Tema 74. Patología del cuerpo uterino. Enfermedades no neoplásicas y neoplásicas. Citología e histología
1. INTRODUCCIÓN: EL CUERPO UTERINO COMO DOS COMPARTIMENTOS DIAGNÓSTICOS
En Anatomía Patológica, el cuerpo uterino obliga a pensar simultáneamente en endometrio y miometrio. El primero cambia de aspecto a lo largo del ciclo, responde a estímulos hormonales, genera lesiones hiperplásicas y alberga la mayoría de los carcinomas; el segundo contiene músculo liso y estroma especializado y da origen a un repertorio diferente de neoplasias mesenquimales. La misma pieza de histerectomía puede contener una neoplasia epitelial endometrial, un leiomioma incidental, adenomiosis, pólipos y alteraciones de fondo que ayudan a reconstruir la biología del caso.
El gran cambio conceptual del tema es que el carcinoma endometrial ya no se entiende de forma suficiente con la vieja dicotomía «tipo I frente a tipo II». La WHO Classification of Female Genital Tumours, 5.ª edición, volumen 4 (2020) integra histotipo, grado y patología molecular; además, el protocolo CAP Endometrium Uterus v5.1.0.0, diciembre de 2024 incorpora la clasificación molecular y permite consignar la estadificación FIGO 2023 junto con los sistemas que continúan utilizándose en determinados entornos de registro. Esto tiene consecuencias reales: dos tumores morfológicamente similares pueden pertenecer a grupos moleculares de pronóstico muy distinto.
Para el opositor, la forma más rentable de ordenar el tema es responder siempre a cuatro preguntas: qué compartimento está lesionado, qué entidad morfológica es, qué biomarcadores la confirman o reclasifican y qué dato cambia estadio o tratamiento. Ese esquema evita mezclar una hiperplasia con un carcinoma endometrioide bien diferenciado, un carcinoma seroso con un endometrioide p53-aberrante, o un nódulo estromal con un sarcoma estromal de bajo grado.
2. ENDOMETRIO NORMAL Y CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Antes de diagnosticar enfermedad hay que reconocer el endometrio fisiológico. El endometrio funcional responde de forma coordinada a estrógenos y progesterona, mientras la capa basal sirve de reservorio para la regeneración. Una biopsia endometrial no se interpreta como una fotografía aislada: se compara la maduración glandular con la estromal, se valora si existe sincronía y se integra la edad, el estado menopáusico, el día del ciclo cuando es conocido y la exposición a hormonas exógenas.
2.1. Fase proliferativa
En la fase proliferativa predominan glándulas tubulares relativamente rectas, epitelio seudoestratificado con actividad mitótica y estroma celular. Al aproximarse la ovulación las glándulas se vuelven algo más tortuosas. El dato importante no es memorizar una imagen idealizada sino reconocer que mitosis y seudoestratificación son fisiológicas en este contexto; por sí solas no equivalen a atipia neoplásica.
2.2. Fase secretora
Tras la ovulación, la progesterona induce vacuolas subnucleares, secreción luminal, tortuosidad glandular y después cambios estromales perivasculares que progresan hacia predecidualización. En un espécimen adecuado puede realizarse datación aproximada, pero en la práctica contemporánea su utilidad clínica es mucho menor que en la era de la biopsia endometrial para estudio rutinario de infertilidad. Lo relevante para el diagnóstico diferencial es reconocer los cambios progestacionales y no confundirlos con degeneración o con citoplasma claro tumoral.
2.3. Menstruación, endometrio inactivo y atrofia
El endometrio menstrual muestra colapso, fragmentación, hemorragia, infiltrado inflamatorio y glándulas irregulares por la desintegración tisular. En la posmenopausia es habitual un endometrio atrófico con glándulas escasas, pequeñas o quísticas, revestidas por epitelio bajo. La atrofia puede ser el sustrato de sangrado posmenopáusico sin neoplasia, pero precisamente por ese síntoma la biopsia se realiza para excluir carcinoma. Un endometrio atrófico muy fragmentado puede parecer insuficiente; la adecuación debe juzgarse con el contexto ecográfico y clínico.
3. MUESTREO, CITOLOGÍA Y CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA
La muestra más frecuente es la biopsia endometrial ambulatoria; también se reciben legrados, resecciones histeroscópicas, pólipos y piezas de histerectomía. Cada material responde a una pregunta distinta. La biopsia debe establecer si hay endometrio representativo, hiperplasia/EIN o carcinoma y, cuando existe carcinoma, proporcionar el mejor histotipo y grado posible sin sobredimensionar lo que una pequeña muestra puede resolver. La histerectomía permite evaluar invasión miometrial, cuello, serosa, anexos, invasión linfovascular y ganglios cuando se han obtenido.
En el tallado de una histerectomía por carcinoma endometrial hay que documentar tamaño y localización tumoral, relación con el orificio cervical interno, profundidad macroscópica de invasión miometrial y cualquier extensión a serosa o anexos. El muestreo debe ser generoso en la interfaz tumor-miometrio, porque la profundidad de invasión y la presencia de invasión linfovascular tienen impacto directo sobre el estadio y la estratificación de riesgo. Si existen áreas de morfología distinta, deben muestrearse de forma independiente: pueden revelar un componente de alto grado o una segunda neoplasia.
3.1. Papel de la citología
La citología cervicovaginal puede mostrar células endometriales benignas o células malignas desprendidas desde la cavidad uterina, pero no es una técnica de cribado poblacional del cáncer de endometrio. La presencia de células endometriales en una citología cervical se interpreta según edad y contexto, y un hallazgo sospechoso debe conducir a estudio endometrial dirigido, no a un diagnóstico definitivo de histotipo sobre el frotis.
3.2. Cuando la muestra es pequeña
En biopsias fragmentadas, la arquitectura puede estar parcialmente perdida y el diagnóstico diferencial entre EIN y carcinoma bien diferenciado puede ser difícil. La presencia de patrón cribiforme, crecimiento confluente complejo, desmoplasia o necrosis tumoral apoya carcinoma, pero ningún rasgo debe valorarse fuera del conjunto. Cuando el tumor parece de alto grado, la inmunohistoquímica para p53 y MMR y la evaluación molecular de POLE pueden comenzar ya en la biopsia si el laboratorio dispone de un circuito validado; el CAP 2024 acepta que la clasificación molecular se determine en la biopsia o en la pieza, siempre con resultados técnicamente adecuados.
4. PATOLOGÍA ENDOMETRIAL NO NEOPLÁSICA
4.1. Endometrio proliferativo desordenado y anovulación
La exposición estrogénica sin oposición progesterónica puede producir un espectro desde un endometrio proliferativo desordenado hasta hiperplasia sin atipia. En el patrón proliferativo desordenado conviven glándulas proliferativas con dilataciones quísticas focales y cierta irregularidad, pero no existe el incremento difuso de la relación glándula/estroma ni la atipia clonal propia de EIN. Este diagnóstico aparece con frecuencia en ciclos anovulatorios y perimenopausia.
