📋 Tema 26 – Modelo de Gestión de Cuidados en Andalucía
Continuidad de cuidados · Dossier e informes de cuidados · Personalización · Modelos de asignación enfermera-paciente · Enfermera referente · Enfermería de Práctica Avanzada (EPA)
Material de Estudio | Oposiciones SAS Enfermería | Actualizado 2025
🎯 ¿Por qué es CLAVE este tema?
Mira, compañero/a, este tema es oro puro para el examen. ¿Por qué? Porque aquí se concentra la esencia de lo que hace única a la enfermería en el Sistema Sanitario Público de Andalucía. No estamos hablando solo de teoría: hablamos de cómo organizamos nuestro trabajo cada día, cómo aseguramos que el paciente no se pierda entre niveles asistenciales, y cómo la figura de la enfermera ha evolucionado hacia roles de práctica avanzada.
Desde 2016, las preguntas sobre Gestión de Casos, modelos de asignación, EPA y continuidad asistencial han aparecido de forma constante en los exámenes. En el examen de 2023 cayeron preguntas específicas sobre los perfiles EPA en Andalucía (heridas crónicas complejas, ostomías, procesos oncológicos), y en 2025 han preguntado sobre BRASS, pirámide de riesgo e INTERMED.
Este tema conecta directamente con tu práctica diaria: el registro en Diraya, la coordinación con la Enfermera Gestora de Casos, el Plan de Acción Personalizado… Todo esto es lo que haces (o harás) cada día en tu puesto. Así que vamos a dominarlo juntos. 💪
📑 Índice de Contenidos
- Marco conceptual y normativo de la Gestión de Cuidados en Andalucía
- Modelo de Gestión de Cuidados en el SSPA: fundamentos y filosofía
- Continuidad de Cuidados: concepto, dimensiones y herramientas
- Dossier e Informes de Cuidados: registro en Diraya y documentación clínica
- Personalización de los Cuidados: del PLACE al Plan de Acción Personalizado
- Modelos de Asignación Enfermera-Paciente: tipos, ventajas e inconvenientes
- Enfermera Referente: concepto y rol en el SSPA
- Enfermería de Práctica Avanzada (EPA): concepto y perfiles en Andalucía
- Preguntas Reales de Exámenes SAS (2016-2025)
- Cuestionario de Autoevaluación (≥30 preguntas)
- Mapa Conceptual
- Estrategia para el Examen
- Referencias Normativas y Bibliográficas
1. Marco Conceptual y Normativo de la Gestión de Cuidados
1.1. Contextualización en el SSPA
El Modelo de Gestión de Cuidados en Andalucía representa la evolución de la enfermería desde un enfoque centrado en tareas hacia un modelo integral, personalizado y orientado a resultados. Este cambio de paradigma responde a varios factores:
- Envejecimiento poblacional y aumento de la cronicidad compleja
- Necesidad de coordinación entre niveles asistenciales (Atención Primaria, Hospitalización, Urgencias, Domicilio)
- Demanda de personalización de los cuidados según las necesidades individuales
- Desarrollo de sistemas de información que permiten la continuidad (Diraya, Salud Responde)
- Evolución hacia roles de Enfermería de Práctica Avanzada
💡 Concepto Clave: Gestión de Cuidados
La Gestión de Cuidados es el sistema clínico que se centra en la responsabilidad de la enfermera para la coordinación del cuidado de un individuo, considerando tanto la calidad asistencial como la eficiencia en el uso de recursos. Busca garantizar que el paciente reciba los cuidados adecuados, en el momento adecuado, por el profesional adecuado, asegurando la continuidad asistencial.
1.2. Marco Normativo
La gestión de cuidados en Andalucía se fundamenta en un sólido marco legal que debemos conocer para el examen:
| Normativa | Aspectos relevantes para la Gestión de Cuidados |
|---|---|
| Ley 14/1986, General de Sanidad | Establece el Sistema Nacional de Salud y la atención integral de la salud |
| Ley 2/1998, de Salud de Andalucía | Marco del SSPA. Derecho a conocer el nombre del enfermero/a responsable (referente) |
| Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente | Documentación clínica, historia clínica, consentimiento informado. Fundamenta la personalización |
| Ley 44/2003, LOPS | Ordenación de profesiones sanitarias. Competencias enfermeras. Base para EPA |
| RGPD/LOPDGDD | Protección de datos. Confidencialidad en registros de Diraya |
| Código Deontológico de Enfermería | Secreto profesional. Responsabilidad en la continuidad de cuidados |
| Estrategia de Cuidados del SSPA | Marco específico para la gestión de cuidados en Andalucía |
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN
Artículo clave de la Ley 41/2002: Según el artículo 4, la información clínica debe ser «clara, comprensible y adecuada a sus necesidades» y se dará «verbalmente por regla general», dejando constancia en la historia clínica. El consentimiento será verbal por regla general, excepto para intervenciones quirúrgicas, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasores, o aplicación de procedimientos que supongan riesgos.
