1. INTRODUCCIÓN: EL CUELLO UTERINO COMO MODELO DE PREVENCIÓN ONCOLÓGICA

El cuello uterino reúne en un solo órgano casi todos los niveles de trabajo de la Anatomía Patológica moderna: cribado poblacional, citología, microbiología molecular, histología, inmunohistoquímica, clasificación tumoral y control de calidad. No basta con reconocer una célula atípica. Hay que entender por qué aparece, qué riesgo biológico representa, qué prueba debe precederla o seguirla y qué terminología permite que el clínico actúe de forma coherente.

La idea que organiza todo el tema es sencilla: la mayor parte de la neoplasia cervical escamosa y una parte mayoritaria de la glandular se producen en el contexto de una infección persistente por VPH de alto riesgo. La infección, sin embargo, es mucho más frecuente que la neoplasia. Por eso el patólogo debe separar tres planos: presencia del virus, lesión precursora y carcinoma invasivo. Un test molecular positivo no es una biopsia positiva; una LSIL no es una HSIL; una inmunotinción p16 positiva no convierte por sí sola una lesión de bajo grado en una lesión de alto grado.

La clasificación tumoral de referencia es la WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours, 5.ª edición, volumen 4, 2020. La edición importa porque el cambio conceptual es profundo: los carcinomas escamosos y, sobre todo, los adenocarcinomas se ordenan por su asociación o independencia respecto al VPH, y desaparecen categorías antiguas que mezclaban tumores biológicamente distintos. Para el informe oncológico se complementa con los protocolos CAP de cérvix, cuyas versiones vigentes publicadas por CAP continúan siendo, en agosto de 2026, Uterine Cervix, Excision v4.4.2.0 (marzo de 2023) y Uterine Cervix, Resection v5.1.1.0 (abril de 2023).

El segundo gran eje del tema es el cribado. España incorporó en 2019 el cribado poblacional organizado con VPH como prueba primaria para parte de la población diana. En mayo de 2025 la Orden SND/454/2025 actualizó la cartera común: mantiene como población objetivo a las mujeres de 25 a 65 años, contempla citología en 25-29 según situación vacunal y establece VPH-AR como prueba primaria entre 30 y 65 años, con repetición a cinco años si es negativo. La implantación autonómica es progresiva. El programa andaluz publicado por el SAS en febrero de 2025 todavía describía citología líquida de 25-34 años y VPH con genotipo de 35-65 años. Esta diferencia temporal debe conocerse y fecharse, no ocultarse.

2. ANATOMÍA MICROSCÓPICA, UNIÓN ESCAMOCOLUMNAR Y ZONA DE TRANSFORMACIÓN

El diagnóstico cervical empieza antes de la displasia. Si no se domina la histología normal y la dinámica de la zona de transformación, se sobrediagnostica metaplasia inmadura como HSIL, se interpreta mal una muestra sin componente endocervical y se pierde la lógica de por qué el cribado debe muestrear una región concreta.

2.1. Ectocérvix

El ectocérvix está revestido por epitelio escamoso estratificado no queratinizado. En la mujer en edad reproductiva presenta maduración desde la capa basal y parabasal hacia células intermedias y superficiales. El glucógeno citoplasmático y la maduración dependen del estado hormonal; por eso la citología de una paciente posmenopáusica puede parecer radicalmente distinta de la de una paciente en fase estrogénica sin que exista neoplasia.

La capa basal contiene células pequeñas con relación núcleo/citoplasma relativamente alta, pero confinadas a la base. En un epitelio maduro, las mitosis se restringen prácticamente al compartimento basal/parabasal. La expansión suprabasal de células inmaduras, la pérdida de maduración y la presencia de mitosis suprabasales son señales que, en el contexto morfológico adecuado, orientan hacia HSIL.

2.2. Endocérvix

El canal endocervical está revestido por epitelio cilíndrico mucosecretor. Los pliegues y hendiduras forman una arquitectura compleja que en cortes tangenciales puede parecer glandularmente proliferativa. Las células endocervicales benignas muestran polaridad conservada, núcleos basales relativamente uniformes y mucina apical. En citología pueden verse en placas tipo «panal de abeja» o tiras con empalizada. Reconocer este patrón es esencial para no llamar atípica una agrupación tridimensional simplemente porque el cepillado ha producido solapamiento.

2.3. Unión escamocolumnar y metaplasia

La unión entre epitelio escamoso y epitelio columnar no ocupa una posición fija durante toda la vida. Con la eversión del epitelio endocervical y su exposición al ambiente vaginal se produce metaplasia escamosa. La nueva unión escamocolumnar se desplaza y el área comprendida entre la unión original y la nueva constituye la zona de transformación. Es el territorio biológico donde se concentran la infección transformante por VPH y las lesiones precursoras.

La metaplasia escamosa inmadura está compuesta por células con escaso citoplasma y núcleos relativamente grandes; puede simular una lesión de alto grado si se evalúa sin arquitectura, maduración y contexto. Al madurar adquiere progresivamente características del epitelio escamoso exocervical. El patólogo debe valorar la lesión en continuidad, no una célula aislada.

3. ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES

La patología benigna del cérvix importa por dos razones. La primera es asistencial: produce síntomas y hallazgos colposcópicos reales. La segunda es diagnóstica: muchas lesiones benignas son mimics de neoplasia escamosa o glandular. En una oposición de Anatomía Patológica, esta segunda dimensión es especialmente rentable.

3.1. Cervicitis aguda y crónica

La cervicitis aguda se caracteriza por infiltrado neutrofílico y cambios reactivos del epitelio. La inflamación intensa puede producir nucleomegalia, nucléolos y reparación, y en citología puede oscurecer parcialmente el material. La cervicitis crónica muestra un infiltrado linfoplasmocitario variable; cuando aparecen folículos linfoides prominentes se habla de cervicitis folicular. La presencia de un agregado linfoide bien formado en el estroma no equivale a linfoma si la población y el contexto son reactivos.

Los cambios reparativos tienden a conservar cohesión y polaridad, con núcleos agrandados pero relativamente uniformes y cromatina fina. La HSIL, por el contrario, combina pérdida de maduración, hipercromasia más irregular y mitosis anómalas o suprabasales. En citología, la reparación puede dar placas de células con nucléolos prominentes; el error se evita valorando el conjunto del patrón y no la atipia nuclear aislada.

3.2. Infecciones y efectos citopáticos

El Sistema Bethesda 2014 permite consignar microorganismos y cambios compatibles con infección dentro de un resultado NILM cuando no existe lesión intraepitelial o malignidad. Esto es importante: diagnosticar Trichomonas o Candida no transforma la citología en «positiva para lesión epitelial».

