1. EL SUELO PÉLVICO Y LOS MECANISMOS DE CONTINENCIA

1.1. La estructura

El suelo pélvico es el conjunto de estructuras musculares y conjuntivas que cierran la pelvis por abajo y que cumplen tres funciones simultáneas: sostener las vísceras pélvicas, mantener la continencia urinaria y fecal, y permitir la evacuación, el parto y la función sexual. Se organiza en planos:

• Diafragma pélvico, el plano profundo y principal: el músculo elevador del ano —con sus fascículos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo— y el isquiococcígeo. El fascículo puborrectal forma un cabestrillo alrededor del recto que mantiene el ángulo anorrectal, mecanismo esencial de la continencia fecal.
• Diafragma urogenital, plano medio: transverso profundo del periné y esfínter uretral externo.
• Plano superficial: bulbocavernoso, isquiocavernoso, transverso superficial y esfínter anal externo.

La inervación depende fundamentalmente del nervio pudendo y de las raíces sacras S2-S4. Desde el punto de vista funcional interesa que la musculatura contiene fibras tipo I, tónicas y mayoritarias, responsables del sostén mantenido, y fibras tipo II, fásicas, responsables del cierre rápido ante un aumento brusco de presión. Esa distinción no es anecdótica: el programa de entrenamiento debe trabajar las dos, con contracciones mantenidas y con contracciones rápidas.

1.2. Cómo se mantiene la continencia urinaria

La continencia se conserva mientras la presión uretral supera a la vesical, y en ello intervienen varios mecanismos que se suman: el soporte anatómico de la uretra y del cuello vesical sobre la fascia endopélvica y la pared vaginal anterior —el conocido efecto «hamaca», que permite que la uretra se comprima contra un plano firme cuando aumenta la presión abdominal—, la coaptación de la mucosa uretral, el tono del músculo liso y estriado uretral, y la contracción refleja del suelo pélvico que se anticipa al esfuerzo.

1.3. El control neurológico de la micción

La coordinación entre ambas fases —que el detrusor se contraiga a la vez que el esfínter se relaja— depende del centro pontino de la micción, situado en el tronco encefálico, bajo control voluntario de la corteza frontal. Esa localización explica por qué las lesiones por debajo del puente y por encima del centro sacro producen disinergia: se pierde el coordinador, y el detrusor y el esfínter se contraen simultáneamente.

1.4. Por qué falla el sistema

Comprender los mecanismos de continencia permite deducir los de la incontinencia, que son básicamente tres y no son excluyentes. El primero es el fallo del soporte: cuando el tejido conjuntivo y la musculatura que sostienen la uretra y el cuello vesical ceden —por el parto, por la edad, por el hipoestrogenismo o por la hiperpresión mantenida—, la uretra pierde el plano firme contra el que comprimirse y desciende con el esfuerzo, de modo que la presión abdominal se transmite a la vejiga pero no a la uretra. Es la llamada hipermovilidad uretral.

El segundo es la deficiencia esfinteriana intrínseca: el propio mecanismo de cierre es incompetente, con independencia de su posición. Es lo que ocurre tras cirugías uretrales o prostáticas, tras radioterapia, en la atrofia posmenopáusica avanzada y en algunas lesiones neurológicas. Suele producir una incontinencia más grave y responde peor al tratamiento conservador.

Y el tercero es la hiperactividad del detrusor, en la que el problema no está en el cierre sino en el reservorio: la vejiga se contrae cuando no debe, generando urgencia y escape aunque el esfínter sea normal. Distinguir cuál de los tres domina es exactamente lo que hace la anamnesis, y de esa distinción depende todo el tratamiento posterior: reforzar el soporte y el cierre en los dos primeros, calmar la vejiga en el tercero.

2. CONCEPTO, EPIDEMIOLOGÍA E IMPACTO

2.1. Definición

La incontinencia urinaria se define como cualquier pérdida involuntaria de orina. La definición actual ha eliminado los requisitos que figuraban en versiones antiguas —que fuera objetivamente demostrable y que constituyera un problema social o higiénico—, precisamente para no dejar fuera a los pacientes con escapes leves que sí desean tratarse. Del mismo modo, la incontinencia fecal es el escape involuntario de heces, y la incontinencia anal incluye también los gases.

2.2. Un problema muy prevalente y muy oculto

La incontinencia urinaria es enormemente frecuente, con cifras que aumentan de forma marcada con la edad y que en mujeres de edad avanzada afectan a una proporción muy considerable de la población. Pero su rasgo más característico desde el punto de vista asistencial es que está infradeclarada: solo una minoría de las personas afectadas consulta, y quienes lo hacen suelen tardar años en hacerlo.

