Tema 28 – Seguimiento de Pacientes por Vía Telefónica. Telecontinuidad de Cuidados. Salud Responde
🎯 ¿Por qué es importante este tema?
Mira, voy a ser directo contigo: este tema no es solo teoría para el examen. Es la realidad de la enfermería actual en Andalucía. Imagina que acabas de dar de alta a Doña Carmen, una mujer de 82 años con insuficiencia cardíaca, polimedicada, que vive sola y que el lunes tiene que empezar con su nuevo régimen de diuréticos. Es viernes por la tarde y te vas a casa. ¿Quién se asegura de que entienda el tratamiento? ¿Quién detecta si el lunes está empezando a descompensarse?
La telecontinuidad es esa red de seguridad. Es lo que diferencia un sistema sanitario que «da de alta y se olvida» de uno que realmente cuida. Y en Andalucía, Salud Responde es el eje central de esa telecontinuidad.
En los exámenes SAS: Este tema aparece de forma recurrente desde 2013. Las preguntas se centran en: requisitos de inclusión en telecontinuidad (pregunta clásica), funciones de Salud Responde (especialmente la trampa de «Gestión de Casos»), niveles del Plan Climatológico, y coordinación con la Enfermera Gestora de Casos. ¡Prepárate bien!
📑 Índice de Contenidos
- Marco Conceptual: Telecontinuidad de Cuidados
- El Seguimiento Telefónico como Intervención Enfermera (NIC)
- Salud Responde: Sistema Corporativo del SSPA
- 3.1. Funciones Generales
- 3.2. Vías de Acceso
- Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias
- 4.1. Criterios de Inclusión (BRASS)
- 4.2. Proceso y Flujo Asistencial
- 4.3. La «Ventana de Oportunidad» (24-48h)
- Plan de Seguimiento por Temperaturas Extremas
- 5.1. Niveles de Riesgo y Colores
- 5.2. Población Diana
- 5.3. Intervenciones Específicas
- Plan de Seguimiento en Cuidados Paliativos
- Registro en Diraya y Documentación
- Coordinación con Gestión de Casos
- Preguntas Reales de Exámenes SAS (2013-2025)
- Cuestionario de Autoevaluación (30 preguntas)
- Mapa Conceptual
- Estrategia para el Examen
- Referencias Normativas y Bibliográficas
1. Marco Conceptual: Telecontinuidad de Cuidados
1.1. Definición y Fundamentos
La Telecontinuidad de Cuidados es el uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TICs) para mantener la vigilancia, el seguimiento y la coordinación asistencial de pacientes que se encuentran fuera del entorno sanitario presencial, especialmente en el domicilio.
No es una «llamadita» informal al paciente. Es una intervención enfermera planificada, estructurada y registrada que forma parte integral de la continuidad asistencial. Es la extensión digital del cuidado que iniciamos en el hospital o en el centro de salud.
💡 Concepto Clave: Telecontinuidad vs. Telemedicina
Telecontinuidad de Cuidados: Seguimiento enfermero activo mediante TICs para garantizar la continuidad del plan de cuidados tras un evento agudo (alta hospitalaria) o en el manejo de procesos crónicos. Se centra en valoración, educación, detección precoz de complicaciones y adherencia terapéutica.
Telemedicina: Provisión de servicios médicos a distancia mediante tecnología (teleconsultas, diagnóstico por imagen remota, etc.).
La telecontinuidad es nuestra herramienta enfermera. Y Salud Responde es el principal canal del SAS para llevarla a cabo.
1.2. Justificación Epidemiológica y Social
Andalucía, como el resto de España, enfrenta retos demográficos que hacen imprescindible la telecontinuidad:
- Envejecimiento poblacional: Aumento progresivo de mayores de 65 años, muchos con pluripatología.
- Cronicidad compleja: Pacientes con múltiples enfermedades crónicas que requieren seguimiento continuo (diabetes, EPOC, ICC, pluripatología).
- Transiciones asistenciales de riesgo: El momento del alta hospitalaria concentra errores de medicación, descompensaciones y reingresos evitables.
- Soledad y aislamiento: Pacientes que viven solos o con cuidadores sobrecargados incapaces de detectar signos de alarma.
- Sostenibilidad del sistema: Prevenir reingresos evitables mejora la eficiencia y libera recursos para otras necesidades.
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN
La Telecontinuidad de Cuidados forma parte de la Estrategia de Cuidados del SSPA y del Modelo Andaluz de Gestión de Casos. No es un «extra»: es una responsabilidad asistencial planificada que debe quedar registrada en Diraya.
Objetivo principal: Reducir reingresos, mejorar adherencia terapéutica, detectar precozmente complicaciones y dar soporte al paciente y cuidador en la transición hospital-domicilio.
2. El Seguimiento Telefónico como Intervención Enfermera
2.1. Marco Metodológico: NIC y PAE
Cuando realizamos seguimiento telefónico, estamos ejecutando intervenciones NIC (Clasificación de Intervenciones de Enfermería). No es improvisación: es metodología enfermera aplicada a distancia.
Intervenciones NIC principales:
| Código NIC | Intervención | Aplicación en Telecontinuidad |
|---|---|---|
| 8190 | Seguimiento telefónico | Evaluación de la respuesta del paciente y determinación del potencial de problemas tras tratamiento, examen o prueba previos. |
| 7400 | Guías del sistema sanitario | Facilitar la localización y utilización de los servicios sanitarios adecuados. |
| 5602 | Enseñanza: proceso de enfermedad | Ayudar al paciente a comprender información relacionada con su proceso de enfermedad. |
| 4360 | Modificación de la conducta | Promoción de cambio de conducta (adherencia farmacológica, autocuidado). |
| 5240 | Asesoramiento | Ayudar al paciente a potenciar o integrar estrategias de afrontamiento. |
2.2. Valoración Telefónica por Patrones Funcionales
Seguimos el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) aunque sea por teléfono: valoramos, identificamos problemas, planificamos, ejecutamos (educamos, derivamos, tranquilizamos…) y evaluamos.
| Patrón Funcional (Gordon) | Aspectos a Valorar por Teléfono |
|---|---|
| Percepción-Manejo de la Salud | ¿Comprende el plan de cuidados? ¿Ha identificado signos de alarma? ¿Sabe cuándo pedir ayuda? ¿Adherencia terapéutica? |
| Nutricional-Metabólico | Ingesta, peso (fundamental en ICC), hidratación, estado de piel (si procede), heridas quirúrgicas. |
| Eliminación | Función intestinal/vesical (especialmente en ancianos: retención, estreñimiento, incontinencia). |
| Actividad-Ejercicio | Disnea, fatiga, dolor torácico, edemas (en ICC), tolerancia a la actividad habitual. |
| Cognitivo-Perceptual | Nivel de consciencia, orientación, dolor (EVA), comprensión de instrucciones. |
| Autopercepción-Autoconcepto | Estado emocional, ansiedad, miedo, adaptación al alta. |
| Rol-Relaciones | Soporte familiar, soledad, sobrecarga del cuidador (Test de Zarit). |
| Afrontamiento-Tolerancia al Estrés | Capacidad de afrontamiento, uso de recursos de ayuda, ansiedad. |
2.3. Intervenciones Habituales en Seguimiento Telefónico
Una vez valorado el paciente, ¿qué hacemos? Estas son las intervenciones más frecuentes:
- Educación sanitaria: Explicar medicación, reforzar signos de alarma, aclarar dudas sobre dieta, actividad física, cuidados de heridas…
- Refuerzo de la adherencia: «¿Está tomando el Sintrom a la hora correcta? ¿Ha podido recoger la receta?»
