Tema 72. Patología de la vulva. Enfermedades no neoplásicas y neoplásicas. Citología e histología
1. INTRODUCCIÓN: CÓMO PENSAR LA BIOPSIA VULVAR
La patología vulvar exige una forma de razonar algo distinta de la que utilizas en cérvix o endometrio. La vulva es, al mismo tiempo, piel especializada, mucosa, unión mucocutánea y territorio glandular. En pocos centímetros conviven epitelio escamoso queratinizado, epitelio no queratinizado, folículos pilosos, glándulas sebáceas y sudoríparas, glándulas anogenitales de tipo mamario, glándulas de Bartholin y una rica población melanocítica. Por eso una placa blanca puede ser liquen escleroso, hiperplasia reactiva, dVIN o carcinoma escamoso muy diferenciado; una lesión eritematosa puede ser dermatitis, liquen plano erosivo o Paget; y una lesión pigmentada puede ir desde melanosis hasta melanoma mucoso.
La clasificación tumoral que manda es la WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours, 5.ª edición, volumen 4, 2020. La modificación conceptual más rentable para el examen es dejar atrás la clasificación puramente morfológica del carcinoma escamoso y situar la etiología HPV en el centro. La WHO 2020 separa los carcinomas escamosos vulvares en HPV-asociados, HPV-independientes y, cuando no es posible clasificarlos de forma fiable, NOS. El protocolo CAP Vulva v5.1.0.0, publicado en junio de 2024, refina además la vía HPV-independiente mediante el estado de p53, lo que permite reconocer tres grupos clinicopatológicos: HPV-asociado, HPV-independiente/p53-aberrante y HPV-independiente/p53-wild-type.
En la práctica diagnóstica, las lesiones precursoras son tan importantes como el carcinoma. La lesión precursora típica de la vía HPV-asociada es la lesión escamosa intraepitelial de alto grado (HSIL); la de la vía HPV-independiente es, clásicamente, la neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN), a menudo sobre una dermatosis crónica, especialmente liquen escleroso. La dificultad es asimétrica: HSIL suele anunciarse por una atipia evidente y una tinción p16 en bloque; dVIN puede ser microscópicamente sutil, conservar una maduración superficial engañosa y quedar escondida en un epitelio que parece «solo inflamatorio».
Por eso el patólogo debe responder cuatro preguntas antes de cerrar una biopsia: ¿hay una dermatosis de base?, ¿hay una lesión intraepitelial?, ¿la lesión es HPV-asociada o independiente?, ¿hay invasión?. Si hay carcinoma, aparecen otras cuatro: ¿qué profundidad de invasión tiene?, ¿qué márgenes están afectados y por qué componente?, ¿hay invasión linfovascular/perineural?, ¿qué ocurre en los ganglios inguinofemorales?. El informe no debe limitarse a nombrar el tumor: tiene que entregar la información que modifica el manejo.
La guía ESGO de cáncer vulvar actualizada en 2023 es especialmente clara para Anatomía Patológica: el diagnóstico de una lesión sospechosa debe establecerse mediante biopsia punch o incisional; las lesiones múltiples deben biopsiarse por separado y mapearse; el informe debe indicar dimensiones, tipo histológico según WHO 5.ª, profundidad de invasión, márgenes, invasión linfovascular y perineural, y enfermedad premaligna asociada. ESGO 2023 considera además que la demostración de la asociación con HPV mediante p16 o prueba molecular es necesaria para clasificar correctamente el carcinoma; en el carcinoma HPV-independiente y en dVIN recomienda p53.
2. ANATOMÍA HISTOLÓGICA Y ESTRATEGIA DE MUESTREO
2.1. Territorios histológicos
Los labios mayores se comportan como piel pilosa: epidermis queratinizada, unidades pilosebáceas, glándulas ecrinas y apocrinas. Los labios menores tienen menos anexos y una transición progresiva hacia epitelio escamoso no queratinizado en el vestíbulo. Esta heterogeneidad importa porque condiciona el espectro de lesiones. El carcinoma basocelular y muchos tumores anexiales aparecen preferentemente en piel; las lesiones HPV pueden ocupar superficies mucocutáneas; las glándulas de Bartholin se localizan posterolateralmente y desembocan en el vestíbulo; y el melanoma vulvar puede surgir en superficies glabras o mucosas.
También es importante reconocer las glándulas anogenitales de tipo mamario, estructuras normales especializadas que pueden dar lugar a lesiones que imitan patología mamaria: hidradenoma papilífero, fibroadenoma, tumor phyllodes y adenocarcinoma de tipo mamario. Si olvidas que existen, una lesión glandular vulvar puede parecer una metástasis mamaria o un tumor de glándula sudorípara.
2.2. La biopsia no es un trámite
La biopsia debe incluir el área que explica la sospecha clínica. En lesiones grandes o heterogéneas, el mapeo es esencial. Una lesión blanca con una zona focal eritematosa, erosionada, verrucosa o indurada no es «una sola lesión» desde el punto de vista del muestreo: la zona morfológicamente distinta puede albergar la dVIN o el foco invasivo. ESGO 2023 recomienda biopsiar por separado todas las lesiones sospechosas en enfermedad multifocal y documentar su localización.
En una pieza de escisión o vulvectomía, la orientación quirúrgica debe permitir identificar márgenes y estructuras anatómicas. CAP 5.1 (2024) aconseja muestrear de forma representativa el tumor, incluir el punto de máxima invasión, la interfaz con el epitelio adyacente y los márgenes. En lesiones HPV-independientes, los cortes perpendiculares de márgenes son especialmente útiles porque permiten evaluar con precisión la relación entre carcinoma, dVIN/lesión precursora y borde entintado.
2.3. Qué debe buscar el patólogo en el epitelio adyacente
El epitelio no tumoral aporta información etiológica. Alrededor de un carcinoma HPV-asociado puedes encontrar HSIL. Alrededor de un carcinoma HPV-independiente puedes encontrar dVIN, liquen escleroso o una lesión verruciforme/acantótica HPV-independiente p53-wild-type. La ausencia de precursor en un corte no excluye la vía, pero su presencia es una pista de enorme valor. CAP 2024 exige informar la presencia de lesiones precursoras y su relación con los márgenes cuando están presentes.
| Hallazgo de la pieza | Pregunta que debes resolver | Consecuencia |
|---|---|---|
| Epitelio con atipia evidente y p16 en bloque | ¿HSIL HPV-asociada? | Clasifica la vía y explica multifocalidad |
| Atipia basal sutil, maduración superficial, p16 no-bloque | ¿dVIN? | Buscar p53 y carcinoma invasivo asociado |
| Liquen escleroso adyacente | ¿Existe dVIN focal sobre la dermatosis? | Evitar infradiagnóstico de precursor |
| Carcinoma exofítico | ¿Estoy midiendo espesor o profundidad? | Solo la profundidad correcta sirve para estadificación |
| Margen libre de invasión pero con dVIN | ¿Se ha informado el precursor en margen? | El informe debe separarlo del margen del carcinoma |
3. ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS
En una oposición de Anatomía Patológica no basta con reconocer el carcinoma. La mayor parte de las biopsias vulvares no son neoplásicas, y las dermatosis inflamatorias constituyen precisamente el terreno sobre el que puede aparecer la neoplasia HPV-independiente. La histología debe interpretarse con la clínica: color, localización, erosión, prurito, dolor, distribución en piel pilosa o mucosa, tratamientos previos y coexistencia de otras lesiones.