4.2. Endometritis
La endometritis aguda se caracteriza por neutrófilos en glándulas y estroma en un contexto apropiado. En la endometritis crónica el criterio histológico útil es la identificación de células plasmáticas estromales; CD138 puede ayudar cuando la morfología es equívoca, pero no debe sustituir la lectura de H-E porque también tiñe epitelio y otras células. Debe correlacionarse con causas infecciosas, dispositivo intrauterino, restos gestacionales y otros contextos clínicos.
4.3. Metaplasias y cambios reactivos
El epitelio endometrial puede mostrar metaplasia tubárica, mucinosa, escamosa/morular, eosinofílica u oncocítica, entre otras. La metaplasia tubárica extensa puede mostrar atipia reactiva y confundirse con lesión serosa si se ignoran la polaridad, la actividad proliferativa y el patrón de p53. Las mórulas escamosas se asocian con frecuencia a lesiones endometrioides y pueden mostrar un fenotipo distinto del componente glandular; su presencia obliga a buscar cuidadosamente EIN o carcinoma endometrioide en el resto de la muestra.
4.4. Efectos hormonales y tratamiento
Los progestágenos producen glándulas inactivas, cambios secretores o metaplásicos y estroma decidualizado. En pacientes tratadas de EIN o carcinoma endometrioide conservadoramente, estos cambios pueden ser intensos y la respuesta terapéutica no debe juzgarse por una sola glándula residual. Tamoxifeno y otras exposiciones hormonales pueden asociarse con pólipos, hiperplasias y otros cambios; el diagnóstico sigue siendo morfológico, no una inferencia automática a partir del tratamiento.
5. PÓLIPO ENDOMETRIAL Y ADENOMIOSIS
5.1. Pólipo endometrial
El pólipo es una lesión localizada formada por glándulas endometriales, estroma fibroso característico y vasos de pared relativamente gruesa. Las glándulas pueden ser irregulares o quísticas y el revestimiento puede mostrar cambios metaplásicos. La clave es la combinación arquitectural, no una glándula dilatada aislada. Pueden coexistir hiperplasia/EIN o carcinoma dentro de un pólipo, por lo que cualquier foco citológicamente distinto o con complejidad glandular debe muestrearse y describirse.
En la mujer posmenopáusica, el pólipo puede estar revestido por endometrio atrófico y ser muy fibroso. En material de legrado fragmentado, los vasos de pared gruesa y el estroma fibroso ayudan a reconocer el origen polipoide. La presencia de pólipo no debe utilizarse para explicar de forma automática un sangrado si la muestra contiene además una lesión glandular sospechosa.
5.2. Adenomiosis
La adenomiosis consiste en glándulas y estroma endometriales dentro del miometrio, acompañados habitualmente de hipertrofia o hiperplasia del músculo liso circundante. Puede ser focal o difusa y producir engrosamiento trabeculado del miometrio. Su importancia diagnóstica aumenta cuando existe carcinoma endometrial: el tumor puede infiltrar focos de adenomiosis, generando una interfaz irregular que complica la medida de la invasión miometrial.
6. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Y EIN/HIPERPLASIA ATÍPICA
La WHO 5.ª edición (2020) adopta una clasificación práctica en hiperplasia sin atipia y hiperplasia atípica / neoplasia intraepitelial endometrioide (EIN). Este esquema sustituye clasificaciones antiguas más subdivididas que tenían menor reproducibilidad. La primera representa un crecimiento policlonal relacionado habitualmente con estímulo estrogénico; la segunda es una lesión neoplásica clonal precursora del carcinoma endometrioide.
6.1. Hiperplasia sin atipia
Existe incremento de glándulas respecto del estroma, con tamaños y formas variables, pero la citología se mantiene similar a la del endometrio proliferativo de fondo. No debe diagnosticarse por la simple presencia de glándulas quísticas en un pólipo ni por un endometrio proliferativo desordenado focal. El contexto de exposición estrogénica ayuda, pero la decisión es histológica.
6.2. EIN/hiperplasia atípica
En EIN aparece un foco glandular arquitecturalmente apiñado y citológicamente distinto del endometrio de fondo. La atipia puede ser sutil: cambio de tamaño o redondez nuclear, alteración de cromatina, nucléolos, polaridad o citoplasma. Lo esencial es la diferencia clonal respecto del fondo, no una definición universal de «núcleo feo». La lesión debe distinguirse de metaplasias y de carcinoma endometrioide ya invasor o con crecimiento confluente.
La inactivación de PTEN es frecuente a lo largo de la vía endometrioide y puede encontrarse tanto en EIN como en carcinoma endometrioide. Por eso la pérdida de PTEN puede apoyar clonalidad en determinados contextos, pero no es un criterio suficiente para separar EIN de carcinoma. Lo mismo ocurre con otros marcadores: la inmunohistoquímica debe responder una pregunta concreta, no sustituir el diagnóstico arquitectural.
7. CLASIFICACIÓN WHO 5.ª DE LOS TUMORES EPITELIALES DEL ENDOMETRIO
La WHO 5.ª edición de tumores genitales femeninos (2020) integra categorías morfológicas clásicas con entidades cuya definición requiere o se beneficia de datos moleculares. El carcinoma endometrioide sigue siendo el tipo más habitual, pero el repertorio incluye carcinoma seroso, carcinoma de células claras, carcinoma indiferenciado y desdiferenciado, carcinoma mesonéfrico-like, carcinosarcoma y otros tipos infrecuentes. La clasificación no equivale a la clasificación molecular: histotipo y grupo molecular son ejes complementarios.
├── Precursores
│ ├── EIN / hiperplasia atípica → vía endometrioide
│ └── Lesión serosa intraepitelial → vía serosa/p53-aberrante
├── Carcinomas
│ ├── Endometrioide
│ ├── Seroso
│ ├── Células claras
│ ├── Indiferenciado / desdiferenciado
│ ├── Mesonéfrico-like
│ ├── Escamoso / gástrico / otros raros
│ └── Neuroendocrino
└── Carcinosarcoma
└── Carcinoma bifásico con componente sarcomatoso
EJE MOLECULAR PARALELO
POLEmut · MMRd · p53abn · NSMP
El histotipo debe asignarse sobre H-E y apoyarse con inmunohistoquímica cuando la morfología lo requiere. En tumores de alto grado, el panel suele incluir p53, proteínas MMR y marcadores dirigidos por el diagnóstico diferencial. La clasificación molecular puede revelar que un carcinoma endometrioide morfológico pertenece al grupo p53-aberrante o que un tumor de alto grado con mutación patogénica de POLE tiene un comportamiento biológico muy diferente del esperado solo por el aspecto histológico.
8. CARCINOMA ENDOMETRIOIDE: MORFOLOGÍA, GRADO Y PATRONES DE INVASIÓN
El carcinoma endometrioide se compone de glándulas que recuerdan al endometrio proliferativo o a EIN, con grados variables de complejidad y componente sólido. Puede mostrar diferenciación escamosa, mucinosa, secretora, villoglandular u otros patrones. El diagnóstico no debe basarse en «parecido general» cuando el tumor es de alto grado: hay que buscar rasgos endometrioides, lesión precursora y un perfil inmunohistoquímico coherente.
