Tema 80. Patología de los huesos y articulaciones. Enfermedades no neoplásicas y neoplasias. Citología e histología
1. INTRODUCCIÓN: EN HUESO NO SE DIAGNOSTICA MIRANDO SOLO LA LÁMINA
La patología osteoarticular obliga a cambiar el modo habitual de razonar. En muchos órganos la histología puede conducir casi por sí sola al diagnóstico; en hueso, una imagen microscópica correcta interpretada fuera de su edad, localización anatómica y patrón radiológico puede conducir a una conclusión completamente equivocada. Una proliferación osteoblástica reparativa puede parecer un osteosarcoma si se desconoce que procede de una fractura; un cartílago celular puede ser banal en una localización y preocupante en otra; una lesión epifisaria en un paciente joven y una lesión metafisaria en un adulto no parten del mismo diagnóstico diferencial. El propio protocolo CAP de resección ósea vigente insiste en que la imagen radiológica desempeña un papel especialmente crítico y recomienda la colaboración estrecha con radiólogo musculoesquelético y cirujano ortopédico. [CAP Bone Resection v4.2.0.0, junio 2024].
La primera regla práctica es por tanto integrar tres lenguajes: el clínico, el radiológico y el anatomopatológico. El clínico aporta edad, síntomas, velocidad de crecimiento, antecedentes de irradiación, enfermedad de Paget, síndromes hereditarios, cirugía previa y tratamiento. El radiológico informa de si la lesión es medular, cortical o superficial; epifisaria, metafisaria o diafisaria; lítica, esclerótica o mixta; geográfica, permeativa o apolillada; con matriz osteoide, condroide o fibrosa; con reacción perióstica; con rotura cortical o masa de partes blandas. La patología decide si esa arquitectura está producida por un proceso reactivo, una neoplasia y, si es tumoral, cuál es su línea de diferenciación y su potencial biológico.
La segunda regla es reconocer qué produce el tumor. En los tumores osteogénicos, la pregunta cardinal es si las células neoplásicas producen directamente osteoide o hueso; en los condrogénicos, si la matriz es cartilaginosa y cómo se relaciona con el hueso huésped; en las lesiones ricas en gigantes, si el componente neoplásico es la célula estromal mononuclear y las células gigantes son reclutadas; en los sarcomas de células redondas, si existe una alteración molecular definitoria. La WHO 5.ª edición integra precisamente morfología, inmunofenotipo y genética para fijar entidades y separar familias que antiguamente podían agruparse por apariencia. [WHO Classification of Tumours, Soft Tissue and Bone Tumours, 5.ª ed., vol. 3, 2020].
La tercera regla es preservar el material. Muchos diagnósticos modernos dependen de FISH, PCR, NGS o inmunohistoquímica dirigida a proteínas mutantes. La descalcificación ácida fuerte puede degradar ácidos nucleicos y comprometer estos estudios. El CAP vigente aconseja EDTA cuando es necesaria la descalcificación y, siempre que sea posible, reservar tejido blando no descalcificado o material fresco para estudios moleculares. [CAP Bone Resection v4.2.0.0, 2024]. En otras palabras: en patología ósea, un error preanalítico puede borrar la alteración molecular que habría resuelto el diagnóstico.
Finalmente, el tema incluye articulaciones. Aquí hay que distinguir la patología degenerativa e inflamatoria —artrosis, artritis reumatoide, artritis séptica, artropatías por cristales— de las proliferaciones sinoviales verdaderamente neoplásicas, como el tumor tenosinovial de células gigantes o la condromatosis sinovial. La WHO 5.ª edición incluye el tumor tenosinovial de células gigantes entre los tumores fibrohistiocíticos de partes blandas y la condromatosis sinovial entre los tumores condrogénicos relacionados con hueso y articulación. [WHO 5.ª ed., 2020].
2. MUESTRA, TALLADO, DESCALCIFICACIÓN Y CORRELACIÓN RADIOPATOLÓGICA
2.1. Antes de cortar: identificar el tipo de procedimiento
La pieza debe interpretarse sabiendo qué pretendía el cirujano. El CAP diferencia resección intralesional, marginal, segmentaria/amplia y radical; la denominación se basa en la intención quirúrgica, no en una reconstrucción retrospectiva del margen al microscopio. [CAP Bone Resection v4.2.0.0, 2024]. Esta distinción es relevante porque cambia qué se espera encontrar en el borde y qué significado tiene la distancia del tumor al margen. En una resección amplia de sarcoma, la relación con fascias, periostio, cápsula articular, paquetes neurovasculares y partes blandas debe reconstruirse macroscópicamente antes de convertir la pieza en fragmentos irreconocibles.
Conviene revisar la radiología antes del tallado. La radiografía simple sigue siendo extraordinariamente informativa para matriz y patrón de destrucción; la TC delimita mineralización y cortical; la RM define extensión medular, partes blandas y relación con estructuras anatómicas. La macroscopia debe “hablar” con esas imágenes: si la RM señala un foco nodular distinto, una zona de dediferenciación o un componente extraóseo, esa zona merece muestreo dirigido. El CAP recomienda muestrear las áreas heterogéneas y señala que lo que macroscópicamente parece necrosis puede ser matriz mixoide o edema. [CAP 2024].
2.2. Material para estudios auxiliares
En una biopsia diagnóstica de posible tumor óseo primario, el objetivo no es agotar el cilindro en una sola H&E. Hay que reservar material para inmunohistoquímica y genética si el diferencial lo exige. Cuando el tejido llega fresco y el contexto lo permite, una porción puede destinarse a citogenética o congelación; el resto se fija de forma que conserve morfología y ácidos nucleicos. El protocolo CAP afirma que el tejido debe procesarse de modo compatible con estudios moleculares y advierte que los descalcificadores ácidos fuertes son perjudiciales para técnicas basadas en ácidos nucleicos; propone EDTA y favorece, para genética, tejido blando fijado en formalina tamponada o material congelado frente a someter toda la muestra a descalcificación. [CAP 2024].
Este punto es especialmente importante con marcadores como FOS en osteoma osteoide/osteoblastoma. Un estudio de 2020 demostró que la inmunorreactividad de FOS puede perderse tras descalcificación prolongada, de modo que un resultado negativo en material fuertemente descalcificado no debe interpretarse como evidencia contra el diagnóstico. [Lam et al., Virchows Arch 2020; PMID: 31768625]. La misma lógica vale para múltiples dianas moleculares: un “negativo” técnicamente deteriorado no equivale a un tumor sin alteración.
2.3. Muestreo de resecciones postneoadyuvancia
En osteosarcoma y otros sarcomas tratados antes de la cirugía, la pieza se muestrea para estimar el efecto terapéutico. CAP 2024 expresa la respuesta como porcentaje del área tumoral total que es no viable y recomienda mapear el corte central del tumor para valorar la necrosis y otras formas de efecto. [CAP 2024]. No debes confundir necrosis espontánea con efecto del tratamiento: el protocolo separa explícitamente la “necrosis en ausencia de terapia neoadyuvante” de la valoración de respuesta postratamiento.
