1. SEXUALIDAD Y LESIÓN MEDULAR: EL MARCO CORRECTO

La primera idea que debes fijar es que sexualidad, función sexual y fertilidad no son sinónimos. Una lesión medular puede alterar la erección, la lubricación, la sensibilidad genital, la eyaculación o el orgasmo y, sin embargo, la persona puede mantener deseo, intimidad, actividad sexual satisfactoria y capacidad reproductiva. Del mismo modo, puede existir una erección suficiente para el coito y una alteración grave de la eyaculación que dificulte la paternidad biológica. Esta separación conceptual es fundamental porque el tribunal ya ha explotado precisamente la diferencia entre erección, eyaculación y orgasmo.

La sexualidad forma parte de la salud y de la calidad de vida. No se limita a la capacidad de penetración ni a una respuesta genital medible. Incluye deseo, excitación, placer, orgasmo, intimidad, percepción corporal, autoestima, relaciones interpersonales, orientación sexual, identidad, reproducción y capacidad para decidir cómo expresar la propia sexualidad. En rehabilitación, por tanto, no basta con preguntar si el paciente «tiene erecciones» o si «puede mantener relaciones». Hay que determinar qué objetivo tiene la persona: recuperar capacidad eréctil, conseguir orgasmo, evitar incontinencia durante las relaciones, mejorar la lubricación, adaptar posturas, reducir el dolor o la espasticidad, preservar la fertilidad, buscar un embarazo o simplemente recibir información fiable.

La lesión medular produce alteraciones sexuales por tres mecanismos que conviene utilizar como esquema clínico:

• Disfunción primaria: consecuencia directa de la interrupción de las vías neurológicas que participan en excitación genital, erección, lubricación, eyaculación, orgasmo y sensibilidad.
• Disfunción secundaria: consecuencia de problemas físicos asociados a la lesión, como espasticidad, dolor, incontinencia, catéteres, úlceras por presión, limitaciones articulares, fatiga, disreflexia autonómica o efectos adversos farmacológicos.
• Disfunción terciaria: factores psicológicos, relacionales, sociales y culturales: depresión, ansiedad, alteración de la imagen corporal, pérdida de confianza, dificultades de pareja, miedo al rechazo o ausencia de educación sexual adaptada.

Esta clasificación, recogida en la guía de Neuro-Urología de la European Association of Urology (EAU), edición 2026, es particularmente útil porque impide reducir todo el problema a la neuroanatomía. Una persona con una lesión cervical completa puede conservar una excelente respuesta reflexógena y, aun así, abandonar la actividad sexual por miedo a la incontinencia o por dificultad para posicionarse. Otra persona con lesión incompleta puede conservar prácticamente todas las respuestas fisiológicas pero presentar una disminución importante de satisfacción por dolor, depresión o efectos adversos de la medicación.

El abordaje correcto comienza durante la rehabilitación inicial y continúa en el seguimiento. Esperar a que el paciente pregunte es una mala estrategia: la sexualidad sigue siendo un área que muchas personas consideran importante pero sobre la que reciben menos información de la que necesitan. La consulta debe proporcionar un espacio privado, respetuoso y no prescriptivo, sin asumir que la persona tiene pareja, que desea penetración, que es heterosexual, que quiere tener hijos o que necesariamente quiere tratar una determinada alteración.

2. SEXUALIDAD, DISCAPACIDAD Y CIF

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS 2001) ofrece el marco más coherente para comprender el problema. La función sexual aparece dentro de las funciones corporales como b640 Funciones sexuales, que engloba interés sexual, excitación, erección, lubricación, eyaculación y orgasmo. La reproducción se separa de ella en b660 Funciones de procreación, que incluye fertilidad, embarazo, parto y lactancia.

Esta separación es exactamente la que tienes que trasladar a la clínica. Un varón puede presentar una deficiencia de b640 por aneyaculación y conservar espermatogénesis; una mujer puede presentar disminución de lubricación y mantener capacidad reproductiva. La lesión de una función sexual no equivale automáticamente a infertilidad.

La dimensión de actividad y participación también es esencial. La CIF incluye d770 Relaciones íntimas, donde se sitúan las relaciones románticas, de pareja y sexuales. Por eso una valoración de rehabilitación no debe detenerse en comprobar una erección o una lubricación: debe determinar si el problema provoca una limitación funcional o una restricción real de participación y qué factores ambientales actúan como barreras o facilitadores.

El valor de la CIF en este tema es práctico. Una misma «disfunción eréctil» puede representar problemas completamente diferentes. Para un paciente puede impedir la penetración y constituir su principal objetivo terapéutico; para otro puede carecer de relevancia porque su sexualidad no se organiza en torno a esa práctica. El tratamiento no se dirige a normalizar una función aislada, sino a mejorar el funcionamiento que el paciente considera importante.

3. NEUROFISIOLOGÍA DE LA RESPUESTA SEXUAL

Este apartado es la base fisiológica de todo el tema. Para resolver preguntas de lesión medular debes separar cuatro fenómenos: excitación psicógena, excitación reflexógena, eyaculación y orgasmo. No comparten exactamente las mismas vías y, por tanto, no se comportan igual tras la lesión.