2.3. Factores de riesgo

• Sexo femenino y edad.
• Paridad y parto vaginal, con mayor riesgo si fue instrumental, con expulsivo prolongado, desgarro de grado alto o macrosomía fetal.
• Menopausia y el hipoestrogenismo genitourinario que conlleva.
• Obesidad: es el factor modificable con más peso y el que ofrece mayor rentabilidad al tratarlo.
• Estreñimiento crónico y esfuerzo defecatorio repetido.
• Tos crónica, tabaquismo y patología respiratoria obstructiva.
• Actividades de hiperpresión: deportes de impacto, halterofilia, trabajos con carga.
• Cirugía pélvica: histerectomía en la mujer y sobre todo prostatectomía radical en el varón.
• Enfermedades neurológicas, diabetes, deterioro cognitivo, movilidad reducida y fármacos —diuréticos, sedantes, alfabloqueantes, anticolinérgicos—.

2.4. Impacto

Va mucho más allá de la molestia: deterioro de la calidad de vida, restricción de la actividad física y social, abandono del ejercicio y de los viajes, aislamiento, ansiedad y depresión, alteración de la sexualidad, dermatitis asociada a la humedad e infecciones, y en el anciano un aumento del riesgo de caídas —por las carreras al baño y la nicturia— y de institucionalización, del que la incontinencia es uno de los predictores más potentes.

2.5. La incontinencia en poblaciones concretas

El abordaje cambia lo suficiente en algunos perfiles como para tratarlos aparte. En el varón, la causa más frecuente de incontinencia de esfuerzo es la cirugía prostática, sobre todo la prostatectomía radical: el mecanismo es la deficiencia esfinteriana, la recuperación espontánea puede prolongarse hasta un año y el entrenamiento del suelo pélvico —iniciado idealmente antes de la intervención— acelera y mejora el resultado. La incontinencia por rebosamiento secundaria a hiperplasia prostática es la otra gran causa masculina, y su tratamiento es el de la obstrucción.

En la mujer deportista, sobre todo en disciplinas de impacto, la incontinencia de esfuerzo es mucho más frecuente de lo que se reconoce y afecta a mujeres jóvenes y nulíparas, lo que desmonta la idea de que es un problema de la edad o del parto. Suele ocultarse y llevar al abandono de la actividad, cuando lo indicado es entrenar el suelo pélvico y ajustar la técnica.

En el anciano frágil, la incontinencia es casi siempre multifactorial y la parte urológica puede ser la menos importante: movilidad reducida, deterioro cognitivo, barreras del domicilio, fármacos —diuréticos mal repartidos, sedantes, alfabloqueantes—, infección, impactación fecal y delirium. Existe una regla nemotécnica clásica de causas transitorias y reversibles que conviene revisar siempre antes de etiquetar a un anciano como incontinente crónico, porque una proporción notable de estos casos se resuelve corrigiendo el factor precipitante.

3. LOS TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA

Junto a estos tipos hay que manejar el concepto de síndrome de vejiga hiperactiva, definido por la presencia de urgencia, habitualmente con aumento de la frecuencia y nicturia, con o sin incontinencia, una vez descartadas la infección y otras causas locales. Es un diagnóstico sintomático, que no exige confirmación urodinámica.

La afirmación falsa merece desarrollo, porque encierra el mensaje principal del tema: todos los tipos de incontinencia tienen algo que ofrecer desde la rehabilitación. La mixta combina las dos estrategias; la funcional mejora con micción programada, adaptación del entorno, ropa fácil de manejar y ayudas técnicas para llegar antes al baño; y la de rebosamiento se maneja con vaciado programado, maniobras facilitadoras y, cuando procede, cateterismo intermitente. Reducir el papel del rehabilitador a dos tipos de incontinencia deja fuera precisamente a los pacientes más dependientes.

3.1 bis. Las dos preguntas que separan urgencia de esfuerzo

En la práctica, la mayor parte de los casos se orienta con dos preguntas bien hechas, y merece la pena tenerlas preparadas porque el paciente rara vez distingue espontáneamente entre ambos cuadros.

La primera es «¿se le escapa al toser, reír o levantar peso, o le da un deseo tan fuerte que no llega?». La incontinencia de esfuerzo se produce en el momento exacto del esfuerzo, en pequeña cantidad, sin aviso previo y sin deseo miccional; la de urgencia va precedida de un deseo imperioso, el escape suele ser de mayor volumen y el paciente describe una carrera al baño que a veces no completa. La segunda es «¿se levanta por la noche a orinar?»: la nicturia y la frecuencia diurna aumentada acompañan a la urgencia y son excepcionales en la incontinencia de esfuerzo pura.

Conviene añadir dos precisiones. Una: en la incontinencia mixta, que es muy común, hay que identificar cuál de los dos componentes molesta más al paciente, porque es el que se trata primero y el que define el éxito desde su punto de vista. Y otra: existen escapes que no encajan en ninguno de los dos patrones y obligan a pensar en otra cosa —la pérdida continua sugiere fístula, el goteo tras la micción sugiere retención posmiccional en la uretra, y el escape en el paciente que además refiere chorro débil y sensación de vaciado incompleto obliga a medir el residuo antes de prescribir nada—.

