1. INTRODUCCIÓN: POR QUÉ LAS PARTES BLANDAS EXIGEN UN MÉTODO

La patología de partes blandas es uno de los territorios donde más peligroso resulta empezar por un anticuerpo. La razón es sencilla: la mayoría de los marcadores clásicos no pertenecen en exclusiva a una entidad y muchas neoplasias distintas convergen en unos pocos patrones morfológicos —fusocelular, epitelioide, mixoide, pleomórfico o de células redondas—. Si el diagnóstico se construye desde una batería indiscriminada de inmunohistoquímica, el resultado suele ser una colección de positividades difíciles de interpretar. El enfoque correcto es el inverso: localización y profundidad → edad → patrón histológico → hipótesis de linaje → panel dirigido → confirmación molecular cuando aporta especificidad real. Este razonamiento es coherente con la WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, 5.ª edición, volumen 3 (2020), que integra de forma explícita morfología y patología molecular.

El término «partes blandas» agrupa tejidos de origen mesenquimal extraesquelético —tejido adiposo, fibroso, músculo, vasos, nervios periféricos y estructuras relacionadas—, pero desde el punto de vista de clasificación no equivale a «tumor mesenquimal sin más». La WHO 5.ª edición (2020) organiza las neoplasias por líneas de diferenciación y por comportamiento biológico: benignas, intermedias localmente agresivas, intermedias con capacidad metastásica infrecuente y malignas. Esta gradación conceptual evita una simplificación muy frecuente en el examen: intermedio no significa “casi benigno”. Una fibromatosis tipo desmoide no metastatiza, pero puede ser destructiva localmente; un tumor fibroso solitario puede mostrar un espectro de riesgo y metastatizar en una minoría de casos; un dermatofibrosarcoma protuberans convencional es localmente agresivo y cambia de comportamiento cuando desarrolla transformación fibrosarcomatosa.

Para el patólogo, la primera obligación no es asignar un nombre exótico, sino responder tres preguntas de manera fiable. Primera: ¿se trata de una lesión reactiva/no neoplásica, de una neoplasia benigna/intermedia o de una neoplasia maligna? Segunda: ¿qué familia morfológica y de diferenciación es más probable? Tercera: ¿hay una alteración genética que forme parte del diagnóstico o que sea suficientemente característica como para confirmarlo? En tumores como el liposarcoma mixoide, el sarcoma sinovial o el tumor fibroso solitario, la biología molecular no es un añadido decorativo: forma parte de la identidad de la entidad.

Otro principio esencial es que la localización anatómica cambia el significado del mismo patrón. Una lesión adipocítica profunda retroperitoneal no se interpreta como una masa subcutánea pequeña del antebrazo; un tumor fusocelular superficial con crecimiento rápido puede ser una fascitis nodular, mientras que un proceso profundo infiltrativo obliga a contemplar fibromatosis, sarcoma de bajo grado o una neoplasia de vaina nerviosa. El tamaño, la relación con fascia y músculo, la heterogeneidad radiológica y la presencia de necrosis son datos que deben estar disponibles antes de emitir un diagnóstico definitivo siempre que sea posible.

Desde la perspectiva del examen SAS, este tema es especialmente rentable. El corpus oficial contiene un bloque muy claro sobre tumores adipocíticos y liposarcomas en 2018, preguntas moleculares de sarcoma sinovial y tumor fibroso solitario en 2022, y preguntas sobre fibromatosis desmoide y tumor fibroso solitario en 2025. Por tanto, no basta con memorizar la clasificación: hay que dominar MDM2/CDK4, DDIT3, SS18::SSX, NAB2::STAT6 y la vía APC/CTNNB1–β-catenina, siempre vinculándolos con la morfología que justifica pedirlos.

2. LA MUESTRA Y LA ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA

Una masa de partes blandas sospechosa no debe abordarse como una lesión cutánea trivial. Las guías ESMO-EURACAN-GENTURIS de sarcomas de partes blandas y viscerales (2021; PMID 34303806) insisten en el manejo multidisciplinar y en circuitos con experiencia. En el plano anatomopatológico, la biopsia debe permitir diagnóstico, gradación cuando sea posible y reserva de material para técnicas ancilares. El bloque diagnóstico no debe agotarse con un panel inmunohistoquímico excesivo antes de decidir si hará falta FISH, RT-PCR o secuenciación de RNA para demostrar una fusión.

La biopsia con aguja gruesa suele proporcionar un equilibrio mejor que la PAAF entre representatividad, arquitectura y conservación de material. La citología sigue siendo útil —y desde 2026 dispone de un sistema WHO específico de reporte—, pero el sarcoma primario plantea un problema que la citología pura no siempre puede resolver: la arquitectura, la relación con vasos, la alternancia de áreas celulares e hipocelulares, la infiltración y la distribución de necrosis pueden ser determinantes. Por eso, cuando la sospecha es una neoplasia mesenquimal primaria profunda, el objetivo no es únicamente saber si «hay células malignas», sino caracterizar una entidad.

2.1. Qué debe mirar el patólogo antes de pedir inmunohistoquímica

• Edad: el espectro de sarcomas pediátricos, del adulto joven y del anciano no es el mismo.
• Compartimento: dermis, subcutis, fascia, músculo, retroperitoneo, mediastino, cavidad corporal o relación con un nervio.
• Patrón: adipocítico, fusocelular, mixoide, epitelioide, vascular, pleomórfico o de células redondas.
• Arquitectura vascular: vasos ramificados, plexiformes, hialinizados, canales vasoformativos o crecimiento perivascular.
• Matriz: colágena, mixoide, hialina, inflamatoria, osteocondroide.
• Citología: uniformidad frente a pleomorfismo, tipo de nucléolo, multinucleación, vacuolas, rabdomioblastos, lipoblastos.
• Necrosis y mitosis: no solo su presencia, sino su distribución y representatividad.

En una resección, el muestreo es parte del diagnóstico. El protocolo CAP «Soft Tissue, Resection», versión 4.2.0.0, publicado en junio de 2024 y de uso obligatorio para acreditación CAP desde marzo de 2025, recomienda un muestreo amplio de las áreas heterogéneas y señala como pauta general aproximadamente una sección por centímetro del diámetro máximo, incluyendo necrosis y zonas viables, con material adicional para estudios moleculares cuando proceda (CAP, 2024). No es una regla matemática que sustituya al juicio macroscópico: un tumor muy heterogéneo necesita más representación que una lesión uniforme.

2.2. Pensar primero en exclusiones críticas

Antes de diagnosticar «sarcoma indiferenciado» debes excluir mimetizadores no mesenquimales. Un carcinoma sarcomatoide puede conservar queratinas de forma focal; un melanoma fusocelular puede expresar SOX10/S100; un linfoma puede presentarse como masa de partes blandas; algunos tumores germinales, neoplasias hematolinfoides y metástasis epiteliales imitan sarcomas. La categoría de sarcoma indiferenciado es, por definición práctica, una conclusión tras estudio adecuado, no un punto de partida.