3.1. Liquen escleroso
El liquen escleroso (LS) es una dermatosis inflamatoria crónica. En su patrón clásico encontrarás alteración de la capa basal, queratinización variable, aplanamiento o remodelado de las crestas, una zona superficial de colágeno homogeneizado/esclerótico y un infiltrado linfocitario que suele disponerse por debajo de la banda de esclerosis. Puede coexistir hiperplasia por rascado, espongiosis u otros cambios reactivos que hagan el cuadro menos «de libro».
El vínculo oncológico es esencial: el LS constituye un contexto clínico-patológico frecuente para la vía HPV-independiente de carcinogénesis escamosa, especialmente a través de dVIN. Eso no significa que todo LS sea precáncer ni que la simple presencia de esclerosis equivalga a dVIN. Lo que obliga a buscar neoplasia es una atipia basal verdadera, pérdida de polaridad, mitosis basales/parabasales anómalas, nucleolos prominentes, queratinización prematura o una discordancia focal respecto al resto de la dermatosis.
Una actualización importante de ISSVD es el concepto de liquen escleroso no esclerótico. El consenso ISSVD de 2023 describió situaciones clínicamente compatibles con LS en las que la biopsia no muestra la esclerosis dérmica clásica y propuso cuatro patrones histológicos: dermatitis liquenoide, dermatitis liquenoide hipertrófica, fibrosis dérmica sin acantosis y fibrosis dérmica con acantosis. La consecuencia práctica es doble: la ausencia de esclerosis no autoriza a descartar LS si la clínica es convincente, y el término «liquen escleroso precoz» no debe utilizarse como explicación automática de una biopsia inespecífica.
3.2. Liquen plano
El liquen plano vulvar no es una entidad única desde el punto de vista clínico. El consenso ISSVD de 2020 distingue formas erosiva, clásica e hipertrófica y enfatiza la correlación clinicopatológica. En el liquen plano erosivo, la combinación más característica es una lesión roja brillante/erosiva en labio menor, vestíbulo o vagina, daño basal del epitelio y un infiltrado linfocitario en banda íntimamente aplicado a la unión epitelio-estroma, sin la esclerosis subepitelial del LS. En formas clásicas e hipertróficas se añaden hiperqueratosis, hipergranulosis y acantosis de intensidad variable.
El problema diagnóstico aparece cuando el epitelio está erosionado o regenerativo: una regeneración basal intensa puede simular dVIN y, a la inversa, una dVIN puede presentarse en un fondo inflamatorio. La clave es no diagnosticar por una única célula atípica; hay que integrar patrón arquitectural, maduración, mitosis, p16, p53 y contexto clínico.
3.3. Liquen simple crónico y dermatitis espongiótica
El liquen simple crónico es un patrón de respuesta al prurito y rascado persistente. Histológicamente predominan hiperqueratosis, hipergranulosis, acantosis irregular y fibrosis papilar superficial; puede haber excoriación e inflamación crónica. Es un diagnóstico que exige preguntarse por la causa del prurito: dermatitis de contacto, infección, LS subyacente, psoriasis o una lesión neoplásica focal.
La dermatitis espongiótica muestra espongiosis, exocitosis de linfocitos y grados variables de hiperplasia epidérmica; los eosinófilos pueden apoyar una reacción de contacto, pero no son específicos. En la vulva, los tratamientos tópicos, productos higiénicos, humedad y oclusión modifican notablemente la morfología. De nuevo, el diagnóstico aislado de «dermatitis crónica» es insuficiente si existe una lesión focal persistente o clínicamente discordante.
3.4. Psoriasis y patrones psoriasiformes
La psoriasis vulvar puede mostrar acantosis regular, adelgazamiento suprapapilar, pérdida o reducción de la capa granulosa y neutrófilos en estrato córneo. Sin embargo, el ambiente húmedo y la fricción reducen a veces los rasgos clásicos. El diferencial incluye candidiasis, dermatitis irritativa y liquen simple crónico. La historia de psoriasis extragenital y la correlación clínica son particularmente útiles.
3.5. Úlceras, enfermedad de Crohn y otras inflamaciones
La vulva puede participar en enfermedades sistémicas. En enfermedad de Crohn puede haber edema, inflamación crónica y granulomas no necrotizantes, pero los granulomas no son obligatorios y deben excluirse infecciones. Las úlceras vulvares tienen un diferencial muy amplio: infección, enfermedad inflamatoria, trauma, reacción farmacológica, Behçet y neoplasia ulcerada. El patólogo debe evitar cerrar una etiología específica cuando la morfología solo permite describir un patrón.
├── Interfase + esclerosis superficial → pensar en LIQUEN ESCLEROSO
│ └── buscar foco de atipia basal → descartar dVIN
├── Interfase liquenoide SIN esclerosis + erosión → LIQUEN PLANO
├── Espongiosis predominante → dermatitis irritativa/alérgica, infección
├── Acantosis + hiperqueratosis por rascado → LIQUEN SIMPLE CRÓNICO
└── Granulomas / inflamación profunda → infección, Crohn, cuerpo extraño, otros
4. LESIONES INFECCIOSAS Y REACTIVAS
4.1. Condiloma acuminado y HPV de bajo riesgo
El condiloma acuminado es una proliferación escamosa exofítica HPV-asociada, habitualmente vinculada a genotipos de bajo riesgo. La arquitectura papilar presenta ejes fibrovasculares y epitelio escamoso con maduración conservada; los coilocitos pueden ser evidentes, con halo perinuclear y alteración nuclear superficial. Es importante no equiparar condiloma a HSIL: el condiloma pertenece al espectro de LSIL vulvar y su biología no es la de una lesión precursora de alto grado.
La p16 en bloque no es el patrón esperado de una lesión de bajo grado por HPV productivo. Una tinción focal o parcheada no debe sobreinterpretarse. Cuando la morfología es francamente de HSIL, el patrón p16 en bloque apoya la transformación asociada a HPV de alto riesgo.
4.2. Herpes simple
En una vesícula o úlcera por herpes, la citología e histología pueden mostrar queratinocitos multinucleados, moldeamiento nuclear, marginación de la cromatina y cambios nucleares de tipo vidrio esmerilado. En lesiones muy necróticas la morfología puede ser escasa; la inmunohistoquímica o las técnicas moleculares pueden confirmar el agente cuando el diagnóstico clínico no es suficiente.
4.3. Candidiasis y otras infecciones
La candidiasis produce inflamación aguda y espongiosis; las pseudohifas y levaduras pueden demostrarse con PAS o Grocott cuando la H&E no es concluyente. El diagnóstico debe correlacionarse con clínica y microbiología porque la mera presencia superficial de microorganismos no siempre explica una dermatosis compleja. Otras infecciones —molusco contagioso, sífilis, infecciones bacterianas— generan patrones específicos o sugestivos, pero la biopsia suele responder a una pregunta concreta: excluir neoplasia, identificar un agente o caracterizar una lesión atípica.
