Tema 81. Patología del globo ocular. Enfermedades no neoplásicas y neoplasias. Citología e histología
1. INTRODUCCIÓN Y MAPA MENTAL DEL TEMA
La patología ocular parece un tema pequeño hasta que intentas ordenar sus compartimentos. El globo ocular reúne tejidos epiteliales, melanocíticos, neuroectodérmicos, vasculares y mesenquimales en un espacio mínimo, y cada uno tiene enfermedades propias. Para el patólogo, el enfoque más seguro no es memorizar una lista de entidades, sino responder siempre tres preguntas: ¿en qué compartimento nace la lesión?, ¿qué linaje celular domina?, ¿qué estructura anatómica ha atravesado?. Esa secuencia sirve tanto para una queratitis como para un melanoma uveal o un retinoblastoma.
El temario oficial exige enfermedades no neoplásicas, neoplasias, citología e histología. En la práctica del examen, sin embargo, hay dos núcleos con una rentabilidad extraordinaria: retinoblastoma y melanoma uveal. Son las entidades en las que la morfología clásica, la anatomía del globo y la biología molecular se cruzan de manera más limpia. A su alrededor debes dominar la superficie ocular —pinguécula, pterigión, neoplasia escamosa y melanoma conjuntival—, la patología inflamatoria de úvea y retina, el meduloepitelioma del cuerpo ciliar y la citología de líquidos intraoculares.
Hay además una distinción biológica que conviene fijar desde el principio. El melanoma conjuntival se parece molecularmente mucho más al melanoma cutáneo, con alteraciones frecuentes de la vía MAPK como BRAF, NRAS y NF1; el melanoma uveal, en cambio, tiene una biología propia, dominada por eventos iniciadores de GNAQ/GNA11 y por alteraciones pronósticas de BAP1, SF3B1 y EIF1AX. Mezclar ambos modelos moleculares es un error de examen y de práctica.
├── SUPERFICIE
│ ├── Conjuntiva → inflamación, pinguécula/pterigión, OSSN, melanoma conjuntival
│ └── Córnea → queratitis, distrofias, depósitos, cicatriz
├── PARED
│ ├── Esclera → episcleritis/escleritis, extensión tumoral
│ └── Úvea → uveítis, nevus/melanocitoma, melanoma uveal
├── CONTENIDO
│ ├── Cristalino/vítreo → catarata, inflamación, citología vitreorretiniana
│ └── Retina → degeneración, vascular, retinoblastoma
└── SALIDA
└── Nervio óptico → extensión del retinoblastoma, glaucoma, inflamación
Para estudiar el tema con mentalidad de oposición, utiliza una regla de prioridad: primero identifica la lesión índice y después aprende el dato que cambia conducta. En retinoblastoma, no basta con reconocer rosetas; hay que evaluar invasión coroidea, nervio óptico, esclera y extensión extraocular. En melanoma uveal, no basta con ver pigmento; importan el tipo celular, la extensión al cuerpo ciliar o fuera de la esclera y el perfil molecular pronóstico. En conjuntiva, no basta con decir “melanoma”; hay que distinguirlo del melanoma uveal porque la vía de diseminación y el repertorio molecular son distintos.
2. ANATOMÍA MICROSCÓPICA ÚTIL, MUESTRAS Y TALLADO
La anatomía ocular tiene una consecuencia inmediata: las relaciones espaciales son parte del diagnóstico. La pared del globo se organiza, de fuera a dentro, en esclera, úvea y retina. La úvea comprende iris, cuerpo ciliar y coroides. La retina neurosensorial se apoya sobre el epitelio pigmentario de la retina (RPE), y la membrana de Bruch separa el RPE de la coroides. En el polo posterior, el nervio óptico abandona el globo a través de la lámina cribosa. Esos nombres son más que anatomía: en retinoblastoma, por ejemplo, distinguir invasión prelaminar, laminar y postlaminar del nervio óptico cambia la valoración de riesgo.
La conjuntiva bulbar recubre la superficie anterior de la esclera y se continúa en el limbo con el epitelio corneal. El epitelio conjuntival contiene células caliciformes, mientras que la córnea normal es avascular y tiene un epitelio escamoso estratificado no queratinizado, membrana de Bowman, estroma ordenado, membrana de Descemet y endotelio. La transparencia corneal depende de esa arquitectura altamente regular; por eso edema, neovascularización, depósitos o cicatriz alteran de forma desproporcionada la función visual.
2.1. Qué muestras recibe Anatomía Patológica
El laboratorio puede recibir biopsias conjuntivales o corneales, queratoplastias, piezas de resección local, biopsias por aguja fina de tumores intraoculares seleccionados, vitrectomías, líquidos de cámara anterior y, en patología tumoral avanzada, enucleaciones o exenteraciones. Cada muestra exige una pregunta clínica diferente. Una biopsia conjuntival suele buscar displasia, carcinoma o lesión melanocítica; una vitrectomía puede buscar linfoma; una enucleación por retinoblastoma o melanoma debe documentar extensión anatómica de manera sistemática.
En una enucleación por tumor intraocular, la orientación macroscópica es crítica. Hay que registrar lateralidad, dimensiones del globo, longitud del nervio óptico adherido, localización del tumor, relación con disco óptico, mácula, cuerpo ciliar, iris, ángulo y esclera, así como cualquier extensión extrascleral. En melanoma uveal, CAP 2025 solicita además documentar el sitio tumoral, estructuras oculares afectadas y extensión escleral/extrascleral. En retinoblastoma, CAP 2025 exige una evaluación dirigida del nervio óptico y de la invasión coroidea.
2.2. Histología y técnicas auxiliares
La hematoxilina-eosina sigue siendo el eje. En muchos procesos oculares, la arquitectura resuelve más que un panel inmunohistoquímico. La inmunohistoquímica confirma linaje o aporta información pronóstica: marcadores melanocíticos para melanoma, BAP1 como aproximación a determinadas alteraciones en melanoma uveal, marcadores B para linfoma vitreorretiniano, etc. Las técnicas moleculares tienen especial relevancia en melanoma uveal —cromosomas 3, 6 y 8; BAP1, SF3B1, EIF1AX; perfiles de expresión— y en retinoblastoma —RB1 y, en una minoría molecularmente distinta, amplificación de MYCN—.
El ojo también obliga a respetar el contexto clínico. Un tumor uveal típico puede diagnosticarse clínicamente mediante oftalmoscopia, fotografía de fondo y ecografía ocular; la guía ESMO–EURACAN 2026 señala que la biopsia no es obligatoria cuando la presentación es típica. La biopsia se plantea cuando el diagnóstico es incierto o para obtener material pronóstico/molecular, sopesando riesgo de hemorragia, siembra tumoral e insuficiencia de muestra. Esta idea evita un error frecuente: asumir que todo cáncer necesita biopsia tisular previa de la misma forma.
