1. INTRODUCCIÓN: QUÉ HACE PECULIAR AL PERITONEO

El peritoneo es una serosa extensa recubierta por una monocapa de células mesoteliales apoyadas sobre tejido conjuntivo submesotelial. Desde el punto de vista del patólogo no es un “órgano simple”: es simultáneamente una superficie de intercambio, una vía de respuesta inflamatoria, un territorio de implantación tumoral y el lugar donde convergen neoplasias de orígenes muy distintos. Esa condición explica la dificultad del tema. Una biopsia peritoneal papilar puede corresponder a una proliferación mesotelial reactiva, a un well-differentiated papillary mesothelial tumor (WDPMT), a un mesotelioma epitelioide, a un carcinoma seroso de origen tubárico o a una metástasis de otro carcinoma; un líquido ascítico puede mostrar mesotelio reactivo tan atípico como para simular malignidad; y una cavidad llena de mucina no se diagnostica correctamente sin buscar el tumor primario, habitualmente apendicular.

Por eso este tema se debe resolver con una estrategia de capas. Primero, decide si el proceso es reactivo o neoplásico. Segundo, si es neoplásico, establece el linaje: mesotelial, mülleriano, gastrointestinal, mesenquimal u otro. Tercero, si hay una proliferación mesotelial, decide si existe evidencia de malignidad. Cuarto, si se trata de carcinoma seroso, no asumas que “peritoneal” equivale a origen primario peritoneal: la WHO 5.ª edición y el protocolo CAP vigente obligan a integrar el examen completo de trompas y ovarios. Finalmente, si hay mucina peritoneal, informa el grado del componente peritoneal y correlaciónalo con el apéndice, sin confundir el pseudomixoma con una simple ascitis mucinosa.

La clasificación de referencia para las neoplasias ginecológicas y peritoneales relacionadas es la WHO Classification of Female Genital Tumours, 5.ª edición (2020). Entre sus cambios de nomenclatura relevantes para el examen está la sustitución de “well-differentiated papillary mesothelioma” por well-differentiated papillary mesothelial tumor, término que evita llamar mesotelioma a una lesión de comportamiento predominantemente indolente. De la misma forma, se desaconseja la denominación “mesotelioma multiquístico benigno” para la lesión quística peritoneal multilocular y se prefiere quiste de inclusión peritoneal. Las guías de diagnóstico de mesotelioma del International Mesothelioma Interest Group (IMIG), actualización 2023 publicada en 2024, complementan la WHO para inmunohistoquímica, BAP1, MTAP, CDKN2A y diagnóstico de malignidad mesotelial.

En la parte carcinomatosa, el protocolo CAP Ovary, Fallopian Tube, or Peritoneum v1.5.0.0, junio de 2024 —de uso requerido para acreditación desde marzo de 2025— aplica AJCC/UICC 8.ª edición y FIGO 2021. Ese documento recalca que la mayoría de los tumores antes etiquetados como carcinoma seroso primario del peritoneo son en realidad de origen tubo-ovárico y exige criterios restrictivos para asignar un primario peritoneal. Además, el propio CAP especifica que el mesotelioma peritoneal no debe informarse con ese protocolo; es un proceso biológica y clasificatoriamente distinto.

En citología conviene incorporar el International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology (TIS), publicado en 2020 por la International Academy of Cytology y la American Society of Cytopathology. TIS normaliza cinco categorías diagnósticas y es útil tanto en derrame pleural como pericárdico y peritoneal. En una oposición de FEA, dominar este sistema no significa memorizar porcentajes de riesgo variables entre series, sino entender qué distingue una muestra no diagnóstica, negativa, atípica, sospechosa y maligna, y cómo el bloque celular y la inmunohistoquímica convierten una impresión citológica en un diagnóstico reproducible.

2. MESOTELIO NORMAL, LESIÓN Y RESPUESTA REACTIVA

2.1. Mesotelio y microanatomía funcional

La célula mesotelial normal es aplanada, con núcleo uniforme y citoplasma escaso. Su superficie presenta microvellosidades y participa en la lubricación de la cavidad serosa, el transporte de líquidos y solutos, la interacción con células inflamatorias y la reparación tras la lesión. El estroma submesotelial contiene tejido conectivo, vasos y linfáticos. Cuando se lesiona la serosa, las células mesoteliales pueden hipertrofiarse, hacerse cúbicas, proliferar, desprenderse y formar agregados tridimensionales. Esta plasticidad explica el principal problema diagnóstico del capítulo: el mesotelio reactivo puede parecer maligno.

En histología, la hiperplasia reactiva suele organizarse en una proliferación superficial, sin infiltración destructiva del tejido adiposo o muscular subyacente. Puede formar papilas, túbulos y nidos, especialmente cuando existe inflamación, cirugía previa, endometriosis, infección, insuficiencia cardiaca, cirrosis o un tumor vecino. La celularidad y la atipia nuclear no bastan para llamar mesotelioma. El criterio morfológico más robusto sigue siendo la invasión verdadera: lengüetas, nidos o células tumorales que infiltran de manera irregular el estroma, tejido adiposo, músculo o estructuras adyacentes, idealmente con una relación espacial convincente entre superficie e infiltrado.

En citología de ascitis, las células mesoteliales reactivas pueden mostrar binucleación, multinucleación, nucléolos prominentes, bordes citoplasmáticos festoneados y “ventanas” intercelulares. También pueden formar grupos papilares o esféricos. El error clásico es interpretar la exuberancia reactiva como carcinoma porque se ha buscado “atipia” en vez de una combinación de arquitectura, fondo, inmunofenotipo y contexto. El bloque celular es especialmente útil: permite reconocer papilas verdaderas, estroma, patrón de cohesión y aplicar un panel que discrimine linaje.