4. LA GRADACIÓN DE LA INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Una vez identificado el tipo, hay que cuantificar la gravedad, y para la incontinencia de esfuerzo la referencia clásica es la clasificación de Obrink, que gradúa según la intensidad del esfuerzo necesario para provocar el escape:

Junto a Obrink se emplean otros sistemas: la clasificación de Ingelman-Sundberg en leve, moderada y grave según la repercusión y el uso de protección; la cuantificación objetiva mediante el test de la compresa; y las escalas de gravedad derivadas de los cuestionarios, que combinan frecuencia y cantidad del escape.

5. LA INCONTINENCIA DE ORIGEN NEUROLÓGICO

5.1. El patrón depende del nivel de la lesión

Es la parte del tema donde más se equivoca quien no tiene el esquema claro, y sin embargo es puramente lógica si se recuerda dónde están el centro pontino coordinador y el centro sacro:

5.2. Las preguntas de este esquema

El razonamiento es siempre el mismo y conviene enunciarlo en una frase: la hiperactividad del detrusor requiere que el arco reflejo sacro esté íntegro y liberado del control superior. Si la lesión destruye ese arco —cono, cola de caballo, raíces sacras, pudendo—, no puede haber hiperactividad: lo que aparece es exactamente lo contrario, una vejiga arrefléxica.

6. EL MANEJO DE LA VEJIGA NEURÓGENA

6.1. Los objetivos, por este orden

1. Preservar el tracto urinario superior: mantener la vejiga a baja presión es la prioridad absoluta, por delante de cualquier consideración de comodidad.
2. Conseguir un vaciado completo y evitar el residuo, que favorece la infección y la litiasis.
3. Lograr continencia socialmente aceptable.
4. Preservar la autonomía del paciente y su calidad de vida.

6.2. Las herramientas

• Cateterismo intermitente limpio: es la técnica de referencia para el vaciado en la vejiga neurógena, con menor tasa de complicaciones que la sonda permanente. Se enseña al paciente o al cuidador y se combina con fármacos que mantengan la vejiga relajada.
• Antimuscarínicos a dosis suficientes para abolir la hiperactividad y convertir la vejiga en un reservorio de baja presión y buena capacidad, en combinación con el cateterismo.
• Toxina botulínica intradetrusor en la hiperactividad refractaria, asumiendo que puede hacer necesario el cateterismo.
• Neuromodulación de raíces sacras, con estimulación de la raíz S3.
• Estimulación de raíces sacras anteriores —el llamado marcapasos vesical—, que requiere un arco reflejo sacro indemne y se indica por tanto en lesiones suprasacras.
• Cirugía de ampliación vesical —enterocistoplastia— en vejigas hiperactivas de baja capacidad e incontinencia refractaria.
• Medidas complementarias: control de la ingesta, tratamiento del estreñimiento —que aumenta la hiperactividad—, prevención y tratamiento de la infección sintomática, y seguimiento periódico del tracto superior.

El porqué de la respuesta falsa está en la doble acción de la imipramina: tiene efecto anticolinérgico, que relaja el detrusor, y efecto alfaadrenérgico, que aumenta el tono uretral. Por eso su lugar natural es la inestabilidad vesical acompañada de hipotonía uretral, donde ambas acciones suman. Si ya existe hipertonía uretral, aumentarla todavía más agrava la dificultad de vaciado y el residuo: el fármaco correcto en la indicación equivocada.

6.3. El cateterismo intermitente en la práctica

Merece desarrollo propio porque es la intervención que más cambia el pronóstico de estos pacientes y porque su enseñanza corresponde al equipo de rehabilitación. Consiste en vaciar la vejiga mediante sondaje varias veces al día —habitualmente cada cuatro a seis horas, ajustando la frecuencia para que el volumen extraído no supere los cuatro o quinientos mililitros— y retirar la sonda inmediatamente después. Se realiza con técnica limpia, no estéril, lo que permite que el propio paciente lo haga en su domicilio, en el trabajo o de viaje.

Su superioridad frente a la sonda permanente está bien establecida: menos infecciones sintomáticas, menos litiasis, menos lesión uretral, mejor preservación de la capacidad vesical y, sobre todo, mucha mayor autonomía y mejor imagen corporal. La sonda permanente queda reservada a situaciones concretas —fase aguda con inestabilidad, imposibilidad manual sin cuidador disponible, úlceras que exigen mantener la zona seca—.

El entrenamiento incluye la técnica, la higiene, el ajuste de la ingesta para no sobrepasar los volúmenes, el reconocimiento de los signos de infección sintomática —recordando que la bacteriuria asintomática no se trata— y la resolución de los problemas prácticos que hacen abandonar la técnica: dificultad de acceso en la mujer con obesidad o espasticidad, espasticidad de aductores, limitación de la destreza manual en la tetraplejia, y la logística fuera de casa. Anticipar esas dificultades y adaptar el material es lo que determina la adherencia a largo plazo.

