1. EL PACIENTE QUEMADO COMO PROBLEMA DE REHABILITACIÓN

Una quemadura no es solamente una lesión cutánea. En los casos profundos o extensos es una enfermedad traumática sistémica que puede producir edema masivo, hipermetabolismo, pérdida de masa muscular, dolor, inmovilización, neuropatías, alteraciones psicológicas y una cicatriz capaz de generar retracciones progresivas durante meses. Por eso, desde el punto de vista de Medicina Física y Rehabilitación, el objetivo no es esperar a que la herida «cierre» para empezar a tratar: es prevenir desde el ingreso la discapacidad que se está formando mientras la herida cicatriza.

La International Society for Burn Injuries (ISBI), en sus Practice Guidelines for Burn Care de 2016 y 2018, integra la rehabilitación dentro del tratamiento global y no como una fase tardía. La British Burn Association (BBA), en sus National Standards for the Provision and Outcomes in Adult and Paediatric Burn Care, 2.ª edición, 2023, exige acceso a fisioterapia, terapia ocupacional y rehabilitación especializada a lo largo del proceso, incluyendo el ámbito hospitalario, ambulatorio y, cuando procede, la rehabilitación postaguda. Esta forma de organizar la asistencia responde a una realidad clínica: la contractura puede empezar a construirse mucho antes de que el paciente llegue a una consulta externa.

Para ordenar el problema, conviene pensar en tres objetivos simultáneos. El primero es proteger la reparación tisular: una articulación recién injertada no se moviliza igual que una zona epitelizada y estable. El segundo es evitar la pérdida de movilidad y la deformidad: posicionamiento, movilización, ortesis y control del edema actúan desde fases precoces. El tercero es recuperar actividad y participación: autocuidado, manipulación, marcha, tolerancia al esfuerzo, reintegración familiar, social, escolar o laboral e imagen corporal.

La CIF de la OMS (2001) ayuda a no confundir niveles. La pérdida de elasticidad de la cicatriz, el dolor, el prurito, la debilidad o un déficit sensitivo son deficiencias de funciones y estructuras corporales. No poder elevar el brazo para peinarse es una limitación de la actividad. No poder volver a trabajar como electricista, cocinar para la familia o participar en actividades sociales por una combinación de rigidez, dolor e imagen corporal es una restricción de la participación. El médico rehabilitador debe valorar las tres capas porque una cicatriz visualmente llamativa puede ser funcionalmente inocua, mientras que una cicatriz pequeña en la primera comisura de la mano puede destruir la pinza.

El tratamiento es necesariamente multidisciplinar. Cirugía plástica o unidad de quemados define el estado de la herida, la necesidad de escisión e injerto y las restricciones postoperatorias. Rehabilitación coordina objetivos funcionales, posicionamiento, movilización, ortesis, ejercicio, control de secuelas y reintegración. Fisioterapia y terapia ocupacional ejecutan y ajustan gran parte de las intervenciones; enfermería mantiene el posicionamiento durante las muchas horas en las que el terapeuta no está presente; psicología aborda trauma, ansiedad, depresión e imagen corporal; nutrición es crítica en el contexto hipercatabólico; y, en casos complejos, intervienen neumología, cuidados intensivos, cirugía de mano, traumatología, neurología, dolor, trabajo social y otros profesionales.

2. CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS: AGENTE, PROFUNDIDAD Y LOCALIZACIÓN

La clasificación de una quemadura tiene sentido clínico si anticipa tres cosas: potencial de cicatrización, necesidad de cirugía y riesgo funcional. La clasificación tradicional por «grados» sigue apareciendo en textos y exámenes, pero para la práctica actual es más útil hablar de quemadura superficial, de espesor parcial superficial, de espesor parcial profundo y de espesor completo.

2.1. Según el agente causal

Las quemaduras térmicas incluyen llama, escaldadura, contacto con sólidos calientes y otras fuentes de calor. El mecanismo importa: una llama puede producir lesiones profundas y asociarse a inhalación de humo; una escaldadura puede cubrir grandes superficies, especialmente en población pediátrica; y una lesión por contacto puede parecer pequeña pero ser profunda por la transferencia sostenida de energía.

Las quemaduras químicas continúan lesionando mientras el agente permanece en contacto con el tejido, por lo que la descontaminación es prioritaria. La profundidad puede ser engañosa y evolucionar. Desde el punto de vista rehabilitador, el problema posterior se comporta como en otras quemaduras profundas: cicatriz, retracción, edema, dolor y pérdida funcional, pero la fase inicial está dominada por la neutralización práctica del contacto —habitualmente retirada del agente e irrigación según protocolo específico— y la evaluación toxicológica cuando corresponda.

Las quemaduras eléctricas merecen especial atención porque el daño cutáneo visible puede infravalorar la lesión profunda. El trayecto de la corriente puede dañar músculo, nervio, vasos y otros tejidos, asociarse a síndromes compartimentales, rabdomiólisis, amputaciones y neuropatías. La ABA, en sus Guidelines for Burn Patient Referral 2022, recomienda consulta/traslado especializado para lesiones de alto voltaje —definidas en esa guía como ≥1.000 V— y para lesiones por rayo; las lesiones de bajo voltaje también pueden requerir consulta y seguimiento por síntomas diferidos. En rehabilitación esto significa que una «pequeña» puerta de entrada cutánea nunca debe hacerte olvidar la posible lesión neuromuscular profunda.

La lesión por inhalación no es una quemadura cutánea, pero modifica radicalmente la gravedad. Debe sospecharse ante exposición a humo en espacio cerrado, quemaduras faciales, vibrisas chamuscadas, hollín, alteración de la voz o signos respiratorios, sin pretender que un único signo sea diagnóstico. La ABA 2022 aconseja consulta inmediata cuando existe sospecha de lesión inhalatoria. Para Rehabilitación, las consecuencias incluyen mayor estancia, debilidad adquirida en UCI, alteraciones respiratorias, necesidad de fisioterapia respiratoria y, en pacientes intubados durante periodos prolongados, problemas deglutorios o fonatorios añadidos.

2.2. Según la profundidad

Estos signos corresponden a la clasificación clínica que recoge la American Burn Association en 2022. Debes entender una aparente paradoja clásica: la quemadura más profunda puede doler menos en su centro porque las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Que una lesión no duela no la convierte en leve. Además, una misma quemadura puede ser heterogénea, con áreas superficiales y profundas contiguas.

