1. INTRODUCCIÓN: EL CAMBIO CONCEPTUAL QUE ORDENA EL TEMA

Este tema se entiende mejor si abandonas una idea antigua: que todo «cáncer de ovario» nace necesariamente en el ovario. La clasificación WHO Classification of Tumours: Female Genital Tumours, 5.ª edición, 2020 integra la evidencia morfológica y molecular que separa varios histotipos con biología propia y, de forma muy especial, reconoce la estrecha relación del carcinoma seroso de alto grado (HGSC) con la porción distal de la trompa de Falopio. El hallazgo de lesiones intraepiteliales serosas tubáricas —STIC, serous tubal intraepithelial carcinoma— en la fimbria cambió la manera de muestrear las trompas, de asignar el sitio primario y de interpretar el denominado carcinoma «ovárico» seroso de alto grado (WHO 5.ª, 2020; FIGO 2014).

La consecuencia práctica es importante. Ya no basta con memorizar una lista de tumores ováricos. Debes relacionar histotipo, precursor, inmunofenotipo y alteración molecular. El carcinoma seroso de bajo grado se relaciona con tumores serosos borderline y alteraciones de la vía MAPK; el seroso de alto grado tiene una biología dominada por TP53 y defectos de recombinación homóloga; los carcinomas endometrioide y de células claras se asocian con frecuencia a endometriosis; el carcinoma mucinoso obliga a excluir metástasis gastrointestinal; los tumores de células de la granulosa del adulto remiten a FOXL2; los tumores de Sertoli-Leydig pueden asociarse a DICER1; y el carcinoma de células pequeñas hipercalcémico del ovario se vincula a pérdida de SMARCA4/BRG1 (WHO 5.ª, 2020).

También debes distinguir dos planos que suelen mezclarse en los test. El primero es el diagnóstico histológico: reconocer arquitectura, citología, patrón de invasión y estroma. El segundo es el diagnóstico integrado, que añade inmunohistoquímica y, cuando corresponde, genética molecular. Un panel nunca sustituye a la morfología: la inmunohistoquímica sirve para resolver una hipótesis diagnóstica concreta, no para «pescar» un diagnóstico mediante una batería indiscriminada.

El temario incluye «citología e histología». En ovario y trompa no existe un programa citológico de cribado equivalente al cervical. La citología tiene valor sobre todo en lavados peritoneales, ascitis, derrames pleurales, improntas y bloques celulares, y en situaciones seleccionadas en las que se obtiene material por punción o biopsia dirigida. En 2026, la SEAP ha vuelto a subrayar la utilidad del líquido ascítico como material diagnóstico y molecular cuando se optimizan la preanalítica, los extendidos y el bloque celular, especialmente en carcinoma seroso de alto grado.

2. HISTOLOGÍA NORMAL DE TROMPA Y OVARIO

2.1. Trompa uterina

La trompa se divide anatómicamente en fimbria, infundíbulo, ampolla, istmo y porción intramural. La mucosa está muy plegada, sobre todo en la ampolla y la fimbria, y se reviste por epitelio cilíndrico simple compuesto principalmente por células ciliadas y células secretoras. Estas últimas tienen especial relevancia oncogénica porque las lesiones precursoras del carcinoma seroso de alto grado aparecen típicamente en el epitelio secretor de la fimbria distal. La lámina propia carece de una submucosa bien definida y queda rodeada por muscular lisa y serosa.

En una trompa normal pueden verse cambios relacionados con edad, ciclo hormonal y estado posmenopáusico. El patólogo debe reconocer pseudoinclusiones, endosalpingiosis y pequeños quistes paratubáricos para no sobrediagnosticar proliferaciones neoplásicas. La endosalpingiosis es la presencia ectópica de epitelio de tipo tubárico benigno, habitualmente en peritoneo, ganglios o superficie ovárica; no debe confundirse con implantes de tumor seroso borderline ni con metástasis.

2.2. Ovario

El ovario normal tiene una corteza con folículos en distintos estadios, cuerpos lúteos y cuerpos albicans, y una médula vascularizada. La superficie está tapizada por un epitelio cúbico o aplanado históricamente denominado «epitelio germinal», denominación que es engañosa porque no origina las células germinales. Bajo la superficie existe una túnica albugínea fibrosa. La composición del estroma y la presencia de folículos explican muchas lesiones funcionales y tumorales.

La morfología normal cambia con la edad. En mujeres en edad fértil son frecuentes estructuras funcionales que pueden formar quistes; en la posmenopausia predomina el estroma fibroso y disminuye la actividad folicular. El contexto clínico y la edad son esenciales al valorar un ovario aumentado de tamaño o una proliferación estromal.

3. PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA DE LA TROMPA

3.1. Salpingitis aguda y enfermedad inflamatoria pélvica

La salpingitis aguda forma parte del espectro de la enfermedad inflamatoria pélvica. Histológicamente predominan edema, congestión e infiltrado neutrofílico en mucosa y pared, pudiendo formarse microabscesos o un absceso tubo-ovárico. La destrucción epitelial y la reparación posterior explican secuelas como adherencias, hidrosálpinx y obstrucción tubárica. En formas crónicas aparecen fibrosis, infiltrado linfoplasmocitario y distorsión de los pliegues.

El diagnóstico diferencial incluye endometriosis, reacción a cuerpo extraño, tuberculosis y otras infecciones granulomatosas. En tuberculosis genital, la afectación tubárica puede mostrar granulomas necrotizantes; no obstante, la morfología debe complementarse con microbiología y técnicas específicas cuando exista sospecha clínica. No debe etiquetarse una salpingitis granulomatosa como tuberculosa solo por la presencia de granulomas.

3.2. Hidrosálpinx, hematosálpinx y piosálpinx

El hidrosálpinx es una dilatación tubárica con contenido seroso secundaria con frecuencia a obstrucción distal. Los pliegues mucosos pueden quedar aplanados y fusionados. El piosálpinx contiene material purulento y suele asociarse a inflamación intensa. El hematosálpinx puede aparecer en embarazo ectópico, endometriosis o torsión. Estos términos son descriptivos y deben acompañarse, cuando sea posible, de la etiología.