7. LA INCONTINENCIA FECAL

7.1. Tipos y causas

• Pasiva: el escape se produce sin que el paciente lo perciba. Traduce disfunción del esfínter anal interno —músculo liso, de control involuntario— o alteración de la sensibilidad rectal.
• De urgencia: el paciente percibe el deseo pero no consigue retener el tiempo suficiente. Traduce disfunción del esfínter externo y del puborrectal, que son los de control voluntario.
• Mixta, que combina ambos mecanismos.
• Por rebosamiento: escape de heces líquidas alrededor de un fecaloma. Es muy frecuente en el anciano y en el paciente encamado, y su tratamiento no es el del esfínter sino la desimpactación y la prevención del estreñimiento.

Las causas principales son la lesión obstétrica del esfínter —la más frecuente en la mujer, a veces con años de latencia—, la cirugía anorrectal —hemorroidectomía, esfinterotomía, cirugía de fístula—, las causas neurológicas, el prolapso rectal, la diarrea de cualquier origen, la enfermedad inflamatoria intestinal, la radioterapia pélvica y el propio envejecimiento con pérdida de tono y de sensibilidad.

7.2. El intestino neurógeno

En el paciente con lesión del sistema nervioso, la disfunción intestinal sigue el mismo esquema por niveles que la vesical. En las lesiones suprasacras se conserva el reflejo defecatorio y el patrón es de neurona motora superior: heces formadas, esfínter hipertónico, y un programa que aprovecha el reflejo mediante estimulación digital o supositorios. En las lesiones sacras o de cola de caballo el patrón es de neurona motora inferior: arreflexia, esfínter hipotónico, riesgo de escape continuo, y un programa basado en heces de consistencia firme y extracción manual programada.

7.3. El mecanismo de la continencia fecal

Es más complejo que el urinario y conviene desglosarlo, porque explica por qué la incontinencia fecal puede aparecer con esfínteres normales. Intervienen cinco elementos: el esfínter anal interno, músculo liso e involuntario, responsable de aproximadamente el setenta por ciento del tono de reposo y por tanto de la continencia pasiva, especialmente durante el sueño; el esfínter externo y el puborrectal, voluntarios, que permiten la retención consciente durante el tiempo necesario; el ángulo anorrectal que mantiene el puborrectal, y que actúa como una válvula mecánica; la sensibilidad rectal, que avisa de la llegada del contenido y permite discriminar entre gas, líquido y sólido; y la distensibilidad del recto como reservorio.

De ahí que la continencia pueda perderse por vías muy distintas: por lesión de los esfínteres, pero también por pérdida de sensibilidad —el paciente no se entera—, por un recto poco distensible que no almacena —típico de la proctitis rádica o de la enfermedad inflamatoria—, o simplemente por unas heces demasiado líquidas que ningún esfínter normal puede retener. Esta última posibilidad es la más frecuente y la más olvidada, y explica por qué la primera medida terapéutica en muchos pacientes no es fortalecer nada, sino espesar las heces.

8. DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS Y DIARIO MICCIONAL

8.1. La anamnesis dirigida

Debe recoger: tipo de escape y su relación con el esfuerzo o con la urgencia; frecuencia diurna y nocturna; cantidad y número de absorbentes; desencadenantes; síntomas de vaciado —chorro débil, esfuerzo, goteo terminal, sensación de vaciado incompleto—; antecedentes obstétricos y quirúrgicos; hábito intestinal, porque el estreñimiento agrava ambos problemas; ingesta de líquidos, café, té y alcohol; fármacos; y comorbilidad neurológica, respiratoria y metabólica. Y siempre, el impacto: qué ha dejado de hacer y qué espera del tratamiento.

8.2. El diario miccional

Además tiene un efecto terapéutico añadido: el propio registro hace consciente al paciente de sus hábitos y suele mejorar la conducta antes de que se prescriba nada. Y sirve como línea de base objetiva para medir después el resultado del tratamiento.

8.3. El test de la compresa

Completa al diario aportando una medida objetiva y cuantitativa de la pérdida, que es lo que el relato del paciente no da: la percepción de «se me escapa mucho» varía enormemente entre personas. Consiste en pesar el absorbente antes y después de un periodo estandarizado, y la diferencia en gramos equivale a los mililitros perdidos.

La versión de una hora se realiza en consulta con un protocolo fijo de ingesta y de ejercicios provocadores —toser, saltar, subir escaleras, lavarse las manos con agua corriente—, y es rápida pero poco representativa de un día real. La de veinticuatro horas se hace en el domicilio con la actividad habitual y refleja mucho mejor la situación cotidiana, a costa de depender del cumplimiento. Su utilidad principal no es diagnóstica sino de seguimiento: comparar el peso perdido antes y después del tratamiento convierte una impresión en un dato, y ese dato es el que permite decidir con criterio si se continúa, se ajusta o se escala.