2. Modelo de Gestión de Cuidados en el SSPA
2.1. Filosofía y Principios
El modelo andaluz de gestión de cuidados se basa en varios principios fundamentales que debemos interiorizar:
- Visión integral del paciente: No tratamos enfermedades, cuidamos personas con necesidades bio-psico-sociales
- Continuidad asistencial: El cuidado no se fragmenta entre niveles; fluye sin fisuras
- Personalización: Cada plan de cuidados se adapta al individuo, no al revés
- Coordinación multidisciplinar: Trabajo en equipo con médicos, trabajadores sociales, fisioterapeutas…
- Participación del paciente y familia: Protagonistas de su proceso de salud
- Eficiencia: Optimización de recursos sin merma de la calidad
2.2. Modelo de Kaiser Permanente adaptado al SSPA
El SSPA ha adaptado el Modelo de Kaiser Permanente (pirámide de riesgo) para estratificar la población según su nivel de complejidad:
🏥 La Pirámide de Riesgo en el SSPA
- Base de la pirámide (70-80%): Población general y pacientes con bajo riesgo. Intervenciones de promoción y prevención. Autocuidado apoyado.
- Parte media (15-20%): Pacientes de riesgo moderado. Gestión de la enfermedad. Planes de cuidados estandarizados.
- Cúspide de la pirámide (3-5%): Pacientes de alta complejidad. Intervención de la Enfermera Gestora de Casos. Gestión de casos individualizada.
💡 Pregunta Real OEP 2016 Aplazada
«En el Modelo de Kaiser adaptado para el SSPA, la Intervención de la Enfermera Gestora de Casos corresponde a…»
Respuesta: La cúspide de la pirámide. La EGC interviene en el nivel de mayor complejidad, donde se encuentran los pacientes pluripatológicos, crónicos complejos y con alta dependencia.
3. Continuidad de Cuidados
3.1. Concepto y Dimensiones
La continuidad de cuidados es la piedra angular del modelo andaluz. Significa garantizar que el paciente reciba una atención coherente y coordinada a lo largo del tiempo y a través de los diferentes niveles asistenciales, sin fisuras ni duplicidades.
Se distinguen tres dimensiones de la continuidad:
| Dimensión | Descripción | Ejemplo en el SAS |
|---|---|---|
| Continuidad de información | Disponibilidad y uso de información sobre el paciente para todos los profesionales implicados | Historia de Salud Digital en Diraya accesible desde AP y Hospital |
| Continuidad de gestión | Coherencia y complementariedad en el enfoque del cuidado entre diferentes proveedores | PAIs, Planes de Cuidados Estandarizados, protocolos compartidos |
| Continuidad de relación | Relación terapéutica continuada entre el paciente y uno o más profesionales | Enfermera Referente, Enfermera de Familia, EGC |
3.2. Herramientas para la Continuidad en el SSPA
3.2.1. Diraya: Historia de Salud Digital y Estación Clínica de Cuidados (ECC)
Diraya es el sistema de información corporativo del SAS que integra toda la información sanitaria del ciudadano. Sus componentes principales son:
- Historia de Salud Digital (HSD): Contiene toda la información clínica del paciente, accesible desde cualquier punto del SSPA
- Estación Clínica de Cuidados (ECC): Módulo específico para el registro de la actividad enfermera (valoraciones, diagnósticos NANDA, intervenciones NIC, resultados NOC)
- BDU (Base de Datos de Usuarios): Identificación unívoca del ciudadano
🏥 En la práctica del SAS: Registro en Diraya
La enfermera de hospitalización registra en la ECC de Diraya:
- Valoración integral (patrones funcionales, escalas validadas)
- Diagnósticos enfermeros (taxonomía NANDA)
- Resultados esperados (NOC) e intervenciones planificadas (NIC)
- Evolución y evaluación de resultados
Al alta, esta información está disponible automáticamente para la Enfermera de Familia en Atención Primaria, facilitando la transición segura del paciente.
3.2.2. Salud Responde y Telecontinuidad de Cuidados
Salud Responde es un servicio fundamental para la telecontinuidad de cuidados en el SSPA. Realiza:
- Seguimiento telefónico de altas hospitalarias: Contacto proactivo tras el alta para detectar problemas precozmente
- Seguimiento de personas en riesgo por temperaturas extremas: Plan de prevención de efectos de calor/frío
- Seguimiento de pacientes en cuidados paliativos: Apoyo continuado al paciente y familia
💡 Pregunta Real OEP 2016 Aplazada
«Uno de los objetivos del Plan de Continuidad Asistencial mediante seguimiento telefónico se encuentra…»
Respuestas correctas (D):
- Prevenir e intervenir precozmente ante los problemas de salud relacionados con el alta
- Mejorar la homogeneización de la práctica asistencial ante los problemas de salud relacionados con el alta desde las unidades de hospitalización
3.2.3. Procesos Asistenciales Integrados (PAIs)
Los PAIs son herramientas de gestión clínica diseñadas para ordenar la atención de patologías prevalentes (crónicas y agudas) entre los niveles asistenciales. Garantizan que el paciente reciba la atención adecuada independientemente del punto de entrada al sistema.