2.4. Consulta intraoperatoria
La congelación tiene utilidad, pero su objetivo habitual no es clasificar con precisión un tumor óseo complejo. CAP señala que es poco razonable esperar una clasificación definitiva en consulta intraoperatoria; sí puede ser útil para confirmar que el tejido es lesional, valorar viabilidad, orientar benignidad frente a malignidad en determinados escenarios, revisar márgenes y decidir el triaje para citometría, microbiología, citogenética o estudios moleculares. [CAP 2024]. Esta es una diferencia conceptual importante: la urgencia no justifica convertir una impresión incompleta en un diagnóstico definitivo.
3. PATOLOGÍA ÓSEA NO NEOPLÁSICA
3.1. Remodelado, osteoporosis y osteomalacia/raquitismo
El hueso normal está en remodelado continuo. El equilibrio entre resorción osteoclástica y formación osteoblástica mantiene la masa y la microarquitectura. En la osteoporosis disminuye la cantidad de hueso mineralizado, pero el hueso que queda se mineraliza de forma adecuada. Histológicamente se observa adelgazamiento y pérdida de trabéculas con aumento del espacio medular; el diagnóstico clínico no se establece por una biopsia rutinaria, pero la biopsia puede excluir otras enfermedades metabólicas o estudiar casos seleccionados con histomorfometría.
En la osteomalacia del adulto y el raquitismo del niño, el problema esencial es la mineralización defectuosa: se acumula osteoide no mineralizado. En el raquitismo se añade la alteración de la placa de crecimiento, con desorganización y expansión de la zona de cartílago de crecimiento. Esta diferencia es un clásico de examen: osteoporosis significa menos hueso; raquitismo/osteomalacia, exceso relativo de matriz osteoide sin mineralizar.
3.2. Hiperparatiroidismo y osteítis fibrosa
El exceso de PTH incrementa el remodelado y, en formas avanzadas, puede producir osteítis fibrosa con resorción ósea, fibrosis medular y focos hemorrágicos con abundantes células gigantes que forman los denominados “tumores pardos”. El nombre no debe engañarte: son lesiones reactivas, no neoplasias de células gigantes. En una biopsia pequeña el diferencial con tumor de células gigantes o quiste óseo aneurismático exige integrar datos bioquímicos y radiológicos. La pregunta correcta no es solo “¿hay gigantes?”, sino “¿qué célula es verdaderamente neoplásica y qué contexto sistémico explica el proceso?”.
3.3. Enfermedad de Paget del hueso
La enfermedad de Paget se caracteriza por remodelado óseo acelerado y desorganizado. Histológicamente puede verse una fase predominantemente osteoclástica, una fase mixta con intensa actividad osteoclástica y osteoblástica y una fase esclerótica. El patrón en mosaico del hueso lamelar, con líneas de cemento prominentes, es característico cuando está bien desarrollado. En piezas procedentes de un hueso pagético hay que prestar atención a focos de transformación sarcomatosa si la clínica o la imagen sugieren una nueva masa destructiva. La WHO reconoce el osteosarcoma secundario como entidad del grupo osteogénico y el informe CAP permite consignar el factor precipitante del osteosarcoma secundario. [WHO 5.ª ed., 2020; CAP 2024].
3.4. Osteonecrosis
La osteonecrosis resulta de pérdida del aporte vascular al hueso. En fases tempranas aparecen osteocitos ausentes de sus lagunas y necrosis de médula grasa y hematopoyética; en la periferia viable se organiza una respuesta reparativa con resorción y formación de hueso nuevo sobre trabéculas necróticas. Esa “reparación sobre hueso muerto” explica parte de la arquitectura histológica y, de nuevo, exige correlación con localización y antecedente clínico. En cabeza femoral, el colapso subcondral y la reparación pueden dominar la pieza de artroplastia.
3.5. Osteomielitis aguda y crónica
En la osteomielitis aguda predominan necrosis, infiltrado neutrofílico y destrucción de tejido medular y hueso. En la crónica aparecen secuestros de hueso necrótico, fibrosis, tejido de granulación y formación reactiva de hueso. Un secuestro es hueso desvitalizado separado del hueso viable; el involucrum corresponde a hueso reactivo que rodea el foco. El patólogo debe buscar microorganismos cuando proceda, pero un cultivo microbiológico y la histología responden preguntas distintas: el primero identifica el agente; la segunda demuestra respuesta tisular, necrosis y cronicidad.
La osteomielitis crónica tiene además relevancia sistémica porque la inflamación persistente puede asociarse a amiloidosis AA. En el examen de 2025 el SAS utilizó precisamente una paciente con osteomielitis crónica y sospecha de amiloidosis para preguntar por Rojo Congo y luz polarizada. Aunque la pregunta pertenece más a técnicas histoquímicas, te recuerda que una enfermedad ósea crónica puede producir consecuencias anatomopatológicas en otros órganos.
3.6. Fractura y reparación
La reparación de una fractura pasa por hematoma e inflamación, formación de callo blando fibrocartilaginoso, callo óseo y remodelado. El problema diagnóstico surge cuando el callo es exuberante: osteoblastos activos, osteoide y proliferación fibroblástica pueden ser alarmantes si el patólogo desconoce el antecedente traumático. La zonación y la maduración ordenada hacia la periferia favorecen un proceso reparativo; la producción de osteoide por células francamente malignas, la infiltración destructiva y la discordancia con la historia obligan a considerar osteosarcoma. La regla es no diagnosticar “malignidad por actividad osteoblástica” sin demostrar criterios de neoplasia.
3.7. Displasia fibrosa
La displasia fibrosa es una lesión fibro-ósea asociada a activación de la vía GNAS. Morfológicamente muestra trabéculas curvilíneas de hueso inmaduro, habitualmente sin ribete osteoblástico prominente, inmersas en estroma fibroso. En el diagnóstico diferencial con osteosarcoma central de bajo grado, la integración radiológica y molecular es decisiva: la amplificación de MDM2/CDK4 favorece osteosarcoma central de bajo grado, no displasia fibrosa. [WHO 5.ª ed., 2020; CAP 2024].
4. PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA DE ARTICULACIONES Y SINOVIAL
4.1. Artrosis
La artrosis es una enfermedad degenerativa de toda la articulación, no solo del cartílago. En la superficie articular aparecen fibrilación, fisuras, pérdida progresiva de cartílago y exposición del hueso subcondral; se asocian esclerosis subcondral, quistes y osteofitos. La sinovial puede mostrar inflamación crónica leve y fragmentos de cartílago o hueso. En una cabeza femoral de artroplastia, el objetivo del patólogo es confirmar que los cambios explican el cuadro y detectar hallazgos inesperados: necrosis, infección, enfermedad por cristales, neoplasia o reacción a material protésico.
4.2. Artritis reumatoide
En la artritis reumatoide la sinovial se hiperplasia y forma un pannus inflamatorio capaz de erosionar cartílago y hueso. Histológicamente pueden verse hiperplasia de sinoviocitos, infiltrado linfoplasmocitario, agregados linfoides, fibrina superficial, proliferación vascular y, en fases avanzadas, fibrosis. Ninguno de estos rasgos aislados es patognomónico: el diagnóstico es clínico-serológico y la biopsia se utiliza sobre todo para excluir infección, depósito cristalino u otra patología cuando el contexto es atípico.