La profundidad no siempre puede definirse con exactitud en el primer examen. La herida puede evolucionar por alteración microvascular, infección, edema o progresión de la lesión, por lo que la valoración debe ser seriada. La clínica sigue siendo la base, pero cuando la profundidad o el potencial de cicatrización son inciertos pueden utilizarse técnicas instrumentales. Entre ellas, la Laser Doppler Imaging (LDI) es la mejor estudiada: un metaanálisis de 2020 (PMID 31872859) encontró alta exactitud diagnóstica para valorar la profundidad, aunque debe interpretarse junto a la evaluación clínica y no sustituye al juicio del equipo de quemados.

3. EXTENSIÓN Y GRAVEDAD: SCQ, REGLA DE LOS 9, LUND-BROWDER Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN

La superficie corporal quemada (SCQ; TBSA en inglés) es un dato esencial para la valoración inicial, la gravedad y determinadas decisiones terapéuticas. En su cálculo se incluyen las quemaduras de espesor parcial y completo, pero no las superficiales, de acuerdo con las Guidelines for Burn Patient Referral de la ABA 2022.

3.1. Regla de los 9 de Wallace

En el adulto, la regla de los 9 permite una estimación rápida. La distribución de la ABA 2022 es: cabeza y cuello 9%; cada extremidad superior 9%; cada extremidad inferior 18%; tronco anterior 18%; tronco posterior 18%; periné 1%. La principal ventaja es la rapidez. La principal limitación es que las proporciones corporales cambian con la edad y no es el método de mayor precisión en niños.

3.2. Lund-Browder y método palmar

La tabla de Lund-Browder ajusta las proporciones por edad y es preferible cuando se necesita mayor precisión, especialmente en población pediátrica. En los niños la cabeza representa proporcionalmente más superficie y las piernas menos que en el adulto, y esa relación cambia con el crecimiento. Por eso aplicar mecánicamente la regla del 9 del adulto a un lactante es un error.

El método palmar es útil para áreas pequeñas, dispersas o irregulares. La ABA 2022 considera que la superficie palmar completa del propio paciente es aproximadamente el 1% de la superficie corporal y advierte que existen variaciones metodológicas —por ejemplo, incluir o no dedos—, de modo que en clínica hay que conocer qué convención utiliza el servicio. Para un examen tipo test, si no se especifica otra cosa, debes atenerte a la convención expresamente dada por la fuente.

3.3. Gravedad y derivación especializada

El concepto «quemado crítico» ha utilizado umbrales distintos a lo largo del tiempo y entre sistemas sanitarios. Para una preparación actualizada es más seguro manejar criterios concretos de consulta/traslado que una etiqueta aislada. La ABA 2022 recomienda consulta inmediata con consideración de traslado ante quemaduras de espesor completo, quemaduras de espesor parcial ≥10% SCQ, quemaduras profundas de cara, manos, genitales, pies, periné o sobre articulaciones, sospecha de lesión inhalatoria, quemaduras químicas y eléctricas de alto voltaje, además de otros contextos de comorbilidad, trauma concomitante o dolor mal controlado. En pediatría, la guía subraya que todas las quemaduras pueden beneficiarse de valoración especializada por necesidades de curas, dolor, rehabilitación, cuidadores o sospecha de lesión no accidental.

Esta distinción entre dato oficial de una convocatoria pasada y recomendación clínica vigente es importante. El opositor debe conocer ambos, pero el médico no puede convertir un distractor de 2018 en una guía asistencial de 2026. En este tema, como en otros de Rehabilitación, la actualización pesa tanto como la memoria.

4. DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL DE LA LESIÓN

El diagnóstico inicial del paciente quemado no se limita a «qué porcentaje y qué grado». Debe integrar mecanismo, profundidad, extensión, localización, lesión inhalatoria, trauma asociado, comorbilidad y estado general. Desde la perspectiva rehabilitadora, además hay que identificar desde el principio qué articulaciones, tendones, nervios y zonas funcionales están amenazadas.

4.1. Historia clínica orientada

La anamnesis debe precisar agente, tiempo de exposición, entorno cerrado o abierto, posibilidad de explosión, caída o politraumatismo, contacto eléctrico, productos químicos implicados, tiempo transcurrido, primeros auxilios, dominancia manual, profesión, nivel funcional previo y comorbilidades que modifiquen la cicatrización o la capacidad de participar en rehabilitación. En electricidad interesa conocer voltaje cuando sea posible y puntos de entrada/salida, aunque la lesión interna no puede deducirse únicamente de ellos.

La localización se describe con mentalidad funcional: no es suficiente «quemadura de miembro superior». Hay que señalar si cruza la axila, la cara anterior del codo, la muñeca, el dorso de los dedos, la primera comisura, la palma o varias de estas regiones. Una cicatriz lineal que atraviesa una articulación puede producir una brida incapacitante aun con poca superficie afectada.

4.2. Exploración de la herida

Se registran color, humedad, ampollas, blanqueamiento a la presión, sensibilidad, textura y perfusión, interpretándolos como datos orientativos de profundidad. La documentación fotográfica seriada, cuando está protocolizada y cumple requisitos de confidencialidad, facilita comparar evolución. La BBA 2023 incluye la fotografía de la primera valoración y exige que los servicios especializados dispongan de sistemas de evaluación y seguimiento de la herida.

La LDI mide perfusión y ayuda a estimar potencial de curación en quemaduras de profundidad incierta. El metaanálisis de Wang y colaboradores de 2020 (PMID 31872859) mostró alta sensibilidad y especificidad agregadas, pero la prueba debe entenderse como complemento. La profundidad clínica, el tiempo de evolución, la perfusión sistémica, el edema, la infección y otros factores pueden cambiar la interpretación.

4.3. Valoración neurovascular y musculoesquelética

Debe comprobarse perfusión distal, sensibilidad, fuerza cuando sea evaluable, movilidad activa y pasiva, edema y dolor. Las quemaduras circunferenciales profundas pueden comprometer la expansión de tejidos y la perfusión distal; el deterioro neurovascular exige valoración quirúrgica urgente y no es un problema que se «trate con ejercicio». En quemaduras eléctricas hay que vigilar lesión de nervio periférico, músculo, síndrome compartimental y posibles secuelas tardías.