- Detección precoz de complicaciones: «¿Ha notado más hinchazón en las piernas? ¿Le cuesta más respirar?»
- Coordinación de citas: Confirmar que tiene cita con su médico de familia, enfermería, rehabilitación…
- Soporte emocional: Escucha activa, validación de emociones, transmitir seguridad.
- Derivación si es necesario: Activar recursos (contacto con EGC, derivación a urgencias si procede, aviso al equipo de AP…).
3. Salud Responde: Sistema Corporativo del SSPA
💡 Concepto Clave: ¿Qué es Salud Responde?
Salud Responde es el sistema corporativo de atención telefónica del Servicio Andaluz de Salud. Es el canal centralizado a través del cual el SSPA ofrece información sanitaria, consejo de salud, gestión de citas y, lo que nos interesa aquí, seguimiento telefónico activo de pacientes.
Número de teléfono: 955 545 060 (línea principal).
Disponibilidad: 24 horas al día, 365 días al año.
Profesionales: Enfermeras, médicos, administrativos… Un equipo multidisciplinar que atiende las demandas de la población andaluza.
3.1. Funciones Generales de Salud Responde
Salud Responde no solo hace seguimiento de altas. Tiene múltiples funciones:
- Información y consejo sanitario: Resolver dudas de salud, orientar sobre síntomas, dar recomendaciones generales.
- Gestión de citas: Solicitar, modificar o anular citas de Atención Primaria y Especializada (teléfono o APP).
- Triage telefónico: Clasificación de la urgencia de la demanda y orientación al recurso adecuado (centro de salud, urgencias, 061…).
- Programas de seguimiento activo: Los tres planes de telecontinuidad que veremos a continuación.
- Apoyo al cuidador principal: Consejo y orientación a familiares y cuidadores de pacientes dependientes.
3.2. Vías de Acceso a Salud Responde
⚠️ PREGUNTA DE EXAMEN (OEP 2021 Aplazado)
«El acceso al servicio de Salud Responde de nuestra Comunidad Autónoma se puede realizar a través de:»
- a) A través de e-mail
- b) A través de fax
- c) A través de teléfono
- d) Todos son válidos (CORRECTA)
Salud Responde es accesible por múltiples vías: teléfono (955 545 060), APP Salud Responde para dispositivos móviles, e-mail, y fax. La APP y ClicSalud+ también permiten gestión de citas.
⚠️ TRAMPA CLÁSICA DE EXAMEN: Gestión de Casos
Salud Responde NO realiza Gestión de Casos. La Gestión de Casos es competencia exclusiva de la Enfermera Gestora de Casos (EGC), tanto comunitaria como hospitalaria.
Salud Responde SÍ realiza: consulta telefónica, triage, apoyo al cuidador, seguimiento de altas, seguimiento climatológico, seguimiento de paliativos.
Salud Responde NO realiza: Gestión de Casos, elaboración de Plan de Acción Personalizado (PAP), gestión longitudinal del paciente crónico complejo, registro de Voluntades Vitales Anticipadas.
Esta distinción ha caído en OEP 2013-2015, 2016 y 2023. ¡Memorízalo!
4. Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias
Este es el programa estrella de telecontinuidad y el más preguntado en oposiciones. Usa la mnemotecnia A.R.P. para recordar los tres planes:
- Altas hospitalarias
- Riesgo por temperaturas extremas
- Paliativos
4.1. Objetivo del Programa
Garantizar una transición segura del hospital al domicilio en pacientes frágiles que se van de alta durante fines de semana, festivos o vísperas. Los objetivos específicos son:
- Reducir complicaciones post-alta.
- Evitar reingresos innecesarios (síndrome de «puerta giratoria»).
- Asegurar que el paciente comprende su plan de cuidados.
- Detectar precozmente signos de descompensación.
- Facilitar la coordinación con Atención Primaria.
4.2. Criterios de Inclusión: Pregunta Clásica de Examen
🎯 Requisitos para Telecontinuidad al Alta Hospitalaria
Para que un paciente sea incluido en el programa deben cumplirse TODOS estos requisitos:
- Cumplir criterios de fragilidad: Pacientes mayores, pluripatológicos, con dependencia funcional, riesgo social, BRASS ≥17 puntos, etc.
- Ser dados de alta desde unidades de hospitalización durante fin de semana, festivo o víspera: Momentos en los que Atención Primaria tiene menor disponibilidad.
- Haber recibido información por su enfermera de hospitalización: La enfermera de planta debe haber explicado el plan de cuidados, la medicación, los signos de alarma.
- Dar su consentimiento para ello: El paciente (o su representante legal) debe aceptar el seguimiento telefónico.
Sin consentimiento, no hay telecontinuidad.
4.3. Herramienta de Cribaje: Escala BRASS
💡 Concepto Clave: Escala BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score)
El BRASS es una herramienta de cribaje de complejidad que valora 10 ítems para identificar pacientes en riesgo de estancia prolongada y/o reingreso:
- Edad
- Situación de convivencia
- Apoyo social
- Patrón de ingresos previos
- Problemas de comportamiento
- Movilidad
- Problemas sensoriales
- Número de medicamentos activos
- Disponibilidad de médico/enfermera de referencia
- Continuidad de cuidados previos
Puntuación: 0-40 puntos.
Punto de corte: BRASS ≥17 indica alto riesgo de reingreso y necesidad de planificación compleja al alta.
⚠️ PREGUNTA DE EXAMEN (OPE 2025)
«En relación al índice de BRASS, señale la respuesta INCORRECTA:»
- a) Tiene como objetivo identificar, desde el momento del ingreso, aquellos pacientes que están en riesgo de tener una estancia prolongada en el hospital.
- b) Es un instrumento que sólo ha sido validado para evaluar la complejidad de los pacientes domiciliarios. (INCORRECTA – es la respuesta)
- c) Se compone de una escala en la que se evalúan 10 elementos.
- d) Asigna una puntuación entre 0 y 40.
El BRASS se utiliza en el ámbito hospitalario, desde el momento del ingreso, para planificar el alta. NO es exclusivo para pacientes domiciliarios.
4.4. Proceso y Flujo Asistencial
El circuito paso a paso del programa de telecontinuidad al alta:
- Valoración en planta: La enfermera de hospitalización identifica que el paciente es frágil y que se va de alta en fin de semana. Consulta con el médico y deciden incluirlo en el programa.
- Información y consentimiento: La enfermera explica al paciente y familia que recibirán una llamada de Salud Responde para hacer seguimiento. Registra el consentimiento verbal en la historia clínica.
- Registro en la aplicación de Telecontinuidad: La enfermera registra al paciente en la aplicación informática específica (integrada en Diraya). Introduce datos del paciente, motivo del ingreso, plan de cuidados al alta, medicación, signos de alarma y teléfono de contacto.
- Emisión del Informe de Continuidad de Cuidados: Se genera el Informe de Continuidad de Cuidados (que se envía a AP) y el Informe de Alta médico. Deben estar listos al menos el día previo al alta.
- Llamada de Salud Responde (24-48h): Durante el fin de semana o festivo, una enfermera de Salud Responde llama al paciente. Realiza valoración telefónica, resuelve dudas, refuerza educación, detecta problemas y activa recursos si es necesario.
- Registro del seguimiento: La enfermera de Salud Responde registra toda la información de la llamada en el sistema. Esta información queda accesible para el equipo de Atención Primaria.
- Continuidad en AP: El lunes siguiente (o día hábil posterior), el equipo de AP ya tiene toda la información del alta y del seguimiento telefónico. La enfermera de AP contacta con el paciente para dar continuidad.