2.2. Mesotelio reactivo frente a malignidad: qué pueden y qué no pueden hacer BAP1, MTAP y CDKN2A

La pérdida nuclear de BAP1 por inmunohistoquímica, cuando existe un control interno positivo adecuado, es un hallazgo muy específico de neoplasia mesotelial maligna frente a una proliferación reactiva. Sin embargo, su sensibilidad es incompleta: la retención de BAP1 no excluye mesotelioma. La pérdida de MTAP puede actuar como marcador indirecto de deleción homocigota de CDKN2A, aunque su rendimiento es más consistente en pleura que en algunos escenarios peritoneales. La deleción homocigota de CDKN2A por FISH apoya malignidad mesotelial. En términos prácticos, estos estudios son pruebas de “confirmación de malignidad” cuando son positivos, pero una batería negativa no convierte una proliferación sospechosa en benigna.

La actualización IMIG 2023 insiste precisamente en separar estas dos preguntas: “¿es mesotelial?” y “¿es maligno?”. Para la primera se recomiendan paneles que incluyan al menos marcadores mesoteliales y marcadores de carcinoma apropiados al diagnóstico diferencial. Para la segunda se integran invasión y pruebas moleculares/inmunohistoquímicas de malignidad. Esta estructura mental evita dos errores muy frecuentes: diagnosticar mesotelioma porque una lesión es calretinina positiva, o descartarlo porque BAP1 se conserva.

3. ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS DEL PERITONEO

3.1. Peritonitis aguda y crónica

La peritonitis aguda puede ser infecciosa, química o secundaria a perforación visceral, pancreatitis, isquemia, cirugía o contaminación. Histológicamente predominan congestión, edema, depósito de fibrina y exudado neutrofílico. Con el tiempo aparecen macrófagos, proliferación fibroblástica, neovascularización y organización. El diagnóstico anatomopatológico debe buscar el agente o la causa cuando el contexto lo permita, pero no debe confundir una superficie fibrinosa con una neoplasia papilar ni una proliferación mesotelial regenerativa con mesotelioma.

La peritonitis crónica puede formar adherencias fibrosas y engrosamiento de la serosa. En infección tuberculosa aparecen granulomas epitelioides, con o sin necrosis caseosa; la demostración de bacilos ácido-alcohol resistentes tiene sensibilidad limitada y la correlación microbiológica o molecular puede ser necesaria. Hongos, material extraño y determinadas parasitosis también pueden inducir reacción granulomatosa. En una biopsia pequeña, el patólogo debe describir el patrón inflamatorio y solicitar técnicas especiales de forma dirigida, evitando paneles indiscriminados.

3.2. Peritonitis esclerosante y fibrosis peritoneal

La esclerosis peritoneal encapsulante es una complicación infrecuente pero grave, asociada de forma clásica a diálisis peritoneal prolongada y también descrita en otros contextos. Macroscópicamente puede producir una membrana fibrosa que envuelve asas intestinales. Microscópicamente se observan fibrosis submesotelial, pérdida o denudación del mesotelio, inflamación crónica variable, vasculopatía y calcificaciones. El interés para Anatomía Patológica está en diferenciarla de una reacción desmoplásica tumoral y en documentar los cambios de membrana peritoneal sin sobrediagnosticar una proliferación mesotelial reactiva.

3.3. Endometriosis y endosalpingiosis

La endometriosis peritoneal es frecuente en pelvis y puede presentarse como implantes hemorrágicos, fibrosos o nodulares. El diagnóstico exige glándulas endometriales y/o estroma endometrial, idealmente con hemosiderófagos y evidencia de hemorragia cíclica. En focos muy fibrosados pueden persistir solo estroma y pigmento. CD10 ayuda a demostrar estroma endometrial en casos seleccionados, pero el diagnóstico debe descansar en la morfología y en un muestreo suficiente.

La endosalpingiosis consiste en glándulas o quistes revestidos por epitelio tubárico ciliado benigno en peritoneo o ganglios. Puede ser extensa y simular implantes de una neoplasia serosa de bajo grado. La ausencia de atipia significativa, proliferación compleja e invasión, junto con el epitelio ciliado maduro, favorece un proceso benigno. Es importante porque tanto endosalpingiosis como lesiones serosas neoplásicas pueden expresar PAX8 y WT1; la inmunohistoquímica confirma diferenciación mülleriana, pero no sustituye la valoración arquitectural.

3.4. Quiste de inclusión peritoneal

La WHO 5.ª edición prefiere el término quiste de inclusión peritoneal para la proliferación quística multilocular que históricamente recibió nombres como “mesotelioma multiquístico benigno” o “mesotelioma quístico”. Suele afectar a mujeres en edad reproductiva y puede asociarse a cirugía previa, inflamación o endometriosis. Está formado por múltiples espacios quísticos de paredes finas, revestidos por células mesoteliales aplanadas o cúbicas sin atipia significativa. Puede alcanzar gran tamaño y recidivar, pero la nomenclatura actual evita implicar malignidad mesotelial.

La inmunohistoquímica muestra fenotipo mesotelial, pero el diagnóstico se establece por la combinación de aspecto quístico, revestimiento blando y ausencia de invasión. La principal trampa es confundirlo con linfangioma —en el que las células endoteliales expresan marcadores vasculares como ERG/CD31— o con una lesión mülleriana quística. La clínica y el patrón macroscópico también son útiles: la presencia de múltiples quistes translúcidos adheridos a superficies pélvicas en una mujer con antecedentes de cirugía o inflamación apoya el diagnóstico.

3.5. Otras lesiones seudotumorales

El peritoneo puede albergar necrosis grasa, granulomas por cuerpo extraño, reacción a talco o material quirúrgico, depósitos de hemosiderina, fibrosis postoperatoria, focos de esplenosis, endometriosis decidualizada durante el embarazo y nódulos de músculo liso. Cualquiera de estas lesiones puede plantear un diagnóstico diferencial neoplásico si se analiza sin contexto. En particular, la decidualización de endometriosis puede ser muy celular y eosinófila, y la reacción mesotelial adyacente puede aumentar la sensación de atipia. El principio operativo es no interpretar una biopsia peritoneal como una isla: revisa antecedente quirúrgico, ginecológico, oncológico y el patrón de distribución de las lesiones.

