1. INTRODUCCIÓN Y ENCUADRE DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

Las quemaduras son lesiones traumáticas producidas por la transferencia de energía térmica, eléctrica, química o radiante a los tejidos. Aunque su manifestación más visible es la destrucción cutánea, una quemadura grave constituye una enfermedad sistémica y un acontecimiento vital potencialmente traumático. Puede originar dolor, edema, pérdida de movilidad, debilidad, alteraciones sensitivas, cicatrices hipertróficas, contracturas, deformidades, amputaciones, cambios importantes de la imagen corporal y dificultades para retomar las actividades de autocuidado, el trabajo, la educación, el ocio y la participación social.

Desde la perspectiva de la Terapia Ocupacional, el problema no se limita a la superficie corporal quemada. La lesión modifica temporal o permanentemente la capacidad de la persona para desempeñar sus ocupaciones significativas. La misma quemadura puede tener consecuencias muy diferentes según afecte a la mano dominante, la cara, el cuello, una articulación mayor o una zona corporal habitualmente cubierta. También influyen la edad, el estado funcional previo, la situación familiar, las demandas laborales, la existencia de apoyo social, los recursos económicos y la experiencia subjetiva de la persona.

El tratamiento rehabilitador debe comenzar precozmente. La prevención de contracturas no puede aplazarse hasta que la herida esté totalmente curada, porque el edema, el dolor, la inmovilidad y la tendencia del paciente a adoptar posiciones de confort favorecen desde los primeros días el acortamiento de tejidos y la pérdida de amplitud articular. La intervención se adapta, no obstante, a la estabilidad clínica, al estado de las heridas, a la presencia de injertos, a las indicaciones quirúrgicas y a la tolerancia del paciente.

El/la terapeuta ocupacional participa en la valoración del desempeño, el posicionamiento antideformidad, la movilización, la confección y control de ortesis, el manejo del edema y de la cicatriz, la recuperación de la función de la mano, el entrenamiento de las actividades de la vida diaria, la adaptación de objetos y entornos, la desensibilización, la recuperación de roles y el apoyo emocional relacionado con la actividad. La intervención se integra en un equipo interdisciplinar y se coordina estrechamente con cirugía plástica, medicina rehabilitadora, enfermería, fisioterapia, psicología clínica, psiquiatría, trabajo social, nutrición, logopedia y otros profesionales.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud permite comprender el proceso mediante la interacción de varios niveles. La lesión cutánea, el edema, el dolor y la rigidez constituyen alteraciones de funciones y estructuras corporales. Las dificultades para vestirse, asearse, escribir o manipular herramientas son limitaciones en la actividad. La imposibilidad de volver al trabajo, retomar relaciones sociales o participar en actividades comunitarias representa una restricción en la participación. Los productos de apoyo, el soporte familiar, las barreras arquitectónicas, las actitudes sociales y la organización de los servicios funcionan como factores contextuales.

El tratamiento no debe perseguir únicamente una amplitud articular teórica. El objetivo es que la movilidad, la fuerza, la sensibilidad y el aspecto de la cicatriz se traduzcan en un desempeño ocupacional seguro, eficiente y satisfactorio. Una ganancia de extensión de codo adquiere verdadero valor cuando permite alcanzar objetos, vestirse o realizar una tarea laboral. Del mismo modo, una mano anatómicamente aceptable puede seguir siendo poco funcional si el paciente evita utilizarla por dolor, hipersensibilidad, miedo o rechazo de su apariencia.

2. BASES CLÍNICAS DE LAS QUEMADURAS Y REPERCUSIÓN OCUPACIONAL

2.1. Agentes causales

Las quemaduras térmicas pueden producirse por llama, escaldadura, contacto con superficies calientes o exposición a vapor. Las quemaduras químicas derivan del contacto con ácidos, álcalis u otras sustancias corrosivas. Las eléctricas pueden ocasionar lesiones profundas desproporcionadas respecto a la apariencia cutánea, daño neuromuscular, síndrome compartimental o amputación. Las quemaduras por radiación incluyen, entre otras, las producidas por radiación ionizante o exposición solar intensa. También se consideran lesiones relacionadas las quemaduras por frío, aunque su fisiopatología sea diferente.

El mecanismo lesional orienta sobre los riesgos funcionales. Una quemadura eléctrica de miembro superior obliga a vigilar la función nerviosa, la viabilidad muscular y la posible necesidad de reconstrucción. Una quemadura química de mano puede afectar estructuras profundas si no se neutraliza adecuadamente el agente. Una quemadura por llama puede comprometer amplias superficies corporales y asociarse a lesión inhalatoria, estancia prolongada en cuidados intensivos y desacondicionamiento general.

2.2. Profundidad

La profundidad se describe habitualmente como superficial, dérmica superficial, dérmica profunda y de espesor total. Las quemaduras superficiales afectan a la epidermis y suelen curar sin cicatriz relevante. Las dérmicas superficiales conservan capacidad de epitelización y generalmente presentan menor riesgo de contractura que las profundas. Las dérmicas profundas y las de espesor total destruyen una proporción mayor de la dermis, requieren con frecuencia intervención quirúrgica y presentan mayor riesgo de cicatrización hipertrófica, retracción y deterioro funcional.

El/la terapeuta ocupacional consulta la valoración médica de profundidad y evolución de la herida, pero no debe entenderla como un dato estático. Algunas lesiones evolucionan durante los primeros días, y la profundidad clínica puede modificarse por infección, hipoperfusión o conversión de la herida. Para la planificación rehabilitadora son especialmente relevantes el tiempo previsto de cierre, la necesidad de injerto, la afectación de articulaciones, el estado de tendones y nervios y la tolerancia de los tejidos al movimiento.

2.3. Extensión y localización

La extensión se expresa como porcentaje de superficie corporal total quemada. Aunque este porcentaje permite estimar gravedad sistémica, no refleja por sí solo el impacto ocupacional. Una quemadura pequeña de mano, cara, cuello o región perineal puede ocasionar una discapacidad intensa. Las quemaduras que atraviesan articulaciones tienen especial riesgo de limitar el movimiento, mientras que las circunferenciales pueden comprometer la circulación, la expansión torácica o la movilidad de un segmento.

La mano merece atención prioritaria. Sus múltiples articulaciones, tendones superficiales y delicado equilibrio entre movilidad y estabilidad favorecen la formación de adherencias y deformidades. Una cicatriz dorsal puede traccionar las articulaciones metacarpofalángicas hacia la hiperextensión y las interfalángicas hacia la flexión, generando una deformidad en garra. Las cicatrices palmares pueden cerrar los arcos de la mano, limitar la extensión digital o reducir la apertura del primer espacio interdigital.

2.4. Fases de la recuperación

En la fase aguda predominan la estabilización vital, el tratamiento de las heridas, el edema, el dolor y el riesgo de inmovilidad. La intervención ocupacional se centra en la valoración inicial, el posicionamiento, la preservación del movimiento, la prevención de deformidades, el mantenimiento de la orientación y la participación básica en el autocuidado cuando sea posible.

Durante la fase quirúrgica y de cierre de heridas pueden alternarse periodos de movilización y de protección. Tras un injerto, el segmento puede requerir inmovilización temporal para evitar fuerzas de cizallamiento. Durante ese intervalo se mantiene la movilidad de las articulaciones no afectadas, se controla la postura global y se planifica la reanudación segura del movimiento de acuerdo con el equipo quirúrgico.

