1. CONCEPTO Y MARCO ACTUAL DEL DOLOR PÉLVICO

El dolor pélvico crónico no es una única enfermedad, ni una etiqueta residual que se coloca cuando “todo sale normal”. La EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2026, alineada con la clasificación de dolor crónico de la ICD-11, lo define como dolor crónico o persistente percibido en estructuras relacionadas con la pelvis, en hombres o mujeres, con frecuencia asociado a consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales y emocionales y a síntomas urinarios, sexuales, intestinales, del suelo pélvico o ginecológicos. Para el dolor nociceptivo que persiste en el tiempo, la EAU 2026 utiliza como umbral general tres meses; en dolor cíclico puede ser apropiado un periodo superior a seis meses. La idea esencial para el opositor es que el criterio temporal ayuda a clasificar, pero no sustituye al diagnóstico etiológico.

La EAU 2026 diferencia dos grandes escenarios. El primero es el dolor pélvico asociado a una enfermedad específica —equivalente al concepto de dolor pélvico crónico secundario de ICD-11—, en el que existe una patología que explica razonablemente el dolor: endometriosis, infección, neoplasia, lesión posquirúrgica, enfermedad inflamatoria, fractura, radiculopatía, lesión nerviosa, patología urológica o digestiva, entre otras. El segundo es el síndrome de dolor pélvico crónico primario, en el que no se demuestra infección ni otra lesión local evidente que explique por sí sola el cuadro, aunque sí existan mecanismos biológicos, sensitización, disfunción muscular, factores autonómicos y consecuencias psicosociales.

Desde la perspectiva de la CIF de la OMS (2001), el error clásico es reducir el problema al dolor como deficiencia de función corporal. La evaluación rehabilitadora debe identificar también qué actividades se limitan —sentarse, caminar, mantener relaciones sexuales, defecar, miccionar, dormir, hacer ejercicio— y qué participación se restringe —trabajo, vida familiar, ocio, relaciones íntimas, deporte—, además de factores ambientales y personales que actúan como barreras o facilitadores. En dolor pélvico, la mejoría clínicamente relevante no siempre consiste en “cero dolor”: puede ser volver a sentarse, recuperar relaciones sexuales tolerables, normalizar el vaciado intestinal, reanudar el ejercicio o disminuir conductas de evitación.

El papel de Medicina Física y Rehabilitación está reconocido de forma explícita en el propio contexto del SSPA. La Cartera de Procedimientos de Medicina Física y Rehabilitación y Áreas Relacionadas del SAS, edición julio de 2022, incluye dentro de Rehabilitación de Suelo Pélvico el diagnóstico del dolor pélvico crónico con identificación de puntos gatillo, síndrome miofascial y dispareunia, la valoración de la neuralgia del pudendo y de la coccigodinia, y procedimientos terapéuticos como liberación miofascial, tratamiento de hipertonía, desensibilización de cicatrices dolorosas, infiltraciones, bloqueo del pudendo y otras intervenciones. Esto sitúa el tema dentro del núcleo real de la especialidad en Andalucía, no en un área marginal.

2. FISIOPATOLOGÍA: DEL NOCICEPTOR AL SISTEMA DE DOLOR

El dolor pélvico exige pensar en mecanismos, no solo en órganos. En un mismo paciente pueden coexistir componentes nociceptivos, neuropáticos y nociplásticos. El componente nociceptivo aparece cuando una lesión o inflamación tisular activa nociceptores: endometriosis, fisura anal, infección, cicatriz dolorosa o artropatía sacroilíaca son ejemplos. El neuropático deriva de lesión o enfermedad del sistema somatosensorial, como una neuropatía pudenda o una radiculopatía sacra. El componente nociplástico describe una alteración del procesamiento nociceptivo sin evidencia suficiente de lesión tisular activa o lesión somatosensorial que explique la intensidad del dolor; en la práctica clínica del dolor pélvico suele expresarse mediante hipersensibilidad generalizada, alodinia, amplificación de múltiples síntomas y pobre correlación entre carga estructural y discapacidad.

La pelvis favorece la convergencia de señales. Vísceras, piel, músculos, fascias y nervios comparten segmentos medulares y circuitos centrales. La consecuencia clínica es que la fuente percibida puede no coincidir con la estructura primaria: un punto doloroso del obturador interno puede referir dolor al periné; una disfunción visceral puede facilitar hipertonía muscular; una lesión nerviosa puede desencadenar protección muscular secundaria; y una musculatura mantenida en sobre-actividad puede convertirse a su vez en fuente nociceptiva. Por eso el examen debe buscar patrones reproducibles y no perseguir una única “lesión mágica”.

La sobre-actividad del suelo pélvico tiene especial relevancia. La EAU 2026 considera que se relaciona con dolor pélvico crónico, dolor prostático, vesical y vulvar y puede constituir una entrada nociceptiva sostenida que contribuya a sensibilización del sistema nervioso central. El suelo pélvico puede presentar reposo aumentado, contracción paradójica, escasa capacidad de relajación, acortamiento y puntos dolorosos. La respuesta no es “fortalecer más” por defecto. Un músculo doloroso, acortado y no relajable puede generar fuerza máxima aceptable pero funcionar mal; la prioridad inicial es recuperar longitud, coordinación, variabilidad y relajación.

También importa el aprendizaje. Si sentarse, penetrar, evacuar o realizar ejercicio se asocia repetidamente a dolor, el paciente puede anticipar amenaza, aumentar involuntariamente la contracción protectora y evitar actividades. A corto plazo la protección parece lógica; a largo plazo favorece descondicionamiento, pérdida de exposición a tareas, aumento de vigilancia corporal y reducción de participación. El abordaje rehabilitador moderno combina tratamiento tisular cuando está indicado con educación en dolor, exposición gradual y recuperación funcional.

La interacción con el sistema autonómico y las vísceras explica parte de la variabilidad. En el síndrome de dolor vesical, el llenado puede aumentar presión o dolor y la micción aliviarlo temporalmente; en el dolor anorrectal puede existir disinergia defecatoria; en endometriosis la relación con el ciclo orienta a una causa secundaria; en neuralgia pudenda la presión mecánica del sedente es característica. Estas relaciones temporales y provocativas son información diagnóstica de primer nivel y deben recogerse antes de solicitar pruebas.