4. CITOLOGÍA DEL LÍQUIDO ASCÍTICO Y LAVADOS PERITONEALES

4.1. Qué muestra la citología y qué no

El líquido ascítico puede contener células mesoteliales, macrófagos, linfocitos, neutrófilos y células neoplásicas. El objetivo citológico no es solo contestar “positivo/negativo”: es reconocer si existe una población anómala, decidir si la morfología permite una clasificación y reservar material para bloque celular cuando la inmunohistoquímica pueda resolver el origen. En pacientes con neoplasia conocida, una citología positiva documenta diseminación a cavidad serosa; en casos sin diagnóstico previo puede ser la primera muestra tumoral disponible.

El International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology (TIS, 2020) propone cinco categorías: no diagnóstica (ND), negativa para malignidad (NFM), atipia de significado incierto (AUS), sospechosa de malignidad (SFM) y maligna (MAL). La ventaja del sistema es semántica y clínica: obliga a reconocer que “atípico” y “sospechoso” no son sinónimos y que una muestra insuficiente no debe etiquetarse como negativa.

Las cifras de riesgo de malignidad asociadas a cada categoría varían entre cohortes y metaanálisis, de modo que para un tema de oposición es más seguro dominar la jerarquía cualitativa que memorizar un porcentaje aislado. Una revisión de 2023 y metaanálisis de 2024 confirman el gradiente creciente de riesgo y la elevada especificidad de las categorías sospechosa/maligna. Si se aporta una cifra concreta en un informe docente, debe vincularse a la publicación que la generó y no presentarse como un valor universal.

4.2. Mesotelio reactivo en citología

Las células mesoteliales reactivas suelen ser redondas, con citoplasma denso central y borde periférico más claro; los agregados muestran “ventanas” intercelulares. Puede haber binucleación, multinucleación y nucléolos prominentes. La presencia de cilios verdaderos favorece diferenciación mülleriana cuando se trata de epitelio tubárico, pero no debe confundirse con microvellosidades mesoteliales. Los macrófagos tienen citoplasma vacuolado y núcleo excéntrico o arriñonado; pueden ingerir hemosiderina, lípidos o material mucinoso.

4.3. Carcinoma seroso en ascitis y lavado peritoneal

El carcinoma seroso de alto grado suele exfoliar grupos tridimensionales, papilas, mórulas o células sueltas con marcada atipia nuclear, elevada relación núcleo/citoplasma, nucléolos y apoptosis. Pueden observarse cuerpos de psammoma, aunque no son específicos. En el bloque celular, el perfil habitual de un HGSC tubo-ovárico/peritoneal es PAX8 positivo, WT1 habitualmente difuso, p53 aberrante y con frecuencia receptor de estrógeno positivo. Claudin-4, MOC31 o BerEP4 apoyan naturaleza epitelial frente a mesotelial. La interpretación de p53 debe ser por patrón —sobreexpresión difusa intensa, patrón nulo o, menos frecuentemente, patrón citoplasmático aberrante— y no por un porcentaje arbitrario aislado.

4.4. Mesotelioma en citología

El diagnóstico citológico de mesotelioma ha evolucionado porque las técnicas auxiliares permiten demostrar linaje y alteraciones asociadas a malignidad. Las células pueden ser grandes, relativamente uniformes, con citoplasma abundante, núcleos redondos y nucléolos; pueden formar agregados tridimensionales. El problema es que el solapamiento con hiperplasia reactiva es considerable. Si existe suficiente material en bloque celular, un panel mesotelial/carcinoma seguido de BAP1/MTAP y, cuando proceda, FISH para CDKN2A puede aportar una evidencia que antes solo se obtenía en biopsia. Aun así, la ausencia de alteraciones no excluye mesotelioma y la demostración de invasión sigue siendo decisiva cuando se dispone de tejido.

5. LESIONES Y TUMORES MESOTELIALES

5.1. Tumor adenomatoide

El tumor adenomatoide es una neoplasia mesotelial benigna que se observa con mayor frecuencia en tracto genital, pero puede aparecer en localizaciones serosas y peritoneales. Histológicamente forma espacios tubulares, glanduliformes o vacuolados en un estroma fibroso o muscular. Las células son blandas, sin atipia significativa ni actividad mitótica relevante. Expresan marcadores mesoteliales como calretinina y WT1. El diagnóstico diferencial incluye adenocarcinoma infiltrante, sobre todo cuando los pequeños espacios parecen glándulas; la ausencia de atipia, el patrón infiltrativo “blando”, la naturaleza mesotelial y la negatividad de claudin-4 ayudan a resolverlo.

5.2. Well-differentiated papillary mesothelial tumor (WDPMT)

El WDPMT es una proliferación papilar mesotelial de comportamiento generalmente indolente que aparece con predilección peritoneal y a menudo es un hallazgo incidental. La WHO 5.ª edición cambió su nombre desde “well-differentiated papillary mesothelioma” para evitar la connotación de malignidad del término mesothelioma. Microscópicamente presenta papilas bien desarrolladas con ejes fibrovasculares, revestidas por una sola capa de células mesoteliales cúbicas blandas. La atipia es mínima y no debe existir un patrón destructivo infiltrativo.

La biología molecular ayuda a sostener que el WDPMT es distinto del mesotelioma difuso. Se han descrito alteraciones en TRAF7 en una proporción de estos tumores, mientras que las alteraciones clásicas de mesotelioma invasivo no son el patrón dominante. BAP1 suele conservarse. Si una lesión etiquetada como WDPMT muestra pérdida de BAP1, invasión inequívoca, necrosis o atipia marcada, el diagnóstico debe reconsiderarse porque puede tratarse de mesotelioma o de otra proliferación.

5.3. Mesothelioma in situ (MIS) peritoneal

El concepto de mesothelioma in situ fue formalizado en la WHO Thoracic Tumours 5.ª edición (2021) para pleura y se han publicado casos bien documentados en peritoneo. Se caracteriza por una capa superficial de células mesoteliales sin invasión, asociada a alteraciones moleculares propias de neoplasia, de manera destacada pérdida de BAP1. Los casos peritoneales son excepcionales y requieren excluir de forma convincente una lesión invasiva mediante evaluación histológica, clínica e imagen. En 2024 se publicó una serie de tres casos peritoneales con pérdida de BAP1; uno progresó posteriormente a mesotelioma invasivo. Por su rareza, no debe convertirse en una etiqueta de conveniencia para cualquier mesotelio BAP1-negativo sin evaluación completa.

