1. CONCEPTO Y OBJETIVOS: NO TRATAMOS UNA VEJIGA, PROTEGEMOS FUNCIÓN Y PARTICIPACIÓN

La disfunción neurógena del tracto urinario inferior es el conjunto de alteraciones del almacenamiento y/o del vaciado vesical producidas por una enfermedad o lesión neurológica clínicamente relevante. La terminología moderna evita reducir el problema a la expresión clásica «vejiga neurógena», porque la alteración puede residir en el detrusor, en el cuello vesical, en el esfínter uretral estriado, en la coordinación entre ambos, en la sensibilidad vesical o en una combinación de todos ellos. La International Continence Society (ICS), en su informe terminológico específico de 2017, insiste precisamente en describir síntomas, signos y hallazgos urodinámicos de manera separada antes de convertirlos en un diagnóstico funcional. Esto es importante para el opositor: dos pacientes con el mismo nivel neurológico pueden presentar patrones urodinámicos diferentes y, por tanto, requerir estrategias distintas.

En lesión medular, la prioridad terapéutica no es «que el paciente orine» ni siquiera «que esté seco». La EAU Guidelines on Neuro-Urology 2026 ordena los objetivos de forma explícita: primero proteger el tracto urinario superior, después alcanzar o mantener continencia, restaurar en lo posible la función del tracto urinario inferior y mejorar la calidad de vida. Esa jerarquía obliga a aceptar, cuando es necesario, un vaciado por cateterismo aunque el paciente preferiría micción espontánea, o a tratar una hiperactividad del detrusor aunque la pérdida de orina no sea su queja principal. Una vejiga de alta presión puede ser silenciosa y, sin embargo, ser peligrosa para riñones y uréteres.

Desde la CIF de la OMS (2001), el problema se entiende en varios planos. La hiperactividad neurógena del detrusor, la disinergia detrusor-esfínter o la arreflexia vesical son deficiencias de funciones corporales; la dificultad para realizar un autosondaje es una limitación de la actividad; no poder salir de casa por temor a fugas, necesitar tiempos prolongados para el programa intestinal o renunciar al trabajo por falta de un aseo accesible son restricciones de la participación. Los factores ambientales —accesibilidad del baño, disponibilidad de material, apoyo de cuidador, coste, barreras arquitectónicas— pueden convertirse en facilitadores o barreras. Por eso el manejo neuro-urológico y del intestino neurógeno es genuinamente rehabilitador y no solo urológico o digestivo.

El mismo enfoque vale para el intestino neurógeno. No es sinónimo de estreñimiento. Incluye alteraciones de la motilidad colónica, tránsito, sensibilidad rectal, continencia, coordinación anorectal y capacidad para iniciar o completar la evacuación. En lesión medular, los dos grandes resultados que el paciente percibe son el tiempo y esfuerzo necesarios para la evacuación y la seguridad frente a episodios de incontinencia. Un programa intestinal técnicamente «eficaz» pero que obliga a dos horas de cuidados diarios puede ser una solución fisiológica y, al mismo tiempo, un fracaso de participación.

La historia natural ha cambiado precisamente por este cambio de objetivos. En las primeras décadas de supervivencia tras lesión medular, la insuficiencia renal y las complicaciones urológicas eran causas centrales de mortalidad. La vigilancia urodinámica, el cateterismo intermitente, los fármacos de almacenamiento, la toxina botulínica y la cirugía reconstructiva han desplazado ese riesgo, pero no lo han eliminado. La EAU 2026 sigue considerando que los pacientes con lesión medular y espina bífida constituyen grupos de especial riesgo de deterioro renal frente a otros trastornos neurológicos lentamente progresivos.

2. NEUROANATOMÍA FUNCIONAL DEL TRACTO URINARIO INFERIOR

Para clasificar una disfunción vesical hay que recordar primero qué debe coordinar el sistema nervioso. El tracto urinario inferior alterna dos estados: almacenamiento y micción. Durante el llenado, el detrusor permanece relajado, el cuello vesical y la uretra mantienen resistencia y la información aferente de distensión asciende hacia médula, tronco cerebral y corteza. Durante la micción ocurre lo contrario: se activa una contracción sostenida del detrusor al mismo tiempo que disminuye la resistencia uretral. La eficacia depende menos de la fuerza aislada de cada elemento que de la sincronización detrusor-esfínter.

La inervación parasimpática sacra, fundamentalmente a través de segmentos S2-S4 y nervios pélvicos, facilita la contracción detrusoriana. La vía simpática toracolumbar, a través del hipogástrico, favorece el almacenamiento al modular detrusor y salida vesical. El nervio pudendo, somático, controla el esfínter uretral externo y el suelo pélvico. El centro pontino de la micción coordina el cambio de fase: activa el parasimpático y facilita la relajación esfinteriana cuando el contexto cortical permite orinar. Las lesiones en distintos niveles rompen componentes diferentes de esta red.

En una lesión suprapontina, se pierde parte del control inhibitorio cortical pero suele conservarse la coordinación pontino-sacra. El patrón típico es hiperactividad neurógena del detrusor con urgencia y posible incontinencia, pero sin una disinergia detrusor-esfínter obligada. En una lesión medular suprasacra, la médula sacra y el arco reflejo pueden permanecer anatómicamente íntegros, pero se desconectan del control pontino. El resultado clásico es hiperactividad neurógena del detrusor asociada a disinergia detrusor-esfínter: el detrusor contrae mientras el esfínter no se relaja de forma adecuada. Este patrón combina incontinencia de almacenamiento con obstrucción funcional durante el vaciado y es particularmente relevante por las presiones que puede generar.