9. LA EXPLORACIÓN DEL SUELO PÉLVICO

• Inspección del periné: trofismo, cicatrices, distancia anovulvar, prolapso visible, dermatitis asociada a la humedad.
• Valoración del prolapso de los órganos pélvicos, cuantificada de forma reglada mediante los sistemas de estadificación al uso.
• Prueba de esfuerzo: se pide toser con la vejiga llena y se observa si hay escape, y si este es sincrónico con la tos —lo que apoya el mecanismo de esfuerzo— o diferido —lo que sugiere hiperactividad desencadenada—.
• Valoración de la contracción voluntaria mediante tacto vaginal o rectal, comprobando que el paciente contrae y no empuja, que no realiza Valsalva y que no sustituye con glúteos y aductores.
• Reflejos sacros: reflejo bulbocavernoso, reflejo anal superficial y sensibilidad perineal en los dermatomas sacros, imprescindibles ante cualquier sospecha neurológica.
• Tono anal en reposo y contracción voluntaria, en el tacto rectal.

Para graduar la fuerza se emplea la escala de Oxford modificada, de 0 a 5, donde 0 es ausencia de contracción y 5 una contracción fuerte con resistencia mantenida, homóloga a la escala de balance muscular convencional. Y para valorar la función de forma completa se utiliza el esquema PERFECT, que sistematiza en un acrónimo los parámetros que hay que medir: la fuerza de la contracción, la resistencia —cuántos segundos la mantiene—, el número de repeticiones que puede hacer, cuántas contracciones rápidas es capaz de realizar, y la comprobación de que cada contracción se cronometra y se registra. La utilidad de ese esquema es directa: los parámetros medidos son los que se convierten en la prescripción del ejercicio.

9.2. Los errores de exploración más frecuentes

La valoración del suelo pélvico tiene una curva de aprendizaje y varios errores sistemáticos que conviene conocer. El primero y más importante es dar por hecho que el paciente contrae cuando se le pide: una proporción muy alta realiza en realidad un empuje —desciende el periné en lugar de elevarlo—, lo que con el tiempo agrava el prolapso y la incontinencia. Si no se comprueba con la mano, no se sabe.

El segundo es aceptar como buena una contracción sustituida por glúteos, aductores o abdominales, que el paciente percibe como esfuerzo y que no cierra la uretra. El tercero es explorar con la vejiga llena o vacía sin tenerlo en cuenta: la prueba de esfuerzo requiere un llenado razonable para ser válida. El cuarto es no explorar en bipedestación cuando la clínica ocurre de pie, ya que muchos prolapsos y muchos escapes solo se objetivan con la gravedad. Y el quinto es omitir los reflejos sacros y la sensibilidad perineal, con lo que se pasan por alto cuadros neurológicos que cambiarían por completo el manejo.

Conviene además valorar la capacidad de relajación, y no solo la de contracción. Existe un perfil de paciente —con frecuencia joven, con dolor pélvico, estreñimiento de evacuación o disfunción sexual— cuyo suelo pélvico está hipertónico y en el que prescribir más contracciones empeora todo. En esos casos el tratamiento va en dirección contraria: relajación, respiración, liberación miofascial y trabajo del gesto defecatorio.

10. SISTEMAS DE VALORACIÓN Y EXPLORACIÓN INSTRUMENTAL

10.1. Cuestionarios y medidas objetivas

• Cuestionario ICIQ en su forma abreviada: el más utilizado internacionalmente. Es breve, está validado en español y mide frecuencia, cantidad e impacto en la vida diaria, lo que lo hace útil tanto para cribar como para medir el resultado.
• King’s Health Questionnaire, específico de calidad de vida en incontinencia.
• Índices de gravedad que combinan frecuencia y cantidad del escape.
• Test de la compresa, de una hora o de veinticuatro horas, que cuantifica objetivamente la pérdida pesando el absorbente.
• Para la incontinencia fecal, la escala de Wexner —también llamada de la Cleveland Clinic—, que puntúa de 0 a 20 combinando el tipo de escape con su frecuencia y con la repercusión, y la escala de Bristol para tipificar la consistencia de las heces.

10.2. Exploración instrumental

• Residuo posmiccional, medido por ecografía: prueba sencilla, no invasiva e imprescindible para descartar retención antes de prescribir cualquier tratamiento.
• Estudio urodinámico: incluye flujometría, cistomanometría de llenado, estudio presión-flujo, perfil uretral y electromiografía esfinteriana. No es necesario en todos los casos: se reserva para la incontinencia complicada o con clínica confusa, el fracaso del tratamiento conservador, la valoración prequirúrgica y, de forma sistemática, la vejiga neurógena, donde permite medir las presiones que amenazan al riñón.
• Manometría anorrectal y ecografía endoanal en la incontinencia fecal, que valoran respectivamente las presiones y la integridad anatómica de los esfínteres.
• Defecografía ante sospecha de trastorno de la evacuación o prolapso interno.
• Analítica y sedimento urinario, para descartar infección, y valoración de la función renal en la vejiga neurógena.