Un panel inicial racional ante una neoplasia fusocelular o pleomórfica de alto grado puede incluir queratinas, S100/SOX10, desmina, SMA y marcadores endoteliales como ERG/CD31, modulándolo según morfología y localización. La revisión de Miettinen sobre inmunohistoquímica de tumores de partes blandas y las actualizaciones moleculares posteriores insisten en que la inmunohistoquímica funciona mejor como prueba dirigida a una hipótesis que como algoritmo universal. En la práctica, el mayor rendimiento procede de combinar marcadores de linaje con surrogates moleculares específicos: STAT6 nuclear, pérdida de H3K27me3, pérdida de INI1, MUC4, MDM2/CDK4 o DDIT3, entre otros.

3. ENFERMEDADES NO NEOPLÁSICAS Y PSEUDOTUMORES

El temario oficial incluye expresamente enfermedades no neoplásicas. Es un apartado fácil de infravalorar, pero en la práctica representa uno de los mayores riesgos de sobrediagnóstico. Hematomas organizados, necrosis grasa, reacción a cuerpo extraño, cicatriz exuberante, cambios postquirúrgicos, panniculitis y proliferaciones reparativas pueden simular neoplasias. El criterio útil no es memorizar una lista, sino reconocer que las lesiones reactivas suelen mostrar una secuencia temporal ordenada: inflamación, proliferación miofibroblástica, neovascularización, depósito de colágeno y maduración.

3.1. Fascitis nodular

La fascitis nodular es el paradigma de lesión benigna que puede parecer sarcoma por su crecimiento rápido, celularidad y actividad mitótica. En la WHO 5.ª edición (2020) se mantiene dentro de los tumores fibroblásticos/miofibroblásticos benignos. La demostración de reordenamientos de USP6 explica que no sea simplemente un «proceso inflamatorio», aunque su comportamiento sea autolimitado. La fusión MYH9::USP6 es clásica, pero existen múltiples socios de fusión; por eso, cuando la morfología es típica, el concepto importante es «neoplasia transitoria impulsada por USP6», no memorizar un único partner (WHO 2020; revisión USP6, PMID 33608306).

Histológicamente puede ser muy celular, con células fusiformes o estrelladas en fascículos cortos desordenados, microquistes, extravasación hemática y fondo variablemente mixoide. Las mitosis pueden ser numerosas, pero deben ser típicas. La presencia de mitosis no equivale a malignidad: la combinación de atipia marcada, mitosis atípicas, necrosis tumoral y patrón infiltrativo destructivo cambia la interpretación. El error clásico es usar Ki-67 o el recuento mitótico de forma aislada para «demostrar» sarcoma.

3.2. Miositis osificante y pseudotumor fibro-óseo

La miositis osificante puede confundirse con osteosarcoma extraesquelético si se biopsia en una fase temprana o en el centro de la lesión. El dato decisivo es la zonación: maduración osteocartilaginosa hacia la periferia y componente fibroblástico más inmaduro hacia el centro. También pertenece al espectro de lesiones asociadas a USP6 en una proporción de casos. La correlación radiológica es obligatoria porque una muestra central sin ver el patrón zonal puede llevar a un diagnóstico catastrófico.

3.3. Elastofibroma

El elastofibroma es una lesión pseudotumoral característica de la región subescapular, formada por colágeno denso, tejido adiposo y fibras elásticas anómalas fragmentadas o globulosas. Su valor en oposición es alto porque la localización clínica es extremadamente orientadora. Debe distinguirse de lipoma fibroso, fibromatosis y otras lesiones colágenas profundas. No necesita un panel molecular sofisticado: el reconocimiento topográfico e histológico evita sobreestudio.

3.4. Necrosis grasa, hematoma crónico y reacción a material

La necrosis grasa puede producir macrófagos espumosos, células gigantes, fibrosis y atipia reactiva; un hematoma crónico expansivo puede generar pseudocápsula fibrosa y focos de organización muy celulares. En un paciente previamente operado o irradiado, la cronología importa tanto como la inmunohistoquímica. Los materiales quirúrgicos y las inyecciones también originan granulomas y pseudotumores. La pista es identificar el proceso reparativo y correlacionarlo con el contexto clínico. Una neoplasia verdadera puede coexistir con hemorragia o necrosis, por lo que tampoco es correcto detener el estudio al encontrar cambios reactivos si la lesión radiológica sigue siendo sospechosa.

4. CLASIFICACIÓN WHO 5.ª EDICIÓN: MAPA MENTAL

La WHO 5.ª edición de «Soft Tissue and Bone Tumours» (2020) no clasifica los sarcomas por «grado de fealdad», sino por familias de diferenciación y entidades definidas. Este cambio es trascendente: tumores morfológicamente parecidos pueden tener alteraciones moleculares diferentes y comportamiento distinto. Además, la quinta edición incorporó o consolidó nuevas entidades y categorías moleculares, entre ellas el tumor lipomatoso atípico fusocelular/pleomórfico, sarcomas CIC-reordenados y sarcomas con alteraciones de BCOR, y formalizó el valor de marcadores como NAB2::STAT6 en tumor fibroso solitario o la pérdida de H3K27me3 asociada a alteraciones del complejo PRC2 en un subgrupo de MPNST (WHO 2020; PMID 32796172).

La clasificación por comportamiento debe memorizarse junto con la entidad. El tumor fibroso solitario es un ejemplo didáctico: la WHO 2020 lo ubica en un espectro de comportamiento y recomienda estratificación de riesgo, no una dicotomía morfológica simplista de «benigno/maligno». La fibromatosis desmoide es intermedia localmente agresiva: puede recidivar e infiltrar, pero no metastatiza. El IMT es intermedio y puede recurrir o, infrecuentemente, metastatizar; su genética de quinasas tiene consecuencias terapéuticas. Esta lógica es más útil que aprender listas separadas de “benignos” y “malignos”.

5. TUMORES ADIPOCÍTICOS

Los tumores adipocíticos son un excelente ejemplo de cómo se integra morfología y genética. El diagnóstico diferencial puede ir desde un lipoma banal a un liposarcoma desdiferenciado de alto grado, y la presencia de grasa macroscópica o adipocitos maduros no resuelve por sí sola el problema. La pregunta clave es si existen alteraciones estromales, atipia nuclear, septos anómalos, lipoblastos en un contexto apropiado y, especialmente en lesiones profundas o retroperitoneales, evidencia de amplificación de MDM2.

5.1. Lipoma y variantes benignas

El lipoma convencional está compuesto por adipocitos maduros uniformes y suele ser superficial. Variantes como angiolipoma, hibernoma o lipoma fusocelular/pleomórfico tienen rasgos propios. En el lipoma fusocelular/pleomórfico y en el tumor lipomatoso atípico fusocelular/pleomórfico, la pérdida de RB1 puede ser útil como pista; sin embargo, la distinción se apoya en el conjunto morfológico y molecular (WHO 2020). La mera presencia de una célula vacuolada no convierte un lipoma en liposarcoma.