4.4. Lesiones reactivas que imitan neoplasia
La hiperplasia pseudoepiteliomatosa puede ser muy exuberante en infección, inflamación crónica o lesiones granulomatosas. En cortes pequeños puede simular carcinoma escamoso bien diferenciado. La diferencia no se resuelve contando crestas: hay que buscar atipia citológica, mitosis anómalas, patrón de invasión destructivo, desmoplasia y relación con el proceso inflamatorio. Si la biopsia es superficial y no permite valorar la base, el informe debe reconocer la limitación.
5. LESIONES BENIGNAS, QUÍSTICAS Y GLANDULARES
La WHO 5.ª edición (2020) incluye entre las lesiones vulvares benignas tanto proliferaciones escamosas como un conjunto amplio de lesiones glandulares y quísticas. No todas tienen el mismo peso clínico, pero conocerlas evita dos errores: sobrediagnosticar malignidad en una lesión especializada de la vulva y atribuir a metástasis un tumor que puede originarse localmente.
5.1. Queratosis seborreica, fibroepithelial stromal polyp y otras proliferaciones
La queratosis seborreica muestra la arquitectura habitual cutánea, con proliferación basaloide, hiperqueratosis y quistes córneos. En vulva puede plantear diferencial con condiloma o lesión escamosa intraepitelial; la ausencia de atipia significativa y la arquitectura típica orientan. Los pólipos estromales fibroepiteliales son lesiones benignas del estroma superficial hormonodependiente del tracto genital inferior; suelen ser polipoides, con estroma hipocelular o variable y células estrelladas concentradas alrededor de vasos y de la interfase epitelio-estroma. La atipia estromal focal puede existir y no debe conducir automáticamente a sarcoma.
5.2. Quistes
La vulva alberga quistes epidérmicos, müllerianos, de inclusión y relacionados con estructuras anexiales. El diagnóstico se apoya en el tipo de revestimiento y la localización. En una lesión quística posterolateral del vestíbulo, la posibilidad de quiste de Bartholin es clínica y anatómica; histológicamente el revestimiento puede alterarse por inflamación y metaplasia. En mujeres adultas con masa sólida o atípica de la región de Bartholin, el principal objetivo es excluir una neoplasia.
5.3. Hidradenoma papilífero
El hidradenoma papilífero es una lesión benigna relacionada con glándulas anogenitales de tipo mamario. Suele ser bien delimitado y muestra espacios glanduloquísticos con proyecciones papilares, una capa luminal con diferenciación apocrina y una capa basal/mioepitelial. Su reconocimiento es importante porque puede parecer un adenocarcinoma papilar en una biopsia pequeña. La circunscripción, la dualidad celular y la ausencia de invasión destructiva apoyan benignidad.
5.4. Lesiones mamarias ectópicas o de tipo mamario
La WHO 2020 reconoce fibroadenoma, tumor phyllodes y adenocarcinoma de tipo mamario en la vulva. El diagnóstico exige demostrar que la lesión puede originarse localmente y excluir un primario mamario cuando la morfología o inmunofenotipo lo sugieren. Este razonamiento es especialmente importante en tumores glandulares malignos: la vulva puede albergar un primario raro, pero también es un sitio de extensión o metástasis.
5.5. Lesiones de Bartholin
Además de quistes, la glándula de Bartholin puede presentar hiperplasia, adenoma y adenomioma. La mera localización no basta para llamar «de Bartholin» a un carcinoma. CAP 5.1 (2024) resume criterios útiles para atribuir origen: tumor situado en la región anatómica de la glándula, histología compatible, transición desde glándula o quiste benigno cuando puede demostrarse y ausencia de otro primario que explique la lesión.
6. LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES HPV-ASOCIADAS
6.1. Terminología actual
La WHO 5.ª edición distingue las lesiones escamosas intraepiteliales HPV-asociadas de la VIN HPV-independiente. En la vía HPV, la terminología de dos niveles —LSIL y HSIL— alinea la vulva con el concepto biológico de infección productiva frente a transformación. CAP 2024 acepta además la terminología VIN1, VIN2 o VIN3 para lesiones HPV-asociadas cuando se usa de forma equivalente, pero el lenguaje LSIL/HSIL es más directo.
LSIL incluye fundamentalmente infección productiva por HPV y condiloma. No es el precursor inmediato que más preocupa en el cáncer vulvar. HSIL es la lesión transformante de alto grado asociada a HPV de alto riesgo y sí constituye un precursor del carcinoma escamoso HPV-asociado.
6.2. Morfología de HSIL
HSIL muestra pérdida de maduración, aumento de la relación núcleo/citoplasma, hipercromasia, pleomorfismo y actividad mitótica que se extiende por encima de la capa basal. Puede ser basaloide, verruciforme o relativamente queratinizante. La morfología no debe convertir la lesión en una categoría etiológica distinta: una lesión de aspecto queratinizante puede seguir siendo HPV-asociada.
La inmunohistoquímica con p16 es el principal marcador sustituto de transformación por HPV. El patrón relevante es difuso y en bloque, con tinción intensa y continua en una extensión significativa del epitelio. Una tinción focal, parcheada o limitada a células sueltas no equivale a positividad en bloque. CAP 5.1 y ESGO 2023 utilizan este concepto para clasificar la asociación con HPV.
6.3. p53 en la vía HPV
En la vía HPV-asociada, p53 suele conservar un patrón wild-type. CAP 2024 describe con frecuencia un patrón de «basal sparing», con mayor señal suprabasal o media y escasa tinción basal. Este patrón no debe confundirse con una mutación de TP53. La interpretación de p53 es por patrones, no por un porcentaje aislado.
| Lesión | Morfología clave | p16 | p53 | Vía |
|---|---|---|---|---|
| LSIL/condiloma | Maduración conservada, coilocitosis, arquitectura papilar | No en bloque | Wild-type | HPV productivo |
| HSIL | Atipia de espesor variable, mitosis suprabasales, pérdida de maduración | Bloque | Habitualmente wild-type | HPV-asociada |
| dVIN | Atipia basal, queratinización prematura, maduración superficial | Negativa/no-bloque | Con frecuencia aberrante | HPV-independiente |
6.4. Diferencial con dVIN
La distinción puede ser difícil cuando HSIL es queratinizante o dVIN adquiere una atipia extensa. La regla práctica es no clasificar por «aspecto warty» o «aspecto queratinizante». Si la morfología no es inequívoca, p16 y p53 deben leerse conjuntamente. Un p16 en bloque con p53 wild-type apoya la vía HPV; un p16 negativo/no-bloque con p53 aberrante apoya dVIN/HPV-independiente.
7. VIN HPV-INDEPENDIENTE: dVIN Y LESIONES p53-WILD-TYPE
7.1. Por qué dVIN es la lesión que no puedes perder
La dVIN es el precursor inmediato clásico del carcinoma escamoso vulvar HPV-independiente. Se presenta con frecuencia en el contexto de una dermatosis crónica y puede ser focal, pequeña y sutil. Su peligrosidad diagnóstica viene de una paradoja: el epitelio puede conservar maduración superficial y parecer «más diferenciado» que una HSIL, mientras que la alteración neoplásica se concentra en la capa basal y parabasal.