3.3. Embarazo ectópico tubárico

La demostración de vellosidades coriales dentro de la trompa confirma el diagnóstico de embarazo ectópico tubárico en el contexto apropiado. Puede haber hemorragia extensa, necrosis y reacción trofoblástica. El principal error práctico es no muestrear de forma suficiente una trompa rota o hemorrágica y pasar por alto vellosidades escasas. Cuando no se encuentran, el informe debe ser descriptivo y correlacionarse con clínica y β-hCG; la ausencia histológica no excluye de forma absoluta un embarazo ectópico si el material es limitado.

3.4. Endometriosis y endosalpingiosis

La endometriosis tubárica puede afectar serosa, muscular o mucosa. El diagnóstico histológico se apoya en glándulas de tipo endometrial, estroma endometrial y/o macrófagos con hemosiderina, interpretados en conjunto. La endosalpingiosis, por el contrario, está compuesta por epitelio tubárico benigno sin el contexto hemorrágico típico de la endometriosis. Ambas lesiones pueden coexistir con patología ovárica y peritoneal.

3.5. Quistes paratubáricos y restos embrionarios

Los quistes paratubáricos o paraováricos son habitualmente benignos y pueden derivar de estructuras müllerianas o mesonéfricas. El tamaño, el revestimiento y la presencia de proliferación papilar deben describirse si existen hallazgos atípicos. Un quiste simple revestido por epitelio aplanado o tubárico no debe sobrediagnosticarse como neoplasia serosa.

4. LESIONES PRECURSORAS Y NEOPLASIAS TUBÁRICAS

4.1. Del «p53 signature» a STIC

El modelo contemporáneo de carcinogénesis serosa tubárica distingue alteraciones tempranas del epitelio secretor distal. La llamada p53 signature describe focos morfológicamente blandos de células secretoras con patrón aberrante de p53 compatible con alteración de TP53; no equivale a carcinoma. Entre los extremos se han propuesto lesiones intermedias, pero la entidad diagnóstica clínicamente consolidada es STIC. La WHO 5.ª edición (2020) considera STIC el precursor reconocido de una proporción importante de HGSC extrauterinos.

El diagnóstico de STIC es principalmente morfológico y puede apoyarse en p53 y Ki-67. Los rasgos que deben alertarte son pérdida de polaridad, estratificación, aumento nuclear, pleomorfismo, nucleolos prominentes, mitosis y apoptosis. La inmunohistoquímica mejora la reproducibilidad, pero no debe utilizarse de forma aislada. Una tinción aberrante de p53 puede ser de patrón de sobreexpresión intensa y difusa o de patrón nulo, según el tipo de alteración de TP53. La revisión de 2022 sobre STIC insiste en que la combinación de morfología con p53/Ki-67 mejora el acuerdo interobservador (PMID 35859323).

4.2. Protocolo SEE-FIM

El protocolo SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbriated end) se diseñó para aumentar la detección de lesiones microscópicas en la fimbria. En términos prácticos, la fimbria se amputa, se secciona longitudinalmente para exponer más superficie mucosa y el resto de la trompa se corta transversalmente a intervalos estrechos. En piezas de reducción de riesgo y en escenarios seleccionados de carcinoma seroso, este muestreo intensivo es esencial para localizar STIC y pequeños carcinomas tubáricos (PMID 30506766; WHO 5.ª, 2020).

El mensaje de examen no es memorizar milímetros de corte, sino comprender por qué la fimbria debe estudiarse de forma exhaustiva: una lesión de pocos milímetros puede ser la única evidencia del sitio primario. El Libro Blanco de la SEAP ya advertía que no debía dejar de estudiarse la fimbria ante un carcinoma seroso de alto grado; el marco WHO 2020 refuerza esa recomendación.

4.3. Carcinoma seroso de alto grado tubárico

El carcinoma invasivo tubárico de alto grado comparte la morfología del HGSC ovárico/peritoneal: arquitectura papilar compleja, sólida o glandular, hendiduras, necrosis variable, pleomorfismo nuclear intenso y actividad mitótica alta. Inmunohistoquímicamente suele mostrar PAX8 y WT1 positivos y un patrón aberrante de p53; el contexto molecular está dominado por alteraciones de TP53 y, en un subconjunto, defectos de recombinación homóloga (WHO 5.ª, 2020; ESMO 2023).

La asignación del sitio primario no se hace por tamaño sin más. Deben integrarse STIC, carcinoma tubárico invasivo, distribución de la masa y criterios de la WHO/CAP. En enfermedad avanzada puede ser imposible demostrar con certeza el origen; en ese caso, las clasificaciones permiten una designación «indeterminada» o equivalente, en vez de forzar un origen ovárico.

4.4. Otros tumores tubáricos

La trompa puede albergar tumores endometrioides, de células claras, transicionales y otras neoplasias müllerianas, aunque son mucho menos frecuentes que el carcinoma seroso de alto grado. También puede afectarse por metástasis desde endometrio, ovario, tracto gastrointestinal o mama. La distribución intramucosa, la presencia de lesión precursora y el inmunofenotipo ayudan a distinguir primario de metástasis.

5. PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA Y LESIONES SEUDOTUMORALES DEL OVARIO

5.1. Quistes funcionales

Los quistes foliculares derivan de folículos que no han roto o que se han distendido. Su pared puede mostrar células de la granulosa y teca, aunque en quistes grandes el revestimiento puede estar aplanado. Los quistes de cuerpo lúteo presentan células luteinizadas y con frecuencia hemorragia central. Son lesiones funcionales; la clave es no convertir una estructura fisiológica ampliada en una neoplasia por el mero hecho de ser quística.

5.2. Ovarios poliquísticos e hiperplasia estromal

El síndrome de ovario poliquístico es una entidad clínica y endocrina, no un diagnóstico que dependa solo de la anatomía patológica. Morfológicamente puede haber múltiples folículos quísticos subcorticales, engrosamiento de la cortical e hiperplasia/hipertecosis estromal. La hipertecosis implica luteinización de células del estroma y puede asociarse a hiperandrogenismo.

5.3. Endometriosis ovárica

La endometriosis es una de las lesiones no neoplásicas más importantes del tema porque conecta directamente con carcinogénesis. En el ovario forma con frecuencia endometriomas con contenido hemático degradado. Histológicamente se buscan glándulas endometriales, estroma endometrial y macrófagos con hemosiderina; en lesiones antiguas puede predominar fibrosis y hemosiderina y las glándulas ser escasas.

