1. INTRODUCCIÓN: EL ENCAMAMIENTO COMO PROBLEMA REHABILITADOR

El encamamiento prolongado es una situación clínica en la que la persona permanece durante una parte sustancial del día en decúbito y reduce de forma marcada la carga gravitatoria, el trabajo muscular, las transferencias, la bipedestación y la marcha. No constituye una enfermedad por sí mismo, pero puede generar un verdadero síndrome de desuso: un conjunto de adaptaciones desfavorables que afectan al sistema musculoesquelético, cardiovascular, respiratorio, metabólico, cutáneo, gastrointestinal, genitourinario y neuropsicológico. Estas alteraciones se superponen a las producidas por la enfermedad que originó el ingreso y pueden convertirse, por sí mismas, en una nueva fuente de discapacidad.

Para el médico rehabilitador hay una distinción fundamental: no todo deterioro que aparece durante un ingreso es atribuible al encamamiento. Una persona en UCI puede perder fuerza por desuso, pero también por inflamación sistémica, sepsis, fracaso multiorgánico, fármacos, polineuropatía o miopatía del enfermo crítico. Una persona con fractura de cadera puede sufrir desacondicionamiento por inmovilidad, pero simultáneamente presentar anemia, dolor, desnutrición, delirium o insuficiencia cardiaca. El diagnóstico rehabilitador debe separar esos componentes porque su prevención, pronóstico y tratamiento no son idénticos.

El modelo adecuado para estudiar el problema es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, CIF, OMS 2001. En funciones y estructuras corporales aparecerán pérdida de fuerza y resistencia, alteración del equilibrio, dolor, rigidez articular, intolerancia ortostática o lesión cutánea. En actividad se expresará como dificultad para cambiar de postura, incorporarse, realizar una transferencia, mantenerse de pie, caminar, usar el aseo o vestirse. En participación puede traducirse en incapacidad para volver al domicilio, al trabajo, a las relaciones familiares o a la vida comunitaria. El entorno puede actuar como barrera o facilitador mediante la altura de la cama, productos de apoyo, asistencia del cuidador, accesibilidad del domicilio o disponibilidad de rehabilitación.

Esto permite comprender por qué movilizar no es simplemente sentar a la persona. El objetivo final es recuperar funcionamiento. La movilización es una de las herramientas para conseguirlo y debe integrarse con ejercicio terapéutico, posicionamiento, prevención cutánea y tromboembólica, soporte nutricional, control del dolor, retirada de dispositivos innecesarios, optimización respiratoria, entrenamiento de actividades y educación del paciente y cuidadores.

La literatura experimental de reposo en cama ha permitido aislar algunas consecuencias fisiológicas del desuso. Sin embargo, extrapolar directamente esos estudios a un paciente anciano, séptico, politraumatizado o postoperatorio sería incorrecto. En el enfermo real interactúan edad, inflamación, comorbilidad, medicación, dolor, nutrición, alteración del nivel de conciencia y gravedad de la enfermedad. Por tanto, los efectos descritos en este tema deben interpretarse como mecanismos y riesgos clínicos, no como una secuencia obligatoria ni con la misma magnitud en todos los pacientes.

La importancia de este contenido para la oposición está demostrada por el propio corpus oficial. El SAS ha preguntado de forma directa las alteraciones metabólicas de la inmovilidad, el desacondicionamiento cardiovascular y un fenómeno muscular especialmente contraintuitivo: el comportamiento del psoas durante el reposo prolongado. Esto obliga a estudiar el tema comprendiendo la fisiopatología, no mediante una lista genérica de «complicaciones del encamamiento».

2. FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME DE INMOVILIDAD Y DESACONDICIONAMIENTO

El organismo humano está adaptado a trabajar contra la gravedad. La bipedestación, la marcha, las transferencias y los movimientos cotidianos generan estímulos mecánicos continuos sobre músculo, tendón, articulación y hueso, y obligan al aparato cardiovascular a regular el retorno venoso frente al gradiente gravitatorio. El reposo en cama elimina buena parte de estos estímulos. El resultado no es un simple «descanso», sino una adaptación fisiológica a una demanda inferior.

La primera dimensión es la descarga mecánica. Los músculos antigravitatorios reciben menos tensión y disminuye el estímulo para mantener masa, capacidad contráctil y metabolismo oxidativo. El hueso pierde parte del estímulo mecánico que normalmente detectan los osteocitos y se desplaza el remodelado hacia un predominio relativo de la resorción. Las articulaciones realizan menos excursiones completas y los tejidos periarticulares permanecen durante muchas horas en posiciones acortadas, facilitando rigidez y contractura.

La segunda dimensión es la reducción de la demanda cardiovascular y metabólica. El paso de la posición erguida al decúbito modifica la distribución de líquidos corporales. Tras la adaptación inicial se reduce el volumen circulante y disminuye la capacidad para responder posteriormente al ortostatismo. A la vez, el músculo inactivo capta menos glucosa y disminuye la sensibilidad a la insulina. La pérdida de estímulo contráctil contribuye también a una menor síntesis proteica muscular.

Una tercera dimensión es la desaparición de los ciclos funcionales normales. El paciente deja de levantarse para ir al baño, pierde transferencias espontáneas, come en posiciones menos funcionales, permanece menos tiempo expuesto a luz natural y recibe cuidados durante la noche. La cama puede transformarse progresivamente en el centro de todas las actividades. Así aparecen dependencia aprendida, alteraciones del sueño, desorientación y miedo al movimiento. La discapacidad deja de depender exclusivamente de la enfermedad inicial.

Por ello, el síndrome de inmovilidad debe entenderse como una red de mecanismos que se potencian entre sí:

Existe además un concepto importante para evitar errores terapéuticos: la intensidad del estímulo necesario para prevenir una complicación no es la misma para todos los sistemas. Los cambios posturales pueden disminuir presión cutánea, pero no sustituyen al ejercicio para preservar fuerza. Los movimientos pasivos mantienen parte del rango articular, pero producen un estímulo metabólico mucho menor que la contracción activa. Sentar a una persona puede entrenar tolerancia ortostática, pero no necesariamente proporciona la carga suficiente para preservar masa muscular. La prevención debe ser, por tanto, multimodal.