10.3. Cómo se integra todo en la decisión

La valoración termina con una síntesis que debe responder a cinco preguntas, y solo entonces se prescribe. Qué tipo de incontinencia predomina, con el mecanismo que la explica. Qué gravedad tiene, medida de forma objetiva y no solo por la impresión del paciente. Qué estado funcional tiene el suelo pélvico, porque un músculo que no se contrae no puede entrenarse igual que uno débil pero funcionante. Qué factores contribuyentes son corregibles —peso, estreñimiento, tos, fármacos, atrofia, ingesta—, que a menudo son la parte más rentable del tratamiento. Y qué espera el paciente, porque los objetivos de una mujer de cuarenta años que quiere volver a correr y los de una de ochenta con movilidad reducida no son los mismos.

Solo con esas cinco respuestas se puede construir un plan coherente, y conviene escribirlo en términos de objetivos medibles —reducir de cuatro a un episodio diario, pasar de tres absorbentes a uno, aumentar el intervalo miccional de una hora a dos y media— en lugar de en términos vagos de mejoría. Esos objetivos son los que después permiten decidir, en la revisión, si el tratamiento conservador ha funcionado o si procede escalar.

11. TRATAMIENTO CONSERVADOR (I): MEDIDAS HIGIÉNICAS Y CONDUCTUALES

11.1. Las medidas higiénico-dietéticas

• Reducción de peso en el paciente con sobrepeso u obesidad: es la medida no quirúrgica con mayor evidencia en la incontinencia de esfuerzo, con reducciones significativas de los episodios incluso con pérdidas moderadas.
• Tratamiento del estreñimiento: fibra, hidratación, actividad y evitar el esfuerzo defecatorio, que somete al suelo pélvico a hiperpresión repetida.
• Ingesta hídrica adecuada, en torno a litro y medio diario y bien distribuida, reduciéndola por la tarde si hay nicturia. Conviene insistir en que no debe restringirse en exceso: la orina concentrada irrita la mucosa vesical y empeora la urgencia, además de favorecer infecciones y estreñimiento.
• Evitar la cafeína y limitar el alcohol, las bebidas carbonatadas y los cítricos, por su efecto irritante y diurético.
• Abandono del tabaco, tanto por la tos crónica como por su efecto sobre el tejido conjuntivo.
• Corrección de las actividades de hiperpresión: técnica de levantamiento de cargas, sustitución temporal de deportes de impacto, y revisión de los abdominales clásicos, que aumentan la presión sobre el suelo pélvico.

11.2. La terapia conductual

• Micción programada: vaciar a intervalos fijos, sin esperar al deseo. Es la estrategia de elección en la incontinencia funcional y en el paciente con deterioro cognitivo, donde se aplica como micción incitada por el cuidador.
• Reentrenamiento vesical: en la incontinencia de urgencia, se parte del intervalo real que muestra el diario y se amplía progresivamente —de quince en quince minutos— hasta alcanzar intervalos de dos a tres horas, aumentando así la capacidad funcional.
• Técnicas de supresión de la urgencia: ante el deseo imperioso, no correr al baño —correr aumenta la presión y desencadena el escape—, sino detenerse, realizar varias contracciones rápidas del suelo pélvico que inhiben reflejamente el detrusor, respirar y distraer la atención, y solo después caminar tranquilamente al aseo.
• Doble micción y maniobras facilitadoras cuando hay residuo.
• Adaptación del entorno: iluminación nocturna, retirada de obstáculos, elevador de inodoro, ropa fácil de manejar, orinal cercano. En la incontinencia funcional esto es el tratamiento.

11.3. La prevención

Es la parte del tema con más recorrido y la que menos se aplica. Existen momentos de especial vulnerabilidad en los que una intervención breve evita años de problema: el embarazo y el posparto, donde el entrenamiento del suelo pélvico durante la gestación y su reanudación precoz tras el parto reducen la incontinencia posterior; el periodo perioperatorio de la cirugía prostática y de la cirugía pélvica; la menopausia; y el inicio de actividades deportivas de impacto.

La prevención se apoya en tres mensajes sencillos que deberían formar parte de la educación sanitaria general: el suelo pélvico se entrena como cualquier otro músculo y conviene hacerlo antes de que falle; las hiperpresiones repetidas lo deterioran, de modo que la técnica al levantar peso, el control del estreñimiento y el tratamiento de la tos crónica son medidas preventivas; y los escapes no son normales a ninguna edad, de manera que consultar pronto permite resolver con medidas conservadoras lo que más tarde requerirá cirugía. Difundir ese último mensaje es probablemente la intervención con mejor relación entre esfuerzo y beneficio de todo el tema.