4.5. La «Ventana de Oportunidad»: 24-48 horas
💡 Concepto Clave: Ventana de Oportunidad Post-Alta
Las primeras 24-48 horas tras el alta son el periodo crítico para detectar complicaciones incipientes y prevenir reingresos. La evidencia científica demuestra que:
- La mayoría de reingresos evitables ocurren en los primeros 7-10 días post-alta.
- El contacto precoz (24-48h) permite detectar problemas cuando aún son manejables ambulatoriamente.
- Los pacientes con ICC tienen menor tasa de reingreso a 30 días si reciben seguimiento telefónico precoz.
Mnemotecnia: «24-48: Dos Días Deciden el Destino»
🏥 En la Práctica del SAS: Caso Real
Estás trabajando en la planta de Cardiología del Hospital Virgen Macarena. Es viernes por la tarde y el Dr. Martínez te dice: «Vamos a dar de alta a Don Manuel, el del 304. Tiene 85 años, vive solo, insuficiencia cardíaca descompensada que ya está estable, pero me preocupa que el fin de semana se líe con el Seguril y el Sintrom.»
Don Manuel cumple criterios de fragilidad (edad, pluripatología, vive solo). Se va de alta un viernes. Aplicas el protocolo:
- Le explicas que le van a llamar de Salud Responde
- Obtienes su consentimiento verbal
- Lo registras en la aplicación de Telecontinuidad
- Le das el Informe de Continuidad de Cuidados
- Te aseguras de que ha entendido los signos de alarma (disnea, edemas, ganancia de peso…)
El sábado por la mañana, una compañera de Salud Responde llama a Don Manuel. Él le cuenta que está bien pero que tiene dudas sobre cuándo tomar el diurético. La enfermera se lo aclara, le pregunta por el peso (sin cambios significativos), la disnea (solo al subir escaleras, como antes), los edemas (han mejorado)… Todo correcto. Le recuerda la cita con su enfermera del centro de salud el martes. Registra toda la información.
El martes, la enfermera de AP de Don Manuel accede a Diraya, lee el informe de continuidad y el registro del seguimiento telefónico. Cuando Don Manuel acude a consulta, ella ya sabe todo lo que ha pasado. Continuidad asegurada.
5. Plan de Seguimiento por Temperaturas Extremas
Este programa de salud pública se ejecuta durante olas de calor (verano) y olas de frío (invierno). Forma parte del Plan Andaluz para la Prevención de los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud.
5.1. Niveles de Riesgo y Sistema de Alertas
El Plan establece 4 niveles de riesgo basados en la previsión meteorológica a 5 días:
| Nivel | Color | Condición | Acciones |
|---|---|---|---|
| Nivel 0 | Verde | 0 días con temperaturas que rebasan umbrales | Acciones preventivas de información. Actualización de censos de población vulnerable. |
| Nivel 1 | Amarillo | 1-2 días con temperaturas que rebasan umbrales | Bajo riesgo. Refuerzo de medidas preventivas. Seguimiento telefónico de pacientes de riesgo. |
| Nivel 2 | Naranja | 3-4 días con temperaturas que rebasan umbrales | Riesgo medio. Activación de seguimiento intensivo. Coordinación con servicios sociales. |
| Nivel 3 | Rojo | ≥5 días con temperaturas que rebasan umbrales | Alto riesgo. Plan de intervención local. Posible traslado de personas vulnerables a lugares aclimatados. |
⚠️ PREGUNTAS DE EXAMEN – Plan Climatológico
OEP 2013-2015: «Cuando hablamos de altas temperaturas, el Nivel 1 de alerta o bajo riesgo corresponde a…»
Respuesta: Si el número de días en que las temperaturas máxima y mínima previstas rebasan simultáneamente los valores umbrales de referencia respectivos es 1 o 2 y se representa en color amarillo.
OPE 2025: «En relación a los niveles de riesgo para la salud por altas temperaturas, señale la respuesta INCORRECTA:»
Respuesta INCORRECTA: Nivel 2 riesgo medio, representado por el color violeta. (El Nivel 2 es color NARANJA, no violeta)
OEP 2016: «¿Qué actividades a realizar NO son propias del Nivel 0 (verde)?»
Respuesta: Poner en marcha un plan de intervención local con el ayuntamiento y protección civil para traslado de personas vulnerables. (Esto es del Nivel 3)
5.2. Población Diana
El seguimiento se dirige a personas especialmente vulnerables:
- Mayores de 65 años que viven solos o con escaso apoyo familiar.
- Pacientes con enfermedades crónicas: cardiovasculares, respiratorias, renales, diabetes…
- Personas con deterioro cognitivo o dependencia funcional.
- Pacientes en tratamiento con fármacos que alteran la termorregulación:
- Diuréticos: Aumentan deshidratación
- Neurolépticos: Alteran el centro termorregulador hipotalámico
- Anticolinérgicos: Reducen la sudoración
- Betabloqueantes: Comprometen la respuesta cardiovascular adaptativa al calor
- Antidepresivos: Pueden afectar la termorregulación
5.3. Clasificación de la Población en Riesgo por Niveles
⚠️ PREGUNTA DE EXAMEN (OEP 2021 Aplazado / SAS 2023 Aplazado)
«En el Plan Andaluz para la Prevención de los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud, el Nivel 2 de población en riesgo corresponde a:»
Nivel 2 (Riesgo Medio): Personas mayores de 65 años que vivan solos o con su cónyuge también mayor de 65 años, que tengan más de una de las siguientes patologías: EPOC, insuficiencia cardíaca, demencia, trastorno mental grave, insuficiencia renal, obesidad excesiva, hipertensión y diabetes mellitus; que tomen más de una medicación de las siguientes: diuréticos, hipotensores, anticolinérgicos, antidepresivos y psicótropos; y que tengan una vivienda difícil de refrigerar.
5.4. Intervenciones de Enfermería
Las enfermeras de Salud Responde realizan llamadas proactivas para:
- Valorar el estado general del paciente.
- Recordar medidas de protección:
- Permanecer en lugares frescos (aire acondicionado, zonas a la sombra)
- Aumentar hidratación (agua, zumos, sin esperar a tener sed)
- Evitar exposición solar en horas centrales (12-17h)
- Usar ropa ligera y clara
- Refrescar el cuerpo frecuentemente (duchas, paños húmedos)
- Revisar la medicación (algunos fármacos deben ajustarse en situaciones de calor extremo).
- Detectar signos de alarma: confusión, mareo, debilidad extrema, disnea, síncope…
- Activar recursos si es necesario: contacto con familia, servicios sociales, derivación a urgencias…
6. Plan de Seguimiento en Cuidados Paliativos
Este programa es esencial dentro de la Estrategia de Cuidados Paliativos del SSPA y el PAI de Cuidados Paliativos.
6.1. Población Diana
- Pacientes en situación terminal o de enfermedad avanzada en fase paliativa.
- Pacientes que se encuentran en su domicilio o en recursos residenciales.
- Familias y cuidadores principales de estos pacientes.
6.2. Objetivo del Programa
Proporcionar soporte continuado al paciente y su familia durante el proceso de final de vida, garantizando:
- Control de síntomas (dolor, disnea, náuseas, ansiedad…).
- Apoyo emocional al paciente y cuidadores.
- Orientación sobre recursos disponibles (equipos de soporte de cuidados paliativos, atención domiciliaria, hospitalización domiciliaria…).
- Respuesta rápida ante situaciones de crisis.
- Disponibilidad telefónica 24 horas para emergencias.
6.3. Registro en la Aplicación de Cuidados Paliativos
⚠️ PREGUNTA DE EXAMEN (OEP 2013-2015)
«Cuando se produce un alta de un paciente de cuidados paliativos y se registra en la aplicación de Cuidados Paliativos:»
- a) Puede darle entrada el supervisor desde el hospital, o desde Atención Primaria su enfermera de familia.