Esta forma de razonar cambia también el alta hospitalaria. Haber resuelto la neumonía, la cirugía o la descompensación médica no significa haber recuperado la función previa. Si durante el ingreso se ha producido pérdida importante de fuerza, equilibrio, tolerancia ortostática o autonomía, la persona puede estar médicamente estable y, sin embargo, no ser capaz de volver con seguridad a su entorno anterior. El estado funcional debe considerarse un resultado clínico, no un dato accesorio.

3. EFECTOS MUSCULOESQUELÉTICOS: MÚSCULO, ARTICULACIÓN Y HUESO

3.1. Músculo esquelético y pérdida de capacidad funcional

El músculo es uno de los tejidos que responde con mayor rapidez al desuso. La disminución de carga y contracción reduce el estímulo anabólico, altera el balance de síntesis y degradación de proteínas y conduce a pérdida de masa y, sobre todo, de capacidad para generar fuerza y potencia. El efecto funcional puede ser desproporcionado respecto a la reducción visible del volumen muscular: levantarse de una silla, mantener la rodilla estable durante la carga o subir un escalón exigen una reserva de fuerza que puede perderse antes de que la atrofia resulte llamativa a simple vista.

Los músculos de miembros inferiores que habitualmente trabajan contra gravedad son especialmente relevantes. Cuádriceps, glúteos y tríceps sural participan en bipedestación, control de la rodilla, propulsión y transferencias. Su desacondicionamiento explica por qué una persona que llevaba días clínicamente estable puede fracasar al intentar ponerse de pie. También se deterioran coordinación intermuscular, capacidad oxidativa y tolerancia al esfuerzo.

La evidencia metabólica moderna confirma que incluso periodos relativamente breves de desuso modifican la síntesis proteica y la respuesta del músculo a la insulina. Esto apoya una idea terapéutica esencial: la simple deambulación ocasional puede ser insuficiente para recuperar un músculo marcadamente desacondicionado. Cuando la situación clínica lo permita deben incorporarse tareas con carga y ejercicio de fuerza dosificado.

La revisión y metaanálisis de Guo y colaboradores de 2025 sobre ensayos de desuso encontró que el entrenamiento contra resistencia atenúa la pérdida de volumen y de función muscular, especialmente en musculatura antigravitatoria. La evidencia procede en buena parte de modelos experimentales de inmovilización y reposo, por lo que no permite prescribir una única dosis universal al paciente hospitalizado, pero sostiene el mecanismo y la utilización de resistencia progresiva cuando es segura.

3.2. El psoas: la excepción que pregunta el SAS

Los estudios de resonancia magnética en modelos prolongados de reposo en cama han encontrado un comportamiento particular de algunos músculos flexores del tronco. Belavý y colaboradores observaron en 2007 que, mientras el multífido reducía su sección transversal, el psoas y otros flexores podían aumentar su sección transversal. El significado no debe interpretarse ingenuamente como una «mejoría» funcional: se han propuesto cambios de longitud, patrón de activación y adaptación específica al mantenimiento de la postura de reposo.

La consecuencia práctica es que la reeducación tras encamamiento debe valorar el complejo lumbopélvico, no limitarse a potenciar cuádriceps. Acortamiento de flexores de cadera, pérdida de control de extensores lumbares, alteración de la extensión de cadera y cambios del patrón postural pueden interferir posteriormente con la bipedestación y la marcha.

3.3. Rigidez articular y contracturas

Una articulación que permanece durante horas o días en un arco reducido pierde movilidad por múltiples mecanismos: acortamiento muscular y capsular, cambios del tejido conjuntivo, dolor, edema y ausencia de exposición a los extremos funcionales de movimiento. El problema es especialmente importante si la enfermedad produce espasticidad, debilidad, dolor intenso o incapacidad para cambiar de postura espontáneamente.

Las posiciones de comodidad no siempre son las posiciones funcionalmente deseables. Mantener las caderas y rodillas persistentemente flexionadas facilita contracturas en flexión; el pie sin soporte puede tender al equino; el hombro doloroso e inmóvil puede perder progresivamente movilidad. Una contractura deja de ser una mera «rigidez» cuando impide una tarea necesaria: una flexión fija de cadera puede bloquear la bipedestación y una limitación de dorsiflexión puede comprometer el apoyo y el paso.

La prevención combina posicionamiento, cambios de postura, movilización activa y, cuando el paciente no puede realizarla, movimiento asistido o pasivo. Las ortesis tienen indicaciones seleccionadas y deben prescribirse con objetivo concreto; no sustituyen la movilización ni justifican mantener un segmento inmóvil de forma innecesaria. Debe vigilarse especialmente la piel de la persona con sensibilidad alterada.

3.4. Hueso y metabolismo mineral

El hueso responde a la ausencia de carga mediante un desequilibrio del remodelado. La revisión de Rolvien y Amling, publicada en 2021 y recogida en 2022 en Calcified Tissue International, describe que la inmovilización se asocia a aumento relativo de la resorción y disminución de la formación ósea, afectando tanto al compartimento trabecular como al cortical. Este proceso constituye la base de la osteoporosis por desuso.

La movilización y la carga mecánica son relevantes porque el problema no se corrige simplemente administrando calcio. En el paciente con encamamiento prolongado deben considerarse además edad, osteoporosis previa, tratamiento corticoideo, estado nutricional, vitamina D cuando esté clínicamente indicado, enfermedad renal y antecedentes de fractura. Tras periodos prolongados de descarga, la reintroducción de carga debe ser gradual si existe fragilidad ósea importante.

4. EFECTOS CARDIOVASCULARES, ORTOSTATISMO Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

4.1. Desacondicionamiento cardiovascular

El aparato cardiovascular se adapta rápidamente al decúbito mantenido. Al desaparecer gran parte del estrés gravitatorio de la posición erguida se produce una redistribución inicial de volumen hacia el compartimento central y, posteriormente, mecanismos de regulación que reducen el volumen circulante. Con la prolongación del reposo disminuyen el llenado cardiaco, el volumen sistólico máximo y la reserva cardiovascular disponible durante el esfuerzo.