En lesiones de cono medular, cauda equina, raíces sacras o nervios periféricos, el arco reflejo sacro puede quedar interrumpido. Aparecen detrusor hipoactivo o acontráctil, alteración de la sensibilidad, gran residuo posmiccional y riesgo de retención. El esfínter puede ser hipoactivo si también se lesionan las vías somáticas. Sin embargo, no debes convertir esta anatomía en una regla rígida: la EAU 2026 recuerda que la gravedad clínica de una lesión medular aguda no predice por sí sola la presencia o ausencia de parámetros urodinámicos desfavorables. El nivel neurológico orienta; la urodinámica define.

La neurogenic detrusor overactivity (NDO) es un hallazgo urodinámico, no un síntoma: la ICS la define como contracciones involuntarias del detrusor durante el llenado, espontáneas o provocadas, en presencia de enfermedad neurológica clínicamente relevante. La detrusor sphincter dyssynergia (DSD) describe la contracción involuntaria del esfínter estriado durante una contracción detrusoriana. La detrusor underactivity (DU) es una contracción de fuerza o duración reducida que produce vaciado prolongado o incompleto; la acontractilidad representa ausencia demostrable de contracción durante el estudio.

3. CLASIFICACIÓN DE LA DISFUNCIÓN VESICOESFINTERIANA

La clasificación útil en clínica combina tres ejes: localización neurológica, comportamiento del detrusor y comportamiento de la salida vesical. Las antiguas clasificaciones puramente anatómicas ayudan a anticipar el patrón, pero no sustituyen la demostración funcional. En el examen, el razonamiento correcto suele ser: «¿almacena a baja presión?, ¿vacía de manera completa?, ¿detursor y esfínter están coordinados?».

Durante el llenado puedes encontrar función detrusoriana normal, NDO o baja compliance. La compliance vesical expresa la relación entre el incremento de volumen y el incremento de presión detrusoriana. Una vejiga poco compliante transforma pequeños aumentos de volumen en incrementos relevantes de presión. Ese dato puede ser más peligroso para el tracto urinario superior que la existencia de una fuga, porque favorece transmisión retrógrada de presión, reflujo y deterioro renal. La capacidad cistométrica, la sensación vesical y el punto en que se produce incontinencia completan el análisis.

Durante el vaciado interesa la contractilidad del detrusor y la resistencia de salida. Puede existir una contracción eficaz con relajación esfinteriana, una contracción débil o ausente, o una contracción que se enfrenta a DSD. La combinación más típica de una lesión medular suprasacra establecida es NDO + DSD, pero no es universal. En fases precoces, durante shock medular, el mismo paciente puede presentar arreflexia y retención, y evolucionar después a hiperactividad refleja.

Un concepto clásico que merece depuración es la presión de fuga detrusoriana o detrusor leak point pressure. Durante años se enseñó un umbral de 40 cmH2O como marcador casi automático de riesgo. La EAU 2026 es mucho más cauta: señala que la sensibilidad del DLPP es demasiado baja para utilizarlo como herramienta diagnóstica que estime por sí sola el riesgo de daño del tracto urinario superior o de daño vesical secundario. Para el examen moderno, la idea correcta es que la presión importa, pero no debes convertir un único punto de corte histórico en regla universal de manejo.

También debes separar síntoma y hallazgo urodinámico. Urgencia no equivale a NDO; retención no equivale a acontractilidad; incontinencia no define mecanismo. Un paciente con lesión medular puede tener pérdidas por NDO, por incompetencia esfinteriana, por rebosamiento, por limitación funcional para llegar al baño o por combinación. Por eso el diagnóstico sindrómico comienza por historia y exploración y se completa con pruebas.

4. FASE AGUDA DE LA LESIÓN MEDULAR: SHOCK MEDULAR Y TRANSICIÓN

La fase aguda es una fuente clásica de errores porque el patrón vesical todavía no es el que aparecerá meses después. Tras una lesión medular traumática puede existir shock medular con pérdida transitoria de actividad refleja por debajo de la lesión. La vejiga suele comportarse como acontráctil, con retención, ausencia de micción voluntaria y riesgo de sobredistensión. En este momento no tiene sentido inferir el patrón crónico a partir de la exploración inicial.

En la atención inicial del paciente hemodinámicamente inestable, el catéter vesical permanente permite drenaje continuo y cuantificación precisa de diuresis durante la reanimación. La guía del Consortium for Spinal Cord Medicine sobre manejo agudo recomienda mantenerlo al menos hasta que el paciente esté hemodinámicamente estable y deje de ser necesaria la monitorización estricta del balance. Ese contexto explica la pregunta oficial SAS de 2018 que considera la sonda vesical permanente como método de vaciado de elección en la fase aguda de la lesión medular traumática.

Cuando la situación aguda se estabiliza, el objetivo cambia. Para el manejo prolongado de la incapacidad de vaciado, la EAU 2026 considera el cateterismo intermitente el método históricamente preferido cuando el paciente no vacía de forma eficaz, siempre dentro de una decisión compartida y con entrenamiento adecuado. De ahí la pregunta SAS de 2025 que señala el cateterismo intermitente limpio como tratamiento de primera línea de la disfunción vesical en el paciente con lesión medular. No hay contradicción: son fases clínicas distintas.

La transición al cateterismo intermitente requiere que la resucitación intensiva haya terminado, que se establezca una pauta de líquidos razonable y que exista capacidad manual o un cuidador entrenado. Debe vigilarse el volumen drenado para evitar sobredistensión. La EAU 2026 sitúa como regla práctica que el volumen vesical al cateterismo no debería superar habitualmente 400-500 mL y señala una frecuencia media de cuatro a seis cateterismos diarios, con individualización según diuresis, ingesta y capacidad.