- b) El profesional que dé el alta a un paciente tiene que cumplimentar los datos del paciente y cuidador.
- c) Cuando se da el alta, el sistema envía de forma automática un SMS a la Enfermera Gestora de Casos de Atención Primaria, informando de la inclusión del paciente en el sistema.
- d) Todas son correctas (RESPUESTA CORRECTA)
6.4. Recursos del Plan Andaluz de Cuidados Paliativos
| Tipo de Recurso | Descripción | Ejemplo |
|---|---|---|
| Recursos Convencionales | Atención básica por equipos de AP y hospitalización convencional | Médico y enfermera de familia |
| Recursos Intermedios | Camas de media estancia, hospitalización a domicilio | Unidades de media estancia |
| Recursos Avanzados | Equipos especializados para casos complejos | Unidades de Soporte de Cuidados Paliativos (USCP) |
| Recursos de Atención Urgente | Atención urgente especializada | DCCU, 061 |
💡 Herramienta de Cribaje: IDC-Pal
El IDC-Pal es la herramienta diagnóstica de complejidad en pacientes con enfermedad en fase avanzada y terminal utilizada en el PAI de Cuidados Paliativos.
Clasifica la situación en:
- Sin elementos de complejidad: Situación no compleja
- Con elementos de complejidad: Situación compleja (requiere valoración por ESCP)
- Con elemento de alta complejidad: Situación altamente compleja (requiere recursos avanzados)
7. Registro en Diraya y Documentación de la Telecontinuidad
La Historia de Salud Digital (Diraya) es el soporte informático del SSPA que permite la integración de toda la información del paciente y garantiza la continuidad de cuidados. La telecontinuidad se asienta sobre este sistema corporativo.
7.1. Estación Clínica de Cuidados (ECC)
La Estación Clínica de Cuidados es el módulo de Diraya donde el profesional de enfermería registra todas las intervenciones realizadas. En el contexto de la telecontinuidad, este registro es fundamental para:
- Documentar la valoración realizada durante el contacto telefónico
- Registrar las intervenciones NIC aplicadas (Ej: 8190 Seguimiento telefónico, 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad)
- Evaluar los resultados NOC alcanzados
- Garantizar la trazabilidad de los cuidados prestados
- Facilitar la comunicación entre niveles asistenciales
7.2. Informe de Continuidad de Cuidados (ICC)
El Informe de Continuidad de Cuidados es el documento que garantiza la transferencia segura de información enfermera entre niveles asistenciales. Según las fuentes oficiales del SSPA:
⚠️ PREGUNTA DE EXAMEN – OEP 2013-2015 Aplazada
25. En relación a los objetivos del cuaderno de continuidad de cuidados, señale la INCORRECTA:
a) Dar información a los profesionales que atienden al paciente y a su cuidadora
b) Mejorar la continuidad de cuidados del paciente y su cuidadora
c) Sustituir al Informe de continuidad de Cuidados al alta hospitalaria ✅ CORRECTA
d) Facilitar la comunicación y coordinación entre los profesionales
Explicación: El Cuaderno de Continuidad de Cuidados NO sustituye al Informe de Continuidad de Cuidados (ICC), sino que lo complementa como herramienta de comunicación paciente-profesional.
7.3. Contenido del Informe de Continuidad de Cuidados
| Apartado | Contenido |
|---|---|
| Datos de identificación | Paciente, cuidador principal, contacto, fecha |
| Motivo del informe | Alta hospitalaria, traslado, derivación |
| Valoración enfermera | Patrones funcionales alterados, escalas aplicadas |
| Diagnósticos NANDA activos | Etiquetas diagnósticas con factores relacionados |
| Resultados NOC | Indicadores y puntuación alcanzada/esperada |
| Intervenciones NIC pendientes | Actividades a continuar en domicilio/AP |
| Recomendaciones | Educación sanitaria, citas, recursos |
7.4. Aplicación de Telecontinuidad de Cuidados
Dentro de Diraya, existe una aplicación específica de Telecontinuidad de Cuidados donde la enfermera hospitalaria debe registrar a los pacientes susceptibles de seguimiento telefónico al alta. Esta aplicación permite:
- Identificar a los pacientes que cumplen criterios de inclusión
- Programar las llamadas de seguimiento
- Registrar el resultado de cada contacto telefónico
- Comunicar automáticamente con Salud Responde
- Generar alertas para situaciones de riesgo
📝 Pregunta de Examen – SAS 2023 Aplazada
100. Dentro de las competencias de la enfermera de Atención Hospitalaria en el Servicio Andaluz de Salud, NO aparece:
a) Realizar informes de continuidad de cuidados al Alta
b) Registrar en el soporte sanitario a la Ley de Dependencia (SSLD) a los pacientes vulnerables ✅ CORRECTA
c) Registrar en la aplicación de Telecontinuidad de Cuidados para el seguimiento telefónico al alta hospitalaria, fines de semana, festivos y vísperas, a los pacientes susceptibles de ello
d) Valoración del paciente al ingreso en su Unidad
Explicación: El registro en el Soporte Sanitario de la Ley de Dependencia (SSLD) NO es competencia de la enfermera hospitalaria. Sí lo son: realizar ICC al alta, registrar en Telecontinuidad y valorar al paciente al ingreso.
8. Coordinación con la Gestión de Casos
La telecontinuidad de cuidados se integra dentro del Modelo Andaluz de Gestión de Casos, siendo una herramienta fundamental para la Enfermera Gestora de Casos (EGC) tanto hospitalaria como comunitaria.
8.1. Enfermera Gestora de Casos (EGC)
La EGC es la figura profesional responsable de la coordinación del cuidado en pacientes con alta complejidad clínica y dependencia. Existen dos perfiles:
| Perfil | EGC Hospitalaria | EGC Comunitaria |
|---|---|---|
| Ámbito | Hospital (Unidades de Hospitalización) | Atención Primaria (Distrito Sanitario) |
| Función principal | Planificar transición segura al domicilio | Seguimiento integral en la comunidad |
| Herramientas | BRASS, valoración pre-alta | Visita domiciliaria, Salud Responde |
📝 Pregunta de Examen – OEP 2016 Aplazada
127. ¿En qué consiste el trabajo de la Enfermera Gestora de Casos en el hospital?
a) En ayudar al paciente a mejorar su autonomía en las tareas de la vida diaria, y asistir y apoyar su desarrollo hacia una vida independiente
b) En facilitar el desarrollo, mantención y recuperación de la máxima funcionalidad y movilidad del individuo
c) En coordinar cuidados con otros profesionales para llevar a cabo el plan asistencial durante la estancia hospitalaria, apoyando a la enfermera responsable del paciente y planificando la adecuada transición del paciente y la cuidadora al domicilio ✅ CORRECTA
d) Todas las respuestas son ciertas
Explicación: La EGC hospitalaria tiene como función esencial la COORDINACIÓN de cuidados y la planificación de la TRANSICIÓN SEGURA al domicilio. Las opciones a) y b) describen funciones de terapia ocupacional y fisioterapia respectivamente.
8.2. Poblaciones Diana de la EGC Hospitalaria
📝 Pregunta de Examen – OEP 2016 Aplazada
128. Identifica entre las siguientes respuestas una de las poblaciones diana de las Enfermeras Gestoras de casos en el Hospital:
a) Pacientes incluidos en los procesos asistenciales: Cuidados paliativos, Atención al proceso Pluripatológicos, Fractura de cadera en el anciano, Demencias, Ataque cerebrovascular, Trastorno Mental grave… ✅ CORRECTA
b) Profesionales que necesitan aprendizaje en relación a la adquisición de habilidades
c) Pacientes que desean realizar sus voluntades vitales anticipadas
d) Grupos de alumnos que acuden a realizar su formación práctica
Explicación: Las poblaciones diana de la EGC son los pacientes con patología compleja incluidos en PAIs específicos: Cuidados Paliativos, Paciente Pluripatológico, Fractura de Cadera, Demencias, ACV, TMG… Las opciones b), c) y d) no corresponden a la función de la EGC.