Las revisiones fisiológicas del reposo en cama muestran una reducción de la capacidad aeróbica relacionada, entre otros factores, con menor volumen sistólico y menor gasto cardiaco máximo. Esto no debe interpretarse como que el encamamiento provoque necesariamente una cardiopatía estructural; el concepto correcto es desacondicionamiento cardiovascular. Cuando el paciente intenta reanudar la marcha, una tarea previamente sencilla representa ahora una proporción mucho mayor de su capacidad máxima.

4.2. Intolerancia ortostática

Una de las manifestaciones clínicas más relevantes aparece cuando se recupera la verticalidad. El paciente puede presentar mareo, debilidad, visión borrosa, náuseas, presíncope o síncope. Participan la reducción del volumen plasmático, menor llenado cardiaco, cambios vasculares periféricos y desacondicionamiento de los reflejos que sostienen la presión arterial al pasar a sedestación o bipedestación.

Por ello, después de un encamamiento importante no debe equipararse «puede mover las piernas en cama» con «puede ponerse de pie». La primera sedestación al borde de la cama, transferencia o bipedestación constituye una prueba funcional y hemodinámica. Se observan síntomas, nivel de conciencia, coloración, respuesta de frecuencia cardiaca y presión arterial y, cuando la situación lo requiere, saturación de oxígeno.

La progresión puede comenzar elevando cabecero, pasar a sedestación apoyada y sedestación al borde de la cama, transferir a sillón y, después, practicar bipedestación. No existe obligación de recorrer todos los escalones en cada paciente: una persona joven con un periodo corto de inmovilidad puede progresar rápidamente, mientras que otra con fragilidad y desacondicionamiento severo necesitará más pasos y asistencia.

4.3. Estasis venosa y tromboembolismo

La reducción del movimiento de las extremidades inferiores disminuye el efecto de la bomba muscular sobre el retorno venoso y contribuye a la estasis, uno de los componentes de la tríada de Virchow. Sin embargo, la inmovilidad rara vez actúa sola: cirugía, cáncer, traumatismo, edad, antecedentes de enfermedad tromboembólica, inflamación y otros factores pueden elevar mucho el riesgo.

La prevención no debe reducirse al consejo «mueva los pies». La guía NICE NG89 mantiene un enfoque basado en valorar simultáneamente riesgo de tromboembolismo y riesgo hemorrágico. Recomienda favorecer la movilización tan pronto como sea posible y evitar la deshidratación cuando no exista indicación clínica para restringir líquidos, pero la necesidad de profilaxis farmacológica o mecánica se decide según el contexto clínico. En determinadas situaciones de inmovilización de miembro inferior, por ejemplo, la profilaxis farmacológica se considera cuando el riesgo trombótico supera al hemorrágico.

5. EFECTOS RESPIRATORIOS DE LA INMOVILIDAD

El aparato respiratorio no permanece aislado del encamamiento. La posición supina modifica la mecánica toracoabdominal, y el paciente inmóvil suele realizar menos inspiraciones profundas, toser menos y cambiar menos de postura. Si a ello se añaden dolor, sedación, cirugía torácica o abdominal, debilidad, alteración de conciencia o enfermedad neuromuscular, aumenta la probabilidad de hipoventilación regional, retención de secreciones, atelectasia e infección respiratoria.

La revisión clásica de Teasell y Dittmer sobre complicaciones del reposo describe disminución de ventilación, atelectasia y neumonía entre los problemas respiratorios asociados. No obstante, en una preparación de especialista conviene evitar una afirmación demasiado absoluta: el reposo aislado en voluntarios sanos no reproduce necesariamente el deterioro respiratorio de un paciente hospitalizado. En la práctica clínica son la interacción de postura, enfermedad, dolor, debilidad, secreciones y alteración de conciencia las que determinan el riesgo.

5.1. Ventilación, relación ventilación-perfusión y secreciones

En decúbito prolongado las regiones pulmonares dependientes están sometidas a menor volumen y a la presión de estructuras suprayacentes. Si la expansión inspiratoria es pobre pueden aparecer unidades con ventilación insuficiente. La tos pierde efectividad cuando disminuyen la fuerza inspiratoria y espiratoria, existe dolor o el paciente no coopera. Las secreciones pueden acumularse y favorecer obstrucción y atelectasia.

La actuación rehabilitadora depende del mecanismo. No todo paciente encamado necesita una batería rutinaria de fisioterapia respiratoria. Si el problema es la falta de movilidad general, la sedestación, verticalización y actividad física pueden ser el estímulo principal. Cuando hay retención de secreciones se seleccionan técnicas de expansión, control ventilatorio, tos dirigida o asistida y técnicas de aclaramiento bronquial según la situación. Si existe disfagia o disminución del nivel de conciencia debe abordarse además el riesgo de aspiración.

La posición durante alimentación tiene importancia funcional. Una persona que come en decúbito o mal posicionada puede presentar peor control del bolo y mayor riesgo de aspiración, especialmente si existe enfermedad neurológica. Elevar el tronco, optimizar alineación y asegurar el nivel de alerta forman parte de la prevención, sin sustituir la valoración específica de deglución cuando esté indicada.

5.2. Neumonía y complicaciones postoperatorias

En el paciente postoperatorio, la combinación de anestesia, dolor, reducción de inspiración profunda, tos ineficaz y menor actividad favorece complicaciones pulmonares. De ahí que los protocolos modernos integren analgesia adecuada, ejercicios respiratorios seleccionados y movilización temprana. La inmovilización prolongada por miedo al dolor o a «abrir la herida» puede ser más perjudicial que una movilización adaptada a las restricciones quirúrgicas reales.

La rehabilitación respiratoria del paciente encamado debe perseguir un objetivo funcional: recuperar una ventilación suficiente durante actividad, capacidad para toser y manejar secreciones cuando proceda, tolerar sedestación y transferencias y, finalmente, integrar la respiración con el esfuerzo. El tratamiento pasivo aislado no sustituye la recuperación de movimiento.