8.1. Gradación FIGO histológica
Según el protocolo CAP Endometrium Uterus v5.1.0.0 (diciembre de 2024), que sigue los criterios FIGO/WHO para carcinoma endometrioide, el grado se basa en la proporción de crecimiento sólido no escamoso. El componente escamoso no se contabiliza como sólido para este cálculo. La atipia nuclear marcada puede modificar el grado en el contexto definido por el sistema.
| Grado | Componente sólido no escamoso | Lectura práctica |
|---|---|---|
| FIGO 1 | ≤5% | Predominio glandular casi completo |
| FIGO 2 | 6-50% | Arquitectura glandular y sólida mixta |
| FIGO 3 | >50% | Predominio sólido; obliga a revisar diferencial de alto grado |
WHO 2020 e iniciativas internacionales han impulsado además una lectura binaria, agrupando FIGO 1-2 como bajo grado y FIGO 3 como alto grado en determinados contextos. Para la oposición debes saber ambos lenguajes y, sobre todo, no aplicar este sistema de gradación a un carcinoma seroso, de células claras, indiferenciado o carcinosarcoma: esos histotipos se consideran de alto grado por definición morfológica.
8.2. Invasión miometrial
La invasión puede ser infiltrativa irregular, expansiva o adoptar patrones particulares. El patrón MELF —microquístico, elongado y fragmentado— se observa en carcinomas endometrioides y puede ser muy sutil: pequeñas glándulas o células eosinófilas en estroma mixoinflamatorio, a veces lejos del frente tumoral más evidente. No es un histotipo, sino un patrón de invasión que exige atención porque puede acompañarse de embolización linfovascular y metástasis ganglionares microscópicas.
La profundidad se valora desde la unión endometrio-miometrio hasta el punto de máxima invasión, comparándola con el espesor miometrial total en esa región. Adenomiosis, leiomiomas y distorsión de la cavidad pueden dificultar la medición. La evaluación debe ser reproducible y documentada en el informe, ya que el umbral de menos o más de la mitad del miometrio continúa siendo una variable central en los sistemas de estadificación.
9. CLASIFICACIÓN MOLECULAR: POLEmut, MMRd, p53abn Y NSMP
La clasificación molecular del carcinoma endometrial deriva de los cuatro grupos identificados por The Cancer Genome Atlas y adaptados a la práctica mediante algoritmos como ProMisE. La WHO 5.ª (2020) recomienda integrar este eje porque aporta información pronóstica independiente y mejora la clasificación de tumores que la morfología por sí sola deja en categorías heterogéneas. El protocolo CAP Endometrium v5.1.0.0 (2024) recoge los cuatro grupos y el protocolo CAP Gynecologic Biomarkers v1.3.0.0 (septiembre de 2025) actualiza los requisitos de biomarcadores.
| Grupo | Cómo se identifica en práctica | Idea biológica/pronóstica |
|---|---|---|
| POLEmut | Mutación patogénica en el dominio exonucleasa de POLE mediante secuenciación validada | Fenotipo ultramutado; pronóstico muy favorable en los escenarios validados |
| MMRd | Pérdida de expresión de una o más proteínas MMR o evidencia validada de MSI | Vía de reparación de apareamientos defectuosa; relevancia para Lynch e inmunoterapia |
| p53abn | Patrón inmunohistoquímico aberrante de p53 coherente con alteración TP53 | Grupo copy-number high; comportamiento desfavorable en conjunto |
| NSMP | Sin alteración definitoria de los tres grupos anteriores | Grupo heterogéneo; contexto histológico y otros biomarcadores importan |
9.1. Orden del algoritmo y clasificadores múltiples
Un tumor puede mostrar más de una alteración clasificadora. Por ejemplo, puede tener una mutación patogénica de POLE y un patrón p53 aberrante secundario. En estos «multiple classifiers» no se interpreta cada resultado como si fueran tumores distintos; se aplica el algoritmo jerárquico y las reglas de clasificación aceptadas. Por eso es peligroso hacer solo p53 y detenerse: un p53 aberrante no excluye POLEmut ni MMRd.
La inmunohistoquímica de p53 tiene patrones interpretativos, no una lectura simplista de «positivo/negativo». El patrón de sobreexpresión intensa y difusa, el patrón nulo completo con control interno conservado y determinados patrones citoplasmáticos se consideran aberrantes en el contexto apropiado. Una tinción heterogénea de intensidad variable compatible con regulación fisiológica se interpreta como patrón wild type. El protocolo CAP Gynecologic Biomarkers 2025 además reconoce la posibilidad de expresión subclonal aberrante y exige interpretarla con cautela.
9.2. Las preguntas antiguas siguen siendo útiles si las actualizas
10. CARCINOMA SEROSO Y LESIÓN SEROSA INTRAEPITELIAL
El carcinoma seroso endometrial es una neoplasia de alto grado caracterizada por atipia citológica marcada, pérdida de polaridad, pleomorfismo, nucleolos prominentes y arquitectura papilar, glandular o sólida variable. Puede surgir en un endometrio atrófico y no necesita una gran masa tumoral para tener capacidad metastásica. La discordancia entre escaso volumen uterino y enfermedad extrauterina es un motivo clásico para muestrear ampliamente.
La lesión serosa intraepitelial endometrial representa una lesión precursora asociada al espectro p53-aberrante. Debe distinguirse de metaplasia tubárica atípica y de epitelio reactivo. La morfología de alto grado y un patrón p53 aberrante concordante apoyan la interpretación; p16 suele mostrar expresión extensa. La inmunohistoquímica no debe leerse sin controles internos y sin comprobar que la arquitectura y citología justifican la sospecha.
10.1. Diferencial con carcinoma seroso tubo-ovárico
Cuando existe enfermedad uterina y anexial/peritoneal, el origen puede ser difícil. WT1 es mucho más consistentemente difuso en carcinoma seroso tubo-ovárico que en carcinoma seroso endometrial, pero no es un marcador absoluto de sitio. PAX8 suele ser positivo en ambos. La distribución de la enfermedad, la lesión intraepitelial asociada, el patrón de WT1 y los datos moleculares deben integrarse.
10.2. p53 como patrón, no como etiqueta de histotipo
La gran mayoría de carcinomas serosos presentan un patrón p53 aberrante, pero la relación no es bidireccional. Un carcinoma endometrioide puede ser p53abn y un tumor con morfología compleja puede requerir integración molecular. El diagnóstico seroso exige morfología compatible; p53 ayuda a confirmar el mecanismo biológico y a ubicar el tumor en el grupo molecular, no reemplaza la clasificación histológica.
11. CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS Y OTROS CARCINOMAS INFRECUENTES
11.1. Carcinoma de células claras
El carcinoma de células claras muestra combinaciones de patrones tubuloquístico, papilar y sólido, con células de citoplasma claro o eosinófilo y células hobnail. El diagnóstico debe reservarse para tumores con morfología convincente; «citoplasma claro» aislado en un carcinoma endometrioide no basta. Según CAP Endometrium v5.1.0.0 (2024), Napsin A, AMACR y HNF1B pueden apoyar el diagnóstico, mientras ER y PR suelen ser negativos. Ningún marcador aislado es totalmente específico.