3.3. Quistes de Naboth y metaplasia tubárica/tuboendometrioide

Los quistes de Naboth resultan de la obstrucción de glándulas endocervicales por metaplasia escamosa; son una consecuencia frecuente y benigna de la transformación cervical. La metaplasia tubárica presenta células ciliadas y puede ser llamativa si hay proliferación glandular, pero la citología nuclear y la presencia de cilios favorecen benignidad. La metaplasia tuboendometrioide combina rasgos tubáricos y endometrioides y puede entrar en el diferencial de AIS o adenocarcinoma bien diferenciado en pequeñas biopsias.

3.4. Hiperplasia microglandular

La hiperplasia microglandular es una proliferación benigna de pequeñas glándulas endocervicales, frecuentemente con vacuolas subnucleares, mucina, inflamación y focos de metaplasia escamosa. Puede asociarse a estados hormonales con predominio progestacional. Su problema práctico es el parecido con adenocarcinoma cuando se observa una proliferación glandular compacta. La ausencia de invasión destructiva, la citología blanda y la arquitectura global son más importantes que una tinción aislada.

3.5. Pólipo endocervical

El pólipo endocervical está constituido por un eje fibrovascular revestido por epitelio endocervical, con grados variables de inflamación, metaplasia y dilatación glandular. Puede sangrar y producir una citología reactiva. Si el pólipo contiene glándulas complejas o atípicas, el diagnóstico debe centrarse en si existe una verdadera lesión glandular neoplásica y no en el hecho de que la muestra sea polipoide.

3.6. Endometriosis, reacción de Arias-Stella y cambios gestacionales

La endometriosis cervical puede ser superficial o profunda y entrar en el diferencial con lesiones glandulares. Los cambios gestacionales y la reacción de Arias-Stella pueden generar atipia nuclear considerable; el contexto clínico y la arquitectura preservada evitan sobrediagnóstico. El patólogo debe ser especialmente prudente cuando recibe una pequeña biopsia en una paciente embarazada: el objetivo no es «normalizar» toda atipia, sino exigir evidencia de crecimiento neoplásico antes de etiquetar como carcinoma.

3.7. Hiperplasia glandular endocervical lobular y lesiones gástricas

La lobular endocervical glandular hyperplasia (LEGH) ocupa una zona conceptual distinta. Existen formas benignas, pero la WHO 5.ª edición reconoce que la LEGH atípica forma parte del espectro precursor de adenocarcinoma gástrico VPH-independiente. Por tanto, no debe meterse sin más en el cajón de «hiperplasias benignas». La evaluación se apoya fundamentalmente en la morfología y el patrón lobular; la inmunohistoquímica por sí sola no separa de manera fiable LEGH de un adenocarcinoma gástrico bien diferenciado, según las recomendaciones ISGyP de 2021.

4. VPH Y CARCINOGÉNESIS CERVICAL

El VPH es el eje causal de la vía neoplásica cervical dominante, pero la carcinogénesis exige persistencia y transformación. La mayor parte de las infecciones se controlan y no producen una lesión de alto grado. Por eso el cribado molecular no busca «cáncer» directamente: identifica un estado de riesgo biológico que debe estratificarse.

4.1. Ciclo viral y epitelio escamoso

La infección se establece en células basales o progenitoras del epitelio escamoso, habitualmente a través de microabrasiones. En una infección productiva de bajo grado, la maduración epitelial permite replicación viral y expresión de proteínas tardías en capas superficiales. La morfología clásica es la coilocitosis: halo perinuclear bien delimitado asociado a atipia nuclear, no una simple vacuola citoplasmática.

4.2. Oncoproteínas E6 y E7

En los genotipos de alto riesgo, las oncoproteínas E6 y E7 alteran puntos críticos del control del ciclo celular. E6 favorece la degradación funcional de p53 y modifica otros circuitos de supervivencia celular; E7 se une a la proteína del retinoblastoma (pRb), libera factores E2F y empuja a la célula hacia el ciclo. La inactivación funcional de pRb provoca una retroalimentación con sobreexpresión de p16, que explica su utilidad como marcador de transformación por VPH cuando aparece con patrón adecuado. Este mecanismo está consolidado en la biología del VPH y sustenta el uso de p16 en LAST (CAP-ASCCP, 2012).

4.3. Infección productiva frente a infección transformante

Una LSIL representa en gran medida una infección productiva por VPH. La célula conserva maduración suficiente para completar el ciclo viral y aparecen coilocitos en capas superficiales. La HSIL representa una infección transformante: aumenta la expresión de oncogenes virales, se altera el control del ciclo y la maduración epitelial queda parcial o extensamente reemplazada por células inmaduras atípicas. Esta diferencia biológica explica por qué LSIL y HSIL no son dos puntos arbitrarios de una escala citológica: expresan estados distintos de interacción virus-huésped.

4.4. Vacunación: prevención, no tratamiento

Las vacunas profilácticas frente al VPH se basan en antígenos estructurales, fundamentalmente partículas similares a virus construidas a partir de proteína L1, y generan anticuerpos neutralizantes capaces de impedir nuevas infecciones por los genotipos incluidos. No eliminan una infección transformante ya establecida y no son un tratamiento de CIN existente. Además, una paciente puede desarrollar una lesión relacionada con una exposición previa a completar la pauta o por un genotipo no cubierto por la vacuna administrada.

5. LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES: LSIL Y HSIL

La histología de la neoplasia escamosa cervical se entiende mejor con un sistema de dos niveles, coherente con la biología del VPH. El proyecto LAST (CAP-ASCCP, 2012; PMID 22742517/22820980) armonizó las lesiones del tracto anogenital inferior en LSIL y HSIL. En cérvix, puede mantenerse entre paréntesis la correlación con CIN porque sigue teniendo importancia clínica: LSIL (CIN1), HSIL (CIN2) y HSIL (CIN3).

5.1. LSIL / CIN1

La LSIL muestra maduración epitelial globalmente conservada. La proliferación y atipia se concentran en el tercio inferior, mientras las capas superficiales maduran. Son frecuentes los cambios citopáticos por VPH, especialmente coilocitos. Las mitosis pueden aumentar, pero no deben dominar las capas altas. La atipia superficial asociada a coilocitosis no debe confundirse con la pérdida de maduración de una HSIL.

En citología, LSIL incluye cambios por VPH y el equivalente citológico de CIN1. Las células suelen ser superficiales o intermedias, con citoplasma abundante, nucleomegalia, hipercromasia, irregularidad nuclear y, a veces, binucleación. El halo perinuclear debe acompañarse de atipia nuclear para hablar de coilocito verdadero.