3.1. Centros toracolumbares y sacros

Los órganos genitales reciben inervación autonómica simpática y parasimpática. La salida simpática relacionada con la respuesta sexual procede fundamentalmente de los segmentos T11-L2 y alcanza la pelvis a través del sistema hipogástrico. La salida parasimpática procede de S2-S4 y utiliza los nervios pélvicos. El componente somático discurre principalmente por el nervio pudendo, con participación sacra.

Los International Standards to document Autonomic Function after Spinal Cord Injury, segunda edición (ISAFSCI, 2021) distinguen explícitamente la excitación genital psicógena de la reflexógena y recomiendan documentarlas por separado. En el varón se expresan habitualmente como erección; en la mujer, como vasocongestión genital y lubricación.

3.2. Respuesta reflexógena

La respuesta reflexógena se inicia por estimulación genital directa. La aferencia perineal alcanza el arco sacro y activa la salida parasimpática S2-S4. Por eso requiere que el arco reflejo sacro esté funcional. En términos prácticos, una lesión medular suprasacra puede desconectar los centros superiores pero dejar intacto el circuito reflejo local, de manera que la estimulación genital continúa provocando erección en el hombre o lubricación y congestión genital en la mujer.

La presencia del reflejo bulbocavernoso es un dato clínico útil para conocer la integridad del arco sacro, aunque nunca debe utilizarse como sustituto de preguntar directamente por la respuesta sexual real. En una lesión de cono medular, cola de caballo o raíces sacras puede perderse el arco S2-S4 y, con él, disminuir o desaparecer la respuesta reflexógena.

3.3. Respuesta psicógena

La excitación psicógena nace de estímulos eróticos no necesariamente genitales: pensamientos, fantasías, imágenes, sonidos, recuerdos o estimulación de otras zonas corporales. Las señales descienden desde centros supraspinales y se relacionan especialmente con el centro toracolumbar T11-L2.

En personas con lesión medular se ha observado una asociación entre la conservación sensitiva en dermatomas T11-L2 y la conservación de la excitación genital psicógena. No significa que un determinado dermatoma «produzca» la respuesta sexual; significa que la integridad de ese territorio ofrece información sobre la preservación de las vías implicadas.

3.4. Eyaculación: un fenómeno más complejo

La eyaculación no es simplemente una prolongación de la erección. Requiere coordinación de varios sistemas. La emisión seminal depende de manera importante de la actividad simpática toracolumbar T11-L2: contracción del conducto deferente, vesículas seminales y estructuras relacionadas, junto con el adecuado comportamiento del cuello vesical. La fase de expulsión necesita la participación de estructuras sacras, del nervio pudendo y de contracciones rítmicas de musculatura perineal.

Por este motivo, la eyaculación es mucho más vulnerable a una lesión medular que la capacidad de obtener algún tipo de erección. Es perfectamente posible que un varón presente erecciones reflexógenas suficientes pero sea incapaz de eyacular espontáneamente.

3.5. Orgasmo no significa eyaculación

El orgasmo es una experiencia subjetiva de clímax. En el hombre suele coincidir con la eyaculación en condiciones neurológicas normales, pero ambos acontecimientos son diferentes. Puede existir orgasmo sin eyaculación y eyaculación con una percepción orgásmica modificada. En la mujer, obviamente, el orgasmo tampoco depende de una eyaculación.

Tras una lesión medular la calidad del orgasmo puede cambiar: puede tardar más en alcanzarse, sentirse de manera diferente, localizarse en regiones corporales distintas o ser menos intenso. Sin embargo, no debe transmitirse al paciente la idea de que una lesión completa implica necesariamente anorgasmia. El nivel neurológico permite establecer probabilidades fisiológicas, no una sentencia individual.

4. PATRÓN FUNCIONAL SEGÚN NIVEL Y TIPO DE LESIÓN

Para el examen interesa entender el patrón general, no aprender una tabla rígida. La lesión puede comportarse como una lesión de neurona motora superior con arco sacro conservado o como una lesión de cono/cola de caballo con afectación del arco sacro. A ello se añade la enorme variabilidad de las lesiones incompletas.

4.1. Lesión suprasacra con arco reflejo conservado

Si S2-S4 permanece funcional, la respuesta reflexógena suele estar disponible. En el varón pueden obtenerse erecciones mediante estimulación genital; en la mujer, lubricación y vasocongestión reflexógenas. Cuanto más rostral y completa sea la lesión, mayor será la posibilidad de interrupción de las vías descendentes necesarias para la respuesta psicógena.

En una lesión alta completa, por tanto, es frecuente el patrón «reflexógeno conservado y psicógeno deteriorado». Pero no debes convertirlo en una regla absoluta porque las lesiones incompletas preservan tractos de forma variable.

4.2. Lesión de cono, cola de caballo o raíces sacras

Cuando se lesiona el arco S2-S4, la respuesta genital directa pierde su circuito reflejo. Disminuye la probabilidad de erección o lubricación reflexógenas. Sin embargo, si las vías toracolumbares y las conexiones supraspinales correspondientes están conservadas, puede existir una respuesta psicógena.