2.3. Tallado de la enucleación: por qué la orientación cambia el diagnóstico
En una enucleación, el objetivo del tallado no es obtener muchos bloques, sino obtener los bloques que contestan las preguntas pronósticas. Antes de abrir el globo conviene examinar la superficie externa y el nervio óptico, identificar cualquier nódulo extrascleral y orientar el eje de la lesión con transiluminación cuando esté disponible. La apertura debe planificarse para incluir el tumor y su relación con disco, cuerpo ciliar y esclera, evitando atravesar de forma innecesaria la masa y arrastrar células a espacios donde después puedan simular invasión.
En melanoma uveal, la sección principal debe mostrar la máxima dimensión tumoral y la relación con la pared del globo. Si existe sospecha de extensión extrascleral, el área debe muestrearse de forma dirigida. Si el tumor se aproxima al cuerpo ciliar o al nervio óptico, esa relación tiene que quedar representada histológicamente. El protocolo CAP 2025 no transforma el tallado en una receta rígida, pero sí deja claro qué variables debe poder informar el patólogo: localización, tipo histológico, estructuras afectadas, invasión escleral y extensión extraocular, entre otras.
En retinoblastoma, el nervio óptico merece una estrategia específica. Debe medirse la longitud total remitida y examinarse el margen. La sección que atraviesa la cabeza del nervio y la lámina cribosa permite establecer si la invasión es prelaminar, laminar o postlaminar. La coroides debe muestrearse en zonas de máxima sospecha, pero siempre distinguiendo verdadera infiltración de células desplazadas durante el procedimiento. Este punto tiene una consecuencia clínica directa: una invasión coroidea masiva o una invasión postlaminar no son simples descripciones morfológicas; son señales de riesgo que pueden modificar la indicación de tratamiento adyuvante.
La fijación adecuada también condiciona la lectura. El globo intacto puede fijar con lentitud si no se facilita la penetración del fijador, mientras que una apertura precoz o mal planificada puede alterar la arquitectura. La coordinación entre oftalmólogo y patólogo es particularmente valiosa en piezas destinadas además a estudios moleculares, porque el material fresco para investigación o pronóstico debe obtenerse sin sacrificar las áreas esenciales para estadificación.
3. CONJUNTIVA Y CÓRNEA: PATOLOGÍA NO NEOPLÁSICA
3.1. Pinguécula y pterigión
La pinguécula y el pterigión son lesiones degenerativas relacionadas con exposición actínica crónica y predominan en la conjuntiva expuesta. Comparten elastosis y degeneración del estroma subepitelial, con proliferación fibrovascular. La diferencia clínica clave es que el pterigión forma una lesión fibrovascular triangular que cruza el limbo e invade la córnea, mientras que la pinguécula permanece confinada a la conjuntiva.
Histológicamente, el pterigión muestra alteraciones epiteliales variables —hiperplasia, adelgazamiento, metaplasia escamosa— sobre un estroma con elastosis solar, fibrosis y vasos. Puede contener inflamación crónica. La lesión puede plantear dificultades cuando existe hiperplasia melanocítica reactiva: Oh y Glasgow demostraron en 2023 una hiperplasia melanocítica dendrítica frecuente en pterigiones/pinguéculas, potencialmente confundible con una lesión melanocítica primaria (PMID 38376097). El mensaje práctico es que pigmento o aumento de melanocitos en una lesión actínica no equivale por sí solo a melanoma.
3.2. Conjuntivitis y lesiones reactivas
Las conjuntivitis agudas bacterianas suelen mostrar exudado neutrofílico, mientras que los procesos virales y ciertas respuestas inmunes favorecen infiltrados mononucleares y formación de folículos linfoides. La conjuntivitis alérgica puede acompañarse de eosinófilos. En biopsias, el reto no consiste tanto en “nombrar el germen” como en reconocer el patrón y descartar una neoplasia epitelial o linfoide cuando la lesión es persistente, unilateral o massiforme.
La hiperplasia epitelial reactiva puede adoptar un patrón pseudoepiteliomatoso y simular carcinoma escamoso. La WHO 5.ª edición 2026 incluye, entre las lesiones reactivas conjuntivales, la hiperplasia epitelial reactiva —incluidos patrones pseudoglandular y pseudoepiteliomatoso— y la conjuntivitis papilar/folicular. La clave es integrar maduración epitelial, citología, inflamación, arquitectura de la interfase y evidencia de invasión.
3.3. Queratitis
La córnea responde a agresiones muy distintas con un repertorio limitado: pérdida epitelial, edema, infiltrado inflamatorio, necrosis estromal, neovascularización y cicatriz. En la queratitis bacteriana predominan ulceración e infiltración neutrofílica; en infecciones fúngicas puede haber necrosis estromal con hifas demostrables mediante PAS o Grocott; en la queratitis herpética son frecuentes daño epitelial, inflamación y, según la fase, afectación estromal. La microbiología sigue siendo decisiva: una tinción histológica positiva ayuda, pero la ausencia de microorganismos en un corte no excluye infección.
Las queratitis inmunomediadas y periféricas obligan a pensar en enfermedad sistémica. La queratitis ulcerativa periférica puede asociarse a vasculitis y enfermedades autoinmunes. Para el patólogo, la biopsia corneal suele ser un test de exclusión: hay que describir patrón de necrosis, inflamación, depósitos y microorganismos, y correlacionarlo con clínica y cultivos.
3.4. Distrofias y degeneraciones corneales
Las distrofias corneales son bilaterales y con frecuencia hereditarias. Desde un punto de vista histológico, pueden localizarse en epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet o endotelio. El diagnóstico actual se apoya cada vez más en genética, de modo que la morfología aislada debe interpretarse con cautela. En la distrofia endotelial de Fuchs, las guttae de Descemet y la pérdida endotelial producen edema corneal progresivo. En las distrofias estromales, los depósitos pueden mostrar características histoquímicas distintas, pero el dato anatómico —qué capa está afectada— es el primer filtro.
El queratocono combina adelgazamiento estromal, irregularidades o roturas de Bowman y cicatriz en casos avanzados. No es una enfermedad inflamatoria primaria, aunque pueden coexistir cambios secundarios. En una queratoplastia, el patólogo debe evitar sobreinterpretar artefactos de manipulación como lesiones intrínsecas.
3.5. Infecciones, depósitos y material extraño en la córnea
Cuando se recibe una córnea por queratoplastia terapéutica o por fracaso de injerto, el diagnóstico puede depender de detalles que desaparecen si se mira solo el epitelio. En una queratitis infecciosa hay que recorrer todo el espesor: el microorganismo puede concentrarse en el estroma profundo, alrededor de áreas de necrosis o cerca de suturas. PAS y Grocott son útiles para hongos; Gram y otras técnicas pueden complementar el estudio bacteriano, pero ninguna tinción especial sustituye el cultivo o la técnica molecular cuando la sospecha clínica es alta.