5.2. HSIL / CIN2

La categoría morfológica CIN2 es la menos reproducible y una de las razones por las que LAST introdujo p16 como herramienta de adjudicación. En H&E se observa expansión de células inmaduras atípicas hacia la mitad inferior o más allá, pérdida parcial de maduración y mitosis que ascienden por encima de la capa basal. Cuando el patólogo está considerando específicamente una morfología CIN2, p16 debe utilizarse según LAST para decidir si el patrón apoya una lesión de alto grado.

5.3. HSIL / CIN3

En CIN3 la atipia ocupa gran parte o todo el espesor epitelial, con marcada pérdida de maduración, alta relación núcleo/citoplasma y mitosis suprabasales. Puede existir una fina capa superficial de maduración sin que eso excluya CIN3. La membrana basal permanece intacta; la transición a carcinoma requiere demostrar invasión estromal, no simplemente «más atipia».

6. p16, Ki-67 Y TERMINOLOGÍA LAST: CUÁNDO AYUDAN Y CUÁNDO ENGAÑAN

La inmunohistoquímica de p16 es probablemente la herramienta auxiliar más importante en la histología escamosa cervical, pero también una de las más sobreutilizadas. Su valor no reside en «teñir la displasia», sino en actuar como marcador indirecto de desregulación del eje pRb por oncogenes de VPH de alto riesgo. El resultado solo tiene sentido cuando se interpreta junto con la H&E y con las indicaciones definidas por el proyecto CAP-ASCCP LAST de 2012.

6.1. Qué significa un patrón block-positive

LAST define como patrón de apoyo a lesión transformante una tinción fuerte, difusa y continua, nuclear o nuclear más citoplasmática, que se inicia en el compartimento basal y se extiende hacia arriba de forma continua. La expresión focal, parcheada o aislada no tiene el mismo significado. En la práctica, el patrón debe reconocerse como una unidad arquitectural, no como un porcentaje de células contado mecánicamente.

La recomendación central es utilizar p16 cuando la H&E plantea de verdad una CIN2, en el diferencial entre HSIL y un mimic benigno —metaplasia inmadura, atrofia, reparación, corte tangencial— o como herramienta de adjudicación ante desacuerdo profesional. En esos contextos, un patrón block-positive apoya HSIL y una tinción negativa o no bloque favorece lesión de bajo grado o proceso no relacionado con transformación por VPH.

6.2. Ki-67

Ki-67 refleja proliferación. En epitelio cervical normal, la actividad proliferativa se concentra en la capa basal/parabasal. La expansión de células Ki-67 positivas hacia capas suprabasales apoya una proliferación displásica, especialmente cuando acompaña a una morfología sospechosa. Sin embargo, Ki-67 es menos específico que p16 para transformación por VPH y aumenta también en inflamación y reparación. Su papel es complementario, no definitorio.

6.3. p16 en carcinoma y adenocarcinoma

En carcinomas escamosos y adenocarcinomas VPH-asociados, la positividad block-type suele apoyar la asociación viral. Pero p16 no es equivalente a una prueba molecular de VPH en todos los contextos. Los adenocarcinomas VPH-independientes pueden mostrar patrones inesperados y la fijación deficiente puede reducir la tinción. La ISGyP recomienda reservar p16 y las pruebas de VPH para casos glandulares difíciles o ambiguos en lugar de utilizarlos reflexivamente en todos los adenocarcinomas (ISGyP Endocervical Adenocarcinoma Project, 2021).

7. LESIONES GLANDULARES PRECURSORAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU

Las lesiones glandulares son el área donde más se nota el salto entre clasificaciones antiguas y la WHO 5.ª edición. La categoría útil no es ya «adenocarcinoma endocervical» como bloque homogéneo. Hay que separar lesiones VPH-asociadas de lesiones VPH-independientes porque tienen morfología, inmunofenotipo y biología diferentes.

7.1. Adenocarcinoma in situ VPH-asociado

El adenocarcinoma in situ (AIS) VPH-asociado sustituye el epitelio glandular endocervical sin demostrar invasión estromal destructiva. Morfológicamente muestra células cilíndricas con núcleos alargados, hipercromáticos y pseudoestratificados, pérdida de polaridad, mitosis y cuerpos apoptóticos fácilmente identificables. Las glándulas afectadas pueden conservar en parte la arquitectura preexistente, lo que obliga a buscar la combinación de citología de alto grado y patrón de crecimiento.

En citología, las células de AIS suelen aparecer en grupos hipercromáticos, tiras o rosetas, con pseudoestratificación y pérdida del patrón benigno en «panal». El llamado feathering —núcleos que protruyen de los bordes del grupo— es una pista clásica, no un criterio aislado. La presencia de mitosis y apoptosis, junto con la arquitectura, es particularmente útil para diferenciar AIS de reparación o metaplasia tubárica.

La WHO 5.ª edición reconoce variantes VPH-asociadas. La lesión estratificada productora de mucina, conocida históricamente como SMILE, queda integrada en el espectro de AIS VPH-asociado y no debe manejarse como si fuera una neoplasia completamente separada. La clasificación de 2020 eliminó además varios términos ambiguos de «displasia glandular» de bajo grado que no tenían suficiente reproducibilidad.

7.2. Adenocarcinoma in situ VPH-independiente de tipo gástrico

La vía gástrica es conceptualmente distinta. El AIS de tipo gástrico y la LEGH atípica forman parte del espectro precursor del adenocarcinoma gástrico cervical VPH-independiente. El epitelio puede mostrar citoplasma claro o eosinófilo, mucina de tipo gástrico y núcleos basales. La atipia puede ser menos llamativa que en un AIS VPH-asociado, por lo que confiar solo en «hipercromasia» puede hacer que se infradiagnostique.

p16 suele no mostrar el patrón block-type típico de la vía VPH-asociada, pero este dato no es suficiente para declarar benignidad. Marcadores de diferenciación gástrica, como MUC6, pueden apoyar el fenotipo, aunque ningún marcador positivo por sí solo establece el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico (ISGyP, 2021). La distinción entre LEGH y una neoplasia gástrica muy bien diferenciada sigue siendo fundamentalmente morfológica.

7.3. Diferenciar AIS de invasión

La frontera crítica es la invasión. En AIS, las glándulas neoplásicas siguen el contorno glandular preexistente sin reacción estromal destructiva franca. En el adenocarcinoma invasivo aparecen glándulas irregulares anguladas, crecimiento infiltrativo, desmoplasia, células aisladas, reacción inflamatoria peritumoral o arquitectura que no puede explicarse por simple colonización de glándulas endocervicales. En los adenocarcinomas VPH-asociados, el patrón de invasión de Silva es una herramienta pronóstica incorporada por WHO 2020, pero no debe aplicarse a todos los tipos glandulares de forma indiscriminada.