La transformación neoplásica debe sospecharse cuando aparece una proliferación epitelial compleja, atipia marcada, nódulo mural o componente sólido. El patólogo debe buscar transición con endometriosis si existe, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Molecularmente, ARID1A y la vía PI3K/AKT son relevantes en los tumores asociados a endometriosis; cualquier cifra concreta de prevalencia debe leerse en la fuente y no extrapolarse entre histotipos (WHO 5.ª, 2020).

5.4. Torsión, infarto y hemorragia

La torsión ovárica produce congestión venosa, edema, hemorragia e infarto. La necrosis puede impedir valorar una lesión subyacente, por lo que es importante muestrear áreas viables, especialmente si existe una masa. En mujeres jóvenes, un teratoma maduro es una causa frecuente de masa predisponente, pero no debe asumirse sin demostración histológica.

5.5. Absceso tubo-ovárico y ooforitis

La inflamación puede extenderse desde la trompa al ovario y formar un complejo tubo-ovárico inflamatorio. La pared puede mostrar tejido de granulación, abscesificación, fibrosis y adherencias. La ooforitis granulomatosa plantea un diagnóstico diferencial amplio: infección, reacción a material extraño, enfermedad inflamatoria sistémica y procesos posquirúrgicos.

5.6. Quistes de inclusión y otras lesiones

Los quistes de inclusión cortical y la endosalpingiosis pueden imitar neoplasias serosas pequeñas. La ausencia de atipia significativa y proliferación compleja, junto con el contexto, permite reconocer su carácter benigno. Las inclusiones epiteliales no deben interpretarse automáticamente como precursor del carcinoma seroso de alto grado, cuyo modelo de origen principal se sitúa hoy en la trompa distal.

5.7. Macroscopía y muestreo: donde se gana o se pierde el diagnóstico

En ovario y trompa la macroscopia no es un trámite administrativo: determina qué lesiones llegarán al portaobjetos. Antes de cortar una masa ovárica debes registrar lateralidad, dimensiones en tres ejes, peso si forma parte del protocolo local, aspecto de la superficie y estado de la cápsula. Si la superficie presenta papilas, nódulos, adherencias firmes o áreas sospechosas de implante, esas zonas merecen bloques específicos. La pieza debe abrirse de manera que permita reconocer si una cavidad es unilocular o multilocular, si el contenido es seroso, mucinoso, hemático o sebáceo y, sobre todo, si existen componentes sólidos o nódulos murales. La WHO 5.ª (2020) y el protocolo CAP vigente (v1.5.0.0, 2024) sitúan estos hallazgos dentro de una evaluación integrada con histotipo, extensión y estado de la superficie.

En una neoplasia mucinosa grande el muestreo debe ser especialmente amplio porque la lesión puede ser heterogénea. Un único bloque de una zona aparentemente banal puede contener solo epitelio benigno mientras otra región alberga proliferación borderline o invasión. La estrategia es dirigir más bloques a áreas sólidas, papilares, engrosadas, hemorrágicas o necróticas y distribuir el muestreo por todo el tumor. La recomendación práctica de la SEAP de no emitir un diagnóstico de tumor mucinoso —especialmente borderline— con muestreo insuficiente sigue siendo plenamente aplicable. El error aquí no se corrige con inmunohistoquímica: un foco invasivo que no se ha incluido no puede aparecer después en una tinción.

Los endometriomas también exigen atención macroscópica. El contenido «achocolatado» y la pared fibrosa son compatibles con endometriosis, pero la aparición de un nódulo mural, una papila o una zona sólida obliga a muestrearla de forma exhaustiva para excluir carcinoma endometrioide o de células claras asociado. De igual modo, en un teratoma quístico maduro deben muestrearse con prioridad la protuberancia de Rokitansky, las áreas sólidas y cualquier zona de aspecto irregular, porque son los puntos en los que puede concentrarse tejido inmaduro o una transformación somática maligna.

La trompa requiere una estrategia distinta. En una salpingectomía por embarazo ectópico o inflamación interesa demostrar la lesión causal y documentar la pared, la luz y la serosa. En una salpingo-ooforectomía de reducción de riesgo o en un carcinoma seroso pélvico, en cambio, el objetivo es no perder una lesión microscópica distal. Por eso el protocolo SEE-FIM transforma la fimbria en el centro del muestreo: la abre longitudinalmente y aumenta la superficie epitelial examinada. La razón diagnóstica es directa: si identificas STIC o un pequeño carcinoma invasivo en la fimbria, puedes cambiar la asignación del sitio primario y completar mejor la explicación biológica del caso (WHO 5.ª, 2020; PMID 30506766).

El intraoperatorio merece una cautela particular. Su utilidad es mayor cuando responde a una pregunta quirúrgica concreta y la lesión es relativamente homogénea. Disminuye en tumores mucinosos gigantes y en algunos borderline, donde el problema principal no es reconocer una célula atípica sino localizar el área más representativa. Una congelación negativa para invasión no convierte en imposible la invasión en el estudio definitivo. El informe intraoperatorio debe comunicar esa limitación y reservar el diagnóstico definitivo para la pieza completamente muestreada cuando la heterogeneidad lo aconseje.

La correlación macroscópica también ayuda a distinguir primario de metástasis. Un tumor mucinoso bilateral, multinodular y con implantes superficiales obliga a excluir un origen gastrointestinal, mientras que una masa unilateral muy grande y multilocular puede favorecer primario ovárico. Sin embargo, estos patrones son probabilísticos, no criterios absolutos. Por eso la conclusión correcta no es «grande = primario», sino «la macroscopia formula una hipótesis que debe probarse con histología, inmunohistoquímica y clínica». Esta disciplina evita uno de los errores más costosos de la patología ovárica: etiquetar como carcinoma primario de ovario una metástasis que llegó al ovario antes de hacerse clínicamente evidente en su órgano de origen.

6. CLASIFICACIÓN WHO 2020 DE LOS TUMORES OVÁRICOS

La WHO 5.ª edición (2020) organiza los tumores ováricos en familias biológicas y morfológicas. Para la oposición te interesa una clasificación operativa que te permita pasar de «qué familia es» a «qué dato la confirma».