4.3. Artritis séptica
La artritis séptica aguda muestra sinovitis neutrofílica intensa, exudado fibrinoso y necrosis variable. La prioridad es el cultivo y el tratamiento; la histología complementa, pero no debe retrasar el estudio microbiológico. En pacientes inmunodeprimidos o con prótesis, el patrón puede ser menos exuberante. Cuando se evalúa una membrana periprotésica, la correlación con microbiología, datos clínicos y tipo de reacción de cuerpo extraño es obligada.
4.4. Artropatías por cristales
En la gota, los depósitos de urato monosódico pueden producir tofos con material cristalino rodeado por histiocitos y células gigantes. El gran pitfall técnico es la fijación: el formaldehído disuelve marcadamente los cristales de urato, mientras que el alcohol los preserva mejor. Este fenómeno se demostró experimentalmente y sigue siendo relevante para el manejo de muestras. [Simkin et al., J Rheumatol 1994; PMID: 7699635]. Si sospechas gota y quieres demostrar los cristales, la forma de fijar la muestra importa tanto como la tinción.
En la enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, los cristales son distintos y pueden identificarse en material apropiado con luz polarizada. En tejido procesado, la forma y la birefringencia deben interpretarse con cautela porque el procesamiento puede alterar el material. El informe debe describir el depósito y su reacción tisular, evitando convertir una observación morfológica aislada en una conclusión clínica no sustentada.
5. CLASIFICACIÓN WHO 5.ª DE LOS TUMORES ÓSEOS
La referencia de nomenclatura es WHO Classification of Tumours: Soft Tissue and Bone Tumours, 5.ª edición, volumen 3, 2020. A agosto de 2026 continúa siendo la edición vigente para hueso. La clasificación incorpora entidades definidas no solo por morfología, sino también por alteraciones moleculares. Esto es especialmente evidente en los sarcomas de células redondas y en varios tumores con mutaciones o fusiones altamente características. [WHO 5.ª ed., 2020].
├── Condrogénicos
│ ├── Benignos: enchondroma, osteocondroma, condroblastoma, fibroma condromixoide
│ ├── Intermedios: tumor cartilaginoso atípico / condrosarcoma grado 1 según localización
│ └── Malignos: condrosarcoma grados 2-3, desdiferenciado, mesenquimal, células claras, periostal
├── Osteogénicos
│ ├── Osteoma, osteoma osteoide, osteoblastoma
│ └── Osteosarcomas: central bajo grado, convencional y variantes, parostal, periostal, superficie alto grado, secundario
├── Fibrogénicos
│ ├── Fibroma desmoplásico
│ └── Fibrosarcoma de hueso
├── Vasculares
│ ├── Hemangioma / hemangioma epitelioide
│ └── Hemangioendotelioma epitelioide / angiosarcoma
├── Ricos en células gigantes osteoclásticas
│ ├── Quiste óseo aneurismático
│ ├── Tumor de células gigantes de hueso
│ └── Fibroma no osificante
├── Notocordales
│ ├── Tumor benigno de células notocordales
│ └── Cordoma convencional, pobremente diferenciado y desdiferenciado
├── Otros mesenquimales
│ ├── Displasia osteofibrosa / adamantinoma
│ ├── Displasia fibrosa
│ └── Sarcomas mesenquimales raros de hueso
├── Hematopoyéticos
│ ├── Plasmocitoma solitario
│ ├── Linfoma primario de hueso
│ └── Histiocitosis seleccionadas
└── Sarcomas indiferenciados de células redondas de hueso y partes blandas
├── Sarcoma de Ewing
├── Sarcoma con fusión EWSR1::no-ETS
├── Sarcoma con reordenamiento CIC
└── Sarcoma con alteraciones BCOR
El cambio conceptual más rentable para examen es que “sarcoma de células redondas tipo Ewing” ya no es una bolsa. La WHO 5.ª separa Ewing verdadero de sarcomas con reordenamiento CIC, alteraciones BCOR y fusiones EWSR1::no-ETS. [WHO 2020]. La semejanza histológica no autoriza a llamarlos variantes de Ewing: la alteración molecular forma parte de la identidad diagnóstica.
Otro punto importante es la terminología de los tumores cartilaginosos de bajo grado. WHO/CAP utilizan tumor cartilaginoso atípico (ACT) para lesiones con características de condrosarcoma grado 1 que aparecen en huesos tubulares cortos o largos; el término no es una forma de expresar incertidumbre. CAP advierte expresamente que ACT no debe utilizarse cuando el patólogo simplemente “no sabe” si la lesión es benigna o maligna. [CAP Bone Resection v4.2.0.0, 2024].
6. TUMORES OSTEOGÉNICOS BENIGNOS: OSTEOMA, OSTEOMA OSTEOIDE Y OSTEOBLASTOMA
6.1. Osteoma
El osteoma es una proliferación de hueso maduro, especialmente relevante en el esqueleto craneofacial. En lesiones múltiples hay que considerar contextos sindrómicos. La histología es sencilla si la radiología lo es: hueso compacto o trabecular maduro sin atipia. El problema aparece cuando se intenta diagnosticar una entidad por una pequeña biopsia descontextualizada de una lesión esclerótica; una vez más, la imagen manda.
6.2. Osteoma osteoide
El osteoma osteoide es un tumor osteogénico benigno caracterizado por un nidus de osteoide y hueso reticular revestido por osteoblastos, en un estroma vascular, con esclerosis reactiva variable del hueso circundante. Clínicamente el dolor nocturno que responde a antiinflamatorios es una pista clásica, pero en anatomía patológica interesa no confundir el nidus con un foco de osteoblastoma, reparación o osteosarcoma. La radiología suele delimitar un nidus pequeño y una reacción esclerótica desproporcionada.
La biología molecular ha añadido una herramienta útil: osteoma osteoide y osteoblastoma pueden presentar reordenamientos de FOS o, menos frecuentemente, FOSB. La inmunohistoquímica nuclear de FOS puede apoyar el diagnóstico, aunque no sustituye la correlación morfológica y radiológica y pierde sensibilidad con descalcificación prolongada. [Lam et al., 2020; PMID: 31768625].
6.3. Osteoblastoma
El osteoblastoma comparte con el osteoma osteoide la producción de osteoide y hueso reticular por osteoblastos, pero suele ser mayor, puede afectar al esqueleto axial y puede mostrar una celularidad y una atipia que generen preocupación. El diagnóstico diferencial difícil es con osteosarcoma osteoblástico de bajo volumen en biopsia. La clave no es “qué tan feos son los osteoblastos” de forma aislada, sino si existe crecimiento infiltrativo destructivo y osteoide maligno producido por células neoplásicas con un patrón compatible con sarcoma. FOS/FOSB puede ser útil como apoyo en un caso bien seleccionado. [WHO 5.ª ed., 2020; PMID: 31768625].