6. MESOTELIOMA PERITONEAL: HISTOLOGÍA, IHQ Y BIOLOGÍA MOLECULAR

6.1. Concepto y presentación

El mesotelioma peritoneal es una neoplasia maligna del mesotelio peritoneal, mucho menos frecuente que el mesotelioma pleural. Puede presentarse con ascitis, dolor abdominal, distensión, pérdida de peso, engrosamiento o nódulos peritoneales y afectación omental. La asociación con amianto existe, pero es menos consistente que en el mesotelioma pleural; por ello, la ausencia de exposición conocida nunca descarta el diagnóstico. La guía de consenso de manejo de mesotelioma peritoneal publicada en 2025/2026 destaca su rareza, heterogeneidad y necesidad de revisión experta y manejo multidisciplinar.

Macroscópicamente puede ser difuso, con múltiples implantes y engrosamiento de superficies, o más localizado. El muestreo debe incluir zonas donde se sospeche invasión de grasa, músculo o vísceras porque esa relación es más informativa que una superficie exuberantemente papilar. Si el espécimen llega fragmentado tras citorreducción, el patólogo debe documentar el patrón histológico y cualquier evidencia de invasión en los fragmentos, sin atribuir una estadificación anatómica que no pueda reconstruirse.

6.2. Subtipos histológicos

La clasificación contemporánea conserva tres grandes tipos: epitelioide, bifásico y sarcomatoide. El epitelioide es el más frecuente en peritoneo. Puede adoptar patrones tubulopapilar, trabecular, sólido, adenomatoide, microquístico y otros. El bifásico combina componentes epitelioide y sarcomatoide genuinos. El sarcomatoide está formado por células fusiformes malignas y puede ser difícil de distinguir de sarcomas o carcinoma sarcomatoide. La queratina pancitoqueratina es útil para demostrar diferenciación epitelial en un tumor fusocelular, pero la intensidad puede ser focal y exige un panel amplio.

La WHO 2021 para mesotelioma pleural y la actualización IMIG 2023 recomiendan el término mesothelioma en vez de “malignant mesothelioma”, porque la entidad es por definición maligna. Aunque gran parte de la evidencia de patrones y gradación procede de pleura, los principios morfológicos e inmunohistoquímicos son aplicables a la evaluación peritoneal con cautela. En peritoneo, el diagnóstico se apoya especialmente en la combinación de distribución, invasión y perfil molecular.

6.3. Panel para demostrar linaje mesotelial

No existe un anticuerpo único que diagnostique mesotelioma. El enfoque recomendado es usar al menos dos marcadores mesoteliales y marcadores positivos para el carcinoma que constituya el principal diferencial. Entre los mesoteliales más útiles se encuentran calretinina, WT1, D2-40/podoplanina y CK5/6. La interpretación requiere patrón y localización: calretinina muestra positividad nuclear y citoplasmática; WT1 es nuclear; D2-40 marca membrana; CK5/6 es citoplasmática. Para contraponer carcinoma, claudin-4 es especialmente útil porque marca la mayoría de carcinomas y suele ser negativa en mesotelioma.

Un estudio amplio de 244 mesoteliomas peritoneales publicado en 2018 encontró alta sensibilidad para calretinina, WT1 y CK5/6 y mostró que ningún marcador es perfecto. Ese dato es didácticamente importante: un caso aislado PAX8 positivo no excluye mesotelioma, y un mesotelioma puede presentar reactividad focal con marcadores considerados “de carcinoma”. Por eso la interpretación debe basarse en constelaciones inmunofenotípicas, no en reglas de un solo anticuerpo.

6.4. Demostrar malignidad: invasión y pruebas auxiliares

La invasión del tejido submesotelial es el criterio histológico de mayor peso. Cuando la biopsia es superficial y no contiene tejido profundo suficiente, el diagnóstico puede ser imposible aun con una inmunohistoquímica muy sugestiva. La pérdida de BAP1 o MTAP y la deleción homocigota de CDKN2A por FISH aportan evidencia molecular de malignidad. La pérdida de BAP1 es altamente específica frente a proliferaciones reactivas y también ayuda frente a carcinoma seroso, pero se observa solo en una parte de los mesoteliomas. En series peritoneales se ha descrito pérdida de BAP1 en alrededor de la mitad de los casos; esa sensibilidad incompleta obliga a no usar la retención como criterio de benignidad.

La actualización IMIG 2023 incorpora además nuevos marcadores y ensayos moleculares, pero para oposición el núcleo estable es: BAP1 loss, MTAP loss y homozygous CDKN2A deletion apoyan malignidad mesotelial; su ausencia no la descarta. Si la lesión es papilar superficial y blanda con BAP1 conservado, piensa en WDPMT; si hay una monocapa superficial BAP1-negativa sin invasión demostrable y el contexto permite excluir tumor invasivo, puede plantearse MIS; si hay invasión, el diagnóstico es mesotelioma.

6.5. Biología molecular y correlación morfológica

El mesotelioma no se define por una sola mutación conductora, sino por la inactivación recurrente de genes supresores tumorales y por alteraciones de cromatina. Entre las anomalías mejor establecidas se encuentran BAP1, CDKN2A y NF2. Para el patólogo, el interés de estas alteraciones no es recitar un catálogo molecular, sino entender qué información añade cada una al caso. BAP1 puede estudiarse por inmunohistoquímica porque la pérdida de expresión nuclear actúa como sustituto de inactivación bialélica en una proporción de tumores. CDKN2A se evalúa de forma clásica mediante FISH para deleción homocigota; la pérdida de MTAP por inmunohistoquímica puede acompañar la deleción del locus 9p21 y ofrecer un método de cribado, aunque el rendimiento debe interpretarse según localización y validación del laboratorio. NF2 no dispone de un equivalente inmunohistoquímico tan universalmente asentado en rutina como BAP1.