5.2. Tumor lipomatoso atípico / liposarcoma bien diferenciado

ALT/WDLPS muestra adipocitos de tamaño variable y células estromales hipercromáticas, con o sin lipoblastos. La amplificación de la región 12q13-15, en especial MDM2 y con frecuencia CDK4, es la alteración molecular característica (WHO 5.ª ed., 2020). La inmunohistoquímica para MDM2/CDK4 puede apoyar el diagnóstico, pero cuando el caso es crítico o la tinción es dudosa la demostración de amplificación de MDM2 por FISH es más específica; una guía basada en evidencia para sarcomas no-GIST recomienda MDM2 FISH como prueba sensible y específica para separar ALT/WDLPS o DDLPS de lipoma y otros mimetizadores (PMID 32092619).

No se exige identificar lipoblastos para diagnosticar ALT/WDLPS. Esta es una idea clásica de examen: el lipoblasto es útil cuando es inequívoco, pero no es requisito absoluto. En retroperitoneo, la lesión puede ser enorme y mostrar zonas de adipocitos casi normales alternando con septos fibrosos atípicos; un muestreo insuficiente puede perder precisamente el componente diagnóstico.

5.3. Liposarcoma desdiferenciado

El liposarcoma desdiferenciado (DDLPS) combina un componente ALT/WDLPS con una proliferación sarcomatosa no lipogénica de mayor grado, a menudo con transición abrupta. Conserva la amplificación de MDM2 y, con frecuencia, CDK4. En retroperitoneo es un diagnóstico cardinal porque puede simular prácticamente cualquier sarcoma fusocelular o pleomórfico. Ante un sarcoma retroperitoneal de alto grado, buscar un componente lipomatoso bien diferenciado en la macroscopia y estudiar MDM2 es una estrategia de alto rendimiento.

5.4. Liposarcoma mixoide

El liposarcoma mixoide afecta preferentemente a partes blandas profundas de las extremidades y muestra matriz mixoide, una delicada red capilar plexiforme y células lipoblásticas variables. Su alteración definitoria es la fusión FUS::DDIT3 producida por t(12;16), con una minoría de casos EWSR1::DDIT3 (WHO 5.ª ed., 2020). DDIT3 puede estudiarse como surrogate inmunohistoquímico en laboratorios validados, pero la demostración de la fusión es el estándar molecular cuando la morfología no es concluyente.

5.5. Liposarcoma pleomórfico y mixoide-pleomórfico

El liposarcoma pleomórfico es un sarcoma de alto grado con lipoblastos pleomórficos auténticos y genética compleja, sin la amplificación de MDM2 característica del DDLPS. El liposarcoma mixoide-pleomórfico es una entidad distinta incorporada en WHO 2020, con rasgos combinados y alteraciones de RB1, y carece de las alteraciones canónicas de DDLPS y del liposarcoma mixoide clásico. La separación importa porque «mixoide» no equivale automáticamente a DDIT3 y «pleomórfico» no equivale a desdiferenciado.

6. TUMORES FIBROBLÁSTICOS Y MIOFIBROBLÁSTICOS

Esta familia es probablemente la más heterogénea. Incluye desde procesos benignos autolimitados hasta sarcomas con capacidad metastásica tardía. La morfología fusocelular por sí sola tiene poco poder discriminante; lo que resuelve el caso es reconocer patrones concretos y utilizar marcadores con correlato molecular.

6.1. Fibromatosis tipo desmoide

La fibromatosis desmoide es una neoplasia fibroblástica intermedia, localmente agresiva y sin capacidad metastásica. En la mayoría de los casos esporádicos se asocia a alteraciones de CTNNB1; en el contexto de poliposis adenomatosa familiar/síndrome de Gardner, la vía se activa por alteraciones germinales de APC. Ambas convergen en acumulación nuclear de β-catenina, que puede demostrarse por IHQ, aunque su interpretación exige controles y contexto (WHO 5.ª ed., 2020; PMID 33372933).

Histológicamente está formada por fascículos largos de fibroblastos/miofibroblastos uniformes en un estroma colágeno, con infiltración de músculo y grasa. La citología puede ser muy blanda; precisamente por eso el riesgo no es confundirla con un sarcoma de alto grado, sino infravalorar su capacidad infiltrativa o confundir una biopsia pequeña con cicatriz. La localización, el patrón fascicular y la β-catenina nuclear orientan el diagnóstico.

6.2. Tumor fibroso solitario

El tumor fibroso solitario (SFT) puede aparecer prácticamente en cualquier localización. Morfológicamente combina células fusiformes u ovoides, alternancia de celularidad, colágeno y vasos ramificados hialinizados de patrón «staghorn». La fusión NAB2::STAT6 es característica y produce una intensa expresión nuclear de STAT6, uno de los mejores surrogates moleculares en patología de partes blandas (WHO 2020; PMID 33879215). CD34 es frecuente pero no específico.

La WHO 2020 abandonó la dependencia de términos como «hemangiopericitoma» para reconocer un espectro único de SFT. El comportamiento se estima mejor con modelos de riesgo que integran variables como edad, tamaño, actividad mitótica y necrosis, en lugar de una dicotomía morfológica simple. Es importante porque un SFT histológicamente poco llamativo no es sinónimo de riesgo nulo.

6.3. Tumor miofibroblástico inflamatorio

El IMT combina una proliferación de miofibroblastos con infiltrado inflamatorio, frecuentemente plasmocitario y linfocitario. Aproximadamente la mitad de los casos presentan reordenamientos de ALK; también existen fusiones con ROS1, RET, NTRK y otras quinasas en subgrupos (WHO 2020; revisión 2021, PMID 34244015). La IHQ para ALK es un excelente primer paso cuando la morfología es compatible, pero un IMT ALK-negativo no queda excluido y puede requerir estudio de fusiones alternativo.

El valor de identificar la quinasa no es solo diagnóstico: puede abrir opciones terapéuticas en enfermedad avanzada. Esta es una de las mejores demostraciones de cómo la patología molecular redefine la utilidad del informe anatomopatológico.

6.4. Mixofibrosarcoma

El mixofibrosarcoma aparece sobre todo en adultos mayores y suele afectar extremidades. Histológicamente muestra una matriz mixoide variable, vasos curvilíneos y células atípicas que tienden a condensarse alrededor de los vasos. No dispone de una fusión definitoria equivalente a DDIT3 o SS18::SSX; su diagnóstico es morfológico y de exclusión dentro del contexto apropiado. El patrón infiltrativo en «colas» a lo largo de fascia y tejido adiposo ayuda a explicar el riesgo de recurrencia local.

6.5. Sarcoma fibromixoide de bajo grado y sarcoma epitelioide esclerosante

El low-grade fibromyxoid sarcoma (LGFMS) es una trampa porque su histología puede ser deceptivamente blanda. Alterna áreas fibrosas y mixoides, con células fusiformes uniformes y vasos arcuatos. Expresa de forma característica MUC4 y suele presentar fusiones FUS::CREB3L2 o, menos frecuentemente, FUS::CREB3L1 (WHO 2020; revisión de surrogates moleculares, 2021). El sclerosing epithelioid fibrosarcoma (SEF) comparte relación molecular con este espectro y también puede expresar MUC4, aunque existen subgrupos moleculares diferentes.