Un punto especialmente importante para quien estudia con exámenes antiguos es p53. Algunas fuentes históricas presentaban el carcinoma de células claras como típicamente p53 wild type. El protocolo CAP actual reconoce una fracción relevante con alteraciones TP53; por tanto, el patrón de p53 no puede utilizarse como regla excluyente.
11.2. Carcinoma indiferenciado y desdiferenciado
El carcinoma indiferenciado forma láminas o células discohesivas sin diferenciación glandular evidente. El carcinoma desdiferenciado combina un componente de carcinoma diferenciado —habitualmente endometrioide— con un componente indiferenciado. Este segundo componente puede perder o reducir PAX8, ER, E-cadherina y queratinas, y puede mostrar pérdida de proteínas del complejo SWI/SNF como SMARCA4, SMARCB1 o ARID1B según el mecanismo. La pérdida focal de queratina no debe llevar a diagnosticar sarcoma sin integrar el componente epitelial.
11.3. Carcinoma mesonéfrico-like
El carcinoma mesonéfrico-like endometrial combina patrones tubulares, glandulares, papilares o sólidos y puede contener material eosinófilo intraluminal. Su perfil suele mostrar GATA3 y/o TTF-1 con expresión inversa en muchos casos, ER/PR negativos o focales y alteraciones de la vía RAS. La entidad debe diferenciarse de carcinoma endometrioide y de verdaderas lesiones mesonéfricas cervicales; el sitio anatómico y el patrón molecular ayudan.
11.4. Otros tipos
WHO 5.ª reconoce otros carcinomas raros, incluidos tipos escamoso, gástrico y neuroendocrino. En ellos la primera obligación del patólogo es excluir metástasis o extensión desde cuello uterino, tubo, ovario o tracto gastrointestinal según la morfología. El panel inmunohistoquímico se construye a partir de ese diferencial y no como una batería fija.
| Problema diagnóstico | Marcadores útiles | Interpretación |
|---|---|---|
| Endometrioide vs seroso | p53, p16, ER/PR, MMR | Patrón global; p53 aberrante no equivale por sí solo a seroso |
| Células claras | Napsin A, HNF1B, AMACR, ER/PR | Apoyo a morfología tubuloquística/papilar con células hobnail |
| Mesonéfrico-like | GATA3, TTF-1, ER/PR | Apoyo junto a morfología y alteraciones RAS |
| Indiferenciado/desdiferenciado | PAX8, queratinas, E-cadherina, SWI/SNF | Pérdida de diferenciación epitelial puede ser parcial o extensa |
12. CARCINOSARCOMA UTERINO
El carcinosarcoma es una neoplasia maligna bifásica con componente carcinomatoso y componente sarcomatoso. La idea actual esencial es que se trata de un carcinoma con diferenciación sarcomatosa, no de un sarcoma uterino convencional. WHO 5.ª lo sitúa con los tumores epiteliales y el protocolo CAP Endometrium v5.1.0.0 incluye explícitamente los carcinosarcomas, mientras el protocolo CAP Uterine Sarcoma los excluye.
El componente epitelial suele ser de alto grado. El componente mesenquimal puede ser homólogo —tejidos propios del útero, como sarcoma indiferenciado— o heterólogo, con diferenciación como rabdomiosarcoma o condrosarcoma. La proporción de componentes puede variar y el muestreo debe ser suficiente para documentarlos. Metástasis y recidivas pueden mostrar predominantemente el componente carcinomatoso.
13. MMR, MSI Y SÍNDROME DE LYNCH
La evaluación del sistema de reparación de errores de apareamiento tiene una doble función: clasifica molecularmente el carcinoma y permite detectar pacientes con posible síndrome de Lynch. La inmunohistoquímica estudia MLH1, PMS2, MSH2 y MSH6. Estas proteínas funcionan en heterodímeros, de modo que los patrones de pérdida orientan al gen afectado y a los estudios posteriores.
| Patrón IHQ | Interpretación inicial | Siguiente paso típico |
|---|---|---|
| Pérdida MLH1 + PMS2 | Defecto del complejo MLH1/PMS2 | Estudio de metilación del promotor de MLH1 según algoritmo validado |
| Pérdida aislada PMS2 | Sospechar alteración de PMS2 | Valoración genética según circuito clínico |
| Pérdida MSH2 + MSH6 | Defecto del complejo MSH2/MSH6 | Valoración genética |
| Pérdida aislada MSH6 | Sospechar alteración de MSH6 | Valoración genética |
| Expresión conservada de las cuatro | MMR competente por IHQ | Integrar con contexto; no equivale a riesgo hereditario cero |
La pérdida MLH1/PMS2 es especialmente frecuente como fenómeno esporádico por hipermetilación del promotor de MLH1. Por eso la pérdida de estas proteínas no debe enviar automáticamente a la paciente a una etiqueta de síndrome de Lynch. El CAP Gynecologic Biomarkers v1.3.0.0 (2025) contempla el análisis de metilación de MLH1 como pieza del algoritmo.
13.1. Pérdidas subclonales
El CAP 2025 incorpora explícitamente la pérdida subclonal de expresión MMR. No debe ignorarse como «artefacto» si existe una frontera intratumoral reproducible y controles adecuados. La interpretación exige revisar fijación, heterogeneidad real, patrón del heterodímero y, cuando esté indicado, correlacionar con pruebas moleculares. La preanalítica importa: tinción débil difusa por mala fijación no es lo mismo que una pérdida clonal geográfica.
14. BIOMARCADORES DIAGNÓSTICOS, PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS
El panel del carcinoma endometrial ha dejado de ser meramente diagnóstico. MMR, p53 y POLE construyen la clasificación molecular; ER/PR añaden información biológica y terapéutica en determinados contextos; HER2 puede seleccionar tratamiento en carcinomas serosos, carcinosarcomas y otros tumores p53-aberrantes según escenario clínico. El patólogo debe conocer no solo qué marcador pedir, sino qué algoritmo y qué sistema de interpretación está vigente.
14.1. HER2
El protocolo CAP Gynecologic Biomarkers v1.3.0.0, septiembre de 2025 actualiza el apartado HER2 para carcinomas ginecológicos. En endometrio, la expresión puede ser heterogénea y con tinción lateral o basolateral, no necesariamente circunferencial como se espera en otros órganos. Los casos inmunohistoquímicos equívocos deben estudiarse mediante hibridación in situ conforme al algoritmo validado. No deben trasladarse mecánicamente criterios de mama o estómago a endometrio.
14.2. Receptores hormonales
ER y PR son frecuentes en el espectro endometrioide y en tumores estromales de bajo grado, pero su intensidad y extensión varían. Su principal utilidad diagnóstica es contextual: un carcinoma de alto grado difusamente ER/PR negativo plantea un diferencial distinto de un tumor glandular de bajo grado hormonorreceptor positivo. En sarcomas estromales, la positividad apoya diferenciación endometrial pero tampoco es específica.
