumor testicular
| Categoría | Criterio AJCC 8 / CAP 2025 | Trampa habitual |
|---|---|---|
| pTis | GCNIS | No confundir con tumor invasivo mínimo |
| pT1 | Limitado al testículo, incluida invasión de rete, sin invasión linfovascular | La rete testis NO eleva por sí sola a pT2 |
| pT1a | Seminoma puro <3 cm | Subcategoría solo para seminoma puro |
| pT1b | Seminoma puro ≥3 cm | No aplicar el corte de 3 cm a no seminomatosos |
| pT2 | LVI; o invasión de tejido blando hiliar, epidídimo o perforación de la capa mesotelial visceral de túnica albugínea/túnica vaginal | No confundir túnica albugínea con penetración de la superficie mesotelial |
| pT3 | Invasión directa del tejido blando del cordón espermático | Diferenciar extensión directa de trombo vascular discontinuo |
| pT4 | Invasión de escroto | No equivale a simple adherencia macroscópica |
El corte de 3 cm para pT1a/pT1b se aplica exclusivamente al seminoma puro. Es una modificación propia de AJCC 8 y aparece literalmente en el protocolo CAP 2025. Si el tumor es un carcinoma embrionario, un tumor mixto o un saco vitelino, no debes inventar pT1a/pT1b en función del tamaño.
La invasión de la rete testis no sube la categoría por sí sola. CAP define invasión verdadera cuando el tumor invade el estroma de la rete, con o sin afectación luminal. La extensión pagetoide de GCNIS dentro de la rete no cuenta como invasión. En cambio, la invasión del tejido blando hiliar o del epidídimo sí corresponde a pT2 en AJCC 8.
12.2. Invasión linfovascular
La invasión linfática y/o vascular es uno de los hallazgos de mayor impacto en el informe. Su presencia convierte en pT2 un tumor que por lo demás esté limitado al testículo. Debe buscarse especialmente en el tejido peritumoral y próximo a las túnicas, evitando confundir retracción artefactual con verdadero espacio vascular. La presencia de endotelio, la adhesión del grupo tumoral a la pared y la morfología congruente ayudan; marcadores endoteliales se reservan para casos realmente problemáticos.
CAP 2025 recuerda un matiz de AJCC 8: la afectación discontinua del tejido blando del cordón mediante trombo vascular no se trata igual que la invasión directa continua. La extensión directa al cordón es pT3; una lesión discontinua puede representar depósito metastásico según el contexto. Este tipo de detalle demuestra por qué el tallado del cordón y la correlación anatómica son inseparables de la estadificación.
12.3. Ganglios y metástasis
En linfadenectomía retroperitoneal, el informe debe registrar número de ganglios, número afectados, tamaño de la masa o depósito y extensión extranodal. AJCC 8 define pN1 cuando la masa ganglionar es ≤2 cm y hay ≤5 ganglios positivos, ninguno mayor de 2 cm; pN2 para masa >2 cm y ≤5 cm, más de cinco ganglios positivos sin ninguno >5 cm o extensión extranodal; y pN3 para masa >5 cm. CAP dispone un protocolo específico de linfadenectomía testicular, separado del de orquiectomía.
La categoría M distingue pM1a —ganglios no retroperitoneales o pulmón— de pM1b —metástasis viscerales no pulmonares— cuando la metástasis está confirmada patológicamente. El patólogo no debe asignar pM a partir de una sospecha radiológica sin muestra.
12.4. Marcadores séricos y categoría S
La categoría S se basa en los valores postorquiectomía de AFP, beta-hCG y LDH. CAP 2025 mantiene los umbrales AJCC 8:
| Categoría | LDH | beta-hCG | AFP |
|---|---|---|---|
| S0 | Dentro de límites normales | ||
| S1 | <1,5 × LSN | <5.000 mUI/mL | <1.000 ng/mL |
| S2 | 1,5-10 × LSN | 5.000-50.000 mUI/mL | 1.000-10.000 ng/mL |
| S3 | >10 × LSN | >50.000 mUI/mL | >10.000 ng/mL |
Fuente de los puntos de corte: CAP Testis Orchiectomy v4.3.0.0, marzo de 2025, basado en AJCC 8.ª edición. CAP señala además una semivida aproximada de AFP de 5-7 días y de hCG de 1-3 días. Estos datos ayudan a interpretar la persistencia postoperatoria y la categoría IS en el contexto clínico.