La presencia de material extraño puede producir granulomas y reacción de células gigantes. Tras cirugía ocular pueden observarse restos de sutura, material de lente intraocular o depósitos de medicamentos. El patólogo debe describir el material y la respuesta tisular sin adjudicar una composición química que no pueda demostrar. Con luz polarizada pueden identificarse materiales birrefringentes, aunque la ausencia de birrefringencia no excluye un cuerpo extraño.
Los depósitos corneales también pueden ser una manifestación de enfermedad sistémica. Algunos fármacos producen cambios epiteliales, determinadas paraproteinemias generan depósitos estromales y los trastornos metabólicos pueden acumular sustancias en capas específicas. En oposición interesa menos memorizar una enciclopedia de depósitos que seguir el método: localización de la lesión → naturaleza del material → tinciones dirigidas → correlación sistémica.
4. ESCLERA Y ÚVEA: INFLAMACIÓN Y ENFERMEDAD NO NEOPLÁSICA
4.1. Episcleritis y escleritis
La episcleritis afecta tejido superficial y suele ser autolimitada; la escleritis compromete la esclera profunda y puede asociarse a enfermedad autoinmune sistémica. Histológicamente, la escleritis necrotizante puede mostrar necrosis del colágeno, infiltrado inflamatorio y vasculitis. La relevancia anatomopatológica está en reconocer que una esclera adelgazada, necrótica o inflamada puede imitar infiltración tumoral o facilitar extensión extraocular de una neoplasia preexistente.
4.2. Uveítis: patrón antes que etiología
La úvea es muy vascular y concentra respuestas inflamatorias. La uveítis puede ser anterior, intermedia, posterior o panuveítis. Histológicamente interesa distinguir un patrón no granulomatoso de uno granulomatoso. La inflamación granulomatosa obliga a considerar sarcoidosis, tuberculosis, sífilis, infecciones fúngicas y entidades autoinmunes, además de causas posquirúrgicas o por cuerpo extraño.
La oftalmía simpática es una panuveítis granulomatosa bilateral que aparece tras trauma o cirugía ocular penetrante. Clásicamente muestra inflamación granulomatosa de la úvea con relativa preservación de la coriocapilar y nódulos de Dalen-Fuchs —acúmulos de células epitelioides entre RPE y membrana de Bruch—. No son exclusivos, por lo que el diagnóstico requiere contexto clínico.
La sarcoidosis ocular puede producir granulomas no necrotizantes en úvea, conjuntiva, glándula lagrimal u otros tejidos. La presencia de granulomas no autoriza a etiquetar sarcoidosis sin excluir infección, especialmente micobacterias y hongos. En el ojo, como en pulmón o ganglio, el granuloma es un patrón, no una etiología.
4.3. Endoftalmitis
La endoftalmitis representa inflamación grave de cavidades intraoculares, a menudo infecciosa. El vítreo puede mostrar abundantes neutrófilos, necrosis y microorganismos. En material de vitrectomía, el rendimiento diagnóstico aumenta si se coordina el envío para cultivo, técnicas moleculares y citología. El error consiste en consumir toda la muestra en un único estudio. Ante una cavidad ocular pequeña, la gestión de la muestra es parte del diagnóstico.
4.4. Depósitos y trastornos sistémicos
El ojo puede ser sede de depósitos metabólicos, amiloide, cristales o material de enfermedades sistémicas. El amiloide puede afectar conjuntiva y estructuras orbitarias o intraoculares. Como en otros órganos, la demostración clásica se basa en Rojo Congo y birrefringencia verde manzana con luz polarizada. La tipificación etiológica exige métodos adicionales y contexto sistémico; no debe inferirse el tipo de amiloide por localización.
5. CRISTALINO, VÍTREO, RETINA Y NERVIO ÓPTICO: LESIONES NO NEOPLÁSICAS
5.1. Cristalino y catarata
La catarata es opacificación del cristalino causada por alteración de proteínas y fibras lenticulares. Histológicamente pueden observarse degeneración y licuefacción cortical, cambios de fibras y, en cataratas hipermaduras, material proteináceo que puede escapar y desencadenar inflamación. La uveítis facolítica/facoantigénica debe interpretarse en contexto de ruptura capsular, cirugía o trauma: el material del cristalino puede inducir una reacción inflamatoria intensa y granulomatosa.
5.2. Desprendimiento de retina
El desprendimiento separa la retina neurosensorial del RPE. Si persiste, los fotorreceptores degeneran y el RPE puede proliferar y migrar. En la vitreorretinopatía proliferativa, células derivadas del RPE, glía y fibroblastos forman membranas que pueden contraerse y perpetuar el desprendimiento. Para el patólogo, identificar pigmento melánico en macrófagos o células del RPE no debe confundirse con una proliferación melanocítica neoplásica.
5.3. Retinopatía diabética
La microangiopatía diabética retinal se caracteriza por pérdida de pericitos, engrosamiento de membrana basal, microaneurismas, hemorragias, exudados y áreas de isquemia. La hipoxia impulsa neovascularización en fases proliferativas. En ojos enucleados por complicaciones terminales puede observarse proliferación fibrovascular, hemorragia vítrea y desprendimiento traccional. El valor de esta entidad en un examen de Anatomía Patológica está en relacionar lesión microvascular crónica, isquemia y neovascularización, no en memorizar la clasificación clínica oftalmológica completa.
5.4. Degeneración macular asociada a la edad
La degeneración macular asociada a la edad combina alteraciones de RPE, membrana de Bruch y coriocapilar. Los drusen son depósitos extracelulares localizados entre RPE y membrana de Bruch. En formas avanzadas puede predominar atrofia geográfica o neovascularización coroidea con exudación, hemorragia y fibrosis. El hallazgo anatómico de membranas neovasculares sub-RPE o subretinianas explica por qué la enfermedad exudativa produce daño rápido.
5.5. Retinitis pigmentosa y degeneraciones hereditarias
Las degeneraciones hereditarias de retina producen pérdida progresiva de fotorreceptores y remodelado retinal. En retinitis pigmentosa avanzada son característicos adelgazamiento de la retina externa, pérdida de fotorreceptores, migración de pigmento derivado del RPE alrededor de vasos y gliosis. La morfología es final común de múltiples defectos genéticos; por ello, el diagnóstico etiológico moderno es molecular.
5.6. Glaucoma y nervio óptico
El glaucoma culmina en neuropatía óptica con pérdida de células ganglionares retinales y excavación del disco. Histológicamente puede observarse atrofia del nervio óptico y remodelado de la cabeza del nervio. La presión intraocular elevada es un factor de riesgo importante, pero la lesión definitoria es la neuropatía glaucomatosa. Este matiz evita reducir una enfermedad neurodegenerativa a un mero número de presión.
6. WHO 5.ª EDICIÓN: MAPA DE LAS NEOPLASIAS DEL GLOBO OCULAR
La WHO 5.ª edición de Eye and Orbit Tumours organiza las entidades por sitio y linaje. Para este tema no necesitas arrastrar toda la órbita, párpado o glándula lagrimal: céntrate en conjuntiva, tracto uveal, retina/neuroepitelio, epitelio pigmentario y tumores intraoculares hematolinfoides o metastásicos.