14.3. Panel razonado
| Pregunta | Pruebas prioritarias | Qué resuelven |
|---|---|---|
| Clasificación molecular del carcinoma | MMR IHQ, p53 IHQ, POLE | POLEmut / MMRd / p53abn / NSMP |
| Seroso vs endometrioide alto grado | p53, p16, ER/PR, MMR, marcadores dirigidos | Integra morfología y fenotipo; no existe un marcador único |
| Posible Lynch | MLH1, PMS2, MSH2, MSH6 ± metilación MLH1 | Selecciona casos para algoritmo hereditario |
| Tratamiento anti-HER2 | HER2 IHQ ± ISH | Biomarcador predictivo con criterios específicos endometriales |
15. FIGO 2023, AJCC Y VARIABLES ANATOMOPATOLÓGICAS DE EXTENSIÓN
La estadificación del carcinoma endometrial se ha vuelto más compleja porque la FIGO 2023 incorpora histotipo, invasión linfovascular y clasificación molecular en determinadas situaciones. Al mismo tiempo, el protocolo CAP Endometrium Uterus v5.1.0.0 (2024) conserva elementos FIGO 2009 y el TNM de AJCC 8.ª en su estructura de informe. Para un opositor esto significa que no basta con memorizar una tabla: hay que saber qué sistema está preguntando la pregunta.
15.1. Principios de FIGO 2023
FIGO 2023 distingue histologías no agresivas y agresivas y refina el estadio inicial. En términos prácticos, los carcinomas endometrioides de bajo grado sin histología agresiva se estratifican por invasión miometrial y LVSI; las histologías agresivas reciben una consideración distinta incluso cuando están confinadas al endometrio. Además, el estadio puede complementarse con un sufijo molecular cuando se dispone de clasificación completa.
| Estadio FIGO 2023 | Situación resumida | Punto de examen |
|---|---|---|
| IA1 | Histología no agresiva limitada a pólipo o endometrio | Sin invasión miometrial |
| IA2 | Histología no agresiva, invasión <50% y LVSI ausente o focal | Combina profundidad y LVSI |
| IA3 | Carcinoma endometrioide de bajo grado limitado a útero y ovario bajo criterios definidos | Excepción para enfermedad uterino-ovárica sincrónica seleccionada |
| IB | Histología no agresiva, invasión ≥50% y LVSI ausente o focal | Mitad externa del miometrio |
| IC | Histología agresiva limitada a pólipo o endometrio | Agresivo sin invasión miometrial |
| IIA | Histología no agresiva con invasión estromal cervical | Cuello verdadero, no glándulas endocervicales superficiales |
| IIB | Histología no agresiva con LVSI sustancial | LVSI modifica estadio |
| IIC | Histología agresiva con cualquier invasión miometrial | Nuevo énfasis en biología del tumor |
Los estadios III y IV se subdividen según afectación de serosa/anexos, vagina/parametrios, peritoneo pélvico, ganglios pélvicos o paraaórticos, mucosa vesical/rectal, peritoneo extrapelviano y metástasis a distancia. El informe debe describir las estructuras implicadas de manera explícita para que el estadio pueda reconstruirse sin depender de una sola etiqueta final.
15.2. Invasión linfovascular
La invasión linfovascular debe distinguirse de retracción artefactual. Los émbolos verdaderos muestran células tumorales dentro de espacios revestidos por endotelio, a menudo con adherencia a la pared o material trombótico. La cuantificación como ausente, focal o sustancial tiene relevancia creciente, especialmente en FIGO 2023. Un borde tumoral muy retraído no debe convertirse en LVSI por exceso diagnóstico.
15.3. Clasificación molecular y estadio
FIGO 2023 permite anotar el grupo molecular mediante un sufijo «m». En enfermedad inicial, determinadas categorías POLEmut y p53abn pueden modificar la asignación de estadio pronóstico. Esto no significa que la mutación «borre» la extensión anatómica: el informe debe conservar todos los datos morfológicos y anatómicos y añadir la clasificación molecular de forma transparente.
16. TUMORES BENIGNOS DEL MÚSCULO LISO Y STUMP
16.1. Leiomioma convencional
El leiomioma es una neoplasia benigna de músculo liso formada por fascículos entrecruzados de células fusiformes con núcleos alargados y citoplasma eosinófilo. Macroscópicamente suele ser bien delimitado y arremolinado. Pueden aparecer hialinización, calcificación, cambios hidrópicos e infarto. Estos cambios degenerativos son frecuentes y no deben confundirse con necrosis tumoral coagulativa de tipo maligno.
Existen variantes morfológicas —celular, con núcleos bizarros, mitóticamente activo, epitelioide, mixoide, entre otras— que requieren aplicar criterios específicos. El diagnóstico de benignidad no depende de un único rasgo. En especial, un leiomioma con núcleos bizarros puede mostrar atipia muy llamativa y seguir siendo benigno si la necrosis y la actividad mitótica no cumplen criterios de leiomiosarcoma.
16.2. Necrosis: la palabra que cambia el diagnóstico
La necrosis tumoral coagulativa del músculo liso muestra una transición abrupta entre tumor viable y necrosis, con conservación fantasma de contornos celulares en el área necrótica. Debe distinguirse de necrosis isquémica o hialina, que suele mostrar una zona de granulación o hialinización entre tejido viable y necrosado. La interpretación es particularmente difícil en tumores embolizados, tratados o con infarto extenso.
16.3. STUMP
La categoría STUMP —smooth muscle tumour of uncertain malignant potential— se reserva para tumores que no cumplen de forma inequívoca criterios de leiomioma ni de leiomiosarcoma. No es un cajón para cualquier tumor difícil: debe explicarse qué combinación de atipia, mitosis, necrosis o patrón de crecimiento impide una clasificación definitiva. La terminología y los criterios se basan en WHO 5.ª (2020) y en correlación con los sistemas diagnósticos de músculo liso uterino.
| Lesión | Atipia | Mitosis | Necrosis tumoral |
|---|---|---|---|
| Leiomioma convencional | Ausente o mínima | Baja | Ausente |
| Leiomioma con núcleos bizarros | Marcada pero degenerativa/distribuida | Debe interpretarse en contexto | Sin necrosis tumoral coagulativa |
| STUMP | Combinación no clasificable con seguridad | Variable | Variable/equívoca según subtipo |
| Leiomiosarcoma | Frecuentemente marcada | Elevada en el tipo fusocelular convencional | Puede estar presente y es criterio mayor |
17. LEIOMIOSARCOMA UTERINO
El leiomiosarcoma es una neoplasia maligna de músculo liso que puede adoptar patrones fusocelular convencional, epitelioide o mixoide. El diagnóstico del tipo convencional se apoya en tres ejes clásicos: atipia citológica marcada, actividad mitótica y necrosis tumoral coagulativa. La interpretación debe realizarse sobre material bien muestreado y evitando áreas infartadas o ulceradas.
