1. Conceptos Fundamentales de Interoperabilidad Sanitaria

1.1. Necesidad de Interoperabilidad en Salud

La interoperabilidad sanitaria es la capacidad de diferentes sistemas de información en salud de intercambiar, interpretar y utilizar datos de manera coordinada dentro y entre organizaciones. En el sector sanitario, esta necesidad es crítica por múltiples razones:

• Continuidad asistencial: Los pacientes reciben atención de múltiples profesionales y centros a lo largo del tiempo
• Coordinación entre niveles: Atención primaria, especializada, urgencias y hospitalización deben compartir información
• Seguridad del paciente: Acceso a historia clínica completa (alergias, medicación actual, patologías) previene errores médicos
• Eficiencia: Evita duplicación de pruebas diagnósticas, reduce tiempos administrativos
• Investigación y salud pública: Datos agregados y anonimizados permiten estudios epidemiológicos y vigilancia de salud pública
• Empoderamiento del paciente: Acceso del ciudadano a su propia información sanitaria

1.2. Niveles de Interoperabilidad

2. HL7 (Health Level Seven)

2.1. Historia y Organización HL7

Health Level Seven International es una organización sin ánimo de lucro fundada en 1987 dedicada al desarrollo de estándares para el intercambio, integración, intercambio y recuperación de información sanitaria electrónica. El nombre «Level Seven» hace referencia a la capa 7 (aplicación) del modelo OSI de redes. HL7 es actualmente el estándar más ampliamente adoptado a nivel mundial para interoperabilidad sanitaria.

2.2. HL7 Versión 2.x

HL7 V2 es la versión más implementada globalmente en entornos hospitalarios y clínicos desde su introducción en 1989. Su amplia adopción se debe a su flexibilidad y relativa simplicidad.

Características de HL7 V2

• Mensajería basada en eventos: Mensajes disparados por eventos clínicos o administrativos (admisión paciente, resultado laboratorio, orden medicación)
• Estructura de mensaje: Texto plano con delimitadores jerárquicos (segmentos, campos, componentes, subcomponentes)
• Tipos de mensaje: ADT (Admin-Discharge-Transfer), ORM (Order), ORU (Observation Result), DFT (Detailed Financial Transaction), etc.
• Flexibilidad mediante campos Z: Permite extensiones locales para datos no contemplados en estándar
• Protocolo de transporte: Típicamente MLLP (Minimal Lower Layer Protocol) sobre TCP/IP

Ejemplo de Mensaje HL7 V2 (ORU – Resultado de Laboratorio)

MSH|^~\&|LAB|Hospital XYZ|HCE|Hospital XYZ|20231015093000||ORU^R01|MSG00001|P|2.5
PID|1||123456789^^^Hospital XYZ^MR||García^María^||19800315|F|||Calle Mayor 123^^Madrid^^28001^ES
OBR|1|LAB123|LAB123|24331-1^Hemograma^LN|||20231015080000
OBX|1|NM|789-8^Eritrocitos^LN||4.5|10*12/L|3.9-5.2||||F|||20231015083000
OBX|2|NM|718-7^Hemoglobina^LN||13.5|g/dL|12.0-16.0||||F|||20231015083000
            

Limitaciones de HL7 V2

• Ambigüedad interpretativa: Flexibilidad excesiva permite implementaciones incompatibles
• Opcionalidad: Muchos campos opcionales generan variabilidad entre implementaciones
• Campos Z locales: Dificultan interoperabilidad real entre organizaciones
• Limitaciones semánticas: No obliga uso de terminologías estandarizadas (aunque permite LOINC, SNOMED)
• Modelo antiguo: Basado en sintaxis de décadas anteriores, no diseñado para web moderna

2.3. HL7 Versión 3 y RIM

HL7 V3 fue desarrollado desde finales de los 90 con objetivo de crear un estándar más riguroso, semánticamente preciso y basado en modelado formal.