3. CLASIFICACIÓN PRÁCTICA DE LOS PRINCIPALES SÍNDROMES

La clasificación más útil para el examen y la consulta combina etiología, territorio y mecanismo. La EAU 2026 propone una taxonomía sindrómica amplia; para Medicina Física y Rehabilitación conviene organizarla en el siguiente mapa:

No debes memorizar esta tabla como compartimentos herméticos. La comorbilidad es la regla: una paciente con endometriosis puede desarrollar hipertonía y vestibulodinia; un paciente con síndrome prostático puede tener puntos dolorosos en puborrectal y obturador interno; una neuralgia pudenda puede coexistir con protección muscular y miedo al sedente. El diagnóstico rehabilitador debe reflejar la combinación de mecanismos que realmente condiciona la función.

4. ANAMNESIS DIRIGIDA Y BANDERAS DE ALARMA

La EAU 2026 considera la historia clínica y la exploración obligatorias para el diagnóstico. En dolor pélvico la anamnesis no puede limitarse a “EVA 7/10 desde hace un año”. Debe reconstruir el comportamiento del dolor. Pregunta localización exacta, profundidad, irradiación, calidad —quemante, eléctrica, presión, peso, punzante—, temporalidad, relación con el ciclo menstrual, sedente, bipedestación, micción, llenado vesical, defecación, actividad sexual, ejercicio, tos, Valsalva y sueño. Registra factores que alivian: evacuar, orinar, tumbarse, cambiar de postura, calor o descarga del periné.

La historia urológica debe recoger frecuencia, urgencia, nocturia, disuria, hematuria, infecciones documentadas, dolor con llenado o después de micción, cirugías e instrumentación. La digestiva debe explorar estreñimiento, esfuerzo defecatorio, sensación de evacuación incompleta, diarrea, sangrado, dolor con defecación y cambios del hábito. La ginecológica incorpora ciclo, dismenorrea, dolor profundo con coito, sangrado anómalo, embarazos, partos, episiotomías, desgarros, cirugías, menopausia y sospecha de endometriosis. La sexual debe formularse con lenguaje clínico y no intrusivo: dolor con penetración superficial o profunda, dolor poscoital, dolor con erección o eyaculación y repercusión sobre deseo y evitación.

La historia musculoesquelética incluye lumbar, cadera, sacroilíaca, sínfisis púbica, abdominales, aductores, cicatrices y deporte. El dolor referido desde cadera o columna puede simular dolor pélvico; a la inversa, la protección pélvica puede alterar postura y movimiento. Deben revisarse antecedentes de trauma, ciclismo prolongado, cirugía pélvica, mallas, prostatectomía, radioterapia y procedimientos que puedan lesionar nervios o generar fibrosis.

También se evalúan sueño, actividad física, trabajo, tiempo tolerado en sedente, estrategias de afrontamiento y estado emocional. La EAU 2026 recomienda valorar miedo relacionado con el dolor, ansiedad y síntomas depresivos, y preguntar al paciente qué cree que causa el dolor. Esta pregunta no es “psicologizar”: permite detectar interpretaciones catastróficas —“me estoy dañando cada vez que me siento”— que perpetúan protección, y también sospechas razonables que quizá no se hayan estudiado.

Una idea de examen: no confundas cronicidad con benignidad. Que un dolor lleve meses no elimina la posibilidad de endometriosis profunda, tumor, lesión nerviosa, enfermedad inflamatoria o complicación posquirúrgica. Del mismo modo, una resonancia “normal” no invalida un síndrome funcional o neuropático si la clínica es consistente.

5. EXPLORACIÓN MÉDICO-REHABILITADORA DEL SUELO PÉLVICO DOLOROSO

La exploración se planifica según la hipótesis clínica y debe realizarse con explicación previa, consentimiento y posibilidad de detenerla. En pacientes con dolor intenso, el examen agresivo puede aumentar la defensa muscular y aportar menos información. La EAU 2026 señala que la exploración pélvica clínica debería realizarse, cuando sea posible, con un solo dedo, evitando maniobras innecesariamente dolorosas.

5.1. Exploración externa y musculoesquelética

Empieza fuera de la pelvis: postura, marcha, movilidad lumbar y de caderas, patrón respiratorio, pared abdominal, aductores, glúteos, piriforme y región sacroilíaca. Explora cicatrices, alodinia cutánea y territorios sensitivos. La EAU 2026 recomienda una evaluación musculoesquelética amplia porque los puntos dolorosos pueden estar presentes también en abdomen, muslo y músculos paravertebrales. La finalidad es decidir si hay una fuente extrapelviana, una restricción que mantiene sobrecarga o un componente de sensibilización generalizada.

En cóccix, valora dolor a palpación, tolerancia al sedente y relación con cambios posturales. En sospecha pudenda, presta atención a dolor perineal, alodinia, hiperestesia o parestesias, y a la provocación por sedente. En la inspección perineal busca cicatrices obstétricas, lesiones dermatológicas, atrofia, inflamación, prolapsos evidentes y signos que obliguen a valoración ginecológica, urológica o coloproctológica.

5.2. Función muscular: no basta con medir fuerza

La evaluación muscular debe describir contracción, relajación, tono de reposo, resistencia, coordinación y dolor. La EAU 2026 recomienda utilizar la clasificación de función y disfunción del suelo pélvico de la International Continence Society y buscar activamente puntos miofasciales en los síndromes de dolor pélvico primario. La Cartera SAS 2022 incorpora valoración anatómica y funcional, test de Oxford, manometría, ecografía y biofeedback; pero en este tema doloroso la fuerza es solo una dimensión.

Durante la palpación vaginal o rectal se exploran elevador del ano, puborrectal, obturador interno y otras estructuras accesibles. Se registra si la presión reproduce el dolor habitual del paciente, no solo si “molesta”. La reproducción concordante aumenta el valor clínico del hallazgo. La EAU 2026 recuerda que no existe un estándar universal aceptado para diagnosticar puntos gatillo miofasciales; por tanto, el término debe usarse con rigor y no como explicación automática de cualquier tenderness.

La capacidad de relajación tras una contracción voluntaria y durante maniobras funcionales es crítica. En pacientes con estreñimiento puede existir contracción paradójica al intentar defecar. En dispareunia puede aparecer cierre anticipatorio. En dolor vesical, el deseo miccional puede acompañarse de aumento del tono. La exploración funcional debe intentar reproducir estas tareas de forma segura y graduada, no limitarse a una “foto” en reposo.