La utilidad diagnóstica de estas alteraciones depende del escenario. En una proliferación mesotelial claramente invasiva, la morfología ya demuestra malignidad y la biología molecular tiene un papel confirmatorio, pronóstico o de caracterización. En una proliferación superficial atípica sin invasión demostrable, la pérdida de BAP1 o la deleción homocigota de CDKN2A puede cambiar de manera decisiva la probabilidad diagnóstica y justificar un muestreo adicional. En una citología con morfología sugestiva, el bloque celular permite aplicar parte de esta estrategia. Sin embargo, ningún estudio molecular compensa una muestra mal orientada: si la biopsia no incluye estroma profundo, el patólogo puede verse obligado a informar una proliferación mesotelial atípica y recomendar una nueva toma de tejido.

La correlación entre genotipo y fenotipo también protege frente a diagnósticos históricos. El WDPMT, por ejemplo, tiene un perfil molecular diferente del mesotelioma invasivo y se ha relacionado con alteraciones de TRAF7. Esa diferencia apoya su separación nosológica y explica el cambio de nombre de la WHO. Del mismo modo, la pérdida de BAP1 en un supuesto WDPMT debe hacer revisar cuidadosamente la morfología y descartar mesotelioma in situ o invasivo. En el extremo opuesto, una lesión quística multilocular sin atipia ni clonabilidad molecular encaja mejor en quiste de inclusión peritoneal que en una neoplasia mesotelial “benigna”.

En términos de examen, debes asociar cada marcador a una pregunta concreta. Calretinina, WT1, CK5/6 y D2-40 responden a “¿es mesotelial?”. Claudin-4, PAX8, ER, MOC31 o BerEP4 responden a “¿puede ser carcinoma?”. BAP1, MTAP y CDKN2A responden a “¿hay evidencia de malignidad mesotelial?”. STAT6 responde a “¿puede ser tumor fibroso solitario?”. EWSR1::WT1 responde a “¿puede ser DSRCT?”. Esta organización por función evita memorizar listas largas sin jerarquía y refleja cómo se trabaja en una biopsia real.

7. MESOTELIOMA FRENTE A CARCINOMA MÜLLERIANO/SEROSO

7.1. Por qué es el diagnóstico diferencial central del peritoneo

En una mujer con ascitis y múltiples implantes peritoneales, el diferencial entre mesotelioma epitelioide y carcinoma seroso puede ser uno de los más difíciles de la especialidad. Ambos pueden formar papilas, ambos pueden expresar queratinas y WT1, y ambos pueden presentar cuerpos de psammoma. La edad y la distribución ayudan, pero no resuelven el caso. La estrategia correcta es combinar morfología con un panel que ponga frente a frente linaje mesotelial y linaje epitelial/mülleriano.

Un panel práctico puede incluir calretinina y CK5/6 o D2-40 como mesoteliales, y claudin-4, PAX8 y ER como carcinomatosos/müllerianos. WT1 puede añadirse, pero su positividad en ambos grupos reduce su poder discriminante. MOC31 o BerEP4 son útiles como marcadores epiteliales. Si el tumor es claramente PAX8/ER/claudin-4 positivo y calretinina/CK5/6 negativo, el diagnóstico favorece carcinoma seroso. Si predomina calretinina/CK5/6/D2-40 con claudin-4 negativa y además existe pérdida de BAP1, el mesotelioma queda fuertemente apoyado.

7.2. Qué enseñan los estudios comparativos

En un estudio de mesotelioma peritoneal frente a carcinoma seroso, claudin-4 fue positiva en prácticamente todos los carcinomas serosos y negativa en los mesoteliomas, mientras PAX8 fue muy sensible para carcinoma pero no absolutamente específico. Otro estudio demostró que BAP1 se pierde con frecuencia en mesotelioma abdominal y es excepcional en carcinoma seroso ginecológico. Estos datos respaldan una estrategia en dos ejes: claudin-4/PAX8/ER para carcinoma y calretinina/CK5/6/D2-40 + BAP1 para mesotelioma.

8. NEOPLASIAS SEROSAS PRIMARIAS DEL PERITONEO

8.1. El cambio conceptual: la trompa manda en el HGSC

Durante décadas se habló de “carcinoma seroso primario peritoneal” con relativa amplitud. La WHO 5.ª edición y los protocolos actuales han estrechado mucho esta categoría porque el conocimiento de la carcinogénesis serosa ha desplazado el origen de muchos HGSC hacia la fimbria tubárica. El CAP v1.5.0.0 señala que los tumores primarios peritoneales son extremadamente raros y que muchos de los casos históricos probablemente eran tubo-ováricos.

La asignación de sitio primario en HGSC es una pregunta anatómica antes que inmunohistoquímica. Si existe STIC o carcinoma seroso de alto grado mucoso en trompa, o si la trompa está incorporada a la masa tubo-ovárica, el sitio se asigna a trompa. Para designar un primario peritoneal, ambas trompas y ovarios deben haberse examinado completamente y no debe existir evidencia macro ni microscópica de STIC o HGSC en ellos. Esta regla es muy rentable para examen porque obliga a abandonar el diagnóstico por “dónde hay más tumor”.

8.2. Morfología e inmunofenotipo del HGSC

El HGSC muestra arquitectura papilar, micropapilar, glandular, cribiforme o sólida; marcada atipia nuclear; pleomorfismo y elevada actividad mitótica. Puede haber necrosis y cuerpos de psammoma. El perfil es típicamente PAX8 positivo y WT1 positivo, con patrón aberrante de p53 que actúa como sustituto inmunohistoquímico de alteración de TP53. El receptor de estrógeno es frecuente. La claudina 4 es positiva, reflejando diferenciación epitelial. En un caso peritoneal, este perfil orienta a carcinoma seroso, pero no asigna el sitio primario: para eso necesitas el examen tubo-ovárico.