Reference Information Model (RIM)

El RIM es el modelo de información de referencia que constituye la base de HL7 V3. Define clases abstractas y sus relaciones:

• Act: Cualquier acción intencional (observación, procedimiento, orden, documentación)
• Entity: Entidades físicas o lógicas (persona, organización, lugar, material)
• Role: Roles que entidades juegan en actos (paciente, médico, espécimen)
• Participation: Vinculación entre actos, entidades y roles
• ActRelationship: Relaciones entre actos
• RoleLink: Relaciones entre roles

Adopción Limitada de HL7 V3

Pese a su rigor formal, HL7 V3 no ha logrado adopción masiva por:

• Complejidad excesiva de implementación
• Curva de aprendizaje empinada
• Tooling insuficiente comparado con V2
• Base instalada masiva de HL7 V2 difícil de migrar
• Emergencia de FHIR como alternativa más pragmática

2.4. Clinical Document Architecture (CDA)

CDA es un estándar de documentos clínicos dentro de la familia HL7 V3, siendo uno de sus componentes con mayor adopción práctica.

Estructura de Documento CDA

Tipos de Documentos CDA Comunes

• Continuity of Care Document (CCD): Resumen de historia clínica para continuidad asistencial
• Discharge Summary: Informe de alta hospitalaria
• Consultation Note: Nota de consulta especializada
• Progress Note: Evolución clínica
• Imaging Report: Informe de prueba de imagen
• Laboratory Report: Informe de laboratorio completo

CDA en España y Europa

CDA es fundamental en proyectos de interoperabilidad transfronteriza:

• Patient Summary (PS): Resumen clínico del paciente, documento CDA estandarizado a nivel europeo
• ePrescription: Receta electrónica basada en CDA para dispensación transfronteriza
• eHDSI (eHealth Digital Service Infrastructure): Infraestructura europea que utiliza CDA para intercambio de PS y recetas entre países
• Historia Clínica Digital del SNS: Incorpora documentos CDA para intercambio entre CCAA

3. FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources)

3.1. Origen y Filosofía de FHIR

FHIR (pronunciado «fire») representa la evolución más reciente de los estándares HL7, publicado como estándar en 2014 y alcanzando versión normativa (R4) en 2019. FHIR fue diseñado para combinar las mejores características de HL7 V2, V3 y CDA, al tiempo que abraza tecnologías web modernas y principios de desarrollo ágil.

3.2. Recursos FHIR

El concepto central de FHIR son los **Recursos** (Resources): objetos de información modulares y reutilizables que representan conceptos clínicos y administrativos. Cada recurso tiene:

• Identificador único (ID): Identifica instancia del recurso
• Metadatos: Información sobre la última modificación, perfil de validación, tags
• Texto narrativo: Resumen legible por humanos (XHTML)
• Elementos de datos: Campos estructurados con tipos de dato bien definidos
• Referencias: Enlaces a otros recursos relacionados
• Extensiones: Datos adicionales no contemplados en definición base

Principales Categorías de Recursos FHIR

3.3. Paradigmas de Intercambio FHIR

FHIR soporta múltiples patrones de intercambio según necesidades:

1. RESTful API

El paradigma más característico de FHIR. Servidor expone recursos mediante API REST con operaciones HTTP estándar:

• GET: Leer recurso (ej: GET [base]/Patient/123)
• POST: Crear nuevo recurso (ej: POST [base]/Observation)
• PUT: Actualizar recurso existente (ej: PUT [base]/Patient/123)
• DELETE: Eliminar recurso (ej: DELETE [base]/Condition/456)
• PATCH: Actualización parcial de recurso
• Búsqueda: GET [base]/Patient?name=García&birthdate=1980-03-15

2. Mensajería

Intercambio de Bundles de tipo «message» conteniendo MessageHeader + recursos payload. Compatible con transporte asíncrono y routing complejo.

3. Documentos

Bundles de tipo «document» con Composition + recursos referenciados. Equivalente moderno a CDA pero usando recursos FHIR.

4. Servicios

Operaciones complejas definidas más allá de CRUD: $validate, $expand (expandir ValueSet), $translate (traducir códigos entre sistemas).

3.4. Ejemplo de Recurso FHIR (JSON)

{
  "resourceType": "Observation",
  "id": "glucose-123",
  "status": "final",
  "category": [{
    "coding": [{
      "system": "http://terminology.hl7.org/CodeSystem/observation-category",
      "code": "laboratory"
    }]
  }],
  "code": {
    "coding": [{
      "system": "http://loinc.org",
      "code": "15074-8",
      "display": "Glucosa [Masa/volumen] en Plasma"
    }]
  },
  "subject": {
    "reference": "Patient/987",
    "display": "María García López"
  },
  "effectiveDateTime": "2023-10-15T08:30:00+02:00",
  "valueQuantity": {
    "value": 95,
    "unit": "mg/dL",
    "system": "http://unitsofmeasure.org",
    "code": "mg/dL"
  },
  "referenceRange": [{
    "low": {
      "value": 70,
      "unit": "mg/dL"
    },
    "high": {
      "value": 100,
      "unit": "mg/dL"
    }
  }]
}
            