8. CARCINOMAS INVASIVOS DEL CUELLO UTERINO SEGÚN WHO 5.ª EDICIÓN

La WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours, 5.ª edición, 2020, organiza los tumores epiteliales cervicales en una clasificación que integra etiología viral y morfología. Este es el marco que debes utilizar en 2026; no conviene rescatar sin comentario categorías de la WHO 4.ª edición que ya no reflejan la taxonomía actual.

8.1. Carcinoma escamoso

El carcinoma escamoso invasivo está formado por epitelio maligno con diferenciación escamosa que invade el estroma cervical. La morfología puede ser queratinizante, no queratinizante, basaloide, papilar u otras variantes, pero WHO 2020 prioriza la separación por estado de asociación con VPH. La morfología sola no siempre permite distinguir un carcinoma escamoso VPH-asociado de uno VPH-independiente; p16 o pruebas directas de VPH pueden ayudar. Cuando no se dispone de una determinación fiable, WHO permite utilizar carcinoma escamoso NOS.

El diagnóstico de invasión exige observar relación con el estroma. Las lengüetas irregulares, nidos infiltrativos, queratinización aberrante, células tumorales aisladas y desmoplasia apoyan invasión. La presencia de espacios artefactuales alrededor de nidos no debe confundirse con invasión linfovascular: esta última requiere células tumorales dentro de un espacio vascular/endotelial convincente y, cuando sea necesario, puede confirmarse con marcadores endoteliales.

8.2. Adenocarcinoma VPH-asociado

La clasificación WHO 2020 se basa en la IECC. Los adenocarcinomas VPH-asociados incluyen tipo usual, tipo mucinoso y adenocarcinoma NOS VPH-asociado. Las variantes arquitecturales del tipo usual incluyen patrones villoglandular y micropapilar; los tumores mucinosos pueden presentar diferenciación intestinal, células en anillo de sello o patrón estratificado productor de mucina. La presencia de mitosis apicales y cuerpos apoptóticos visibles a bajo o mediano aumento es una pista morfológica importante de asociación con VPH (WHO 2020; ISGyP 2021).

La inmunotinción p16 suele mostrar patrón difuso block-type. La demostración molecular de VPH de alto riesgo, especialmente mediante técnicas validadas sobre tejido, puede resolver casos ambiguos. No obstante, ISGyP desaconseja convertir la p16 en una prueba automática para todos los adenocarcinomas: la morfología orienta primero y los auxiliares responden preguntas concretas.

8.3. Adenocarcinoma gástrico VPH-independiente

El adenocarcinoma gástrico se caracteriza por células con citoplasma abundante claro o eosinófilo y mucinoso, límites celulares definidos y núcleos frecuentemente basales. Puede ser extremadamente bien diferenciado y simular glándulas benignas, o mostrar marcada atipia y crecimiento destructivo. La denominación histórica adenoma malignum se relaciona con el extremo bien diferenciado del espectro, pero la nomenclatura actual favorece adenocarcinoma de tipo gástrico.

Este tumor es VPH-independiente. p16 suele ser negativa o focal/no block, aunque existen excepciones. MUC6 y otros marcadores gástricos pueden ser positivos, pero no son específicos. Las alteraciones de p53 pueden ser de tipo mutante en una proporción de casos. En el contexto sindrómico, la vía gástrica cervical puede relacionarse con Peutz-Jeghers, aunque la mayoría de los casos no son sindrómicos. El diagnóstico se apoya en morfología, localización, exclusión de primarios metastásicos y panel dirigido.

8.4. Adenocarcinoma de células claras

El adenocarcinoma de células claras cervical puede presentar arquitectura tubuloquística, papilar o sólida, con células claras o eosinófilas y, en ocasiones, células hobnail. Es VPH-independiente. Napsin A y HNF1β pueden apoyar diferenciación de células claras, pero ninguno es completamente específico y HNF1β puede expresarse en otros adenocarcinomas cervicales (ISGyP, 2021). Antes de diagnosticar un primario cervical es obligado integrar la anatomía clínica para excluir extensión desde endometrio u otros sitios.

8.5. Adenocarcinoma mesonéfrico

Se origina en relación con restos mesonéfricos y suele mostrar una mezcla de pequeños túbulos, estructuras glandulares y otros patrones, a menudo con material eosinófilo intraluminal. Es VPH-independiente. Un perfil con GATA3 y/o TTF-1, junto con calretinina o CD10 luminal en el contexto morfológico apropiado, puede apoyar diferenciación mesonéfrica (ISGyP, 2021). La hiperplasia mesonéfrica florida es el principal mimic benigno; masa, atipia, mitosis, reacción estromal, invasión vascular o extensión extracevical favorecen carcinoma.

8.6. «Carcinoma seroso cervical»: una categoría que no debes rescatar

La WHO 2020 no reconoce el carcinoma seroso primario de cérvix como tipo propio. Los casos con morfología «serosa» deben hacer pensar primero en un adenocarcinoma cervical VPH-asociado con arquitectura papilar/micropapilar o en afectación cervical por carcinoma seroso de endometrio o tubo-ovárico. Esta es una de las correcciones de nomenclatura más rentables para examen porque obliga a abandonar una etiqueta histórica.

8.7. Tumores neuroendocrinos y otros tumores raros

El cuello uterino puede albergar tumores neuroendocrinos, incluidos carcinoma neuroendocrino de células pequeñas y de células grandes. Su diagnóstico exige morfología neuroendocrina y confirmación con marcadores apropiados; la simple positividad focal para sinaptofisina en un carcinoma convencional no debe inducir una reclasificación. También existen carcinosarcoma, adenosarcoma, tumores mesenquimales, melanoma y metástasis. En una lesión cervical inusual, la primera pregunta diagnóstica debe ser siempre si el tumor es realmente primario del cuello uterino.

9. CITOLOGÍA CERVICOVAGINAL: TOMA, PROCESAMIENTO Y LECTURA

La citología cervical ha pasado de ser la única prueba de cribado a convertirse, en muchos programas, en una prueba de triaje de un test molecular positivo. Esto no reduce su importancia para el patólogo: cambia su lugar en el algoritmo. En el programa andaluz publicado en febrero de 2025 se utiliza citología líquida tanto para el cribado citológico de las mujeres jóvenes como para disponer de la misma muestra sobre la que realizar VPH y citología refleja en los grupos correspondientes.

9.1. La muestra debe representar la zona de transformación

La toma busca obtener células del ectocérvix y del canal endocervical, con especial interés en la zona de transformación. Los sistemas de citología líquida permiten depositar el material en un medio conservante, reducir parte de los elementos que oscurecen la preparación y reservar material para pruebas moleculares. El rendimiento depende de una toma correcta; una técnica analítica excelente no corrige una muestra que no contiene la lesión.