7. TUMORES DE MÚSCULO LISO, MÚSCULO ESQUELÉTICO Y PERICÍTICOS

7.1. Diferenciación de músculo liso

Los tumores de músculo liso extrauterinos abarcan desde leiomiomas benignos a leiomiosarcomas. El patrón clásico es fascicular, con células de citoplasma eosinófilo, núcleos alargados romos y disposición en haces entrecruzados. La inmunohistoquímica debe demostrar una diferenciación muscular coherente: SMA, desmina y h-caldesmón son los marcadores más utilizados, pero ninguno debe interpretarse de forma aislada. SMA se expresa también en miofibroblastos y pericitos; desmina puede ser focal en otras neoplasias; h-caldesmón favorece músculo liso maduro cuando la morfología acompaña (WHO 5.ª ed., 2020).

En partes blandas profundas, el leiomiosarcoma suele mostrar atipia, actividad mitótica y necrosis tumoral, pero los umbrales que se aplican en útero no deben trasladarse mecánicamente a todos los sitios. El diagnóstico se basa en la combinación de morfología y diferenciación muscular, y el comportamiento se integra con localización, tamaño y grado. En retroperitoneo, además, debe diferenciarse de DDLPS con diferenciación heteróloga o de otros sarcomas fusocelulares; en ese contexto MDM2 puede ser decisivo.

7.2. Rabdomiosarcomas

La diferenciación de músculo esquelético se documenta con desmina, myogenin y MyoD1. Myogenin y MyoD1 son factores de transcripción nuclear mucho más específicos de diferenciación rabdomioblástica que desmina. La WHO 2020 separa rabdomiosarcoma embrionario, alveolar, pleomórfico y fusocelular/esclerosante, entre otros. En el alveolar, las fusiones PAX3::FOXO1 o PAX7::FOXO1 tienen relevancia biológica y diagnóstica; en el fusocelular/esclerosante existen subgrupos moleculares, incluido MYOD1 mutado, que no deben confundirse con el aspecto fusocelular genérico.

En el adulto, un sarcoma pleomórfico con células eosinófilas puede sugerir rabdomiosarcoma pleomórfico, pero el diagnóstico exige demostrar diferenciación miogénica y excluir carcinoma, melanoma, leiomiosarcoma y otros sarcomas pleomórficos. El error de «ver un rabdomioblasto» y cerrar el caso sin IHQ es análogo al error de llamar liposarcoma por encontrar una célula vacuolada.

7.3. Tumores pericíticos/perivasculares

La familia pericítica incluye tumor glómico, miopericitoma y angioleiomioma. Comparten crecimiento alrededor de vasos y expresión de marcadores de músculo liso, pero su arquitectura y citología permiten separarlos. El tumor glómico típico está formado por células redondas uniformes que rodean vasos; el miopericitoma muestra una proliferación concéntrica perivascular de células mioides; el angioleiomioma combina fascículos de músculo liso con numerosos vasos. La WHO 2020 conserva estas entidades como un grupo definido por su relación perivascular.

La malignidad en tumor glómico es infrecuente y debe establecerse con criterios de entidad, no por una única característica aislada. Para oposición, lo esencial es que la localización acral dolorosa, el patrón perivascular y la diferenciación mioide orientan el diagnóstico, mientras que la expresión de SMA por sí sola no distingue tumor glómico de miopericitoma o angioleiomioma.

8. TUMORES VASCULARES

Los tumores vasculares abarcan un espectro desde lesiones benignas bien formadas hasta angiosarcomas de alto grado. La pregunta inicial es si existe una verdadera diferenciación endotelial. CD31 y ERG son marcadores particularmente útiles; CD34 es menos específico porque se expresa en numerosas neoplasias no vasculares, incluido el tumor fibroso solitario. La demostración de luz vascular, canales anastomosados o vacuolas intracitoplasmáticas debe integrarse con IHQ.

8.1. Hemangioma y lesiones benignas

Los hemangiomas presentan canales vasculares bien formados y células endoteliales sin atipia significativa. El diagnóstico suele ser morfológico. La dificultad surge en proliferaciones reactivas, trombos organizados o lesiones con cambios papilares, donde la correlación clínica y la arquitectura son más importantes que una batería de marcadores endoteliales, ya que tanto lesión benigna como maligna compartirán CD31/ERG.

8.2. Hemangioendotelioma epitelioide

El hemangioendotelioma epitelioide (EHE) es una neoplasia vascular maligna de comportamiento intermedio a agresivo según el contexto anatómico, formada por células epitelioides dispuestas en cordones o nidos dentro de un estroma mixohialino. Las vacuolas intracitoplasmáticas que representan diferenciación luminal son una pista importante. La mayoría de casos presenta fusión WWTR1::CAMTA1; un subgrupo menor presenta YAP1::TFE3. CAMTA1 nuclear y TFE3 pueden actuar como surrogates en el contexto adecuado (WHO 2020; revisión molecular 2021).

El EHE puede expresar queratinas en una proporción de casos, creando una trampa frente a carcinoma metastásico. Por eso, un tumor epitelioide queratina positivo no debe considerarse automáticamente epitelial si la morfología sugiere vasoformación; CD31 y ERG ayudan a recuperar el linaje correcto.

8.3. Angiosarcoma

El angiosarcoma muestra desde canales vasculares irregulares infiltrativos hasta áreas sólidas epitelioides de alto grado. La atipia endotelial, la multilaminación, la destrucción tisular y la franca anaplasia sustentan el diagnóstico. ERG y CD31 son los marcadores endoteliales más robustos. En formas epitelioides puede existir positividad para queratinas, de nuevo con riesgo de confusión con carcinoma.

El CAP 2024 señala una particularidad importante: el sistema FNCLCC no debe aplicarse de forma rutinaria a angiosarcoma, porque lesiones morfológicamente relativamente blandas pueden comportarse agresivamente; clínicamente se consideran sarcomas de alto grado. Esto es una excepción que hay que saber, ya que demuestra que el grado histológico no es universal para todas las entidades.

8.4. Sarcoma de Kaposi y pseudomiogénico

El sarcoma de Kaposi está asociado a HHV8 y su reconocimiento se apoya en la morfología fusocelular, hendiduras vasculares, extravasación hemática y expresión nuclear de HHV8. Aunque muchas presentaciones son cutáneas y se revisan también en el tema de piel, conceptualmente es una neoplasia vascular. El pseudomyogenic hemangioendothelioma suele afectar pacientes jóvenes, puede ser multifocal dentro de una extremidad y expresa marcadores endoteliales junto con queratinas; los reordenamientos que implican FOSB son característicos (WHO 2020; PMID 32796172).