7. TUMORES CONDROGÉNICOS BENIGNOS E INTERMEDIOS
7.1. Encondroma y osteocondroma
El encondroma es una neoplasia cartilaginosa medular benigna. En huesos pequeños de manos y pies puede ser celular y mostrar cambios que serían inquietantes en otro territorio. El diferencial con ACT/condrosarcoma grado 1 no puede resolverse mediante una regla histológica única: dolor atribuible a la lesión, tamaño, localización, erosión cortical, crecimiento y patrón de permeación del hueso huésped son datos esenciales. Los tumores cartilaginosos centrales relacionados con encondroma y condrosarcoma pueden compartir mutaciones de IDH1/IDH2; por eso la demostración de IDH no separa por sí sola benignidad de malignidad. CAP 2024 recoge IDH1/IDH2 como alteración característica en condrosarcoma central y en condrosarcoma secundario sobre encondroma. [CAP 2024].
El osteocondroma es una exostosis recubierta por cartílago cuya médula y cortical están en continuidad con las del hueso huésped. Las alteraciones de EXT1/EXT2 son fundamentales en la osteocondromatosis hereditaria y en la vía de los condrosarcomas periféricos secundarios. CAP 2024 recoge EXT1/EXT2 en condrosarcoma secundario sobre osteocondroma. [CAP 2024]. En una resección por sospecha de transformación hay que muestrear las zonas de mayor grosor, nodularidad o cambio radiológico, no solo la porción más fácil de cortar.
7.2. Condroblastoma
El condroblastoma aparece típicamente en epífisis o apófisis, hecho que el propio CAP utiliza como ejemplo de la importancia diagnóstica de la localización anatómica. [CAP 2024]. Histológicamente está formado por células mononucleares condroblásticas, células gigantes osteoclásticas dispersas y matriz condroide; la calcificación “en encaje de gallinero” puede ayudar, pero no está presente de forma uniforme. El marcador molecular más útil es la mutación de histona H3.3 en K36, habitualmente H3F3B K36M, detectable por inmunohistoquímica específica. Estudios de validación han demostrado alta especificidad de H3K36M para condroblastoma frente a imitadores. [Behjati et al., Nat Genet 2013; PMID: 24162739; Schaefer et al., Cancer Cytopathol 2018; PMID: 29757500].
7.3. Fibroma condromixoide
El fibroma condromixoide es una neoplasia benigna con arquitectura lobulada, zonas mixoides o condroides y células gigantes preferentemente periféricas. Puede ser muy llamativo en biopsia y confundirse con condrosarcoma, especialmente si el muestreo es pequeño. La radiología de lesión bien delimitada y la ausencia de permeación maligna franca son importantes. No existe un panel inmunohistoquímico que sustituya la correlación radiológica.
7.4. Tumor cartilaginoso atípico
La WHO 5.ª utiliza ACT para un tumor cartilaginoso de bajo grado en huesos tubulares cortos y largos con las características del condrosarcoma grado 1. [WHO 2020; CAP 2024]. Histológicamente la hipercelularidad, binucleación y atipia leve tienen valor solo en contexto; la permeación del hueso huésped y los datos radiológicos aportan más información que una cuenta mecánica de núcleos. El mensaje de oposición es doble: el término depende de localización y no es un sinónimo de “encondroma dudoso”.
8. OSTEOSARCOMA
8.1. Criterio definitorio
El osteosarcoma es un tumor maligno mesenquimal en el que las células neoplásicas producen osteoide o hueso tumoral. Ese vínculo entre célula maligna y matriz osteoide es el criterio que debes poder defender al microscopio. La cantidad de osteoide es variable: puede dominar el campo o aparecer focalmente entre áreas condroblásticas o fibroblásticas. La WHO 5.ª reconoce el osteosarcoma convencional y variantes como telangiectásico y de células pequeñas, además de tumores de superficie y formas de bajo grado. [WHO 5.ª ed., 2020].
8.2. Osteosarcoma convencional y variantes
El osteosarcoma convencional es de alto grado. Puede describirse según el componente predominante como osteoblástico, condroblástico o fibroblástico, pero esa subdivisión no debe ocultar el criterio común: osteoide maligno. El telangiectásico puede estar formado por grandes espacios hemorrágicos separados por septos con células malignas y osteoide focal; el principal imitador es el quiste óseo aneurismático. En el osteosarcoma de células pequeñas, el diferencial con sarcomas de células redondas exige demostrar producción osteoide por las células tumorales y, si es necesario, realizar estudios moleculares.
La diseminación hematógena y la extensión medular son relevantes. El examen de 2018 utilizó precisamente la idea de que el osteosarcoma sí puede extenderse por el canal medular y que no es un tumor limitado a una masa metafisaria aislada. La planificación del muestreo debe documentar el tamaño, la extensión a partes blandas, la relación con la articulación y los focos discontinuos.
8.3. Osteosarcoma central de bajo grado y parostal
El osteosarcoma central de bajo grado puede parecer una lesión fibro-ósea benigna. El parostal es una neoplasia de superficie de bajo grado que puede imitar proliferaciones óseas benignas. Ambos comparten una alteración diagnósticamente muy útil: amplificación de MDM2 y CDK4 en una proporción importante de casos. CAP 2024 recoge MDM2/CDK4 como hallazgo molecular característico tanto del osteosarcoma central de bajo grado como del parostal. [CAP 2024].
Este dato es especialmente útil frente a displasia fibrosa y otras lesiones fibro-óseas. Sin embargo, una inmunotinción aislada no debe sustituir la integración del caso. La amplificación se interpreta en la lesión adecuada; la morfología y la radiología siguen siendo necesarias para evitar falsos atajos.
8.4. Osteosarcoma periostal y de superficie de alto grado
El osteosarcoma periostal se origina en la superficie y suele mostrar diferenciación condroblástica; CAP lo considera habitualmente grado 2. El osteosarcoma de superficie de alto grado se comporta como un sarcoma de alto grado y no debe confundirse con la variante parostal por compartir localización superficial. La palabra “superficie” describe anatomía, no grado. [CAP 2024].
8.5. Osteosarcoma secundario
La WHO incluye el osteosarcoma secundario, que puede surgir en hueso previamente alterado por enfermedad de Paget, radioterapia u otros contextos. [WHO 2020]. En el informe, el CAP actual ofrece un campo específico para consignar el factor precipitante. [CAP 2024]. En un adulto mayor con nueva masa agresiva sobre hueso pagético o irradiado, la edad deja de ser un argumento contra osteosarcoma y pasa a ser parte de la pista.
8.6. Respuesta a quimioterapia
En resecciones tras neoadyuvancia, la valoración del efecto terapéutico es parte central del informe. CAP 2024 exige consignar el porcentaje global de área tumoral no viable y permite describir necrosis, fibrosis, hialinización, hemorragia, cambios quísticos, respuesta histiocitaria e inflamación. [CAP 2024]. El patólogo no debe estimar la respuesta a partir de dos bloques representativos: la pieza exige mapeo suficiente para que la cifra tenga sentido.
9. CONDROSARCOMA
9.1. Condrosarcoma central convencional
El condrosarcoma central convencional es una neoplasia maligna formadora de cartílago. El problema diagnóstico más frecuente no es reconocer un grado 3, sino separar una lesión de bajo grado de un encondroma. En los tumores centrales de bajo grado, la histología debe leerse con la radiología: permeación de trabéculas, atrapamiento de hueso huésped, crecimiento cortical y características de imagen pesan más que una binucleación aislada. WHO/CAP integran además la nomenclatura con la localización: ACT en huesos tubulares cortos y largos; condrosarcoma grado 1 en determinados sitios donde el comportamiento y el tratamiento son diferentes. [WHO 2020; CAP 2024].