4.3. Lesiones incompletas

En las lesiones incompletas el patrón puede ser mixto. Por eso los estándares internacionales insisten en documentar por separado:

• excitación psicógena;
• excitación reflexógena;
• eyaculación en el hombre;
• función orgásmica;
• y, en la mujer, menstruación y función reproductiva.

No se debe inferir la sexualidad completa desde la clasificación AIS ni desde el nivel motor. El ISNCSCI describe la lesión neurológica; los International SCI Sexual Function Basic Data Sets v2.0 describen la experiencia y el funcionamiento sexual. Son herramientas complementarias, no intercambiables.

5. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN SEXUAL EN LA DISCAPACIDAD

La evaluación sexual tiene que formar parte de la valoración rehabilitadora, pero debe realizarse con permiso, privacidad, confidencialidad y lenguaje inclusivo. Una entrevista excesivamente técnica puede ser tan ineficaz como no preguntar. La primera cuestión no es «¿puede tener relaciones?», sino si la persona desea hablar sobre sexualidad y qué aspectos considera relevantes.

5.1. Modelo PLISSIT

La EAU 2026 recoge el modelo PLISSIT como estructura útil para la intervención:

El modelo impide dos errores: convertir toda conversación sexual en una derivación especializada o, en el extremo contrario, intentar resolver en consulta problemas complejos de pareja, trauma, disfunción endocrina o infertilidad sin los recursos adecuados.

5.2. Historia sexual

La anamnesis debe reconstruir el funcionamiento antes y después de la lesión. Si una dificultad ya existía previamente, no debe atribuirse automáticamente a la lesión medular.

Los dominios mínimos son:

• interés y deseo sexual;
• pareja o ausencia de pareja y objetivos del paciente;
• excitación psicógena;
• excitación reflexógena;
• erección o lubricación;
• sensibilidad genital y zonas erógenas conservadas;
• eyaculación en el hombre;
• orgasmo y satisfacción;
• dolor o disconfort;
• incontinencia urinaria o fecal durante la actividad;
• espasticidad y limitaciones posturales;
• riesgo o antecedentes de disreflexia autonómica;
• medicación con posible repercusión sexual;
• fertilidad, contracepción y deseo reproductivo;
• problemas de imagen corporal, ánimo, ansiedad o relación de pareja.

5.3. International SCI Sexual Function Basic Data Sets v2.0

Los International SCI Male Sexual Function Basic Data Set v2.0 y Female Sexual and Reproductive Function Basic Data Set v2.0, aprobados por ISCoS y ASIA en 2017, constituyen la herramienta específica más importante para estandarizar la documentación clínica.

El conjunto masculino pregunta de forma diferenciada por:

• problemas sexuales previos o no relacionados con la lesión;
• disfunción relacionada con la lesión;
• erección psicógena;
• erección refleja;
• eyaculación;
• orgasmo.

El conjunto femenino registra:

• problemas sexuales previos o independientes de la lesión;
• disfunción relacionada con la lesión;
• excitación genital psicógena;
• excitación genital refleja;
• orgasmo;
• menstruación.

La versión 2.0 se diseñó en formato de autoinforme e incorporó explícitamente la orientación sexual. El objetivo no es convertir la entrevista en un formulario burocrático, sino evitar que distintos profesionales utilicen conceptos distintos para la misma respuesta.

5.4. ISAFSCI

Los estándares autonómicos ISAFSCI, segunda edición 2021, complementan al ISNCSCI y permiten documentar función autonómica genital y reproductiva. Diferencian excitación psicógena, excitación refleja, orgasmo y eyaculación. Es importante recordar que los estándares autonómicos describen el impacto neurológico, mientras que los Data Sets se orientan a registrar el funcionamiento y las preocupaciones del paciente.

5.5. Cuestionarios generales

En el varón puede utilizarse el International Index of Erectile Function (IIEF-15, Rosen et al., 1997; PMID 9187685). Es un instrumento multidimensional de 15 ítems y permite valorar no solo erección sino otros dominios de la experiencia sexual masculina.

En la mujer es ampliamente empleado el Female Sexual Function Index (FSFI, Rosen et al., 2000; PMID 10782451), con dominios de deseo, excitación, lubricación, orgasmo, satisfacción y dolor. Sin embargo, estos cuestionarios no sustituyen la valoración específica de la lesión medular: una puntuación baja puede reflejar problemas de movilidad, ausencia de actividad sexual o condicionantes relacionales, no únicamente una alteración genital neurogénica.

5.6. Exploración física

La exploración se individualiza. Debe incluir nivel neurológico y AIS, sensibilidad sacra, reflejo bulbocavernoso cuando sea pertinente, estado de piel y genitales, rangos articulares necesarios para posicionamiento, espasticidad, dolor, contracturas y capacidad de transferencias. Si existe disfunción eréctil debe evaluarse además el riesgo vascular y endocrino habitual: no toda disfunción eréctil de una persona con lesión medular es exclusivamente neurogénica.

Del mismo modo, disminución del deseo, fatiga o mala respuesta a tratamiento obliga a considerar hipogonadismo, depresión, efectos de medicamentos, enfermedades metabólicas y otros problemas coexistentes.

6. FACTORES SECUNDARIOS QUE CONDICIONAN LA ACTIVIDAD SEXUAL

Muchos problemas sexuales tras una lesión medular no proceden directamente de la interrupción de vías erógenas. Identificarlos es especialmente rentable porque con frecuencia son modificables.