3.5. Adopción de FHIR

FHIR está experimentando adopción acelerada globalmente:

• Estados Unidos: Mandate federal para implementar FHIR APIs en sistemas HCE certificados (21st Century Cures Act)
• Europa: MyHealth@EU y proyectos de espacio europeo de datos de salud incorporan FHIR
• Aplicaciones móviles de salud: Apple Health Records, Google Fit integran con FHIR
• Startups e innovación: Ecosistema dinámico de aplicaciones SMART-on-FHIR
• España: Historia Clínica Digital del SNS evalúa FHIR para interoperabilidad, proyectos piloto en CCAA

4. Terminologías Clínicas

4.1. Importancia de las Terminologías Estandarizadas

Los estándares de mensajería (HL7, FHIR) resuelven interoperabilidad sintáctica, pero la interoperabilidad **semántica** requiere que los conceptos clínicos se codifiquen consistentemente. Las terminologías clínicas proporcionan vocabularios controlados que garantizan que «hipertensión arterial» sea codificada idénticamente en cualquier sistema, permitiendo:

• Búsqueda precisa: Recuperar todos los pacientes con diagnóstico específico
• Soporte a decisión clínica: Alertas basadas en condiciones/medicaciones codificadas
• Analítica y epidemiología: Agregar datos de múltiples fuentes para investigación
• Interoperabilidad real: Sistema A y Sistema B interpretan igual la información intercambiada
• Facturación y gestión: Codificación uniforme para reembolsos y estadísticas

5. SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms)

5.1. Características de SNOMED CT

SNOMED CT es la terminología clínica más completa y compleja del mundo, con más de 350,000 conceptos activos que cubren prácticamente todos los aspectos de la medicina clínica.

5.2. Estructura de SNOMED CT

Conceptos, Descripciones y Relaciones

Jerarquías Principales (Top-Level Hierarchies)

• Clinical finding: Hallazgos clínicos, síntomas, diagnósticos (ej: hipertensión, dolor abdominal)
• Procedure: Intervenciones terapéuticas, diagnósticas, preventivas (ej: apendicectomía, electrocardiograma)
• Observable entity: Cosas que pueden ser observadas/medidas (ej: presión arterial, peso)
• Body structure: Anatomía normal y anómala (ej: ventrículo izquierdo, tumor)
• Organism: Organismos vivos (bacterias, virus, parásitos)
• Substance: Sustancias químicas, fármacos, alimentos
• Pharmaceutical/biologic product: Medicamentos y productos biológicos
• Specimen: Tipos de muestras (sangre, orina, biopsia)
• Physical object: Objetos físicos incluyendo dispositivos médicos
• Event: Eventos relevantes (accidentes, exposiciones)

5.3. Uso de SNOMED CT

En Historia Clínica Electrónica

• Codificación de problemas activos: Lista de problemas del paciente codificada con SNOMED
• Alergias e intolerancias: Sustancias alergénicas codificadas
• Hallazgos en exploración: Signos y síntomas documentados estructuradamente
• Procedimientos realizados: Registro codificado de intervenciones
• Medicación: Principios activos y productos farmacéuticos

En Soporte a Decisión Clínica

• Alertas de interacciones medicamentosas basadas en códigos SNOMED de fármacos
• Recordatorios de screening según condiciones codificadas (ej: mamografía en paciente con antecedentes familiares de cáncer mama – código SNOMED)
• Sugerencias de pruebas diagnósticas según hallazgos clínicos codificados

En Investigación y Vigilancia

• Cohortes de pacientes con condiciones específicas para estudios observacionales
• Vigilancia epidemiológica de enfermedades infecciosas emergentes
• Farmacovigilancia: detección de efectos adversos mediante códigos SNOMED de reacciones

5.4. SNOMED CT en España

España es miembro de SNOMED International desde 2011. El Ministerio de Sanidad licencia SNOMED CT para uso gratuito en sistema sanitario público:

• Traducción española: Mantenimiento de edición española de SNOMED CT con términos adaptados
• Extensiones nacionales: Conceptos adicionales relevantes para España
• Mapeos con clasificaciones nacionales: Correspondencias con códigos CIE utilizados en CMBD
• Implementación progresiva: CCAA incorporando SNOMED CT en sistemas de HCE (Diraya en Andalucía, IANUS en Galicia, HC3 en Madrid)

6. CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades)

6.1. Historia y Versiones de CIE

La Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD – International Classification of Diseases en inglés) es mantenida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 1948. A diferencia de SNOMED CT que es una terminología clínica, CIE es una **clasificación estadística** diseñada primariamente para codificación de causas de mortalidad y morbilidad.