En la fase de rehabilitación activa aumentan el entrenamiento funcional, el fortalecimiento progresivo, el tratamiento de la cicatriz, el uso de prendas compresivas u otros dispositivos cuando estén indicados, la recuperación de destrezas y la preparación del alta. Finalmente, la fase de reintegración comunitaria aborda el retorno al hogar, el trabajo o la educación, la imagen corporal, la exposición social, el ocio, la sexualidad, la fatiga y las adaptaciones a largo plazo.

3. VALORACIÓN INTEGRAL DE TERAPIA OCUPACIONAL

La evaluación debe iniciarse tan pronto como la situación clínica lo permita y repetirse durante todo el proceso. Las quemaduras cambian con rapidez: disminuye el edema, se realizan escarectomías o injertos, aparecen cicatrices, se modifican las restricciones de movimiento y evolucionan las prioridades del paciente. Una valoración única no permite captar esta dinámica.

3.1. Perfil ocupacional

El perfil ocupacional recoge quién es la persona, qué actividades necesita o desea realizar y qué roles considera prioritarios. Se exploran las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, el trabajo, los estudios, la crianza, el cuidado de otras personas, la participación social, el ocio, el descanso y el sueño. También se identifican las rutinas previas, el entorno domiciliario, los productos utilizados, la lateralidad, la mano dominante y las demandas físicas, cognitivas y sociales de las ocupaciones.

La entrevista debe realizarse con sensibilidad. Durante la fase aguda, el paciente puede estar sedado, fatigado, con dolor o incapacidad para comunicarse. En ese caso se recurre provisionalmente a la familia y a la historia clínica, pero las prioridades deben revisarse con el propio paciente en cuanto pueda participar. El/la terapeuta evita reducir la persona a la lesión y pregunta por sus responsabilidades, intereses, valores y expectativas.

La Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional puede emplearse para identificar problemas percibidos y medir cambios en desempeño y satisfacción. Su utilidad reside en que convierte las prioridades personales en objetivos terapéuticos. En pacientes quemados también se utilizan medidas específicas de calidad de vida, como la Burn Specific Health Scale-Brief, que integra dimensiones físicas, psicológicas y sociales. La versión española de esta escala ha sido sometida a adaptación y validación, y la literatura reciente también respalda el uso de medidas centradas en ocupaciones para seguir la recuperación. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

3.2. Estado general y precauciones

Antes de movilizar o entrenar actividades se revisan la estabilidad hemodinámica y respiratoria, el nivel de conciencia, las restricciones médicas, la presencia de vías, drenajes, catéteres, ventilación mecánica, escarotomías, injertos, zonas donantes, infección y analgesia disponible. El/la terapeuta confirma qué articulaciones pueden moverse, qué tejidos deben protegerse y qué signos obligan a detener la intervención.

En cuidados intensivos se valora la capacidad de seguir órdenes, la respuesta al estímulo, la presencia de delirium, la tolerancia a la sedestación y el riesgo de lesiones por presión. La movilización precoz del paciente crítico quemado puede ser beneficiosa, pero requiere selección clínica, coordinación del equipo y vigilancia de la respuesta fisiológica. Las guías de rehabilitación de quemados recomiendan una intervención temprana adaptada a la estabilidad y al estado de la herida. :contentReference[oaicite:1]{index=1}

3.3. Dolor, prurito y fatiga

Se registra la intensidad del dolor en reposo, durante la movilización, en la cura y en las actividades. También se diferencia el dolor nociceptivo de la herida, el dolor neuropático, la hipersensibilidad, las parestesias y el dolor asociado a la cicatriz o al estiramiento. La valoración incluye qué movimientos lo desencadenan, cuánto tarda en disminuir y cómo afecta al sueño y a la participación.

El prurito es frecuente durante la cicatrización y puede interferir con el uso de prendas, el sueño, la concentración y el estado de ánimo. La fatiga puede relacionarse con el estado hipermetabólico, la debilidad, la hospitalización prolongada, la anemia, la alteración del sueño o el esfuerzo requerido para las actividades. Todos estos síntomas deben incorporarse al análisis ocupacional, no tratarse como elementos independientes.

3.4. Edema y estado de los tejidos

Se observa la localización, distribución, consistencia y evolución del edema. En mano pueden utilizarse medidas circunferenciales, volumetría o referencias estandarizadas, siempre que el estado de las heridas permita una medición segura. También se registran el color, la temperatura, el llenado capilar, la respuesta a la elevación y cualquier signo de compromiso vascular.

La inspección de la herida se realiza respetando las competencias profesionales y el protocolo de la unidad. Para Terapia Ocupacional resultan relevantes la localización de las zonas abiertas, la estabilidad de los injertos, las áreas de adherencia, las ampollas, la maceración y la tolerancia al contacto. El tratamiento nunca debe producir una lesión cutánea que interrumpa la continuidad rehabilitadora.

3.5. Amplitud articular

La goniometría activa y pasiva permite cuantificar las limitaciones y detectar precozmente una pérdida de recorrido. Deben medirse las articulaciones atravesadas por la quemadura y las regiones vecinas que puedan quedar afectadas por edema, dolor o inmovilización. La medición se compara con el lado contralateral cuando este no está lesionado, aunque se consideran las variaciones individuales previas.

La diferencia entre movimiento activo y pasivo aporta información clínica. Un recorrido pasivo conservado con movimiento activo limitado puede sugerir debilidad, dolor, lesión tendinosa o nerviosa. Una limitación similar en ambos recorridos orienta hacia rigidez capsular, acortamiento de tejidos, adherencia o contractura cicatricial. El tipo de final de recorrido, el blanqueamiento de la cicatriz y la aparición de una banda tensa ayudan a identificar la estructura restrictiva.

En la mano se documenta el movimiento de muñeca, pulgar y cada articulación digital. Puede calcularse el movimiento activo total de los dedos sumando la flexión activa de las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal y restando los déficits de extensión. También se registra la distancia pulpejo-palma, la apertura del primer espacio interdigital, la oposición del pulgar y la capacidad para formar los distintos tipos de pinza.

3.6. Fuerza, resistencia y coordinación

El balance muscular se realiza cuando la integridad de los tejidos permite aplicar resistencia. La dinamometría y la pinzometría son útiles en fases posteriores, pero no deben emplearse de forma prematura sobre heridas inestables, injertos recientes o estructuras reparadas. Se valora también la resistencia a la actividad, la coordinación bimanual, la destreza y la capacidad para repetir tareas sin deterioro de la técnica.

En quemaduras de mano pueden utilizarse pruebas funcionales de destreza, siempre que sean pertinentes para los objetivos del paciente. La medición no sustituye a la observación durante actividades reales. Un resultado aceptable en dinamometría no garantiza que la persona pueda manipular una herramienta, abrocharse la ropa o tolerar el contacto con diferentes materiales.

3.7. Sensibilidad y función perceptiva

Las quemaduras profundas, los injertos y las lesiones nerviosas pueden alterar el tacto protector, la discriminación, la percepción térmica y la propiocepción. Se valoran la respuesta al contacto ligero, la presión, la localización táctil y, cuando esté indicado, la discriminación de dos puntos o el uso de monofilamentos. La pérdida de sensibilidad protectora aumenta el riesgo de nuevas quemaduras, heridas por presión y uso inseguro de herramientas.

En pacientes con lesión inhalatoria, hipoxia, traumatismo asociado o estancia prolongada en UCI se exploran además la atención, la memoria, la orientación, la planificación y la capacidad para aprender las pautas domiciliarias. El delirium y la debilidad adquirida en UCI pueden afectar significativamente al desempeño, aunque la quemadura cutánea no comprometa directamente el sistema nervioso.