La división histórica entre tumores «tipo I» y «tipo II» es útil como modelo conceptual, pero no debe sustituir a la nomenclatura WHO. Los denominados tipo I incluyen varias neoplasias de evolución más escalonada y con alteraciones de vías específicas —por ejemplo LGSC, mucinoso, endometrioide y células claras—; los tipo II se asociaron sobre todo a HGSC y otras neoplasias de alto grado. En la práctica actual, es preferible nombrar el histotipo preciso.

7. TUMORES SEROSOS: BORDERLINE, BAJO GRADO Y ALTO GRADO

7.1. Tumor seroso borderline

El tumor seroso borderline muestra proliferación epitelial serosa con arquitectura papilar compleja y atipia, pero sin invasión estromal destructiva como la del carcinoma. Puede presentar implantes peritoneales; la interpretación de estos implantes tiene relevancia pronóstica y debe seguir los criterios WHO. El patrón micropapilar requiere especial atención porque se asocia al espectro de bajo grado y puede plantear problemas de muestreo.

Macroscópicamente puede ser quístico y papilar, unilateral o bilateral. La afirmación «los tumores borderline y malignos son siempre sólidos» es falsa; precisamente el examen SAS de 2018 utilizó esa simplificación como distractor. La consistencia macroscópica orienta, pero nunca define por sí sola benignidad o malignidad.

7.2. Carcinoma seroso de bajo grado (LGSC)

El LGSC es una neoplasia distinta del HGSC, no su versión «menos agresiva». Se caracteriza por células relativamente uniformes, atipia leve-moderada, arquitectura micropapilar, papilar o glandular y mitosis menos numerosas. Puede asociarse a tumor seroso borderline y comparte alteraciones de la vía MAPK, incluidas mutaciones de KRAS, BRAF o NRAS en subgrupos (WHO 5.ª, 2020).

Inmunohistoquímicamente suele ser PAX8+, WT1+, receptores hormonales positivos y mostrar un patrón de p53 de tipo wild-type. La presencia de un patrón inequívocamente aberrante de p53 en un supuesto LGSC obliga a revisar la morfología y el diagnóstico. La WHO 2020 y revisiones contemporáneas subrayan que LGSC y HGSC tienen rutas moleculares diferentes.

7.3. Carcinoma seroso de alto grado (HGSC)

El HGSC es el prototipo de carcinoma pélvico de alto grado. Histológicamente combina complejidad arquitectural marcada con pleomorfismo nuclear, numerosas mitosis y necrosis variable. Puede formar papilas, hendiduras, áreas sólidas, glándulas y espacios pseudoendometrioides. La heterogeneidad morfológica es amplia, por lo que el reconocimiento depende más del grado nuclear y el patrón biológico que de una arquitectura única.

El inmunofenotipo típico es PAX8 positivo, WT1 positivo y p53 con patrón aberrante. La aberración de p53 puede ser sobreexpresión difusa intensa o ausencia completa con controles internos positivos. Un patrón citoplasmático es posible en variantes concretas de TP53, pero es menos común. La expresión de p16 suele ser difusa. La positividad para receptores de estrógeno es frecuente pero no universal y no debe utilizarse como marcador aislado.

Desde el punto de vista molecular, la WHO 5.ª edición considera TP53 una alteración definitoria prácticamente constante del HGSC. Los defectos de recombinación homóloga y las alteraciones germinales o somáticas de BRCA1/BRCA2 tienen relevancia predictiva y hereditaria. ESMO 2023 recomienda testar BRCA1/2 en los carcinomas ováricos de alto grado y valorar el estado de deficiencia de recombinación homóloga en enfermedad avanzada cuando tenga implicación terapéutica.

En piezas postneoadyuvancia, el CAP incorpora la valoración de respuesta terapéutica en omento mediante el Chemotherapy Response Score (CRS) para HGSC. No necesitas convertir este tema en una guía oncológica, pero sí reconocer que el informe anatomopatológico moderno no se limita al histotipo: integra respuesta, estadificación y biomarcadores.

8. TUMORES ENDOMETRIOIDES, DE CÉLULAS CLARAS Y MESONÉFRICOS-LIKE

8.1. Carcinoma endometrioide ovárico

El carcinoma endometrioide del ovario reproduce en mayor o menor grado la morfología del carcinoma endometrioide uterino: glándulas «back-to-back», diferenciación escamosa ocasional y grados variables de atipia. Su asociación con endometriosis es importante. Cuando coexisten un carcinoma endometrioide ovárico y uno endometrial, el problema es distinguir tumores sincrónicos independientes de enfermedad metastásica; la WHO 2020 propone integrar morfología, distribución y, cuando sea útil, datos moleculares.

El inmunofenotipo habitual incluye PAX8, ER y PR, mientras que WT1 suele ser negativo. Puede existir expresión nuclear de β-catenina en tumores con alteración de CTNNB1. Alteraciones en PTEN, PIK3CA, ARID1A y la vía WNT/β-catenina forman parte del paisaje molecular de este histotipo (WHO 5.ª, 2020).

Un punto actualizado es que el denominado carcinoma seromucinoso de la WHO 2014 ya no se mantiene como carcinoma separado en WHO 2020; la mayoría se interpreta como carcinoma endometrioide con diferenciación mucinosa. Esta es una típica pregunta de «cambio de edición» potencialmente rentable.

8.2. Carcinoma de células claras

El carcinoma de células claras también está estrechamente vinculado a endometriosis. La arquitectura puede ser tubuloquística, papilar o sólida. Son características las células claras o eosinófilas, los núcleos atípicos y las células hobnail que protruyen hacia la luz. Puede existir material hialino intraluminal.

El panel inmunohistoquímico más útil depende del diferencial. Frente a HGSC, el carcinoma de células claras suele ser Napsin A positivo y WT1 negativo; HNF1β puede apoyar el diagnóstico, aunque es menos específico. ER y PR suelen ser negativos. Un estudio de 2018 confirmó la utilidad de Napsin A y WT1 para separar CCC y HGSC (PMID 29266433). La interpretación debe hacerse en panel, porque ningún marcador aislado es absolutamente específico.