Las mutaciones IDH1/IDH2 aparecen en la vía de tumores cartilaginosos centrales y CAP 2024 las recoge como hallazgo molecular frecuente en condrosarcoma. [CAP 2024]. Pero no debes usar IDH como “prueba de malignidad”: encondroma y condrosarcoma central pueden compartir esta biología. La genética confirma linaje o vía, no necesariamente el grado.
9.2. Gradación
CAP 2024 resume la gradación del condrosarcoma convencional a partir de celularidad, atipia citológica y mitosis. El grado 1 es hipocelular y puede parecer un encondroma; el grado 2 es más celular, atípico y con mayor componente mixoide; el grado 3 es hipercelular, pleomórfico y muestra actividad mitótica. [CAP 2024]. En el informe deben evitarse expresiones vagas del tipo “moderadamente agresivo” si el sistema de clasificación permite consignar un grado reconocido.
9.3. Condrosarcoma periférico secundario
El condrosarcoma periférico secundario se desarrolla sobre osteocondroma, es decir, en una vía biológica diferente de la del tumor central. CAP 2024 asocia esta vía a alteraciones EXT1/EXT2. [CAP 2024]. El muestreo debe centrarse en el capuchón cartilaginoso y en áreas de cambio de consistencia o nodularidad. La sospecha no se resuelve midiendo un único grosor histológico aislado fuera del contexto radiológico y clínico.
9.4. Condrosarcoma desdiferenciado
El condrosarcoma desdiferenciado combina un componente cartilaginoso bien diferenciado con un sarcoma de alto grado no cartilaginoso, con transición abrupta. Es una entidad de alto grado en CAP y WHO. [CAP 2024; WHO 2020]. En biopsias limitadas, muestrear solo uno de los componentes puede producir un diagnóstico incompleto: “condrosarcoma de bajo grado” si se toma únicamente cartílago, o “sarcoma pleomórfico” si la aguja cae solo en la zona desdiferenciada. La radiología que demuestra dos componentes debe guiar una nueva toma si la histología no explica toda la lesión.
9.5. Condrosarcoma mesenquimal
El condrosarcoma mesenquimal muestra un patrón bifásico con células pequeñas indiferenciadas y focos de cartílago bien diferenciado. La fusión HEY1::NCOA2 es un hallazgo molecular característico recogido por CAP 2024. [CAP 2024]. Es un ejemplo perfecto de por qué el diagnóstico moderno no puede quedarse en “small round blue cell tumor”: una fusión define la entidad y evita confundirla con Ewing u otros sarcomas de células redondas.
9.6. Condrosarcoma de células claras y periostal
El condrosarcoma de células claras es un tumor de bajo grado con predilección por epífisis de huesos largos y una morfología que puede entrar en diferencial con condroblastoma. La edad, la arquitectura, el tipo de matriz y H3K36M ayudan a separar ambos cuando la muestra es limitada. El condrosarcoma periostal nace en la superficie del hueso y no debe confundirse con un osteosarcoma periostal solo por la presencia de cartílago; hay que demostrar qué matriz es verdaderamente neoplásica y si existe osteoide maligno.
10. LESIONES RICAS EN CÉLULAS GIGANTES
Las células gigantes osteoclásticas son un patrón, no un diagnóstico. Pueden aparecer en tumor de células gigantes, condroblastoma, quiste óseo aneurismático, tumor pardo de hiperparatiroidismo, reparación, osteosarcoma rico en gigantes y numerosas lesiones de partes blandas. La pregunta clave es identificar el componente mononuclear y su biología.
10.1. Tumor de células gigantes de hueso
El tumor de células gigantes de hueso es una neoplasia localmente agresiva en la que las células neoplásicas son mononucleares estromales; las células gigantes osteoclásticas son reclutadas. La alteración más característica afecta H3F3A, con mutaciones en la posición G34, y existe inmunohistoquímica específica para H3.3 G34W. [Behjati et al., 2013; PMID: 24162739]. La inmunotinción H3G34W es muy específica, pero no detecta todas las variantes porque algunos tumores albergan sustituciones distintas de G34W; por eso un negativo no excluye el diagnóstico si morfología y radiología son convincentes. [Schaefer et al., 2018; PMID: 29757500].
La distribución uniforme de células gigantes entre células estromales mononucleares es típica, pero el diagnóstico no debe basarse solo en esa armonía. La localización epifisaria en esqueleto maduro, la radiología y H3G34W forman un conjunto mucho más robusto. La transformación maligna primaria o secundaria existe y CAP incluye el tumor maligno de células gigantes entre los tumores de alto grado. [CAP 2024].
10.2. Quiste óseo aneurismático
El quiste óseo aneurismático (ABC) muestra espacios hemorrágicos separados por septos con fibroblastos, células gigantes y hueso reactivo. Una proporción importante de ABC primarios presenta reordenamiento de USP6, lo que demuestra su naturaleza neoplásica clonal en esos casos. [Oliveira et al., Cancer Res 2004; PMID: 15026324]. La demostración de USP6 puede ser muy útil cuando el diferencial es con osteosarcoma telangiectásico.
Es fundamental distinguir ABC primario de cambio secundario tipo ABC que aparece sobre otra lesión. Un condroblastoma, tumor de células gigantes o incluso una neoplasia maligna puede desarrollar espacios aneurismáticos. Si el patólogo se queda en “quiste óseo aneurismático” y no busca la lesión subyacente, puede perder el diagnóstico principal.
10.3. Condroblastoma como lesión rica en gigantes
El condroblastoma entra repetidamente en este diferencial. H3K36M identifica la alteración de histona característica en la mayoría de los casos y ayuda a separarlo del tumor de células gigantes y de otros imitadores. [PMID: 24162739; PMID: 29757500]. La localización epifisaria y la matriz condroide siguen siendo parte del diagnóstico; el marcador no convierte un tumor de otra morfología en condroblastoma.
| Lesión | Dato de apoyo | Alteración / marcador útil | Pitfall principal |
|---|---|---|---|
| Tumor de células gigantes | Epífisis, células gigantes uniformemente distribuidas | H3F3A G34; H3G34W IHQ [2018] | H3G34W negativo no excluye variantes no-G34W |
| Condroblastoma | Epífisis/apófisis, matriz condroide | H3F3B/H3F3A K36M; H3K36M IHQ [2013-2018] | ABC secundario puede ocultar la lesión |
| ABC primario | Espacios hemorrágicos y septos | Reordenamiento USP6 [2004] | Confundir con cambio ABC secundario o osteosarcoma telangiectásico |
| Tumor pardo | Contexto de hiperparatiroidismo | Datos bioquímicos, no marcador tumoral | Etiquetarlo como neoplasia de células gigantes |
11. SARCOMAS DE CÉLULAS REDONDAS DE HUESO
11.1. Sarcoma de Ewing
El sarcoma de Ewing es una neoplasia de células redondas definida molecularmente por fusiones entre un gen de la familia FET —habitualmente EWSR1— y un factor de transcripción ETS, siendo EWSR1::FLI1 la fusión más habitual. CAP 2024 recoge EWSR1::FLI1, EWSR1::ERG y otras fusiones dentro de Ewing. [CAP 2024]. Morfológicamente puede mostrar láminas de células pequeñas con citoplasma escaso y glucógeno; CD99 membranoso difuso es característico pero no específico. El diagnóstico actual no debe descansar en CD99 cuando la morfología o el contexto son atípicos.