9. TUMORES DE VAINA NERVIOSA PERIFÉRICA

Los tumores de vaina nerviosa abarcan schwannoma, neurofibroma, perineurioma y neoplasias malignas como el malignant peripheral nerve sheath tumor (MPNST). La relación con un nervio, la arquitectura y la distribución de S100/SOX10 son más informativas que una positividad aislada.

9.1. Schwannoma

El schwannoma suele ser encapsulado y muestra áreas Antoni A y Antoni B, cuerpos de Verocay y vasos hialinizados. La expresión de S100 y SOX10 es típicamente difusa y fuerte. Los cambios degenerativos pueden generar atipia nuclear llamativa en schwannomas antiguos sin implicar malignidad. En localizaciones intracraneales o espinales, la asociación con NF2/schwannomatosis entra en el diagnóstico sindrómico, pero el tema de partes blandas debe centrarse en reconocer la neoplasia y su relación con células de Schwann.

9.2. Neurofibroma

El neurofibroma es una proliferación no encapsulada de células fusiformes onduladas en estroma colágeno/mixoide, con mastocitos y mezcla de componentes celulares. S100 y SOX10 suelen ser positivos de forma más parcheada que en schwannoma. La forma plexiforme es particularmente importante por su asociación con NF1 y por el riesgo de desarrollo de MPNST en ese contexto. La presencia de neurofibroma plexiforme debe impulsar correlación clínica y genética cuando la historia no es conocida.

9.3. MPNST

El diagnóstico de MPNST es uno de los más difíciles de la especialidad. Puede surgir sobre neurofibroma, en un nervio mayor o en el contexto de NF1, pero también presentarse de forma esporádica. Histológicamente suele ser un sarcoma fusocelular monótono o pleomórfico con fascículos, necrosis y crecimiento perivascular, pero no existe un patrón único. La expresión de S100/SOX10 puede ser focal o incluso ausente en formas de alto grado.

Una ayuda molecular importante es la pérdida de trimetilación de H3K27 (H3K27me3) por alteraciones del complejo PRC2, especialmente SUZ12 o EED, descrita en un subgrupo de MPNST de alto grado (WHO 2020; PMID 32796172). La pérdida es un dato de apoyo, no una prueba absolutamente sensible ni exclusiva. El CAP 2024 también advierte que la significación pronóstica del FNCLCC en MPNST no está tan bien establecida como en otros sarcomas.

9.4. Tumor maligno melanótico de vaina nerviosa

El antiguo «schwannoma melanótico» se ha redefinido en la nomenclatura moderna como malignant melanotic nerve sheath tumor. Puede asociarse al complejo de Carney y a alteraciones de PRKAR1A. La melanina, S100/SOX10 y marcadores melanocíticos pueden llevar a confusión con melanoma. La relación anatómica con nervio, el contexto sindrómico y la evaluación molecular ayudan a separar ambas entidades (WHO 2020).

10. TUMORES DE DIFERENCIACIÓN INCIERTA

Este grupo reúne neoplasias que no encajan limpiamente en una línea mesenquimal convencional y que, en varios casos, se definen por una alteración molecular recurrente. Es el territorio donde más rendimiento tiene aprender pares «entidad ↔ fusión».

10.1. Sarcoma sinovial

El sarcoma sinovial no deriva necesariamente de sinovial y puede aparecer en múltiples localizaciones, aunque clásicamente afecta a adolescentes y adultos jóvenes cerca de grandes articulaciones. Puede ser monopásico fusocelular, bifásico con componente epitelial y fusocelular o pobremente diferenciado. Puede expresar queratinas y EMA, sobre todo en componentes epiteliales, y TLE1 es sensible pero no completamente específico.

La alteración definitoria es la fusión SS18::SSX derivada de t(X;18), que debe confirmarse por técnica molecular cuando el caso lo requiere. La guía de pruebas moleculares en sarcoma no-GIST considera la demostración de reordenamiento SS18 o fusión SS18-SSX una prueba sensible y específica para diferenciar sarcoma sinovial de otros sarcomas (PMID 32092619). En la práctica actual existen anticuerpos dirigidos al producto de fusión con gran rendimiento, pero el criterio de referencia sigue siendo la correlación morfológico-molecular validada.

10.2. Sarcoma epitelioide

El sarcoma epitelioide combina fenotipo epitelial y mesenquimal. La forma distal clásica suele aparecer en extremidades de adultos jóvenes y puede simular granuloma necrobiotizante; la forma proximal afecta pelvis, periné y regiones proximales y suele ser más agresiva. Expresa queratinas y EMA, y con frecuencia CD34. La pérdida de SMARCB1/INI1 por inactivación bialélica es una característica molecular central en la mayoría de casos (WHO 2020; revisión de biomarcadores, 2021).

La principal trampa es confundirlo con carcinoma metastásico por la positividad de queratinas. La localización, edad, morfología y pérdida de INI1 orientan hacia sarcoma epitelioide. Inversamente, la pérdida de INI1 no es exclusiva: también aparece en tumor rabdoide maligno, algunos MPNST epitelioides y otras neoplasias deficientes en SWI/SNF.

10.3. Clear cell sarcoma

El clear cell sarcoma of soft tissue muestra diferenciación melanocítica y puede expresar S100, SOX10, HMB45 y Melan-A. A diferencia del melanoma convencional, presenta fusiones recurrentes de EWSR1::ATF1 o, menos frecuentemente, EWSR1::CREB1. Suelen aparecer en partes blandas profundas de tendones/aponeurosis de extremidades de adultos jóvenes. El diagnóstico requiere integrar localización y genética porque la inmunohistoquímica melanocítica por sí sola no separa la entidad de melanoma.

10.4. Alveolar soft part sarcoma

El alveolar soft part sarcoma (ASPS) presenta arquitectura alveolar o organoide, células grandes con citoplasma granular y cristales intracitoplasmáticos en algunos casos. La fusión ASPSCR1::TFE3 produce expresión nuclear de TFE3. Se presenta en jóvenes y puede metastatizar tardíamente. La expresión de TFE3 no es exclusiva, de modo que debe interpretarse con la morfología y, en casos dudosos, confirmación de fusión.

10.5. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma

El extraskeletal myxoid chondrosarcoma, pese a su nombre, no muestra una diferenciación cartilaginosa convencional. Tiene células uniformes en cordones y nidos dentro de abundante matriz mixoide y presenta reordenamientos de NR4A3, habitualmente con EWSR1 u otros socios. Es una neoplasia con potencial de recurrencia y metástasis tardías. El nombre histórico puede inducir a buscar cartílago verdadero, lo que es un error conceptual.

10.6. Tumores con fusiones NTRK

La WHO 2020 introdujo el concepto emergente de neoplasias fusocelulares con reordenamientos NTRK. Pueden presentar coexpresión de S100/CD34 y morfología variable. El interés es doble: diagnóstico y terapéutico, porque las fusiones NTRK pueden ser dianas de inhibidores TRK de forma independiente del órgano de origen. Pan-TRK puede funcionar como cribado, pero la confirmación molecular de fusión es necesaria para una decisión terapéutica robusta, especialmente en patrones de tinción no concluyentes.