Ejemplos de PAIs relevantes: Diabetes, EPOC, Insuficiencia Cardíaca, Fractura de Cadera en el Anciano, Cuidados Paliativos, Atención al Paciente Pluripatológico…
4. Dossier e Informes de Cuidados
4.1. El Dossier de Cuidados
El dossier de cuidados es el conjunto estructurado de documentación clínica que recoge toda la información relativa al Proceso de Atención de Enfermería (PAE) del paciente. Incluye:
- Valoración inicial y continuada: Patrones funcionales de Gordon, escalas validadas
- Diagnósticos enfermeros: Etiquetas NANDA con sus características definitorias y factores relacionados/de riesgo
- Planificación: Resultados NOC esperados e intervenciones NIC planificadas
- Ejecución: Registro de actividades realizadas, administración de fármacos, técnicas
- Evaluación: Valoración del logro de resultados y modificaciones del plan
4.2. Informes de Continuidad de Cuidados
Los informes de continuidad son documentos clave para la transición segura entre niveles asistenciales. Un buen informe debe incluir:
- Diagnósticos enfermeros activos (NANDA)
- Resultados NOC alcanzados y pendientes
- Intervenciones NIC realizadas y recomendadas
- Situación funcional del paciente (Barthel, etc.)
- Necesidades de cuidados específicas
- Aspectos relevantes para el seguimiento (cuidador principal, recursos sociosanitarios…)
⚠️ IMPORTANTE: Base Legal de la Documentación Clínica
Según la Ley 41/2002:
- La historia clínica tiene como fin principal facilitar la asistencia sanitaria
- El paciente tiene derecho a acceder a su documentación clínica
- Los profesionales implicados en el proceso asistencial tienen acceso a la información necesaria para su función
- Tras el fallecimiento, los familiares pueden acceder salvo que el paciente lo hubiera prohibido expresamente
5. Personalización de los Cuidados
5.1. Del Plan de Cuidados Estandarizado (PLACE) al Plan Personalizado
Los Planes de Cuidados Estandarizados (PLACE) ofrecen una base sólida para patologías comunes, pero el cuidado debe personalizarse a partir de esa base. La personalización implica:
- Adaptar el plan a la valoración integral del paciente concreto
- Considerar sus preferencias, valores y expectativas
- Tener en cuenta el contexto sociofamiliar y los recursos disponibles
- Ajustar las intervenciones a la respuesta individual
5.2. El Plan de Acción Personalizado (PAP)
El Plan de Acción Personalizado es un instrumento de intervención en pacientes crónicos complejos que representa el paradigma de la personalización:
💡 Concepto: Plan de Acción Personalizado
Es un proceso de colaboración entre pacientes/cuidadores y profesionales sanitarios. Consiste en un pacto de objetivos entre ambas partes en pro de la mayor participación y autogestión para abordar y afrontar condiciones crónicas de salud.
No es exclusivo de pacientes complejos: puede utilizarse con cualquier paciente crónico que se beneficie de una intervención colaborativa.
📝 Pregunta Real SAS 2023 Aplazada Examen 2023
En relación al Plan de Acción Personalizado, señale la opción INCORRECTA:
a) Es un proceso de colaboración entre pacientes o personas cuidadoras y profesionales sanitarios.
b) Solo puede ser utilizado en los pacientes crónicos complejos priorizados tras la realización de la valoración integral exhaustiva.
c) Es un instrumento de intervención en pacientes crónicos complejos o en situación de cronicidad.
d) Es un pacto de objetivos entre ambas partes en pro de la mayor participación y autogestión para abordar y afrontar condiciones crónicas de salud.
El PAP NO es exclusivo de pacientes complejos priorizados. Es una herramienta que puede aplicarse a cualquier paciente en situación de cronicidad que pueda beneficiarse de un enfoque colaborativo.