3.8. Actividades de la vida diaria

La evaluación funcional se realiza mediante observación directa siempre que sea posible. Se analiza cómo come, se asea, se viste, usa el inodoro, realiza transferencias y maneja sus prendas terapéuticas. La observación permite detectar si el problema deriva de falta de movilidad, dolor, debilidad, hipersensibilidad, miedo, vendajes voluminosos, ausencia de productos de apoyo o desconocimiento de una estrategia alternativa.

El Índice de Barthel o la Medida de Independencia Funcional pueden cuantificar la dependencia global. En lesiones de miembro superior resultan útiles cuestionarios como DASH o QuickDASH para conocer el impacto percibido sobre la función. La elección del instrumento se basa en la finalidad de la evaluación y no en la aplicación rutinaria de todas las escalas disponibles.

3.9. Entorno y apoyo social

Se estudian la accesibilidad de la vivienda, el cuarto de baño, la cocina, el lugar de descanso y las condiciones para realizar el programa domiciliario. También se valora quién ayudará con las curas, las prendas o las ortesis, si el cuidador comprende las instrucciones y si existen recursos económicos para desplazamientos, productos de apoyo o adaptaciones.

4. VALORACIÓN DE CONTRACTURAS Y CICATRICES

4.1. Concepto de contractura

La contractura es una limitación persistente del movimiento causada por el acortamiento o pérdida de extensibilidad de la piel, la cicatriz, la cápsula articular, el músculo, el tendón u otros tejidos. En el paciente quemado suele intervenir una combinación de factores: posición de confort mantenida, edema, dolor, inmovilización, adherencia del injerto, acortamiento cicatricial y menor uso funcional del segmento.

La cicatriz situada sobre una articulación tiende a acortarse a medida que madura. Si la articulación permanece en una posición acortada durante este proceso, el tejido se organiza en esa longitud y consolida la limitación. Por ello, la prevención mediante posicionamiento, movimiento y uso funcional es más eficaz que intentar corregir una contractura establecida.

4.2. Factores de riesgo

El riesgo aumenta en quemaduras profundas, heridas que tardan en cerrar, lesiones injertadas, infecciones, quemaduras circunferenciales y cicatrices que atraviesan articulaciones o pliegues. También influyen la edad, la predisposición individual a cicatrización hipertrófica, la localización anatómica, el dolor mal controlado, la inmovilidad prolongada y la baja adherencia al programa de posicionamiento u ortesis.

Las regiones especialmente vulnerables incluyen cuello, axila, codo, muñeca, mano, primer espacio interdigital, cadera, rodilla y tobillo. En la cara pueden aparecer retracción palpebral, alteración de las comisuras y microstomía. Las cicatrices del tórax pueden limitar la expansión y las de la región perineal dificultar la higiene, la postura y la movilidad.

4.3. Procedimiento de valoración

La valoración comienza por la observación de la postura espontánea. Las posiciones de confort habituales son flexión de cuello, aducción de hombros, flexión de codos, muñecas y dedos, flexión de caderas y rodillas y flexión plantar de tobillos. Estas posiciones reducen el dolor a corto plazo, pero favorecen deformidades incapacitantes.

Se compara el movimiento activo y pasivo, se identifica el momento en que aparece tensión, se observa si la cicatriz blanquea y se palpan bandas o adherencias. También se analiza si la limitación desaparece al modificar la posición de una articulación proximal, lo que puede revelar tensión muscular o tendinosa. En mano se diferencia la restricción de piel dorsal, piel palmar, intrínsecos, tendones flexores, extensores o cápsula articular.

La evaluación funcional determina cómo repercute la contractura. Una limitación cervical puede impedir mirar hacia arriba o mantener contacto visual. Una contractura axilar dificulta el aseo, el peinado y el vestido de la parte superior. La falta de extensión de codo limita el alcance. El cierre del primer espacio interdigital compromete la oposición y la prensión de objetos grandes. La flexión plantar de tobillo altera la marcha y aumenta el riesgo de caídas.

4.4. Valoración de la cicatriz

La cicatriz se valora cuando la herida está cerrada, diferenciando cicatriz inmadura, hipertrófica, queloide, adherida y contracturada. La cicatriz hipertrófica se mantiene dentro de los límites de la lesión original, mientras que el queloide sobrepasa esos límites. En las quemaduras son frecuentes las cicatrices hipertróficas, que pueden ser elevadas, rojas, pruriginosas, dolorosas y poco flexibles.

La Escala de Vancouver analiza vascularización, pigmentación, flexibilidad y altura. Es útil para el seguimiento clínico, aunque no recoge todos los síntomas percibidos por el paciente. La Patient and Observer Scar Assessment Scale incorpora una valoración del profesional y otra de la persona, incluyendo aspectos como dolor, prurito, color, rigidez, espesor e irregularidad. Esta doble perspectiva evita que una cicatriz aparentemente aceptable se considere satisfactoria cuando sigue produciendo síntomas o rechazo intenso.

Las fotografías clínicas estandarizadas pueden facilitar el seguimiento si existe consentimiento y se respeta la normativa de protección de datos. Deben utilizarse condiciones comparables de iluminación, distancia y posición. No sustituyen la palpación ni la medición funcional.

4.5. Diagnóstico diferencial de la pérdida de movimiento

No toda pérdida de amplitud es una contractura cicatricial. Puede deberse a edema, dolor, debilidad, lesión tendinosa, neuropatía, fibrosis muscular, rigidez capsular, inmovilización o lesión ósea. La osificación heterotópica debe sospecharse ante una pérdida progresiva de movimiento, especialmente en el codo, asociada a dolor, inflamación o un final de recorrido duro. En estos casos se informa al equipo médico y se evita forzar agresivamente el movimiento.

La evolución se documenta mediante medidas seriadas. Una disminución pequeña pero mantenida de amplitud puede ser la primera señal de contractura, incluso antes de que la deformidad sea evidente. La respuesta al tratamiento se valora combinando amplitud, calidad del tejido, tolerancia, uso funcional y cumplimiento del programa.

5. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO POR FASES

La planificación se basa en problemas, prioridades ocupacionales, pronóstico y fase de recuperación. Los objetivos deben ser específicos, medibles, alcanzables, relevantes y temporalizados, pero suficientemente flexibles para adaptarse a cambios quirúrgicos o médicos. Se acuerdan con el paciente y, cuando procede, con la familia.

5.1. Fase aguda

Los objetivos principales son preservar la vida y la integridad tisular, prevenir contracturas, controlar el edema, mantener la amplitud disponible, facilitar la orientación y promover la participación temprana. El/la terapeuta establece un programa de posicionamiento, fabrica ortesis cuando estén indicadas, moviliza las articulaciones permitidas y enseña pautas al personal y a la familia.

La sesión puede ser breve y frecuente debido al dolor, la fatiga o las curas. No debe interpretarse una baja tolerancia inicial como falta de motivación. El paciente puede necesitar analgesia previa, descansos, información clara y oportunidades para recuperar sensación de control.

5.2. Fase quirúrgica

Antes de la cirugía se registran la amplitud y función disponibles. Tras el procedimiento se respetan el tiempo y la posición de inmovilización prescritos. Las ortesis pueden utilizarse para proteger el injerto o mantener la corrección obtenida. Durante la protección se movilizan las articulaciones libres y se previenen complicaciones generales de la inmovilidad.