├── CONJUNTIVA Y CARÚNCULA
│ ├── Reactivas → pterigión/pinguécula, hiperplasia reactiva
│ ├── Escamosas → papiloma, neoplasia intraepitelial escamosa, carcinoma escamoso
│ └── Melanocíticas → nevus, neoplasia melanocítica intraepitelial, melanoma
├── TRACTO UVEAL
│ ├── Iris → nevus, melanocitosis, melanoma
│ └── Cuerpo ciliar/coroides → nevus, melanocitoma, melanoma uveal
├── RETINA / NEUROEPITELIO
│ ├── Retinocitoma
│ ├── Retinoblastoma
│ ├── Adenoma/adenocarcinoma de RPE
│ └── Meduloepitelioma del cuerpo ciliar
└── OTROS INTRAOCULARES
├── Linfoma vitreorretiniano / linfoma coroideo
└── Metástasis intraoculares
La importancia de esta clasificación no es estética. La 5.ª edición utiliza una taxonomía uniforme y separa mejor lesiones benignas, premalignas y malignas. En conjuntiva, por ejemplo, emplea la categoría conjunctival melanocytic intraepithelial neoplasia dentro de las lesiones melanocíticas premalignas, evitando depender de terminología histórica ambigua. Para el opositor, la regla es simple: cuando una pregunta utilice nomenclatura moderna, responde con la entidad WHO vigente, aunque hayas estudiado libros antiguos que usen otra etiqueta.
7. NEOPLASIAS CONJUNTIVALES
7.1. Neoplasia escamosa de superficie ocular
La neoplasia escamosa conjuntival forma un espectro desde displasia intraepitelial hasta carcinoma escamoso invasivo. El epitelio pierde maduración y polaridad, aumenta la atipia nuclear y la actividad mitótica, y en el carcinoma invasivo aparecen nidos o cordones de células escamosas atravesando la membrana basal. La queratinización puede ser evidente o escasa.
La dificultad principal es distinguir displasia/carcinoma de hiperplasia reactiva intensa, especialmente en lesiones inflamadas. La presencia de maduración ordenada, ausencia de mitosis atípicas y falta de invasión favorece reacción; pleomorfismo, desorganización de espesor significativo e invasión apoyan neoplasia. p16 puede ser útil en determinados contextos, pero no debe convertirse en sustituto de la morfología ni en un marcador universal de HPV en esta localización.
7.2. Papiloma conjuntival
El papiloma muestra frondas fibrovasculares recubiertas por epitelio escamoso. Algunos casos están relacionados con HPV. El dato útil para examen es no confundir “papiloma” con lesión necesariamente benigna por el nombre: hay que buscar displasia, especialmente en lesiones atípicas o recurrentes. La WHO 5.ª edición 2026 mantiene el papiloma escamoso entre los tumores epiteliales benignos conjuntivales, pero la evaluación de displasia coexistente sigue siendo parte del informe.
7.3. Lesiones melanocíticas conjuntivales
Los nevus conjuntivales suelen ser lesiones circunscritas. Pueden presentar quistes epiteliales de inclusión, un dato que favorece nevus en el contexto adecuado. La proliferación melanocítica intraepitelial debe evaluarse por distribución, atipia, extensión y patrón de crecimiento. La WHO 5.ª edición 2026 incluye la neoplasia melanocítica intraepitelial conjuntival como lesión premaligna dentro de este continuo.
7.4. Melanoma conjuntival
El melanoma conjuntival es biológicamente distinto del melanoma uveal. Histológicamente puede mostrar células epitelioides, fusiformes o mixtas, con pigmentación variable. La invasión del estroma, el espesor, la ulceración y la extensión anatómica son datos relevantes. La afectación de zonas no limbares o de estructuras adyacentes empeora el escenario clínico.
Su perfil molecular recuerda al melanoma cutáneo. Una revisión de 2024 (Butt et al.; PMID 39335093) resume alteraciones frecuentes en NF1, BRAF, NRAS y promotor de TERT. No conviertas esos porcentajes de series publicadas en reglas absolutas: el valor de examen es reconocer el contraste molecular con melanoma uveal, donde GNAQ/GNA11 y BAP1/SF3B1/EIF1AX son mucho más característicos.
| Entidad | Biología molecular orientativa | Idea de examen |
|---|---|---|
| Melanoma conjuntival | BRAF / NRAS / NF1 / TERT, con similitud al melanoma cutáneo (revisión 2024) | Puede diseminar por vía linfática regional |
| Melanoma uveal | GNAQ/GNA11 como eventos tempranos; BAP1/SF3B1/EIF1AX como estratificación pronóstica (ESMO 2026) | Predominio de diseminación hematógena; el hígado es órgano diana clave |
8. MELANOMA UVEAL: MORFOLOGÍA, INMUNOHISTOQUÍMICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
8.1. Localización y presentación
El melanoma uveal puede originarse en iris, cuerpo ciliar o coroides. La guía ESMO–EURACAN 2026 señala que aproximadamente 90% surgen en coroides, 6% en cuerpo ciliar y 4% en iris. Ese reparto está fechado y no debe extrapolarse a otras series sin citar la fuente. La lesión puede ser pigmentada o amelanótica y suele diagnosticarse mediante exploración oftalmoscópica y ecografía ocular; en una lesión típica la biopsia no es obligatoria.
En la pieza, la relación con cuerpo ciliar, esclera y extensión extraocular es crucial. El melanoma puede crecer en forma de cúpula y, al atravesar la membrana de Bruch, adquirir configuración “en champiñón”. El patólogo debe documentar diámetro basal, espesor y extensión a estructuras vecinas porque el AJCC 8.ª utiliza variables anatómicas, y CAP 2025 las incorpora al protocolo sinóptico.
8.2. Tipos celulares
Clásicamente se distinguen células fusiformes y epitelioides. CAP, protocolo Uveal Melanoma v4.2.0.0 (septiembre 2025), define melanoma de células fusiformes cuando hay más de 90% de células fusiformes, tipo mixto cuando hay más de 10% de células epitelioides y menos de 90% de fusiformes, y tipo epitelioide cuando hay más de 90% de células epitelioides. El componente epitelioide se asocia a peor comportamiento.
Las células fusiformes suelen formar fascículos o láminas con citoplasma variable y núcleos alargados. Las epitelioides son más grandes, poligonales, con núcleos redondeados y nucleolos más prominentes. La cantidad de melanina es variable y puede ocultar detalles nucleares; la despigmentación química puede utilizarse en casos concretos, aunque debe planificarse para no comprometer otras técnicas.