11. SARCOMAS DE CÉLULAS REDONDAS Y SARCOMAS INDIFERENCIADOS

La WHO 5.ª edición (2020) reorganizó los sarcomas de células redondas de hueso y partes blandas en familias moleculares. Esta actualización es importante porque el antiguo cajón «Ewing-like» agrupaba tumores biológicamente distintos. Hoy el diagnóstico debe separar sarcoma de Ewing, sarcomas de células redondas con fusiones EWSR1-no ETS, sarcoma CIC-reordenado y sarcoma con alteraciones de BCOR.

11.1. Sarcoma de Ewing

El sarcoma de Ewing clásico está compuesto por células redondas relativamente uniformes y suele expresar membrana CD99 de forma intensa. La mayoría presenta EWSR1::FLI1 y una fracción menor otras fusiones EWSR1/FUS con miembros ETS. NKX2.2 puede apoyar el diagnóstico, pero ni CD99 ni NKX2.2 son absolutamente específicos. La demostración molecular es especialmente importante cuando la morfología o la localización son atípicas.

11.2. Sarcoma CIC-reordenado

Los sarcomas CIC-reordenados muestran células redondas con mayor pleomorfismo que Ewing, con nucléolos visibles y a veces áreas fusocelulares. ETV4 y WT1 pueden actuar como surrogates útiles, y la fusión más común es CIC::DUX4 (WHO 2020; revisión de biomarcadores 2021). Clínicamente tienden a comportarse de manera agresiva. El diagnóstico «Ewing-like» ya no es suficiente cuando se puede establecer la entidad molecular.

11.3. Sarcomas con alteraciones de BCOR

Dentro del grupo BCOR se encuentran tumores con fusión BCOR::CCNB3 y otras alteraciones. La inmunohistoquímica para BCOR y CCNB3 puede orientar, pero la confirmación molecular es preferible en casos no clásicos. El mensaje de examen es que BCOR y CIC no son variantes del sarcoma de Ewing: son familias distintas en WHO 2020.

11.4. Sarcoma indiferenciado pleomórfico

El undifferentiated pleomorphic sarcoma (UPS) es un diagnóstico de exclusión. Histológicamente muestra pleomorfismo marcado, células gigantes tumorales y mitosis, pero esa morfología puede aparecer en DDLPS, leiomiosarcoma, MPNST, angiosarcoma, melanoma, carcinoma sarcomatoide y muchas otras entidades. Antes de informar UPS hay que haber agotado una estrategia razonable de linaje y genética guiada por localización. En retroperitoneo, por ejemplo, un sarcoma pleomórfico MDM2-amplificado es mucho más probablemente un DDLPS que un UPS verdadero.

12. INMUNOHISTOQUÍMICA Y PATOLOGÍA MOLECULAR: PANELES QUE RESUELVEN PROBLEMAS

El laboratorio de partes blandas moderno trabaja con una combinación de IHQ de linaje, surrogates de alteraciones genéticas y pruebas moleculares confirmatorias. La pregunta no es «¿qué panel pongo a un sarcoma?», sino «¿qué hipótesis necesito discriminar?». Un panel demasiado amplio genera positividades incidentales y consume tejido; uno demasiado estrecho puede perder una entidad tratable o molecularmente definida.

12.1. Marcadores de linaje frente a marcadores de entidad

SMA, desmina, S100, SOX10, queratinas, CD31 y ERG responden principalmente a una pregunta de linaje. STAT6, MUC4, INI1, H3K27me3 o DDIT3 responden mejor a una pregunta de entidad o mecanismo molecular. El razonamiento ideal combina ambos niveles. Por ejemplo, un tumor fusocelular pleural CD34 positivo no debe diagnosticarse como SFT hasta demostrar STAT6 nuclear; un sarcoma retroperitoneal MDM2 positivo necesita correlación con amplificación y morfología; una neoplasia epitelioide queratina positiva con pérdida de INI1 obliga a considerar sarcoma epitelioide, pero también otros tumores SMARCB1-deficientes.

12.2. FISH, RT-PCR y secuenciación de RNA

FISH es excelente para amplificaciones y reordenamientos cuando la diana está bien definida: MDM2, SS18, EWSR1, etc. Sin embargo, un break-apart positivo de EWSR1 no identifica por sí mismo la entidad porque EWSR1 participa en muchas fusiones. La RT-PCR es específica y eficiente cuando se conocen los partners y los puntos de ruptura, pero puede fallar ante variantes raras. La secuenciación de RNA con paneles de fusiones es especialmente potente en sarcomas porque detecta directamente transcritos de fusión y puede resolver casos con múltiples candidatos.

La selección de técnica depende del problema. En un liposarcoma bien diferenciado sospechoso, MDM2 FISH responde una pregunta binaria útil. En un sarcoma de células redondas con EWSR1 break-apart positivo, puede ser necesario conocer el partner para distinguir Ewing de otras neoplasias EWSR1-reordenadas. En un tumor fusocelular ALK-negativo con morfología de IMT, RNA-NGS puede detectar ROS1, RET o NTRK.

13. CITOLOGÍA DE PARTES BLANDAS: SISTEMA WHO 2026

La citología de partes blandas ha cambiado de estatus en 2026. La IAC-IARC-WHO publicó el WHO Reporting System for Soft Tissue Cytopathology, 1.ª edición, volumen 4, disponible en formato impreso desde febrero de 2026. Es, por tanto, una fuente más reciente que el Blue Book de 2020 para el modo de reportar citología, aunque la clasificación histológica de las entidades siga remitiendo al marco WHO de tumores de partes blandas. Este sistema aporta una nomenclatura internacional estandarizada y enlaza las categorías citológicas con recomendaciones de manejo.

La gran utilidad del sistema es evitar que una PAAF de una masa mesenquimal se fuerce a un diagnóstico excesivamente específico cuando el material no lo permite. En citología, la incertidumbre bien categorizada es preferible a un falso subtipo. El sistema WHO 2026 utiliza seis categorías diagnósticas:

La categoría no diagnóstica se utiliza cuando la cantidad o calidad del material no permite una interpretación fiable. Una muestra hemorrágica, necrótica o prácticamente acelular no debe maquillarse con una descripción extensa que oculte la insuficiencia. La categoría benigna se reserva a hallazgos inequívocamente benignos o compatibles con una neoplasia benigna bien caracterizada. Atípica reconoce cambios que exceden lo esperable para benignidad pero no alcanzan una sospecha suficiente de malignidad. STNUMP identifica una neoplasia mesenquimal demostrable cuyo potencial biológico no puede definirse de modo concluyente en esa muestra. Sospechosa implica una alta preocupación por malignidad sin criterios definitivos, y maligna se emplea cuando el material permite establecer una neoplasia maligna.

En oposición no merece la pena memorizar cifras únicas de riesgo de malignidad como si fueran universales. Los estudios de validación muestran que el riesgo aumenta progresivamente de las categorías benignas a las malignas, pero las cifras varían entre series y patrones morfológicos. El propio sentido del sistema es probabilístico y debe correlacionarse con el contexto clínico, radiológico e institucional. Lo que sí debes memorizar son las seis categorías y su jerarquía.