El examen musculoesquelético inicial es la línea base. Se mide el rango articular de las articulaciones de riesgo, se identifican posiciones de confort que favorecen retracción, se valora edema, fuerza y función. Si el paciente está sedado o intubado, la valoración funcional será incompleta, pero el riesgo de contractura ya existe; el posicionamiento y las ortesis pueden ser incluso más importantes porque el paciente no puede autocorregirse.

4.4. Lesión inhalatoria y estado sistémico

La lesión inhalatoria se sospecha clínicamente y su evaluación corresponde al equipo agudo; puede requerir exploración de vía aérea, broncoscopia y otras pruebas según el caso. Para el rehabilitador, la consecuencia práctica es que el plan debe integrar fisioterapia respiratoria cuando esté indicada, manejo de secreciones, movilización precoz y prevención de debilidad adquirida en UCI. Un paciente con quemadura extensa puede tener una recuperación cutánea aceptable y, sin embargo, quedar limitado por desacondicionamiento, neuropatía o miopatía del enfermo crítico.

5. FISIOPATOLOGÍA CON RELEVANCIA REHABILITADORA

La quemadura profunda activa una respuesta inflamatoria y reparativa intensa. En lesiones extensas, la respuesta es sistémica: hipermetabolismo, catabolismo proteico, resistencia a la insulina, alteraciones cardiovasculares, inmovilización y pérdida rápida de capacidad física. Para el especialista en Rehabilitación, esta fisiopatología explica por qué el paciente puede perder fuerza y tolerancia al esfuerzo incluso aunque la quemadura no afecte directamente a los músculos que después aparecen debilitados.

5.1. Edema y posición de confort

El edema temprano aumenta volumen, dolor y rigidez y puede favorecer posiciones de protección. El problema es que la postura más cómoda suele coincidir con la posición de futura contractura: cuello flexionado, hombros en aducción, codos flexionados, manos en postura de garra, caderas y rodillas flexionadas. Por eso la elevación, el posicionamiento y el movimiento permitido tienen valor preventivo desde el inicio. El objetivo no es mantener una postura rígida continuamente, sino alternar movimiento y reposo en posiciones que no alimenten el acortamiento.

5.2. Cicatrización y retracción

La cicatriz que atraviesa una articulación se somete a fuerzas y, al madurar, puede acortarse. La retracción es más agresiva cuando la lesión es profunda, la cicatrización se prolonga, existen injertos, la articulación permanece inmóvil o la cicatriz está orientada de forma desfavorable. La ISBI 2016 diferencia el manejo de heridas superficiales de las profundas y recomienda que las quemaduras dérmicas profundas con curación prolongada reciban prevención cicatricial intensiva, posicionamiento precoz y fisioterapia para reducir hipertrofia y contractura.

La cicatriz hipertrófica permanece dentro de los límites de la lesión original, puede estar elevada, eritematosa, dura, pruriginosa y dolorosa y puede limitar el movimiento. No debe confundirse con el queloide, que sobrepasa los límites de la lesión inicial. La estrategia rehabilitadora se dirige tanto a las propiedades del tejido como al resultado funcional: una cicatriz «más plana» no es un éxito suficiente si la mano sigue sin abrir la primera comisura.

5.3. Debilidad y desacondicionamiento

La pérdida de fuerza proviene de hipercatabolismo, reposo, dolor, inmovilización, múltiples cirugías y, en pacientes críticos, neuropatía/miopatía asociada a UCI. La rehabilitación debe evolucionar desde movilidad y actividad básica a entrenamiento resistido y aeróbico individualizado. La ISBI 2018 considera el ejercicio una parte fundamental de la rehabilitación del quemado, con objetivos sobre rango articular, fuerza, resistencia, equilibrio, coordinación y retorno al nivel funcional previo cuando sea posible.

5.4. Alteraciones sensitivas, térmicas y autonómicas

Las lesiones profundas pueden destruir terminaciones nerviosas y anexos cutáneos. Durante la recuperación aparecen hipoestesia, hipersensibilidad, dolor neuropático y alteración de la discriminación sensorial. La termorregulación también puede verse afectada por pérdida de glándulas sudoríparas en áreas profundas, cambios vasomotores y menor tolerancia a extremos térmicos. La intolerancia al frío es una secuela reconocida por los supervivientes de quemaduras y fue incorporada incluso al corpus de examen del SAS.

5.5. Osificación heterotópica

La osificación heterotópica (OH) es infrecuente, pero clínicamente importante porque puede bloquear una articulación, especialmente el codo. Una revisión de 2018 (PMID 29799559) destaca que puede causar dolor intenso, pérdida marcada de rango y discapacidad y que la evidencia para prevención y manejo conservador es limitada. Debe sospecharse cuando aparece dolor localizado y una pérdida de movilidad rápida e inesperada. En esta situación no conviene «ganar grados a toda costa»: el ejercicio activo en rango indoloro es más razonable que los estiramientos agresivos, y el diagnóstico debe aclararse antes de intensificar la movilización.

6. SISTEMAS DE VALORACIÓN: CICATRIZ, FUNCIÓN, DISCAPACIDAD Y PARTICIPACIÓN

La valoración del paciente quemado debe ser seriada. No existe una única escala capaz de resumir la lesión, porque el resultado incluye cicatriz, dolor, movilidad, fuerza, función de miembro superior, marcha, autocuidado, calidad de vida e integración social. La selección del instrumento depende de la fase y de los objetivos.

6.1. Valoración de la cicatriz

La Vancouver Scar Scale (VSS), descrita originalmente por Sullivan y colaboradores en 1990 y desarrollada para uso clínico posterior, valora cuatro dominios clásicos: vascularidad, pigmentación, pliabilidad y altura. Es sencilla y muy utilizada, pero depende del observador y no recoge de forma suficiente síntomas desde la perspectiva del paciente.

La Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) se diseñó precisamente con dos perspectivas: observador y paciente. La versión 2.0 se ha utilizado extensamente en quemados y la POSAS 3.0 fue desarrollada y publicada en trabajos de 2022-2023, reforzando la construcción de los ítems desde la experiencia del paciente. Para oposición, quédate con la diferencia conceptual: VSS es una evaluación clínica del aspecto y propiedades de la cicatriz; POSAS incorpora explícitamente la percepción del paciente.