El material debe manejarse pensando desde el principio en genética. Un tumor de células redondas en un paciente joven puede requerir RNA-seq o panel de fusiones si FISH dirigida no resuelve. El error clásico es pedir solo “EWSR1 break-apart” y concluir Ewing ante cualquier reordenamiento de EWSR1: muchos sarcomas distintos utilizan EWSR1 como socio. La identidad del compañero de fusión y la morfología son esenciales.
11.2. Sarcoma con reordenamiento CIC
La WHO 5.ª reconoce el sarcoma con reordenamiento CIC como entidad separada, frecuentemente asociado a CIC::DUX4. [WHO 2020; CAP 2024]. Puede parecer Ewing, pero no debe denominarse “Ewing-like” en un informe actualizado. La separación importa porque la biología y el comportamiento no son idénticos. La inmunohistoquímica puede orientar, pero la confirmación molecular es la forma más sólida de clasificación.
11.3. Sarcoma con alteraciones BCOR
Los sarcomas con alteraciones BCOR, incluida la fusión BCOR::CCNB3, forman otro grupo independiente en WHO 5.ª. [WHO 2020; CAP 2024]. La morfología puede ser de células redondas o fusiformes y el inmunofenotipo puede solaparse con otras neoplasias. De nuevo, la era molecular ha sustituido una clasificación puramente descriptiva por entidades definidas genéticamente.
11.4. Sarcoma con fusión EWSR1::no-ETS
WHO 5.ª incluye sarcomas de células redondas con fusiones EWSR1::no-ETS, como EWSR1::NFATC2 o EWSR1::PATZ1, separados de Ewing. [WHO 2020; CAP 2024]. Por tanto, “EWSR1 reordenado” no equivale a “Ewing”. Esta frase merece memorizarse literalmente porque evita uno de los errores conceptuales más frecuentes en genética de sarcomas.
12. OTROS TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS Y METÁSTASIS
12.1. Cordoma
El cordoma es un tumor notocordal maligno que suele aparecer en esqueleto axial, especialmente región sacrococcígea y base del cráneo. Histológicamente se reconocen células grandes, a menudo vacuoladas —fisalíforas— en matriz mixoide. El inmunofenotipo epitelial puede sorprender en un tumor óseo: citoqueratinas y EMA son habituales, y la expresión nuclear de brachyury apoya diferenciación notocordal. La WHO 5.ª distingue cordoma convencional, pobremente diferenciado y desdiferenciado. [WHO 2020].
El cordoma pobremente diferenciado se asocia a pérdida de SMARCB1, alteración recogida en CAP 2024. [CAP 2024]. La distinción con el convencional no es meramente semántica porque representa una biología diferente. El cordoma no se gradúa mediante un sistema convencional en CAP; su comportamiento se integra por subtipo, localización, extensión y resección. [CAP 2024].
12.2. Adamantinoma y displasia osteofibrosa
El adamantinoma de huesos largos tiene predilección por tibia y muestra componentes epiteliales dentro de un estroma fibroso/osteofibroso. Las citoqueratinas ayudan a demostrar el componente epitelial. La relación con la displasia osteofibrosa y con el llamado adamantinoma-like OFD exige interpretar la distribución y cantidad del componente epitelial, además del contexto radiológico. WHO 5.ª mantiene estas entidades dentro de los tumores mesenquimales/epiteliales particulares de hueso. [WHO 2020].
12.3. Tumores vasculares de hueso
La WHO incluye hemangioma, hemangioma epitelioide, hemangioendotelioma epitelioide y angiosarcoma de hueso, entre otros. [WHO 2020]. El diagnóstico requiere demostrar diferenciación endotelial con marcadores adecuados y separar lesiones multifocales de metástasis vasculares cuando proceda. CAP 2024 recoge la fusión WWTR1::CAMTA1 para hemangioendotelioma epitelioide y amplificación de MYC en determinados angiosarcomas postirradiación. [CAP 2024].
12.4. Neoplasias hematolinfoides
El hueso puede ser asiento de plasmocitoma, linfoma primario y procesos histiocíticos. CAP excluye linfoma/leucemia y neoplasias plasmáticas de su protocolo general de tumor óseo porque tienen sistemas propios. [CAP 2024]. Esta exclusión es una pista diagnóstica: no todo tumor destructivo del hueso debe forzarse dentro de una clasificación de sarcoma. En un adulto con lesión lítica, la posibilidad de metástasis, mieloma o linfoma suele ser más práctica que lanzarse de entrada a un sarcoma primario raro.
12.5. Metástasis óseas
Las metástasis son una causa fundamental de lesión ósea maligna en adultos. El patrón puede ser osteolítico, osteoblástico o mixto. La histología puede revelar el primario, pero cuando no lo hace debe utilizarse un panel inmunohistoquímico guiado por morfología y clínica, no una batería indiscriminada. El objetivo es responder de forma eficiente: carcinoma, melanoma, neoplasia hematolinfoide o sarcoma; después, filiar origen cuando sea necesario.
En hueso descalcificado, algunos marcadores pierden intensidad y los ácidos nucleicos pueden deteriorarse. Por eso el conocimiento del antecedente oncológico y la preservación de material no descalcificado son especialmente valiosos cuando se anticipa la necesidad de biomarcadores predictivos o secuenciación.
13. NEOPLASIAS Y LESIONES TUMORALES DE LA ARTICULACIÓN
13.1. Tumor tenosinovial de células gigantes
El tumor tenosinovial de células gigantes (TGCT) afecta sinovial, bursas y vainas tendinosas. WHO 5.ª lo incluye entre los tumores fibrohistiocíticos de partes blandas. [WHO 2020]. Se reconoce una forma localizada y una forma difusa; histológicamente ambas comparten células mononucleares, macrófagos, hemosiderina y células gigantes osteoclásticas en proporción variable. La forma difusa puede ser mucho más infiltrativa localmente.
La biología del TGCT está ligada a alteraciones de CSF1. El trabajo clásico demostró que translocaciones que activan CSF1 están presentes en una minoría de las células tumorales, mientras la masa está formada en gran parte por células no neoplásicas reclutadas a través del eje CSF1/CSF1R: el llamado “landscape effect”. [West et al., PNAS 2006; PMID: 16407111]. Esta idea explica por qué una lesión puede contener enorme cantidad de macrófagos aunque el clon neoplásico sea pequeño.
En el diferencial con otras lesiones ricas en gigantes, la localización sinovial, la hemosiderina y los estudios de CSF1 pueden ayudar. No debe confundirse con tumor de células gigantes de hueso: uno es una neoplasia sinovial/tenosinovial impulsada por CSF1; el otro, una neoplasia ósea estromal relacionada con H3F3A.