13.1. Patrones citomorfológicos

La citología puede organizarse por patrón. En el patrón fusocelular entran desde fascitis nodular y schwannoma hasta leiomiosarcoma, sarcoma sinovial o MPNST. En el patrón mixoide el fondo puede orientar a mixoma, liposarcoma mixoide, mixofibrosarcoma o neoplasias fibroblásticas. El patrón de células redondas obliga a separar sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma, linfoma, neuroblastoma/metástasis y otros tumores. El patrón epitelioide exige excluir carcinoma y melanoma. El patrón pleomórfico suele tener alto riesgo, pero la citología no siempre permite determinar la línea exacta de diferenciación.

13.2. Qué puede y qué no puede resolver una PAAF

La PAAF puede ser excelente para confirmar una recurrencia conocida, una metástasis de un sarcoma previamente caracterizado o una lesión con patrón citológico muy típico, y puede proporcionar material para citobloque, FISH o pruebas moleculares. Sin embargo, el diagnóstico primario de un sarcoma profundo suele beneficiarse de una BAG porque la arquitectura, la heterogeneidad y la gradación requieren tejido. La clave docente es no enfrentar PAAF y BAG como técnicas rivales: se eligen según la pregunta clínica.

Si se emplea citología, el manejo del material debe planificarse desde la primera pasada. En una masa de células redondas, conservar parte del material para citometría o estudios de fusión puede ser decisivo. En una lesión adipocítica profunda, un citobloque escaso puede no representar los septos atípicos y MDM2 FISH puede requerir material adecuado. La coordinación entre radiólogo, patólogo y laboratorio molecular es parte del rendimiento diagnóstico.

14. GRADO, ESTADIFICACIÓN E INFORME ANATOMOPATOLÓGICO

El diagnóstico de un sarcoma no termina al asignar la entidad. El informe debe proporcionar información que permita valorar riesgo local, riesgo metastásico y estadio. El protocolo CAP «Soft Tissue, Resection» versión 4.2.0.0 (junio de 2024) está alineado con WHO 5.ª edición para tipos histológicos y con AJCC/UICC 8.ª edición para estadificación. El protocolo exige formato sinóptico para los elementos core y condicionales en el contexto de acreditación CAP.

14.1. Sistema FNCLCC

El sistema FNCLCC es el esquema de gradación más utilizado en sarcomas de partes blandas del adulto y es el adoptado por AJCC 8 para la gradación. CAP 2024 especifica tres componentes: diferenciación tumoral, actividad mitótica y necrosis tumoral. La puntuación de diferenciación va de 1 a 3, la de mitosis de 1 a 3 y la de necrosis de 0 a 2. La suma produce tres grados.

Para necrosis, CAP 2024 mantiene: 0 si no hay necrosis, 1 si la necrosis tumoral es inferior al 50% y 2 si es igual o superior al 50%. El recuento mitótico debe hacerse en la zona más activa y lejos de necrosis; CAP favorece expresar mitosis por mm² o, alternativamente, por 10 campos de gran aumento con conocimiento del área del campo. Esta precisión es importante en la era de objetivos con diámetros de campo diferentes: «10 CGA» no representan la misma superficie en todos los microscopios.

14.2. Elementos esenciales del informe

En una resección de sarcoma adulto, el informe debe integrar al menos procedimiento, localización, focalidad, tamaño, tipo histológico WHO, grado cuando sea aplicable, mitosis, necrosis, efecto del tratamiento preoperatorio si existe, invasión linfática y/o vascular, estado de márgenes y clasificación pTNM cuando corresponda (CAP 2024). Los márgenes son especialmente críticos porque su estado es uno de los principales predictores de recurrencia local. No basta con escribir «márgenes libres» sin identificar los márgenes relevantes y, cuando sea útil, la distancia al más próximo.

El CAP 2024 añadió y actualizó preguntas sobre invasión linfática/vascular y márgenes, y basa el tipo histológico en WHO 5.ª edición. También reconoce que ciertos tumores de partes blandas no deben informarse con este protocolo general porque disponen de protocolos propios o porque el pTNM general no es clínicamente aplicable: GIST, sarcomas uterinos, rabdomiosarcoma pediátrico y Ewing pediátrico, entre otros.

14.3. AJCC/UICC 8.ª edición: no existe un único T para todos

La estadificación AJCC/UICC 8 separa los sarcomas de partes blandas según sitio anatómico. Por eso, los criterios de T para extremidad/tronco no deben trasladarse de forma mecánica a retroperitoneo, cabeza y cuello o vísceras. Para el opositor, el concepto clave es que sitio, tamaño, ganglios, metástasis y grado se integran de manera distinta según el compartimento. Si una pregunta no da localización, desconfía de cualquier respuesta que proponga un único corte universal.

14.4. Respuesta al tratamiento

Tras neoadyuvancia, CAP 2024 recomienda informar el porcentaje global de efecto terapéutico como proporción de área tumoral no viable e integrar necrosis, fibrosis, hialinización, hemorragia y otros cambios. En liposarcoma mixoide puede observarse maduración adipocítica como patrón de respuesta. El muestreo debe cartografiar suficiente superficie tumoral para no convertir una estimación macroscópica en un número ficticiamente preciso.

15. PERLAS DE EXAMEN SAS

En este tema conviene estudiar las preguntas oficiales como «anclas» del razonamiento. Las siguientes proceden de los JSON oficiales del proyecto y de plantillas definitivas. No se atribuye al SAS ninguna argumentación: el enunciado y la letra son oficiales; la explicación se construye con WHO/CAP y fuentes actuales.

Fíjate en el patrón de examen: el SAS no pregunta toda la taxonomía con la misma frecuencia. Repite alteraciones moleculares altamente discriminantes y las coloca en contextos anatómicos concretos. Por tanto, si tienes poco tiempo, prioriza los pares siguientes: MDM2–ALT/WDLPS/DDLPS; DDIT3–liposarcoma mixoide; CTNNB1/APC–desmoide; NAB2::STAT6–SFT; SS18::SSX–sinovial; SMARCB1/INI1–epitelioide; H3K27me3–MPNST; MUC4–LGFMS/SEF.

16. ERRORES DIAGNÓSTICOS DE ALTO IMPACTO

16.1. Diagnosticar liposarcoma porque hay lipoblastos

Un lipoblasto aparente puede verse en procesos reactivos y lesiones benignas. El diagnóstico de liposarcoma depende de la entidad completa. En ALT/WDLPS, los lipoblastos no son obligatorios y la atipia estromal más MDM2 es más robusta. En liposarcoma pleomórfico, en cambio, los lipoblastos pleomórficos forman parte del criterio morfológico. Nunca extrapoles una regla de un subtipo a otro.