8.3. Tumores serosos de bajo grado y lesiones borderline en peritoneo

Los tumores serosos de bajo grado pueden afectar el peritoneo como implantes asociados a un tumor seroso borderline ovárico o como carcinoma seroso de bajo grado. El patrón es de células relativamente uniformes, papilas, micropapilas y frecuentes cuerpos de psammoma, con mucha menos atipia que el HGSC. El diagnóstico de invasión en implantes peritoneales exige atención al patrón destructivo y al estroma. La distinción frente a WDPMT puede ser particularmente difícil en biopsias pequeñas porque ambos son papilares y blandos.

En ese diferencial, PAX8 favorece proliferación serosa pero no es completamente específico; claudin-4 favorece epitelio seroso; calretinina y CK5/6 favorecen mesotelio. BAP1 suele conservarse en WDPMT y en tumores serosos de bajo grado, por lo que no es el anticuerpo que los separa. La historia de tumor seroso borderline ovárico, el patrón de distribución y la comparación morfológica entre lesiones son esenciales.

8.4. Estadificación de carcinoma primario peritoneal

El CAP vigente utiliza AJCC/UICC 8.ª edición y FIGO 2021 para ovario, trompa y carcinoma primario peritoneal. El peritoneo primario comparte el sistema de estadificación con los carcinomas tubo-ováricos. La enfermedad peritoneal extrapélvica confirmada microscópicamente se integra en categoría pT3, con subcategorías según extensión microscópica o macroscópica y tamaño de los implantes. La citología pleural positiva implica enfermedad a distancia en el marco FIGO correspondiente. Para el opositor, lo importante es comprender que la estadificación del carcinoma seroso peritoneal pertenece al sistema ginecológico, mientras que el mesotelioma peritoneal no se informa con ese mismo protocolo CAP.

8.5. Cómo se produce y cómo se reconoce la diseminación transcelómica

La cavidad peritoneal favorece una forma de diseminación tumoral diferente de la hematógena o linfática clásica: la diseminación transcelómica. Las células se desprenden del tumor primario, sobreviven en el líquido peritoneal, se adhieren al mesotelio, atraviesan o sustituyen la superficie y generan implantes. La distribución no es aleatoria. El flujo del líquido, la gravedad, el movimiento diafragmático y los sitios de reabsorción condicionan localizaciones preferentes como pelvis, gotieras paracólicas, superficie diafragmática y omento. Esta fisiología explica el aspecto de “omental cake” y la posibilidad de que un tumor pequeño en trompa produzca una carga peritoneal masiva.

Para el patólogo, esta vía de propagación tiene dos consecuencias. Primero, el tamaño del foco primario no predice necesariamente el volumen de enfermedad peritoneal. Segundo, una biopsia omental puede contener exclusivamente tumor metastásico y no dar ninguna pista anatómica del primario. De ahí que la inmunohistoquímica de origen sea importante, pero siempre debe completarse con el estudio sistemático de órganos candidatos. En HGSC, la inclusión completa de las fimbriae y el protocolo SEE-FIM en especímenes de riesgo o cuando se busca una lesión tubárica temprana son herramientas fundamentales para detectar STIC o carcinoma mucoso pequeño.

La morfología del implante también puede cambiar respecto al primario. Un carcinoma seroso puede crecer en la superficie como papilas y después invadir grasa omental en nidos sólidos. Un adenocarcinoma mucinoso puede producir grandes lagos de mucina con muy escasa celularidad. Un carcinoma lobulillar de mama puede infiltrar de forma discohesiva el estroma peritoneal y simular inflamación. Por eso el diagnóstico de “carcinomatosis” es solo un punto de partida: el informe debe intentar establecer histotipo y origen cuando sea clínicamente relevante y el material lo permita.

La respuesta del estroma añade otra capa. Los implantes pueden inducir fibrosis y desmoplasia, especialmente en neoplasias infiltrativas, mientras que otros crecen sobre la superficie con escasa reacción. Una desmoplasia intensa favorece invasión, pero no es patognomónica y puede aparecer en procesos inflamatorios. En el mesotelioma, la relación con el estroma es crucial para demostrar invasión; en el carcinoma seroso, la identificación de glándulas, papilas o nidos en grasa omental confirma implante invasivo. En PMP, en cambio, la biología se expresa como lagos de mucina y epitelio de grado variable más que como el patrón desmoplásico clásico de un adenocarcinoma infiltrante.

El concepto de diseminación transcelómica también explica la importancia de la citología. Las células malignas libres pueden detectarse en ascitis o lavado incluso cuando los implantes son microscópicos. Pero un lavado negativo no excluye enfermedad: la exfoliación depende del tipo tumoral, de la carga superficial y del procesamiento. Por ello, la citología es una pieza del estadiaje y no un sustituto de las biopsias peritoneales. La combinación ideal es anatómica —mapa quirúrgico—, histológica —implantes— y citológica —células libres—.

9. PSEUDOMIXOMA PERITONEAL Y NEOPLASIAS MUCINOSAS DISEMINADAS

9.1. Concepto

El pseudomixoma peritoneal (PMP) es un síndrome clinicopatológico caracterizado por acumulación intraperitoneal de mucina asociada a neoplasia mucinosa y por un patrón de redistribución característico. La fuente primaria más habitual es una neoplasia mucinosa apendicular. La WHO 5.ª edición considera el pseudomixoma peritoneal una neoplasia metastásica/diseminada, y no una neoplasia serosa primaria del peritoneo. En mujeres con masas ováricas mucinosas bilaterales y mucina peritoneal, el apéndice debe ser examinado cuidadosamente porque la afectación ovárica puede ser secundaria.

9.2. Clasificación PSOGI del componente peritoneal

El consenso PSOGI publicado en 2016 estableció una nomenclatura reproducible que sigue siendo la referencia anatomopatológica básica. Se reconocen mucina acelular, PMP de bajo grado, PMP de alto grado y PMP de alto grado con células en anillo de sello. Esta clasificación obliga a informar el componente peritoneal por su propia morfología y no asumir que el grado del tumor apendicular y el del implante peritoneal son siempre idénticos.