En el plano molecular, ARID1A y PIK3CA son alteraciones frecuentes en este histotipo y enlazan con la biología de la endometriosis asociada a tumor. No debes extrapolar el patrón de TP53 del HGSC al carcinoma de células claras: un patrón p53 aberrante intenso debe hacer revisar el diagnóstico y considerar un carcinoma de alto grado de otro histotipo o una excepción molecular.

8.3. Adenocarcinoma mesonéfrico-like

El mesonephric-like adenocarcinoma fue incorporado como entidad en la WHO 2020. Puede aparecer en ovario y endometrio y muestra combinaciones de patrones tubulares, glandulares, papilares, sólidos o tipo «glomeruloide». El inmunofenotipo típico puede incluir GATA3 y/o TTF1, CD10 luminal y PAX8, con ER/PR negativos o solo focales. Molecularmente son habituales alteraciones de la vía RAS/MAPK. Su rareza hace especialmente importante no diagnosticarlo por un solo marcador.

9. TUMORES MUCINOSOS, SEROMUCINOSOS Y DE BRENNER

9.1. Tumores mucinosos benignos y borderline

Los tumores mucinosos ováricos primarios suelen estar revestidos por epitelio mucinoso, con diferenciación gastrointestinal en muchos casos. Los tumores borderline presentan proliferación epitelial, estratificación y atipia superior a la de un cistadenoma, pero sin invasión destructiva franca. El muestreo macroscópico generoso es crítico porque un tumor grande puede contener áreas benignas, borderline e invasivas.

La SEAP ha insistido históricamente en dos «no hacer» especialmente vigentes: no diagnosticar un tumor ovárico mucinoso sin muestreo adecuado y no dar por supuesto que un tumor mucinoso del ovario es primario. Son reglas prácticas que siguen siendo correctas en 2026.

9.2. Carcinoma mucinoso primario

El carcinoma mucinoso primario puede mostrar invasión expansiva o invasión infiltrativa. El patrón expansivo se caracteriza por glándulas complejas apiñadas con poco estroma entre ellas; el infiltrativo forma glándulas irregulares, grupos pequeños o células individuales en estroma desmoplásico. Esta distinción tiene valor pronóstico y de reproducibilidad diagnóstica según WHO 2020.

El problema central es separar un primario ovárico de una metástasis gastrointestinal o pancreatobiliar. Pistas macroscópicas como gran tamaño, unilateralidad y aspecto multilocular favorecen un primario, mientras que bilateralidad, nódulos superficiales y patrón infiltrativo multinodular favorecen metástasis, pero ninguna regla macroscópica es absoluta. El apéndice y el tracto gastrointestinal deben considerarse especialmente.

En inmunohistoquímica, la combinación CK7 y SATB2 tiene gran utilidad para separar tumores mucinosos ováricos primarios de metástasis colorrectales/apendiculares; la expresión difusa de SATB2 favorece origen intestinal inferior y PAX8, cuando es positivo, apoya origen mülleriano. Un estudio multicohorte de 2019 demostró alta precisión de CK7+SATB2 frente al panel clásico CK7/CK20/CDX2 (PMID 31239549).

9.3. Tumores seromucinosos

La WHO 2020 mantiene la categoría de tumores seromucinosos benignos y borderline, pero eliminó carcinoma seromucinoso como entidad independiente. Los tumores seromucinosos combinan epitelios de tipo mülleriano y se asocian a endometriosis. Si existe invasión carcinomatosa con morfología seromucinosa, debe considerarse el espectro endometrioide según criterios actuales.

9.4. Tumor de Brenner

El tumor de Brenner está compuesto por nidos de epitelio de aspecto urotelial/transicional inmersos en estroma fibroso. Los núcleos pueden mostrar surcos longitudinales. Existen formas benignas, borderline y malignas. La presencia de un componente mucinoso asociado no es excepcional y apoya la relación entre algunas neoplasias de Brenner y tumores mucinosos.

Un tumor de Brenner benigno suele ser sólido y fibroso y puede calcificarse. El diagnóstico diferencial incluye fibroma con inclusiones epiteliales, metástasis urotelial y carcinoma transicional-like dentro de otros carcinomas müllerianos. La morfología y el contexto son decisivos.

10. TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES Y DEL ESTROMA

10.1. Tumor de células de la granulosa del adulto

El tumor de células de la granulosa del adulto presenta una gran variedad de patrones: microfolicular, trabecular, insular, sólido o difuso. Los cuerpos de Call-Exner son pequeños espacios foliculares con material eosinófilo, y los núcleos pueden mostrar surcos longitudinales que dan el clásico aspecto de «grano de café». Ninguno de estos rasgos es absolutamente obligatorio.

La alteración molecular emblemática es la mutación somática FOXL2 c.402C>G (p.C134W), descrita en 2009 y adoptada en el marco diagnóstico contemporáneo del tumor de células de la granulosa del adulto (PMID 19516027; WHO 5.ª, 2020). Inmunohistoquímicamente suelen expresar inhibina, calretinina y SF1; FOXL2 por inmunohistoquímica puede ser útil, aunque la mutación molecular es el dato de mayor especificidad en casos difíciles.

10.2. Tumor de células de la granulosa juvenil

El tumor juvenil aparece en pacientes más jóvenes y tiene morfología distinta: folículos irregulares, células con citoplasma abundante y núcleos menos surcados que en el tipo adulto. La mutación FOXL2 canónica no es característica del tipo juvenil. El contexto clínico y endocrino puede orientar, pero el diagnóstico es morfológico.

10.3. Fibroma, tecoma y fibrotecoma

El fibroma está compuesto por células fusiformes productoras de colágeno y puede asociarse a ascitis y, en el síndrome de Meigs, a derrame pleural. El tecoma contiene células con citoplasma pálido o lipídico y puede ser hormonalmente activo. Los fibrotecomas combinan ambos componentes. Inhibina y SF1 pueden ser útiles según el caso, pero la histología suele ser suficiente.

10.4. Tumores de Sertoli y Sertoli-Leydig

Los tumores de Sertoli-Leydig muestran diferenciación hacia estructuras testiculares: túbulos de Sertoli y, en proporción variable, células de Leydig. Se clasifican por grado de diferenciación y pueden contener elementos heterólogos. Las alteraciones de DICER1 se asocian especialmente a un subconjunto de tumores de Sertoli-Leydig, sobre todo los moderada o pobremente diferenciados y los que presentan ciertos patrones (WHO 5.ª, 2020; revisión PMID 30659330).