8.3. Inmunohistoquímica
La inmunohistoquímica confirma diferenciación melanocítica, pero por sí sola no diferencia nevus de melanoma. Un panel práctico puede incluir SOX10, Melan-A y HMB45, interpretados con morfología. S100 puede ser positivo, aunque su sensibilidad y especificidad varían según contexto. En una lesión intensamente pigmentada, los cromógenos y la melanina pueden interferir visualmente; la lectura debe incluir controles y, si es necesario, estrategias técnicas apropiadas.
| Marcador | Utilidad | Limitación |
|---|---|---|
| SOX10 | Confirma linaje melanocítico/neural en el contexto adecuado | No distingue benignidad de malignidad |
| Melan-A | Marcador de diferenciación melanocítica | También positivo en nevus uveal |
| HMB45 | Apoya diferenciación melanocítica | Expresión variable; no es marcador de malignidad |
| BAP1 | La pérdida nuclear se asocia a alteración BAP1 y perfil pronóstico adverso | Debe interpretarse con control interno y, cuando proceda, estudio molecular |
| PRAME | Marcador pronóstico en evaluación/uso especializado | No sustituye los sistemas moleculares validados |
La pérdida de expresión nuclear de BAP1 se correlaciona con alteraciones del gen y con perfiles de mayor riesgo metastásico. Un estudio de 2024 en American Journal of Surgical Pathology evaluó específicamente el valor pronóstico de BAP1 por inmunohistoquímica (PMID 38238977). El dato debe informarse como biomarcador pronóstico, no como un marcador “diagnóstico” universal de melanoma.
8.4. Biología molecular: dos fases conceptuales
La biología del melanoma uveal se entiende mejor en dos niveles. Los eventos iniciadores activan la vía de señalización G-proteína/MAPK: GNAQ y GNA11 son los más característicos; alteraciones de CYSLTR2 o PLCB4 son menos frecuentes. Después aparecen eventos asociados a progresión y riesgo metastásico, especialmente BAP1, SF3B1 y EIF1AX.
La guía ESMO–EURACAN 2026 relaciona la inactivación bialélica de BAP1 con alto riesgo de metástasis; las mutaciones de SF3B1 con metástasis más tardías; y las de EIF1AX con mejor pronóstico. También destaca el valor de alteraciones cromosómicas: pérdida de cromosoma 3 y ganancia de 8q se integran en perfiles de alto riesgo. La expresión de PRAME se asocia a mayor riesgo metastásico. Estos datos son pronósticos y deben contextualizarse en plataformas y modelos validados.
8.5. Estadiaje y pronóstico
ESMO–EURACAN 2026 recomienda estadificar el melanoma uveal conforme a AJCC 8.ª edición. El sistema es anatómico y considera tamaño tumoral, afectación del cuerpo ciliar y extensión extraocular. CAP 2025 exige documentar además estructuras intraoculares afectadas y clasifica la extensión extrascleral, entre otros datos, en relación con su tamaño; el protocolo distingue extensión extrascleral de hasta 5 mm y mayor de 5 mm en su plantilla sinóptica.
La histología añade información: componente epitelioide, actividad mitótica, extensión extrascleral, patrones vasculares extravasculares y afectación del cuerpo ciliar se han relacionado con peor pronóstico (ESMO 2026). Sin embargo, en la era molecular, la estimación de riesgo se refina con citogenética y perfiles de expresión. La anatomía y la molecular no compiten: responden a preguntas complementarias.
8.6. Qué debe decir el patólogo y qué no debe prometer el biomarcador
La estratificación molecular del melanoma uveal es un buen ejemplo de medicina de precisión, pero también de sus límites. Una alteración de BAP1 o un perfil de expresión de alto riesgo no significa que el paciente tenga ya metástasis; significa que la probabilidad biológica es mayor y que el seguimiento debe adaptarse al riesgo. Del mismo modo, una categoría molecular favorable no equivale a riesgo cero. El informe debe separar hechos observados —por ejemplo, pérdida nuclear de BAP1— de la interpretación pronóstica y del método utilizado.
ESMO–EURACAN 2026 considera que, si existe material suficiente, el estudio molecular puede incluir número de copias de los cromosomas 3, 6 y 8, perfil de expresión génica, estado mutacional de BAP1, SF3B1 y EIF1AX e inmunohistoquímica para BAP1 y PRAME. La guía no declara superior una única plataforma sobre todas las demás. Para el opositor, esto es importante: una pregunta que afirme que existe una sola técnica molecular obligatoria y universal para el pronóstico del melanoma uveal debe levantar sospechas.
La vía de diseminación también deriva de la anatomía. El melanoma uveal carece de una red linfática intraocular convencional y metastatiza fundamentalmente por vía hematógena; el hígado es el órgano de especial vigilancia en la enfermedad metastásica. El melanoma conjuntival, en cambio, sí puede alcanzar ganglios regionales. Esta diferencia conecta anatomía, biología y clínica y explica por qué no debes estudiar ambos melanomas como si fueran variantes de una misma entidad.
El síndrome de predisposición tumoral por BAP1 merece una mención separada. Una variante germinal patogénica de BAP1 predispone, entre otros tumores, a melanoma uveal, mesotelioma, melanoma cutáneo y carcinoma renal. La guía ESMO 2026 recomienda considerar asesoramiento genético en presentaciones atípicas como melanoma uveal bilateral, edad temprana o agregación familiar de tumores asociados. Esto no significa que todo melanoma uveal requiera automáticamente estudio germinal; la indicación se individualiza según contexto.
9. RETINOCITOMA Y RETINOBLASTOMA
9.1. Concepto y genética
El retinoblastoma es la neoplasia maligna intraocular prototípica de la infancia. Su biología clásica responde al modelo de inactivación bialélica del gen supresor RB1, localizado en 13q14. Puede haber alteraciones germinales y somáticas. Un subgrupo infrecuente carece de alteración clásica de RB1 y puede estar impulsado por amplificación de MYCN; este dato aparece tanto en revisiones contemporáneas como en las preguntas oficiales del SAS.
Las formas hereditarias suelen presentarse a edad más temprana y con mayor probabilidad de bilateralidad o multifocalidad. La presencia de una variante germinal de RB1 tiene implicaciones de consejo genético y riesgo de segundas neoplasias. El patólogo no debe limitar el informe a “retinoblastoma”: la información de extensión y el contexto genético pueden cambiar seguimiento y tratamiento.
9.2. Morfología
Histológicamente, el retinoblastoma está constituido por células pequeñas, redondas y azules, con relación núcleo/citoplasma alta, mitosis y necrosis frecuentes. La diferenciación fotorreceptora produce rosetas de Flexner-Wintersteiner: células tumorales organizadas alrededor de una luz central, con polaridad citoplasmática. También pueden verse fleurettes, que representan mayor diferenciación y se reconocen por prolongaciones citoplasmáticas eosinófilas que recuerdan fotorreceptores.
La necrosis puede acompañarse de calcificación distrófica. Los vasos quedan rodeados por manguitos de células viables porque las células más alejadas del aporte vascular sufren hipoxia y necrosis. Este patrón explica la coexistencia de áreas basófilas viables y necrosis extensa en tumores grandes.