La reanudación del movimiento se coordina con cirugía y enfermería. Se comienza de forma graduada, observando el comportamiento del injerto, el dolor, el sangrado y la aparición de ampollas. Las restricciones no deben prolongarse por inercia una vez que el tejido permite la movilización, porque la inmovilidad innecesaria favorece rigidez y adherencias.

5.3. Fase de cierre y maduración cicatricial

Cuando la piel está cerrada y estable se intensifican el tratamiento de la cicatriz, los estiramientos, el fortalecimiento, la destreza y la actividad funcional. Se valoran prendas compresivas, silicona, insertos, ortesis de baja carga y larga duración y programas domiciliarios. La dosificación se revisa según la respuesta de la piel.

5.4. Fase de reintegración

Los objetivos se orientan al retorno al domicilio, trabajo, educación, cuidado familiar, conducción, ocio y participación comunitaria. Se realizan simulaciones, adaptaciones ergonómicas, graduación de cargas y entrenamiento en situaciones reales. También se abordan el miedo al contacto, la exposición de cicatrices, las preguntas de otras personas y la confianza en el uso del segmento afectado.

6. PREVENCIÓN DE CONTRACTURAS: POSICIONAMIENTO Y MOVILIZACIÓN

La prevención de contracturas se apoya en cuatro pilares: posicionamiento antideformidad, movilización precoz, uso funcional y ortesis cuando sean necesarias. La posición de confort no suele coincidir con la posición preventiva. El paciente tiende a flexionar las articulaciones para reducir la tensión y el dolor, pero esa postura facilita el acortamiento.

6.1. Principios del posicionamiento

El posicionamiento debe iniciarse desde el ingreso, mantenerse durante el descanso y revisarse después de curas, cirugías o cambios del edema. Se utilizan almohadas firmes, cuñas, rollos, soportes, mesas de mano, dispositivos específicos y ortesis. Cada posición debe ser segura, comprensible y compatible con la respiración, la circulación, los dispositivos médicos y la prevención de lesiones por presión.

La postura se individualiza según la localización de la quemadura. No basta con indicar que el miembro debe mantenerse en una posición funcional genérica. En rehabilitación de quemados se emplean posiciones antideformidad que colocan los tejidos lesionados en una longitud opuesta a la dirección esperable de retracción. Las recomendaciones internacionales reconocen el posicionamiento y el ferulaje como componentes fundamentales, aunque parte de la práctica se sustente en consenso experto y evidencia clínica de calidad limitada. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

6.2. Cuello

Las quemaduras anteriores del cuello tienden a producir flexión cervical, descenso del mentón y bandas que pueden limitar la extensión y la rotación. Se evita el uso sistemático de almohadas altas bajo la cabeza y se favorece la extensión cervical mediante una superficie adecuada o un soporte escapular, siempre que no existan contraindicaciones respiratorias, vertebrales o médicas. La rotación se mantiene con cambios posturales y ejercicio activo.

Si la quemadura se localiza en la región posterior, la posición debe adaptarse para evitar el acortamiento en extensión. En quemaduras circunferenciales puede ser necesario alternar posiciones y priorizar la movilidad en varias direcciones. El control debe incluir la capacidad para mirar hacia arriba, girar la cabeza y mantener el mentón separado del tórax.

6.3. Hombro y axila

Las cicatrices axilares favorecen la aducción y rotación interna del hombro. Se utiliza abducción suficiente para mantener abierto el pliegue axilar, asociada a rotación externa y una alineación escapular correcta. Una posición aproximada de noventa grados de abducción puede ser un punto de partida, pero algunas lesiones requieren mayor apertura y otras no toleran inicialmente ese rango.

El soporte debe evitar presión focal sobre nervios o estructuras óseas. No debe colocarse el brazo en una posición extrema sin vigilancia, especialmente en pacientes sedados. La movilidad incluye flexión, abducción, rotaciones y movimientos combinados relacionados con el peinado, el vestido y el alcance.

6.4. Codo y antebrazo

La posición de confort del codo es la flexión, por lo que las quemaduras anteriores y circunferenciales suelen requerir periodos de posicionamiento en extensión. Se trabaja también la pronación y supinación del antebrazo, porque la pérdida de rotación limita tareas como comer, asearse, abrir puertas o manejar utensilios.

La localización exacta determina la dirección prioritaria. Una quemadura posterior puede exigir una estrategia distinta, y un injerto reciente puede imponer una restricción temporal. El programa debe alternar posicionamiento prolongado y movimiento activo funcional, evitando que una ortesis sustituya por completo al uso del miembro.

6.5. Muñeca y mano

La mano requiere una vigilancia constante. El edema intenso, los vendajes y el dolor favorecen la pérdida de los arcos palmares, el cierre del primer espacio interdigital y la deformidad digital. En las quemaduras dorsales profundas se utiliza habitualmente la posición intrínseco plus: muñeca en extensión moderada, articulaciones metacarpofalángicas en flexión amplia, interfalángicas en extensión y pulgar en abducción y oposición funcional.

La flexión metacarpofalángica mantiene elongados los ligamentos colaterales y reduce el riesgo de rigidez en extensión. La extensión interfalángica se opone a la deformidad en garra. La abducción del pulgar preserva el primer espacio interdigital y facilita la futura oposición. Los valores angulares se ajustan al estado de la piel, el edema, las estructuras expuestas y la indicación quirúrgica.

En quemaduras palmares puede ser necesario favorecer la extensión de muñeca, dedos y pulgar para mantener la apertura de la palma, pero la posición se diseña según la localización de las heridas y el riesgo de tensión sobre los tejidos. En quemaduras circunferenciales se combina protección, movimiento y vigilancia vascular.

6.6. Cadera, rodilla y tobillo

La flexión mantenida de cadera y rodilla puede consolidar contracturas que dificulten la bipedestación y la marcha. Se favorece la extensión de caderas y rodillas, evitando almohadas permanentes bajo las rodillas. Cuando la situación clínica lo permita se utiliza el decúbito prono para estirar la región anterior de la cadera y el tronco.

El tobillo se mantiene próximo a la posición neutra para prevenir el equinismo. Los pies no deben permanecer apoyados de forma que el peso de la ropa de cama favorezca la flexión plantar. Se emplean tablas, soportes u ortesis, vigilando talones, maléolos y circulación.

6.7. Cara y boca

Las quemaduras periorales pueden producir microstomía, dificultando la alimentación, la higiene oral, la expresión y los procedimientos odontológicos. Se utilizan ejercicios activos de apertura, movimientos labiales, estiramientos suaves y, cuando están indicados, dispositivos intraorales o extraorales. El tratamiento debe ser gradual, higiénico y coordinado con cirugía, logopedia y odontología.

6.8. Movilización y estiramiento

La movilización activa se prioriza siempre que el paciente pueda realizarla, porque combina movimiento, control motor, circulación y participación. La movilización activa-asistida y pasiva complementan el programa cuando existe debilidad, dolor o incapacidad para alcanzar el recorrido necesario. Los movimientos deben ser lentos, controlados y suficientes para producir tensión terapéutica sin dañar el tejido.

El estiramiento eficaz se basa en una carga baja y mantenida. Los impulsos bruscos o rebotes aumentan el dolor y pueden provocar lesiones cutáneas. La duración y frecuencia se distribuyen a lo largo del día, integrando movimiento en las rutinas de alimentación, higiene, vestido y movilidad.