5.3. Exploración neurológica

Evalúa sensibilidad perineal, reflejos pertinentes y signos de afectación sacra o lumbosacra. La Cartera SAS 2022 incluye valoración de sensibilidad perineal y reflejos bulbocavernoso y anal. En pudendal, la EAU 2026 describe la palpación sobre la región de la espina isquiática y/o canal de Alcock como maniobra que puede provocar tenderness, aunque los hallazgos sean a menudo inespecíficos. La neurofisiología puede ser normal en pacientes con dolor, porque una lesión pequeña o predominantemente sensitiva puede no generar alteraciones detectables.

6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: PEDIR LO QUE CAMBIA CONDUCTA

El principio es el mismo que en el resto de Rehabilitación: la prueba responde a una pregunta clínica. La EAU 2026 insiste en excluir enfermedades confundentes y advierte que la sobreinvestigación puede ser perjudicial. El dolor pélvico primario no se diagnostica por una resonancia “normal”; se diagnostica tras una historia y exploración coherentes y una exclusión razonable de patología específica.

6.1. Analítica y estudios dirigidos

Se solicitan según síntomas: análisis de orina y cultivo si hay clínica urinaria o sospecha infecciosa; pruebas de infecciones de transmisión sexual cuando corresponda; estudios ginecológicos, digestivos o inflamatorios según presentación. En varones con duda real entre prostatitis bacteriana crónica y síndrome de dolor prostático, las guías urológicas contemplan pruebas de localización; no tiene sentido repetir antibióticos empíricos indefinidamente con cultivos negativos.

6.2. Ecografía y resonancia

La ecografía es especialmente útil cuando la hipótesis es ginecológica o estructural, y en el SSPA se utiliza también para valoración funcional y guía de procedimientos. Para endometriosis, la actualización NICE NG73 de 2024 recomienda ofrecer ecografía transvaginal a toda mujer o persona con sospecha de endometriosis, incluso si la exploración pélvica o abdominal es normal. NICE 2024 recalca además que una ecografía normal no excluye endometriosis.

En neuralgia pudenda, la resonancia convencional puede servir sobre todo para excluir masas, lesiones estructurales o diagnósticos alternativos. La EAU 2026 señala que la neurografía por RM se utiliza cada vez más en centros especializados, pero la imagen no sustituye al diagnóstico clínico. La Cartera SAS 2022 recoge la indicación de ENG y RNM en la valoración del pudendo; el opositor debe integrar esta cartera local con la evidencia internacional: son herramientas complementarias, no “pruebas confirmatorias” obligatorias.

6.3. Cistoscopia y pruebas vesicales

En síndrome de dolor vesical, la EAU 2026 define el diagnóstico por dolor, presión o molestia relacionados con vejiga acompañados de al menos otro síntoma, como aumento de frecuencia diurna o nocturna, tras excluir enfermedades confundentes. La cistoscopia con hidrodistensión y biopsia se reserva para situaciones indicadas por el fenotipo y la necesidad de clasificar, no como requisito universal para toda persona con dolor suprapúbico.

6.4. Manometría y estudios anorrectales

En dolor anorrectal, la EAU 2026 recomienda pruebas de función anorrectal, especialmente cuando hay sospecha de disinergia defecatoria. La manometría permite estudiar presiones y coordinación; el test de expulsión de balón y otras pruebas funcionales ayudan a objetivar un patrón que puede responder a biofeedback. La clave es que estas pruebas se solicitan porque existe una pregunta funcional concreta, no para “medicalizar” un dolor sin hipótesis.

6.5. Bloqueo diagnóstico

En neuralgia pudenda, el bloqueo con anestésico local forma parte de los criterios clásicos de Nantes y puede aportar información diagnóstica. La EAU 2026 recomienda que las infiltraciones sean guiadas por técnicas apropiadas y realizadas por profesionales entrenados. Un bloqueo negativo no siempre excluye neuropatía si la técnica no alcanza el objetivo; un bloqueo positivo tampoco demuestra por sí solo atrapamiento anatómico. Debe interpretarse dentro del conjunto clínico.

7. SÍNDROME DE DOLOR MUSCULAR DEL SUELO PÉLVICO

La EAU 2026 denomina primary pelvic floor muscle pain syndrome al dolor persistente o recurrente percibido en el suelo pélvico sin patología local bien definida que lo explique, a menudo asociado a consecuencias cognitivas, conductuales, sexuales o emocionales y a síntomas urinarios, sexuales, intestinales o ginecológicos. Puede asociarse a sobre-actividad muscular y puntos dolorosos. En clínica, este fenotipo es fundamental porque sí ofrece una diana rehabilitadora directa.

Los músculos más relevantes son elevador del ano —puborrectal, pubococcígeo e iliococcígeo— y obturador interno, sin olvidar abdominales, aductores, glúteos, piriforme y musculatura lumbar. El dolor referido hace que una paciente señale vulva o vejiga aunque el estímulo reproducible esté en un músculo; un varón puede referir pene o región suprapúbica ante presión del puborrectal. La EAU 2026 recoge esta relación entre localización del punto doloroso y territorio referido, aunque advierte que la evidencia no permite convertir los mapas de dolor referido en criterios diagnósticos rígidos.

El diagnóstico exige demostrar una disfunción relevante: tono aumentado, incapacidad de descenso/relajación, tenderness concordante, contracción paradójica o patrón protector asociado a una tarea. La fuerza puede ser baja, normal o incluso alta. Por eso el tratamiento no debe arrancar con una serie estándar de contracciones. El objetivo inicial suele ser disminuir sobre-actividad, mejorar discriminación sensorial y enseñar relajación voluntaria.

7.1. Tratamiento de primera línea

La EAU 2026 considera que el tratamiento de la sobre-actividad y del componente miofascial debe formar parte del manejo, idealmente por fisioterapeutas especializados que comprendan tanto los mecanismos musculoesqueléticos como el papel del sistema nervioso central en dolor crónico. La guía resume nivel de evidencia 1b para tratamiento miofascial y 1a para el beneficio añadido del biofeedback en determinados cuadros, aunque la fuerza de algunas recomendaciones es limitada por heterogeneidad de técnicas y poblaciones.