9.2. Adecuación según Bethesda 2014

El Sistema Bethesda 2014, 3.ª edición, establece criterios de adecuación. Como referencia cuantitativa, una preparación convencional requiere aproximadamente 8.000-12.000 células escamosas bien visualizadas y una preparación en medio líquido un mínimo aproximado de 5.000, con excepciones clínicas previstas por el propio sistema. Además, debe informarse la presencia o ausencia de componente endocervical/zona de transformación como indicador de calidad. Una muestra puede ser satisfactoria aun sin células endocervicales si cumple los restantes criterios; la ausencia del componente se comunica, no se convierte automáticamente en «insatisfactoria».

Si sangre, inflamación u otros factores impiden evaluar la mayor parte del componente escamoso, la muestra puede ser insatisfactoria. La razón debe constar explícitamente: escasa celularidad, material oscurecido, fijación deficiente, identificación incorrecta, etc. La categoría «insatisfactoria» no es un diagnóstico citológico negativo.

9.3. Lectura sistemática

Una lectura útil sigue un orden: adecuación, fondo, células escamosas, células glandulares, organismos, cambios reactivos y, por último, búsqueda dirigida de atipia. En citología líquida, el fondo tumoral puede ser menos evidente que en un extendido convencional. Por eso la ausencia de necrosis o diátesis tumoral no excluye carcinoma si las células son diagnósticas.

El patólogo debe integrar edad, estado hormonal, embarazo, tratamiento previo, radioterapia, inmunosupresión y antecedentes de lesiones cervicales. La misma morfología aislada no tiene idéntico significado en todos los contextos. Un grupo de células parabasales en una paciente con atrofia no debe interpretarse como ASC-H sin analizar cromatina, contornos nucleares y patrón poblacional.

10. SISTEMA BETHESDA 2014: INFORMAR PARA QUE EL RESULTADO CAMBIE UNA CONDUCTA

El Sistema Bethesda para citología cervical no es simplemente una lista de etiquetas morfológicas. Su finalidad es que el informe sea reproducible entre laboratorios y, sobre todo, clínicamente accionable. La edición de referencia continúa siendo la 3.ª edición, basada en la actualización Bethesda 2014 (Nayar y Wilbur; publicación del atlas en 2015). En 2026 no existe una cuarta edición oficial que deba sustituirla en el informe rutinario.

El informe debe separar cuatro planos que conviene no mezclar: tipo de muestra, adecuación, categoría general y interpretación/resultado. Esta separación evita un error frecuente: utilizar una categoría diagnóstica para expresar un problema técnico. Una muestra escasa es «insatisfactoria»; no es «NILM». Del mismo modo, una muestra satisfactoria sin componente de zona de transformación puede seguir siendo interpretable y debe informarse como tal.

10.1. NILM: negativo para lesión intraepitelial o malignidad no significa «sin hallazgos»

NILM significa que no se identifica lesión intraepitelial ni malignidad. Dentro de esa categoría pueden describirse cambios reactivos, atrofia, inflamación, metaplasia, cambios asociados a embarazo o determinados microorganismos. Por tanto, «NILM» y «citología completamente normal» no son sinónimos. Esta distinción es esencial cuando el informe se integra con una prueba de VPH: una mujer puede tener una citología NILM y un test VPH-AR positivo, porque las dos pruebas responden preguntas distintas.

Bethesda 2014 contempla la notificación morfológica de organismos cuando son reconocibles: Trichomonas vaginalis, elementos micóticos morfológicamente compatibles con Candida, cambios de flora sugestivos de vaginosis bacteriana, bacterias morfológicamente compatibles con Actinomyces y cambios citopáticos por herpes simple o citomegalovirus. La citología no sustituye a la microbiología cuando es necesaria una identificación etiológica específica; informa un hallazgo morfológico.

10.2. ASC-US: atipia escamosa que supera lo reactivo, pero no alcanza SIL

ASC-US —células escamosas atípicas de significado indeterminado— se utiliza cuando existen alteraciones nucleares mayores que las esperables en un proceso reactivo, pero cuantitativa o cualitativamente insuficientes para LSIL. Es una categoría de incertidumbre morfológica controlada, no un «cajón de sastre». El núcleo puede estar aumentado, con discreta hipercromasia o irregularidad, pero falta el conjunto citopático que permite llamar LSIL.

En atrofia, reparación, inflamación intensa o cambios por tratamiento, el umbral para ASC-US debe mantenerse alto. Un informe excesivamente «defensivo» que convierta toda irregularidad en ASC-US deteriora la especificidad del programa y multiplica pruebas de triaje sin mejorar el diagnóstico. La correlación con VPH es precisamente lo que permite gestionar el riesgo residual de esta categoría.

10.3. ASC-H: no puedes excluir HSIL

ASC-H se reserva para cambios sugestivos de HSIL pero insuficientes para un diagnóstico definitivo. Suele tratarse de células pequeñas con relación núcleo/citoplasma alta, hipercromasia y contorno nuclear irregular, aisladas o en pequeños grupos. El problema diferencial clásico es con células parabasales atróficas, metaplasia escamosa inmadura y cambios de reparación.

ASC-H no es «ASC-US más intenso». Representa otra pregunta clínica: hay rasgos que hacen plausible una lesión de alto grado y no puede descartarse con seguridad. Por eso el informe debe reflejar esa incertidumbre específica y no rebajarla a ASC-US cuando la preocupación real es HSIL.

10.4. LSIL: citología de infección productiva por VPH

LSIL incluye cambios citopáticos por VPH y el equivalente citológico de CIN1. Las células afectadas suelen ser escamosas maduras, superficiales o intermedias, con citoplasma abundante. La nucleomegalia, hipercromasia, irregularidad de la membrana nuclear y binucleación son frecuentes. La coilocitosis —halo perinuclear nítido con borde citoplasmático condensado, acompañado de atipia nuclear— es muy característica, aunque no imprescindible.

10.5. HSIL: maduración perdida y cromatina verdaderamente anormal

HSIL engloba el espectro citológico correspondiente a CIN2 y CIN3. Las células suelen ser más pequeñas que en LSIL, con citoplasma escaso, relación núcleo/citoplasma alta, hipercromasia, cromatina gruesa y contornos nucleares irregulares. Pueden verse aisladas, en láminas sincitiales o en grupos. La cantidad de citoplasma depende del grado de maduración de la célula de origen, por lo que no debe exigirse un único aspecto.

Los principales imitadores son atrofia, metaplasia inmadura, células endometriales, histiocitos y reparación. La clave es integrar la calidad de la cromatina, la irregularidad del contorno, el patrón poblacional y el contexto del fondo. La atrofia puede producir núcleos grandes y relación núcleo/citoplasma alta, pero suele conservar una cromatina más uniforme y un patrón cohesivo típico de células parabasales.