La primera urodinámica tampoco debe posponerse indefinidamente. La EAU 2026 recomienda en lesión medular realizarla tan pronto como sea posible tras superar el periodo crítico y, como orientación temporal, dentro de los tres primeros meses, porque pueden aparecer parámetros desfavorables antes de que los síntomas los delaten. La agenda exacta posterior debe individualizarse.

En esta fase también comienza el programa intestinal. Durante el shock medular puede predominar un patrón arreflexic bowel, con motilidad reducida y pérdida de reflejos sacros, incluso en lesiones que más adelante mostrarán un intestino reflejo. La evidencia específica de la fase aguda es escasa; las revisiones recientes insisten en programa diario individualizado, prevención de impactación y reevaluación frecuente a medida que cambian los reflejos y la situación clínica.

5. EVALUACIÓN CLÍNICA Y FUNCIONAL

La evaluación no comienza en el laboratorio de urodinámica. Comienza con una historia estructurada que abarque las cuatro funciones que la EAU 2026 exige explorar en el paciente neurourológico: urinaria, intestinal, sexual y neurológica. En la parte urinaria debes preguntar por sensación de llenado, urgencia, frecuencia diurna y nocturna, incontinencia, forma de iniciar la micción, esfuerzo, maniobras de Credé o Valsalva, interrupción del flujo, infecciones, hematuria, dolor, litiasis previa, método de vaciado y autonomía para manejarlo.

En lesión medular es esencial documentar nivel neurológico, completitud, sensibilidad sacra, reflejos sacros, espasticidad, movilidad, función manual y riesgo de disreflexia autonómica. La exploración perineal incluye sensibilidad, tono anal, contracción voluntaria cuando exista y reflejo bulbocavernoso/anal. Estos hallazgos no sustituyen la urodinámica, pero ayudan a localizar el daño y son particularmente útiles cuando se sospecha lesión de cono o cauda.

El diario vesical es una herramienta sencilla y muy informativa. La EAU 2026 recomienda preferentemente tres días consecutivos. Debe registrar micciones espontáneas o cateterismos, volúmenes, episodios de urgencia y de incontinencia, ingesta y, cuando sea relevante, circunstancias desencadenantes. En pacientes con lesión medular, el registro de episodios de disreflexia relacionados con llenado, cateterismo o infección aporta información adicional.

El residuo posmiccional (PVR) es obligatorio en el paciente que vacía espontáneamente o mediante maniobras. Un residuo elevado indica vaciado ineficaz, pero no identifica por sí solo el mecanismo: puede deberse a DU, DSD, obstrucción anatómica concomitante o conducta miccional. La ecografía portátil facilita medidas repetidas sin instrumentación. El análisis de orina, la bioquímica renal y la imagen del tracto urinario forman parte de la evaluación inicial y rutinaria recomendada por la EAU.

Hay síntomas que obligan a salir del circuito de «seguimiento habitual»: fiebre, dolor, hematuria macroscópica, infección febril, deterioro nuevo de continencia, aumento llamativo de espasticidad, episodios de disreflexia, dificultad nueva para sondarse, disminución del volumen urinario o alteración renal. En lesión medular, la infección urinaria puede no producir disuria típica; puede manifestarse como malestar, aumento de espasticidad, fuga alrededor del catéter o disreflexia.

Existen instrumentos específicos. Qualiveen y su versión corta están validados en esclerosis múltiple y lesión medular; el Neurogenic Bladder Symptom Score (NBSS) y su versión corta valoran síntomas y consecuencias del tracto urinario neurógeno. Para intestino puede utilizarse el Neurogenic Bowel Dysfunction Score y, en determinados contextos, escalas de calidad de vida relacionadas con el manejo intestinal. El valor de estas herramientas está en objetivar cambio longitudinal, no en sustituir la entrevista clínica.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Y URODINÁMICA

La urodinámica es la prueba central porque es el único método que objetiva la función y disfunción del tracto urinario inferior. La EAU 2026 recomienda realizar primero evaluación no invasiva y, cuando se indique estudio invasivo, utilizar preferentemente videourodinámica. Si no está disponible, debe hacerse cistometría de llenado continuada con estudio presión-flujo. En lesión medular de riesgo, la urodinámica no es un lujo académico: identifica presiones peligrosas, DSD, baja compliance, NDO, DU y reflujo que pueden pasar inadvertidos por los síntomas.

La cistometría de llenado cuantifica la función durante el almacenamiento. Se registran sensación, capacidad, presión detrusoriana, compliance, contracciones involuntarias y fugas. La presión-flujo valora la coordinación entre detrusor y salida uretral durante el vaciado. La electromiografía del esfínter estriado ofrece una estimación de reclutamiento y relajación, aunque puede sufrir artefactos. La videourodinámica añade imagen simultánea y permite visualizar reflujo, morfología vesical y comportamiento del cuello y la uretra.

En pacientes con riesgo de disreflexia autonómica, la monitorización de presión arterial y frecuencia cardiaca durante urodinámica y otros procedimientos invasivos es una recomendación fuerte de la EAU 2026. El llenado vesical, la instrumentación o una contracción detrusoriana pueden desencadenar una crisis. La ampolla rectal debería estar vacía antes del estudio para reducir artefactos y estímulos nociceptivos.

La ecografía renal y vesical permite valorar hidronefrosis, litiasis, grosor y morfología vesical y residuo. La función renal debe seguirse con bioquímica, recordando que una creatinina aparentemente baja en pacientes con escasa masa muscular puede sobreestimar la función renal; la EAU 2026 considera que una estimación basada en cistatina C puede ser más precisa en este contexto. TC, cistoscopia y otras pruebas se reservan para indicaciones específicas, como litiasis, hematuria o sospecha de complicación estructural.