6.2. Rango articular y contractura

La goniometría seriada es imprescindible cuando la quemadura cruza o se aproxima a una articulación. Debe anotarse posición de medición, dolor, tipo de movimiento y estado de la herida. Más que un valor aislado, interesa la tendencia: perder 10-15 grados entre dos revisiones puede ser más importante que una medición absoluta moderadamente limitada. También se documenta la extensibilidad de la cicatriz, si la limitación parece cutánea o articular y el efecto de la postura sobre la tensión.

La contractura se define funcionalmente como pérdida persistente de movilidad por acortamiento de piel, cicatriz y/o tejidos periarticulares. La valoración debe relacionarla con tareas: extensión de cuello para mirar al frente; abducción de hombro para higiene axilar; extensión de codo para alcance; apertura de primera comisura para pinza; extensión de cadera y rodilla para marcha; dorsiflexión para apoyo plantígrado.

6.3. Fuerza, resistencia y capacidad física

Se puede utilizar balance muscular manual MRC cuando el estado lo permite, dinamometría en mano y grupos seleccionados, pruebas funcionales de levantarse/sentarse, velocidad de marcha o test de marcha en fases posteriores. En grandes quemados, la recuperación de fuerza debe interpretarse junto a la carga catabólica, estancia en UCI y capacidad cardiopulmonar. La prescripción de ejercicio se ajusta a síntomas, cicatrización, cirugía, nutrición y estabilidad médica.

6.4. Función de la mano y miembro superior

La mano requiere medidas específicas: rango digital por articulación, distancia pulpejo-palma, apertura de primera comisura, fuerza de prensión y pinza cuando sea seguro, sensibilidad y pruebas de destreza. Instrumentos como QuickDASH/DASH pueden aportar discapacidad percibida del miembro superior; pruebas de destreza como Nine Hole Peg Test u otras se eligen según el déficit. La elección exacta depende de la función que se quiere medir, no de la costumbre del servicio.

6.5. AVD, independencia y calidad de vida

Para autonomía general pueden utilizarse instrumentos como Barthel o FIM según contexto, aunque no son específicos de quemaduras. La Burn-Specific Health Scale-Brief (BSHS-B) aporta dominios específicos de la experiencia del quemado y puede emplearse para calidad de vida relacionada con la salud. También es importante recoger retorno al trabajo/estudio, participación social y carga del cuidador.

6.6. Dolor, prurito y salud psicológica

El dolor debe diferenciar dolor basal, dolor de procedimientos, dolor durante el ejercicio y componente neuropático. El prurito debe medirse por intensidad e interferencia con sueño y actividad. La ansiedad, depresión, síntomas postraumáticos, alteración de imagen corporal y miedo al movimiento pueden limitar más la participación que algunos grados de movilidad. La BBA 2023 considera el apoyo psicológico parte esencial de la atención especializada.

7. PRINCIPIOS Y FASES DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR

La rehabilitación comienza cuando el paciente entra en la unidad, no cuando sale. El plan cambia con la herida, el injerto, la estabilidad y la maduración cicatricial. Pensar por fases evita dos errores opuestos: movilizar sin respetar una reparación recién realizada o inmovilizar durante semanas por miedo a dañar una cicatriz ya estable.

7.1. Fase aguda

Los objetivos son prevenir edema y contractura, conservar movilidad de zonas seguras, mantener función respiratoria y general, facilitar el autocuidado posible y evitar desacondicionamiento. Se establece posicionamiento antideformidad, se elevan extremidades cuando procede, se prescriben ortesis si la articulación no puede mantenerse correctamente por postura o vendajes y se inicia movilidad activa/activa-asistida en zonas permitidas.

El dolor no debe utilizarse como argumento para renunciar a rehabilitación, sino como variable que hay que tratar. La coordinación de analgesia con curas y terapia mejora la participación. La sesión más «agresiva» no es necesariamente la mejor; la dosificación eficaz es la que puede repetirse de forma consistente sin comprometer tejido ni convertir cada movimiento en una experiencia traumática.

7.2. Periodo perioperatorio e injertos

Tras escisión e injerto, el equipo quirúrgico determina qué segmentos requieren inmovilización temporal y cuándo puede reiniciarse el movimiento. No existe un único número de días válido para todos los injertos, articulaciones y técnicas. La ortesis postoperatoria tiene un objetivo distinto de la ortesis anticicatriz tardía: proteger el injerto y mantener una posición segura mientras se integra. Una vez autorizada la movilidad, se progresa evitando fuerzas de cizallamiento innecesarias.

El error clásico es convertir una inmovilización postinjerto justificada en una inmovilización indefinida. Cada día debe revisarse si sigue existiendo la indicación. En quemados, el balance entre protección y movilidad cambia con rapidez.

7.3. Fase de epitelización y cicatriz activa

Cuando la piel está cerrada y estable aumenta el protagonismo del estiramiento, la función, la desensibilización y las terapias dirigidas a cicatriz. Si la cicatriz se vuelve hipertrófica o retráctil pueden añadirse presión, silicona y ortesis, siempre con control de piel y reevaluación. El paciente debe aprender autocuidados: hidratación, protección solar, vigilancia de heridas, colocación de prendas/ortesis y programa domiciliario.

7.4. Fase de maduración y secuelas

Los objetivos se desplazan hacia movilidad final, fuerza, resistencia, destreza, participación y retorno a roles previos. Si una contractura madura impide función pese a tratamiento conservador, se plantea cirugía reconstructiva. La rehabilitación no termina con la liberación quirúrgica: la cirugía crea una nueva ventana de movilidad que debe mantenerse mediante posicionamiento, ortesis, movilización y reeducación funcional.

8. POSICIONAMIENTO ANTIDEFORMIDAD

El posicionamiento es una de las herramientas más antiguas de la rehabilitación del quemado y sigue siendo esencial, aunque la evidencia de alta calidad es limitada. Las recomendaciones clínicas publicadas por Serghiou y colaboradores en Burns 2016 (PMID 26787131) reconocen precisamente esa limitación: gran parte de la práctica se apoya en biomecánica, experiencia experta y prevención razonada de contracturas más que en grandes ensayos aleatorizados. Esto no invalida el posicionamiento; obliga a ser riguroso al presentar su nivel de evidencia.