El consenso ISSVD de 2021 define la dVIN histológicamente por atipia basal combinada con p16 negativo o no-bloque y un patrón p53 que puede ser basal sobreexpresado, aberrantemente negativo o, en determinadas situaciones, wild-type. CAP 2024 señala que lo habitual es una expresión aberrante de p53, aunque reconoce que el espectro p53-wild-type y las lesiones relacionadas sigue siendo un área en evolución.
7.2. Morfología
Busca desorganización basal, pérdida de polaridad, núcleos aumentados e irregulares, nucléolos llamativos, mitosis en estratos basales y queratinización prematura. Las crestas pueden estar elongadas y anastomosadas. Puede haber disqueratosis. La maduración de las capas altas puede estar relativamente conservada, precisamente lo que hace peligrosa una lectura rápida.
El diferencial incluye liquen simple crónico, liquen escleroso hipertrófico, liquen plano y cambios reparativos. En estos procesos puede existir proliferación basal o irregularidad, pero falta la combinación coherente de atipia basal neoplásica, alteración de la maduración y perfil inmunohistoquímico.
7.3. Patrones de p53
p53 no debe interpretarse como «positivo/negativo». Los patrones aberrantes incluyen sobreexpresión basal intensa y continua, extensión suprabasal anormal y patrón nulo cuando existe un control interno adecuado. El patrón wild-type es heterogéneo y parcheado. CAP 2024 describe cuatro patrones aberrantes y dos patrones normales; lo esencial para el opositor es entender que un p53 totalmente negativo puede ser mutante si hay control interno y la ausencia de señal es verdaderamente aberrante.
7.4. VAM y lesiones HPV-independientes p53-wild-type
En los últimos años se ha reconocido un espectro de lesiones HPV-independientes con maduración aberrante, acantosis y arquitectura verruciforme, pero sin el fenotipo p53-mutante clásico. La nomenclatura ha incluido VAM (vulvar aberrant maturation), VAAD y DEVIL. CAP 5.1 incorpora la posibilidad de informar VAM / HPV-independent, p53-wild-type verruciform acanthotic VIN, señal de que esta zona del conocimiento está activa y todavía se está armonizando.
Estas lesiones pueden asociarse a carcinomas HPV-independientes p53-wild-type. Para el examen, no necesitas memorizar cada acrónimo histórico; sí debes saber que la carcinogénesis HPV-independiente no se agota en TP53-mutado. CAP 2024 separa clínicamente HPV-independiente/p53-mutante de HPV-independiente/p53-wild-type porque su pronóstico y biología no son idénticos.
├── HPV-ASOCIADA
│ ├── precursor: HSIL
│ ├── p16: bloque
│ └── p53: habitualmente wild-type
└── HPV-INDEPENDIENTE
├── p53-aberrante
│ ├── precursor clásico: dVIN
│ └── frecuente contexto: liquen escleroso
└── p53-wild-type
└── posible precursor: VAM / HPVi(p53wt) vaVIN y espectro relacionado
8. CARCINOMA ESCAMOSO VULVAR
8.1. Clasificación WHO 5.ª
El carcinoma escamoso es el carcinoma invasivo más frecuente de la vulva. La WHO 5.ª edición (2020) lo clasifica en carcinoma escamoso HPV-asociado, carcinoma escamoso HPV-independiente y carcinoma escamoso NOS cuando el estado etiológico no puede establecerse. CAP 5.1 (2024) mantiene esta clasificación para el informe sinóptico y añade en sus notas la estratificación por p53.
8.2. Carcinoma HPV-asociado
Puede mostrar patrón basaloide, condilomatoso, no queratinizante o incluso queratinizante. El precursor HSIL puede ser visible alrededor. El p16 suele ser difuso y en bloque. El HPV de alto riesgo puede demostrarse por técnicas moleculares o hibridación. El dato más importante es que la morfología por sí sola no debe decidir la vía cuando existe solapamiento.
8.3. Carcinoma HPV-independiente p53-aberrante
Es frecuente en mujeres de mayor edad y puede surgir sobre dVIN y liquen escleroso. Muchos tumores son queratinizantes y bien diferenciados, pero esa apariencia no implica bajo riesgo. CAP 2024 subraya una paradoja útil para examen: los tumores HPV-independientes pueden ser histológicamente bien diferenciados y, sin embargo, tener un pronóstico peor que tumores HPV-asociados de apariencia basaloide o pobremente diferenciada.
8.4. Carcinoma HPV-independiente p53-wild-type
Es un tercer grupo biológico reconocido en la práctica moderna. Puede ser verruciforme y asociarse a lesiones precursoras del espectro VAM/HPVi(p53wt). CAP 2024 resume un pronóstico intermedio entre el HPV-asociado y el HPV-independiente p53-mutante. Esta estratificación no sustituye la categoría WHO principal, pero mejora la información clínica y explica por qué p53 se ha convertido en una pieza del estudio rutinario de carcinomas HPV-independientes.
| Grupo | Precursor típico | p16 | p53 | Rasgo práctico |
|---|---|---|---|---|
| HPV-asociado | HSIL | En bloque | Wild-type | Mejor pronóstico relativo en series contemporáneas |
| HPV-independiente, p53-aberrante | dVIN | Negativo/no-bloque | Aberrante | Peor pronóstico relativo |
| HPV-independiente, p53-wild-type | VAM/HPVi(p53wt) vaVIN posible | Negativo/no-bloque | Wild-type | Biología intermedia; nomenclatura en evolución |
8.5. ¿Hay que graduarlo?
No de forma rutinaria como determinante pronóstico. CAP 5.1 (2024), apoyado en ICCR 2022, indica que no existe un sistema de gradación validado para carcinoma escamoso vulvar y que el grado histológico no se asocia de forma consistente al pronóstico. Por eso la gradación es opcional. Para el opositor, esto desmonta la intuición de que «bien diferenciado = necesariamente mejor».
8.6. Patrones especiales y diferencial
El carcinoma verrucoso clásico plantea diferencial con condiloma gigante y lesiones hiperplásicas. El diagnóstico exige una arquitectura de crecimiento empujante, maduración escamosa y escasa atipia, pero debe distinguirse de carcinomas verruciformes HPV-independientes de otras categorías. El carcinoma basocelular vulvar suele comportarse como su equivalente cutáneo y aparece en piel de labios mayores; la distinción con carcinoma escamoso basaloide se apoya en arquitectura, empalizada y estroma, además de inmunohistoquímica seleccionada si es necesario.
9. INFORME, PROFUNDIDAD DE INVASIÓN, MÁRGENES Y ESTADIFICACIÓN
9.1. El informe anatomopatológico es un documento de estadificación
En una resección por carcinoma vulvar, el informe debe ser estructurado. ESGO 2023 y CAP 5.1 (2024) coinciden en los elementos esenciales: procedimiento y orientación, localización y focalidad, tamaño tumoral, tipo histológico, profundidad de invasión, afectación de otros órganos o tejidos, invasión linfovascular, márgenes, lesiones precursoras, ganglios regionales y clasificación pTNM cuando corresponde. ESGO añade de forma explícita la invasión perineural entre los parámetros que deben consignarse.