10.6. Carcinoma escamoso en citología

El carcinoma escamoso puede mostrar células muy pleomórficas, queratinización anómala, formas fusiformes o «en renacuajo», cromatina gruesa irregular y nucléolos variables. En preparaciones convencionales puede acompañarse de diátesis tumoral; en medio líquido el fondo puede resultar más limpio y la diátesis ser menos conspicua. La citología puede sugerir invasión, pero la demostración y medición de invasión estromal pertenecen a la histología.

10.7. Anomalías glandulares: AGC, AIS y adenocarcinoma

Las anomalías glandulares requieren una atención especial porque la lesión puede situarse dentro del canal endocervical y ser menos visible colposcópicamente. Bethesda distingue AGC —células glandulares atípicas—, subcategorías «favor neoplastic», AIS endocervical y adenocarcinoma. Cuando es posible se especifica el origen aparente: endocervical, endometrial u otro.

En AIS son característicos grupos hipercromáticos con apiñamiento, seudoestratificación, aumento de relación núcleo/citoplasma, cromatina anormal, mitosis y apoptosis. Los grupos pueden mostrar «feathering», con núcleos que sobresalen en la periferia. El fondo suele ser relativamente limpio frente al adenocarcinoma invasivo, aunque esta diferencia no es absoluta. La metaplasia tubárica puede producir seudoestratificación y núcleos hipercromáticos, pero los cilios terminales bien formados y la ausencia de apoptosis/mitosis anómalas orientan a benignidad.

La categoría AGC no debe usarse para células escamosas dudosas ni como sustituto de un diagnóstico glandular que sí alcanza criterios de AIS. Tampoco presupone que la lesión sea cervical: especialmente con la edad, el origen endometrial o extrauterino debe formar parte del razonamiento clínico.

10.8. Células endometriales benignas: el cambio de Bethesda 2014

Bethesda 2014 elevó a 45 años el umbral a partir del cual se recomienda informar la presencia de células endometriales de aspecto benigno, bajo la categoría «otros», en mujeres de esa edad o mayores. El hallazgo no equivale a malignidad ni convierte la citología en una anomalía epitelial cervical; actúa como señal para que el contexto clínico determine si procede estudio endometrial.

11. CRIBADO MOLECULAR: EL VPH-AR COMO MARCADOR DE RIESGO, NO COMO DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

La prevención secundaria del cáncer cervical ha cambiado porque la persistencia de VPH de alto riesgo es el evento causal central de la gran mayoría de las neoplasias cervicales. Detectar el virus permite identificar riesgo antes de que exista una lesión citológicamente evidente. Pero la consecuencia conceptual es importante: un test de VPH positivo no diagnostica CIN, HSIL ni cáncer. Detecta infección por un genotipo de riesgo en una muestra validada; el triaje posterior determina qué pacientes necesitan valoración adicional.

11.1. Qué puede detectar un ensayo molecular

Los ensayos clínicos de cribado pueden dirigirse a ADN de VPH-AR o, en plataformas validadas, a ARNm de oncogenes virales. No deben equipararse sin más todos los métodos comerciales: cada ensayo tiene población, muestra, medio, umbrales analíticos y algoritmo clínico validados. En cribado poblacional se usa una prueba aprobada para ese fin, no una PCR de investigación construida localmente sin validación clínica.

El genotipado parcial puede aportar estratificación adicional en determinados circuitos, pero el patólogo no debe inventar una conducta a partir del número de genotipo si el protocolo poblacional prescribe otro triaje. El programa manda sobre la intuición individual: el objetivo es obtener resultados reproducibles a escala poblacional.

11.2. Tres estrategias que no debes confundir

La palabra reflex describe que una segunda determinación se realiza a partir de la misma muestra condicionada por el resultado de la primera, evitando una nueva toma cuando el sistema lo permite. El programa andaluz se diseñó precisamente alrededor de una muestra en medio líquido que puede soportar citología y determinación molecular en secuencia.

11.3. Cartera común del SNS vigente desde mayo de 2025

La Orden SND/454/2025, de 9 de mayo, modificó los criterios de la cartera común del SNS para el cribado poblacional cervical. El Ministerio de Sanidad los resume así:

• Población objetivo: mujeres de 25 a 65 años.
• 25-29 años sin protección vacunal adecuada: citología cada 3 años.
• 25-29 años con protección vacunal adecuada: según la implantación del programa, citología cada 3 años o inicio del cribado a los 30 años.
• 30-65 años: VPH de alto riesgo como prueba primaria, con independencia del estado vacunal.
• VPH-AR negativo: repetición a los 5 años.
• VPH-AR positivo: triaje con citología; si se descarta alto riesgo, repetición de VPH-AR al año según el criterio de cartera.

Estos son los criterios nacionales vigentes a fecha de actualización de este tema. No deben mezclarse con los del diseño inicial de 2019, que utilizaba citología de 25-34 y VPH de 35-65.

11.4. Qué publica actualmente el SAS para el circuito andaluz

La página operativa del Programa de Detección Precoz de Cáncer de Cuello de Útero del SAS, actualizada el 10 de febrero de 2025, continúa describiendo el circuito implantado en Andalucía con citología líquida de 25 a 34 años cada 3 años y VPH con genotipo de 35 a 65 años cada 5 años si es negativo. Cuando la citología de 25-34 presenta un hallazgo, se determina VPH en la misma muestra; cuando el VPH de 35-65 es positivo, se realiza citología refleja sobre esa misma muestra.

En febrero de 2025 el SAS comunicó que el cribado poblacional ya estaba implantado en las ocho provincias tras la extensión realizada durante 2024. La organización provincial, la centralización de las muestras y la trazabilidad permiten integrar citología y VPH dentro de un mismo circuito de Anatomía Patológica.

11.5. Por qué un VPH positivo necesita triaje

La infección por VPH es frecuente y muchas infecciones son transitorias. El cribado busca seleccionar la fracción con riesgo de persistencia y de lesión transformante. Por eso, después de un VPH-AR positivo, la citología, el genotipado cuando esté contemplado y/o la evaluación colposcópica se utilizan para separar riesgo inmediato alto de situaciones que admiten vigilancia.

La anatomía patológica interviene en varios niveles: control preanalítico de la muestra, citología refleja, correlación citohistológica, biopsia dirigida, legrado endocervical cuando procede y estudio de piezas de escisión. El valor del sistema no depende de una sola prueba sino de que cada eslabón sea trazable y que las discordancias se revisen.