8.3. Diferencia clave: Salud Responde NO es Gestión de Casos
⚠️ ¡TRAMPA CLÁSICA DE EXAMEN!
Una confusión muy frecuente es pensar que Salud Responde realiza Gestión de Casos. Esto es INCORRECTO.
Salud Responde realiza:
- ✅ Consulta por Teléfono
- ✅ Triage telefónico
- ✅ Apoyo al cuidador principal
- ✅ Seguimiento telefónico programado
- ❌ NO realiza Gestión de Casos
La Gestión de Casos es competencia exclusiva de la EGC (hospitalaria o comunitaria), no de Salud Responde.
📝 Pregunta de Examen – OEP 2013-2015 Aplazada
28. ¿Cuál de las siguientes intervenciones NO lleva a cabo la Enfermera de Salud Responde?
a) Consulta por Teléfono
b) Triage
c) Apoyo al cuidador principal
d) Gestión de Casos ✅ CORRECTA
Explicación: Salud Responde realiza funciones de telecontinuidad (seguimiento, triage, apoyo), pero la Gestión de Casos es una intervención especializada que corresponde a las Enfermeras Gestoras de Casos (EGC), no a las profesionales de Salud Responde.
8.4. Origen de la Gestión de Casos en España
📝 Pregunta de Examen – OEP 2013-2015 Aplazada
26. ¿En qué Comunidad Autónoma española se inicia un modelo de Gestión de Casos?
a) Andalucía
b) Cataluña
c) Canarias ✅ CORRECTA
d) País Vasco
Explicación: Aunque Andalucía ha desarrollado ampliamente el modelo, fue Canarias la primera CCAA en implementar un modelo de Gestión de Casos en España. Andalucía lo adoptó posteriormente y lo ha consolidado en su Estrategia de Cuidados.
📝 9. PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS (2013-2025)
A continuación se recopilan todas las preguntas oficiales de exámenes del SAS relacionadas con el Tema 28. Estas preguntas son fundamentales para conocer el patrón de examen y los aspectos que más interesan al tribunal.
9.1. Requisitos de Telecontinuidad – PREGUNTA CLÁSICA
📝 OEP 2013-2015 – Pregunta 131
¿Qué requisitos ha de cumplir un paciente para ser incluido en la telecontinuidad de cuidados mediante seguimiento telefónico al alta del hospital?
a) Pacientes mayores de 80 años con medicación inyectable en el domicilio
b) Pacientes menores de edad que son dados de alta desde el hospital los fines de semana
c) Pacientes frágiles que son dados de alta desde las unidades de hospitalización durante todos los fines de semana del año, festivos y vísperas que dan su consentimiento para ello ✅ CORRECTA
d) Todas las respuestas son correctas
Explicación detallada:
Los requisitos son:
- ✅ Cumplir criterios de FRAGILIDAD
- ✅ Alta durante fin de semana, festivo o víspera
- ✅ Haber sido informado por la enfermera de hospitalización
- ✅ Dar su CONSENTIMIENTO
❌ Por qué las otras son incorrectas:
- a) La edad >80 años o medicación inyectable NO son criterios de inclusión per se
- b) No existe un programa específico para menores
- d) Solo la opción c) recoge todos los requisitos correctamente
📝 OEP 2016 Aplazada (2018) – Pregunta sobre requisitos
¿Qué requisitos debería de cumplir la paciente para ser incluida en telecontinuidad de cuidados mediante seguimiento telefónico al alta del hospital?
a) Cumplir criterios de fragilidad y ser dada de alta desde la unidad de hospitalización durante el fin de semana, festivo o víspera
b) Tener información por su enfermera de hospitalización
c) Dar su consentimiento para ello
d) Todas son ciertas ✅ CORRECTA
Explicación: Esta pregunta confirma que los 4 requisitos son acumulativos: fragilidad + alta fin de semana/festivo/víspera + información enfermera + consentimiento. Por eso «todas son ciertas».
9.2. Escala BRASS
📝 OEP 2013-2015 Aplazada – Pregunta 27
En la escala de BRASS ¿qué puntuación indica un riesgo moderado?
a) 8
b) 21
c) 23
d) 19 ✅ CORRECTA
Explicación:
- 0-10 puntos: Bajo riesgo
- 11-19 puntos: Riesgo MODERADO ← La respuesta d) = 19 está en este rango
- ≥20 puntos: Alto riesgo
La opción a) 8 = bajo riesgo. Las opciones b) 21 y c) 23 = alto riesgo.
📝 OPE 2025 – Pregunta 28
En relación al índice de BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score), señale la respuesta INCORRECTA:
a) Tiene como objetivo identificar, desde el momento del ingreso, aquellos pacientes que están en riesgo de tener una estancia prolongada en el hospital
b) Es un instrumento que sólo ha sido validado para evaluar la complejidad de los pacientes domiciliarios ✅ CORRECTA (INCORRECTA)
c) Se compone de una escala en la que se evalúan 10 elementos
d) Asigna una puntuación entre 0 y 40
Explicación: La opción b) es FALSA porque BRASS NO ha sido validado «solo para domiciliarios». Es un instrumento diseñado para aplicar AL INGRESO HOSPITALARIO para identificar pacientes en riesgo de estancia prolongada y necesidad de planificación al alta. Se usa en el ámbito hospitalario, no exclusivamente domiciliario.
9.3. Plan de Temperaturas Extremas
📝 OPE 2025 – Pregunta 29
En relación a los niveles de riesgo para la salud por altas temperaturas recogidos en el Plan Andaluz para la Prevención de los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud del SSPA, señale la respuesta INCORRECTA:
a) Nivel 0 ausencia de riesgo, representado por el color verde
b) Nivel 1 bajo riesgo, representado por el color amarillo
c) Nivel 2 riesgo medio, representado por el color violeta ✅ CORRECTA (INCORRECTA)
d) Nivel 3 alto riesgo, representado por el color rojo
Explicación: El Nivel 2 de riesgo medio se representa con el color NARANJA, no violeta. Los colores correctos son:
- Nivel 0: VERDE (ausencia de riesgo)
- Nivel 1: AMARILLO (bajo riesgo)
- Nivel 2: NARANJA (riesgo medio)
- Nivel 3: ROJO (alto riesgo)
📝 OEP 2013-2015 Aplazada – Pregunta sobre niveles climatológicos
En el nivel 1 del Plan de Actuación ante Temperaturas Extremas, ¿cuántos días de umbral se consideran?
a) 0 días
b) 1-2 días ✅ CORRECTA
c) 3-4 días
d) 5 o más días
Explicación:
- Nivel 0 (Verde): 0 días de superación de umbral
- Nivel 1 (Amarillo): 1-2 días
- Nivel 2 (Naranja): 3-4 días
- Nivel 3 (Rojo): 5 o más días
9.4. Cuidados Paliativos y Salud Responde
📝 OEP 2013-2015 – Pregunta sobre registro en aplicación
Respecto al registro en la aplicación de Cuidados Paliativos, señale la respuesta CORRECTA:
a) Permite el seguimiento del paciente paliativo
b) Facilita la comunicación entre niveles asistenciales
c) Genera alertas automáticas para situaciones de crisis
d) Todas las anteriores son correctas ✅ CORRECTA
Explicación: La aplicación de Cuidados Paliativos integrada en Diraya cumple todas estas funciones: seguimiento, comunicación interniveles y generación de alertas.