9.3. Origen y trampas conceptuales
El retinoblastoma deriva de precursores de la retina neurosensorial; no se origina en el epitelio pigmentario de la retina. Esta distinción parece obvia, pero el examen ya la ha utilizado como distractor. El RPE puede reaccionar, hiperplasiarse o formar sus propios tumores, pero eso es otra familia.
9.4. Retinocitoma
El retinocitoma es una lesión benigna o de muy bajo potencial proliferativo relacionada biológicamente con retinoblastoma. Histológicamente muestra mayor diferenciación, abundantes fleurettes, escasa proliferación y ausencia de la agresividad morfológica típica del retinoblastoma. Es importante porque el eje RB1 puede producir un espectro desde lesión no proliferativa hasta tumor maligno, y porque un foco de retinocitoma no debe confundirse con retinoblastoma activo si el contexto morfológico es maduro y estable.
9.5. Factores histopatológicos de alto riesgo
La enucleación transforma al patólogo en un estratificador de riesgo. CAP Retinoblastoma v4.2.0.0 (septiembre 2025) mantiene definiciones operativas precisas. La invasión coroidea focal es un nido sólido de tumor de menos de 3 mm de diámetro máximo; la invasión coroidea masiva es un nido de 3 mm o más en contacto con la esclera. La invasión por debajo del RPE sin atravesar la membrana de Bruch no cuenta como invasión coroidea.
La invasión del nervio óptico se clasifica según su relación con la lámina cribosa: prelaminar, laminar, postlaminar y afectación del margen de sección. CAP 2025 insiste en revisar secciones completas que atraviesen el centro del nervio y en medir la invasión. En una serie multicéntrica de 1362 ojos publicada en 2025 (PMID 39922380), las características de alto riesgo incluyeron, entre otras, invasión coroidea masiva, invasión retrolaminar o del margen del nervio óptico, infiltración escleral/microscópicamente extraescleral y determinadas combinaciones con invasión anterior.
| Hallazgo | Definición/lectura | Relevancia |
|---|---|---|
| Invasión coroidea focal | Nido tumoral sólido <3 mm (CAP 2025) | Debe documentarse; menor carga que la invasión masiva |
| Invasión coroidea masiva | Nido ≥3 mm en contacto con esclera (CAP 2025) | Factor histológico de alto riesgo |
| Invasión prelaminar | Tumor anterior a lámina cribosa | Menor riesgo que la extensión postlaminar aislada |
| Invasión postlaminar | Tumor posterior a lámina cribosa | Factor de alto riesgo |
| Margen de nervio óptico afectado | Tumor en la sección quirúrgica | Enfermedad residual microscópica; máxima alerta |
| Invasión escleral/extraescleral | Extensión a través de pared del globo | Asociada a mayor riesgo metastásico |
9.6. Citología y biopsia en retinoblastoma
La biopsia directa del tumor intraocular se ha evitado tradicionalmente por riesgo de diseminación extraocular. En 2024-2025 ha crecido el interés por la biopsia líquida de humor acuoso, que permite estudiar ADN tumoral circulante sin pinchar directamente la masa; las revisiones recientes la consideran una vía prometedora para información genómica. Sin embargo, no debes convertir una técnica emergente en estándar universal: el diagnóstico clínico y, cuando existe enucleación, la histología siguen siendo pilares.
9.7. Procesamiento histológico sistemático del retinoblastoma
El retinoblastoma exige una lectura organizada porque los factores de riesgo pueden ocupar pocos milímetros. El recorrido microscópico debe empezar en el tumor y terminar en las vías de salida: coroides, esclera y nervio óptico. La invasión coroidea verdadera forma nidos sólidos que llenan o reemplazan la coroides; la siembra artefactual suele aparecer como pequeños grupos celulares sueltos en espacios creados durante la manipulación. La membrana de Bruch es la frontera conceptual: tumor sub-RPE que no la atraviesa no es invasión coroidea.
La cabeza del nervio óptico debe interpretarse por niveles. La invasión prelaminar permanece por delante de la lámina cribosa; la laminar alcanza la lámina; la postlaminar la sobrepasa. El margen quirúrgico debe estudiarse de forma específica porque un margen infiltrado indica enfermedad microscópica residual. La nomenclatura anatómica es preferible a expresiones vagas como “afectación leve del nervio”, que no permiten estratificar riesgo.
La diferenciación tumoral también se describe, pero no debe eclipsar la extensión. Fleurettes y rosetas reflejan diferenciación fotorreceptora; áreas indiferenciadas, anaplasia, necrosis y mitosis informan sobre la biología del tumor. Sin embargo, el informe de una enucleación tiene una misión clínica concreta: localizar las rutas de escape del globo. Por eso coroides, nervio, esclera y extensión extraocular aparecen una y otra vez en protocolos y estudios pronósticos.
En ojos tratados previamente, quimioterapia, crioterapia o láser pueden producir necrosis, calcificación, fibrosis y células residuales difíciles de valorar. Debe indicarse el tratamiento preoperatorio conocido y distinguir tumor viable de cambios terapéuticos. Un foco microscópico viable en una ruta crítica puede tener más importancia que una gran masa central totalmente necrótica.
10. MEDULOEPITELIOMA Y TUMORES DEL EPITELIO PIGMENTARIO
10.1. Meduloepitelioma del cuerpo ciliar
El meduloepitelioma del cuerpo ciliar es una neoplasia rara, predominantemente pediátrica, derivada del epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar. Puede simular retinoblastoma clínicamente, especialmente cuando aparece con leucocoria, glaucoma, catarata o masa intraocular. Histológicamente recuerda el neuroepitelio embrionario: cordones, túbulos o láminas de células primitivas, a veces con rosetas y membranas semejantes a retina primitiva.
La presencia de cartílago, músculo u otros tejidos heterólogos puede aparecer en variantes teratoides. La distinción frente a retinoblastoma depende de la localización en cuerpo ciliar, arquitectura, contexto clínico y, cuando procede, genética. La asociación con DICER1 está bien establecida en un subconjunto y forma parte del espectro del síndrome de predisposición tumoral DICER1; series y revisiones recientes de 2024-2025 refuerzan esta relación (por ejemplo, PMID 39869033 y 38814639).
10.2. Hiperplasia de Fuchs y tumores del epitelio ciliar
La hiperplasia del epitelio ciliar, también denominada adenoma de Fuchs en terminología histórica, suele ser un hallazgo incidental relacionado con edad. No debe confundirse con un adenoma verdadero o un meduloepitelioma. La arquitectura madura, ausencia de atipia significativa y contexto ayudan a separarla de neoplasia.