6.1. Vejiga e intestino

El miedo a presentar una pérdida urinaria o fecal puede limitar más la actividad sexual que el déficit sensitivo. El programa vesical e intestinal debe coordinarse con la actividad sexual. En pacientes con catéter permanente hay que explicar cómo protegerlo y colocarlo sin tracciones. La situación debe individualizarse; no existe una única solución válida para todos.

La distensión vesical o intestinal tiene una relevancia adicional en lesiones altas porque puede precipitar disreflexia autonómica. Por tanto, vaciar vejiga e intestino según el programa habitual antes de la actividad sexual puede tener un objetivo de comodidad y otro de seguridad.

6.2. Piel

La pérdida de sensibilidad aumenta el riesgo de no detectar fricción, presión o traumatismos. Después de una actividad prolongada deben revisarse las zonas insensibles expuestas a presión, especialmente genitales, glúteos y prominencias óseas. Una úlcera por presión activa obliga a adaptar posturas y evitar carga sobre la lesión.

6.3. Espasticidad

La espasticidad puede dificultar la apertura de piernas, transferencias o mantenimiento de determinadas posiciones. Sin embargo, en algunas personas el tono proporciona cierta estabilidad funcional. El objetivo no es eliminar toda espasticidad, sino encontrar el equilibrio entre comodidad, seguridad y funcionalidad.

6.4. Contracturas, osteoporosis y fractura

Una persona con contracturas importantes no debe ser forzada a adoptar posiciones que superen su rango articular. En lesión medular crónica puede coexistir pérdida importante de masa ósea sublesional, de forma que movimientos violentos o palancas inadecuadas pueden causar una fractura que el paciente no perciba inicialmente por déficit sensitivo.

6.5. Dolor

El dolor musculoesquelético o neuropático puede reducir deseo, excitación y satisfacción. El hombro del usuario de silla de ruedas merece especial atención porque las transferencias y determinadas posturas pueden incrementar la sobrecarga. El objetivo rehabilitador puede consistir simplemente en modificar el posicionamiento o utilizar soportes, almohadas o ayudas técnicas.

6.6. Medicación

Antidepresivos, determinados antihipertensivos, opioides, fármacos antiespásticos y otros tratamientos pueden modificar deseo, erección, lubricación, eyaculación u orgasmo. Nunca debe retirarse medicación necesaria de manera automática: se revisa indicación, temporalidad de los síntomas, alternativas terapéuticas y balance beneficio-riesgo.

6.7. Imagen corporal y autonomía

La cicatriz, la silla de ruedas, una bolsa colectora, el catéter, la atrofia muscular o los cambios corporales pueden modificar la percepción de atractivo. Una intervención exclusivamente farmacológica fracasa si el verdadero problema es la percepción de pérdida de identidad sexual o el miedo al rechazo.

7. SEXUALIDAD EN EL HOMBRE CON LESIÓN MEDULAR

7.1. Disfunción eréctil

La disfunción eréctil neurógena es frecuente después de una lesión medular, pero «disfunción eréctil» no significa ausencia completa de erecciones. Muchos pacientes conservan alguna forma de respuesta, particularmente la reflexógena cuando el arco sacro permanece intacto.

Debes preguntar por separado:

• erecciones espontáneas o nocturnas;
• erecciones con fantasías o estímulos audiovisuales;
• erecciones por estimulación genital directa;
• rigidez suficiente para la práctica sexual deseada;
• duración;
• capacidad para mantenerla;
• efecto de medicación;
• presencia de hipotensión o disreflexia autonómica asociada.

Una erección reflexógena puede iniciarse con facilidad pero no mantenerse el tiempo suficiente para penetración. Esto se explica porque iniciar y mantener una erección no dependen exactamente de las mismas influencias neurológicas y vasculares.

7.2. Eyaculación

La alteración eyaculatoria es uno de los problemas más característicos de la lesión medular masculina y tiene una enorme repercusión reproductiva. La eyaculación espontánea es mucho menos robusta frente a la lesión que la erección, porque requiere una coordinación multisegmentaria compleja.

El paciente puede presentar:

• aneyaculación;
• eyaculación retrógrada;
• eyaculación anterógrada incompleta;
• respuesta solo con estimulación vibratoria;
• respuesta solo mediante electroeyaculación.

7.3. Orgasmo

La percepción orgásmica puede mantenerse, disminuir, retrasarse o adquirir características distintas. Es incorrecto preguntar únicamente «¿eyacula?». El estándar autonómico internacional obliga a considerar el orgasmo como una variable independiente.

7.4. Fertilidad masculina

La infertilidad masculina después de una lesión medular se explica principalmente por una combinación de disfunción eréctil, trastorno eyaculatorio y alteración de la calidad seminal. No debe enseñarse que el problema fundamental sea necesariamente la ausencia de producción espermática.

En muchos varones la concentración espermática puede mantenerse, mientras que se deterioran parámetros como movilidad y vitalidad. La EAU Neuro-Urology 2026 destaca precisamente que la calidad espermática puede deteriorarse precozmente tras la lesión y que son frecuentes alteraciones de motilidad y vitalidad.

8. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN ERÉCTIL NEURÓGENA

El objetivo terapéutico no es alcanzar una puntuación determinada de un cuestionario sino conseguir una respuesta suficiente para la actividad sexual que el paciente desea, con seguridad y aceptabilidad.

8.1. Inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5

Según la EAU Neuro-Urology Guidelines 2026, los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) son el tratamiento farmacológico de primera línea de la disfunción eréctil neurógena, con recomendación fuerte. Sildenafil, tadalafil y otros fármacos del grupo son eficaces en muchos pacientes con lesión medular.

Actúan potenciando la vía NO-cGMP; no generan por sí solos una erección completamente independiente de estimulación sexual. La EAU advierte de que se necesita cierta función nerviosa residual para una respuesta adecuada.

En tetraplejia o paraplejia alta debe prestarse especial atención a la hipotensión. El paciente con lesión medular puede tener una presión arterial basal baja por alteración autonómica, de modo que una reducción adicional puede producir síntomas relevantes.

8.2. Dispositivos de vacío y anillos

Los dispositivos de vacío y los anillos constrictores son opciones no farmacológicas que la EAU considera utilizables en la disfunción eréctil neurógena. Pueden ser útiles cuando el paciente prefiere evitar medicación o como complemento de una erección que se obtiene pero no se mantiene.

El déficit sensitivo obliga a extremar la vigilancia para evitar compresión prolongada, hematomas o lesiones cutáneas inadvertidas. En pacientes con trastornos hemorrágicos o determinados tratamientos anticoagulantes la indicación debe valorarse cuidadosamente.

8.3. Inyecciones intracavernosas

Las inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos, especialmente alprostadil solo o combinaciones empleadas en unidades especializadas, constituyen una opción muy eficaz cuando los PDE5 son ineficaces, están contraindicados o no son aceptados. La EAU 2026 las sitúa como tratamiento médico de segunda línea de la disfunción eréctil neurógena, con recomendación fuerte.

En lesión medular la respuesta puede producirse con dosis menores que en otras etiologías, por lo que la titulación supervisada es esencial. Las complicaciones relevantes incluyen dolor, hematoma, fibrosis cavernosa, erección prolongada y priapismo.

8.4. Alprostadil intrauretral

El alprostadil intrauretral constituye una alternativa menos invasiva, aunque en general es menos eficaz que la administración intracavernosa. Puede considerarse en pacientes seleccionados.

8.5. Prótesis de pene

La prótesis peneana se reserva para pacientes seleccionados con disfunción eréctil neurógena en quienes han fracasado o no son aceptables los tratamientos conservadores. La evidencia específica en población neurológica es inferior a la disponible para PDE5 y el riesgo de complicaciones debe discutirse individualmente.

9. EYACULACIÓN, ORGASMO Y FERTILIDAD MASCULINA

9.1. Aneyaculación y eyaculación retrógrada

Cuando un paciente desea paternidad biológica, la pregunta «¿tiene erecciones?» tiene una utilidad limitada. Hay que determinar si existe eyaculación espontánea, si es anterógrada o retrógrada y qué calidad tiene la muestra seminal.

En la eyaculación retrógrada el semen pasa total o parcialmente hacia la vejiga por cierre inadecuado del cuello vesical. En casos seleccionados pueden utilizarse estrategias farmacológicas o recuperarse espermatozoides de la orina después de preparación adecuada del medio vesical. La decisión corresponde a unidades de fertilidad familiarizadas con pacientes neurológicos.

9.2. Vibroestimulación peneana

La penile vibratory stimulation (PVS) utiliza vibración de alta intensidad aplicada al pene para desencadenar el reflejo eyaculatorio. Es una técnica particularmente eficaz cuando se conserva el circuito reflejo y la lesión se encuentra por encima de los segmentos que participan en el reflejo. La EAU 2026 señala que la recuperación de semen mediante vibroestimulación es especialmente probable en varones con lesión por encima de T10.

La PVS presenta varias ventajas: es menos invasiva que la electroeyaculación, puede producir una muestra anterógrada y, según la evidencia resumida por EAU, las muestras obtenidas por vibroestimulación tienden a presentar mejor movilidad espermática que las obtenidas mediante electroeyaculación.

9.3. Electroeyaculación transrectal

Si la vibroestimulación fracasa puede recurrirse a la electroeyaculación transrectal. La estimulación eléctrica de estructuras relacionadas con la emisión seminal permite obtener semen en muchos pacientes aneyaculatorios. Debe realizarse en un entorno clínico preparado y con especial precaución ante disreflexia autonómica.

9.4. Recuperación quirúrgica de espermatozoides

Si no se obtiene una muestra útil mediante vibroestimulación o electroeyaculación, pueden utilizarse técnicas de recuperación espermática epididimaria o testicular y combinarse con reproducción asistida, especialmente inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

La EAU 2026 otorga recomendación fuerte al empleo de recuperación espermática quirúrgica e ICSI tras fracaso de vibroestimulación y/o electroeyaculación en hombres con lesión medular.

9.5. La calidad seminal

La fertilidad masculina en lesión medular tiene una peculiaridad importante: puede existir una concentración de espermatozoides razonable junto con motilidad y vitalidad reducidas. Esto explica por qué no basta con conseguir una eyaculación. La evaluación real exige un seminograma.