6. EFECTOS METABÓLICOS, ENDOCRINOS, NUTRICIONALES E INMUNITARIOS

6.1. Resistencia a la insulina y metabolismo de la glucosa

El músculo esquelético es un importante órgano consumidor de glucosa. Al reducir drásticamente la actividad contráctil disminuye la demanda y se altera la respuesta a la insulina. Estudios contemporáneos de reposo en cama han demostrado una disminución de la captación de glucosa estimulada por insulina junto a alteraciones de la síntesis proteica muscular. Por ello, la resistencia a la insulina forma parte del patrón metabólico del desuso.

El fenómeno resulta especialmente relevante en pacientes con diabetes, prediabetes, obesidad, tratamiento con glucocorticoides o enfermedad crítica. En ellos, inmovilidad, inflamación, estrés metabólico y tratamiento farmacológico se suman. La estrategia no consiste simplemente en «hacer ejercicio para bajar la glucemia», sino en integrar control médico, nutrición y recuperación de actividad dentro de las posibilidades del paciente.

6.2. Balance proteico y pérdida muscular

El músculo necesita estímulo mecánico para mantener una elevada síntesis de proteínas miofibrilares. Durante el desuso disminuye dicha síntesis y aparece lo que suele denominarse resistencia anabólica: la respuesta del tejido a los estímulos nutricionales y contráctiles se reduce. En el paciente enfermo puede coexistir además un aumento de catabolismo relacionado con inflamación, sepsis, trauma o cirugía.

Esto explica por qué la nutrición es necesaria pero no suficiente. La revisión sistemática y metaanálisis de Hughes y colaboradores de 2024 no encontró que el aporte aislado de proteínas o aminoácidos prevenga de forma consistente la atrofia inducida por inmovilización en adultos sanos. El mensaje clínico no es «la proteína no sirve», sino exactamente el contrario: debe evitarse la malnutrición, pero el músculo necesita también estímulo mecánico. Alimentar correctamente a un paciente que permanece completamente inactivo no reproduce el efecto del movimiento y del ejercicio.

En el enfermo crítico, la guía práctica ESPEN de nutrición en UCI de 2023 insiste en individualizar la terapia nutricional según fase de enfermedad, tolerancia, necesidades y situación metabólica. No deben trasladarse de forma automática a todos los pacientes encamados cifras de aporte diseñadas para UCI. El médico rehabilitador identifica riesgo nutricional y coordina el abordaje con nutrición clínica cuando procede.

6.3. Agua, electrólitos y metabolismo mineral

La inmovilidad modifica el manejo de líquidos y electrólitos. Los modelos fisiológicos describen cambios iniciales de diuresis y natriuresis asociados a la redistribución de volumen. A más largo plazo, la descarga ósea favorece pérdida mineral e incremento de resorción. La hipercalciuria descrita en el reposo prolongado contribuye, junto con otros factores, al riesgo de litiasis urinaria.

La hidratación debe individualizarse. Evitar deshidratación es útil para prevenir hipotensión, estreñimiento y parte del riesgo trombótico, pero existen pacientes con insuficiencia cardiaca, renal u otras situaciones que requieren restricciones. El tratamiento rehabilitador nunca debe convertir una recomendación general en una prescripción que contradiga el plan médico.

6.4. Sistema inmunitario

Los pacientes encamados presentan con frecuencia mayor susceptibilidad a infección, pero aquí debe ser especialmente cuidadoso el razonamiento causal. Enfermedad crítica, edad, desnutrición, dispositivos invasivos, lesión cutánea y exposición hospitalaria influyen de manera importante. La literatura clásica incluye alteraciones inmunitarias entre las consecuencias del encamamiento, pero no debe atribuirse cada infección a la inmovilidad aislada. La prevención eficaz actúa sobre varios factores simultáneos: movilización, nutrición, piel, higiene, retirada de catéteres innecesarios, manejo respiratorio y tratamiento de la enfermedad de base.

7. PIEL Y LESIONES POR PRESIÓN

7.1. Mecanismo: presión, cizalla y tolerancia tisular

La lesión por presión aparece cuando la carga mecánica mantenida supera la tolerancia de los tejidos. La presión sostenida sobre prominencias óseas compromete perfusión y deforma tejidos; la cizalla desplaza planos tisulares entre sí, fenómeno especialmente relevante cuando el paciente se desliza hacia abajo con el cabecero elevado. Fricción, humedad, microclima, perfusión sistémica, nutrición y estado cutáneo modifican la vulnerabilidad.

Las zonas de riesgo dependen de la postura: sacro y talones en decúbito supino, trocánteres en decúbito lateral, occipucio en determinados pacientes, isquiones en sedestación y cualquier punto sometido a presión por dispositivos. La prevención comienza con la inspección sistemática de la piel, especialmente alrededor de prominencias óseas y dispositivos, y con la identificación de eritema persistente, cambios de temperatura, consistencia, humedad o lesión superficial.

Una superficie de apoyo adecuada redistribuye presión, disminuye fricción y cizalla y ayuda a controlar el microclima. La International Guideline, cuarta edición 2026, elaborada por NPIAP, EPUAP y PPPIA, dedica recomendaciones específicas a la selección de superficies de redistribución. El colchón especializado no elimina la necesidad de reposicionamiento ni de inspección; es una capa adicional de prevención.

7.2. Cambios posturales: abandonar la regla rígida

Durante años se enseñó de forma automática «cambios posturales cada dos horas». La guía internacional actual obliga a matizarlo. Recomienda individualizar la frecuencia según movilidad, capacidad de autorreposicionamiento, tolerancia de piel y tejidos, situación clínica, comodidad, objetivos asistenciales y superficie de apoyo. Para muchas personas en riesgo que disponen de una superficie adecuada de redistribución pueden considerarse intervalos de dos o tres horas, pero se trata de una recomendación condicional con certeza de evidencia muy baja. El intervalo, por tanto, no sustituye la valoración clínica.

En pacientes hemodinámicamente inestables o con hipoperfusión puede ser necesario modificar la técnica: pequeños cambios asistidos, inclinaciones toleradas o ajustes más frecuentes en lugar de grandes giros que comprometan la estabilidad. En cuidados paliativos la comodidad y los objetivos de la persona forman parte explícita de la decisión.