17.1. Tipo fusocelular convencional
El protocolo CAP Uterine Sarcoma v4.4.0.0 (marzo de 2022) resume el criterio para leiomiosarcoma fusocelular como la presencia de dos de tres: necrosis tumoral, atipia citológica marcada y una actividad mitótica de al menos 4 mitosis/mm², equivalente aproximadamente a 10 mitosis por 10 campos de gran aumento cuando se usa el área de campo especificada por el protocolo. El valor en mm² es preferible porque el tamaño del campo varía entre microscopios.
El recuento mitótico debe realizarse en áreas viables y de mayor actividad, excluyendo apoptosis y núcleos picnóticos. La necrosis debe ser del tipo tumoral coagulativo. Una neoplasia con atipia marcada y muchas mitosis, pero sin necrosis, puede seguir cumpliendo criterios; del mismo modo, necrosis tumoral más atipia marcada puede ser suficiente aunque el recuento mitótico sea menor.
17.2. Variantes epitelioide y mixoide
Los leiomiosarcomas epitelioide y mixoide pueden ser engañosamente blandos citológicamente y tener menor actividad mitótica. Por ello, no deben aplicarse de manera automática los criterios numéricos del tipo fusocelular. En el tipo mixoide, el patrón infiltrativo y la verdadera atipia adquieren especial importancia. En el epitelioide, la diferenciación de músculo liso debe demostrarse frente a carcinoma, PEComa y otras neoplasias epitelioides.
17.3. Inmunohistoquímica
Desmina, h-caldesmon y SMA apoyan diferenciación de músculo liso, pero su expresión puede ser variable, especialmente en tumores de alto grado. p16 y p53 pueden ser aberrantes en leiomiosarcoma, pero no son criterios diagnósticos aislados. La pérdida de ATRX o alteraciones de otras vías puede aportar contexto molecular, sin sustituir la tríada morfológica.
18. TUMORES DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
Los tumores estromales abarcan nódulo estromal endometrial, sarcoma estromal endometrial de bajo grado (LG-ESS), sarcoma estromal endometrial de alto grado (HG-ESS) y sarcoma uterino indiferenciado. El diagnóstico moderno combina patrón de invasión, citología, inmunofenotipo y alteraciones moleculares. Esta es una de las áreas donde memorizar nombres antiguos sin genética produce más errores.
18.1. Nódulo estromal frente a LG-ESS
Ambos pueden estar formados por células pequeñas uniformes semejantes al estroma endometrial proliferativo, con delicada red arteriolar. La diferencia esencial es el patrón de borde y la invasión vascular/miometrial. El nódulo es expansivo y circunscrito; el LG-ESS infiltra el miometrio en lengüetas y muestra permeación linfovascular.
El protocolo CAP Uterine Sarcoma v4.4.0.0 (2022) permite pequeñas irregularidades en el nódulo, pero considera diagnóstica de sarcoma la invasión miometrial de 3 mm o más, la invasión linfovascular o tres o más focos de invasión miometrial de cualquier profundidad. Este dato exige muestreo completo del borde si se plantea nódulo estromal: una resección fragmentada puede impedir demostrar circunscripción y debe informarse con prudencia.
18.2. LG-ESS
El LG-ESS suele expresar CD10, ER y PR, aunque ningún marcador es absoluto. La fusión JAZF1::SUZ12 es la alteración molecular recurrente clásica y la más asociada al LG-ESS convencional. Existen otras fusiones de genes relacionados con complejos de cromatina, por lo que un resultado molecular debe interpretarse junto con la morfología.
18.3. HG-ESS
El HG-ESS no es simplemente un LG-ESS «con más atipia». WHO 5.ª separa entidades moleculares de alto grado, entre ellas tumores con fusión YWHAE::NUTM2A/B y tumores con alteraciones de BCOR, como ZC3H7B::BCOR o duplicación interna en tándem de BCOR. La morfología y el inmunofenotipo varían según el genotipo.
Los tumores con YWHAE::NUTM2 suelen mostrar un componente de células redondas de alto grado, a veces acompañado de un componente fusocelular de menor grado. El componente de alto grado puede mostrar expresión intensa de cyclin D1 y BCOR. Los tumores BCOR-alterados pueden ser fusocelulares y mixoides y simular otros sarcomas. La prueba molecular es especialmente útil cuando la histología y el panel no permiten una clasificación segura.
18.4. Sarcoma uterino indiferenciado
Es un diagnóstico de exclusión para sarcomas de alto grado sin diferenciación específica demostrable tras un estudio adecuado. Antes de utilizarlo deben excluirse carcinosarcoma, leiomiosarcoma, HG-ESS molecularmente definido, adenosarcoma con sobrecrecimiento, sarcomas SMARCA4-deficientes, neoplasias NTRK-reordenadas y otras entidades según el contexto. El progreso de la patología molecular está reduciendo el número de tumores que quedan en esta categoría.
├── Músculo liso
│ ├── Fascículos + desmina/h-caldesmon → leiomioma / LMS / STUMP
│ └── aplicar criterios propios del subtipo
├── Estroma endometrial
│ ├── Circunscrito → nódulo estromal
│ ├── Infiltrativo + JAZF1::SUZ12 → LG-ESS
│ └── Alto grado + YWHAE/BCOR → HG-ESS
├── Bipásico glándulas + estroma
│ └── adenosarcoma
└── Alto grado sin línea clara
└── excluir carcinosarcoma y entidades moleculares antes de “indiferenciado”
19. ADENOSARCOMA Y OTROS TUMORES MESENQUIMALES
19.1. Adenosarcoma
El adenosarcoma es una neoplasia bifásica con glándulas benignas o atípicas revestidas por epitelio y un estroma sarcomatoso maligno. La arquitectura puede ser polipoide y presentar condensación estromal periglandular, proyecciones intraglandulares en «hoja» y aumento de mitosis en el estroma. El diferencial principal incluye pólipo endometrial, adenofibroma histórico, carcinosarcoma y adenosarcoma con sobrecrecimiento sarcomatoso.
Según CAP Uterine Sarcoma v4.4.0.0 (2022), el sobrecrecimiento sarcomatoso se define cuando el componente sarcomatoso puro, sin glándulas, constituye al menos 25% del tumor. Este componente puede ser homólogo o heterólogo y se asocia a comportamiento más agresivo. El porcentaje debe evaluarse sobre muestreo suficiente; una biopsia pequeña puede no representar el conjunto.
19.2. PEComa
La PEComa uterina muestra diferenciación perivascular epiteloide y combina marcadores melanocíticos y de músculo liso en proporciones variables. HMB45 y melan-A pueden ser positivos, junto con SMA/desmina. Alteraciones de TSC1/TSC2 y activación mTOR forman parte de su biología, y un subgrupo puede mostrar reordenamientos TFE3. Debe diferenciarse de leiomioma/leiomiosarcoma epitelioide, melanoma metastásico y carcinoma.