El método de obtención también influye en la muestra. La evidencia resumida por EAU encuentra mejor movilidad con vibroestimulación que con electroeyaculación. Además, la infección, inflamación, modalidad de manejo vesical y otros factores pueden modificar el medio seminal.

10. PATERNIDAD BIOLÓGICA ASISTIDA

La «atención a la paternidad asistida» que menciona expresamente el temario exige un enfoque de pareja. El objetivo no es simplemente obtener espermatozoides, sino conseguir una estrategia reproductiva segura y proporcionada a la calidad seminal, la fertilidad de la pareja y las preferencias de ambos.

10.1. Evaluación inicial

Antes de elegir una técnica se valoran:

• capacidad de erección y penetración si son relevantes para la pareja;
• existencia de eyaculación espontánea;
• carácter anterógrado o retrógrado;
• seminograma;
• nivel y completitud de lesión;
• riesgo de disreflexia autonómica;
• edad y situación reproductiva de la pareja;
• factores ginecológicos asociados;
• preferencias de la pareja y disponibilidad de reproducción asistida.

Si existe eyaculación anterógrada y la muestra es adecuada, la concepción natural puede ser posible. Si la eyaculación no se produce durante la actividad sexual pero puede obtenerse mediante vibroestimulación, el semen puede utilizarse para inseminación o para técnicas de reproducción asistida según su calidad.

10.2. Escalada de recuperación espermática

La selección de inseminación, fecundación in vitro o ICSI no debe hacerse únicamente por el diagnóstico «lesión medular». Depende del número total de espermatozoides móviles recuperados, de la calidad del semen y de los factores reproductivos de la pareja.

10.3. Disreflexia autonómica durante recuperación de semen

La PVS y la electroeyaculación pueden desencadenar una respuesta autonómica muy intensa. La EAU Neuro-Urology 2026 establece una recomendación fuerte: los varones con lesión medular a nivel T6 o superior y los centros de fertilidad deben recibir información específica sobre la posibilidad de disreflexia autonómica potencialmente grave.

En pacientes de riesgo las técnicas de recuperación de semen no deben considerarse procedimientos banales. Debe establecerse un plan previo, monitorizar adecuadamente al paciente y disponer de capacidad para tratar una crisis autonómica.

10.4. Consejo reproductivo

La paternidad asistida debe abordarse con expectativas realistas pero no pesimistas. Las técnicas modernas de reproducción asistida han ampliado extraordinariamente las posibilidades de paternidad biológica de hombres con lesión medular. El mensaje rehabilitador correcto es que la aneyaculación espontánea no equivale a esterilidad definitiva.

11. SEXUALIDAD EN LA MUJER CON LESIÓN MEDULAR

Uno de los errores históricos de la rehabilitación ha sido abordar la sexualidad de la lesión medular fundamentalmente desde el varón. En la mujer también se modifican excitación, lubricación, sensibilidad y orgasmo y, además, existen problemas específicos relacionados con menstruación, anticoncepción, fertilidad, embarazo, parto y lactancia.

11.1. Excitación genital

Al igual que en el hombre, pueden diferenciarse una respuesta reflexógena y otra psicógena. La lubricación y vasocongestión reflexógenas dependen de la integridad del arco sacro. La respuesta psicógena se relaciona con la preservación de las vías toracolumbares T11-L2.

Los estudios neurofisiológicos recogidos por la EAU 2026 indican que la conservación de sensibilidad al pinchazo en T11-L2 se asocia a mayor probabilidad de vasocongestión genital psicógena. La preservación del arco reflejo S2-S5 se relaciona con mayor posibilidad de lubricación refleja y orgasmo.

Pero, de nuevo, se trata de asociaciones, no de una predicción determinista. La EAU subraya que no puede demostrarse en una mujer concreta que un determinado nivel de lesión explique por sí mismo toda su disfunción sexual.

11.2. Lubricación

La lubricación puede estar reducida aunque persista deseo y excitación subjetiva. El resultado puede ser fricción, irritación, microtraumatismos y dolor. Los lubricantes constituyen una medida sintomática sencilla y especialmente importante cuando existe disminución de sensibilidad porque la paciente puede no percibir el traumatismo durante la relación.

11.3. Orgasmo

El orgasmo puede conservarse después de la lesión y no debe considerarse imposible por la ausencia de sensibilidad genital convencional. Algunas mujeres identifican nuevas zonas erógenas por encima del nivel de lesión y pueden alcanzar excitación u orgasmo mediante estimulación no genital.

Esto tiene una repercusión rehabilitadora importante: la educación sexual debe favorecer la exploración segura de las vías sensitivas conservadas en lugar de transmitir que la sexualidad depende exclusivamente de los genitales.

11.4. Incontinencia y factores físicos

La incontinencia urinaria constituye una barrera importante para la actividad sexual. También pueden interferir espasticidad, dificultad de posicionamiento, dolor, catéteres, infecciones, alteración de sensibilidad y úlceras por presión.