La intervención puede incluir educación, respiración diafragmática coordinada con relajación perineal, descenso del suelo pélvico, terapia manual externa e interna, movilización de tejidos blandos, tratamiento de cicatrices, estiramientos de músculos acortados, movilidad lumbopélvica y de cadera, biofeedback y exposición gradual a tareas que provocan dolor. La meta no es “romper nudos”, sino recuperar una respuesta adaptable: contraer cuando toca y relajar cuando toca.

La revisión sistemática con metaanálisis de 2024 sobre terapias conservadoras no farmacológicas en mujeres con dolor pélvico crónico incluyó 38 ensayos aleatorizados y encontró que la fisioterapia multimodal reducía la intensidad de dolor frente a controles inertes o no conservadores, con certeza alta a corto plazo y moderada en el plazo intermedio (PMID 39142363). Esto refuerza la estrategia multimodal, pero no demuestra que cualquier técnica aislada sea eficaz ni que exista un protocolo universal.

La punción seca o infiltración de puntos dolorosos no debe venderse como superior a la terapia manual. La EAU 2026 considera débil la evidencia comparativa entre técnicas de needling y no confirma que su efecto sea mejor que placebo de forma robusta. En cambio, la combinación de tratamiento activo, educación y recuperación funcional tiene una justificación más sólida.

8. NEURALGIA DEL PUDENDO

La neuralgia del pudendo es uno de los síndromes que más fácilmente se sobrediagnostican. El nervio pudendo procede de raíces sacras y distribuye sensibilidad y función motora en periné; puede lesionarse o atraparse en distintos trayectos, pero el dolor en periné no equivale automáticamente a “atrapamiento”. La EAU 2026 subraya que el diagnóstico es clínico, que las investigaciones pueden ser normales y que es necesario excluir neoplasia, infección, trauma y patología espinal.

8.1. Criterios de Nantes

Los criterios de Nantes fueron propuestos por Labat y colaboradores y publicados en 2008 (PMID 17828787). Los cinco criterios esenciales son:

El mismo trabajo de 2008 propuso criterios de exclusión, entre ellos dolor exclusivamente coccígeo, glúteo o hipogástrico, dolor exclusivamente paroxístico, prurito aislado y una anomalía de imagen capaz de explicar los síntomas. No significa que una persona deba cumplir siempre un “5 de 5” para ser atendida; significa que el patrón clásico de atrapamiento pudendo tiene una estructura clínica que evita etiquetar cualquier dolor perineal como neuropatía.

8.2. Exploración

Busca alodinia, parestesias, disestesias y dolor neuropático, además de tenderness en la región de la espina isquiática o canal de Alcock. Examina raíces lumbosacras, cadera y suelo pélvico, porque una mialgia secundaria puede coexistir. La EAU 2026 advierte que la neurofisiología puede ser normal y que no existe una prueba única capaz de confirmar el diagnóstico.

8.3. Tratamiento

El tratamiento comienza con educación y reducción de factores de compresión: adaptar sedente, evitar periodos prolongados que disparen dolor, revisar ciclismo u otras cargas y mantener actividad tolerable. Si existe hipertonía asociada, se trata con estrategias de relajación y fisioterapia; si el dolor es neuropático se aplican principios farmacológicos de dolor neuropático individualizados por el médico.

Los bloqueos del pudendo pueden tener función diagnóstica y terapéutica. La EAU 2026 recomienda que los realicen especialistas entrenados, guiados por ecografía, fluoroscopia o TC según contexto. La Cartera SAS 2022 recoge explícitamente el bloqueo nervioso pudendo por infiltración y la radiofrecuencia del pudendo dentro de los procedimientos de suelo pélvico. Pero la EAU 2026 califica de débil la base de evidencia de muchas técnicas intervencionistas para dolor crónico no oncológico y considera la radiofrecuencia pulsada todavía en desarrollo, con necesidad de más investigación.

La neuromodulación y la cirugía de descompresión se reservan para casos seleccionados y refractarios, dentro de unidades con experiencia. La decisión no debe basarse solo en “dolor al sentarse”, sino en fenotipo, exclusión de causas alternativas, respuesta a tratamiento conservador y concordancia de hallazgos.

9. SÍNDROME DE DOLOR VESICAL

La terminología varía entre sociedades: primary bladder pain syndrome (PBPS) en EAU y interstitial cystitis/bladder pain syndrome (IC/BPS) en documentos norteamericanos. Para el examen conviene comprender el fenotipo en vez de pelear por el nombre. La EAU 2026 lo caracteriza por dolor, presión o molestia percibidos en relación con la vejiga, junto con al menos otro síntoma como incremento de frecuencia diurna o nocturna, después de excluir infección y otras causas.

El patrón clásico es dolor o presión que aumenta con el contenido vesical, se localiza a menudo en región suprapúbica pero puede irradiar a vagina, recto, ingles o sacro, y mejora tras la micción para reaparecer después. La historia debe distinguirlo de urgencia sin dolor, infección urinaria recurrente, litiasis, tumor, endometriosis, alteraciones ginecológicas y disfunción del suelo pélvico. En 2026 la EAU añade relevancia a la historia de consumo de ketamina ante síntomas urinarios y dolor vesical inexplicados, por la uropatía asociada a ketamina.

9.1. Rehabilitación en PBPS/IC-BPS

La fisioterapia está indicada especialmente cuando hay tenderness y aumento de tono del suelo pélvico. Un ensayo aleatorizado multicéntrico en mujeres con síndrome de vejiga dolorosa/cistitis intersticial y tenderness de suelo pélvico comparó fisioterapia miofascial con masaje global y encontró una respuesta global superior en el grupo miofascial; este ensayo es una de las bases de la recomendación de terapia manual especializada.

El principio negativo es incluso más importante: en un fenotipo de vejiga dolorosa con suelo pélvico hipertónico, el fortalecimiento tipo Kegel no es el objetivo inicial. Los documentos urológicos y la EAU orientan hacia normalizar hipertonía, dolor y coordinación. El médico rehabilitador debe seleccionar fisioterapia manual, relajación, biofeedback y educación según exploración.

La EAU 2026 recomienda un tratamiento por subtipo y fenotipo, incorporando técnicas conductuales, físicas y psicológicas junto a opciones orales o invasivas. Esto evita dos errores: tratar a todo paciente con el mismo fármaco y tratar únicamente la vejiga cuando hay una mialgia pélvica dominante.