19.3. Tumores con fusiones y entidades emergentes
El útero puede albergar sarcomas definidos por alteraciones moleculares como fusiones de NTRK o tumores con deficiencia de SMARCA4, entre otros. Su reconocimiento es importante porque evita categorías inespecíficas y, en algunos casos, identifica dianas terapéuticas. Sin embargo, el diagnóstico no debe basarse en pedir NGS indiscriminadamente: la morfología y un panel inicial seleccionan qué prueba molecular tiene mayor rendimiento.
20. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INTEGRADO Y PRINCIPALES PITFALLS
Los errores difíciles del cuerpo uterino rara vez se resuelven con un anticuerpo aislado. Se resuelven definiendo primero el problema. ¿Es una proliferación glandular precursora o carcinoma? ¿Un carcinoma de alto grado es endometrioide, seroso, células claras o desdiferenciado? ¿Una neoplasia fusocelular es de músculo liso, estroma endometrial o el componente sarcomatoso de un carcinosarcoma? La estrategia de panel cambia completamente según esa pregunta.
20.1. EIN frente a carcinoma endometrioide bien diferenciado
En una biopsia pequeña puede existir un continuo arquitectural. La complejidad glandular marcada, el crecimiento confluente, patrón cribiforme, necrosis y una respuesta estromal desmoplásica favorecen carcinoma. La ausencia de miometrio en una biopsia impide valorar invasión, pero el diagnóstico de carcinoma no depende exclusivamente de demostrar invasión miometrial. La discordancia entre una biopsia etiquetada de EIN y una histerectomía con carcinoma es conocida y explica por qué la muestra debe examinarse exhaustivamente.
20.2. Endometrioide de alto grado frente a seroso
Los carcinomas endometrioides FIGO 3 pueden mostrar marcada atipia y patrón sólido. Favorecen endometrioide la coexistencia de EIN, áreas de carcinoma endometrioide de menor grado, diferenciación escamosa y determinados patrones de pérdida de PTEN, ARID1A o MMR. Favorecen seroso la citología de alto grado difusa, arquitectura papilar o glandular compleja característica, p53 aberrante y p16 en bloque. Pero hay solapamiento: un endometrioide p53abn no se convierte por ello en seroso.
20.3. Células claras frente a cambio claro en endometrioide
El carcinoma de células claras requiere arquitectura y citología propias, especialmente combinación tubuloquística/papilar/sólida y células hobnail. Napsin A y HNF1B apoyan el diagnóstico; ER/PR suelen estar ausentes. Sin embargo, un endometrioide puede mostrar focos de citoplasma claro por secreción, glucógeno o cambio escamoso. La inmunohistoquímica solo es convincente cuando acompaña una morfología congruente.
20.4. Primario endometrial frente a extensión cervical
El adenocarcinoma endometrioide endometrial y el adenocarcinoma endocervical HPV-asociado pueden confluir en el segmento uterino inferior. p16 en bloque y pruebas de HPV favorecen origen cervical HPV-asociado, mientras ER/PR y vimentina pueden apoyar endometrial en el contexto adecuado; ninguno de estos marcadores debe interpretarse de forma aislada. La localización dominante, la presencia de lesión precursora y el patrón de invasión son esenciales.
20.5. Seroso endometrial frente a seroso tubo-ovárico
Un tumor seroso con carcinomatosis requiere buscar el sitio primario. WT1 difuso favorece origen tubo-ovárico, mientras la lesión serosa intraepitelial endometrial y una masa dominante endometrial favorecen útero. La trompa debe procesarse de acuerdo con el contexto oncológico para excluir carcinoma seroso tubárico oculto. La decisión no puede reducirse a «WT1 positivo = ovario».
20.6. Leiomioma con núcleos bizarros frente a leiomiosarcoma
La atipia degenerativa puede ser extrema y focal, con cromatina smudgy e inclusiones, mientras el resto del tumor es banal. El leiomiosarcoma convencional suele mostrar atipia difusa, mitosis verdaderas y/o necrosis tumoral coagulativa. El recuento mitótico debe hacerse en zonas representativas y distinguir mitosis de cuerpos apoptóticos. Si la necrosis es equívoca, el muestreo adicional del límite entre zona viable y necrótica es más útil que añadir un panel inmunohistoquímico indiscriminado.
20.7. LG-ESS frente a leiomioma celular
El LG-ESS forma células pequeñas alrededor de una red arteriolar y presenta invasión en lengüetas y vascular. CD10 puede ser difuso, mientras desmina y h-caldesmon favorecen músculo liso, pero existe solapamiento. La demostración de una fusión característica, como JAZF1::SUZ12, puede resolver casos seleccionados. El borde tumoral sigue siendo un dato diagnóstico central y debe muestrearse ampliamente.
20.8. HG-ESS frente a sarcoma indiferenciado
Antes de etiquetar un sarcoma como indiferenciado hay que buscar patrones que sugieran YWHAE o BCOR y utilizar cyclin D1, BCOR y pruebas moleculares dirigidas cuando proceda. También deben excluirse carcinosarcoma, leiomiosarcoma y neoplasias con alteraciones de SWI/SNF. En 2026, «indiferenciado» es una categoría de exclusión cada vez más pequeña, no el diagnóstico por defecto de cualquier tumor pleomórfico.
| Pitfall | Error | Cómo evitarlo |
|---|---|---|
| p53 aberrante | Diagnosticar automáticamente seroso | Primero histotipo; después grupo molecular |
| PTEN perdido | Diagnosticar automáticamente EIN | La arquitectura y la diferencia respecto al fondo mandan |
| Citoplasma claro | Llamar carcinoma de células claras | Exigir arquitectura/citología específicas y panel coherente |
| Necrosis en leiomioma | Confundir infarto con necrosis tumoral | Examinar transición viable-necrótica y muestrear más |
| CD10 positivo | Llamar LG-ESS | Integrar borde, vasos, ER/PR, músculo liso y genética |
| Biopsia sarcomatosa | Olvidar carcinosarcoma | Buscar epitelio, queratinas y muestrear componentes |
21. INFORME ANATOMOPATOLÓGICO: QUÉ NO PUEDE FALTAR
El informe de una resección por carcinoma endometrial debe ser estructurado y reproducible. El protocolo CAP Endometrium Uterus v5.1.0.0 (diciembre de 2024) es el marco de referencia internacional del proyecto. No se trata de copiar una plantilla, sino de comprender qué variables cambian pronóstico, estadio o tratamiento.
21.1. Carcinoma endometrial
- Procedimiento y espécimen: tipo de histerectomía, anexos y ganglios recibidos.
- Sitio tumoral y tamaño: cavidad, fondo, segmento inferior y dimensiones.
- Histotipo WHO 5.ª y, cuando corresponde, grado FIGO.
- Invasión miometrial: profundidad y espesor total para establecer la proporción.
- Cuello uterino: distinguir extensión superficial de verdadera invasión estromal.
- Serosa y anexos: afectación directa o metastásica.
- LVSI: ausente/focal/sustancial según sistema aplicado.
- Márgenes cuando sean pertinentes.
- Ganglios: número, localización, macrometástasis, micrometástasis y células tumorales aisladas según definiciones del sistema de estadificación.
- pTNM/FIGO: consignar el sistema y edición utilizados.