11.5. Tratamiento farmacológico: no extrapolar el modelo masculino

Este punto es especialmente importante en 2026. La evidencia farmacológica para la disfunción sexual neurógena femenina es muy inferior a la disponible para la disfunción eréctil masculina. La EAU Neuro-Urology 2026 clasifica la evidencia de medicamentos específicos como pobre y controvertida y formula una recomendación fuerte de no ofrecer tratamiento farmacológico específico para la disfunción sexual neurógena de la mujer.

El tratamiento se centra en identificar problemas concretos: lubricación insuficiente, dolor, infección, incontinencia, posicionamiento, espasticidad, alteración de imagen corporal, depresión, dificultades relacionales y necesidad de consejo sexual especializado.

11.6. Diferencias prácticas respecto al varón

12. FERTILIDAD, EMBARAZO Y PARTO EN LA MUJER CON LESIÓN MEDULAR

12.1. Fertilidad femenina

A diferencia de lo que sucede en el varón, donde la eyaculación y la calidad seminal originan problemas reproductivos muy importantes, la capacidad reproductiva femenina suele estar relativamente preservada. Puede producirse amenorrea transitoria después de la lesión aguda, pero la función menstrual suele recuperarse. La EAU 2026 señala que la interrupción menstrual puede prolongarse aproximadamente seis meses, aunque advierte expresamente que la evidencia disponible es de bajo nivel.

La lesión medular, por tanto, no constituye una forma de anticoncepción. La mujer sexualmente activa necesita el mismo abordaje de planificación reproductiva que cualquier otra paciente, adaptado a sus riesgos médicos particulares.

12.2. Valoración preconcepcional

La guía obstétrica alemana DGGG/DMGP de 2024 y ACOG recomiendan una valoración preconcepcional multidisciplinar. Deben revisarse:

• nivel y completitud de la lesión;
• antecedentes de disreflexia autonómica;
• función respiratoria en lesiones altas;
• programa vesical e intestinal;
• infecciones urinarias;
• riesgo tromboembólico;
• integridad cutánea y riesgo de presión;
• espasticidad;
• medicación y potencial teratogenicidad;
• capacidad de transferencias y sedestación;
• soporte social y autonomía para el cuidado del recién nacido.

12.3. Vejiga e infección urinaria

El embarazo modifica la dinámica vesical y puede obligar a cambiar el programa de cateterismo. Aumenta la importancia del seguimiento urinario porque la mujer con lesión medular ya parte de una vejiga neurógena y de un riesgo basal elevado de infección urinaria.

12.4. Tromboembolismo

Embarazo e inmovilidad son factores que aumentan el riesgo tromboembólico. La profilaxis se individualiza según el nivel funcional, antecedentes y factores de riesgo adicionales. No debe prescribirse de forma automática sin valoración obstétrica, pero tampoco ignorarse.

12.5. Espasticidad y biomecánica

Los cambios de peso, centro de gravedad y volumen abdominal modifican transferencias, sedestación y posicionamiento. Puede ser necesario reajustar la silla de ruedas, el cojín antiescaras y las ayudas para transferencias. También pueden modificarse espasticidad y dolor.

12.6. Función respiratoria

En lesiones cervicales o torácicas altas existe menor reserva respiratoria y el crecimiento uterino puede agravar la dificultad ventilatoria. Por ello la función respiratoria debe evaluarse especialmente en pacientes con lesión alta.

12.7. Disreflexia autonómica

Es la complicación obstétrica característica y potencialmente más peligrosa en la mujer con lesión medular alta. Las contracciones uterinas, tactos vaginales, distensión vesical, manipulación del cuello uterino y otros estímulos pélvicos pueden desencadenarla.

ACOG considera especialmente en riesgo a las mujeres con lesión a nivel T6 o superior. Puede producir hipertensión brusca grave y debe diferenciarse de la preeclampsia. La disreflexia aparece de forma rápida y guarda relación con un estímulo por debajo de la lesión, mientras que la preeclampsia responde a una fisiopatología obstétrica diferente.

12.8. Reconocimiento del parto

Las mujeres con lesiones por encima de T10 pueden percibir de forma reducida o atípica las contracciones. Deben recibir educación prenatal para reconocer signos alternativos como cambios de espasticidad, síntomas autonómicos, presión abdominal o modificaciones del patrón habitual.

12.9. Vía del parto

12.10. Anestesia neuraxial

La analgesia epidural o espinal tiene una función que va mucho más allá del control del dolor. En mujeres con riesgo de disreflexia autonómica, el bloqueo neuraxial reduce la transmisión de estímulos pélvicos capaces de desencadenarla. ACOG considera la anestesia neuraxial el abordaje de elección para reducir este riesgo durante el parto.

La paciente debe ser valorada por anestesiología antes del inicio del parto, especialmente si existen cirugías vertebrales previas, deformidades o material de instrumentación que puedan dificultar técnicamente el acceso.

12.11. Puerperio

Tras el parto se mantienen necesidades específicas: prevención de úlceras, inspección de heridas perineales o de cesárea cuando existe déficit sensitivo, ajuste del programa vesical e intestinal, prevención tromboembólica, manejo de transferencias y adaptación de las técnicas para cuidado del recién nacido.