Las pruebas neurofisiológicas pélvicas tienen un papel especializado. La EAU 2026 incorpora con más detalle la evaluación de la inervación somática sacra mediante potenciales evocados pudendos o de raíces S2-S4, EMG de suelo pélvico/esfínter, latencias motoras pudendas y latencia de reflejos bulbocavernoso y anal. Son particularmente útiles cuando se sospecha cauda equina, retención crónica de mecanismo incierto o cuando la resonancia no explica la clínica.

7. PATRONES DE DISFUNCIÓN VESICAL EN DISTINTAS PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS

El temario exige disfunción vesical en distintas patologías porque la localización del daño cambia el patrón. La lesión medular suprasacra es el paradigma de NDO con DSD. En la tabla epidemiológica de la EAU 2026, NDO y DSD pueden alcanzar frecuencias muy elevadas según nivel y fase de la lesión, y también puede existir DU. La lesión aguda no debe clasificarse de manera definitiva hasta que el shock medular y la evolución inicial permitan una evaluación funcional fiable.

En esclerosis múltiple el patrón es especialmente variable por la naturaleza diseminada de las lesiones. Puede aparecer NDO, DSD y DU, incluso coexistiendo en diferentes momentos. La EAU 2026 recoge NDO como hallazgo frecuente y DSD en una proporción relevante; por eso el residuo y la urodinámica adquieren valor cuando los síntomas cambian. Un paciente con urgencia que inicialmente vaciaba bien puede desarrollar retención por progresión neurológica o tratamiento antimuscarínico.

Las lesiones suprapontinas —ictus, algunas demencias, traumatismo craneoencefálico— producen con frecuencia urgencia, frecuencia e incontinencia asociadas a NDO. En el ictus puede haber además retención transitoria en la fase aguda. La característica general es que el centro pontino y la coordinación detrusor-esfínter están más preservados que en la lesión medular suprasacra, por lo que la DSD típica es menos esperable.

En la enfermedad de Parkinson predominan síntomas de almacenamiento y NDO. La atrofia multisistémica, en cambio, debe hacer pensar antes en alteraciones de vaciado, residuo y disfunción autonómica. La EAU 2026 destaca que la contractilidad detrusoriana deteriorada con residuo elevado puede ayudar a diferenciar MSA de Parkinson idiopático en el contexto adecuado. Para el rehabilitador esto tiene una consecuencia: un cuadro miccional «atípico» o desproporcionado para un Parkinson obliga a reconsiderar el diagnóstico neurológico.

Las lesiones del cono medular y cauda equina lesionan centros o raíces sacras y favorecen DU o detrusor acontráctil, pérdida de sensación, retención y disminución de tono esfinteriano. La asociación de reflejo bulbocavernoso ausente y tono anal pobre es un signo localizador coherente con este patrón y aparece de forma explícita en una pregunta oficial del SAS sobre intestino neurógeno en 2023.

Las neuropatías periféricas también pueden afectar vejiga. En diabetes de larga evolución se han descrito alteraciones de sensación, aumento de residuo y DU en fases avanzadas, aunque puede coexistir vejiga hiperactiva. El síndrome de Guillain-Barré puede producir disfunción autonómica con arreflexia detrusoriana; el SAS preguntó en 2023 precisamente qué enfermedad neurológica se asocia de manera esperable a arreflexia del detrusor, siendo Guillain-Barré la opción correcta.

La espina bífida merece una mención especial aunque este tema se centre en lesión medular del adulto. Puede producir patrones mixtos desde edades tempranas y exige protección renal de por vida. El hecho de que lesión abierta y cerrada puedan generar disfunción grave recuerda otra vez que la morfología anatómica no sustituye la evaluación funcional.

8. MANEJO DE LA DISFUNCIÓN VESICAL

El plan se diseña a partir de objetivos y riesgo, no a partir de una técnica favorita. En un paciente con NDO y DSD, por ejemplo, no basta con vaciar: hay que transformar una vejiga de alta presión en un reservorio de baja presión. En un paciente con detrusor acontráctil, el problema principal puede ser el vaciado. En todos los casos se integran capacidad manual, cognición, apoyo, preferencias y carga de cuidados.

8.1. Maniobras de vaciado y entrenamiento

Las maniobras de Credé y Valsalva elevan la presión intravesical y abdominal. La EAU 2026 advierte que pueden inducir contracción refleja del esfínter, aumentar la resistencia de salida y crear presiones potencialmente peligrosas. No deben convertirse en la estrategia habitual de un paciente con DSD o alta presión. La micción refleja desencadenada tampoco debe utilizarse sin conocer el comportamiento urodinámico.

8.2. Cateterismo intermitente

El cateterismo intermitente es la estrategia de referencia cuando el paciente no vacía de manera eficaz y puede realizarlo él o un cuidador. La técnica limpia es aceptable en el manejo habitual; la EAU 2026 no considera la técnica estéril un procedimiento rutinario. Debe existir entrenamiento minucioso para reducir traumatismos, infecciones y abandono. Como guía práctica, se realizan habitualmente cuatro a seis cateterismos al día y se intenta evitar volúmenes por sondaje superiores a 400-500 mL, ajustando ingesta y frecuencia.

Los catéteres hidrofílicos se asocian a menor tasa de infección en algunos estudios y pueden mejorar tolerancia, pero el tipo de dispositivo debe individualizarse. Es clave preguntar por destreza, postura, acceso a genitales, espasticidad, obesidad, apoyo y posibilidad de cateterización durante la jornada laboral. Una técnica excelente que el paciente no puede ejecutar no es una estrategia rehabilitadora válida.