12.5. Elementos mínimos de un informe sinóptico
Un informe completo debe incluir procedimiento, lateralidad, focalidad, tamaño, tipo histológico, porcentajes de componentes si es mixto, extensión anatómica, invasión linfovascular, márgenes, ganglios si existen y pTNM. Los hallazgos adicionales como GCNIS, microlitiasis, atrofia o nódulo de células de Sertoli pueden consignarse por separado. El protocolo CAP 2025 añadió y actualizó elementos para orquiectomía parcial, lo que refleja el aumento de cirugía conservadora en casos seleccionados.
13. LO QUE EL SAS YA HA PREGUNTADO Y CÓMO EVITAR SUS DISTRACTORES
El corpus oficial de Anatomía Patológica demuestra que el testículo es una materia recurrente. Además, el patrón de preguntas es muy estable: el tribunal no exige memorizar listas interminables, sino reconocer morfología prototípica, seleccionar el marcador diferencial correcto y no olvidar entidades que predominan en grupos de edad distintos. Las perlas siguientes proceden de las plantillas definitivas de los exámenes almacenados en el proyecto; no se atribuye al SAS ninguna argumentación que no haya publicado.
13.1. Seminoma: marcador negativo
La trampa es elegir OCT3/4 porque también lo expresa carcinoma embrionario. Pero la pregunta no pedía un marcador específico, sino uno que el seminoma no expresa habitualmente. CD30 es la respuesta porque pertenece al eje inmunofenotípico de carcinoma embrionario.
13.2. Orquitis granulomatosa
Este ítem demuestra que el tema no es exclusivamente tumoral. Una inflamación granulomatosa puede simular clínicamente neoplasia y llegar a orquiectomía. En una respuesta razonada hay que añadir siempre que, antes de llamarla idiopática, deben excluirse causas específicas.
13.3. Morfología de seminoma
Es una pregunta puramente morfológica. Si aparecen “septos fibrosos + linfocitos + célula grande clara relativamente uniforme”, piensa primero en seminoma antes de recurrir a la inmunohistoquímica.
13.4. Linfoma testicular
La enseñanza es que la edad modifica el ranking diagnóstico. En un hombre mayor con masa testicular, el linfoma debe estar alto en la lista y no tratarse como un seminoma “atípico”.
13.5. Seminoma frente a carcinoma embrionario
2025 · turno libre · P84. La misma idea reaparece: B, CD30.
Dos convocatorias distintas han premiado el mismo concepto. OCT3/4 y SALL4 son distractores precisamente porque ambos tumores pueden ser positivos. AFP tampoco es el mejor separador entre seminoma y embrionario. El algoritmo correcto es CD30/SOX2 frente a CD117/SOX17.
13.6. Qué preguntas propias son más rentables
Para entrenar este tema conviene priorizar preguntas que obliguen a decidir entre opciones plausibles: pT1 frente a pT2 por invasión de rete o hilio; seminoma frente a embrionario con un panel; teratoma prepuberal frente a pospuberal en adulto; GCNIS frente a tumor invasivo; tumor espermatocítico frente a seminoma; linfoma frente a germinal en paciente mayor; y saco vitelino frente a carcinoma embrionario cuando AFP/GPC3/FOXA2 no se interpretan correctamente.
14. FUENTES, VIGENCIA Y PALABRAS CLAVE
14.1. Fuentes principales utilizadas
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Urinary and Male Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 8. IARC/WHO, 2022. Marco nomenclatural principal.