10.3. Tumores del epitelio pigmentario de la retina
El RPE puede mostrar hiperplasia reactiva, hamartomas y tumores verdaderos. La WHO 5.ª edición 2026 incluye hipertrofia congénita del RPE, hiperplasia reactiva, hamartomas combinados y adenoma/adenocarcinoma del RPE. El diagnóstico diferencial con melanoma es relevante en lesiones pigmentadas. Los tumores del RPE pueden expresar marcadores epiteliales y mostrar pigmentación intensa, pero su arquitectura epitelial y perfil inmunohistoquímico permiten diferenciarlos de melanoma.
La regla de oposición es evitar el atajo “pigmentado = melanocítico”. El pigmento melánico puede acumularse en linajes distintos. Si una lesión pigmentada forma cordones o túbulos epiteliales y expresa citoqueratinas de manera convincente, el diagnóstico debe abrirse a una lesión del RPE en vez de forzar melanoma.
11. LINFOMA VITREORRETINIANO Y METÁSTASIS INTRAOCULARES
11.1. Linfoma vitreorretiniano primario
El linfoma vitreorretiniano primario suele corresponder a un linfoma B agresivo relacionado con linfoma primario del sistema nervioso central. Puede presentarse como vitritis crónica y simular uveítis. La morfología muestra células linfoides grandes y atípicas en vítreo, retina o espacio sub-RPE, pero la citología puede ser poco sensible porque las células son frágiles y pueden degradarse rápidamente.
El consenso internacional publicado en 2021 (PMID 34009095) recomienda vitrectomía diagnóstica en casos sospechosos y considera como apoyos diagnósticos un cociente IL-10/IL-6 >1, la presencia de mutación de MYD88 y monoclonalidad. La guía china de 2024 mantiene un enfoque multimodal con citopatología, IL-10/IL-6, reordenamiento de genes de inmunoglobulina, citometría y MYD88 L265P. Estos puntos de corte están fechados: no los traslades a otros líquidos o linfomas.
| Estudio | Qué aporta | Pitfall |
|---|---|---|
| Citología de vítreo | Demostración directa de células linfoides atípicas | Fragilidad celular y baja celularidad pueden dar falso negativo |
| IL-10 / IL-6 | Un cociente >1 apoya VRL en consenso 2021 | No sustituye por sí solo morfología/contexto |
| MYD88 L265P | Apoyo molecular fuerte en el contexto correcto | No es exclusivo de VRL |
| Clonalidad/flow | Demuestra población B clonal | Muestra escasa puede limitar sensibilidad |
11.2. Metástasis intraoculares
La coroides es una localización frecuente de metástasis intraoculares por su rica vascularización. En adultos, las metástasis pueden proceder de mama, pulmón y otros tumores sistémicos. Histológicamente, una lesión coroidea amelanótica con arquitectura glandular o epitelial obliga a pensar primero en metástasis antes de forzar un melanoma amelanótico.
La inmunohistoquímica debe construirse como panel dirigido por morfología y antecedentes: citoqueratinas para origen epitelial, TTF-1/Napsina A en el contexto de adenocarcinoma pulmonar, GATA3 y receptores hormonales en el contexto de mama, PAX8 para ciertos tumores renales o ginecológicos, etc. No existe un “panel ocular” universal; existe un problema de metástasis de primario desconocido localizado en el ojo.
12. CITOLOGÍA Y TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
12.1. Citología de superficie ocular
La citología conjuntival puede obtenerse mediante raspado, cepillado o citología de impresión. Es útil para evaluar alteraciones epiteliales, inflamación y determinadas lesiones de superficie, aunque la biopsia mantiene ventajas cuando hay que demostrar invasión. En citología de impresión se estudian capas superficiales del epitelio; por tanto, una muestra “negativa” no excluye una lesión profunda o focal no muestreada.
En neoplasia escamosa, la citología puede mostrar aumento de relación núcleo/citoplasma, hipercromasia, irregularidad nuclear, disqueratosis y células anómalas. La principal limitación es que la citología identifica atipia pero no siempre permite demostrar invasión estromal. Esa diferencia entre diagnóstico citológico de neoplasia y estadificación histológica es fundamental.
12.2. Punción/biopsia de tumores uveales
En melanoma uveal típico, ESMO–EURACAN 2026 indica que la biopsia no es obligatoria. Cuando el diagnóstico clínico es incierto, la biopsia puede recomendarse tras discutir riesgos y rendimiento. En casos tratados de forma conservadora, una FNA transescleral o transvítrea puede proporcionar material para confirmación y, sobre todo, para estratificación molecular. La guía advierte sobre hemorragia, potencial siembra y muestra insuficiente, de modo que la indicación debe ser selectiva.
Citológicamente, el melanoma uveal puede mostrar células fusiformes o epitelioides, pigmentación variable y nucleolos. La citología puede confirmar un tumor melanocítico, pero el informe debe ser prudente si el objetivo incluye subtipado o pronóstico: una muestra pequeña puede no representar la heterogeneidad del tumor.
12.3. Vítreo y humor acuoso
El vítreo es una muestra especialmente delicada. Ante sospecha de linfoma, debe coordinarse procesamiento rápido para citología, citometría, citocinas y molecular. La exposición previa a corticoides puede reducir la celularidad neoplásica; el consenso de 2021 recomendó suspender corticoides sistémicos al menos dos semanas antes de la vitrectomía diagnóstica cuando clínicamente sea posible.
En retinoblastoma, la biopsia directa del tumor se evita por riesgo de diseminación. La investigación con humor acuoso ha abierto una vía de “biopsia líquida” para ADN tumoral, pero su papel evoluciona y debe separarse del estándar histopatológico de la enucleación. Una revisión de 2024 (PMID 38040321) describe el uso de ADN libre tumoral de humor acuoso para alteraciones de RB1 y cambios de número de copias, pero no convierte el procedimiento en requisito de diagnóstico rutinario para todo caso.
12.4. Elección de técnicas auxiliares
| Problema | Técnicas prioritarias | Qué pregunta resuelven |
|---|---|---|
| Melanoma uveal vs metástasis | SOX10/Melan-A/HMB45 + panel epitelial dirigido | Linaje melanocítico frente a carcinoma |
| Pronóstico melanoma uveal | BAP1 IHQ, cromosomas 3/6/8, GEP/NGS según centro | Riesgo metastásico |
| Retinoblastoma en enucleación | H-E exhaustiva + evaluación coroides/nervio/esclera | Factores histológicos de alto riesgo |
| Vitreorretinal lymphoma | Citología + IL-10/IL-6 + MYD88 + clonalidad/flow | Neoplasia B intraocular |
| Lesión conjuntival escamosa | H-E; IHQ seleccionada | Displasia, invasión y diferencial reactivo |
13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PITFALLS
13.1. Melanoma uveal vs nevus
La inmunohistoquímica melanocítica no resuelve por sí sola benignidad frente a malignidad porque ambos expresan marcadores de linaje. La diferencia se apoya en tamaño y crecimiento clínico, morfología, tipo celular, mitosis, infiltración y datos moleculares. Una pérdida nuclear de BAP1 orienta hacia un perfil de riesgo, pero un BAP1 conservado no convierte automáticamente una lesión en nevus.