La analgesia, la explicación previa, la respiración y la participación activa mejoran la tolerancia. Cuando el dolor impide una movilización necesaria se coordina la sesión con el horario analgésico. La intervención no debe convertirse en una experiencia imprevisible o coercitiva, porque ello aumenta la ansiedad y la evitación.

7. ORTESIS, FÉRULAS Y CORRECCIÓN PROGRESIVA

Las ortesis son productos terapéuticos destinados a mantener una posición, proteger tejidos, prevenir deformidades, aplicar una fuerza correctora o facilitar una función. En quemados se utilizan durante todas las fases, pero su finalidad cambia según el momento clínico.

7.1. Indicaciones

Las principales indicaciones son mantener una posición antideformidad cuando el paciente no puede hacerlo activamente, proteger un injerto, preservar la corrección obtenida, prevenir el acortamiento nocturno, abrir el primer espacio interdigital, mantener la extensión de una articulación y aplicar una carga prolongada sobre una contractura.

No todos los pacientes necesitan férula. Si la movilidad es completa, la persona utiliza activamente el segmento y puede mantener la posición recomendada, una ortesis innecesaria puede limitar la función y generar presión. La indicación se revisa periódicamente.

7.2. Tipos de ortesis

La férula estática seriada coloca la articulación en el máximo recorrido cómodo disponible y se modifica a medida que los tejidos ganan longitud. La estática progresiva permite ajustar la tensión mediante correas o mecanismos inelásticos. Ambas aplican principios de baja carga y larga duración, pero su selección depende de la piel, la tolerancia y la capacidad del paciente para manejar el dispositivo.

Las ortesis dinámicas pueden ser útiles cuando se desea permitir movimiento activo mientras se aplica una fuerza asistida, pero requieren una piel estable, una alineación correcta y un control frecuente. Las tracciones elevadas o mal dirigidas producen presión, cizallamiento y dolor.

7.3. Confección

Antes de confeccionar se revisan heridas, injertos, prominencias óseas, sensibilidad, edema y circulación. Se selecciona un material termoplástico adecuado, se distribuyen las fuerzas sobre una superficie amplia y se evitan bordes cortantes. Las correas no deben cruzar directamente una zona frágil ni producir un efecto de torniquete.

La férula debe incluir únicamente las articulaciones necesarias. Una ortesis excesivamente extensa limita la actividad, aumenta el calor y dificulta la higiene. Sin embargo, una base demasiado pequeña puede generar presión o no controlar correctamente la articulación.

7.4. Programa de uso

El horario depende del objetivo. En fase aguda puede utilizarse durante periodos prolongados de descanso, alternando con movilización, higiene y actividad. En fases posteriores puede reservarse para la noche o para sesiones de estiramiento. El programa se explica por escrito y se registra en la historia clínica.

El tiempo de uso se aumenta gradualmente cuando la piel es sensible o el dispositivo aplica una corrección nueva. El paciente y la familia aprenden a colocar la férula, comprobar la posición y detectar signos de alarma.

7.5. Control

Se inspecciona la piel al retirar la ortesis. Un enrojecimiento leve que desaparece rápidamente puede ser aceptable, pero una marca persistente, ampolla, herida, aumento de dolor, frialdad, cambio de color o adormecimiento obliga a suspender el uso y revisar el dispositivo. En pacientes con alteración sensitiva el riesgo es mayor, porque pueden no percibir una presión perjudicial.

El edema cambia con rapidez y puede convertir una férula adecuada en demasiado ajustada o ineficaz. Por ello se realizan controles frecuentes durante la hospitalización y se facilita una vía de consulta tras el alta.

7.6. Yesos seriados y dispositivos especiales

El yeso seriado puede considerarse en contracturas seleccionadas cuando se necesita una fuerza distribuida y constante. Requiere piel estable, buena circulación y capacidad de seguimiento. Está contraindicado o exige especial precaución ante heridas abiertas, infección, edema fluctuante, alteración vascular o imposibilidad de detectar complicaciones.

Las máscaras faciales transparentes, los insertos de silicona o elastómero, las conformaciones para espacios interdigitales y los expansores orales se diseñan individualmente. Su finalidad puede ser compresión, remodelación, mantenimiento de contornos o prevención de microstomía.

8. INTERVENCIÓN FUNCIONAL Y ENTRENAMIENTO OCUPACIONAL

La intervención funcional transforma las ganancias de movilidad, fuerza y tolerancia en desempeño real. Debe comenzar precozmente, incluso cuando el paciente solo puede participar en pequeños componentes de una actividad. Lavarse la cara, sujetar un vaso, colaborar al ponerse una prenda o realizar una transferencia son oportunidades terapéuticas.

8.1. Principios

La actividad se selecciona por su significado, demanda terapéutica y seguridad. Debe exigir el movimiento que se desea recuperar sin superar la capacidad del tejido. Las tareas pueden graduarse modificando el peso, el tamaño del objeto, la resistencia, el tiempo, la postura, el número de repeticiones, la complejidad o la cantidad de ayuda.

La práctica funcional mejora la motivación y favorece la generalización. Sin embargo, no siempre proporciona por sí sola el estiramiento suficiente para prevenir una contractura. Por ello se combina con posicionamiento, ejercicios específicos y ortesis.

8.2. Actividades básicas de la vida diaria

En alimentación se trabaja el alcance, la prensión, la supinación y la coordinación mano-boca. Los vendajes o la pérdida de movilidad pueden requerir cubiertos engrosados, mangos angulados, vasos ligeros, superficies antideslizantes o técnicas bimanuales. El objetivo es retirar las adaptaciones a medida que mejora la función, salvo que continúen siendo necesarias.

En higiene y baño se entrenan el acceso a cabeza, cara, axilas, espalda, pies y región perineal. Las contracturas de hombro y codo pueden obligar a utilizar esponjas de mango largo, dispensadores o reorganización de los objetos. El cuidado de la piel se integra en la rutina para aumentar la adherencia.

El vestido permite practicar alcance, movilidad de hombros, destreza, tolerancia táctil y manejo de prendas compresivas. Se enseñan técnicas de vestido con el segmento más limitado, selección de tejidos y uso de cierres alternativos cuando sea necesario. Las prendas deben evitar fricción excesiva sobre piel frágil.

En uso del inodoro y transferencias se consideran fuerza, equilibrio, dolor, dispositivos médicos y riesgo de caída. Puede ser necesario un asiento elevado, barras, silla de ducha o ayudas temporales. La recuperación de intimidad y control personal tiene un impacto emocional importante.

8.3. Función de la mano

La mano se entrena mediante tareas que combinen alcance, apertura, cierre, oposición, pinzas, manipulación y coordinación bimanual. En fase inicial se utilizan objetos ligeros y de gran tamaño, progresando hacia objetos pequeños, resistentes o propios del trabajo.

La movilización tendinosa es esencial para prevenir adherencias. Se practican posiciones de mano recta, gancho, puño completo y puño recto, siempre que las estructuras y heridas lo permitan. La oposición del pulgar se trabaja hacia cada dedo y la base del meñique. Las actividades deben preservar el primer espacio interdigital y los arcos palmares.

El fortalecimiento comienza cuando la piel, los injertos, tendones y articulaciones toleran carga. Se utilizan masillas, pinzas, bandas, objetos funcionales y tareas graduadas. No se persigue fuerza aislada sin control del movimiento: una prensión potente con patrón deformante puede aumentar la sobrecarga.