13.2. Condromatosis sinovial
La condromatosis sinovial es una neoplasia cartilaginosa que genera múltiples nódulos de cartílago en la sinovial y cuerpos libres intraarticulares. WHO 5.ª la sitúa entre los tumores condrogénicos y CAP la incluye entre las entidades de potencial localmente agresivo que pueden informarse en el protocolo óseo aunque no se estadifiquen por TNM. [WHO 2020; CAP 2024].
Molecularmente se han descrito fusiones recurrentes FN1::ACVR2A. Un estudio de 2019 confirmó reordenamientos de FN1 y/o ACVR2A en una proporción sustancial de casos y mostró que la misma alteración puede persistir en condrosarcoma secundario a condromatosis sinovial; por tanto, la presencia de la fusión no distingue por sí sola benignidad de malignidad. [Agaram et al., 2019; PMID: 31589790]. Este es otro ejemplo de principio general: una alteración fundadora puede definir linaje sin resolver grado.
13.3. Sarcoma sinovial: el nombre engaña
El sarcoma sinovial no deriva necesariamente de sinovial ni es una neoplasia específica de la articulación. Se incluye aquí solo para evitar la trampa terminológica. WHO lo clasifica entre tumores de diferenciación incierta de partes blandas, y su alteración definitoria es la fusión SS18::SSX. [WHO 5.ª ed., 2020]. En el examen de Anatomía Patológica de 2022 el SAS preguntó por esta fusión y la respuesta correcta fue SS18-SSX. No confundas “sinovial” del nombre con origen histogenético sinovial.
14. CITOLOGÍA Y MATERIAL LIMITADO EN PATOLOGÍA OSTEOARTICULAR
La citología de lesiones óseas tiene un papel complementario. El diagnóstico definitivo de muchos tumores depende de arquitectura, matriz y correlación radiológica, por lo que la PAAF aislada no es la herramienta universal. Sin embargo, en centros experimentados puede resolver metástasis, recidivas, lesiones ricas en gigantes y determinadas neoplasias cuando se integra con bloque celular, inmunohistoquímica y genética.
La PAAF puede demostrar una población de células redondas, osteoclastos gigantes, matriz condroide u osteoide, pero la interpretación debe ser prudente: fragmentos de osteoide reactivo o cartílago benigno pueden conducir a sobreinterpretación. En sarcomas, una biopsia con aguja gruesa suele aportar mejor arquitectura y material para estudios moleculares. El objetivo del procedimiento es obtener suficiente tejido con la mínima contaminación de compartimentos quirúrgicos futuros.
Los marcadores de histona son un buen ejemplo de cómo la citología moderna puede ser diagnósticamente potente. Schaefer y colaboradores validaron H3G34W y H3K36M por inmunohistoquímica en PAAF y biopsia core, mostrando alta especificidad para tumor de células gigantes y condroblastoma, respectivamente. [Cancer Cytopathol 2018; PMID: 29757500]. Por tanto, “citología” no significa diagnóstico morfológico sin herramientas auxiliares: puede convertirse en una plataforma para una alteración molecular altamente específica.
| Escenario en material limitado | Pregunta diagnóstica | Estudio útil |
|---|---|---|
| Lesión gigante-celular | GCT vs condroblastoma vs ABC | H3G34W, H3K36M, USP6 según morfología y localización |
| Tumor de células redondas | Ewing vs CIC/BCOR vs otros | Panel IHQ orientador + estudio de fusiones/RNA |
| Lesión fibro-ósea | Benigna vs osteosarcoma bajo grado | MDM2/CDK4 en contexto apropiado |
| Tumor cartilaginoso | Linaje y grado | Radiología + arquitectura; genética no sustituye el grado |
| Lesión metastásica | Origen primario | IHQ dirigida y biomarcadores preservando tejido no descalcificado |
15. INFORME, GRADACIÓN, RESPUESTA TERAPÉUTICA, MÁRGENES Y TNM
15.1. Protocolo CAP vigente
A agosto de 2026, el protocolo CAP vigente para resección de tumores primarios de hueso es Bone, Resection v4.2.0.0, publicado en junio de 2024 y de uso requerido en el programa de acreditación CAP desde marzo de 2025. [CAP, consulta 2026]. El protocolo se apoya en WHO 5.ª y AJCC/UICC 8.ª. El informe sinóptico exige elementos núcleo y condicionales en resecciones definitivas de tumores malignos apropiados. [CAP 2024].
Entre los datos relevantes están procedimiento, sitio, lateralidad, localización dentro del hueso, tamaño, tipo histológico, grado cuando aplica, tratamiento previo, efecto terapéutico, invasión linfática/vascular, márgenes, ganglios si existen, metástasis documentada y categoría pTNM. CAP 2024 añadió o actualizó elementos como lateralidad, efecto terapéutico y procedimiento de descalcificación. [CAP 2024].
15.2. Gradación
La gradación de tumores óseos depende en gran medida de la entidad. CAP 2024 utiliza un esquema histológico de tres grados, que a efectos biológicos se agrupa en bajo grado frente a alto grado: G1 como bajo y G2-G3 como alto. [CAP 2024]. Sin embargo, muchos tumores tienen un grado prácticamente inherente al diagnóstico. CAP considera típicamente de bajo grado el osteosarcoma central de bajo grado y el parostal; el periostal suele tratarse como grado 2; el osteosarcoma convencional, Ewing, sarcomas CIC/BCOR, condrosarcoma desdiferenciado y otras entidades se consideran de alto grado. [CAP 2024].
El condrosarcoma convencional se gradúa por criterios propios de celularidad, atipia y mitosis. El chordoma no se gradúa en el esquema convencional. [CAP 2024]. Por eso es un error aplicar automáticamente FNCLCC a todo sarcoma óseo: algunos sarcomas “tipo partes blandas” que ocurren en hueso pueden emplear FNCLCC, pero los tumores óseos clásicos se clasifican según entidad y sistemas específicos.
15.3. Márgenes
El informe debe identificar si todos los márgenes son negativos, cuál es el margen más cercano y la distancia, o qué margen está afectado. CAP 2024 permite registrar otros márgenes próximos y define la presentación sinóptica de estos datos. [CAP 2024]. En una amputación o resección compleja, el mapa macroscópico inicial es fundamental: un margen “a 0,4 cm” sin saber si corresponde a fascia, vaso, hueso proximal o tejido blando no es clínicamente útil.
15.4. TNM AJCC/UICC 8.ª
El CAP actual utiliza AJCC-UICC 8. [CAP 2024]. El sistema diferencia tres grupos anatómicos: esqueleto apendicular/tronco/cráneo/cara, columna y pelvis. [AJCC 8.ª; CAP 2024]. En esqueleto apendicular, tronco, cráneo y huesos faciales, pT1 corresponde a tumor de 8 cm o menos, pT2 a tumor de más de 8 cm y pT3 a tumores discontinuos en el sitio óseo primario. [CAP 2024, estándar AJCC/UICC 8].
En columna, la categoría T depende del número de segmentos vertebrales y de la extensión al canal espinal o grandes vasos; en pelvis, depende de segmentos pélvicos, extensión extraósea, tamaño y determinadas invasiones anatómicas. [CAP 2024]. No intentes trasladar el simple corte de 8 cm del esqueleto apendicular a pelvis o columna: el sistema es específico por sitio.