7.3. Talones, prominencias y dispositivos

Los talones combinan pequeña superficie de contacto y escasa cobertura de tejidos blandos. En pacientes de riesgo puede ser necesario descargar el talón de forma que quede libre de presión y mantener alineación del miembro, evitando trasladar la carga a otra zona vulnerable. Deben revisarse también máscaras, sondas, férulas, tubos, collarines y otros dispositivos que pueden generar presión localizada.

Los rodetes en forma de anillo y dispositivos que concentran la presión alrededor de un área pueden ser contraproducentes. Tampoco se recomienda masajear agresivamente una prominencia con signos de compromiso cutáneo: la manipulación no «reactiva» de forma segura un tejido potencialmente isquémico y puede aumentar lesión.

7.4. Del riesgo a la función

Prevenir una lesión por presión no debe conseguirse inmovilizando aún más al paciente. El objetivo es combinar redistribución de presión con movimiento funcional. Una persona capaz de efectuar pequeños cambios de peso debe ser entrenada para hacerlo. Si puede transferirse al sillón, la sedestación debe prescribirse con soporte y tiempo adecuados, sin asumir que «estar sentado» elimina el riesgo: la presión simplemente cambia de localización.

8. APARATO DIGESTIVO Y GENITOURINARIO

8.1. Tránsito gastrointestinal

La actividad física participa indirectamente en el mantenimiento del tránsito intestinal y de rutinas normales de alimentación y defecación. Durante el encamamiento confluyen menor movimiento, cambios de dieta, ingesta hídrica insuficiente, privacidad limitada, utilización de cuñas, modificación de horarios y fármacos como opioides o anticolinérgicos. El resultado puede ser estreñimiento, distensión, malestar, pérdida de apetito y, en casos graves, impactación fecal.

La prevención es multifactorial: recuperar actividad, facilitar acceso al baño o a una silla-inodoro cuando sea seguro, mantener hidratación si no está contraindicada, revisar dieta y medicamentos y establecer una rutina. Utilizar pañal o cuña por conveniencia cuando el paciente puede transferirse supone perder una oportunidad terapéutica: el acto de ir al aseo es en sí mismo una actividad funcional de alta relevancia.

En pacientes neurológicos o con lesión medular deben aplicarse los programas específicos de intestino neurógeno; no debe atribuirse toda alteración evacuatoria al reposo. Del mismo modo, dolor abdominal persistente, vómitos, ausencia de tránsito o deterioro sistémico obligan a descartar patología orgánica antes de intensificar actividad.

8.2. Aparato urinario

La inmovilidad se asocia a cambios en el manejo de líquidos y calcio y puede favorecer litiasis urinaria. La revisión de Teasell y Dittmer señaló tanto litiasis como mayor frecuencia de infección urinaria entre las complicaciones genitourinarias relacionadas con encamamiento. En el enfermo hospitalizado, sin embargo, el catéter urinario es un factor adicional de gran importancia.

Una sonda puede convertirse además en una barrera funcional: el paciente y el personal pueden interpretar que «no necesita levantarse». Siempre que la indicación médica lo permita, la retirada de dispositivos innecesarios facilita recuperar transferencias y continencia funcional. No obstante, el médico rehabilitador debe distinguir dependencia por movilidad de disfunción urológica verdadera.

La deshidratación concentra la orina y puede contribuir tanto al estreñimiento como a problemas urinarios. La recomendación de hidratación, de nuevo, debe respetar las restricciones por insuficiencia cardiaca, renal, alteraciones electrolíticas u otras condiciones.

9. EFECTOS NEUROLÓGICOS, COGNITIVOS, PSICOLÓGICOS Y SOBRE EL SUEÑO

El encamamiento prolongado también altera la relación de la persona con el entorno. La reducción de movilidad disminuye estímulos sensoriales, oportunidades de decisión y exposición a actividades significativas. En el hospital pueden añadirse ruido nocturno, iluminación artificial, interrupciones frecuentes, aislamiento y pérdida de referencias temporales. En personas vulnerables estos factores favorecen desorientación, delirium, alteración del sueño, ansiedad, apatía y dependencia.

9.1. Delirium y función cognitiva

El delirium es multifactorial. Infección, fármacos, dolor, alteraciones metabólicas, privación de sueño, déficit sensorial y gravedad médica son elementos centrales; no debe atribuirse exclusivamente a inmovilidad. Sin embargo, mantener al paciente durante días en cama, sin gafas ni audífonos, con escaso contacto diurno y múltiples dispositivos puede contribuir a un entorno delirógeno.

Las estrategias no farmacológicas incluyen orientación, presencia de luz y actividad diurna, facilitar gafas y audífonos, favorecer el sueño nocturno, evitar restricciones innecesarias y recuperar movilidad. En UCI estos elementos se integran actualmente con estrategias de control del dolor, sedación y rehabilitación.

9.2. Miedo al movimiento y dependencia aprendida

Después de una caída, intervención quirúrgica o episodio de disnea puede aparecer miedo a levantarse. Si cada intento de actividad es sustituido inmediatamente por ayuda completa, se refuerza la percepción de incapacidad. El paciente deja de iniciar movimientos que fisiológicamente podría realizar. Esto es especialmente frecuente en personas mayores y tras estancias prolongadas.

El abordaje no consiste en forzar. Se explican objetivos, se reduce el riesgo real, se proporciona ayuda proporcional, se practican tareas graduadas y se demuestra al paciente lo que puede realizar de forma segura. El refuerzo debe dirigirse al desempeño y a la autonomía, no únicamente al resultado final de caminar.

9.3. Sueño

El sueño hospitalario fragmentado puede aumentar fatiga, atención deficiente y baja participación en terapia. El paciente que duerme gran parte del día por ausencia de actividad puede tener después insomnio nocturno, perpetuando el ciclo. Organizar periodos de actividad diurna, exposición ambiental apropiada y reducción de interrupciones evitables durante la noche forma parte de un programa rehabilitador integral.