11.6. Vacunación y cribado

La vacunación profiláctica reduce la infección persistente y las lesiones causadas por los genotipos incluidos o cubiertos por protección cruzada, pero no elimina la necesidad de cribado en la población para la que el programa lo indica. Además, las vacunas profilácticas no son tratamiento de una infección o lesión ya establecida: están basadas en partículas similares a virus formadas por proteína estructural L1 y generan fundamentalmente anticuerpos neutralizantes frente a la entrada viral.

11.7. Control de calidad molecular

Una prueba molecular de cribado necesita controles de extracción/amplificación, trazabilidad de muestra, prevención de contaminación, validación del tipo de muestra y participación en garantía externa de calidad cuando esté disponible. Un resultado inválido no equivale a VPH negativo. Si el control interno de celularidad o amplificación falla, el resultado debe gestionarse según las instrucciones del ensayo y del programa.

La separación entre sensibilidad analítica y rendimiento clínico también importa. Detectar cantidades mínimas de ADN viral no convierte automáticamente un ensayo en mejor prueba de cribado: el objetivo es discriminar riesgo clínico con una especificidad compatible con un programa poblacional.

12. INMUNOHISTOQUÍMICA Y PRUEBAS MOLECULARES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En patología cervical, la inmunohistoquímica debe resolver una pregunta morfológica concreta. Un panel indiscriminado produce resultados incidentales que pueden confundir más de lo que ayudan. Las recomendaciones de la International Society of Gynecological Pathologists (ISGyP, 2021) y la WHO 2020 insisten en clasificar primero por morfología y relación con VPH, y utilizar auxiliares cuando existe una duda real.

12.1. p16: patrón, no simple «positivo/negativo»

En lesión escamosa, el patrón block-type descrito por LAST es continuo e intenso, nuclear o nuclear/citoplasmático, en una distribución que no puede explicarse por células aisladas. La positividad parcheada o focal no es el patrón transformante. El informe debe evitar expresiones ambiguas como «p16 positiva» cuando lo que realmente importa es si el patrón cumple criterios de block positivity.

En adenocarcinoma VPH-asociado, p16 suele ser difusa, mientras que los adenocarcinomas VPH-independientes suelen ser negativos o focales. Sin embargo, ISGyP 2021 documenta excepciones, incluida positividad difusa en una minoría de tumores de tipo gástrico. Por eso, cuando la clasificación por VPH tiene consecuencias diagnósticas, una prueba directa de VPH puede ser más resolutiva que inferirla solo desde p16.

12.2. p53: especialmente útil en la vía VPH-independiente

Un patrón de p53 de tipo mutante —sobreexpresión intensa y difusa, ausencia completa con control interno conservado o determinados patrones citoplasmáticos, según el contexto— puede apoyar alteración de TP53. En el cuello uterino es particularmente útil como pieza de un panel en tumores VPH-independientes. No obstante, el patrón inmunohistoquímico es un sustituto imperfecto del estado molecular y debe interpretarse con controles internos.

12.3. Diferencial endocervical frente a endometrial

Una de las preguntas más frecuentes en biopsias o curetajes es si un adenocarcinoma glandular procede de endocérvix o endometrio. El enfoque moderno evita paneles rígidos descontextualizados. La morfología, la localización radiológica y endoscópica, p16/estado de VPH y receptores hormonales se integran. Un adenocarcinoma endocervical VPH-asociado suele mostrar p16 block-type y ser poco expresor de ER/PR; un carcinoma endometrioide endometrial suele conservar ER/PR y carecer del patrón viral típico. Hay excepciones suficientes para que ningún marcador aislado decida el origen.

12.4. Tipo gástrico: el gran imitador

El adenocarcinoma gástrico puede ser engañosamente bien diferenciado y profundo, con glándulas irregulares revestidas por células mucinosas de límites nítidos. MUC6 puede apoyar diferenciación gástrica y p53 puede mostrar patrón aberrante, pero no existe un marcador positivo único totalmente fiable que sustituya a la morfología y al muestreo. Deben excluirse lesiones benignas de tipo gástrico, especialmente LEGH, y primarios metastásicos pancreatobiliares o gastrointestinales cuando el contexto lo sugiera.

12.5. Mesonéfrico y células claras

El carcinoma mesonéfrico suele ser VPH negativo y puede mostrar GATA3 y TTF-1, a veces con un patrón complementario entre ambos, además de calretinina y CD10 luminal. La positividad debe leerse en conjunto con los pequeños túbulos y material eosinófilo característicos. El adenocarcinoma de células claras puede expresar Napsin A y HNF1β, pero estos marcadores también aparecen en tumores de otros órganos. En ambos supuestos, la exclusión de metástasis y extensión desde otro órgano Mülleriano forma parte del diagnóstico.

12.6. Ki-67: apoyo, no clasificación autónoma

Ki-67 puede mostrar expansión suprabasal de la proliferación en HSIL y resultar útil en casos difíciles, pero LAST no lo convierte en árbitro de la clasificación. Inflamación, reparación y metaplasia pueden aumentar el índice proliferativo. La decisión LSIL/HSIL sigue descansando en morfología y, cuando está indicado, p16.

13. HISTOLOGÍA: DE LA BIOPSIA A LA CONIZACIÓN Y AL INFORME ONCOLÓGICO

La pieza histológica responde preguntas distintas según el procedimiento. Una biopsia dirigida pretende confirmar y tipificar una lesión; una conización debe además evaluar extensión, invasión y márgenes; una resección oncológica necesita los elementos requeridos para estadificación y tratamiento. Los protocolos CAP actualmente vigentes en 2026 son Uterine Cervix, Excision v4.4.2.0 (marzo de 2023) y Uterine Cervix, Resection v5.1.1.0 (abril de 2023).

13.1. Biopsia cervical dirigida

La biopsia debe orientarse y agotarse de manera que permita evaluar epitelio superficial, unión escamocolumnar cuando esté presente y estroma subyacente. En lesiones escamosas el informe especifica LSIL o HSIL y, para HSIL, puede conservar la cualificación CIN2/CIN3 cuando aporte información clínica. Si existe sospecha de invasión pero el fragmento es superficial, cauterizado o mal orientado, debe constar la limitación.

En lesiones glandulares, la arquitectura es crítica. AIS puede extenderse por criptas y mostrar focos discontinuos; una biopsia pequeña puede infravalorar la extensión. La ausencia de invasión en una biopsia no equivale a exclusión de invasión en el cuello completo.

13.2. Legrado endocervical y muestras fragmentadas

El material endocervical fragmentado tiene una limitación estructural: puede confirmar lesión glandular o escamosa, pero rara vez permite evaluar con fiabilidad profundidad de invasión o relación tridimensional con el estroma. El informe debe separar lo que está demostrado de lo que no puede evaluarse. «No se observa invasión» en fragmentos mínimos no significa «se excluye invasión».