El principio es colocar el segmento opuesto a la dirección esperable de retracción. No se trata de mantener al paciente inmóvil en una «postura de manual», sino de evitar que pase horas en la posición de máximo acortamiento mientras se combina con movilidad y actividad funcional.

En miembro inferior, la prevención del flexo de cadera y rodilla es especialmente importante porque una deformidad que parece «solo postural» durante el ingreso puede impedir después la bipedestación y la marcha. La posición prolongada con cadera y rodilla flexionadas es cómoda, pero acorta la cadena anterior y posterior según la localización de la quemadura.

El posicionamiento debe revisarse varias veces al día. Vendajes, almohadas, edema, sedación y fatiga hacen que una postura inicialmente correcta se pierda. La enfermería tiene un papel decisivo porque mantiene el programa durante todo el día. El paciente y la familia también deben entender qué posturas son protectoras y cuáles favorecen la contractura; sin educación, al alta el paciente volverá naturalmente a la posición de confort.

9. CINESITERAPIA, MOVILIZACIÓN, EJERCICIO Y RECUPERACIÓN FUNCIONAL

9.1. Rango articular

El movimiento es el complemento inseparable del posicionamiento. Se utilizan ejercicios activos, activos-asistidos y pasivos según estado, dolor, fuerza y restricciones quirúrgicas. El objetivo inicial es recorrer de forma frecuente el rango disponible sin dañar tejido. A medida que la herida y la cicatriz lo permiten se incorporan estiramientos más mantenidos, actividad funcional y carga progresiva.

La movilidad se prescribe por articulación y por dirección. Un «hacer ejercicios de hombro» es insuficiente si la cicatriz axilar limita abducción y rotación externa. Del mismo modo, en mano deben trabajarse combinaciones de flexión MCP con extensión IP, apertura de comisuras y deslizamiento tendinoso, no solo abrir/cerrar puño.

El rango debe reevaluarse después de cambios clínicos: injerto, infección, aumento de edema, aparición de dolor focal, cambio en vendajes o inicio de cicatriz hipertrófica. Una pérdida de rango mantenida exige modificar el programa: mayor frecuencia de posicionamiento, nueva ortesis, estiramiento, revisión de la cicatriz o consulta quirúrgica.

9.2. Movilización precoz y marcha

En cuanto el estado médico y las zonas injertadas lo permiten, se progresa a sedestación, bipedestación y marcha. La movilización precoz combate desacondicionamiento, pérdida de masa muscular, intolerancia ortostática y dependencia. La dosis depende de estabilidad hemodinámica, dolor, heridas, injertos, accesos, soporte respiratorio y capacidad del paciente.

El edema de miembros inferiores puede aumentar al poner al paciente en declive. Por eso se combinan elevación, vendaje/compresión cuando esté indicada, ejercicios de bomba muscular y progresión de la tolerancia a la bipedestación. En injertos de extremidad inferior puede ser necesario coordinar la marcha con el cirujano y utilizar estrategias temporales de descarga o compresión.

9.3. Fuerza y ejercicio aeróbico

Una vez superada la fase de mayor inestabilidad se añade entrenamiento de fuerza y resistencia. La ISBI 2018 recoge el ejercicio como componente fundamental del programa y la revisión paraguas de Al Hanna y colaboradores de 2024 (PMID 38488113) confirma que existe una amplia variedad de intervenciones estudiadas, aunque la certeza global de la evidencia de rehabilitación en quemados sigue siendo de moderada a muy baja y la calidad metodológica de muchas revisiones es limitada. En otras palabras: el ejercicio es racional y estándar asistencial, pero no debes vender cada modalidad concreta como si tuviera evidencia de máxima certeza.

El programa debe ser individualizado. Puede combinar trabajo resistido de grandes grupos musculares, entrenamiento funcional, bicicleta, cinta o marcha, equilibrio y tareas específicas. En pacientes con grandes quemaduras, la fatiga puede ser marcada; la progresión se basa en tolerancia, recuperación y objetivos. La nutrición y el control del dolor condicionan la respuesta al entrenamiento.

9.4. Terapia ocupacional y actividad

La terapia ocupacional convierte el rango articular en función real: aseo, vestido, alimentación, manipulación, escritura, uso de dispositivos, trabajo y ocio. Una mano puede tener un rango aceptable en camilla y fracasar al abotonar una camisa. Por eso las tareas significativas deben incorporarse pronto, respetando restricciones.

Las adaptaciones son útiles cuando facilitan independencia temporal sin consolidar dependencia innecesaria. Engrosadores, cubiertos adaptados, estrategias de vestido, cambios en el puesto de trabajo y ayudas técnicas se prescriben si permiten participación mientras mejora la función. Conforme el paciente progresa, se retiran o actualizan.

9.5. Rehabilitación respiratoria

En lesiones inhalatorias, ventilación prolongada o debilidad crítica se aplican técnicas respiratorias de acuerdo con la situación: higiene bronquial cuando hay retención de secreciones, expansión pulmonar, entrenamiento de musculatura respiratoria en casos seleccionados y, sobre todo, movilización y ejercicio general. No toda quemadura necesita fisioterapia respiratoria específica; la indicación depende del problema respiratorio real.

10. LA MANO QUEMADA: PRIORIDAD FUNCIONAL Y ORTÉSICA

La mano concentra articulaciones pequeñas, tendones superficiales, comisuras y una función enormemente sofisticada en poco espacio. Por eso una quemadura de escasa SCQ puede producir gran discapacidad. El objetivo es conservar la arquitectura que permite prensión y pinza: arco palmar, flexión MCP, extensión IP, movilidad del pulgar, primera comisura y deslizamiento tendinoso.

10.1. Deformidad típica

En la quemadura dorsal profunda, la postura de confort favorece una mano en garra: extensión de metacarpofalángicas, flexión de interfalángicas, aducción del pulgar y pérdida de arcos. La revisión sobre contracturas postquemadura de mano (PMID 24288147) describe como deformidad clásica la contractura en extensión de MCP y flexión de PIP, junto a contracturas de comisuras. Este patrón explica exactamente qué hay que prevenir.