12. TRATAMIENTO CONSERVADOR (II): ENTRENAMIENTO MUSCULAR Y TÉCNICAS

12.1. El entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico

Su eficacia depende de tres condiciones que se incumplen con frecuencia:

1. Debe estar supervisado. Una proporción muy alta de las mujeres a las que se entrega un folleto contrae incorrectamente: empuja en lugar de contraer, realiza Valsalva o sustituye con glúteos y aductores, con lo que agrava el problema en lugar de mejorarlo. La toma de conciencia guiada con tacto o con biofeedback es el primer paso del programa, no un lujo.
2. Debe ser individualizado a partir de la valoración: los parámetros del esquema PERFECT determinan cuántas contracciones, de qué duración y cuántas rápidas se prescriben, y esa dosis se progresa en las revisiones.
3. Debe trabajar los dos tipos de fibra: contracciones mantenidas para el sostén tónico y contracciones rápidas para el cierre reflejo ante el esfuerzo.

El programa se completa con la contracción preventiva antes del esfuerzo —contraer voluntariamente el suelo pélvico justo antes de toser, estornudar o levantar un peso—, que es una habilidad enseñable y muy eficaz, y con la integración en las actividades cotidianas, sin la cual la adherencia a medio plazo se pierde.

12.2. Las técnicas complementarias

• Biofeedback, manométrico o electromiográfico: convierte en una señal visible o audible una contracción que el paciente no percibe. Es especialmente útil en la fase de aprendizaje y en quienes no localizan la musculatura. Complementa al ejercicio, no lo sustituye.
• Electroestimulación, intracavitaria o de superficie: indicada cuando la contracción voluntaria es muy débil o ausente, y con parámetros distintos según el objetivo —frecuencias altas para reforzar el cierre, bajas para inhibir el detrusor—.
• Neuromodulación del nervio tibial posterior, percutánea o transcutánea: su indicación es la vejiga hiperactiva resistente a las medidas iniciales, no la incontinencia de esfuerzo.
• Conos vaginales y dispositivos de resistencia como apoyo al entrenamiento.
• Pesarios y dispositivos intravaginales de soporte, útiles en el prolapso y en pacientes que no son candidatas a cirugía.
• Trabajo abdominopelviperineal integrado: coordinación con el transverso del abdomen y con el diafragma, corrección postural y reeducación del gesto respiratorio. Las técnicas hipopresivas se emplean como complemento, sin que hayan demostrado sustituir al entrenamiento específico.
• Productos absorbentes y colectores: son medidas paliativas, legítimas cuando el tratamiento activo no es posible o mientras hace efecto, pero nunca deben ser la primera y única respuesta ofrecida.

12.3. En la incontinencia fecal

El esquema es paralelo y con buenos resultados: regularizar la consistencia de las heces —fibra soluble, y loperamida a dosis bajas si son líquidas—, establecer un horario defecatorio regular aprovechando el reflejo gastrocólico tras una comida, cuidar la postura en el inodoro con los pies elevados, y aplicar entrenamiento del suelo pélvico con biofeedback, que es la primera línea rehabilitadora y trabaja tanto la fuerza del esfínter como la sensibilidad rectal y la coordinación. En casos seleccionados se añaden la irrigación transanal —muy útil en el intestino neurógeno— y, en los refractarios, la neuromodulación sacra.

12.4. La adherencia, que es donde se pierde el tratamiento

El entrenamiento del suelo pélvico funciona, pero solo si se hace, y el problema práctico no es la eficacia sino la adherencia a medio plazo. Los abandonos se concentran en los primeros dos meses y sus motivos son previsibles: los resultados tardan en notarse, los ejercicios son invisibles y aburridos, el paciente no sabe si los está haciendo bien y no hay un recordatorio natural que los desencadene.

Las estrategias que mejoran la adherencia son concretas. Explicar el porqué: un paciente que entiende el mecanismo cumple más que uno que solo recibe una pauta. Fijar expectativas realistas desde el principio, avisando de que la mejoría se aprecia a partir de las seis u ocho semanas, para que la falta de resultado inmediato no se interprete como fracaso. Anclar los ejercicios a rutinas ya existentes —al lavarse los dientes, en cada semáforo, al sentarse a comer— en lugar de pedir un momento nuevo del día. Registrar el cumplimiento en un calendario sencillo. Y revisar periódicamente, no solo para progresar la dosis sino para comprobar que la técnica sigue siendo correcta, porque con el tiempo se deforma.

Y una consideración final que atraviesa todo el tema: estos programas requieren hablar de un asunto íntimo y realizar exploraciones que pueden resultar incómodas. Cuidar la privacidad, explicar cada maniobra antes de hacerla, pedir consentimiento explícito y ofrecer acompañamiento no es una formalidad: es parte de la técnica, y de ello depende que el paciente vuelva a la segunda cita.