El tratamiento médico puede incluir opciones específicas urológicas. Para este tema de Rehabilitación no es útil memorizar listas de dosis; sí debes recordar que la EAU 2026 sitúa la amitriptilina entre las opciones con evidencia para dolor y síntomas relacionados y que los tratamientos invasivos se escalan tras medidas menos agresivas. La hidrodistensión tiene un papel terapéutico limitado y la cirugía mayor queda para enfermedad grave y refractaria.

10. DOLOR VULVAR Y VESTIBULODINIA

El consenso ISSVD/ISSWSH/IPPS 2015, publicado en 2016 (PMID 27008217), reorganizó la terminología del dolor vulvar. ACOG, en su Committee Opinion 673 de 2016, recoge la definición de vulvodinia como dolor vulvar de al menos tres meses de duración sin causa identificable clara, con posibles factores asociados. Puede ser localizado, generalizado o mixto; provocado, espontáneo o mixto; de inicio primario o secundario y con distintos patrones temporales.

Antes de llamarlo vulvodinia hay que excluir causas específicas: infección, dermatosis inflamatoria, neoplasia, lesión neurológica, trauma, iatrogenia y deficiencia hormonal. Esa distinción es examinable porque “no ver nada” en una inspección rápida no equivale a descartar dermatología vulvar ni causa neurológica.

10.1. Vestibulodinia provocada

La vestibulodinia provocada produce dolor localizado en el vestíbulo ante contacto, presión o intento de penetración. La evaluación utiliza historia sexual, examen cuidadoso y mapeo de sensibilidad con aplicador de algodón, además de valoración muscular porque la sobre-actividad del suelo pélvico es frecuente. La penetración dolorosa genera fácilmente un circuito anticipación-contracción-dolor que debe tratarse sin culpabilizar al paciente.

10.2. Evidencia de fisioterapia multimodal

El ensayo multicéntrico aleatorizado de Morin et al., 2021 (PMID 32818475) comparó fisioterapia multimodal con lidocaína tópica en mujeres con vestibulodinia provocada. La fisioterapia combinaba educación, trabajo del suelo pélvico con biofeedback, terapia manual y dilatación durante diez semanas. Fue superior a lidocaína en dolor durante el coito y en resultados sexuales, con mantenimiento del beneficio a seis meses. En la impresión global de cambio, el 79% del grupo de fisioterapia informó estar mucho o muchísimo mejor frente al 39% del grupo de lidocaína. Estos datos proceden de ese ensayo de 2021 y no deben extrapolarse a toda forma de vulvodinia.

La fisioterapia debe ser graduada. Si existe hipertonía, empieza por relajación y manual; si la penetración es el principal desencadenante, la exposición con dilatadores se hace progresiva y con control de síntomas, no como prueba de tolerancia forzada. La educación sexual y el asesoramiento de pareja pueden ser necesarios. El objetivo es recuperar función sexual elegida por la paciente, no cumplir una frecuencia de penetración impuesta.

11. DOLOR ANORRECTAL FUNCIONAL Y DOLOR COCCÍGEO

11.1. Síndrome de dolor anal primario crónico

La EAU 2026 utiliza el concepto de chronic primary anal pain syndrome para dolor anal crónico o recurrente sin infección ni otra patología local evidente. La exploración debe descartar fisura, absceso, enfermedad inflamatoria, tumor, prolapso y otras causas. Cuando existe tenderness del puborrectal al realizar tracción durante tacto rectal, el cuadro se aproxima al clásico levator ani syndrome.

La EAU 2026 considera la tenderness a la tracción un criterio clave y recomienda estudios de función anorrectal. En el ensayo aleatorizado de Chiarioni et al., 2010 (PMID 20044997), el biofeedback fue superior a estimulación electrogalvánica y masaje en pacientes con tenderness del elevador. El resultado apoya un mecanismo de disinergia/hipertonía tratable mediante aprendizaje de relajación y coordinación.

El tratamiento rehabilitador se centra en biofeedback, relajación, coordinación durante la defecación, hábitos intestinales y tratamiento del componente miofascial. Si hay estreñimiento y esfuerzo, debe corregirse porque mantener pujos repetidos perpetúa sobrecarga. La Cartera SAS 2022 incluye diagnóstico del anismo/síndrome defecatorio obstructivo y reeducación de rutinas defecatorias.

11.2. Dolor anal primario intermitente

La EAU 2026 prefiere intermittent chronic primary anal pain syndrome para episodios breves e intensos previamente llamados proctalgia fugax. El término clásico puede aparecer en bibliografía y examen, pero debes reconocer la actualización terminológica. Por la corta duración de los episodios, la estrategia terapéutica difiere del síndrome del elevador mantenido.

11.3. Dolor coccígeo

La EAU 2026 utiliza primary coccyx pain syndrome para dolor crónico o recurrente en región coccígea sin infección ni patología local evidente; “coccydynia” o coccigodinia sigue siendo el término clínico habitual y aparece en la Cartera SAS 2022. La historia pregunta traumatismo, parto, sedente prolongado, dolor al levantarse y cambios en el hábito intestinal. La exploración debe confirmar que el dolor es realmente coccígeo y no referido.

La Cartera SAS 2022 incluye diagnóstico de coccigodinia posparto, terapia manual de cóccix en luxaciones/subluxaciones e infiltración ecoguiada con anestésico local. La evidencia contemporánea sigue siendo de calidad variable; revisiones de 2025 sitúan el manejo conservador como primera estrategia y reservan infiltraciones, bloqueo del ganglio impar, radiofrecuencia o coccygectomía para casos refractarios seleccionados. Por tanto, la presencia de dolor al sentarse no justifica saltar directamente al intervencionismo.

12. DOLOR GINECOLÓGICO SECUNDARIO: ENDOMETRIOSIS COMO PARADIGMA

El dolor pélvico puede ser primario, pero nunca debes usar esa etiqueta antes de considerar patología ginecológica específica. La endometriosis es el paradigma porque puede coexistir con sensibilización y disfunción muscular y porque una ecografía normal no la excluye.

La guía NICE NG73, actualizada en noviembre de 2024, recomienda sospechar endometriosis ante uno o más de los siguientes patrones: dolor pélvico crónico; dismenorrea relacionada con la menstruación que afecte actividades diarias y calidad de vida; dolor profundo durante o después de relaciones sexuales; síntomas gastrointestinales cíclicos, especialmente defecación dolorosa; síntomas urinarios cíclicos, como dolor al orinar o hematuria; e infertilidad asociada a alguno de los anteriores. NICE 2024 recomienda ecografía transvaginal en toda persona con sospecha, incluso con exploración normal, y advierte que una ecografía normal no descarta el diagnóstico.