10.2. Posición antideformidad de la mano

La posición «intrinsic-plus» o segura coloca la muñeca en extensión, las MCP de los dedos en flexión amplia, las IP en extensión y el pulgar en abducción/oposición. Un artículo de prevención de contracturas de mano de 2014 (PMCID PMC4094121; PMID 24288147) describe como referencia muñeca 20-30° de extensión, MCP 70-90° de flexión, IP en extensión completa y pulgar máximamente abductado. Estos grados son una referencia de posicionamiento, no una orden rígida para cualquier herida: la localización palmar frente a dorsal, el injerto, el edema y la tolerancia pueden exigir modificaciones.

La razón biomecánica es proteger ligamentos colaterales de MCP manteniéndolos elongados, evitar retracción de IP en flexión y conservar la primera comisura. En lesiones palmares, el patrón y el tipo de ortesis pueden cambiar porque la piel lesionada está en la superficie opuesta; por eso se prescribe según vector de retracción, no por la etiqueta «quemadura de mano».

10.3. Movimiento y función

Cuando el estado de la herida lo permite, se realizan movimientos activos frecuentes, deslizamientos tendinosos, oposición, apertura de comisuras y tareas funcionales. La elevación ayuda al edema. Si existe injerto reciente se respetan las restricciones quirúrgicas, pero se reanuda el programa en cuanto se autoriza. La inmovilización excesiva aumenta rigidez capsular, adherencias y pérdida de deslizamiento.

10.4. Ortesis de mano

Las ortesis estáticas son útiles para posicionamiento en reposo y protección. Las ortesis de extensión, intrinsic-plus, separadores de primera comisura y dispositivos específicos se eligen por el patrón de riesgo. En cicatrices maduras con pérdida de rango pueden utilizarse ortesis estático-progresivas o dinámicas seleccionadas para aplicar una fuerza suave y prolongada, pero deben vigilarse la piel, perfusión, dolor y tolerancia.

11. CICATRIZ HIPERTRÓFICA: TRATAMIENTO Y NIVEL DE EVIDENCIA

Este apartado exige separar con claridad estándar asistencial de certeza científica. La BBA 2023 exige que un servicio de quemados tenga acceso a educación, inyecciones intralesionales, terapia compresiva, silicona y splinting, además de acceso a láser, microneedling, camuflaje y otros servicios cuando proceda. Que una intervención forme parte de un servicio especializado no significa que su eficacia esté respaldada por ensayos de alta certeza para todos los resultados.

11.1. Hidratación, emolientes y protección

Tras la epitelización, la piel suele estar seca y vulnerable. La ISBI 2016 recomienda emolientes/humectantes y protección solar en quemaduras superficiales ya curadas y un manejo más intensivo cuando la lesión ha sido profunda. La hidratación disminuye sequedad y facilita masaje/movilidad, pero no debe confundirse con un tratamiento capaz por sí solo de prevenir una contractura profunda.

11.2. Masaje

El masaje se utiliza para hidratación, movilización de tejidos, desensibilización y percepción corporal. La presión y técnica se adaptan a la madurez de la piel. No se aplica sobre heridas abiertas o piel inestable. Su uso es frecuente, pero la evidencia sobre modificaciones estructurales de la cicatriz es heterogénea; debe presentarse como componente del programa, no como intervención milagrosa.

11.3. Terapia compresiva

Las prendas de presión han sido durante décadas un pilar del manejo de la cicatriz hipertrófica. Sin embargo, la revisión Cochrane 2023, CD013530, concluye que no sabemos con certeza si la terapia con prendas de presión es más eficaz que otras opciones para prevenir la cicatriz hipertrófica después de una quemadura. Se incluyeron 15 estudios y la heterogeneidad impidió establecer una conclusión robusta.

La indicación se individualiza por profundidad, tiempo de curación, localización, tendencia hipertrófica, tolerancia y objetivos. La prenda debe ajustar de forma uniforme sin comprometer perfusión ni crear zonas de presión lesiva. Se revisa conforme cambian edema, contorno corporal y crecimiento en niños. En pliegues o concavidades pueden ser necesarios insertos o materiales específicos para transmitir presión de forma útil.

11.4. Silicona

Las láminas o geles de silicona se utilizan sobre piel cerrada para cicatrices hipertróficas. La Cochrane 2021, CD013357, encontró evidencia baja o muy baja y concluyó que existe incertidumbre sobre si las láminas de gel de silicona son superiores a la mayoría de alternativas. Puede haber pequeños beneficios en algunos comparadores y resultados, pero la base de ensayos es limitada.

Por tanto, la silicona puede formar parte del tratamiento, especialmente en zonas localizadas, pero debe vigilarse maceración, dermatitis y tolerancia. Si se combina con compresión, la piel debe revisarse porque aumentan humedad y presión.

11.5. Láser y otros procedimientos

Los láseres vasculares y fraccionados se utilizan en unidades especializadas para determinados componentes de cicatriz —eritema, grosor, textura, prurito o rigidez—. La BBA 2023 incluye acceso a terapia láser dentro de los servicios de manejo cicatricial. La indicación pertenece a equipos con experiencia y debe individualizarse según tipo de cicatriz y objetivo. Microneedling, camuflaje, infiltraciones intralesionales y cirugía reconstructiva forman parte del arsenal cuando el problema no se resuelve con medidas conservadoras.

11.6. Contractura madura

Una contractura estructurada que limita función puede no responder a estiramiento y ortesis suficientes. La cirugía de liberación —con plastias, injertos o colgajos según localización— crea longitud tisular. La rehabilitación postoperatoria es esencial para mantener la corrección. La indicación se basa en impacto funcional, madurez tisular, posibilidades reconstructivas y balance riesgo-beneficio, no en un criterio estético aislado.

12. PRESCRIPCIÓN DE ORTESIS EN EL PACIENTE QUEMADO

La ortesis es una herramienta de control de posición y tensión. En quemados puede proteger injertos, prevenir contracturas, mantener un rango ganado, aplicar estiramiento de baja carga y larga duración, conservar una comisura o facilitar una función. La revisión de Dewey, Richard y Parry de 2011 (PMID 21624718) sitúa posicionamiento y splinting como componentes centrales del manejo de contracturas a lo largo de todo el proceso.

12.1. Qué debe contener una prescripción

Una prescripción correcta debe definir: objetivo biomecánico, articulaciones incluidas, posición deseada, tipo de ortesis, material, régimen de uso, ejercicios asociados, precauciones cutáneas y fecha de revisión. Decir «férula de mano» no es una prescripción suficiente.