En la guía PADIS actualizada por la Society of Critical Care Medicine en 2025, inmovilidad, delirium y sueño siguen tratándose como problemas interrelacionados del paciente crítico. Esta visión es útil más allá de la UCI: función física y estado neuropsicológico no son compartimentos independientes.

10. COMPLICACIONES CLÍNICAS Y SITUACIONES DE ALARMA

En el paciente encamado es útil distinguir entre adaptaciones esperables del desuso, complicaciones potencialmente prevenibles y enfermedades agudas que contraindican temporalmente determinados niveles de movilización. El error de considerar todo deterioro como «normal por estar encamado» retrasa diagnósticos relevantes.

10.1. Debilidad adquirida en UCI

En el enfermo crítico la debilidad puede exceder ampliamente el simple desuso. La debilidad adquirida en UCI engloba cuadros relacionados con polineuropatía y miopatía del enfermo crítico y se asocia a enfermedad sistémica grave. Clínicamente puede existir debilidad simétrica difusa, dificultad para movilizar extremidades o para retirar ventilación mecánica y disminución de reflejos en determinados fenotipos.

La diferenciación tiene consecuencias pronósticas y diagnósticas. Se revisan fuerza, sensibilidad, reflejos, patrón de debilidad, estado de conciencia, fármacos y evolución; cuando está indicado se recurre a estudios electrofisiológicos. El tratamiento continúa incluyendo movilización y rehabilitación, pero debe formar parte del abordaje global del enfermo crítico.

10.2. Osificación heterotópica, fractura y otras causas de pérdida de movilidad

Cuando una articulación pierde recorrido rápidamente, presenta calor, tumefacción o dolor desproporcionado, no debe asumirse que se trata simplemente de una contractura. En pacientes con lesión neurológica grave, traumatismo o estancias complejas puede aparecer osificación heterotópica; en pacientes osteoporóticos puede existir fractura; en otros, artritis, infección o trombosis. La movilización forzada de una articulación con patología aguda no diagnosticada puede producir daño.

10.3. Iatrogenia de dispositivos

Sondas, drenajes, catéteres, oxigenoterapia, monitorización y vías intravenosas pueden ser indispensables, pero también se convierten en barreras para la movilidad cuando no se planifica cómo movilizar al paciente con ellos. La respuesta no es retirar un dispositivo necesario para poder caminar ni mantener al paciente en cama porque tiene un dispositivo. El equipo debe determinar qué líneas pueden acompañarlo, cómo fijarlas y qué personal se necesita.

La misma lógica se aplica a barandillas, contenciones y alarmas. Una medida utilizada para evitar una caída puede, si se emplea indiscriminadamente, disminuir todavía más la actividad. La prevención de caídas debe combinar entorno seguro, supervisión proporcionada, calzado, productos de apoyo, educación y entrenamiento funcional.

11. EVALUACIÓN MÉDICO-REHABILITADORA DEL PACIENTE ENCAMADO

La valoración debe responder a tres preguntas: qué podía hacer antes, qué puede hacer ahora y qué le impide progresar. Medir solo fuerza o movilidad articular no basta. El objetivo es construir un diagnóstico funcional y definir un nivel seguro de actividad.

11.1. Situación previa

Debe reconstruirse el funcionamiento premórbido: marcha independiente o con ayuda, distancia habitual, escaleras, transferencias, autocuidado, continencia, actividades instrumentales, trabajo, ejercicio, caídas previas y productos de apoyo. También interesa conocer entorno domiciliario, barreras arquitectónicas y apoyo disponible. Esta información establece el verdadero objetivo rehabilitador: no es igual recuperar «bipedestación» en quien previamente corría que en quien utilizaba silla de ruedas.

11.2. Situación médica y restricciones

Antes de prescribir actividad se revisan diagnóstico, estabilidad hemodinámica y respiratoria, dolor, estado neurológico, hemoglobina cuando sea relevante, infecciones, riesgo tromboembólico, heridas, fracturas, restricciones de carga, precauciones quirúrgicas y dispositivos. Las restricciones deben traducirse a instrucciones funcionales concretas: por ejemplo, carga permitida, rango prohibido o necesidad de ortesis.

11.3. Exploración musculoesquelética y neurológica

Se valoran rango articular, fuerza, tono, coordinación, sensibilidad, dolor y estado de piel. La escala del Medical Research Council permite documentar fuerza manual, aunque es ordinal y puede presentar techo en sujetos relativamente fuertes. Cuando sea factible, la dinamometría aporta una medida más objetiva. En pacientes que no colaboran plenamente, la observación de movimientos espontáneos y tareas funcionales proporciona información adicional.

La exploración del rango debe centrarse en articulaciones susceptibles de perder posiciones funcionales: extensión de cadera y rodilla, dorsiflexión de tobillo, movilidad de hombro, muñeca y mano según el cuadro. La aparición de asimetría, dolor o tope no esperado obliga a buscar una causa específica.

11.4. Función real

La evaluación avanza desde las actividades más básicas:

• giro y cambio de postura en cama;
• puente y control pélvico cuando sea pertinente;
• paso de decúbito a sedestación;
• control de tronco sentado;
• transferencia cama-sillón;
• sit-to-stand;
• bipedestación y equilibrio;
• marcha con o sin producto de apoyo;
• escaleras y tareas del entorno cuando proceda.

Debe registrarse cuánta ayuda necesita, no solo si completa o no la tarea. La diferencia entre ayuda máxima, moderada, mínima, supervisión e independencia es clínicamente relevante. También se documenta el dispositivo utilizado y la calidad del movimiento.

Para AVD pueden emplearse instrumentos como índice de Barthel o escalas funcionales equivalentes según el entorno. En UCI existen escalas específicas de movilidad que permiten seguir la progresión desde ausencia de movimiento hasta marcha. El instrumento se selecciona porque aporta información útil, no porque sea obligatorio completar una colección de escalas.

11.5. Capacidad cardiorrespiratoria y tolerancia al esfuerzo

En fases iniciales se observa la respuesta a sedestación, transferencia o bipedestación: síntomas, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación cuando esté indicada. Más adelante pueden utilizarse pruebas de marcha o de velocidad según la capacidad del paciente. Una prueba diseñada para persona ambulante no tiene utilidad si el paciente todavía no logra transferirse.