La metástasis pulmonar se clasifica como pM1a y las metástasis óseas u otros sitios distantes como pM1b cuando existe confirmación patológica aplicable. [CAP 2024]. Los ganglios regionales se clasifican como pN0 o pN1 si se han evaluado; la afectación ganglionar no es el patrón de diseminación típico de la mayoría de sarcomas óseos, pero si hay ganglios deben informarse.
16. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS Y ERRORES DE EXAMEN
16.1. Lesión formadora de hueso
├── ¿Osteoide producido por células malignas?
│ ├── Sí → osteosarcoma (definir subtipo y grado)
│ └── No → valorar lesión benigna/reactiva
├── Superficie del hueso
│ ├── Bajo grado + MDM2/CDK4 → parostal
│ ├── Condroblástico intermedio → periostal
│ └── Alto grado → osteosarcoma de superficie alto grado
└── Intramedular fibro-ósea de bajo grado
├── MDM2/CDK4 amplificado → favorece osteosarcoma central bajo grado
└── Correlación GNAS/radiología → considerar displasia fibrosa
16.2. Lesión cartilaginosa
├── Epífisis joven → condroblastoma (H3K36M)
├── Medular de hueso pequeño → encondroma frecuente; interpretar celularidad según sitio
├── Hueso tubular largo, bajo grado → ACT si criterios y localización encajan
├── Axial / agresiva / permeativa → condrosarcoma
├── Componente cartílago + sarcoma alto grado abrupto → desdiferenciado
└── Células pequeñas + cartílago → mesenquimal (HEY1::NCOA2)
16.3. Lesión rica en células gigantes
├── Epífisis esqueleto maduro + H3G34W → GCT de hueso
├── Epífisis joven + H3K36M → condroblastoma
├── Espacios hemorrágicos + USP6 → ABC primario
├── Datos de hiperparatiroidismo → tumor pardo
└── Atipia franca / osteoide maligno → descartar osteosarcoma rico en gigantes/telangiectásico
16.4. Sarcoma de células redondas
├── EWSR1::ETS → Ewing
├── CIC rearranged → sarcoma CIC
├── BCOR alteration → sarcoma BCOR
├── EWSR1::no-ETS → categoría propia
└── Cartílago bien diferenciado + HEY1::NCOA2 → condrosarcoma mesenquimal
16.5. Diez errores que debes evitar
- Diagnosticar sin radiología. En hueso, localización y matriz radiológica forman parte del diagnóstico.
- Descalcificar todo con ácido. Puedes inutilizar FISH, NGS e inmunomarcadores.
- Equivaler EWSR1 reordenado a Ewing. EWSR1 participa en múltiples fusiones no-Ewing.
- Equivaler CD99 positivo a Ewing. Es sensible, pero no específico.
- Usar ACT como palabra para “dudoso”. WHO/CAP lo vinculan a una entidad y localización concretas.
- Confundir células gigantes con célula neoplásica. En GCT, la célula tumoral es estromal mononuclear.
- Ignorar el cambio ABC secundario. Un ABC puede ser la “decoración” de otro tumor.
- Tomar MDM2/CDK4 como marcador universal de osteosarcoma. Su mayor valor aquí está en formas de bajo grado concretas.
- Graduar todo con FNCLCC. Muchos tumores óseos tienen grado ligado a entidad o sistema propio.
- Aplicar el corte TNM de 8 cm a pelvis y columna. AJCC 8.ª tiene reglas por sitio.
17. PERLAS VERIFICADAS DE EXÁMENES OFICIALES SAS
Las siguientes preguntas proceden de los JSON oficiales del proyecto, construidos con la plantilla definitiva del SAS. El SAS publica enunciado, opciones y respuesta correcta, pero no publica argumentación; el razonamiento que sigue se fundamenta en WHO/CAP y las fuentes indicadas.
18. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES
18.1. Fuentes principales
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 3. IARC, Lyon, 2020. Fuente de nomenclatura y clasificación tumoral.
- College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Resection Specimens From Patients With Primary Tumors of Bone. Version 4.2.0.0, June 2024; CAP required use date March 2025. Fuente de informe sinóptico, muestreo, grado y pTNM.
- AJCC Cancer Staging Manual. 8th edition. Springer, 2017. Aplicado en el protocolo CAP vigente para hueso.
- SEAP-IAP. Club de Patología Osteoarticular y actividades de correlación radiopatológica. La SEAP mantiene el ámbito osteoarticular como área específica de formación y ha enfatizado la aproximación multidisciplinar en tumores óseos.
18.2. Fuentes moleculares y técnicas seleccionadas
- Behjati S, et al. Distinct H3F3A and H3F3B driver mutations define chondroblastoma and giant cell tumor of bone. Nat Genet. 2013. PMID: 24162739.
- Schaefer IM, et al. H3G34W and H3K36M immunohistochemistry in FNA/core biopsy of giant cell tumor and chondroblastoma. Cancer Cytopathol. 2018. PMID: 29757500.
- Lam SW, et al. Utility of FOS as diagnostic marker for osteoid osteoma and osteoblastoma. Virchows Arch. 2020. PMID: 31768625.
- Oliveira AM, et al. USP6 fusion oncogenes in aneurysmal bone cyst. Cancer Res. 2004. PMID: 15026324.
- West RB, et al. CSF1 activation in tenosynovial giant-cell tumor. PNAS. 2006. PMID: 16407111.
- Agaram NP, et al. Molecular study of synovial chondromatosis with recurrent FN1/ACVR2A alterations. 2019. PMID: 31589790.
- Simkin PA, et al. Formalin dissolves urate crystals in tophaceous tissue. J Rheumatol. 1994. PMID: 7699635.
18.3. Vigencia de fuentes
· Clasificación tumoral utilizada: WHO Soft Tissue and Bone Tumours, 5.ª edición, vol. 3 (2020), que continúa siendo la edición vigente para hueso.
· Protocolo de informe utilizado: CAP Bone, Resection v4.2.0.0 (junio 2024), actual en la página de protocolos CAP consultada en agosto de 2026.
· Estadificación: AJCC/UICC 8.ª edición, que es la estándar incorporada por el CAP v4.2.0.0.
· Los marcadores moleculares citados se han limitado a alteraciones consolidadas en WHO/CAP o a artículos PubMed con PMID explícito.
· Este tema debe revisarse cuando IARC publique una nueva edición de tumores de partes blandas y hueso o CAP actualice Bone Resection por cambio de WHO/AJCC.
19. PALABRAS CLAVE
WHO 5.ª · osteosarcoma · osteoide maligno · MDM2 · CDK4 · condrosarcoma · ACT · IDH1 · IDH2 · EXT1 · EXT2 · HEY1::NCOA2 · osteoma osteoide · osteoblastoma · FOS · H3F3A · H3G34W · H3F3B · H3K36M · USP6 · tumor de células gigantes · quiste óseo aneurismático · EWSR1::FLI1 · CIC · BCOR · cordoma · SMARCB1 · adamantinoma · TGCT · CSF1 · condromatosis sinovial · FN1::ACVR2A · osteoporosis · osteomalacia · raquitismo · hiperparatiroidismo · osteomielitis · gota · descalcificación EDTA · CAP 4.2.0.0 · AJCC 8.ª.