12.2. Ortesis estáticas

Mantienen una posición sin partes móviles. Son útiles en fase aguda, en reposo, para protección de injertos y para conservar una posición antideformidad. Ejemplos: férula intrinsic-plus de mano, férula de extensión de codo, férula de extensión de rodilla o AFO para mantener el tobillo plantígrado. La ventaja es la sencillez y control. El riesgo es la presión prolongada sobre piel frágil o la inmovilización excesiva si se utiliza sin programa de movimiento.

12.3. Ortesis estático-progresivas y dinámicas

Las estático-progresivas permiten ajustar el ángulo para aplicar estiramiento sostenido sin elasticidad continua. Las dinámicas incorporan componentes elásticos que aplican una fuerza. Se reservan para situaciones seleccionadas, sobre todo en fase de cicatriz estable o contractura con potencial de corrección. La carga debe ser baja y tolerable; una fuerza agresiva produce dolor, inflamación, mala adherencia y posible daño cutáneo.

12.4. Zonas frecuentes

Cuello: ortesis cervicales de extensión o dispositivos personalizados pueden utilizarse en cicatrices anteriores seleccionadas, siempre valorando tolerancia y piel. Axila: dispositivos de abducción de hombro pueden ser necesarios cuando el posicionamiento por almohadas no mantiene el rango. Codo: férulas de extensión se usan ante riesgo de flexo. Mano: intrinsic-plus, separadores de primera comisura y ortesis específicas según quemadura dorsal/palmar. Rodilla: extensión si existe riesgo de flexo. Tobillo: AFO o férula posterior para prevenir equino y mantener apoyo plantígrado.

12.5. Chequeo de la ortesis

El chequeo es parte del tratamiento. Se inspecciona piel tras retirar la ortesis, especialmente prominencias óseas, bordes y zonas insensibles. Se revisa que el dispositivo no haya quedado pequeño por edema o grande tras disminución del mismo. Se comprueba que mantenga realmente el vector deseado; una correa mal colocada puede desviar el segmento y crear presión innecesaria. En niños, el crecimiento obliga a revisiones frecuentes.

13. DOLOR, PRURITO, ALTERACIONES SENSITIVAS Y COMPLICACIONES

13.1. Dolor

El dolor del quemado es multifactorial. Hay dolor nociceptivo de la herida, dolor de procedimientos y curas, dolor musculoesquelético por inmovilidad y posturas, dolor por cicatriz y componentes neuropáticos por lesión nerviosa. El tratamiento combina analgesia farmacológica individualizada con medidas no farmacológicas, educación, técnicas de relajación y una dosificación terapéutica que evite convertir cada sesión en un estímulo aversivo.

El dolor durante estiramiento debe interpretarse. Una sensación de tensión tolerable en cicatriz no es lo mismo que dolor agudo focal, neuropático o asociado a una pérdida brusca de rango. En presencia de sospecha de complicación —infección, OH, lesión tendinosa, neuropatía— la respuesta no es «estirar más» sino reevaluar.

13.2. Prurito

El prurito postquemadura es frecuente, interfiere con sueño y actividad y puede provocar excoriaciones. No existe un tratamiento único con evidencia definitiva. Un metaanálisis de 2023 (PMID 38097439) revisó múltiples intervenciones y confirma la diversidad de opciones y la ausencia de un gold standard universal. El manejo suele combinar hidratación, medidas físicas, tratamiento farmacológico según intensidad y características, y control de la cicatriz.

13.3. Hipersensibilidad y desensibilización

Las zonas reepitelizadas e injertadas pueden presentar hipersensibilidad al tacto, roce o texturas. La desensibilización utiliza exposición progresiva y controlada a diferentes estímulos, masaje cuando la piel lo permite y actividad funcional. El objetivo es normalizar la respuesta sensorial y permitir uso del segmento, no «aguantar dolor» sin criterio.

13.4. Neuropatías

Pueden aparecer por lesión térmica directa, electricidad, síndrome compartimental, compresión por edema, cicatriz o posicionamiento, o enfermedad crítica. La exploración neurológica seriada y el electrodiagnóstico se utilizan cuando el déficit persiste o el mecanismo lo requiere. La presencia de una neuropatía puede modificar la ortesis: una férula para prevenir contractura puede además necesitar proteger una mano denervada, y la falta de sensibilidad aumenta el riesgo de lesión por presión.

13.5. Osificación heterotópica

Como ya se ha señalado, la OH es poco frecuente pero incapacitante. La aparición de dolor localizado, edema y pérdida progresiva de movilidad en una articulación que previamente evolucionaba bien obliga a sospecharla. El codo es una localización clásica. El manejo se coordina con el equipo especializado; en casos severos que limitan AVD, la resección quirúrgica puede ser necesaria. La evidencia sobre prevención farmacológica o física en quemados no permite protocolos universales robustos.

13.6. Síndrome de dolor regional complejo

Puede ocurrir tras trauma, cirugía o lesión de extremidad, pero no es una secuela «típica» que explique por defecto el dolor postquemadura. Si existe dolor desproporcionado, cambios vasomotores/sudomotores, edema y alteración motora o trófica, se aplican criterios diagnósticos contemporáneos y se descartan otras causas. El examen SAS de 2021 lo utilizó precisamente como opción menos frecuente frente a otras secuelas del quemado.

13.7. Contracturas, adherencias y deformidad

Son las complicaciones directamente prevenibles por la rehabilitación. Pueden ser cutáneas, capsulares, tendinosas o mixtas. El análisis debe identificar qué estructura limita. Una brida cutánea puede responder parcialmente a ortesis/estiramiento si la cicatriz está activa, pero una deformidad madura con cambios articulares secundarios puede requerir cirugía.

14. AVD, IMAGEN CORPORAL, RETORNO LABORAL Y PARTICIPACIÓN

El éxito final no se mide solo en grados articulares. El paciente necesita recuperar roles. La BBA 2023 exige instalaciones y programas que incluyan entrenamiento de AVD, fuerza, capacidad cardiovascular y retorno a actividades previas. Esto obliga a que el plan rehabilitador sea funcional desde el principio.