8.3. Catéter permanente y suprapúbico

El catéter permanente tiene indicaciones legítimas —fase aguda, incapacidad para otras opciones, determinados contextos médicos o preferencias tras decisión informada—, pero no es inocuo. La EAU 2026 recomienda evitar, cuando sea posible, tanto el transuretral como el suprapúbico por su carga de complicaciones; el suprapúbico reduce traumatismo uretral pero mantiene riesgo de infección, litiasis y problemas del catéter. En cateterización crónica se prefieren materiales que reduzcan incrustación y alergia, y la hematuria macroscópica debe investigarse.

8.4. Tratamiento farmacológico del almacenamiento

Los antimuscarínicos siguen siendo el tratamiento farmacológico de primera línea de la NDO. Reducen contracciones involuntarias, mejoran capacidad y continencia y, sobre todo, ayudan a disminuir presiones de almacenamiento. Oxybutynin, trospio, tolterodina, propiverina, solifenacina y otros agentes se han estudiado en población neurógena. La limitación son los efectos adversos —sequedad, estreñimiento, alteración cognitiva en pacientes susceptibles—, especialmente relevantes porque el estreñimiento puede empeorar el intestino neurógeno.

Los agonistas beta-3, especialmente mirabegrón, ocupan un lugar más matizado. La EAU 2026 permite su uso para síntomas de vejiga hiperactiva neurógena, pero recomienda no utilizarlos con la intención de reducir una NDO urodinámicamente demostrada, porque los estudios no han mostrado una mejora consistente de presión detrusoriana ni capacidad cistométrica. Esta distinción entre mejoría sintomática y cambio urodinámico es material clásico de pregunta difícil.

Los alfa-bloqueantes pueden reducir resistencia de salida y se recomiendan cuando ese es el objetivo. Por el contrario, los parasimpaticomiméticos no deben prescribirse para un detrusor hipoactivo según la EAU 2026. Desmopresina puede tener papel en poliuria nocturna seleccionada, pero exige control de sodio por riesgo de hiponatremia.

8.5. Toxina botulínica intradetrusor

La toxina botulínica A intradetrusor tiene evidencia de alto nivel para NDO y está recomendada cuando el tratamiento antimuscarínico es insuficiente. Reduce la actividad del detrusor mediante denervación química reversible. Debe advertirse que puede aumentar residuo y hacer necesario el cateterismo intermitente; también se asocia a infección urinaria y hematuria. La respuesta urodinámica puede requerir reevaluación para confirmar que la presión ha quedado controlada.

8.6. Tratamientos sobre el esfínter y cirugía

En DSD pueden utilizarse medidas para reducir resistencia de salida en casos seleccionados: alfa-bloqueo, inyección de toxina en esfínter o procedimientos quirúrgicos. La elección depende de objetivos de continencia, función manual, posibilidad de colector externo y riesgo. La cirugía de aumento vesical puede convertir una vejiga pequeña y de alta presión en un reservorio de mayor capacidad y baja presión cuando las estrategias menos invasivas fracasan, pero implica morbilidad, alteraciones metabólicas, litiasis, moco y seguimiento de por vida. La derivación urinaria queda para situaciones en las que otras estrategias no protegen el tracto superior o no son viables.

9. COMPLICACIONES UROLÓGICAS Y DISREFLEXIA AUTONÓMICA

9.1. Infección urinaria

La bacteriuria es extremadamente frecuente en pacientes sondados o que realizan cateterismo intermitente. La EAU 2026 es tajante: no se debe cribar ni tratar la bacteriuria asintomática en pacientes con disfunción neurógena del tracto urinario inferior. Tratarla selecciona resistencias sin mejorar resultados. Una infección urinaria exige síntomas o signos compatibles junto con hallazgos microbiológicos; en lesión medular esos síntomas pueden ser atípicos: fiebre, nueva incontinencia, aumento de espasticidad, malestar, orina turbia con otros signos, dolor renal/vesical o disreflexia autonómica.

La recurrencia obliga a revisar el sistema, no solo a cambiar antibióticos: frecuencia y técnica de cateterismo, residuo, presiones, litiasis, cuerpos extraños, catéter permanente y programa intestinal. La EAU desaconseja el uso continuo de antibiótico profiláctico de larga duración como rutina y propone individualizar la prevención.

9.2. Litiasis, reflujo, hidronefrosis y deterioro renal

La combinación de estasis, infección, cuerpos extraños y alteraciones metabólicas favorece litiasis vesical y renal. El reflujo vesicoureteral y la hidronefrosis pueden ser expresión de un sistema de alta presión. Por eso la aparición de infecciones febriles o deterioro ecográfico obliga a reconsiderar la urodinámica y el método de manejo. La protección del tracto superior sigue siendo el resultado primario.

9.3. Complicaciones uretrales y del catéter

El cateterismo puede producir hematuria, falsas vías y estenosis. El catéter permanente añade incrustación, obstrucción, fuga peri-catéter, erosión uretral y aumento de litiasis. El suprapúbico evita parte del daño uretral, pero no elimina infecciones ni cálculos. La dificultad progresiva para introducir el catéter nunca debe resolverse a fuerza de intentos traumáticos.

9.4. Disreflexia autonómica

La disreflexia autonómica (DA) es una emergencia potencialmente vital en personas con lesión medular, típicamente a nivel T6 o superior. Un estímulo nociceptivo infralesional desencadena una respuesta simpática masiva que el control supraspinal no puede modular. La distensión vesical y los problemas intestinales —impactación, estreñimiento, estimulación rectal— son los desencadenantes más frecuentes. El SAS lo preguntó de forma directa en 2023.