11.6. Piel, nutrición, cognición y entorno

Se revisan prominencias óseas, talones, zonas bajo dispositivos, humedad e integridad cutánea; riesgo nutricional, ingesta y pérdida ponderal clínicamente relevante; estado cognitivo, atención, orientación y capacidad para seguir instrucciones; miedo, motivación y expectativas. La valoración del cuidador y del domicilio completa el plan de alta.

12. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE INMOVILIDAD

La prevención eficaz comienza antes de que aparezca la discapacidad. Cada día de ingreso debería plantearse la pregunta: ¿qué puede hacer hoy esta persona que ayer no hacía? La movilización no pertenece exclusivamente a la sesión de fisioterapia. Girarse, asearse, sentarse para comer, usar el inodoro, vestirse, transferirse al sillón y caminar al baño son dosis de actividad distribuidas durante el día.

12.1. Evitar restricciones innecesarias

Debe revisarse diariamente si persisten las razones que limitaban actividad: dolor mal controlado, catéteres, monitorización, órdenes de reposo, miedo, hipotensión, barreras ambientales o falta de ayuda. Cuando la inmovilidad sea necesaria por una condición concreta, se preserva el movimiento de segmentos y actividades no contraindicadas. Una fractura que exige descarga de un miembro no obliga a inmovilizar tronco, miembros superiores y miembro contralateral.

12.2. Posicionamiento terapéutico

El posicionamiento persigue simultáneamente alineación, comodidad, protección cutánea, función respiratoria y prevención de contracturas. No existe una postura universal. Deben alternarse posiciones según tolerancia, evitar presión mantenida sobre zonas vulnerables y mantener articulaciones en rangos que no favorezcan deformidades. Cuando sea posible, se enseña al paciente a realizar sus propios ajustes.

En la persona neurológica se consideran tono, control motor, hombro doloroso, riesgo de equino y patrones posturales. En amputados, quemados, artroplastias o fracturas se aplican las precauciones específicas de cada proceso. La posición es una prescripción terapéutica, no una cuestión meramente hotelera.

12.3. Movilización articular

La movilización activa es preferible cuando el paciente puede realizarla porque combina recorrido, control motor y contracción. Si no puede completar el movimiento se utiliza asistencia; el movimiento pasivo se reserva para mantener amplitud y aportar estímulo sensorial cuando la activación voluntaria es insuficiente. No debe confundirse conservar rango con conservar fuerza: mover pasivamente una pierna no sustituye al ejercicio activo.

12.4. Ejercicio de fuerza

Una vez la situación lo permite, se incorporan contracciones contra gravedad, resistencia manual, bandas, cargas externas, ejercicios funcionales repetidos o dispositivos específicos. El objetivo inicial puede ser simplemente lograr el número de repeticiones necesario para ponerse de pie varias veces. La progresión depende de fatiga, dolor, respuesta cardiorrespiratoria, técnica y objetivos.

La evidencia de 2025 sobre entrenamiento de resistencia en condiciones de desuso apoya su capacidad para atenuar pérdida muscular y de fuerza. No obstante, los protocolos de estudios experimentales no deben copiarse como recetas hospitalarias. El paciente clínico necesita una dosis individualizada.

12.5. Estimulación neuromuscular y tecnologías

Cuando la contracción voluntaria es muy limitada pueden considerarse herramientas complementarias como estimulación eléctrica neuromuscular o cicloergometría asistida en determinados contextos. La evidencia varía según población y protocolo. Deben considerarse adyuvantes, no sustitutos automáticos de actividad voluntaria, sedestación, transferencia o marcha cuando estas sean posibles.

12.6. Prevención respiratoria y tromboembólica

Se favorecen verticalización, actividad, manejo adecuado de secreciones y expansión pulmonar cuando exista indicación. Para tromboembolismo se combinan movilización, hidratación clínicamente apropiada y profilaxis farmacológica o mecánica prescrita según riesgo. No deben realizarse maniobras vigorosas de masaje en una extremidad con sospecha de trombosis.

12.7. Nutrición

Se detecta riesgo de malnutrición y se asegura un aporte nutricional coherente con enfermedad, gasto y tolerancia. En pacientes complejos se coordina con nutrición clínica. La combinación de nutrición adecuada y estímulo muscular tiene mayor fundamento fisiológico que esperar que un suplemento aislado compense la ausencia completa de carga.

12.8. AVD como tratamiento

La terapia ocupacional y el trabajo funcional deben integrarse pronto. Lavarse la cara, peinarse, vestirse sentado, preparar el traslado al baño o comer fuera de la cama producen movimiento y, sobre todo, recuperan autonomía. El aprendizaje de una tarea concreta puede ser más relevante que realizar un ejercicio abstracto si ambos generan una carga física similar.

13. REMOVILIZACIÓN PROGRESIVA Y PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO

13.1. De la cama a la marcha

La removilización debe ser progresiva, orientada a objetivos y guiada por respuesta clínica. Un esquema práctico puede recorrer: actividad en cama, sedestación, transferencia, bipedestación, marcha y tareas comunitarias. Sin embargo, no es una escalera rígida: se adapta al punto de partida y puede avanzar varios niveles en una misma sesión cuando la persona lo tolera.

13.2. Criterios de seguridad

Antes y durante actividad se consideran estabilidad cardiovascular y respiratoria, nivel de conciencia, capacidad para proteger vías y dispositivos, riesgo de caída, dolor y restricciones del proceso de base. No existe un único valor aislado que determine siempre «se puede» o «no se puede» movilizar: se interpreta el conjunto clínico y la tendencia.

La sesión se modifica o detiene ante síntomas significativos como presíncope, dolor torácico, disnea desproporcionada, deterioro neurológico, inestabilidad hemodinámica o desaturación clínicamente relevante para esa persona. El objetivo no es conseguir un número de metros a cualquier precio, sino generar un estímulo suficiente sin provocar daño.