En Andalucía existe además la Guía de Atención a Mujeres con Endometriosis en el SSPA, edición 2018, que establece un modelo coordinado entre niveles asistenciales y reconoce la necesidad de tratamiento a largo plazo. Su valor para el opositor es contextual y organizativo; para detalles diagnósticos más recientes debe contrastarse con la actualización NICE 2024 y otras guías actuales.

La Rehabilitación no sustituye al tratamiento hormonal o quirúrgico cuando está indicado. Su papel aparece cuando existen consecuencias funcionales: hipertonía, dolor miofascial, dispareunia, alteración del movimiento, cicatrices, descondicionamiento, miedo al ejercicio o dolor persistente después del control de la lesión. El modelo más útil es doble vía: tratar la enfermedad específica y, simultáneamente, tratar los mecanismos de dolor y discapacidad que se han independizado parcialmente.

13. TRATAMIENTO REHABILITADOR: ALGORITMO POR FENOTIPO

La EAU 2026 establece que el manejo del dolor pélvico crónico se basa en un modelo biopsicosocial con participación activa del paciente. No significa repartir al paciente entre profesionales sin coordinación; significa construir una hipótesis compartida y seleccionar intervenciones que respondan a mecanismos y objetivos funcionales concretos.

13.1. Educación y alianza terapéutica

Explica que el dolor es real y que puede mantenerse por múltiples mecanismos. Diferencia daño de sensibilidad aumentada. Evita mensajes como “tienes la pelvis descolocada”, “el pudendo está atrapado seguro” o “todo es estrés”. La educación debe reducir amenaza, no sustituir a la exploración. La EAU 2026 considera la empatía, la legitimación del dolor, la educación personalizada y la toma de decisiones compartida parte del tratamiento.

Se establecen objetivos CIF: aumentar minutos tolerados de sedente, completar jornada parcial, reanudar paseo, evacuar sin pujo, reducir dolor con penetración, dormir mejor o retomar ejercicio. Un objetivo funcional permite evaluar si una técnica sirve; una reducción de 1 punto de dolor sin mejora de actividad quizá no justifique mantener un tratamiento costoso.

13.2. Normalización del tono y control motor

En hipertonía, el primer bloque incluye conciencia corporal, respiración, relajación perineal, descenso durante inspiración o tareas específicas, movilidad de cadera y pelvis y reducción de estrategias de protección. El biofeedback puede ayudar al paciente a visualizar cuándo realmente relaja. Después, cuando el tono se normaliza, puede introducirse fortalecimiento si existe debilidad objetiva. La secuencia es importante: relajar antes de fortalecer cuando el fenotipo dominante es sobre-actividad.

13.3. Terapia manual y liberación miofascial

La terapia manual busca modificar tenderness, movilidad tisular y respuesta muscular, no “romper adherencias” de forma agresiva. Puede ser externa o intracavitaria, dirigida a elevador, obturador interno, cicatrices y estructuras relacionadas. La dosis debe ser tolerable. El tratamiento que deja reagudizaciones intensas durante días no es sinónimo de eficacia; puede aumentar la amenaza y la defensa muscular.

La EAU 2026 recomienda considerar el tratamiento miofascial como primera línea en disfunción del suelo pélvico, aunque la fuerza formal de la recomendación es débil pese a evidencia 1b, reflejo de heterogeneidad. La revisión de 2024 (PMID 39142363) proporciona respaldo adicional a la fisioterapia multimodal en mujeres con dolor pélvico crónico.

13.4. Biofeedback

El biofeedback no es un tratamiento mágico ni solo un dispositivo. Permite que el paciente observe una variable fisiológica y aprenda a modificarla. En dolor pélvico se utiliza especialmente para relajación, coordinación y control defecatorio. La EAU 2026 atribuye evidencia 1a al beneficio del biofeedback como complemento en determinados cuadros miofasciales y una recomendación fuerte en dolor anal asociado a suelo pélvico hiperactivo.

13.5. Exposición graduada y desensibilización

En vulvodinia provocada, dolor de cicatriz o miedo a penetración, la exposición se diseña en escalones: contacto externo tolerable, desensibilización, autoexploración, dilatadores progresivos si están indicados, y retorno a actividad sexual según preferencias. No se busca “aguantar” dolor; se busca aumentar tolerancia sin respuesta protectora excesiva. El ensayo Morin 2021 avala una fisioterapia multimodal que incluye dilatación, pero siempre en contexto de educación, biofeedback y terapia manual.

13.6. Ejercicio global y acondicionamiento

El dolor pélvico crónico suele reducir actividad física. El programa debe recuperar capacidad aeróbica y fuerza global de forma progresiva, sin convertir el ejercicio en otra prueba de daño. Cadera, tronco y cintura pélvica se entrenan según déficit funcional. No existe una lista universal de “ejercicios prohibidos”; la carga se adapta a síntomas, mecanismo y objetivos.

13.7. Intervención psicológica específica de dolor

La EAU 2026 recomienda derivación a tratamiento psicológico focalizado en dolor cuando existe distress psicológico significativo. Puede incluir terapia cognitivo-conductual, estrategias de afrontamiento, reducción de miedo y trabajo sobre impacto sexual. Debe presentarse como parte del tratamiento de un sistema de dolor complejo, no como señal de que el profesional “no encuentra nada”.

13.8. Sexualidad y pareja

La EAU 2026 recomienda estrategias conductuales para reducir disfunción sexual y terapia del suelo pélvico como parte del plan cuando existe disfunción. Puede ser útil variar posiciones, ritmo, duración, tipo de actividad y uso de lubricantes, además de tratar atrofia vulvovaginal cuando corresponda. El objetivo es recuperar intimidad y elección, no imponer penetración.

14. FARMACOLOGÍA, INTERVENCIONISMO Y CIRUGÍA

El tratamiento farmacológico se selecciona por mecanismo y síndrome, evitando la polifarmacia sin objetivo. En dolor nociceptivo secundario pueden utilizarse analgésicos y antiinflamatorios cuando sean apropiados. En dolor neuropático se emplean fármacos con indicación o uso reconocido en dolor neuropático según perfil clínico, tolerancia y comorbilidad. En síndromes específicos —vejiga dolorosa, endometriosis, síndrome prostático— las opciones dependen de la guía de la especialidad correspondiente.