Clínicamente aparece elevación brusca de presión arterial respecto al basal, cefalea pulsátil, sudoración y rubefacción por encima de la lesión, piloerección, congestión nasal y a menudo bradicardia, aunque la frecuencia cardiaca puede variar. La guía del Consortium for Spinal Cord Medicine 2021 recuerda que puede existir DA «silenciosa» con hipertensión y pocos síntomas.

El manejo inicial es sentar al paciente/incorporarlo, aflojar ropa o dispositivos compresivos, monitorizar presión y buscar el desencadenante. La búsqueda comienza por el sistema urinario: comprobar que la sonda no esté acodada u obstruida, vaciar la vejiga de forma segura si procede y valorar infección o litiasis. Si no se resuelve, se explora el intestino y otros estímulos. La manipulación rectal puede intensificar la respuesta y debe hacerse con protocolo y precauciones en pacientes de riesgo. Si la presión permanece peligrosamente elevada, se emplea tratamiento antihipertensivo de acción rápida según protocolo de DA.

10. SEGUIMIENTO NEURO-UROLÓGICO

La disfunción neurógena es dinámica. La lesión medular puede estabilizarse, pero cambian edad, medicación, infecciones, función manual, composición corporal y capacidad del cuidador. En esclerosis múltiple o enfermedades neurodegenerativas cambia además la propia lesión neurológica. La EAU 2026 recomienda individualizar el seguimiento y mantener vigilancia activa del tracto superior en pacientes de alto riesgo.

El seguimiento básico revisa continencia, patrón de vaciado, volúmenes de cateterismo, dificultad técnica, episodios de infección sintomática, hematuria, litiasis, disreflexia, función renal e imagen. Los cambios clínicos significativos deben activar una investigación especializada adicional. En pacientes de alto riesgo, la urodinámica forma parte del seguimiento periódico porque es el método que detecta deterioro de compliance o presiones antes de que aparezca daño anatómico.

No existe una única periodicidad válida para todos. Un paciente estable, de bajo riesgo y con tracto superior normal no necesita la misma intensidad que otro con DSD, baja compliance, reflujo o infección febril recurrente. Esta individualización es coherente con la evidencia y evita convertir la consulta de seguimiento en una rutina automática.

También hay que auditar el coste funcional del tratamiento. ¿Cuánto tarda en sondarse?, ¿puede hacerlo fuera de casa?, ¿el régimen de líquidos le permite dormir?, ¿el estreñimiento empeora con los antimuscarínicos?, ¿el programa intestinal interfiere con trabajo o fisioterapia? La calidad de vida forma parte de la evaluación recomendada por la EAU y debe modificar el plan si la seguridad se mantiene.

11. INTESTINO NEURÓGENO: FISIOPATOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

El intestino neurógeno tras lesión medular combina alteración del control autonómico y somático con inmovilidad, fármacos, dieta, cambios de rutina y barreras funcionales. Las manifestaciones principales son estreñimiento, evacuación dificultosa e incontinencia fecal, a menudo combinadas. El objetivo del programa no es conseguir una deposición «normal», sino una evacuación predecible, completa, con tiempo razonable, mínima incontinencia y mínima carga de cuidados.

La clasificación moderna prefiere los términos reflexic neurogenic bowel y areflexic neurogenic bowel, porque describen la fisiopatología mejor que las etiquetas de «intestino de neurona motora superior/inferior». En el patrón reflejo, típico de lesión por encima de los segmentos sacros con arco reflejo conservado, existe pérdida de control supraspinal pero se mantiene la capacidad de desencadenar respuestas reflejas rectocolónicas y anorectales. El esfínter anal externo puede presentar tono elevado. El resultado suele ser retención y estreñimiento, pero la evacuación puede facilitarse mediante estímulos rectales que aprovechan el reflejo.

En el patrón arreflexic, asociado a lesión del cono, raíces sacras o cauda equina, se reduce o pierde la actividad refleja y disminuye el tono del esfínter externo. El tránsito y la expulsión son más lentos y existe mayor riesgo de incontinencia por incompetencia esfinteriana. La evacuación depende con mayor frecuencia de extracción manual y de mantener heces suficientemente formadas para evitar escapes, sin llegar a consistencia que dificulte la extracción.

La exploración incluye historia previa a la lesión, frecuencia de deposiciones, consistencia, tiempo de evacuación, episodios de incontinencia, necesidad de estimulación o extracción manual, fármacos, ingesta, dolor, sangre, distensión y síntomas de DA. El tacto rectal valora presencia de heces, tono, contracción voluntaria, sensibilidad y reflejos. La ausencia de reflejo bulbocavernoso con tono anal pobre orienta a lesión de cono o cauda.

La guía del Consortium for Spinal Cord Medicine 2021 define un programa intestinal como el plan destinado a minimizar evacuaciones no planificadas, evacuar de forma regular y predecible y reducir complicaciones. Como objetivo práctico, propone completar los cuidados intestinales dentro de 60 minutos. Este dato es muy útil porque explica otro distractor del SAS: menos de 30 minutos puede ser deseable en determinados pacientes, pero no es el objetivo estándar formulado por la guía.

11.1. Evaluación específica del intestino neurógeno

La valoración intestinal debe objetivar algo más que la frecuencia de deposiciones. Un diario intestinal permite registrar horario, consistencia, intervenciones necesarias, duración del cuidado, episodios de incontinencia, dolor, distensión y aparición de síntomas autonómicos. La consistencia puede describirse con la Bristol Stool Form Scale, útil para comunicar de manera reproducible si el problema dominante es una materia fecal excesivamente dura, difícil de evacuar, o demasiado líquida, que favorece escapes. En lesión medular también interesa documentar la posición utilizada para defecar, necesidad de ayuda, tipo de asiento, transferencias y capacidad para realizar estimulación o extracción manual.