9.5. Vías de Acceso a Salud Responde
📝 OEP 2021 Aplazado
¿Cuáles son las vías de acceso a Salud Responde?
a) Teléfono (955 545 060)
b) APP Salud Responde
c) Correo electrónico y fax
d) Todas las anteriores son válidas ✅ CORRECTA
Explicación: Salud Responde es accesible por múltiples vías: telefónica (955 545 060), aplicación móvil, correo electrónico y fax. Esto garantiza la accesibilidad universal al servicio.
9.6. Población de Riesgo por Temperaturas
📝 OEP 2021 Aplazado / SAS 2023 Aplazada
¿Qué población se considera de riesgo Nivel 2 en el Plan de Temperaturas Extremas?
a) Población general sin factores de riesgo
b) Personas mayores de 65 años que viven solas ✅ CORRECTA
c) Solo pacientes hospitalizados
d) Menores de 5 años exclusivamente
Explicación: La población de riesgo Nivel 2 incluye especialmente a mayores de 65 años que viven solos, personas con enfermedades crónicas, pacientes polimedicados y aquellos con deterioro cognitivo. Los menores y pacientes hospitalizados también son vulnerables, pero la pregunta específica apunta a los mayores solos.
✍️ 10. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
Este cuestionario contiene 30 preguntas tipo test con formato A-D, diseñadas para evaluar tu comprensión del tema. Cada pregunta incluye la respuesta correcta y una explicación detallada.
💡 Consejo de Estudio
Intenta responder sin mirar las soluciones. Anota tus respuestas y después comprueba. Si fallas una pregunta, vuelve a leer el apartado correspondiente del tema.
Pregunta 1
La telecontinuidad de cuidados se define como:
a) Un sistema de telemedicina para diagnóstico a distancia
b) El seguimiento y continuidad de cuidados enfermeros mediante tecnologías de comunicación a distancia
c) La atención telefónica exclusiva de urgencias
d) Un programa de formación online para enfermeras
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: La telecontinuidad implica el seguimiento del plan de cuidados enfermero mediante tecnologías de comunicación (teléfono, apps) que permiten mantener el vínculo asistencial fuera del entorno sanitario presencial.
❌ Por qué las otras son incorrectas:
- a) Se confunde con telemedicina diagnóstica
- c) No es exclusiva de urgencias
- d) No es formación, es asistencia
Pregunta 2
El teléfono de contacto de Salud Responde es:
a) 902 505 060
b) 955 545 060
c) 061
d) 112
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: El teléfono de Salud Responde es el 955 545 060, disponible 24 horas los 365 días del año.
❌ Por qué las otras son incorrectas:
- a) No es el número correcto
- c) El 061 corresponde a Emergencias Sanitarias (EPES)
- d) El 112 es el teléfono de emergencias general
Pregunta 3
¿Cuál de los siguientes NO es un requisito para incluir a un paciente en telecontinuidad al alta hospitalaria?
a) Cumplir criterios de fragilidad
b) Ser dado de alta en fin de semana, festivo o víspera
c) Tener más de 75 años
d) Dar su consentimiento
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: Los requisitos son: fragilidad, alta en momento crítico (fin de semana/festivo/víspera), información por enfermera y consentimiento. La edad >75 años NO es un requisito específico.
Pregunta 4
La escala BRASS se utiliza para:
a) Valorar el riesgo de úlceras por presión
b) Identificar pacientes con riesgo de estancia prolongada y necesidad de planificación al alta
c) Medir el nivel de dependencia funcional
d) Evaluar el riesgo de caídas
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score) identifica desde el ingreso a pacientes en riesgo de estancia prolongada que necesitan planificación anticipada del alta.
❌ Por qué las otras son incorrectas:
- a) Esa función la cumplen escalas como Braden o Norton
- c) El Barthel mide dependencia funcional
- d) Tinetti evalúa riesgo de caídas
Pregunta 5
¿Cuál es el punto de corte de la escala BRASS que indica alto riesgo?
a) ≥10 puntos
b) ≥15 puntos
c) ≥17 puntos
d) ≥20 puntos
✅ Respuesta correcta: d)
Explicación: BRASS clasifica: 0-10 bajo riesgo, 11-19 riesgo moderado, ≥20 alto riesgo. El punto de corte para alto riesgo es ≥20 puntos.
Pregunta 6
La llamada de seguimiento tras alta hospitalaria debe realizarse:
a) En las primeras 2 horas
b) En las primeras 24-48 horas
c) A la semana del alta
d) Al mes del alta
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: La «ventana de oportunidad» para el seguimiento telefónico es de 24-48 horas post-alta, momento crítico para detectar problemas y reforzar recomendaciones.
Pregunta 7
En el Plan de Temperaturas Extremas, el color NARANJA corresponde a:
a) Nivel 0 – Ausencia de riesgo
b) Nivel 1 – Bajo riesgo
c) Nivel 2 – Riesgo medio
d) Nivel 3 – Alto riesgo
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: Los colores son: Verde (Nivel 0), Amarillo (Nivel 1), NARANJA (Nivel 2), Rojo (Nivel 3).
Pregunta 8
¿Cuántos días de superación de umbral corresponden al Nivel 2 del Plan Climatológico?
a) 0 días
b) 1-2 días
c) 3-4 días
d) 5 o más días
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: Nivel 0: 0 días; Nivel 1: 1-2 días; Nivel 2: 3-4 días; Nivel 3: 5 o más días de superación de umbrales de temperatura.
Pregunta 9
La intervención NIC 8190 corresponde a:
a) Educación sanitaria
b) Seguimiento telefónico
c) Manejo de la medicación
d) Apoyo emocional
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: La NIC 8190 «Seguimiento telefónico» es la intervención específica de telecontinuidad de cuidados.
Pregunta 10
¿Cuál de los siguientes fármacos puede alterar la termorregulación?
a) Paracetamol
b) Diuréticos
c) Antiácidos
d) Mucolíticos
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: Los diuréticos alteran la termorregulación al afectar el equilibrio hidroelectrolítico. Otros fármacos de riesgo son: neurolépticos, anticolinérgicos, betabloqueantes y antidepresivos.
Pregunta 11
La herramienta IDC-Pal se utiliza para valorar:
a) El dolor en pacientes oncológicos
b) La complejidad en pacientes paliativos
c) El riesgo de delirium
d) La capacidad funcional
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: IDC-Pal (Instrumento Diagnóstico de la Complejidad) clasifica a pacientes paliativos en: sin complejidad, situación compleja o situación altamente compleja.
Pregunta 12
Las Unidades de Soporte de Cuidados Paliativos (USCP) son consideradas:
a) Recursos convencionales
b) Recursos intermedios
c) Recursos avanzados
d) Recursos de atención urgente
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: Las USCP son recursos AVANZADOS del Plan Andaluz de Cuidados Paliativos, destinados a situaciones de alta complejidad.
Pregunta 13
Salud Responde está operativo:
a) De lunes a viernes en horario laboral
b) 24 horas los 365 días del año
c) Solo en horario nocturno
d) En días festivos exclusivamente
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: Salud Responde funciona las 24 horas del día, los 7 días de la semana, los 365 días del año, garantizando disponibilidad continua.
Pregunta 14
El Cuaderno de Continuidad de Cuidados:
a) Sustituye al Informe de Continuidad de Cuidados
b) Complementa al Informe de Continuidad de Cuidados
c) Es un documento exclusivo de Atención Primaria
d) Solo lo cumplimenta el médico
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: El Cuaderno de Continuidad COMPLEMENTA (no sustituye) al ICC, sirviendo como herramienta de comunicación paciente-cuidador-profesionales.