16.2. Llamar «sarcoma sinovial» a cualquier tumor TLE1 positivo

TLE1 es útil como marcador de cribado, pero no es absolutamente específico. Un caso morfológicamente dudoso debe confirmar la fusión SS18::SSX por un método validado. La alta especificidad del diagnóstico molecular es justamente la razón por la que el SAS pregunta la fusión.

16.3. Interpretar β-catenina nuclear como diagnóstico automático de desmoide

La β-catenina nuclear apoya fibromatosis desmoide, pero la tinción puede ser focal, técnicamente variable y no completamente exclusiva. La morfología infiltrativa fascicular y el contexto son imprescindibles. En un caso dudoso, CTNNB1 puede aportar confirmación; si hay sospecha sindrómica, APC y la historia familiar cambian el escenario.

16.4. Confundir SFT con cualquier neoplasia CD34 positiva

CD34 es un marcador promiscuo. STAT6 nuclear es el surrogate molecular mucho más característico de NAB2::STAT6. Un tumor fusocelular CD34 positivo sin STAT6 debe reabrir el diferencial. Además, un DDLPS puede mostrar expresión de STAT6 por coamplificación regional en algunos casos, de modo que incluso un marcador muy bueno necesita contexto.

16.5. Confundir carcinoma y sarcoma epitelioide

Queratinas y EMA no pertenecen exclusivamente a carcinomas. Sarcoma epitelioide y sarcoma sinovial pueden ser queratina positivos; EHE y angiosarcoma epitelioide también pueden expresar queratina. Por tanto, el enfoque de una masa epitelioide debe integrar marcadores de linaje y alteraciones específicas. La pérdida de INI1 apoya sarcoma epitelioide, pero tampoco es exclusiva.

16.6. Llamar UPS a un sarcoma retroperitoneal sin estudiar MDM2

Este es uno de los errores de mayor impacto. DDLPS puede perder por completo la apariencia lipogénica en el área biopsiada y simular UPS. Si el sitio es retroperitoneal, revisar la imagen en busca de componente graso y estudiar MDM2 es prácticamente obligatorio antes de aceptar un sarcoma pleomórfico «sin diferenciación».

16.7. Aplicar FNCLCC a todo

El grado es entidad-dependiente. CAP 2024 enumera tumores para los que FNCLCC no se recomienda o no aporta el mismo valor. Angiosarcoma se considera clínicamente de alto grado; SFT requiere modelos de riesgo; determinadas entidades tienen comportamiento característico independiente del grado. Informar una cifra de grado cuando el sistema no está validado crea falsa precisión.

16.8. Consumir el bloque antes del estudio molecular

En sarcomas, una lámina extra de IHQ puede costar el RNA que necesitas para demostrar la fusión. En biopsias pequeñas hay que prever desde el inicio la probabilidad de FISH o RNA-NGS. La gestión de tejido es una parte del diagnóstico, no un problema posterior del laboratorio.

17. REPASO DE ALTO RENDIMIENTO

Si tuvieras que reconstruir el tema en cinco minutos, empieza por la familia morfológica y asocia una alteración molecular cuando exista. Para tumores adipocíticos: MDM2 define el eje ALT/WDLPS-DDLPS; DDIT3 define liposarcoma mixoide. Para fibroblásticos: USP6 en fascitis nodular, CTNNB1/APC en desmoide, NAB2::STAT6 en SFT, ALK/otras quinasas en IMT y MUC4 con FUS::CREB3L2 en LGFMS. Para diferenciación incierta: SS18::SSX en sarcoma sinovial, pérdida de INI1 en sarcoma epitelioide, EWSR1::ATF1 en clear cell sarcoma y ASPSCR1::TFE3 en ASPS. Para vaina nerviosa: S100/SOX10 y H3K27me3 como apoyo en MPNST. Para células redondas: EWSR1-ETS en Ewing, CIC en CIC-reordenado y BCOR en su familia propia.

Después coloca el grado y el informe. FNCLCC utiliza diferenciación, mitosis y necrosis; suma 2-3 para grado 1, 4-5 para grado 2 y 6-8 para grado 3 (CAP 2024). No olvides que no todas las entidades se gradan. En el informe final, entidad, tamaño, sitio, márgenes, necrosis, mitosis, invasión vascular, efecto de tratamiento y pTNM deben quedar coordinados y no dispersos en comentarios.

Por último, actualiza la citología: desde 2026 existe un sistema WHO específico con seis categorías. Esta novedad tiene potencial de pregunta porque es reciente, concreta y fácil de convertir en test. Si una opción mezcla cinco o siete categorías, o elimina STNUMP, sospecha que es un distractor.

18. FUENTES Y VIGENCIA

18.1. Fuentes principales

• WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5.ª edición, Volumen 3. IARC, 2020. Marco taxonómico principal utilizado en todo el tema.
• College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Soft Tissue Tumors. Version 4.2.0.0, junio 2024; fecha de uso requerido CAP: marzo 2025. Utilizado para informe sinóptico, muestreo, FNCLCC, márgenes, necrosis e invasión vascular.
• AJCC/UICC. 8.ª edición. Marco de estadificación referenciado por CAP 2024 para sarcomas de partes blandas cuando pTNM es clínicamente aplicable.
• Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:1348-1365. PMID: 34303806.
• Kallen ME, Hornick JL. The 2020 WHO Classification: What’s New in Soft Tissue Tumor Pathology? Am J Surg Pathol. 2021;45:e1-e23. PMID: 32796172.
• Sbaraglia M, Bellan E, Dei Tos AP. The 2020 WHO Classification of Soft Tissue Tumours: news and perspectives. Pathologica. 2021;113:70-84. PMID: 33179614.
• IAC-IARC-WHO Joint Editorial Board. WHO Reporting System for Soft Tissue Cytopathology. 1.ª edición, Volumen 4. IARC, 2026. Fuente vigente para categorías de reporte citológico.
• Cancer Care Ontario / Sarcoma DSG. Evidence-based guideline on molecular testing in non-GIST soft tissue sarcomas. PMID: 32092619. Utilizada para el papel confirmatorio de MDM2 y SS18.
• SEAP-IAP. Grupo de Patología de Partes Blandas y recomendaciones españolas de manejo de muestras. Se usa como contexto nacional; cuando existe discrepancia de nomenclatura con material histórico, prevalece WHO 5.ª edición (2020).

18.2. Vigencia de fuentes

18.3. Palabras clave

WHO 5.ª edición · sarcoma · partes blandas · ALT/WDLPS · DDLPS · MDM2 · CDK4 · DDIT3 · FUS::DDIT3 · fibromatosis desmoide · CTNNB1 · APC · β-catenina · tumor fibroso solitario · NAB2::STAT6 · STAT6 · IMT · ALK · MUC4 · LGFMS · leiomiosarcoma · rabdomiosarcoma · angiosarcoma · ERG · CD31 · MPNST · H3K27me3 · sarcoma sinovial · SS18::SSX · sarcoma epitelioide · INI1 · EWSR1 · CIC · BCOR · FNCLCC · AJCC 8 · WHO Soft Tissue Cytopathology 2026.