10.5. Ginandroblastoma

El ginandroblastoma combina diferenciación femenina y masculina de los cordones sexuales, por ejemplo áreas tipo granulosa y áreas tipo Sertoli-Leydig. Es raro, pero es una entidad muy «examinable» porque su definición es directa.

10.6. Tumor de células pequeñas del ovario, tipo hipercalcémico

El small cell carcinoma of the ovary, hypercalcemic type (SCCOHT) es una neoplasia rara y agresiva que afecta sobre todo a pacientes jóvenes. Histológicamente puede mostrar células pequeñas relativamente monomorfas, áreas con células grandes/rabdoides y folículos con material eosinófilo, lo que explica su solapamiento morfológico con tumores de la granulosa y otras neoplasias de células pequeñas.

La característica molecular fundamental es la inactivación de SMARCA4, con pérdida nuclear de la proteína BRG1 en la mayoría de los casos. Los trabajos de 2014 establecieron esta relación (PMID 24658002 y 24658001), y la WHO 2020 la integra en el diagnóstico contemporáneo. La pérdida de SMARCA4 debe interpretarse con control interno positivo.

11. TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES

Los tumores germinales ováricos son especialmente importantes en pacientes jóvenes. La edad, los marcadores séricos, la morfología y la inmunohistoquímica deben integrarse. SALL4 es un marcador nuclear sensible de diferenciación germinal en varios de estos tumores, pero no sustituye a los marcadores específicos de cada entidad.

11.1. Disgerminoma

El disgerminoma está formado por células grandes con citoplasma claro, núcleos prominentes y disposición en nidos separados por septos fibrosos ricos en linfocitos. El perfil habitual incluye SALL4, OCT3/4, D2-40 y KIT/CD117. Puede haber células gigantes sincitiotrofoblásticas, lo que ocasionalmente eleva hCG, pero AFP no es el marcador propio del disgerminoma.

11.2. Tumor del saco vitelino

El tumor del saco vitelino muestra una gran variedad arquitectural. Los cuerpos de Schiller-Duval son característicos, aunque no siempre están presentes. Puede verse material hialino intra y extracelular. El inmunofenotipo típico incluye AFP, SALL4 y glypican-3; OCT3/4 suele ser negativo, lo que ayuda frente a disgerminoma y carcinoma embrionario.

11.3. Carcinoma embrionario y coriocarcinoma no gestacional

El carcinoma embrionario es una neoplasia de células primitivas con expresión de OCT3/4, SALL4 y CD30. El coriocarcinoma no gestacional presenta citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto y produce hCG. En el ovario, distinguir un coriocarcinoma gestacional metastásico de uno no gestacional puede requerir contexto clínico y estudios genéticos.

11.4. Teratoma maduro e inmaduro

El teratoma maduro quístico contiene tejidos maduros de una o más capas germinales y es uno de los tumores ováricos más frecuentes en mujeres jóvenes. El muestreo debe dirigirse a áreas sólidas, nódulos murales y zonas sospechosas para excluir transformación somática maligna. El teratoma inmaduro contiene tejido embrionario, en particular neuroepitelio inmaduro, y se gradúa según criterios histológicos establecidos; la gradación debe realizarse siguiendo la WHO vigente y no mediante aproximaciones improvisadas.

11.5. Tumores germinales mixtos y gonadoblastoma

Los tumores germinales mixtos combinan dos o más componentes y cada componente debe identificarse porque condiciona marcadores y comportamiento. El gonadoblastoma aparece típicamente en gónadas disgenéticas con material cromosómico Y y combina células germinales y de cordones sexuales; puede asociarse a disgerminoma invasivo.

12. OTROS TUMORES PRIMARIOS Y METÁSTASIS OVÁRICAS

12.1. Carcinosarcoma y carcinoma indiferenciado

El carcinosarcoma ovárico es una neoplasia de alto grado con componentes carcinomatoso y sarcomatoso. Conceptualmente se considera dentro del espectro de carcinomas con diferenciación mesenquimal. El diagnóstico requiere muestreo suficiente porque uno de los componentes puede ser focal. La inmunohistoquímica puede demostrar diferenciación epitelial en áreas sarcomatoides, pero la morfología sigue siendo la base.

12.2. Tumores monodérmicos y transformación somática en teratoma

Dentro de teratomas pueden surgir neoplasias somáticas, como carcinoma escamoso, tumores tiroideos de tipo struma ovarii o neoplasias neuroendocrinas. La relación con un teratoma maduro y el muestreo amplio son esenciales. La presencia de tejido tiroideo benigno predominante define struma ovarii; si existe carcinoma tiroideo, se aplican criterios morfológicos específicos y debe excluirse metástasis de un primario tiroideo.

12.3. Metástasis al ovario

El ovario es un sitio frecuente de metástasis de tumores del tracto gastrointestinal, apéndice, páncreas, vía biliar, mama y endometrio, entre otros. Las metástasis pueden imitar casi cualquier histotipo primario. Pistas útiles son bilateralidad, multinodularidad, afectación superficial, invasión linfovascular prominente y un patrón infiltrativo desmoplásico, aunque ninguna es absoluta.

El término tumor de Krukenberg se reserva clásicamente para metástasis ovárica con células en anillo de sello productoras de mucina, con frecuencia de origen gástrico, aunque otros primarios gastrointestinales pueden producir el mismo patrón. El estroma ovárico puede mostrar reacción desmoplásica o luteinización.

En un tumor mucinoso intestinal-type, el panel debe construirse alrededor de la hipótesis primaria frente a metástasis: CK7, SATB2, CDX2, PAX8 y, según el caso, CK20. SATB2 difuso favorece fuertemente un origen colorrectal/apendicular, mientras que PAX8 favorece origen mülleriano cuando es positivo. La clínica y la endoscopia siguen siendo necesarias.

12.4. HGSC metastásico en localizaciones inusuales

El HGSC puede metastatizar a colon, ganglios, pleura y otros órganos, creando problemas con adenocarcinomas primarios. La combinación de morfología serosa de alto grado, PAX8+, WT1+ y patrón p53 aberrante apoya origen mülleriano. En 2025 el examen SAS incluyó un caso práctico con biopsia colónica cuya respuesta correcta fue metástasis de HGSC ovárico, pero dependía de imagen y por ello no se utiliza aquí como perla principal del tema.