La EAU 2026 es especialmente prudente con opioides. Recomienda que opioides y otros fármacos con potencial de dependencia solo se consideren después de una valoración multidisciplinar y tras fracaso de tratamientos razonables; la decisión de tratamiento prolongado debe recaer en profesionales entrenados y con seguimiento. En dolor pélvico crónico no oncológico, “más analgesia” no equivale necesariamente a mejor función.

14.1. Infiltraciones musculares y toxina botulínica

La Cartera SAS 2022 incluye infiltraciones con anestésicos locales en cicatrices dolorosas o puntos gatillo y toxina botulínica A en dolor pélvico crónico. Sin embargo, la EAU 2026 revisa ensayos de toxina botulínica en musculatura del suelo pélvico y concluye que, aunque reduce presión muscular, una revisión de tres RCT no mostró beneficio del dolor a seis meses frente a salino; tampoco se ha demostrado superioridad sobre lidocaína para puntos gatillo. Por tanto, que una técnica figure en cartera significa que puede realizarse en el sistema, no que sea tratamiento de primera línea ni que tenga evidencia alta para todos los pacientes.

14.2. Bloqueos nerviosos y radiofrecuencia

Los bloqueos pueden ser diagnósticos y terapéuticos, especialmente en pudendo. La guía EAU 2026 recomienda realizarlos dentro de un plan más amplio, por especialistas con conocimiento anatómico y guía de imagen. La radiofrecuencia pulsada pudenda tiene evidencia todavía limitada y seguimiento corto en los estudios citados por la EAU. No debe presentarse como solución definitiva.

14.3. Neuromodulación

La neuromodulación sacra, pudenda, de raíces dorsales o medular puede considerarse en dolor refractario por unidades especializadas. La EAU 2026 subraya que son técnicas invasivas, costosas y con una base de evidencia en desarrollo. Se reservan para casos que han fracasado a estrategias menos agresivas y que han sido bien fenotipados.

14.4. Cirugía

La cirugía se indica para enfermedad específica —endometriosis seleccionada, lesión tumoral, patología estructural— o en síndromes refractarios muy seleccionados. En pudendo, una descompresión solo es razonable si existe alta concordancia clínica y fracaso conservador; en coccígeo, la coccygectomía se reserva para casos persistentes cuidadosamente estudiados; en vejiga dolorosa, la cirugía mayor es último recurso. El rehabilitador debe evitar tanto el retraso de una cirugía necesaria como la derivación prematura a cirugía por un diagnóstico sindrómico incompleto.

15. SEGUIMIENTO, RESULTADOS FUNCIONALES Y ERRORES DE EXAMEN

El seguimiento debe medir lo que se pretendía cambiar. Además de escala numérica de dolor, registra tolerancia al sedente, frecuencia de despertares, capacidad para trabajar, función sexual elegida, frecuencia/urgencia urinaria si procede, dificultad defecatoria, actividad física y percepción global de cambio. La EAU 2026 recomienda cuestionarios validados para monitorizar síndromes específicos; el instrumento se selecciona por fenotipo, no por costumbre.

La reevaluación debe ser crítica. Si tras varias intervenciones razonables no hay mejoría, la EAU 2026 recomienda reconsiderar el diagnóstico y retirar tratamientos ineficaces. En dolor pélvico, encadenar técnicas pasivas sin revisión puede cronificar la dependencia terapéutica.

15.1. Errores de examen que debes evitar

• “Dolor pélvico crónico = dolor de más de seis meses”. La EAU 2026 adopta tres meses como referencia general según ICD-11; en dolor cíclico puede utilizarse un periodo más largo.
• “Si la RM es normal, el dolor es psicológico”. Falso. Los síndromes primarios se diagnostican clínicamente tras excluir causas relevantes.
• “Todo dolor perineal al sentarse es pudendo”. Falso. Los criterios de Nantes de 2008 ayudan a estructurar el diagnóstico y deben excluirse causas confundentes.
• “En dolor pélvico, siempre Kegel”. Falso. La hipertonía exige relajación y coordinación; fortalecer indiscriminadamente puede agravar síntomas.
• “Un punto gatillo demuestra el diagnóstico”. Falso. La EAU 2026 reconoce que no existe un estándar universal para diagnosticar trigger points.
• “La tecarterapia/INDIBA es primera línea”. Falso según el documento “NO HACER” de SERMEF para suelo pélvico.
• “La toxina botulínica del suelo pélvico tiene eficacia establecida”. Falso como regla general: EAU 2026 no encuentra beneficio consistente en dolor frente a placebo en RCT.
• “Ecografía normal descarta endometriosis”. Falso según NICE 2024.
• “Psicología solo si el dolor no es real”. Falso. Se integra cuando hay distress, miedo o impacto emocional dentro de un modelo de dolor real y multifactorial.

15.2. Cómo decidir si el programa rehabilitador está funcionando

En dolor pélvico crónico, el seguimiento no puede reducirse a preguntar «¿cuánto te duele hoy?». La intensidad fluctúa con el ciclo menstrual, el tránsito intestinal, la actividad sexual, el estrés, el tiempo sentado y la carga física, de modo que una fotografía aislada puede engañar. El rehabilitador debe buscar una tendencia concordante entre síntomas, capacidad y participación. Si el paciente tolera más tiempo sentado, vuelve a conducir, reduce la evitación de la actividad sexual elegida o puede evacuar con menor esfuerzo, existe ganancia funcional aunque persista dolor. En cambio, una mejoría transitoria tras una técnica pasiva que no se traduce en actividad ni autonomía tiene menos valor clínico.

La respuesta también debe juzgarse por el mecanismo que se intentaba modificar. Si el objetivo era reducir una sobre-actividad muscular, se reevalúan la capacidad de descenso perineal, la relajación tras una contracción, el dolor a la palpación y la coordinación con respiración y defecación. Si el fenotipo era neuropático, interesan la distribución del dolor, la tolerancia a compresión y sedestación, las parestesias y la función; un bloqueo puede aportar información, pero una respuesta incompleta no invalida por sí sola toda la hipótesis clínica. Si predominaba dolor vesical, se observa la relación llenado-vaciado y el impacto de la frecuencia o urgencia, evitando convertir un diario miccional en una obligación rígida que aumente hipervigilancia.