- College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Orchiectomy Specimens from Patients with Malignant Germ Cell or Sex Cord-Stromal Tumors of the Testis. Version 4.3.0.0, March 2025. Estándar de informe sinóptico y pTNM AJCC 8.
- AJCC Cancer Staging Manual. 8th edition. Testis chapter. Springer, 2017. Estadificación empleada por CAP 2025.
- Berney DM, Cree I, Rao V, et al. An introduction to the WHO 5th edition 2022 classification of testicular tumours. Histopathology. 2022;81:459-466. PMID 35502823.
- Moch H, et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs—Part A: Renal, Penile, and Testicular Tumours. European Urology. 2022. PMID 35853783.
- Fichtner A, Ströbel P, Bremmer F. New 2022 WHO classification of testicular tumours. 2022. PMID 36129529.
- Jones TD, Ulbright TM, Eble JN, et al. OCT4 staining in testicular tumors: a sensitive and specific marker for seminoma and embryonal carcinoma. PMID 15223965.
- Emerson RE, Cheng L, et al. Biomarkers in intratubular germ cell neoplasia and germ cell tumours. Revisión 2010. PMID 20438407.
- Cao D, et al. SALL4 is a novel diagnostic marker for testicular germ cell tumors. 2009. PMID 19390421.
- Zynger DL, et al. Glypican 3 has a higher sensitivity than alpha-fetoprotein for testicular and ovarian yolk sac tumour. 2010. PMID 20546340.
- FOXA2 as a marker for postpubertal-type yolk sac tumour. 2023. PMID 37317674.
- Lau HD, et al. Immunohistochemical characterization of 120 testicular sex cord-stromal tumors, including SOX9, FOXL2 and SF-1. 2021. PMID 34232606.
- Testicular diffuse large B-cell lymphoma—clinical, molecular and immunological features. 2021. PMID 34439203.
- SEAP-IAP, Club de Uropatología. Protocolos de estudio macroscópico, microscópico e informe anatomopatológico de muestras de patología urológica. Libro Blanco de la Anatomía Patológica en España, 2015. Se utiliza como referencia española de contexto, actualizando la nomenclatura con WHO 2022 y la estadificación con CAP/AJCC vigentes.
- EAU Guidelines on Testicular Cancer 2026. Fuente clínica de contexto para vía de obtención, orquiectomía inguinal, cirugía conservadora seleccionada y manejo de GCNIS. No sustituye a WHO/CAP como fuente anatomopatológica.
14.2. Vigencia de fuentes
• Clasificación tumoral: WHO 5.ª edición, volumen 8, 2022, que continúa siendo la edición vigente para tumores urinarios y genitales masculinos.
• Informe sinóptico de orquiectomía: CAP Testis Orchiectomy v4.3.0.0, marzo 2025; la página de protocolos CAP lo mantiene como versión actual en agosto de 2026.
• Estadificación: AJCC 8.ª edición, estándar utilizado por CAP 2025.
• Guía clínica de contexto: EAU Testicular Cancer Guidelines 2026, actualización publicada en 2026.
• SEAP-IAP: se utiliza el consenso de uropatología de 2015 para el contexto español, pero cualquier nomenclatura antigua queda subordinada a WHO 2022 y CAP/AJCC actuales.
Revisar este tema cuando se publique una nueva edición WHO de tumores genitourinarios, un nuevo AJCC/UICC aplicable a testículo o una versión CAP posterior del protocolo de orquiectomía.
14.3. Palabras clave de repaso
GCNIS · seminoma · OCT3/4 · SALL4 · SOX17 · CD117 · CD30 · SOX2 · carcinoma embrionario · tumor del saco vitelino · GPC3 · AFP · FOXA2 · Schiller-Duval · coriocarcinoma · beta-hCG · teratoma pospuberal · teratoma prepuberal · 12p · tumor espermatocítico · SF-1 · inhibina · células de Leydig · células de Sertoli · linfoma testicular · pT1a/pT1b · rete testis · hilio · invasión linfovascular · cordón espermático · AJCC 8 · CAP 2025.