El Neurogenic Bowel Dysfunction Score es una escala específica desarrollada para cuantificar la carga del intestino neurógeno en lesión medular. Integra aspectos como frecuencia de defecación, tiempo empleado, necesidad de medicación o maniobras, incontinencia y problemas asociados. Su utilidad principal en Rehabilitación es comparar evolución y respuesta al cambio de programa; no debe utilizarse como sustituto de la historia o como un umbral aislado para indicar una técnica. La SCIM, por su parte, incorpora el manejo de esfínteres dentro de una medida más amplia de independencia específica de lesión medular y ayuda a situar el problema intestinal en el contexto funcional global.

El examen abdominal busca distensión, dolor, masas y signos de complicación. La inspección perianal identifica dermatitis, fisuras, hemorroides, prolapso o lesiones por presión relacionadas con largos periodos sentado durante el cuidado intestinal. El tacto rectal es especialmente rentable: presencia y consistencia de heces, tono de reposo, contracción voluntaria, sensibilidad, reflejo anal y respuesta a estimulación ayudan a distinguir un patrón reflejo de uno arreflexico y a detectar impactación. Si el paciente tiene nivel T6 o superior, la exploración rectal debe realizarse sabiendo que puede desencadenar disreflexia autonómica.

Las pruebas complementarias se reservan para preguntas clínicas concretas. La manometría anorectal puede demostrar alteraciones de presión y coordinación, especialmente cuando hay lesión incompleta, sospecha de disinergia o síntomas que no encajan con la exploración. Los estudios de tránsito colónico pueden ayudar cuando el estreñimiento severo persiste pese a un programa bien diseñado. La endoscopia y la imagen abdominal no forman parte de una rutina automática por el hecho de existir lesión medular: se indican ante sangrado, dolor, pérdida ponderal, cambio de patrón, sospecha de obstrucción, megacolon u otra patología estructural. La guía del Consortium 2021 y la guía de consenso publicada en Spinal Cord en 2022 coinciden en que el diagnóstico y el tratamiento deben individualizarse porque el intestino neurógeno es multifactorial y no responde bien a una lista fija de instrucciones.

12. MANEJO MÉDICO-REHABILITADOR DEL INTESTINO NEURÓGENO

12.1. Principios del programa

El programa debe ser individual, predecible y reproducible. Se fija una hora compatible con los hábitos previos, las comidas y el reflejo gastrocólico; se intenta mantener una frecuencia suficiente para evitar acumulación; se ajustan consistencia y volumen de heces; y se decide qué intervención rectal necesita el paciente. La independencia real incluye silla o asiento de baño seguro, acceso, transferencias, ayudas técnicas y capacidad del cuidador.

La alimentación se ajusta con prudencia. «Más fibra» no es una respuesta universal: una fibra excesiva con hidratación insuficiente o tránsito muy lento puede empeorar distensión y dificultad evacuatoria. El objetivo es una consistencia que facilite el mecanismo concreto de evacuación. Hidratación, actividad física posible y regularidad de comidas se integran, teniendo en cuenta que el plan vesical puede imponer límites o distribución horaria de líquidos.

12.2. Laxantes orales

Los laxantes se escalan según problema dominante. Los osmóticos como polietilenglicol pueden ablandar y aumentar contenido acuoso; los estimulantes incrementan actividad colónica; otros agentes se eligen según tolerancia y comorbilidad. La evidencia específica en lesión medular es menos robusta que en estreñimiento idiopático, por lo que la guía 2021 insiste en individualización y revisión de resultados. Un laxante que produce heces líquidas en un paciente con esfínter hipotónico puede aumentar incontinencia y empeorar el objetivo global.

12.3. Intervenciones rectales

En intestino reflejo se utilizan supositorios o microenemas para desencadenar respuesta rectal y estimulación digital para facilitar relajación anal y actividad refleja. La técnica debe ser cuidadosa, con lubricación, uñas cortas y vigilancia de mucosa. En lesiones T6 o superiores hay que considerar el riesgo de DA durante estimulación, supositorio o extracción manual.

En intestino arreflexico, la estimulación refleja es menos eficaz y la evacuación manual adquiere mayor protagonismo. Es frecuente programarla diariamente o con una frecuencia que impida acumulación y escapes. El objetivo es vaciar el recto sin traumatismo, fisuras ni hemorroides, manteniendo una consistencia que pueda extraerse.

12.4. Irrigación transanal

La transanal irrigation (TAI) constituye un escalón intermedio cuando el manejo conservador no consigue un vaciado predecible o exige demasiado tiempo. La evidencia incluye un ensayo aleatorizado y revisiones que muestran reducción de síntomas y del tiempo de cuidados, con mejora de independencia y calidad de vida en pacientes seleccionados. La revisión de 2020 sobre tratamientos de NBD califica la evidencia global como escasa y con riesgo de sesgo, pero identifica TAI como una de las intervenciones con señal clínica más consistente. Un consenso de 2025 actualiza además criterios de seguridad e insiste en selección, entrenamiento y seguimiento.

La TAI no es «un enema grande» indicado de forma indiscriminada. Requiere excluir contraindicaciones, enseñar técnica, titular volumen y frecuencia, y revisar dolor, sangrado, fugas y eficacia. Su complicación grave más temida es la perforación intestinal, infrecuente pero potencialmente grave.

12.5. Opciones avanzadas

Cuando el tratamiento conservador y TAI fracasan, pueden plantearse opciones quirúrgicas como irrigación anterógrada tipo Malone en casos seleccionados o colostomía. La colostomía no debe considerarse un «fracaso» automático: para pacientes con programas intestinales extremadamente prolongados, incontinencia refractaria, úlceras perineales o gran dependencia, puede reducir tiempo de cuidados y mejorar calidad de vida. La decisión es multidisciplinar y debe considerar complicaciones del estoma, cirugía previa y preferencias.