CAP separa el estado del margen para carcinoma invasivo, para lesiones precursoras escamosas y para enfermedad de Paget. Esa separación evita una frase ambigua como «márgenes libres» cuando en realidad el carcinoma está libre pero llega dVIN al borde, o cuando Paget intraepidérmico se extiende microscópicamente más allá de lo esperado.
9.2. Profundidad de invasión: no confundir con espesor
Espesor tumoral y profundidad de invasión no son sinónimos. CAP 2024 define el espesor desde la superficie del tumor —o desde la base de la capa granulosa si existe queratinización superficial— hasta el punto más profundo. Ese valor no es el que se utiliza para la estadificación vulvar porque una lesión puede tener un gran componente exofítico. La profundidad de invasión intenta medir cuánto penetra el tumor en el estroma desde un punto de referencia epitelial.
La FIGO 2021 revisó el método de medida. CAP 5.1 lo incorpora como elemento principal: se mide desde la membrana basal de la cresta epitelial displásica libre de tumor más profunda adyacente —o la cresta displásica más próxima— hasta el foco invasivo más profundo. CAP admite además informar de forma complementaria la medida convencional, tomada desde la papila dérmica más superficial adyacente hasta el punto de invasión más profundo.
Este cambio no es cosmético. El umbral de 1 mm separa categorías tempranas y se relaciona con la necesidad de evaluación ganglionar. CAP 2024 recalca que la variabilidad interobservador es relevante precisamente en los casos superficiales, tanto para decidir si existe invasión como para diferenciar ≤1 mm de >1 mm. Cuando la medida no es fiable por orientación, ulceración, ausencia de epitelio adyacente o arquitectura compleja, la incertidumbre debe constar en el informe.
9.3. pT y FIGO: qué versión estudiar en 2026
En este punto hay que actualizar expresamente el material. El contrato general del proyecto nació con la referencia a AJCC/UICC 8.ª, pero esa referencia ha quedado superada para vulva. El sitio de vulva fue publicado por AJCC dentro de Version 9 en 2024 y entró en vigor el 1 de enero siguiente. La UICC TNM 9.ª edición se publicó en 2025 y UICC recomienda su aplicación desde el 1 de enero de 2026. El protocolo CAP Vulva v5.1.0.0 ya rotula su plantilla como «AJCC-UICC 9, FIGO Cancer Report 2021».
Por tanto, en agosto de 2026 la referencia de vigencia para un tema actualizado es AJCC Version 9 / UICC TNM 9 y FIGO 2021, no la 8.ª como estándar actual. La 8.ª sigue siendo importante para interpretar informes históricos y porque algunas guías de 2023 todavía discutían la falta de alineación entre TNM8 y FIGO2021, pero no debe enseñarse como si fuera la versión vigente.
9.4. Categorías pT del protocolo CAP 5.1
| Categoría | Definición operativa CAP/AJCC v9 |
|---|---|
| pT1 | Tumor confinado a la vulva |
| pT1a | ≤2 cm y profundidad de invasión ≤1 mm |
| pT1b | >2 cm o profundidad de invasión >1 mm |
| pT2 | Extensión al tercio inferior de uretra, tercio inferior de vagina o ano |
| pT3 | Extensión a los dos tercios superiores de uretra o vagina, mucosa vesical o rectal |
| pT4 | Tumor fijado al hueso pélvico |
Estas categorías deben aprenderse como anatomía de extensión, no como una secuencia arbitraria. El paso de pT1 a pT2 significa abandonar la vulva e implicar estructuras perineales inferiores; pT3 alcanza porciones superiores o mucosa de órganos pélvicos; pT4 implica fijación ósea.
9.5. Ganglios regionales
Los ganglios regionales son inguinales e femorales. Los ganglios ilíacos internos, externos o comunes y otros ganglios pélvicos se consideran enfermedad a distancia en el esquema CAP actual. El informe ganglionar debe recoger número de ganglios examinados, número con metástasis según tamaño, presencia de células tumorales aisladas cuando sea aplicable, extensión extranodal y si se trata de ganglio centinela.
CAP 5.1 define las células tumorales aisladas como depósitos de ≤0,2 mm o células/grupos de no más de 200 células en una sección ganglionar, y las categoriza como N0(i+). Las micrometástasis son >0,2 mm y ≤2 mm. Por encima de ese tamaño, la categorización nodal se subdivide según dimensión del depósito y extensión extranodal. Estos cortes son datos duros y deben memorizarse solo con la edición delante.
ESGO 2023 recomienda una evaluación intensificada del ganglio centinela: cortes seriados y, si H&E es negativa, inmunohistoquímica para citoqueratinas. El objetivo es detectar enfermedad de pequeño volumen que puede pasar inadvertida en una única sección.
9.6. Márgenes
El informe debe decir si el carcinoma invasivo alcanza el margen y, si es negativo, identificar el margen más próximo y la distancia cuando sea posible. Pero el examen patológico no termina ahí: debe describirse si HSIL, dVIN, VAM/lesión HPV-independiente p53-wild-type o Paget llegan al borde. CAP 2024 modificó precisamente la plantilla para separar el estado de los márgenes de Paget de los precursores escamosos.
La distancia debe medirse de forma reproducible, habitualmente en línea recta hacia el borde entintado más cercano. Los artefactos de retracción, la orientación y la irregularidad de la superficie pueden complicarla. Si un margen está cauterizado o no puede evaluarse, no se debe inventar una distancia.
├── TUMOR: sitio · focalidad · tamaño · tipo WHO · HPV/p16 ± p53
├── INVASIÓN: profundidad FIGO 2021 · LVSI · PNI · órganos afectados
├── MÁRGENES
│ ├── carcinoma invasivo
│ ├── HSIL / dVIN / VAM-HPVi(p53wt)
│ └── Paget, si existe
├── GANGLIOS: inguinofemorales · tamaño del depósito · ENE · centinela
└── ESTADIO: AJCC v9 / UICC9 + FIGO 2021
10. ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA DE LA VULVA
10.1. Concepto y morfología
La enfermedad de Paget extramamaria (EMPD) es una neoplasia glandular intraepitelial que afecta con especial frecuencia a la región anogenital y, en la mujer, la vulva es su localización prototípica. Clínicamente puede simular una dermatosis crónica: placa eritematosa, pruriginosa, descamativa o costrosa, a menudo de límites geográficos. Esa presentación explica retrasos diagnósticos y hace que una lesión persistente «eczematosa» sea una indicación clásica de biopsia.
Histológicamente, las células de Paget son grandes, con citoplasma pálido o anfófilo, núcleos aumentados y nucléolos conspicuos. Se distribuyen individualmente o en pequeños grupos dentro de la epidermis y pueden colonizar anexos. La extensión microscópica puede superar de forma importante los límites clínicamente aparentes, lo que explica la frecuencia de márgenes afectados y recurrencia local.