8.4. Extremidad superior y alcance

Las actividades de alcance por encima de la cabeza, hacia los laterales y detrás del cuerpo ayudan a recuperar hombro y tronco. Colocar objetos en estanterías, tender ropa, lavarse el cabello o manipular paneles verticales proporciona movimientos funcionales. Se vigila la compensación mediante inclinación del tronco o elevación escapular.

En codo y antebrazo se utilizan tareas de empujar, tirar, girar llaves, verter líquidos y manipular recipientes. La pronosupinación se integra en alimentación, higiene y uso de herramientas.

8.5. Miembro inferior, movilidad y comunidad

La intervención incluye vestido inferior, calzado, transferencias, marcha funcional, acceso al baño y manejo de escaleras, en coordinación con fisioterapia. Las tareas se realizan en contextos que simulan el domicilio y la comunidad. Una contractura de cadera, rodilla o tobillo puede requerir adaptaciones temporales y entrenamiento para prevenir caídas.

8.6. Conservación de la energía y tolerancia

El paciente gran quemado puede presentar debilidad intensa y baja resistencia. Se enseñan planificación, alternancia entre actividad y descanso, organización del entorno, priorización y respiración. La conservación de energía no significa fomentar la inactividad, sino permitir una progresión sostenida sin agotamiento desproporcionado.

8.7. Programa domiciliario

El programa debe ser comprensible, viable y relacionado con la rutina. Incluye posiciones, ejercicios, cuidado de la piel, uso de ortesis y actividades funcionales. Es preferible seleccionar pocas tareas relevantes y bien realizadas que entregar un listado extenso que el paciente no pueda mantener.

Se utilizan demostración, práctica supervisada y material escrito o visual. El/la terapeuta comprueba la comprensión mediante retorno de la información: el paciente explica y demuestra lo aprendido. La familia participa con consentimiento, evitando sustituir innecesariamente la autonomía.

9. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LAS CICATRICES

La cicatrización es un proceso dinámico que puede prolongarse durante muchos meses. Durante la maduración cambian el color, grosor, vascularización, flexibilidad y sensibilidad. El objetivo del tratamiento conservador es favorecer una cicatriz flexible, tolerable y compatible con la función, no prometer su desaparición.

9.1. Principios generales

La intervención comienza cuando la herida está cerrada y suficientemente estable para tolerar contacto y fricción. Antes se priorizan protección, posicionamiento y movimiento seguro. El tratamiento se adapta al tipo de cicatriz, localización, síntomas y riesgo funcional.

Ninguna técnica debe aplicarse de forma automática. La evidencia sobre muchas intervenciones conservadoras es heterogénea y no permite asegurar que una modalidad sea superior en todos los casos. La práctica combina evaluación seriada, experiencia clínica, preferencias del paciente y respuesta individual.

9.2. Hidratación

La piel cicatrizada puede ser seca y frágil por alteración de las glándulas. Se utilizan hidratantes neutros, sin perfumes ni componentes irritantes, según el protocolo del servicio. La hidratación mejora el confort y facilita el masaje o la colocación de prendas, pero no debe aplicarse sobre heridas abiertas ni zonas infectadas.

El paciente aprende a observar irritación, foliculitis o maceración. Una cantidad excesiva de crema bajo materiales oclusivos puede aumentar la humedad y favorecer problemas cutáneos.

9.3. Masaje y movilización cicatricial

El masaje se utiliza para movilizar la piel respecto a los planos profundos, mejorar la tolerancia al contacto y reducir la sensación de tirantez. Se realiza sobre piel cerrada, con presión graduada y movimientos circulares, longitudinales o transversales según la movilidad del tejido.

La intensidad debe permitir desplazar la cicatriz sin provocar erosión, ampolla o inflamación mantenida. En cicatrices activas e irritables se comienza con contacto ligero. La respuesta se revisa después de la sesión y en las horas siguientes. La literatura reciente advierte que la evidencia de algunas formas de masaje y estiramiento pasivo es limitada, por lo que no deben aplicarse de manera agresiva ni como única intervención. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

9.4. Silicona

Los geles y láminas de silicona se utilizan sobre cicatrices hipertróficas cerradas. Su mecanismo se relaciona con la oclusión, hidratación y modulación del entorno de la cicatriz. Pueden combinarse con prendas o dispositivos si la piel lo tolera.

El uso se introduce progresivamente. La zona debe mantenerse limpia y se vigilan erupción, maceración, prurito o rotura de la piel. En regiones de movimiento o sudoración intensa puede ser más práctico un gel que una lámina, aunque la elección depende de la persona y del protocolo.

9.5. Terapia compresiva

Las prendas compresivas, guantes, máscaras y vendajes elásticos se han utilizado tradicionalmente para prevenir o tratar cicatrices hipertróficas. Se adaptan de forma individual una vez que la herida está cerrada, el edema es relativamente estable y la piel tolera la presión. Los insertos pueden aumentar el contacto en concavidades donde la prenda no transmite presión suficiente.

La prenda debe distribuir la presión sin comprometer circulación, sensibilidad o movimiento. Se revisan ajuste, costuras, pliegues y estado de la piel. El crecimiento, la pérdida de edema y el desgaste modifican la presión, por lo que son necesarias revisiones y reposiciones.

La evidencia actual no permite afirmar con certeza que las prendas compresivas sean superiores a la ausencia de tratamiento o a otras opciones para prevenir cicatriz hipertrófica. La revisión Cochrane publicada en 2024 calificó la certeza de la evidencia como muy baja. Por ello, su uso debe presentarse como una intervención habitual pero de beneficio incierto, valorando tolerancia, costes, preferencias y objetivos funcionales. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

9.6. Insertos y conformadores

Los materiales de silicona, elastómero, espuma u otros conformadores pueden colocarse bajo prendas u ortesis para distribuir presión, mantener un contorno o actuar sobre cicatrices localizadas. Se utilizan, por ejemplo, en espacios interdigitales, palma, esternón o regiones faciales.

La confección requiere evitar bordes abruptos y presión excesiva. El material se limpia según sus características y se retira si produce lesión cutánea. La combinación de presión y silicona no debe dificultar el movimiento funcional ni generar calor intolerable.

9.7. Estiramiento, posicionamiento y actividad

La cicatriz debe mantenerse en longitud mediante posicionamiento, ortesis, movimiento y actividades que recorran toda la amplitud. El estiramiento de baja carga y larga duración suele tolerarse mejor que las maniobras intensas. El uso funcional frecuente ayuda a integrar el recorrido en la vida diaria.

Cuando existe una banda cicatricial, se seleccionan movimientos que tensionen específicamente esa banda. Por ejemplo, una cicatriz axilar requiere abducción y rotación externa; una banda anterior de codo necesita extensión; una contractura palmar exige apertura digital y del pulgar.

9.8. Protección solar y temperatura

La piel nueva es sensible a la radiación y puede desarrollar cambios persistentes de pigmentación. Se recomienda protección mediante ropa, sombra y fotoprotector apropiado sobre piel cerrada, siguiendo la orientación sanitaria. También se educa sobre sensibilidad al calor y al frío, especialmente cuando existe alteración sensitiva.

9.9. Tratamientos médicos y quirúrgicos

Cuando el tratamiento conservador no controla una cicatriz sintomática o contracturada, el equipo puede considerar infiltraciones, láser, cirugía de liberación, plastias, injertos o colgajos. El/la terapeuta ocupacional no indica de forma autónoma estos procedimientos, pero aporta información sobre limitación funcional, adherencia y respuesta al tratamiento.

Después de una liberación quirúrgica se reinicia un programa intensivo de posicionamiento, ortesis, movilidad y actividad para conservar la corrección. La cirugía sin rehabilitación posterior puede recurrir en nueva contractura.