12.6. Complicaciones del intestino neurógeno

Entre las complicaciones están impactación, incontinencia, distensión, dolor, hemorroides, fisuras, prolapso, megacolon y problemas cutáneos por contaminación fecal. La disreflexia autonómica puede desencadenarse por impactación, distensión, hemorroides, fisuras o por la propia manipulación rectal. Si aparece DA durante el programa, hay que interrumpir, tratar la crisis y revisar la causa antes de reiniciar la rutina.

La manometría anorectal, el estudio de tránsito colónico y otras pruebas se reservan para problemas complejos, disinergia sospechada o fracaso del programa habitual. La manometría puede objetivar presiones, coordinación y reflejos; no es una prueba «inútil» en lesión neurológica incompleta. Endoscopia o imagen se indican ante sangrado, dolor, cambios de hábito no explicados o sospecha de patología estructural.

13. INTEGRACIÓN VEJIGA-INTESTINO: ALGORITMO PRÁCTICO DE EXAMEN Y CONSULTA

Vejiga e intestino no deben evaluarse como compartimentos independientes. El estreñimiento puede aumentar espasticidad, dificultar el vaciado vesical, favorecer fugas y desencadenar DA. Los antimuscarínicos pueden empeorar estreñimiento. Un horario de cateterismos puede interferir con el programa intestinal y viceversa. Incluso la prevención de infección urinaria exige revisar el manejo intestinal: la EAU 2026 menciona expresamente optimizar el bowel management dentro de las medidas para mejorar el manejo vesical y la técnica de cateterismo.

Para el examen, la mejor estrategia es reconocer el mecanismo dominante. Si te hablan de lesión torácica crónica con contracciones involuntarias y vaciado contra esfínter contraído, piensa NDO + DSD. Si te hablan de cauda equina con tono anal bajo y reflejo bulbocavernoso ausente, piensa patrón arreflexico urinario e intestinal. Si el paciente está en UCI, recién lesionado e inestable, piensa drenaje permanente inicial; si está estable y necesita vaciado crónico, piensa cateterismo intermitente.

Después pregunta qué protege mejor el riñón. Una respuesta que solo mejora comodidad pero mantiene alta presión es incompleta. Después comprueba si la estrategia es ejecutable. En tetraplejia con mala mano, el autosondaje puede no ser viable; puede requerirse ayuda de cuidador, adaptación o una alternativa. La decisión compartida que subraya la EAU 2026 no es una concesión: la adherencia a largo plazo depende de que el método encaje en la vida real.

Finalmente, no trates bacteriuria en ausencia de síntomas, no uses un único punto de corte urodinámico como dogma, no supongas que urgencia equivale a NDO y no olvides que la distensión vesical o intestinal puede ser la causa de una hipertensión grave en una lesión alta.

14. PERLAS DE EXÁMENES OFICIALES SAS

El corpus oficial de Medicina Física y Rehabilitación contiene varias preguntas directas sobre este tema. Son especialmente rentables porque repiten mecanismos y permiten detectar cómo formula el tribunal los distractores.

Hay un patrón evidente: el tribunal pregunta localización neurológica → patrón vesical, fase aguda vs manejo crónico, intestino reflejo/arreflexico y disreflexia autonómica. Si dominas esas cuatro relaciones, cubres la mayor parte de los distractores previsibles.

15. VIGENCIA DE FUENTES Y PUNTOS QUE DEBES REVISAR EN FUTURAS ACTUALIZACIONES

EAU Guidelines on Neuro-Urology, edición 2026: fuente principal para evaluación, urodinámica, objetivos terapéuticos, cateterismo, tratamiento farmacológico, toxina botulínica, infección urinaria y seguimiento. Es una guía de actualización anual; por tanto, este es el documento que más probablemente requiera revisión en cada nueva convocatoria.

International Continence Society (ICS), Terminology for Adult Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, 2017: fuente terminológica para NDO, alteración de sensibilidad y lenguaje urodinámico. Aunque la fecha es 2017, sigue siendo el estándar terminológico citado por la EAU 2026. PMID: 29149505.

Consortium for Spinal Cord Medicine / PVA, Management of Neurogenic Bowel Dysfunction in Adults after Spinal Cord Injury, 2021: base del programa intestinal, objetivos de continencia y tiempo de cuidados, clasificación reflexic/areflexic y complicaciones. PMID: 34108835.

Kurze, Geng y Böthig, Guideline for the management of neurogenic bowel dysfunction in spinal cord injury/disease, Spinal Cord 2022: guía de consenso práctica que refuerza individualización del programa por tipo de lesión. PMID: 35332274.

Consortium for Spinal Cord Medicine / PVA, Evaluation and Management of Autonomic Dysreflexia and Other Autonomic Dysfunctions, 2021: fuente específica para DA en lesión T6 o superior y manejo de crisis. PMID: 34108837 / publicación paralela PMID: 34270391.

Revisión de tratamientos de NBD 2020: evidencia global escasa; la estimulación digital tiene soporte limitado a corto plazo y la irrigación transanal muestra mejora de tiempo, independencia y calidad de vida en la evidencia disponible. PMID: 32935955. Para TAI se ha añadido el consenso internacional de seguridad publicado en 2025 (PMID: 39846261).

Exámenes oficiales SAS: convocatorias distintas 2018, 2021, 2023 APES y 2025. Las letras citadas proceden de las plantillas definitivas incorporadas al corpus del proyecto; no se atribuye al SAS ninguna argumentación. El razonamiento clínico de este tema se apoya en las fuentes anteriores.