10.2. Primario frente a secundario
La distinción fundamental no es solo «Paget sí/no», sino primario cutáneo frente a secundario por extensión de un adenocarcinoma de estructuras vecinas, especialmente colorrectal o urotelial. La morfología y la clínica dirigen el panel inmunohistoquímico. El patrón clásico de EMPD primaria incluye expresión de CK7 y marcadores de diferenciación apocrina; una expresión intestinal marcada de CK20/CDX2/SATB2 obliga a investigar origen colorrectal y un perfil urotelial con GATA3/uroplaquinas/p63, en el contexto adecuado, orienta hacia origen urinario.
La inmunohistoquímica ha evolucionado. Estudios recientes proponen paneles más eficientes para separar primario de secundario, incorporando TRPS1, CK7 y CK20 como primera aproximación y añadiendo CDX2/SATB2 o marcadores uroteliales según el resultado. Para la oposición, el principio es más importante que memorizar un panel rígido: CK7 favorece EMPD primaria pero no es absolutamente específica; CK20 y los marcadores de órgano se interpretan en conjunto.
10.3. Invasión y carcinoma asociado
Paget puede ser puramente intraepidérmico o asociarse a invasión dérmica. También puede coexistir con un adenocarcinoma subyacente de tipo no específico, mamario o de glándula sudorípara. CAP 2024 incluye Paget extramamario entre los tipos histológicos del protocolo de carcinoma vulvar y exige informar por separado el estado de sus márgenes cuando está presente.
La presencia de invasión cambia radicalmente el significado del caso. Por ello, una biopsia que demuestra Paget debe valorarse en profundidad suficiente y, en piezas de resección, el muestreo debe buscar focos invasivos, sobre todo en áreas nodulares, engrosadas o ulceradas.
10.4. Diferencial
Los principales imitadores incluyen melanoma pagetoide, HSIL con extensión pagetoide, carcinoma sebáceo y extensión intraepidérmica de otros adenocarcinomas. Un melanoma suele expresar SOX10/S100 y marcadores melanocíticos, mientras que Paget es queratina positiva. Una proliferación escamosa pagetoide conserva marcadores epiteliales escamosos y puede asociarse a p16 en bloque si es HPV-transformante. El panel se elige para resolver una hipótesis, no para «teñir todo».
11. NEOPLASIAS DE BARTHOLIN Y OTROS TUMORES GLANDULARES
11.1. Carcinomas de glándula de Bartholin
Los carcinomas de Bartholin son raros y no forman una única entidad histológica. CAP 2024 enumera carcinoma escamoso, adenocarcinoma, adenoescamoso, carcinoma adenoide quístico, carcinomas neuroendocrinos, mioepiteliales y epiteliales-mioepiteliales, entre otros. La clasificación sigue la semejanza con tumores equivalentes de otros órganos, pero la atribución de origen requiere correlación anatómica.
Un carcinoma de la región de Bartholin debe cumplir, idealmente, varios criterios: estar centrado en la región anatómica de la glándula, mostrar una histología compatible, tener transición con glándula o quiste benigno si es demostrable y carecer de un primario alternativo. En un adenocarcinoma intestinal-like, por ejemplo, excluir un origen gastrointestinal no es opcional.
11.2. Adenocarcinoma de tipo mamario y tumores relacionados
Las glándulas anogenitales de tipo mamario explican un espectro que incluye lesiones benignas y malignas. Un adenocarcinoma de tipo mamario puede expresar receptores hormonales, GATA3 y otros marcadores compartidos con mama, por lo que la inmunohistoquímica aislada no demuestra origen vulvar. El diagnóstico requiere excluir un carcinoma mamario primario y demostrar coherencia anatómica y morfológica local.
11.3. Adenocarcinoma intestinal y tumores relacionados con endometriosis
La WHO 2020 reconoce adenocarcinoma de tipo intestinal entre las neoplasias glandulares vulvares. Su existencia obliga a un estudio que descarte extensión o metástasis colorrectal. De forma excepcional pueden aparecer carcinomas endometrioides o de células claras relacionados con endometriosis vulvar. En todos ellos, una etiqueta de «primario vulvar» solo es defendible tras integrar morfología, inmunofenotipo, localización e información clínica.
11.4. Tumores de glándulas sudoríparas
Entre los carcinomas de origen sudoríparo se describen adenocarcinoma apocrino, eccrino, porocarcinoma y carcinoma adenoide quístico. Muchos son muy poco frecuentes; el objetivo en una oposición no es memorizar cada variante, sino recordar que la vulva contiene anexos cutáneos y que el diagnóstico diferencial de un adenocarcinoma no se limita a Paget y Bartholin.
| Tumor glandular | Pista de origen | Problema diferencial |
|---|---|---|
| Paget primario | Intraepidérmico, CK7 frecuente, diferenciación apocrina | Paget secundario colorrectal/urotelial; melanoma |
| Carcinoma de Bartholin | Centro anatómico posterolateral + transición glandular posible | Metástasis o primario vecino |
| Adenocarcinoma de tipo mamario | Glándula anogenital de tipo mamario | Metástasis de mama |
| Adenocarcinoma intestinal | Morfología intestinal local | Primario colorrectal |
| Carcinoma de glándula sudorípara | Diferenciación anexial | Otros adenocarcinomas cutáneos o metastásicos |
12. MELANOMA VULVAR Y OTRAS LESIONES MELANOCÍTICAS
12.1. Por qué exige un circuito propio
La vulva puede albergar nevus, melanosis y melanoma. El melanoma vulvar es una neoplasia infrecuente, pero de enorme trascendencia porque combina dos dificultades: puede ser clínicamente poco específica y, desde el punto de vista anatomopatológico, puede adoptar patrones epitelioides, fusocelulares, amelanóticos o pagetoides que imitan carcinomas y enfermedad de Paget. La clasificación WHO de tumores genitales femeninos, 5.ª edición (2020), incluye el melanoma mucoso vulvar dentro del capítulo vulvar y lo separa de las lesiones melanocíticas benignas.
Hay además una consecuencia práctica: el protocolo CAP de resección de carcinoma vulvar, versión 5.1.0.0 de 2024, excluye expresamente el melanoma y remite al protocolo CAP específico de melanoma cutáneo. Por tanto, no debes forzar un melanoma dentro del esquema TNM del carcinoma escamoso de vulva. En la pieza se documentan, entre otros parámetros, la profundidad tumoral según el sistema aplicable al melanoma, la ulceración, los márgenes y las características que exija el protocolo específico vigente.
12.2. Morfología y diagnóstico diferencial
La morfología puede variar desde nidos o láminas de células epitelioides hasta proliferaciones fusocelulares. La melanina ayuda cuando está presente, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. La actividad pagetoide intraepidérmica y la atipia de melanocitos basales deben interpretarse en conjunto con la arquitectura, la distribución y la posible presencia de un componente invasivo.