La expresión “pseudomixoma peritoneal” no debe utilizarse para cualquier mucina en cavidad. El diagnóstico exige correlación con una neoplasia mucinosa y un patrón de diseminación compatible. En el laboratorio, una muestra de omento con grandes lagos de mucina aparentemente acelular requiere numerosos bloques: la clasificación cambia si se encuentran grupos epiteliales neoplásicos. Igualmente, las células en anillo de sello deben ser verdaderas células tumorales y no macrófagos vacuolados ni artefactos degenerativos.

9.3. Relación con LAMN y HAMN

La neoplasia mucinosa apendicular de bajo grado (LAMN) se caracteriza por epitelio de bajo grado y un patrón de crecimiento “pushing” con cambios característicos de pared apendicular. Puede diseminar mucina y epitelio al peritoneo sin invasión infiltrativa convencional en el apéndice. La neoplasia mucinosa apendicular de alto grado (HAMN) comparte el patrón no infiltrativo pero presenta citología de alto grado. El término adenocarcinoma mucinoso se reserva para lesión con invasión infiltrativa. Esta distinción —formalizada por consenso PSOGI y recogida por WHO digestiva— es esencial para interpretar de dónde procede el PMP.

Desde el punto de vista inmunohistoquímico, el epitelio apendicular/intestinal suele expresar CK20, CDX2 y SATB2, mientras que el fenotipo mülleriano es PAX8 positivo. Sin embargo, la inmunohistoquímica debe confirmar una hipótesis morfológica y anatómica; no convierte un implante mucinoso en “apendicular” si el apéndice no ha sido evaluado o si existe otro primario gastrointestinal plausible.

10. OTRAS NEOPLASIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DEL PERITONEO

10.1. Carcinomatosis peritoneal metastásica

La causa más frecuente de neoplasia peritoneal es la diseminación secundaria. Los primarios gastrointestinales, pancreatobiliares y ginecológicos tienen especial tendencia a sembrar la serosa. La morfología orienta: un adenocarcinoma glandular con necrosis sucia sugiere colorrectal; un adenocarcinoma mucinoso obliga a estudiar apéndice y tracto gastrointestinal; un patrón papilar de alto grado en mujer dirige a origen tubo-ovárico; células discohesivas con vacuolas pueden corresponder a carcinoma gástrico difuso o de mama lobulillar, entre otros.

El panel inmunohistoquímico debe diseñarse a partir de ese mapa morfológico. Para origen colorrectal/apendicular son útiles SATB2, CDX2 y CK20; para tubo-ovárico PAX8 y WT1; para mama GATA3, TRPS1 y receptores hormonales en contexto; para pulmón TTF1 y Napsina A. El objetivo no es “hacer todos los marcadores”, sino resolver la pregunta clínica concreta con el menor panel informativo posible.

10.2. Desmoplastic small round cell tumor (DSRCT)

El DSRCT tiene una predilección llamativa por cavidad peritoneal de adolescentes y adultos jóvenes, sobre todo varones. Se presenta como múltiples masas serosas y omentales. Histológicamente muestra nidos de células redondas pequeñas inmersos en un estroma desmoplásico prominente. Su rasgo molecular definitorio es la fusión EWSR1::WT1. El inmunofenotipo es polifenotípico: queratinas/EMA, desmina —a menudo con patrón perinuclear puntiforme— y WT1 con anticuerpo dirigido al extremo C pueden ser positivos. El diagnóstico diferencial incluye linfoma, Ewing, rabdomiosarcoma y otros tumores de células redondas.

10.3. Tumor fibroso solitario

El tumor fibroso solitario (SFT) puede originarse en serosas y tejidos blandos abdominales. Histológicamente combina células fusiformes con patrón “patternless”, bandas de colágeno y vasos ramificados tipo staghorn. La alteración molecular característica es la fusión NAB2::STAT6, que se traduce en expresión nuclear intensa de STAT6. CD34 es frecuente. La positividad para queratina y marcadores mesoteliales no es el patrón esperado y ayuda a separarlo de mesotelioma sarcomatoide.

10.4. GIST y otros tumores mesenquimales

El CAP incluye entre los tumores primarios peritoneales raros al GIST, al SFT maligno y al DSRCT. Un GIST extragastrointestinal verdadero debe diagnosticarse con prudencia y después de excluir conexión con pared digestiva. Expresa KIT y DOG1 en la mayoría de casos y se integra con mutaciones de KIT/PDGFRA u otros subgrupos moleculares. Los leiomiomas/leiomiomatosis peritoneal diseminada pueden simular implantes metastásicos, especialmente en mujeres con antecedente hormonal o cirugía uterina; muestran diferenciación de músculo liso y ausencia de los criterios de malignidad de un leiomiosarcoma.

10.5. Linfomas y tumores hematolinfoides

El peritoneo puede afectarse por linfoma, aunque no se informa con el protocolo CAP de tumores primarios peritoneales. En ascitis, una población linfoide monomorfa exige citometría de flujo si existe material adecuado. La inmunohistoquímica debe seguir el algoritmo hematopatológico correspondiente. La clave conceptual es no forzar todo nódulo peritoneal a la dicotomía “carcinoma o mesotelioma”: el patrón de células redondas, plasmocitoides o linfoides abre otros linajes.

11. MUESTREO MACROSCÓPICO, INFORME Y ESTADIFICACIÓN

11.1. Qué debe hacer el patólogo con una citorreducción peritoneal

El muestreo del peritoneo debe ser dirigido y trazable. Las piezas pueden incluir omento, peritoneo parietal, diafragmático, pélvico, mesenterio, cápsula hepática o esplénica, resecciones intestinales y órganos ginecológicos. Es preferible conservar la designación anatómica que aporta el cirujano en recipientes separados. El informe debe indicar dónde se identifica tumor, el tipo histológico, el grado cuando proceda y la relación con estructuras adyacentes. En enfermedad mucinosa, deben tomarse bloques suficientes de zonas sólidas, nodulares o hemorrágicas porque son las que con mayor probabilidad contienen epitelio de alto grado.