6.2. CIE-10

Estructura de CIE-10

CIE-10 organiza enfermedades en 22 capítulos según sistema anatómico o etiología:

1. Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)
2. Neoplasias (C00-D48)
3. Enfermedades de la sangre (D50-D89)
4. Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)
5. Trastornos mentales y del comportamiento (F00-F99)
6. Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
7. Enfermedades del ojo y anejos (H00-H59)
8. Enfermedades del oído y apófisis mastoides (H60-H95)
9. Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
10. Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99)
11. Enfermedades del sistema digestivo (K00-K93)
12. Enfermedades de la piel y tejido subcutáneo (L00-L99)
13. Enfermedades sistema osteomuscular y tejido conjuntivo (M00-M99)
14. Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
15. Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
16. Afecciones originadas en periodo perinatal (P00-P96)
17. Malformaciones congénitas (Q00-Q99)
18. Síntomas, signos y hallazgos anormales (R00-R99)
19. Lesiones traumáticas, envenenamientos (S00-T98)
20. Causas externas de morbilidad y mortalidad (V01-Y98)
21. Factores que influyen en el estado de salud (Z00-Z99)
22. Códigos para propósitos especiales (U00-U99)

Ejemplos de Códigos CIE-10

• I21.0: Infarto agudo de miocardio transmural de pared anterior
• E11.9: Diabetes mellitus tipo 2 sin complicaciones
• J18.9: Neumonía, organismo no especificado
• N18.5: Enfermedad renal crónica, estadio 5
• S72.001A: Fractura de cuello de fémur derecho, encuentro inicial (CIE-10-CM con extensión)

6.3. CIE-11

CIE-11 representa una refundación completa, diseñada desde cero para era digital:

6.4. Uso de CIE en España

CIE-10 es obligatoria en España para:

• CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos): Codificación de diagnósticos y procedimientos en episodios hospitalarios para facturación y estadísticas
• Certificados de defunción: Codificación de causas de muerte
• Registros de cáncer: Codificación de neoplasias
• Vigilancia epidemiológica: Enfermedades de declaración obligatoria

Transición a CIE-11: Ministerio de Sanidad planifica migración gradual en próximos años, con formación a codificadores y adaptación de sistemas.

7. LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes)

7.1. Características de LOINC

LOINC es un estándar internacional para identificación de pruebas de laboratorio, observaciones clínicas, y otros tipos de medidas. Mantenido por Regenstrief Institute (USA) y de uso gratuito.

7.2. Estructura de Códigos LOINC

Los códigos LOINC tienen 6 dimensiones (ejes) que definen completamente la observación:

Ejemplo de Código LOINC Completo

7.3. Categorías de Observaciones en LOINC

LOINC cubre múltiples tipos de observaciones más allá de laboratorio clínico:

• Laboratorio clínico: Química, hematología, microbiología, inmunología, toxicología
• Signos vitales: Presión arterial, frecuencia cardíaca, temperatura, saturación O2, dolor
• Observaciones clínicas: Hallazgos de exploración física, escalas de valoración
• Estudios de imagen: Informes de radiología, mamografía, ecocardiografía
• Funcionales: Espirometría, ECG, EEG
• Cuestionarios clínicos: Escalas estandarizadas (PHQ-9 depresión, AUDIT alcohol)
• Documentos clínicos: Tipos de documentos (nota de evolución, informe alta, consentimiento)
• Medidas de resultado: Patient-Reported Outcomes (PROs)

7.4. LOINC en Interoperabilidad

LOINC es fundamental en estándares de interoperabilidad:

• HL7 V2: Mensajes ORU (Observation Result) usan códigos LOINC en segmento OBX para identificar pruebas
• HL7 CDA: Secciones de documentos CDA se identifican con códigos LOINC (ej: sección «Historia de medicación» = código LOINC 10160-0)
• FHIR: Recursos Observation, DiagnosticReport usan LOINC en elemento code
• DICOM: Informes estructurados de imagen pueden referenciar códigos LOINC