El diagnóstico diferencial más peligroso es el melanoma amelanótico frente a carcinoma escamoso poco diferenciado o Paget. En ese contexto, un panel dirigido separa linajes: SOX10 y S100 apoyan diferenciación melanocítica; Melan-A y HMB45 pueden complementarlos; las queratinas favorecen carcinoma o Paget. Ningún marcador debe sustituir a la correlación morfológica. SOX10, por ejemplo, no convierte por sí solo cualquier célula positiva en melanoma si la lesión contiene melanocitos dendríticos acompañantes.
| Problema | Marcadores orientativos | Lectura integrada |
|---|---|---|
| Melanoma vs carcinoma escamoso | SOX10/S100/Melan-A/HMB45 frente a queratinas/p63-p40 | Confirmar linaje; valorar controles y morfología |
| Melanoma pagetoide vs Paget | Marcadores melanocíticos frente a CK7 y queratinas | La distribución intraepidérmica puede parecer idéntica |
| Nevus atípico vs melanoma | La inmunohistoquímica es auxiliar | Arquitectura, citología, maduración y contexto clínico son decisivos |
12.3. Informe
El informe debe seguir el protocolo específico vigente de melanoma y no una adaptación artesanal del formulario de carcinoma vulvar. En una biopsia pequeña, el objetivo principal es establecer el diagnóstico y ofrecer los parámetros medibles con fiabilidad; en la resección se completan los elementos de estadificación, márgenes y ganglios cuando corresponda. La orientación de la pieza y el reconocimiento de la superficie ulcerada son especialmente importantes porque una biopsia tangencial puede impedir una medición fiable.
13. OTROS TUMORES VULVARES: EPITELIALES, MESENQUIMALES Y HEMATOLINFOIDES
13.1. Carcinoma basocelular
El carcinoma basocelular forma parte de los tumores epiteliales malignos vulvares reconocidos por WHO 2020. Morfológicamente conserva los rasgos de su homólogo cutáneo: nidos basaloides, empalizada periférica y estroma característico. El diagnóstico diferencial incluye carcinoma escamoso basaloide, tumores anexiales y, en lesiones pequeñas, proliferaciones benignas basaloides. Como en otras localizaciones, la morfología es el eje y la inmunohistoquímica se reserva para casos problemáticos.
13.2. Tumores del estroma especializado de la región vulvovaginal
La región vulvovaginal contiene un estroma mesenquimal hormonodependiente que origina un grupo de lesiones con considerable solapamiento morfológico. Entre las entidades que un patólogo debe reconocer se encuentran el pólipo estromal fibroepitelial, el angiomiofibroblastoma, el angiofibroma celular, el miofibroblastoma superficial y el angiomixoma profundo. La dificultad no es solo poner nombre: algunas son circunscritas y de comportamiento benigno, mientras que otras son infiltrativas y localmente recidivantes.
El pólipo estromal fibroepitelial suele ser polipoide y muestra células estromales que se condensan alrededor de vasos y de la interfase epitelio-estroma. Puede adquirir atipia y multinucleación, sobre todo en lesiones hormonodependientes, sin que eso equivalga automáticamente a sarcoma. El angiomiofibroblastoma es más circunscrito y muestra alternancia de celularidad alrededor de vasos; el angiomixoma profundo, por el contrario, tiene crecimiento infiltrativo en estroma mixoide y puede envolver estructuras vecinas. La evaluación del borde lesional en la resección es, por tanto, una pista diagnóstica de primer orden.
En estas lesiones, desmin, CD34, receptores hormonales y otros marcadores pueden aportar información, pero sus perfiles se solapan. La WHO 2020 obliga a integrar arquitectura del margen, tipo de vasos, matriz, distribución celular y citología; un diagnóstico basado en un único anticuerpo es especialmente peligroso.
├── POLIPOIDE / SUPERFICIAL
│ ├── pólipo estromal fibroepitelial
│ └── miofibroblastoma superficial
├── BIEN CIRCUNSCRITA
│ ├── angiomiofibroblastoma
│ └── angiofibroma celular
└── INFILTRATIVA Y MIXOIDE
└── angiomixoma profundo
13.3. Sarcomas
Los sarcomas vulvares son infrecuentes. El diagnóstico exige evitar dos atajos: llamar sarcoma a cualquier lesión estromal con atipia y asumir que una neoplasia fusocelular maligna es mesenquimal antes de excluir carcinoma escamoso sarcomatoide o melanoma. En una neoplasia fusocelular de alto grado, el primer panel debe responder a una pregunta de linaje —epitelial, melanocítico, muscular u otro— y solo después afinar entidad.
El rabdomiosarcoma puede presentarse en el tracto genital, especialmente en edades jóvenes, y requiere correlación morfológica y demostración de diferenciación muscular esquelética. Otros sarcomas se clasifican según los criterios WHO de tejidos blandos cuando la entidad no es específica de vulva. El informe debe proporcionar tipo, grado cuando exista un sistema validado para esa entidad, tamaño, necrosis, actividad proliferativa si es pertinente y márgenes, sin aplicar por analogía un grado de carcinoma escamoso.
13.4. Neoplasias hematolinfoides y metástasis
La vulva también puede ser asiento de linfoma, leucemia, plasmocitoma o metástasis. Una infiltración difusa de células discohesivas puede simular inflamación o carcinoma poco diferenciado. La clave es mantener una hipótesis amplia cuando la morfología no encaja en los tumores vulvares habituales. El panel inicial se diseña para establecer linaje y debe ser parsimonioso, preservando tejido para estudios moleculares o hematológicos cuando sean necesarios.
14. CITOLOGÍA VULVAR: UTILIDAD REAL Y LÍMITES
14.1. No existe un programa de cribado citológico vulvar equivalente al cervical
El epígrafe oficial incluye «citología e histología», pero eso no significa que exista un equivalente vulvar de la citología cervical. La biopsia dirigida es el método diagnóstico de referencia ante una lesión vulvar sospechosa. La guía ESGO 2023 recomienda diagnóstico mediante biopsia punch o incisional y aconseja documentar por separado lesiones múltiples. La citología de superficie vulvar puede mostrar células diagnósticas en situaciones concretas, pero no sustituye a la arquitectura tisular necesaria para distinguir HSIL de dVIN, demostrar invasión o medir profundidad.
La razón anatomopatológica es evidente: muchas decisiones dependen de la relación de la proliferación con el epitelio, la maduración, la interfaz con el estroma y la invasión. Una preparación citológica puede detectar atipia, pero no responde de forma fiable a esas preguntas arquitecturales.
14.2. Cuándo puede aportar información
La citología puede ser útil como hallazgo complementario en lesiones exudativas o erosionadas, en muestras por impronta o raspado y, de forma clásica, en la enfermedad de Paget, donde pueden exfoliar células glandulares grandes con citoplasma abundante. Existen descripciones citológicas de EMPD vulvar, pero su utilidad es diagnóstica complementaria, no un programa de cribado poblacional.
También puede existir material citológico procedente de lesiones metastásicas, de ganglios o de masas profundas. En ese escenario la citología se interpreta como cualquier otra muestra oncológica: morfología, preparación de bloque celular y un panel dirigido pueden orientar el origen, siempre preservando material para estudios adicionales.
14.3. Evaluación del tracto anogenital asociado
En carcinoma vulvar, ESGO 2023 recomienda evaluar otros sitios anogenitales por el riesgo de enfermedad multicéntrica, incluyendo cérvix, vagina y ano cuando esté indicado, con citología y estudio de HPV según el contexto. Este punto es fácil de confundir: la citología cervical o anal asociada al estudio de una paciente con cáncer vulvar no convierte la citología vulvar en técnica de cribado.