13.2. Melanoma uveal amelanótico vs metástasis
La morfología epitelioide y la ausencia de pigmento pueden simular carcinoma. Un panel inicial debe separar melanocítico (SOX10, Melan-A, HMB45) de epitelial (citoqueratinas) y después perseguir el origen del carcinoma si es necesario. La historia oncológica puede ser decisiva, pero nunca sustituye la demostración de linaje.
13.3. Retinoblastoma vs meduloepitelioma
Ambos pueden aparecer en niños y formar rosetas. El retinoblastoma nace de retina y se asocia a RB1/MYCN; el meduloepitelioma se origina típicamente en cuerpo ciliar, reproduce neuroepitelio embrionario y puede asociarse a DICER1. La localización anatómica es, de nuevo, el primer biomarcador.
13.4. Linfoma vitreorretiniano vs uveítis
El linfoma puede responder transitoriamente a corticoides y producir pocos elementos diagnósticos en vítreo. Un negativo citológico no debe cerrar el caso si el contexto clínico es muy sugestivo. La combinación de citología, IL-10/IL-6, MYD88, clonabilidad e imagen multimodal mejora el rendimiento.
13.5. Pterigión pigmentado vs lesión melanocítica
La hiperplasia melanocítica dendrítica reactiva puede ser llamativa en pterigión/pinguécula. Busca la arquitectura fibrovascular actínica, distribución de melanocitos, ausencia de atipia significativa y correlación clínica. La sobreutilización de un marcador sensible sin contexto puede aumentar, no reducir, el riesgo de sobrediagnóstico.
1. ¿Dónde nace? → conjuntiva / úvea / retina / RPE / vítreo
2. ¿Es epitelial, melanocítica, neuroectodérmica o linfoide?
3. ¿Existe invasión real o desplazamiento/artefacto?
4. ¿Qué estructura atravesada cambia el pronóstico?
5. ¿Qué prueba auxiliar responde a una duda concreta?
14. INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Y PUNTOS DE ALTO RENDIMIENTO
14.1. Melanoma uveal
El informe de una enucleación por melanoma uveal debe permitir reconstruir el mapa anatómico del tumor. CAP Uveal Melanoma v4.2.0.0 (septiembre 2025) recoge procedimiento, lateralidad, localización, dimensiones, tipo histológico, estructuras afectadas, invasión escleral/extrascleral, márgenes cuando proceda y clasificación pTNM conforme a AJCC 8.ª. El protocolo también contempla el muestreo para estudios moleculares.
El patólogo debe separar diagnóstico de pronóstico. “Melanoma uveal” es el diagnóstico; tipo celular, extensión, BAP1, cromosomas y GEP son capas pronósticas. No mezcles resultados moleculares incompletos con una categoría de riesgo absoluta si el método no está validado para ello.
14.2. Retinoblastoma
CAP Retinoblastoma v4.2.0.0 (septiembre 2025) exige registrar, entre otros, procedimiento, lateralidad, longitud del nervio óptico, dimensiones tumorales, extensión a estructuras oculares, invasión coroidea, invasión del nervio óptico, esclera/extraesclera y pTNM AJCC 8.ª. El bloque conceptual más importante para el examen es que el informe debe capturar los factores histológicos de alto riesgo, no solo confirmar la neoplasia.
14.3. Diez perlas finales
- Pinguécula y pterigión: daño actínico de conjuntiva expuesta; el pterigión invade córnea.
- Melanoma conjuntival: molecularmente más próximo al cutáneo; piensa BRAF/NRAS/NF1.
- Melanoma uveal: GNAQ/GNA11 son eventos tempranos; BAP1/SF3B1/EIF1AX estratifican biología.
- Célula epitelioide en melanoma uveal: peor pronóstico que el patrón puramente fusiforme.
- BAP1: pérdida nuclear por IHQ es un biomarcador pronóstico útil en el contexto adecuado.
- Retinoblastoma: tumor de retina neurosensorial; no nace del RPE.
- Flexner-Wintersteiner: roseta clásica de diferenciación fotorreceptora en retinoblastoma.
- Invasión coroidea masiva: CAP 2025 mantiene el umbral de ≥3 mm con contacto escleral.
- Nervio óptico: la extensión postlaminar y el margen afectado son hallazgos de alto riesgo.
- Linfoma vitreorretiniano: citología puede fallar; IL-10/IL-6, MYD88 y clonalidad complementan.
15. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES
Fuente taxonómica principal vigente: WHO Classification of Tumours Editorial Board. Eye and Orbit Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, Volume 13. IARC, 2026. La IARC anunció la edición impresa el 23 de enero de 2026; el contenido online de la 5.ª edición es el marco de nomenclatura utilizado en este tema.
Protocolos sinópticos: College of American Pathologists. Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Uveal Melanoma, v4.2.0.0, September 2025; y Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Retinoblastoma, v4.2.0.0, September 2025. Ambos referencian AJCC 8.ª para pTNM.
Guía europea de melanoma uveal: Piperno-Neumann S, et al. Uveal melanoma: ESMO–EURACAN Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. ESMO Open. 2026;11(4):106888. PMID: 42020098.
Retinoblastoma y factores de alto riesgo: Kurian DE, et al. High-Risk Retinoblastoma Based on International Classification Systems: Analysis of 1362 Eyes. Ophthalmol Retina. 2025;9(8):787-797. PMID: 39922380. Para las definiciones histológicas operativas, CAP 2025 mantiene la nomenclatura derivada del consenso internacional de Sastre et al., Arch Pathol Lab Med. 2009; PMID: 19653709.
Revisión de retinoblastoma: Khetan V, et al. Retinoblastoma – A comprehensive review, update and recent advances. Indian J Ophthalmol. 2024. PMID: 38804799.
Melanoma conjuntival: Butt K, Hussain R, Coupland SE, et al. Conjunctival Melanoma: A Clinical Review and Update. Cancers. 2024;16(18):3121. PMID: 39335093.
BAP1 en melanoma uveal: Kennedy S, et al. Prognostic Value of BAP1 Protein Expression in Uveal Melanoma. Am J Surg Pathol. 2024;48(3):329-336. PMID: 38238977.
Linfoma vitreorretiniano: Consensus Recommendations for the Diagnosis of Vitreoretinal Lymphoma. 2021. PMID: 34009095. Se usa únicamente para el criterio diagnóstico multimodal y el cociente IL-10/IL-6, siempre fechado.
Pterigión/pinguécula: Oh AJ, Glasgow BJ. Dendritic Melanocytic Hyperplasia in Pterygia: A Potential Source of Diagnostic Confusion with Primary Acquired Melanosis. Ocul Oncol Pathol. 2023;9:48-55. PMID: 38376097.
Meduloepitelioma: revisión molecular y patológica 2025, PMID: 39869033; asociación con síndrome DICER1 documentada también en JAMA Ophthalmology 2024, PMID: 38814639.