Pregunta 15
¿Cuántos ítems componen la escala BRASS?
a) 5 ítems
b) 8 ítems
c) 10 ítems
d) 14 ítems
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: BRASS evalúa 10 elementos: edad, situación de vida, estado funcional, cognición, patrón de conducta, movilidad, déficits sensoriales, ingresos previos, problemas médicos activos y número de medicamentos.
Pregunta 16
La puntuación máxima de la escala BRASS es:
a) 20 puntos
b) 30 puntos
c) 40 puntos
d) 50 puntos
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: BRASS tiene un rango de puntuación de 0-40 puntos. A mayor puntuación, mayor riesgo de estancia prolongada y necesidad de planificación al alta.
Pregunta 17
¿En qué Comunidad Autónoma se inició el modelo de Gestión de Casos en España?
a) Andalucía
b) Cataluña
c) Canarias
d) Madrid
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: Canarias fue la primera CCAA en implementar un modelo de Gestión de Casos en España, aunque Andalucía lo ha desarrollado ampliamente posteriormente.
Pregunta 18
La principal diferencia entre Salud Responde y la Enfermera Gestora de Casos es:
a) Salud Responde atiende 24 horas y la EGC solo de día
b) Salud Responde realiza seguimiento telefónico mientras la EGC hace Gestión de Casos
c) La EGC solo trabaja en hospitales
d) No hay diferencias, son lo mismo
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: Salud Responde realiza funciones de telecontinuidad (seguimiento, triage, apoyo), pero NO hace Gestión de Casos. La Gestión de Casos es competencia exclusiva de la EGC.
Pregunta 19
En el seguimiento telefónico, ¿qué patrón funcional es prioritario valorar en un paciente con ICC al alta?
a) Sexualidad-Reproducción
b) Actividad-Ejercicio
c) Rol-Relaciones
d) Valores-Creencias
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: En pacientes con ICC, el patrón Actividad-Ejercicio es prioritario por la valoración de disnea, tolerancia al esfuerzo, edemas y fatiga, signos clave de descompensación.
Pregunta 20
El Plan de Seguimiento de Altas Hospitalarias de Salud Responde se conoce con el acrónimo:
a) PSAH
b) A.R.P.
c) PSAL
d) TELE-ALTA
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: A.R.P. representa los tres planes principales de Salud Responde: Altas hospitalarias, Riesgo por temperaturas extremas y Paliativos.
Pregunta 21
¿Qué función NO realiza Salud Responde?
a) Información sanitaria general
b) Gestión de citas
c) Prescripción de medicamentos
d) Triage telefónico
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: Salud Responde NO prescribe medicamentos. Esa es competencia del médico o de la enfermera en el marco de los protocolos de prescripción colaborativa.
Pregunta 22
En el contexto de la telecontinuidad, el concepto de «ventana de oportunidad» hace referencia a:
a) El horario de atención de Salud Responde
b) Las primeras 24-48 horas tras el alta, momento crítico para el seguimiento
c) El periodo de validez del consentimiento informado
d) La duración máxima de una llamada telefónica
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: La «ventana de oportunidad» son las primeras 24-48 horas post-alta, período de mayor vulnerabilidad donde la intervención telefónica puede prevenir complicaciones y reingresos.
Pregunta 23
La población diana del Plan de Cuidados Paliativos de Salud Responde incluye:
a) Solo pacientes oncológicos terminales
b) Pacientes en situación terminal, sus familias y cuidadores
c) Exclusivamente pacientes hospitalizados
d) Pacientes con dolor crónico no oncológico
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: El plan incluye a pacientes terminales (oncológicos y no oncológicos), en domicilio o residencias, y extiende el apoyo a familias y cuidadores principales.
Pregunta 24
¿Cuál es el principal objetivo del seguimiento telefónico al paciente paliativo?
a) Reducir costes sanitarios
b) Control de síntomas, apoyo emocional y disponibilidad ante crisis
c) Evitar visitas domiciliarias
d) Sustituir a la Enfermera de Atención Primaria
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: Los objetivos del seguimiento paliativo son: control de síntomas, apoyo emocional a paciente y familia, orientación sobre recursos y disponibilidad 24h ante situaciones de crisis.
Pregunta 25
El registro de la telecontinuidad de cuidados en el SAS se realiza en:
a) Historia clínica en papel
b) Diraya – Estación Clínica de Cuidados
c) Cuaderno personal de la enfermera
d) Sistema externo no integrado
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: Todos los registros de telecontinuidad deben realizarse en Diraya, específicamente en la Estación Clínica de Cuidados (ECC), garantizando la integración y continuidad de la información.
Pregunta 26
En el Plan de Temperaturas Extremas, ¿qué nivel corresponde a 5 o más días de superación de umbrales?
a) Nivel 1 – Amarillo
b) Nivel 2 – Naranja
c) Nivel 3 – Rojo
d) Nivel 0 – Verde
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: El Nivel 3 (Rojo) corresponde a 5 o más días consecutivos de superación de umbrales de temperatura, indicando alto riesgo y activación máxima de recursos.
Pregunta 27
La enfermera que realiza el seguimiento telefónico al alta debe valorar principalmente:
a) La situación económica del paciente
b) El estado clínico, adherencia al tratamiento y signos de alarma
c) El historial de vacunaciones
d) Los antecedentes familiares
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: El seguimiento telefónico valora: estado clínico actual, adherencia terapéutica, detección de signos de alarma, necesidades educativas y recursos de apoyo.
Pregunta 28
¿Cuál es la intervención NIC más específica para el asesoramiento telefónico?
a) NIC 5240 – Asesoramiento
b) NIC 7400 – Guías del sistema sanitario
c) NIC 8190 – Seguimiento telefónico
d) NIC 5602 – Enseñanza: proceso de enfermedad
✅ Respuesta correcta: c)
Explicación: La NIC 8190 «Seguimiento telefónico» es la intervención específica para la telecontinuidad. Las otras son intervenciones que pueden complementar pero no son específicas del medio telefónico.
Pregunta 29
El Informe de Continuidad de Cuidados debe incluir:
a) Solo los diagnósticos médicos
b) Diagnósticos NANDA, resultados NOC e intervenciones NIC
c) Únicamente la medicación al alta
d) El presupuesto del tratamiento
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: El ICC es un documento enfermero que incluye: valoración, diagnósticos NANDA activos, resultados NOC alcanzados/esperados, intervenciones NIC pendientes y recomendaciones de cuidados.
Pregunta 30
Según el Modelo Andaluz de Gestión de Casos, ¿qué herramienta se utiliza para valorar la complejidad sociosanitaria?
a) Escala de Barthel
b) INTERMED
c) Test de Pfeiffer
d) Escala de Norton
✅ Respuesta correcta: b)
Explicación: INTERMED es el instrumento que valora la complejidad biopsicosocial integrando 4 dominios: biológico, psicológico, social y sistema de salud. Barthel mide dependencia funcional, Pfeiffer deterioro cognitivo y Norton riesgo de UPP.
🗺️ 11. MAPA CONCEPTUAL DEL TEMA 28
A continuación se presenta el mapa conceptual del tema en formato texto estructurado, fácilmente convertible a representación gráfica.