9.10. Adherencia y carga terapéutica

El tratamiento de la cicatriz exige tiempo y puede resultar incómodo. Las prendas son calurosas, visibles y difíciles de colocar; las ortesis interfieren con el sueño o las actividades; el masaje obliga a tocar una zona asociada al trauma. La falta de adherencia no debe interpretarse como desinterés sin analizar estas barreras.

El/la terapeuta negocia objetivos, simplifica el programa, enseña estrategias de colocación, propone periodos de adaptación y prioriza las intervenciones con mayor repercusión funcional. La persona debe comprender qué se pretende con cada técnica y cómo decidir si está funcionando.

10. DOLOR, PRURITO, EDEMA Y ALTERACIONES SENSITIVAS

10.1. Dolor

El dolor puede ser basal, procedimental, de movimiento, neuropático o relacionado con la cicatriz. Su control es responsabilidad interdisciplinar. Terapia Ocupacional contribuye mediante preparación de la actividad, coordinación con analgesia, posicionamiento, técnicas de respiración, distracción, exposición gradual y elección de tareas significativas.

Se informa antes de tocar o movilizar. Ofrecer opciones sobre el orden, ritmo y pausas devuelve al paciente una sensación de control. La sesión se adapta, pero no se elimina sistemáticamente el movimiento por miedo al dolor, porque la evitación completa favorece rigidez y discapacidad.

10.2. Prurito

El prurito intenso altera sueño, concentración y estado emocional. Se revisan sequedad, calor, sudor, ajuste de prendas y posibles reacciones cutáneas. Se enseñan hidratación, presión suave, estrategias de distracción, mantenimiento de uñas y prevención del rascado lesivo. El tratamiento farmacológico corresponde al equipo médico.

10.3. Edema

El edema se controla mediante elevación, movimiento activo, posicionamiento y compresión apropiada cuando esté indicada. En mano se favorecen ejercicios de bombeo, alcance y uso funcional. El vendaje o guante compresivo debe aplicarse por personal formado y vigilar la circulación.

La elevación aislada no sustituye al movimiento. La contracción muscular facilita el retorno venoso y linfático. Sin embargo, el ejercicio se suspende o modifica si aumenta de forma importante el dolor, sangrado o compromiso de la herida.

10.4. Hipersensibilidad

La hipersensibilidad puede provocar rechazo del contacto, de la ropa o del uso de la mano. La desensibilización consiste en exponer gradualmente la zona cerrada a estímulos tolerables: contacto manual, tejidos de distinta textura, inmersión en materiales secos, vibración suave o presión. La intensidad progresa sin desencadenar una reacción desproporcionada.

La práctica frecuente y breve suele ser más eficaz que una exposición intensa ocasional. Se integra en actividades reales, como secarse con una toalla, manipular ropa o sostener utensilios.

10.5. Pérdida de sensibilidad

Cuando se altera la sensibilidad protectora, se enseñan inspección visual de la piel, comprobación de la temperatura del agua con una zona sana o termómetro, uso de guantes en tareas de riesgo y evitación de fuentes de calor directo. La persona debe comprender que no sentir dolor no significa que el tejido esté protegido.

11. APOYO Y TRATAMIENTO EMOCIONAL

La quemadura puede producir una reacción psicológica intensa desde el momento del accidente. El paciente puede experimentar miedo a morir, recuerdos intrusivos, culpa, ira, tristeza, ansiedad, alteraciones del sueño, hipervigilancia y pérdida de control. Posteriormente pueden aparecer preocupación por la apariencia, rechazo corporal, evitación social y temor al retorno a las actividades.

La respuesta emocional no depende exclusivamente de la extensión de la lesión. Una cicatriz facial pequeña puede tener un impacto profundo, mientras que otra persona con quemaduras extensas puede desarrollar estrategias de afrontamiento eficaces. El tratamiento debe evitar juicios y reconocer la experiencia individual.

11.1. Enfoque informado por el trauma

El enfoque informado por el trauma busca seguridad, transparencia, colaboración, elección y respeto. Antes de tocar, movilizar o descubrir una zona corporal se explica el procedimiento y se solicita permiso. Se evita hablar sobre el cuerpo del paciente como si no estuviera presente. Las decisiones se comparten siempre que sea posible.

Las curas, el agua caliente, ciertos olores o el sonido de equipos pueden actuar como recordatorios del accidente. El/la terapeuta pregunta por desencadenantes y adapta el entorno. Una reacción de miedo no debe interpretarse como oposición deliberada.

11.2. Cribado

Se observan síntomas de ansiedad, depresión, estrés postraumático, delirium, alteraciones del sueño, consumo de sustancias y riesgo de autolesión. Pueden utilizarse instrumentos de cribado como Hospital Anxiety and Depression Scale, Patient Health Questionnaire, Generalized Anxiety Disorder Scale o medidas de estrés postraumático, según el protocolo del centro.

El cribado no equivale a diagnóstico. Los resultados se comunican al equipo y se deriva a psicología clínica o psiquiatría cuando los síntomas son intensos, persistentes, interfieren con la rehabilitación o existe riesgo para la seguridad.

11.3. Intervención ocupacional de apoyo

El/la terapeuta ocupacional ofrece escucha activa, validación, información comprensible y oportunidades de participación. Ayuda a estructurar el día, recuperar rutinas, mantener el contacto con roles significativos y establecer objetivos alcanzables. La actividad proporciona experiencias de competencia en un periodo dominado por la dependencia.

El éxito se gradúa para evitar frustración. Una tarea demasiado difícil confirma la percepción de incapacidad; una tarea excesivamente fácil puede resultar infantilizante. La actividad elegida debe tener significado y permitir observar progreso.

11.4. Imagen corporal

Las cicatrices, injertos, alteraciones pigmentarias, amputaciones y cambios de contorno pueden modificar la identidad corporal. Algunas personas evitan mirarse, tocarse o mostrarse. Otras necesitan comprobar repetidamente la cicatriz. El/la terapeuta respeta el ritmo individual y no obliga a una exposición prematura.

La intervención puede incluir cuidado de la piel frente al espejo, selección de ropa, maquillaje corrector cuando sea solicitado, entrenamiento de respuestas ante preguntas y exposición gradual a contextos sociales. El objetivo no es imponer aceptación estética, sino favorecer una relación más funcional y compasiva con el cuerpo.

11.5. Miedo al movimiento y a la actividad

El paciente puede creer que el movimiento abrirá la herida, dañará el injerto o aumentará permanentemente el dolor. Se ofrece información específica y se utiliza exposición gradual: primero observar, después realizar un movimiento pequeño, practicar una parte de la tarea y finalmente completar la actividad.

El dolor durante el estiramiento se diferencia del daño tisular. No obstante, nunca se debe asegurar que todo dolor es inocuo. Se enseñan signos de alarma y se fomenta una interpretación basada en la respuesta real del tejido.

11.6. Familia

La familia también puede presentar miedo, culpa, agotamiento y sobreprotección. Se ofrece información sobre la evolución, las necesidades de ayuda y la importancia de permitir que la persona participe. El cuidador aprende a apoyar el programa sin convertir cada interacción en una sesión terapéutica.

En pacientes pediátricos, los progenitores participan en el posicionamiento y juego terapéutico, pero también necesitan ayuda para gestionar su propia angustia. En adultos, se respeta la autonomía y el consentimiento antes de compartir información.