Para sospecha de mesotelioma, el objetivo del muestreo es demostrar invasión. Una biopsia exclusivamente superficial puede ser diagnósticamente inadecuada aunque esté llena de mesotelio atípico. Deben incluirse interfaces con grasa y músculo. Si el material llega fragmentado, el informe debe reconocer la limitación. El panel de IHQ se documenta como apoyo al linaje y a la malignidad, evitando afirmaciones como “BAP1 positivo, por tanto benigno”.

11.2. Informe de carcinoma de ovario/trompa/peritoneo

El CAP v1.5.0.0 exige formato sinóptico para resecciones definitivas de tumores malignos primarios de ovario, trompa o peritoneo. Entre los elementos se incluyen procedimiento, sitio primario, tipo histológico, dimensiones cuando corresponda, afectación de superficies y órganos, ganglios, líquido ascítico/lavados y categorías pTNM. El documento aplica AJCC-UICC 8 y FIGO 2021. Para HGSC, además, la asignación del sitio primario sigue los criterios de trompa/ovario/tubo-ovárico/peritoneo basados en examen completo y STIC.

Un matiz muy importante es que el CAP actual excluye expresamente peritoneal mesothelioma de ese protocolo. Eso evita un error frecuente: aplicar a mesotelioma el estadiaje de carcinoma seroso porque ambos estén en el peritoneo. El mesotelioma peritoneal requiere un marco propio y manejo multidisciplinar especializado.

11.3. Citología peritoneal en estadificación ginecológica

La presencia de células malignas en ascitis o lavados forma parte de la evaluación de los carcinomas ginecológicos. En tumores limitados a ovario/trompa, la citología positiva afecta la subcategoría de estadio; en enfermedad ya diseminada, puede ser confirmatoria de extensión serosa. El informe citológico debe evitar ambigüedades, especialmente si se utiliza TIS: si el material es inequívocamente maligno, conviene clasificarlo como MAL y, cuando sea posible, indicar el linaje apoyado por bloque celular.

11.4. Informe del pseudomixoma

En PMP el informe debe distinguir mucina acelular de enfermedad epitelial y, si existen células neoplásicas, clasificar el componente peritoneal como bajo grado, alto grado o alto grado con células en anillo de sello según PSOGI. Debe documentarse el tumor apendicular asociado cuando esté disponible. Una descripción puramente macroscópica de “mucina peritoneal” es insuficiente: el pronóstico y la estrategia clínica dependen de si la mucina contiene epitelio y de su grado.

12. ERRORES DIAGNÓSTICOS Y PERLAS DE EXAMEN SAS

12.1. Errores de alto impacto

12.2. Algoritmo mental para una biopsia peritoneal papilar

12.3. Algoritmo mental para mucina peritoneal

13. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS

13.1. Fuentes primarias y consensos

1. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Female Genital Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th ed., vol. 4. IARC, Lyon, 2020.
2. CAP. Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Primary Tumors of the Ovary, Fallopian Tube, or Peritoneum. Version 1.5.0.0, June 2024; required use March 2025. Standard(s): AJCC-UICC 8, FIGO Cancer Report 2021.
3. International Mesothelioma Interest Group. Guidelines for Pathologic Diagnosis of Mesothelioma: 2023 Update of the Consensus Statement. Arch Pathol Lab Med. 2024;148:1251-1277. PMID: 38586983.
4. Brown LM, et al. Consensus Guideline for the Management of Peritoneal Mesothelioma. Ann Surg Oncol. 2026;33:5125-5141. PMID: 40560500.
5. Pinto D, et al. The International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology—diagnostic categories and clinical management. J Am Soc Cytopathol. 2020;9:469-477. PMID: 32620534.
6. Wang M, Chandra A, Cai G. The International System for Reporting Serous Fluid Cytopathology—An Updated Review. 2023/2024. PMID: 39372684.
7. Carr NJ, et al. A Consensus for Classification and Pathologic Reporting of Pseudomyxoma Peritonei and Associated Appendiceal Neoplasia: PSOGI Modified Delphi Process. Am J Surg Pathol. 2016;40:14-26. PMID: 26492181.
8. Symes AJ, et al. Mesothelioma in situ of the peritoneum: report of three cases and review of the literature. Histopathology. 2024. PMID: 38084880.
9. Ordóñez NG. Value of PAX8, PAX2, claudin-4, and h-caldesmon immunostaining in distinguishing peritoneal epithelioid mesotheliomas from serous carcinomas. Mod Pathol. 2013;26:553-562. PMID: 23196794.
10. Chapel DB, et al. Immunohistochemistry in Peritoneal Mesothelioma: A Single-Center Experience of 244 Cases. Arch Pathol Lab Med. 2018. PMID: 29048219.
11. Devins KM, et al. BAP1 and Claudin-4, But Not MTAP, Reliably Distinguish Borderline and Low-grade Serous Ovarian Tumors From Peritoneal Mesothelioma. Int J Gynecol Pathol. 2023;42:159-166. PMID: 35512220.

13.2. Preguntas oficiales SAS utilizadas como perlas

• 2018 turno libre: P62 y P63.
• 2021 turno libre: P66.
• 2022 extraordinaria: P73 y P138-P141.
• 2025 turno libre: P63, P92 y P150.

Las letras correctas proceden de las plantillas definitivas incorporadas al corpus del proyecto. El SAS no publica argumentaciones: las explicaciones de este tema se sustentan en las fuentes WHO, CAP, IMIG y PubMed citadas arriba.

Palabras clave: peritoneo, mesotelio, hiperplasia mesotelial, mesotelioma peritoneal, BAP1, MTAP, CDKN2A, calretinina, WT1, CK5/6, D2-40, claudin-4, PAX8, carcinoma seroso de alto grado, STIC, quiste de inclusión peritoneal, WDPMT, mesothelioma in situ, pseudomixoma peritoneal, PSOGI, TIS, ascitis, lavado peritoneal, DSRCT, EWSR1::WT1, tumor fibroso solitario, NAB2::STAT6.