7.5. LOINC en España

Adopción de LOINC en España está en crecimiento:

• Red de Laboratorios del SNS: Proyecto para armonizar codificación de pruebas entre CCAA
• Receta electrónica interoperable: Resultados analíticos codificados con LOINC
• Historia Clínica Digital SNS: Intercambio de analíticas entre CCAA usando LOINC
• SAS (Andalucía): Sistema de laboratorio corporativo en proceso de adopción LOINC

8. Otros Estándares Complementarios

8.1. DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine)

Estándar para almacenamiento y transmisión de imágenes médicas:

• Formato de archivo con metadatos embebidos (información paciente, parámetros adquisición)
• Protocolo de red para comunicación entre modalidades (TAC, RM, RX) y PACS
• Worklist para gestión de peticiones de estudios
• Structured Reporting (SR) para informes estructurados de imagen

8.2. IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)

Iniciativa que define **perfiles de integración** combinando estándares existentes (HL7, DICOM, etc.) para casos de uso específicos:

• XDS (Cross-Enterprise Document Sharing): Compartir documentos clínicos entre organizaciones
• PIX/PDQ (Patient Identifier Cross-referencing/Patient Demographics Query): Correlación de identidad paciente
• XCA (Cross-Community Access): Acceso a información clínica entre comunidades

8.3. IEEE 11073

Estándares para comunicación de dispositivos médicos personales (glucómetros, tensiómetros, pulsioxímetros) con sistemas de información.

9. Mapa Conceptual

10. Preguntas de Evaluación

11. Referencias Bibliográficas y Documentación

Normativa y Organismos Internacionales

• HL7 International: https://www.hl7.org – Organización desarrolladora de estándares HL7
• SNOMED International: https://www.snomed.org – Mantenimiento y distribución SNOMED CT
• Regenstrief Institute – LOINC: https://loinc.org – Base de datos y recursos LOINC
• Organización Mundial de la Salud (OMS): https://www.who.int/classifications/icd – CIE-10 y CIE-11
• HL7 FHIR: https://www.hl7.org/fhir/ – Especificación completa de FHIR

Recursos Nacionales España

• Ministerio de Sanidad – Interoperabilidad Semántica: https://www.sanidad.gob.es/areas/saludDigital/interoperabilidadSemantica/
• SNOMED CT España: Centro Nacional de Referencia, edición española
• Historia Clínica Digital del SNS: Proyecto de interoperabilidad entre CCAA
• Receta Electrónica Interoperable: Sistema nacional basado en estándares

Bibliografía Técnica

• Benson, Tim & Grieve, Grahame (2021). Principles of Health Interoperability: SNOMED CT, HL7 and FHIR, 4th Edition. Springer
• Dolin, Robert H. et al. (2006). «HL7 Clinical Document Architecture, Release 2». Journal of the American Medical Informatics Association, 13(1)
• Mandel, Joshua C. et al. (2016). «SMART on FHIR: a standards-based, interoperable apps platform for electronic health records». Journal of the American Medical Informatics Association, 23(5)
• Giménez-Solano, V.M. & Fernández-Breis, J.T. (2018). «SNOMED CT y su papel en la interoperabilidad sanitaria». Revista de la Sociedad Española de Informática de la Salud

Guías de Implementación

• HL7 FHIR Implementation Guides: Especificaciones específicas por casos de uso y países
• IHE (Integrating the Healthcare Enterprise): https://www.ihe.net – Perfiles de integración combinando estándares
• SMART on FHIR: https://smarthealthit.org – Framework para aplicaciones sobre servidores FHIR
• HL7 España: Capítulo español de HL7 International

Herramientas y Recursos Prácticos

• FHIR Servers Open Source: HAPI FHIR (Java), Firely Server (C#), IBM FHIR Server
• SNOMED CT Browser: https://browser.ihtsdotools.org – Navegador web de terminología
• LOINC Search: https://search.loinc.org – Búsqueda de códigos LOINC
• HL7 FHIR Validator: Validación de recursos FHIR contra perfiles
• Postman Collections: Colecciones para probar APIs FHIR

Cursos y Formación

• HL7 FHIR Fundamentals: Cursos oficiales de HL7 International
• SNOMED CT Foundation Course: Formación oficial de SNOMED International
• Coursera – Health Informatics: Cursos universitarios sobre interoperabilidad sanitaria
• SEIS (Sociedad Española de Informática de la Salud): Jornadas y congresos nacionales