- Clasificación molecular: POLEmut, MMRd, p53abn o NSMP si se ha completado.
- Biomarcadores: MMR, p53, HER2 u otros cuando tengan indicación diagnóstica o predictiva.
El informe debe permitir que un clínico reconstruya la situación sin tener que interpretar frases ambiguas. «Invasión superficial» es peor que indicar una medida y la relación con el espesor miometrial. «p53 positivo» es peor que especificar un patrón aberrante de sobreexpresión o un patrón wild type, si el ensayo se ha interpretado conforme al protocolo.
21.2. Sarcomas uterinos
El protocolo CAP Uterine Sarcoma v4.4.0.0 (2022) exige documentar tipo histológico, tamaño, extensión, invasión linfovascular, márgenes y ganglios cuando proceda. En tumores del estroma endometrial, la clasificación molecular puede ser parte del diagnóstico. En leiomiosarcoma conviene describir atipia, necrosis tumoral y actividad mitótica de forma que el criterio diagnóstico sea transparente.
21.3. Comunicación de incertidumbre
Cuando una muestra fragmentada impide valorar el borde de un tumor estromal o cuando un tumor de músculo liso cae en una categoría de potencial incierto, el informe debe explicitar la limitación. La falsa precisión es peor que una incertidumbre bien argumentada. En cambio, términos vagos como «neoplasia mesenquimal atípica» sin diferencial ni recomendación de estudio adicional no son un buen informe especializado.
22. PERLAS DE EXAMEN SAS Y ESTRATEGIA DE RESOLUCIÓN
Los exámenes oficiales muestran que el tribunal combina tres niveles: patología clásica, alteraciones moleculares específicas y actualización conceptual. Las preguntas de este tema no se resuelven solo sabiendo «carcinoma endometrioide»: exigen reconocer qué dato es definitorio y qué dato es solo frecuente.
22.1. Cómo razonar una pregunta del Tema 74
├── ¿Endometrio epitelial?
│ ├── precursor → hiperplasia sin atipia vs EIN
│ ├── carcinoma → histotipo + grado
│ └── después → MMR + p53 + POLE
├── ¿Extensión?
│ ├── invasión miometrial
│ ├── LVSI
│ ├── cuello/serosa/anexos/ganglios
│ └── identificar si preguntan FIGO 2023 o TNM/AJCC
└── ¿Tumor mesenquimal?
├── músculo liso → atipia + mitosis + necrosis
├── estroma → borde + vasos + fusión
├── glándulas benignas + estroma maligno → adenosarcoma
└── carcinoma + sarcoma → carcinosarcoma
En un test con alteraciones moleculares, evita elegir por familiaridad. JAZF1::SUZ12 apunta a LG-ESS; YWHAE::NUTM2 a un subtipo de HG-ESS; POLE al grupo ultramutado del carcinoma endometrial; pérdida MMR al grupo MMRd. Si aparece p53, pregunta primero si la opción habla de histotipo o de grupo molecular.
En preguntas de estadificación, identifica palabras de control: «histología agresiva», «invasión miometrial», «LVSI sustancial», «estroma cervical». En FIGO 2023 esos términos tienen un peso que no tenían igual en FIGO 2009. Si la pregunta cita explícitamente una edición, esa edición manda aunque recuerdes una tabla más nueva.
23. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES
23.1. Clasificación y protocolos principales
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., vol. 4. IARC; 2020.
- College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Carcinoma and Carcinosarcoma of the Endometrium. Version 5.1.0.0, December 2024.
- College of American Pathologists. Gynecologic Biomarker Reporting Protocol. Version 1.3.0.0, September 2025.
- College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens from Patients with Sarcoma of the Uterus. Version 4.4.0.0, March 2022.
- Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. Int J Gynaecol Obstet. 2023. PMID: 37337978.
- Concin N, Matias-Guiu X, Vergote I, et al. ESGO-ESTRO-ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma: update 2025. Lancet Oncol. 2025. PMID: 40744042.
23.2. Clasificación histomolecular y recomendaciones anatomopatológicas
- McCluggage WG, Singh N, Gilks CB. Key changes to the World Health Organization (WHO) classification of female genital tumours introduced in the 5th edition (2020). Histopathology. 2022;80:762-778. PMID: 34996131.
- Soslow RA, et al. Endometrial Carcinoma Diagnosis: Use of FIGO Grading and Genomic Subcategories in Clinical Practice: Recommendations of the International Society of Gynecological Pathologists. Int J Gynecol Pathol. 2019;38 Suppl 1:S64-S74. PMID: 30550484.
- Malpica A, et al. Endometrial Carcinoma, Grossing and Processing Issues: Recommendations of the International Society of Gynecologic Pathologists. Int J Gynecol Pathol. 2019;38 Suppl 1:S9-S24. PMID: 30550481.
- Cho KR, et al. ISGyP Endometrial Cancer Project: Guidelines From the Special Techniques and Ancillary Studies Group. Int J Gynecol Pathol. 2019;38 Suppl 1:S114-S122. PMID: 29521846.
- SEAP-IAP. Recursos de ginecopatología y patología molecular aplicables a carcinoma endometrial; utilizados como contexto nacional y de implementación española, consulta 2026.
23.3. Exámenes oficiales SAS utilizados como perlas
FEA Anatomía Patológica: 2018 turno libre (preguntas 93, 116, 117, 119 y 121), 2021 turno libre (pregunta 54) y 2025 turno libre (preguntas 87, 89 y 90). Las letras correctas proceden de las plantillas definitivas incorporadas en los JSON del proyecto. No se atribuye al tribunal razonamiento alguno; la explicación se construye a partir de WHO, CAP y guías vigentes. No se han utilizado como perlas preguntas anuladas ni preguntas dependientes de imagen.
23.4. Vigencia de fuentes
24. PALABRAS CLAVE
Cuerpo uterino; endometrio; miometrio; endometrio proliferativo; endometrio secretor; atrofia; endometritis; pólipo endometrial; adenomiosis; hiperplasia sin atipia; EIN; hiperplasia atípica; PTEN; carcinoma endometrioide; FIGO grade; MELF; carcinoma seroso; lesión serosa intraepitelial; carcinoma de células claras; carcinoma desdiferenciado; carcinoma indiferenciado; carcinoma mesonéfrico-like; carcinosarcoma; WHO 5.ª; POLEmut; MMRd; p53abn; NSMP; ProMisE; MLH1; PMS2; MSH2; MSH6; metilación MLH1; síndrome de Lynch; HER2; WT1; Napsin A; HNF1B; FIGO 2023; AJCC 8.ª; LVSI; leiomioma; STUMP; necrosis tumoral coagulativa; leiomiosarcoma; nódulo estromal endometrial; LG-ESS; HG-ESS; JAZF1::SUZ12; YWHAE::NUTM2; BCOR; adenosarcoma; sobrecrecimiento sarcomatoso; PEComa; CAP v5.1.0.0; CAP Gynecologic Biomarkers v1.3.0.0; CAP Uterine Sarcoma v4.4.0.0; ESGO-ESTRO-ESP 2025.