13.3. UCI: movilización temprana sí, sobretratamiento no

La actualización focalizada SCCM PADIS de 2025 sugiere ofrecer movilización o rehabilitación mejorada frente al cuidado habitual a adultos ingresados en UCI. La recomendación es condicional y la certeza de evidencia para esta recomendación es moderada. Un detalle de enorme importancia para oposición y práctica clínica es que la propia guía declara que la frecuencia, intensidad, duración y forma óptimas no están establecidas.

Esto concuerda con el ensayo TEAM, publicado en New England Journal of Medicine en 2022. En 750 adultos sometidos a ventilación mecánica, aumentar la movilización activa temprana respecto al cuidado habitual no incrementó los días vivos y fuera del hospital a 180 días y produjo más eventos adversos potencialmente relacionados con la movilización. El mensaje no es abandonar la movilización, sino abandonar la idea de que más intensidad siempre equivale a mejor resultado.

13.4. Recuperación de fuerza y resistencia

Una vez tolerada la verticalización se incrementa gradualmente el volumen de trabajo. La prescripción combina frecuencia, intensidad, duración y tipo de ejercicio según la patología. En el desacondicionamiento grave, levantarse repetidamente de una silla puede constituir inicialmente un ejercicio de fuerza de alta intensidad relativa. Más adelante se añaden marcha sostenida, cicloergometría, escalones y resistencia externa.

La fatiga debe interpretarse. Una cierta percepción de esfuerzo es esperable y necesaria para adaptar el sistema, mientras que fatiga acompañada de síntomas de alarma requiere reevaluación. También debe prevenirse un patrón frecuente: realizar una sesión exigente y mantener al paciente inmóvil el resto del día. La recuperación funcional depende de la actividad acumulada durante toda la jornada.

13.5. Del hospital al domicilio

Antes del alta se comprueba capacidad para las tareas reales: entrar al baño, levantarse de la cama del domicilio, recorrer la distancia necesaria, subir escalones si los hay, manejar el producto de apoyo y solicitar ayuda cuando proceda. Si no se ha recuperado el nivel previo, se decide continuidad rehabilitadora y se educa al paciente y cuidadores sobre ejercicio, protección cutánea, prevención de caídas y signos de alarma.

El éxito no se mide por «haber caminado en el pasillo» una vez. Debe existir una función reproducible, segura y sostenible. La rehabilitación termina cuando el nivel alcanzado permite cumplir objetivos funcionales razonables o cuando se ha establecido la estrategia compensatoria más eficiente, no simplemente cuando el proceso médico agudo recibe el alta.

14. SÍNTESIS PARA EL EXAMEN, MAPA CONCEPTUAL Y VIGENCIA DE FUENTES

14.1. Ideas de alta rentabilidad

14.2. Mapa conceptual final

14.3. Perlas oficiales que debes memorizar

• 2018 P39: la excepción entre complicaciones de la inmovilidad fue balance mineral positivo.
• 2021 P97: durante inmovilización prolongada son menores el volumen de eyección y el gasto cardiaco.
• 2025 P29: es falsa la eficacia preventiva del masaje sobre prominencias óseas frente a lesiones por presión.
• 2025 P51: el Fast-Track ortopédico incluye movilización temprana dentro de las primeras 24 horas cuando el contexto clínico lo permite.
• 2025 P98: el músculo preguntado por hipertrofia paradójica durante reposo prolongado fue el psoas mayor.
• 2023 P96: en polineuropatía del enfermo crítico, los reflejos osteotendinosos aumentados fueron la afirmación incorrecta.

14.4. Vigencia de las fuentes

CIF: se utiliza la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS, 2001, que continúa siendo el marco internacional de referencia para describir funcionamiento, actividad, participación y factores ambientales.

Movilización en UCI: se ha utilizado la actualización focalizada SCCM PADIS 2025. Sugiere movilización/rehabilitación mejorada frente al cuidado habitual, con recomendación condicional y certeza moderada; la propia guía declara no establecida la dosis óptima.

Seguridad de la movilización intensificada: se incorpora el ensayo TEAM, NEJM 2022, porque demuestra que aumentar indiscriminadamente la movilización activa precoz en pacientes ventilados no mejora automáticamente el resultado y puede incrementar eventos adversos.

Lesiones por presión: se utiliza la International Guideline, cuarta edición, 2026, NPIAP-EPUAP-PPPIA. La recomendación actual abandona una frecuencia universal de reposicionamiento y exige individualización; los intervalos de dos o tres horas en personas de riesgo sobre una superficie adecuada se apoyan en una recomendación condicional con certeza muy baja.

Prevención tromboembólica: se han utilizado las recomendaciones vigentes de NICE NG89 sobre valoración de riesgo, movilización precoz, hidratación y profilaxis farmacológica o mecánica según balance trombosis-hemorragia.

Músculo y ejercicio: se incorporan el metaanálisis de Guo et al., 2025, PMID 39920735, sobre ejercicio contra resistencia durante desuso, y la revisión de Hughes et al., 2024, PMID 38424716, sobre suplementación proteica o aminoácidos durante inmovilización.

Metabolismo muscular: se utiliza el estudio de reposo y removilización publicado en 2024, PMID 38343303, que documenta alteraciones simultáneas de metabolismo proteico y sensibilidad a insulina incluso tras periodos breves de reposo.

Hueso: se utiliza la revisión sobre osteoporosis por desuso de Rolvien y Amling, 2021/2022, PMID 33738515.

Nutrición del paciente crítico: se utiliza la guía práctica revisada ESPEN 2023, PMID 37517372. Sus recomendaciones se aplican al paciente crítico y no deben extrapolarse como una dosis nutricional universal a todo encamado.

Psoas y musculatura del tronco: la perla se contrasta con los estudios de resonancia magnética de Belavý et al., 2007, PMID 17621220, y con el seguimiento de rehabilitación tras reposo prolongado de 2010, PMID 20593204.

Revisión futura: las áreas más susceptibles de modificación son la dosis óptima de movilización en UCI, los intervalos de reposicionamiento para prevención de lesiones por presión y las intervenciones dirigidas a preservar masa muscular durante enfermedad aguda. Deben comprobarse de nuevo cuando se actualicen SCCM/PADIS, la International Pressure Injury Guideline o las guías de nutrición clínica.