Cuando una lesión es HPV-asociada, la coexistencia de enfermedad en otros territorios del tracto anogenital inferior tiene sentido biológico. Por eso la evaluación clínica integral es superior a estudiar la vulva como un órgano aislado.
15. ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y ERRORES DE EXAMEN
15.1. De la biopsia al diagnóstico integrado
├── DERMATOSIS / REACTIVA
│ ├── liquen escleroso → buscar esclerosis/hialinización y patrón inflamatorio
│ ├── liquen plano → lesión de interfase; correlación clínico-patológica
│ └── hiperplasia/reactividad → excluir lesión precursora oculta
├── INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
│ ├── morfología HPV → p16 en bloque → HSIL
│ └── morfología HPV-independiente → p16 no bloque/negativo + p53 → dVIN/VAM-HPVi(p53wt)
├── CARCINOMA ESCAMOSO
│ ├── definir asociación HPV con p16 o prueba molecular
│ ├── p53 para grupo HPV-independiente
│ ├── medir invasión con método vigente FIGO 2021/CAP
│ └── informar márgenes, LVSI/PNI y ganglios
├── PAGETOIDE
│ ├── queratinas/CK7 → Paget
│ ├── SOX10/S100 → melanoma
│ └── marcadores escamosos/p16 → HSIL pagetoide
└── GLANDULAR / MESENQUIMAL
├── confirmar origen vulvar y excluir primario secundario
└── clasificar según WHO 2020 y protocolo específico
15.2. Diez trampas que debes evitar
- Identificar HPV por morfología sin p16. CAP 2024 y ESGO 2023 exigen documentar asociación HPV mediante p16 o prueba molecular en el carcinoma vulvar.
- Convertir todo p53 anómalo en dVIN. El patrón inmunohistoquímico solo es interpretable con basal atypia y arquitectura compatible.
- Exigir atipia de espesor completo para dVIN. Precisamente puede ser sutil y basal; esa es una de sus trampas diagnósticas.
- Graduar dVIN. WHO 2020 y CAP 2024 la tratan como entidad no graduada.
- Aplicar una gradación histológica rutinaria al SCC vulvar. CAP 2024 señala que no existe un sistema validado y no recomienda su gradación rutinaria.
- Medir profundidad como si fuera espesor tumoral. Son magnitudes diferentes; la profundidad usa un punto de referencia epitelial definido.
- Usar AJCC 8 por inercia. En 2026, el protocolo CAP vulva vigente utiliza AJCC-UICC v9 y FIGO 2021.
- Asumir que CK7 demuestra Paget primario. CK7 es frecuente y útil, pero el origen primario/ secundario se resuelve con clínica, morfología y panel de órgano.
- Estadificar melanoma con el TNM del carcinoma vulvar. CAP remite al protocolo específico de melanoma.
- Usar citología para excluir invasión. Sin arquitectura no puedes medir ni descartar con seguridad la invasión estromal.
15.3. Qué debe aparecer en un informe de carcinoma escamoso
La checklist mental para la resección es sencilla: localización y focalidad; tamaño; tipo histológico según WHO 2020; asociación HPV mediante p16 o prueba molecular; p53 cuando es HPV-independiente; profundidad de invasión con el método vigente; extensión a estructuras vecinas; invasión linfovascular y perineural; márgenes del carcinoma y de las lesiones precursoras; estado ganglionar con tamaño del depósito y extensión extranodal cuando corresponda; y categoría pTNM/FIGO aplicable. CAP 2024 exige además separar claramente el estado de los márgenes de lesiones precursoras y de Paget cuando coexisten.
En una biopsia no orientada, muchos de esos parámetros no pueden evaluarse. El informe debe decir lo que la muestra permite y no simular una resección. Si no puede medirse una profundidad fiable porque el frente invasivo no está incluido o la biopsia es tangencial, lo correcto es declararlo.
15.4. Integrar piel de fondo y lesión precursora
El diagnóstico no termina al identificar carcinoma. En la vulva, la piel de fondo cuenta. Un carcinoma HPV-independiente puede surgir sobre liquen escleroso y dVIN; documentar ese contexto ayuda a explicar la biología, identifica enfermedad de campo y puede condicionar vigilancia. Del mismo modo, un SCC HPV-asociado puede coexistir con HSIL multifocal. El muestreo de la transición entre tumor, epitelio adyacente y dermatosis es mucho más rentable que tomar únicamente el centro necrótico de una masa.
16. FUENTES, VIGENCIA Y PALABRAS CLAVE
16.1. Fuentes nucleares utilizadas
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5.ª edición, volumen 4. IARC, 2020. Marco de nomenclatura para lesiones vulvares escamosas, glandulares, melanocíticas y mesenquimales.
- College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinoma of the Vulva, versión 5.1.0.0, junio de 2024 (uso requerido desde marzo de 2025). Fuente para elementos del informe, p16/p53, profundidad de invasión, márgenes, ganglios y estadificación.
- FIGO. Revision of the FIGO staging for carcinoma of the vulva, 2021. PMID: 34520062. Fuente para la revisión del sistema FIGO y la definición contemporánea de profundidad de invasión.
- ESGO. Guidelines for the Management of Patients with Vulvar Cancer, actualización 2023. Fuente para biopsia diagnóstica, mapeo de lesiones, informe anatomopatológico, evaluación ganglionar y recomendación de p16/p53.
- ISSVD. Diagnostic Criteria for Differentiated Vulvar Intraepithelial Neoplasia and Vulvar Aberrant Maturation, 2021. PMID: 33105449. Fuente para dVIN/VAM, integración morfológica con p16 y p53.
- ISSVD. Clinicopathologic Diagnostic Criteria for Vulvar Lichen Planus, 2020. PMID: 32205763. Fuente para criterios morfológicos y correlación clinicopatológica.
- ISSVD. Nonsclerotic Lichen Sclerosus, 2023. PMID: 37467474. Fuente para evitar el término impreciso «liquen escleroso precoz» cuando falta esclerosis y para insistir en correlación clínica.
16.2. Vigencia de fuentes — agosto de 2026
Punto de revisión futura: este tema debe revisarse si WHO publica una nueva edición del volumen de tumores genitales femeninos, CAP cambia la versión del protocolo de vulva, FIGO revisa la estadificación o AJCC/UICC sustituyen la versión 9 para esta localización. También debe revisarse si ISSVD modifica la terminología de las lesiones HPV-independientes precursoras.
16.3. Palabras clave
Vulva · liquen escleroso · liquen plano · LSIL · HSIL · VIN · dVIN · VAM · HPV · p16 · p53 · carcinoma escamoso vulvar · profundidad de invasión · FIGO 2021 · AJCC v9 · UICC9 · ganglio centinela · enfermedad de Paget extramamaria · CK7 · CK20 · melanoma vulvar · SOX10 · glándula de Bartholin · angiomyofibroblastoma · angiomixoma profundo · citología vulvar · biopsia.