11.7. Apoyo entre iguales

El contacto con supervivientes de quemaduras entrenados puede reducir aislamiento y aportar modelos realistas de recuperación. Debe organizarse de forma segura, voluntaria y respetuosa. La experiencia de otro paciente no sustituye a la orientación profesional ni predice el resultado individual.

11.8. Sueño y rutinas

Dolor, prurito, pesadillas, ruido hospitalario y ortesis nocturnas alteran el sueño. El/la terapeuta analiza hábitos, postura, horarios, actividad diurna y factores ambientales. Se coordinan medidas para reducir interrupciones, mejorar la comodidad y establecer una rutina de descanso.

12. PARTICIPACIÓN SOCIAL, FAMILIAR, EDUCATIVA Y LABORAL

12.1. Retorno al domicilio

Antes del alta se comprueba que la persona pueda realizar actividades esenciales o disponga de ayuda segura. Se valora el baño, la cama, el almacenamiento de material, la higiene de prendas y ortesis y el espacio para ejercicios. Las adaptaciones se seleccionan según necesidad real y se revisan cuando mejora la función.

12.2. Educación

Los niños y jóvenes pueden necesitar un retorno gradual al centro educativo. Se coordinan tiempos, protección de la piel, adaptaciones de escritura, transporte, actividad física y respuesta ante comentarios de compañeros. La preparación del entorno reduce incertidumbre y favorece inclusión.

12.3. Trabajo

La valoración laboral identifica las demandas de fuerza, destreza, repetición, exposición térmica, productos químicos, polvo, radiación solar, equipos de protección y contacto público. También analiza jornada, pausas, desplazamientos y posibilidades de adaptación.

La reincorporación puede ser gradual, con modificación temporal de tareas, herramientas ergonómicas, reducción de carga o cambios de horario. Se realizan simulaciones y entrenamiento específico, pero se mantiene un enfoque global: practicar solo la tarea laboral sin recuperar fuerza, resistencia, movilidad y autogestión puede ser insuficiente.

12.4. Ocio y participación social

Las aficiones pueden abandonarse por miedo, fatiga, dolor o preocupación estética. Se exploran alternativas, adaptaciones y exposición gradual. El ocio no es secundario: permite recuperar relaciones, placer, identidad y equilibrio ocupacional.

12.5. Relaciones, intimidad y sexualidad

Las cicatrices pueden afectar la autoestima, el contacto físico y la intimidad. El profesional crea un espacio respetuoso para plantear preocupaciones y deriva a recursos especializados cuando sea necesario. La sexualidad no debe omitirse por incomodidad profesional.

12.6. Conducción

La vuelta a la conducción exige movilidad, fuerza, sensibilidad, atención y capacidad para realizar maniobras de emergencia. Las prendas, ortesis o medicación pueden interferir. Cuando existan dudas se realiza una valoración específica y se siguen los procedimientos legales aplicables.

12.7. Prevención de nuevas lesiones

Se educa sobre seguridad doméstica y laboral, temperatura del agua, manipulación de líquidos calientes, uso de guantes, protección solar y cuidado de zonas con sensibilidad alterada. En quemaduras relacionadas con riesgos laborales se revisan equipos y procedimientos para evitar recurrencias.

13. EQUIPO INTERDISCIPLINAR, CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y EDUCACIÓN SANITARIA

El paciente quemado requiere atención coordinada durante un periodo prolongado. La fragmentación entre cirugía, rehabilitación, atención primaria y recursos comunitarios puede provocar pérdida de seguimiento, contracturas evitables o abandono de prendas y ortesis.

13.1. Funciones del equipo

Cirugía plástica dirige el tratamiento de las heridas, injertos y reconstrucción. Medicina rehabilitadora coordina el diagnóstico funcional y el plan rehabilitador. Enfermería realiza cuidados de heridas, educación y vigilancia. Fisioterapia interviene especialmente en movilidad global, función respiratoria, fuerza y marcha. Terapia Ocupacional se centra en miembro superior, ortesis, desempeño, entorno, productos de apoyo, reintegración y significado ocupacional.

Psicología clínica y psiquiatría abordan trauma, depresión, ansiedad y otros trastornos. Trabajo social interviene sobre apoyo, recursos, vivienda, empleo y vulnerabilidad. Nutrición contribuye a cubrir las demandas metabólicas. Logopedia participa ante afectación orofacial, deglución, voz o comunicación.

13.2. Reuniones y objetivos compartidos

El equipo acuerda restricciones, prioridades y mensajes educativos. Las recomendaciones contradictorias reducen la confianza y adherencia. La historia clínica debe registrar posición, ortesis, horarios, estado de la piel, amplitud, función y educación proporcionada.

13.3. Alta

El alta hospitalaria requiere un plan de continuidad. Se entregan instrucciones sobre cuidado de piel, ejercicios, prendas, ortesis, signos de alarma, citas y vías de contacto. Se confirma que el paciente dispone del material y puede utilizarlo.

La derivación a consultas de rehabilitación, unidades de mano, atención primaria, salud mental o recursos comunitarios se realiza según necesidades. Las revisiones deben detectar pérdida de movilidad, problemas cutáneos, deterioro emocional y dificultades para retomar ocupaciones.

13.4. Educación sanitaria

La educación se repite a lo largo del proceso. La capacidad para retener información puede estar limitada por dolor, medicación o estrés. Se utilizan lenguaje claro, demostración, práctica y material accesible. El profesional comprueba la comprensión en lugar de limitarse a preguntar si existen dudas.

Las pautas esenciales incluyen mantener las posiciones indicadas, realizar movimiento frecuente, inspeccionar la piel, utilizar correctamente ortesis y prendas, protegerse del sol y temperaturas extremas, reconocer signos de presión o infección y solicitar ayuda ante pérdida progresiva de movimiento.

13.5. Indicadores de resultado

Los resultados incluyen cierre estable de heridas, preservación o ganancia de amplitud, reducción de edema, cicatriz más flexible, mejor fuerza, independencia, cumplimiento del programa y retorno a roles. También se valoran satisfacción, calidad de vida, participación y capacidad de autogestión.

14. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

La rehabilitación de las quemaduras es precoz, progresiva, interdisciplinar y centrada en la ocupación. La valoración integra estado de la herida, dolor, edema, movilidad, fuerza, sensibilidad, cicatriz, desempeño, entorno y situación emocional. No puede limitarse a medir la superficie quemada.

La prevención de contracturas comienza en la fase aguda mediante posicionamiento antideformidad, movimiento permitido, uso funcional y ortesis. La posición de confort favorece generalmente la flexión y el acortamiento, por lo que debe contrarrestarse con posturas específicas según la localización. En la quemadura dorsal profunda de la mano es fundamental la posición intrínseco plus.

Las ortesis aplican fuerzas suaves y controladas. Las férulas estáticas seriadas o progresivas pueden corregir contracturas mediante baja carga y larga duración. La piel, circulación, sensibilidad y ajuste se revisan continuamente.

El tratamiento de la cicatriz combina hidratación, movilización, silicona, presión cuando esté indicada, estiramiento, ortesis, actividad y educación. La evidencia de la terapia compresiva es incierta, por lo que su uso se individualiza y se evalúa por resultados.

La intervención funcional comienza precozmente y progresa hacia las AVD, la destreza, el trabajo, la educación, el ocio y la participación comunitaria. El apoyo emocional se fundamenta en un enfoque informado por el trauma, la escucha, la participación, la recuperación de rutinas y la derivación a salud mental cuando sea necesaria.

15. MAPA CONCEPTUAL