13. PANELES INMUNOHISTOQUÍMICOS DE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un panel de inmunohistoquímica debe responder a una pregunta concreta. La tabla siguiente resume perfiles orientativos basados en WHO 2020 y estudios de validación; son patrones, no leyes absolutas. Un resultado inesperado obliga a revisar morfología, controles y diagnóstico diferencial.

13.1. Carcinoma ovárico frente a mesotelioma

El diferencial entre carcinoma mülleriano y mesotelioma peritoneal es especialmente traicionero porque WT1 puede ser positivo en ambos. PAX8 favorece carcinoma mülleriano; calretinina, D2-40 y CK5/6 favorecen mesotelioma; marcadores epiteliales como claudin-4 y pCEA pueden apoyar carcinoma según el contexto. La clave es construir un panel de marcadores de ambos linajes.

13.2. Células claras frente a HGSC

Napsin A+/WT1− favorece carcinoma de células claras, mientras que WT1+/p53 aberrante favorece HGSC. En la serie publicada por Rekhi et al. en 2018, Napsin A mostró alta sensibilidad para células claras y WT1 alta sensibilidad para HGSC, pero los porcentajes de una cohorte no deben memorizarse como universalidad (PMID 29266433).

13.3. Tumor de cordones sexuales frente a carcinoma

Los tumores de la granulosa pueden imitar carcinoma endometrioide, tumor carcinoide o neoplasias de células pequeñas. La combinación de inhibina, calretinina y SF1 apoya diferenciación de cordones sexuales; EMA fuerte y difuso favorece epitelio. En casos de granulosa adulto difíciles, demostrar FOXL2 c.402C>G puede ser decisivo.

14. CITOLOGÍA: LAVADOS, ASCITIS, DERRAMES Y MUESTRAS DIRIGIDAS

14.1. Lavados peritoneales

Los lavados peritoneales se obtienen en el contexto del estadiaje quirúrgico. La presencia de células malignas en ascitis o lavados tiene repercusión directa en la clasificación FIGO de enfermedad confinada al ovario o trompa: un tumor por lo demás T1 con citología positiva se clasifica como IC3 (FIGO 2014; AJCC 8.ª).

La citología debe distinguir células mesoteliales reactivas de carcinoma. En HGSC, los grupos tridimensionales, la alta relación núcleo/citoplasma, el pleomorfismo y los nucleolos pueden orientar, pero la reactividad mesotelial puede ser intensa. El bloque celular permite aplicar PAX8, WT1, p53, calretinina, D2-40 y otros marcadores en panel.

14.2. Ascitis

La ascitis es una muestra frecuente en enfermedad avanzada. En 2026, un documento/formación avalado por SEAP y SEC sobre diagnóstico de cáncer de ovario en líquido ascítico destacó la necesidad de combinar extendidos y bloque celular y de preservar material para inmunohistoquímica y determinaciones moleculares, incluido el estudio de HRD cuando proceda. El mensaje práctico es que la fase preanalítica condiciona tanto el diagnóstico como la posibilidad de biomarcadores.

14.3. Derrame pleural

Un derrame pleural con citología positiva en carcinoma de ovario/trompa/peritoneo corresponde a FIGO IVA. La simple presencia de derrame sin demostración citológica de malignidad no basta para esa categoría. Este es un clásico punto de corte de estadiaje que conviene memorizar literalmente (FIGO 2014).

14.4. Punción y biopsia de masa ovárica

La punción directa de una masa ovárica potencialmente resecable no es el procedimiento diagnóstico de rutina porque puede alterar la integridad capsular y el estadiaje; en cambio, en enfermedad avanzada no resecable o cuando la estrategia terapéutica exige confirmación pretratamiento, puede obtenerse biopsia de un implante, omento, ganglio u otra localización segura. ESMO 2023 exige una muestra tumoral adecuada para diagnóstico patológico antes de tratamiento sistémico.

14.5. Improntas e intraoperatoria

La citología por impronta y el estudio intraoperatorio pueden ayudar a clasificar una masa, pero presentan limitaciones importantes en tumores grandes y heterogéneos, especialmente mucinosos y borderline. El problema principal es el error de muestreo: una pequeña área invasiva puede no estar en el fragmento congelado. El diagnóstico definitivo debe basarse en el muestreo completo de la pieza fijada.

15. ESTADIAJE Y ELEMENTOS ESENCIALES DEL INFORME

El CAP mantiene en agosto de 2026 como protocolo actual para Ovary, Fallopian Tube, or Peritoneum la versión 1.5.0.0, junio de 2024. El estadiaje se basa en AJCC 8.ª edición y se correlaciona con FIGO 2014. El informe debe identificar, cuando sea posible, el sitio primario, histotipo, tamaño, lateralidad, integridad capsular/tubárica, superficie, extensión, lavado/ascitis, omento, ganglios y respuesta a tratamiento cuando corresponda.

15.1. Resumen FIGO 2014 / AJCC 8.ª

15.2. Sitio primario

En HGSC debe intentarse designar trompa, ovario, peritoneo o sitio indeterminado. Encontrar STIC o carcinoma invasivo tubárico favorece origen tubárico. En enfermedad extensa, la masa ovárica más grande no demuestra por sí sola que el tumor se originara allí. Esta es una de las consecuencias más prácticas de la revolución conceptual del HGSC.

15.3. Integridad y ruptura

La integridad de la cápsula ovárica y de la serosa tubárica debe documentarse porque una ruptura preoperatoria no equivale a un derrame intraoperatorio. El patólogo necesita información del cirujano para distinguirlos cuando la pieza llega fragmentada. No debe inferirse el momento de ruptura solo a partir de la histología.

15.4. Respuesta a quimioterapia

En HGSC tratado con neoadyuvancia, el CAP utiliza el CRS de tres niveles sobre el omento: respuesta mínima o ausente, respuesta parcial/moderada y respuesta marcada con enfermedad residual mínima o ausente. El sistema debe aplicarse en el contexto para el que fue validado y no extrapolarse indiscriminadamente a todos los histotipos.