13.3. Conización / LEEP: orientación y márgenes

En una pieza de escisión, la orientación macroscópica es esencial. Deben identificarse los márgenes ectocervical, endocervical y profundo o radial, además de documentar si la pieza llega fragmentada. El artefacto térmico puede comprometer la evaluación del epitelio y de los márgenes; cuando impide decidir si una lesión llega al borde, debe consignarse en lugar de asignar una falsa negatividad.

Para una lesión intraepitelial, el informe recoge el tipo/grado y la afectación de márgenes. Para un carcinoma invasivo debe documentarse, cuando sea evaluable, el tipo histológico conforme a WHO 2020, dimensión tumoral, profundidad de invasión estromal, extensión, invasión linfovascular y márgenes. La medición debe realizarse sobre cortes correctamente orientados y correlacionarse con niveles adicionales si son necesarios.

13.4. Cómo medir la invasión

La profundidad de invasión se mide desde el punto epitelial de origen pertinente hasta el foco invasivo más profundo, siguiendo el sistema de estadificación aplicable. En lesiones complejas, ulceradas o con afectación glandular extensa, la identificación del punto de origen puede ser difícil y debe revisarse con todos los bloques. La invasión linfovascular no aumenta por sí sola la categoría T, aunque tiene importancia pronóstica y terapéutica.

La extensión horizontal dejó de formar parte de la definición de microinvasión en la revisión FIGO 2018, aunque el tamaño tumoral global continúa siendo determinante para las categorías IB. Esto explica por qué las reglas de estadificación que muchos patólogos aprendieron en ediciones previas ya no son intercambiables.

13.5. FIGO 2018 y AJCC Cervix Uteri Version 9: especifica siempre el sistema

La FIGO 2018 divide el estadio IB en tres grupos por tamaño: IB1 ≤2 cm, IB2 >2 y ≤4 cm e IB3 >4 cm. Además, incorpora la afectación ganglionar como estadio IIIC1 (pélvica) o IIIC2 (paraaórtica), con posibilidad de indicar si la evidencia es radiológica o patológica. Para cérvix existe una excepción importante al uso genérico de AJCC 8.ª edición: AJCC Cervix Uteri Version 9 entró en vigor el 1 de enero de 2021 y sustituyó el contenido cervical de AJCC 8.ª, incorporando FIGO 2018 y la histología WHO 2020. Los protocolos CAP de cérvix de 2023 ya trabajan con esa versión. Desde el 1 de enero de 2026, la UICC recomienda aplicar TNM 9.ª edición, publicada en 2025 y con revisiones específicas para cérvix. AJCC Cervix Uteri Version 9 y UICC TNM 9.ª pertenecen a circuitos de actualización diferentes y no deben mezclarse: en el informe o en una pregunta de examen hay que identificar siempre el sistema y la edición utilizados.

13.6. Pieza de histerectomía / resección oncológica

En resecciones por carcinoma cervical, el informe sinóptico CAP organiza la información que determina estadificación: procedimiento, localización, tamaño, tipo histológico, extensión al estroma, vagina, parametrios u órganos vecinos cuando exista, invasión linfovascular, márgenes y ganglios. La clasificación WHO 2020 por asociación con VPH debe preservarse cuando sea aplicable, porque aporta información biológica que se perdería si todo se redujera a «carcinoma escamoso» o «adenocarcinoma».

13.7. Patrón de invasión Silva en adenocarcinoma VPH-asociado

El sistema Silva clasifica el patrón de invasión del adenocarcinoma endocervical VPH-asociado en patrones A, B y C, y puede aportar estratificación pronóstica. No debe extrapolarse a adenocarcinomas VPH-independientes de tipo gástrico, mesonéfrico o células claras, porque su biología y arquitectura no son equivalentes. Cuando se utilice, debe seguirse la definición de la guía/protocolo vigente y no asignarse a partir de una biopsia insuficiente que no muestra el frente invasivo completo.

13.8. Correlación citología-VPH-histología

La correlación es una herramienta de calidad, no una obligación de «hacer coincidir» resultados. Un VPH positivo con citología NILM puede ser biológicamente coherente; una HSIL citológica con biopsia negativa puede deberse a lesión no muestreada, lesión endocervical, regresión, error de localización o sobreinterpretación citológica. La revisión debe reconstruir el circuito: identificación de paciente y muestra, resultado molecular, lámina citológica, colposcopia, sitio de biopsia y niveles histológicos.

14. ERRORES DIAGNÓSTICOS RENTABLES Y PERLAS DE EXAMEN

Este tema concentra trampas de nomenclatura y de edición. Para resolverlas, separa siempre cuatro preguntas: ¿qué veo?, ¿qué vía biológica sugiere?, ¿qué prueba confirma la duda? y ¿qué edición del algoritmo me están preguntando?.

14.1. Las preguntas oficiales que debes reconocer

Las preguntas 131-135 de 2025 pertenecen al mismo caso práctico oficial: «Una paciente de 32 años es sometida a una prueba citológica de cribado, y el patólogo observa las células de la imagen». Se conserva aquí el contexto porque el JSON oficial las marca como dependientes de imagen; ninguna de ellas se convierte en pregunta propia que requiera mirar una microfotografía.

• 2018 libre, P92 — A: morfología del coilocito. Es una perla morfológica estable si se entiende el conjunto halo + atipia nuclear.
• 2018 libre, P91 — D en su examen: tumor visible de 4 cm = FIGO IB1 con la edición utilizada entonces. Hoy requiere alerta de vigencia: FIGO 2018 cambió la subdivisión de IB.
• 2025 libre, P85 — D: en mujer de 43 años, el programa andaluz de esa convocatoria utilizaba VPH como cribado primario.
• 2025 libre, P86 — A: E6 y E7 son las principales oncoproteínas de VPH-AR implicadas en oncogénesis.
• 2025 libre, P115 — C, con imagen: citología líquida cervical con Trichomonas.
• 2025 libre, P131 — B, con imagen y contexto: paciente de 32 años con hallazgo citológico; según el programa andaluz preguntado, realizar VPH-AR.
• 2025 libre, P132 — C, mismo caso: inactivación funcional de p53 y Rb por la vía oncogénica del VPH de alto riesgo.
• 2025 libre, P134 — B, mismo caso: una vacunada puede desarrollar CIN II si la exposición relevante precedió a completar la pauta protectora.
• 2025 libre, P135 — D, mismo caso: las vacunas profilácticas generan respuesta frente a proteínas estructurales y no eliminan una lesión ya establecida.

Estas letras son las de la plantilla definitiva oficial incluida en los JSON del proyecto. El razonamiento de este tema no se atribuye al tribunal: se construye desde WHO, Bethesda, LAST, CAP, guías de cribado y biología del VPH.

14.2. Algoritmo mental de 30 segundos