🩺 TELECONTINUIDAD DE CUIDADOS – MAPA CONCEPTUAL
┌─────────────────────────────────────┐
│ TELECONTINUIDAD DE CUIDADOS │
│ (Seguimiento telefónico) │
└──────────────┬──────────────────────┘
│
┌────────────────────────────────┼────────────────────────────────┐
│ │ │
▼ ▼ ▼
┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐ ┌─────────────────────┐
│ 📞 SALUD RESPONDE │ │ 📋 HERRAMIENTAS │ │ 🏥 INTEGRACIÓN │
│ 955 545 060 │ │ DE CRIBAJE │ │ ASISTENCIAL │
│ 24h/365 días │ │ │ │ │
└─────────┬───────────┘ └─────────┬───────────┘ └─────────┬───────────┘
│ │ │
┌─────┼─────┐ ┌───────┼───────┐ ┌───────┼───────┐
▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼ ▼
┌─────┐┌─────┐┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────┐ ┌─────┐
│ A ││ R ││ P │ │BRASS│ │INTER│ │IDC- │ │Diraya││ EGC ││ PAIs│
│Altas││Riesg││Palia│ │0-40 │ │ MED │ │ Pal │ │ ECC ││Hosp/││ │
│ ││Temp ││tivos│ │ │ │ │ │ │ │ ││Comun││ │
└─────┘└─────┘└─────┘ └─────┘ └─────┘ └─────┘ └─────┘ └─────┘ └─────┘
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
PLAN ALTAS HOSPITALARIAS PLAN TEMPERATURAS PLAN PALIATIVOS
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ ━━━━━━━━━━━━━━━━━━
Requisitos (A.R.P.): Niveles de Riesgo: Población diana:
├─ Fragilidad ├─ 🟢 Nivel 0 (0 días) ├─ Terminal
├─ Alta fin semana/festivo ├─ 🟡 Nivel 1 (1-2 días) ├─ Domicilio/Residencia
├─ Información enfermera ├─ 🟠 Nivel 2 (3-4 días) └─ Familia/Cuidadores
└─ Consentimiento └─ 🔴 Nivel 3 (≥5 días)
Recursos:
Llamada 24-48h post-alta Población vulnerable: ├─ Convencionales
├─ >65 años solos ├─ Intermedios
BRASS ≥17 → Alto riesgo ├─ Crónicos ├─ Avanzados (USCP)
├─ Polimedicados └─ Urgentes (DCCU, 061)
└─ Deterioro cognitivo
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
INTERVENCIONES NIC CLAVE
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
8190 → Seguimiento telefónico
7400 → Guías del sistema sanitario
5602 → Enseñanza: proceso enfermedad
4360 → Modificación de la conducta
5240 → Asesoramiento
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════════
⚠️ RECUERDA: Salud Responde ≠ Gestión de Casos
La Gestión de Casos es competencia EXCLUSIVA de la EGC
🎯 12. ESTRATEGIA PARA EL EXAMEN
📊 Análisis de Frecuencia de Preguntas
Basándonos en los exámenes SAS de 2013-2025, estos son los aspectos MÁS PREGUNTADOS del Tema 28:
🔥 TOP 5 – Contenidos más frecuentes:
- Requisitos de telecontinuidad al alta (OEP 2013-2015, 2016, 2023) → Fragilidad + Fin semana/festivo/víspera + Información + Consentimiento
- Escala BRASS (OEP 2013-2015, OPE 2025) → 10 ítems, 0-40 puntos, punto corte ≥17-20
- Niveles del Plan Climatológico (OEP 2013-2015, 2016, OPE 2025) → Verde-Amarillo-Naranja-Rojo y días de umbral
- Funciones de Salud Responde vs EGC (OEP 2013-2015, 2016) → SR NO hace Gestión de Casos
- Documentación y registro (SAS 2023) → Competencias enfermera hospitalaria, aplicación telecontinuidad
❌ Errores Típicos a EVITAR
- Error 1: Confundir Salud Responde con Gestión de Casos → Salud Responde NO hace GdC
- Error 2: Pensar que la edad es requisito de telecontinuidad → El requisito es FRAGILIDAD, no edad
- Error 3: Confundir colores del Plan Climatológico → Nivel 2 es NARANJA, no violeta
- Error 4: Olvidar que BRASS se aplica AL INGRESO, no al alta
- Error 5: Creer que Canarias desarrolló el modelo → Canarias lo INICIÓ, Andalucía lo desarrolló
💡 Mnemotecnias Útiles
📌 Requisitos Telecontinuidad: «FRIC»
Fragilidad + Fin semana/festivo + InfoRmación + Consentimiento
📌 Planes de Salud Responde: «A.R.P.»
Altas hospitalarias + Riesgo temperaturas + Paliativos
📌 Colores Plan Climatológico: «VANA-Rojo»
Verde (0) → Amarillo (1) → NAranja (2) → Rojo (3)
📌 Ventana de Oportunidad: «24-48: Dos Días Deciden Destino»
Las primeras 24-48 horas post-alta son críticas para el seguimiento
📌 BRASS: «10 ítems, 0-40, ≥20 Alto»
10 elementos, puntuación 0-40, alto riesgo si ≥20 puntos
📚 Recursos de Estudio Recomendados
- Portal de Salud Responde (Junta de Andalucía)
- Estrategia de Cuidados de Andalucía (SSPA)
- Plan Andaluz para la Prevención de Efectos de Temperaturas Excesivas
- Plan Andaluz de Cuidados Paliativos
- Manual de Gestión de Casos del SAS
- Taxonomías NANDA-NOC-NIC (ediciones actualizadas)
📚 13. REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
13.1. Normativa Legal
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía
- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias
- Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas
- Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD)
13.2. Documentos del SSPA
- Estrategia de Cuidados de Andalucía. Consejería de Salud y Familias
- Plan Andaluz de Cuidados Paliativos. Consejería de Salud
- Plan Andaluz para la Prevención de los Efectos de las Temperaturas Excesivas sobre la Salud. SSPA
- Manual de Gestión de Casos. Servicio Andaluz de Salud
- Protocolo de Telecontinuidad de Cuidados. Salud Responde
- Guía de Funcionamiento de la Estación Clínica de Cuidados (ECC). Diraya
13.3. Instrumentos de Valoración
- BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score) – Blaylock A, Cason CL. Discharge planning: Predicting patients’ needs. J Gerontol Nurs. 1992
- INTERMED – Huyse FJ et al. INTERMED: a method to assess health service needs. Gen Hosp Psychiatry. 1999
- IDC-Pal – Instrumento Diagnóstico de la Complejidad en Cuidados Paliativos. Programa de Cuidados Paliativos de Andalucía
13.4. Taxonomías Enfermeras
- NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2021-2023
- Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª edición. Elsevier
- Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª edición. Elsevier
13.5. Bibliografía Científica
- Morales-Asencio JM et al. Effectiveness of a nurse-led case management home care model in Primary Health Care. A quasi-experimental, controlled, multi-centre study. BMC Health Serv Res. 2008
- Huber DL. The diversity of case management models. Lippincott’s Case Manag. 2002
- Lattimer V et al. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. BMJ. 1998
🌟 ¡Fin del Tema 28! 🌟
¡Enhorabuena! Has completado un tema fundamental para tu práctica como enfermera del SAS. La telecontinuidad de cuidados es una herramienta esencial que demuestra cómo la enfermería evoluciona para garantizar la continuidad asistencial más allá de las paredes del hospital.
Recuerda que este tema está muy vinculado con los temas 26 (Gestión de Cuidados) y 27 (Gestión de Casos). Repásalos juntos para tener una visión global del modelo andaluz de continuidad asistencial.
La próxima vez que atiendas a un paciente al alta, piensa en Salud Responde como ese puente que conecta hospital y domicilio. Esa llamada de seguimiento puede marcar la diferencia entre un reingreso evitable y una recuperación exitosa.
¡Mucho ánimo con tu preparación! 💪🩺