13. DISREFLEXIA AUTONÓMICA Y ACTIVIDAD SEXUAL

La disreflexia autonómica es una emergencia potencialmente grave característica de personas con lesión medular alta, clásicamente T6 o superior. La actividad sexual puede actuar como desencadenante, especialmente la estimulación genital intensa, el orgasmo, la eyaculación, la vibroestimulación peneana y la electroeyaculación.

La fisiopatología consiste en una descarga simpática masiva desencadenada por un estímulo aferente situado por debajo del nivel de lesión. Las señales inhibidoras supraspinales no pueden atravesar adecuadamente la lesión y controlar la respuesta simpática sublesional.

Pueden aparecer:

• ascenso brusco de presión arterial;
• cefalea intensa;
• rubefacción y sudoración por encima de la lesión;
• congestión nasal;
• piloerección;
• cambios de frecuencia cardiaca;
• ansiedad o sensación de malestar.

Existe además disreflexia autonómica silenciosa: pueden producirse elevaciones importantes de presión sin que el paciente reconozca síntomas claros. Esto cobra especial importancia durante técnicas de fertilidad.

Antes de PVS o electroeyaculación debe existir una estrategia específica de prevención y tratamiento. No debe improvisarse en el momento de la crisis.

Este punto conecta el Tema 89 con los anteriores de lesión medular: una vejiga distendida, un intestino impactado o una lesión cutánea pueden facilitar la aparición de disreflexia durante la actividad sexual. Por eso la sexualidad no puede manejarse como un compartimento independiente del resto del programa rehabilitador.

14. INTERVENCIÓN REHABILITADORA Y CONSEJO SEXUAL

14.1. Educación temprana y longitudinal

La información sexual debe comenzar durante la rehabilitación cuando la persona esté preparada para recibirla, pero no debe considerarse una intervención «de una sola vez». Las necesidades cambian cuando aparecen una nueva pareja, deseo de embarazo, envejecimiento, cambios de medicación, deterioro funcional o complicaciones urológicas.

14.2. Posicionamiento

El médico rehabilitador, fisioterapeuta y terapeuta ocupacional pueden aportar soluciones prácticas para:

• proteger articulaciones;
• evitar presión sobre prominencias óseas;
• compensar debilidad muscular;
• aprovechar la espasticidad útil sin provocar espasmos dolorosos;
• facilitar transferencias;
• adaptar cama, silla y apoyos;
• reducir sobrecarga de hombros en tetraplejia o usuarios de silla.

14.3. Sensibilidad y nuevas zonas erógenas

La persona debe conocer qué sensibilidad se conserva por encima y por debajo de la lesión. La estimulación de zonas erógenas no genitales puede adquirir una importancia mucho mayor después de la lesión. La rehabilitación sexual debe favorecer la exploración segura y consensuada, no intentar reproducir obligatoriamente el patrón sexual previo a la lesión.

14.4. Seguridad cutánea

En ausencia de sensibilidad se deben evitar presiones mantenidas, fricción excesiva y temperaturas que el paciente no pueda detectar. Deben inspeccionarse las áreas expuestas después de relaciones prolongadas o después de utilizar dispositivos.

14.5. Lubricación

La lubricación insuficiente debe corregirse para reducir fricción y microtraumatismos. Es una intervención sencilla que puede tener un gran impacto funcional, especialmente en mujeres con alteración de la lubricación neurogénica.

14.6. Vejiga, intestino y catéteres

La planificación previa disminuye miedo e interrupciones. Debe integrarse la actividad sexual en el horario de cateterismo y evacuación, evitando convertir el control esfinteriano en una barrera innecesaria para la intimidad.

14.7. Pareja

Cuando la persona lo desea, la pareja debe participar en educación y tratamiento. Puede necesitar aprender manejo de dispositivos, aplicación de lubricante, inyección intracavernosa, posicionamiento o identificación de síntomas de disreflexia. Pero la inclusión de la pareja siempre requiere consentimiento del paciente.

14.8. Psicología y sexología

La intervención psicológica puede ser necesaria cuando predominan alteraciones de imagen corporal, depresión, ansiedad de rendimiento, trauma, conflicto de pareja o dificultades de adaptación. No debe utilizarse para psicologizar un déficit neurológico real, del mismo modo que no debe medicalizarse una dificultad cuyo problema central es relacional.

14.9. Consentimiento y autonomía

La discapacidad física no implica incapacidad para decidir sobre la propia sexualidad. El profesional debe respetar autonomía, privacidad, orientación sexual y decisiones reproductivas. Cuando existe deterioro cognitivo asociado, la valoración de capacidad y protección frente a abuso adquiere especial importancia.

15. LO QUE YA HA PREGUNTADO EL SAS

Este tema tiene pocas preguntas directas en el corpus comparado con otros bloques de lesión medular, pero las que existen son muy reveladoras porque delimitan qué conceptos considera discriminativos el tribunal.

El patrón de examen es nítido:

• No confundir erección con eyaculación.
• La fertilidad femenina no elimina los riesgos específicos del embarazo.
• El tratamiento de la disfunción eréctil exige conocer contraindicaciones y precauciones.
• Las complicaciones autonómicas y urológicas atraviesan todo el bloque de lesión medular.

16. ESQUEMA DE REPASO DE ALTA RENTABILIDAD

17. VIGENCIA DE LAS FUENTES