Un último apunte sobre los productos de apoyo, que forman parte del manejo aunque no sean curativos. Los absorbentes deben elegirse por el volumen real de pérdida y no por defecto en la talla mayor, porque el exceso de absorción macera la piel y estigmatiza; los colectores externos son una alternativa útil en el varón; y en todos los casos hay que asociar un plan de cuidado de la piel —limpieza suave, secado, productos barrera— para prevenir la dermatitis asociada a la humedad, que es una complicación frecuente, dolorosa y perfectamente evitable.

13. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y QUIRÚRGICO

13.1. Farmacológico

13.2. Quirúrgico

• Incontinencia de esfuerzo: cabestrillos suburetrales libres de tensión, que son la técnica más extendida; colposuspensión; agentes de abultamiento periuretral en pacientes seleccionadas; y esfínter urinario artificial, sobre todo en el varón con incontinencia grave tras cirugía prostática.
• Prolapso: cirugía reconstructiva del compartimento afectado.
• Vejeza hiperactiva refractaria: neuromodulación sacra y, en casos extremos, ampliación vesical.
• Incontinencia fecal: esfinteroplastia en el defecto esfinteriano localizado, neuromodulación sacra —que ha demostrado buenos resultados y ha desplazado a otras técnicas—, esfínter artificial y, como última opción, derivación.

La regla de secuencia es constante en todo el tema: medidas higiénico-dietéticas y conductuales, entrenamiento del suelo pélvico supervisado, fármacos si procede, y cirugía solo tras el fracaso documentado de lo anterior. Invertir ese orden es el error de manejo más frecuente.

13.2 bis. El seguimiento y la reevaluación

El tratamiento conservador se evalúa a los tres meses, y esa revisión debe estar programada desde el principio, no dejada a demanda. Se comparan el diario miccional, el test de la compresa y el cuestionario con los valores de partida, y se contrasta el resultado con los objetivos que se pactaron. La mejoría relevante no siempre es la continencia completa: reducir a la mitad los episodios, pasar de tres absorbentes a uno o recuperar una actividad abandonada son resultados clínicamente significativos que el paciente valora.

Si el resultado es bueno, el trabajo consiste en consolidar: pauta de mantenimiento, integración en la rutina y revisión más espaciada, advirtiendo de que el efecto se pierde si se abandona el ejercicio. Si es parcial, se revisa la técnica y el cumplimiento antes de concluir que ha fracasado —la causa más común de mal resultado no es la ineficacia del método sino que no se está haciendo, o no se está haciendo bien— y se ajusta la dosis o se añade biofeedback o electroestimulación. Y solo si el resultado es nulo con una técnica y un cumplimiento verificados, procede escalar al tratamiento farmacológico o plantear la valoración quirúrgica, momento en el que el estudio urodinámico pasa a estar indicado.

13.3. Los diez errores que más se repiten

1. No preguntar: la incontinencia se oculta y no se detecta si no se busca activamente.
2. Aceptar que «a mi edad es normal»: ninguna pérdida involuntaria de orina lo es.
3. Creer que solo la incontinencia de esfuerzo y la de urgencia son rehabilitables.
4. Invertir la escala de Obrink: el grado I necesita esfuerzos severos y es el menos grave.
5. Atribuir hiperactividad a las lesiones sacras: destruido el arco reflejo, la vejiga queda arrefléxica.
6. Indicar antidepresivos tricíclicos en la hipertonía uretral, cuando su lugar es la hipotonía.
7. Ofrecer neuromodulación del tibial posterior como tratamiento inicial de la incontinencia de esfuerzo.
8. Prescribir ejercicios con un folleto y sin supervisión, asumiendo que el paciente contrae correctamente.
9. Restringir en exceso la ingesta de líquidos, lo que concentra la orina y empeora la urgencia.
10. No descartar la impactación fecal ante una incontinencia fecal en el anciano.

Y la idea que resume el tema: la incontinencia se diagnostica preguntando y con un diario, se clasifica por su mecanismo, y se trata empezando por lo que no cuesta nada —peso, hábitos, conducta— y por un entrenamiento muscular bien enseñado. El fármaco y el quirófano vienen después, no antes.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias:

• Terminología y definiciones de la International Continence Society sobre incontinencia urinaria, síndrome de vejiga hiperactiva e incontinencia anal.
• Clasificación de Obrink para la gradación de la incontinencia de esfuerzo según la intensidad del esfuerzo desencadenante.
• Cuestionarios ICIQ en su versión abreviada y King’s Health Questionnaire, y escalas de Wexner y de Bristol para la esfera fecal.
• Escala de Oxford modificada y esquema PERFECT para la valoración de la musculatura del suelo pélvico.
• Guías de práctica clínica sobre incontinencia urinaria y sobre vejiga neurógena de las sociedades de urología y de suelo pélvico, con las recomendaciones sobre entrenamiento muscular como primera línea.
• Guías de SERMEF sobre rehabilitación del suelo pélvico y CIF (OMS, 2001) como marco de función, actividad y participación.