14.1. Actividades de la vida diaria

El entrenamiento debe centrarse en tareas que el paciente necesita realmente. En quemaduras de mano se priorizan alimentación, higiene, vestido, escritura y manipulación. En quemaduras de cuello y cara, autocuidado, alimentación e interacción social. En miembro inferior, transferencias, escaleras, marcha comunitaria y tolerancia al calzado. La adaptación temporal puede ser útil, pero la recuperación de la función intrínseca del segmento debe perseguirse siempre que sea posible.

14.2. Imagen corporal y exposición social

Las cicatrices visibles pueden alterar identidad, autoestima y relaciones. La evitación social puede persistir incluso con buena recuperación física. El apoyo psicológico, la educación, grupos de iguales y estrategias de afrontamiento forman parte del tratamiento. Las intervenciones estéticas —camuflaje, láser, tatuaje médico en servicios especializados— pueden tener impacto funcional en participación, aunque no modifiquen un rango articular.

14.3. Retorno al trabajo o estudio

Debe analizarse la demanda real del puesto: fuerza, destreza, exposición a calor, frío, productos químicos, uso de EPI, manejo de herramientas, conducción y tolerancia al esfuerzo. La reincorporación puede ser progresiva y requerir adaptación ergonómica. La cicatriz puede limitar el uso de guantes, calzado o equipos de protección; el prurito, la intolerancia térmica o la fatiga también pueden impedir volver a un entorno aunque la movilidad sea buena.

En niños, el retorno escolar requiere coordinación con familia y centro educativo. Además del dolor o la movilidad, importan la imagen corporal, la reacción de compañeros, el miedo y la necesidad de continuar uso de prendas u ortesis durante el horario escolar.

14.4. CIF aplicada al alta

Un alta rehabilitadora completa debe describir: deficiencias residuales, limitaciones de actividad, restricciones de participación, factores ambientales y plan de seguimiento. Por ejemplo, «cicatriz hipertrófica axilar con pérdida de 20° de abducción» es información corporal; «dificultad para peinarse» es actividad; «no puede volver a su empleo de pintor por trabajo sostenido por encima de la cabeza» es participación. Esta estructura ayuda a priorizar tratamientos y justificar continuidad asistencial.

15. LO QUE HA PREGUNTADO EL SAS Y CÓMO RAZONARLO

Este tema tiene una cobertura oficial muy reconocible: gravedad, deformidad de mano, secuelas, posicionamiento y cálculo de superficie. Las preguntas no exigen una cirugía de quemados exhaustiva; exigen dominar los puntos donde Rehabilitación puede evitar discapacidad.

Patrón 1: superficie y gravedad. Aprende regla de los 9, Lund-Browder, qué lesiones cuentan en SCQ y criterios contemporáneos de derivación. No mezcles un umbral histórico de «quemado crítico» con la guía actual.

Patrón 2: deformidad antagónica. El tribunal puede darte la posición deformante y pedir la excepción. En mano, la deformidad típica dorsal es MCP en extensión + IP en flexión + pulgar aducido; la ortesis preventiva hace lo contrario: MCP flexionadas, IP extendidas y pulgar abductado.

Patrón 3: posición de miembro inferior. Extensión de rodilla y tobillo plantígrado son ideas fuertes; la cadera debe mantenerse alineada y alejada de flexión/adducción mantenidas según localización, pero no se prescribe una abducción extrema de forma rutinaria.

Patrón 4: secuelas. No reduzcas el seguimiento a contractura. Preguntan intolerancia térmica, alteraciones de sudoración, OH y dolor. El médico rehabilitador debe pensar en función completa y no solo en cicatriz.

16. VIGENCIA DE FUENTES Y PUNTOS DE ACTUALIZACIÓN

CIF: OMS, 2001. Sigue siendo el marco conceptual para funcionamiento, actividad, participación y factores contextuales.

American Burn Association: Guidelines for Burn Patient Referral, documento 2022, versión web consultada en septiembre de 2026. Utilizada para profundidad clínica, cálculo de SCQ, regla de los 9, método palmar y criterios de consulta/traslado.

International Society for Burn Injuries: ISBI Practice Guidelines for Burn Care, 2016 (PMID 27542292), y Part 2, 2018 (PMID 30343831). Utilizadas para principios de manejo, cicatriz y rehabilitación.

British Burn Association: National Standards for the Provision and Outcomes in Adult and Paediatric Burn Care, 2.ª edición, 2023. Utilizada para organización multidisciplinar, rehabilitación, servicios de cicatriz, presión, silicona, splinting y acceso a procedimientos especializados. La propia BBA prevé revisión de los estándares en 2027-2028.

Posicionamiento y ortesis: Dewey, Richard y Parry, 2011 (PMID 21624718); Serghiou y cols., 2016 (PMID 26787131). Son referencias fundamentales, pero la segunda subraya que la evidencia directa de alta calidad sobre posicionamiento es limitada y parte de la práctica se apoya en consenso experto.

Valoración de profundidad: Wang y cols., metaanálisis de LDI, 2020 (PMID 31872859). Útil como evidencia de exactitud diagnóstica de la Laser Doppler Imaging.

Cicatriz hipertrófica: Cochrane 2023, prendas de presión (CD013530): certeza insuficiente para afirmar superioridad clara; Cochrane 2021, láminas de silicona (CD013357): evidencia baja/muy baja y resultados inciertos. Estos dos puntos deben revisarse en futuras actualizaciones porque son áreas activas de investigación.

Rehabilitación global: Al Hanna y cols., 2024 (PMID 38488113), overview de revisiones sistemáticas: la certeza de evidencia de muchas intervenciones oscila de moderada a muy baja y la calidad metodológica de las revisiones incluidas fue limitada. Sirve como recordatorio de no presentar la costumbre clínica como certeza alta.

Osificación heterotópica: revisión de 2018 (PMID 29799559) y revisión sistemática de cinesiterapia 2022 (PMID 35512120). La evidencia para prevención y manejo continúa siendo limitada; mantener vigilancia clínica y evitar maniobras agresivas ante dolor/pérdida brusca de rango.

POSAS: trabajos de desarrollo de POSAS 3.0 publicados en 2022-2023 (PMID 36355319 y PMID 36914442). Vancouver Scar Scale: Sullivan y cols. 1990 (PMID 2373734) y trabajo de administración/fiabilidad de 1995 (PMID 8537427).