16. PERLAS DE EXAMEN SAS

Las siguientes preguntas proceden de las plantillas definitivas de los exámenes oficiales del proyecto. El SAS publica enunciado, opciones y letra correcta, no argumentación. El razonamiento que sigue se apoya en WHO/CAP y otras fuentes del tema.

17. ERRORES DIAGNÓSTICOS FRECUENTES

17.1. Llamar «ovárico» a todo HGSC pélvico

La presencia de una gran masa ovárica no basta para asignar origen. Si no se ha estudiado adecuadamente la fimbria, puedes perder STIC y atribuir el primario al órgano equivocado. En piezas de reducción de riesgo o HGSC, el muestreo tubárico exhaustivo es parte de la calidad diagnóstica.

17.2. Diagnosticar STIC por p53 aislado

La inmunohistoquímica es un complemento. Un foco p53 aberrante sin atipia suficiente puede ser p53 signature; un STIC debe integrar morfología y proliferación. El control interno de p53 es obligatorio para interpretar un patrón nulo.

17.3. Confundir LGSC y HGSC por la palabra «seroso»

Son entidades distintas. El grado nuclear, la mitosis, el patrón p53 y la biología molecular resuelven la mayoría de casos. Un supuesto LGSC con pleomorfismo intenso y p53 aberrante debe revisarse.

17.4. Dar por primario un tumor mucinoso

Es uno de los errores clásicos. Debes correlacionar tamaño, lateralidad, superficie, patrón de invasión, apéndice, clínica e inmunohistoquímica. Un tumor bilateral pequeño con afectación superficial y SATB2 difuso debe hacer pensar primero en metástasis gastrointestinal.

17.5. Convertir cualquier citoplasma claro en carcinoma de células claras

El cambio claro aparece en numerosos tumores. El patrón tubuloquístico/papilar, las células hobnail, Napsin A/HNF1β y el contexto de endometriosis sostienen CCC. SALL4 y AFP orientan a tumor del saco vitelino; marcadores renales y clínica a metástasis renal.

17.6. Ignorar endometriosis adyacente

En carcinomas endometrioide y de células claras, la búsqueda de endometriosis y de una transición histológica puede aportar contexto etiopatogénico. Deben muestrearse nódulos murales y áreas sólidas de un endometrioma sospechoso.

17.7. Sobreinterpretar WT1

WT1 apoya HGSC, pero también es un marcador mesotelial. En el diferencial carcinoma mülleriano vs mesotelioma, WT1 aislado no sirve; necesitas PAX8, calretinina, D2-40, CK5/6 y un marcador epitelial como claudin-4 o pCEA según el caso.

17.8. Confundir tumor de granulosa con carcinoma endometrioide

Los patrones trabecular y microfolicular pueden simular glándulas. Los cuerpos de Call-Exner, surcos nucleares, inhibina/SF1 y FOXL2 ayudan. En un caso difícil, la mutación FOXL2 c.402C>G es una herramienta de gran valor.

17.9. Informar «ruptura capsular» sin contexto quirúrgico

FIGO separa derrame intraoperatorio (IC1) de ruptura preoperatoria/superficie tumoral (IC2). Si la pieza llega rota o fragmentada, el patólogo debe pedir información quirúrgica en lugar de inventar el momento de ruptura.

17.10. Confundir citología pleural sospechosa con estadio IVA

El estadio IVA exige derrame pleural con citología positiva. Un derrame clínico sin células malignas no cumple ese criterio. Esta precisión es importante porque transforma una observación citológica en estadiaje a distancia.

18. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES

18.1. Fuentes jerárquicas utilizadas

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 4. IARC, 2020. Fuente principal de nomenclatura y criterios diagnósticos.
2. College of American Pathologists. Cancer Protocol: Ovary, Fallopian Tube, or Peritoneum, versión 1.5.0.0, junio 2024. Versión vigente localizada en la página de protocolos CAP en agosto de 2026.
3. College of American Pathologists. Gynecologic Biomarkers, versión 1.3.0.0, septiembre 2025. Referencia complementaria para biomarcadores ginecológicos.
4. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Sistema de estadificación conjunto para ovario, trompa y peritoneo, 2014; correlación con AJCC 8.ª edición, 2017.
5. ESMO. Clinical Practice Guideline / Gynaecological cancers, 2023: diagnóstico patológico según WHO 2020, BRCA1/2 y HRD en carcinoma ovárico de alto grado.
6. SEAP-IAP. Recomendaciones de «No hacer» del Libro Blanco de Anatomía Patológica: muestreo de tumores mucinosos, exclusión de metástasis y estudio de fimbria ante HGSC; y actualización formativa/consenso de líquido ascítico avalada por SEAP, 2026.

18.2. PubMed/MEDLINE para puntos específicos

• PMID 35859323 (2022): revisión de STIC y utilidad de integrar morfología con p53/Ki-67.
• PMID 30506766 (2018): utilidad del protocolo SEE-FIM para detectar lesiones tubáricas serosas.
• PMID 19516027 (2009): identificación de FOXL2 c.402C>G (p.C134W) en tumor de células de la granulosa del adulto.
• PMID 24658002 y 24658001 (2014): alteraciones germinales/somáticas de SMARCA4 en SCCOHT.
• PMID 29266433 (2018): Napsin A y WT1 en el diferencial de carcinoma de células claras y HGSC.
• PMID 31239549 (2019): CK7 y SATB2 en el diferencial entre tumor mucinoso ovárico primario y metástasis colorrectal/apendicular.
• PMID 30659330 (2019): tumores de cordones sexuales/estroma y correlación FOXL2/DICER1.

18.3. Palabras clave de repaso

STIC · SEE-FIM · fimbria · HGSC · TP53 · BRCA1/2 · HRD · LGSC · KRAS · BRAF · NRAS · tumor seroso borderline · endometriosis · carcinoma endometrioide · ARID1A · carcinoma de células claras · Napsin A · HNF1β · carcinoma mucinoso · SATB2 · tumor de Brenner · FOXL2 · granulosa · inhibina · SF1 · DICER1 · Sertoli-Leydig · ginandroblastoma · SMARCA4 · SCCOHT · disgerminoma · SALL4 · OCT3/4 · tumor del saco vitelino · AFP · Schiller-Duval · Krukenberg · PAX8 · mesotelioma · FIGO IC3 · FIGO IVA.