15.3. Progresión: de la camilla a la vida real

El objetivo de la fisioterapia no es lograr un suelo pélvico «perfecto» durante una exploración, sino conseguir que el sistema se adapte a tareas relevantes. Por eso, una vez que el paciente aprende a relajar o coordinar en condiciones sencillas, la intervención progresa hacia las situaciones que desencadenan síntomas: sedestación, marcha, carrera, trabajo físico, penetración, micción, defecación o ejercicio. Esta progresión es graduada y específica. No existe una receta universal de repeticiones ni una intensidad fija válida para todos los síndromes; el criterio es que la exposición sea tolerable, recuperable y funcionalmente útil.

En pacientes con dolor relacionado con la sedestación, por ejemplo, puede ser más útil entrenar variación postural, pausas activas, distribución de carga y exposición progresiva que imponer una prohibición indefinida de sentarse. En dispareunia o vestibulodinia, la progresión debe respetar consentimiento, preferencias y objetivos sexuales; el éxito no se define obligatoriamente como penetración. En dolor asociado a defecación, el trabajo funcional incluye coordinación abdominoperineal, posición, hábito y evitación del pujo excesivo. En todos los casos, el paciente debe aprender estrategias de autorregulación que disminuyan dependencia del terapeuta.

15.4. Cuándo cambiar de hipótesis o volver a derivar

El fracaso terapéutico no debe conducir automáticamente a «hacer más de lo mismo». Obliga a revisar cuatro posibilidades: diagnóstico incompleto, mecanismo dominante mal identificado, dosis o formato inadecuados y barreras contextuales no abordadas. Debes replantear especialmente los casos con empeoramiento progresivo, síntomas sistémicos, sangrado no explicado, alteraciones neurológicas nuevas, dolor nocturno atípico, masa, pérdida ponderal o síntomas viscerales que cambian de patrón. La aparición de estos datos devuelve el caso al circuito diagnóstico y desplaza cualquier tratamiento rehabilitador electivo.

También es razonable derivar cuando existe sospecha de endometriosis que requiere valoración ginecológica, síndrome de dolor vesical complejo, patología colorrectal, neuropatía que precisa estudio especializado o distress psicológico grave que impide la participación terapéutica. La derivación no supone abandonar la Rehabilitación: en muchos pacientes el tratamiento etiológico y el programa funcional se desarrollan en paralelo. El principio es evitar tanto el reduccionismo «todo es suelo pélvico» como el opuesto «si hay una lesión orgánica, la función muscular y el sistema de dolor ya no importan».

15.5. El alta rehabilitadora

El alta no exige dolor cero. En un síndrome crónico puede plantearse cuando el paciente comprende su cuadro, reconoce factores de reagudización, dispone de estrategias eficaces, ha recuperado un nivel de actividad compatible con sus objetivos y ya no obtiene beneficio relevante de sesiones supervisadas. Debe quedar un plan de mantenimiento flexible, criterios de reconsulta y coordinación con las especialidades que traten la enfermedad asociada. Este enfoque es coherente con la CIF: el resultado final no es una puntuación muscular aislada, sino una mejora del funcionamiento y de la participación con el menor coste terapéutico y la mayor autonomía posibles.

16. VIGENCIA DE FUENTES Y PUNTOS DE ACTUALIZACIÓN

EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain 2026. Es la fuente clínica central del tema. La edición 2026 realizó una revisión limitada, incorporó uropatía por ketamina y reorganizó la filosofía de tratamiento; la propia EAU anuncia una actualización completa para 2027. Por tanto, este tema debe revisarse cuando se publique la edición 2027, especialmente en intervencionismo, neuromodulación y clasificación.

WHO / ICD-11 y CIF. Se utiliza la definición de dolor crónico superior a tres meses de ICD-11 según la síntesis EAU 2026 y la CIF de OMS 2001 como marco de función, actividad y participación. La CIF sigue siendo el lenguaje conceptual estable del temario.

SAS, Cartera de Procedimientos de Medicina Física y Rehabilitación y Áreas Relacionadas, julio de 2022. Fuente de primer nivel para saber qué procedimientos diagnósticos y terapéuticos reconoce el SSPA en Rehabilitación de Suelo Pélvico. Debe distinguirse de una guía de eficacia: la cartera enumera procedimientos disponibles, mientras las indicaciones se contrastan con guías y ensayos.

SERMEF, “NO HACER en Suelo Pélvico”. Documento del Grupo de Trabajo de Suelo Pélvico que desaconseja tecarterapia/INDIBA aislada y sistemática como primera línea en dolor pélvico crónico. Debe revisarse si SERMEF publica una actualización del documento o una guía integral.

NICE NG73 Endometriosis. Publicada en 2017 y actualizada en noviembre de 2024 para diagnóstico y derivación. Se utiliza para sospecha clínica, ecografía transvaginal y la advertencia de que una ecografía normal no descarta endometriosis. NICE añadió actualizaciones tecnológicas en 2025 y cambios editoriales en 2026, pero las recomendaciones diagnósticas centrales aquí citadas son las de 2024.

Guía de Atención a Mujeres con Endometriosis del SSPA, edición 2018. Útil para el modelo asistencial andaluz y la coordinación entre niveles. Al ser anterior a NICE 2024, no se utiliza como única fuente para criterios diagnósticos actuales.

Criterios de Nantes, Labat et al. 2008, PMID 17828787. Continúan siendo la referencia clínica clásica para neuralgia pudenda por atrapamiento. Son criterios sindrómicos; no deben transformarse en una indicación automática de cirugía.

Consenso ISSVD/ISSWSH/IPPS 2015, publicación 2016, PMID 27008217. Base terminológica para dolor vulvar persistente y vulvodinia. Se complementa con la evidencia terapéutica posterior.

Morin et al. 2021, PMID 32818475. Ensayo multicéntrico de fisioterapia multimodal frente a lidocaína en vestibulodinia provocada. Se utiliza para eficacia de un programa multimodal específico; no se extrapola a todos los síndromes de dolor pélvico.

Chiarioni et al. 2010, PMID 20044997. Ensayo aleatorizado que apoya biofeedback en síndrome de elevador con tenderness. Sigue siendo una pieza de evidencia relevante para dolor anorrectal funcional.

Revisión sistemática y metaanálisis 2024, PMID 39142363. Respalda fisioterapia multimodal en mujeres con dolor pélvico crónico y refuerza el enfoque activo y combinado.