6. Modelos de Asignación Enfermera-Paciente
6.1. Tipos de Modelos
La forma en que se asignan las responsabilidades de cuidado influye directamente en la calidad, continuidad y satisfacción. Existen varios modelos:
| Modelo | Descripción | Ventajas | Inconvenientes |
|---|---|---|---|
| Asignación Funcional (Por tareas) | El personal realiza tareas específicas a todos los pacientes (una enfermera pone medicación, otra hace constantes…) | Eficiencia en tareas rutinarias. Uso de personal menos cualificado | Fragmentación del cuidado. No fomenta planificación integral. Baja satisfacción paciente/enfermera. Dificulta cumplimentar registros |
| Enfermería por Equipos | Un equipo (enfermera + auxiliar) se asigna a un grupo de pacientes, bajo la dirección de una enfermera líder | Maximiza recursos. Fomenta intercambio de opiniones y trabajo en equipo | Puede ser impersonal. Alta imprevisibilidad si varía la dotación |
| Asignación por Paciente (Caso) | Una enfermera se responsabiliza del cuidado de un paciente durante su turno | Favorece atención integral y continuidad durante el turno | Si no hay la misma enfermera en el siguiente turno, se pierde continuidad |
| Enfermería Primaria | Asignación de toda la responsabilidad del cuidado de un paciente a una enfermera durante todo el periodo de hospitalización, incluso cuando no está presente (enfermera asociada ejecuta el plan) | Máxima continuidad y responsabilidad. Facilita comunicación. Alta satisfacción | Requiere alto nivel de conocimientos. Aceptación de responsabilidad total |
💡 Diferencia Clave para el Examen
Enfermería Primaria ≠ Asignación por Paciente
- Asignación por Paciente: Responsabilidad durante UN TURNO
- Enfermería Primaria: Responsabilidad durante TODO EL PROCESO (24h, todos los días). Cuando la enfermera primaria no está, una enfermera asociada/colaboradora ejecuta el plan establecido
📝 Pregunta Real Modelo Examen
Si en una planta de hospitalización del SAS, una enfermera es asignada para realizar exclusivamente la administración de medicación a todos los pacientes, ¿qué modelo de asignación se está aplicando?
a) Enfermería Primaria
b) Asignación por Equipos
c) Asignación Funcional
d) Gestión de Casos
La Asignación Funcional se caracteriza porque el personal realiza tareas o funciones específicas a todos los pacientes, lo que fragmenta el cuidado.
6.2. El Modelo del SSPA: Hacia la Personalización
El SSPA prioriza modelos que refuercen la responsabilidad individual y la visión integral, como la Enfermería Primaria y la Gestión de Casos, especialmente para la población con cronicidad compleja.
7. Enfermera Referente
7.1. Concepto
La Enfermera Referente es la profesional responsable del cuidado integral de un paciente durante un período determinado. Este concepto se alinea con los modelos de Enfermería Primaria y Gestión de Casos.
En el SSPA, el ciudadano tiene derecho a conocer el nombre de su enfermero/a responsable (artículo 6.1.ñ de la Ley 2/1998 de Salud de Andalucía).
7.2. Diferencia entre Enfermera Primaria y Enfermera Gestora de Casos
⚠️ CLAVE PARA EXAMEN: No Confundir
| Enfermera Primaria (Hospital) | Enfermera Gestora de Casos (EGC) |
|---|---|
| Asume toda la responsabilidad del cuidado durante el periodo de hospitalización | Coordina el cuidado a través de los diferentes niveles asistenciales |
| Foco: integridad y continuidad del cuidado intrahospitalario | Foco: complejidad sociosanitaria y transición segura entre niveles |
| Un nivel asistencial | Multinivel (AP, Hospital, Domicilio, Sociosanitario) |
8. Enfermería de Práctica Avanzada (EPA)
8.1. Concepto
La Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) representa un nivel de desarrollo profesional que va más allá de la formación básica y de las especialidades. Se caracteriza por:
- Formación avanzada: Generalmente de posgrado (máster, doctorado)
- Competencias clínicas avanzadas: Toma de decisiones complejas, liderazgo clínico
- Autonomía ampliada: Mayor autonomía en la práctica clínica
- Dominios competenciales: Investigación, gestión de cuidados, práctica basada en evidencias
💡 Definición EPA
Según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE), la EPA es una enfermera que ha adquirido la base de conocimientos de experto, las capacidades de adopción de decisiones complejas y las competencias clínicas necesarias para el ejercicio profesional ampliado.
8.2. Perfiles EPA en Andalucía
El SSPA ha desarrollado perfiles específicos de EPA que debemos conocer para el examen:
| Perfil EPA | Área de intervención |
|---|---|
| EPA en Heridas Crónicas Complejas | Úlceras por presión, úlceras vasculares, pie diabético, heridas de difícil cicatrización |
| EPA en Procesos Oncológicos Complejos | Atención integral al paciente oncológico con necesidades complejas |
| EPA en Gestión de Personas con Ostomías | Atención especializada a pacientes ostomizados |
| EPA en Gestión de Casos | Coordinación de cuidados en pacientes de alta complejidad (basada en pirámide de riesgo) |
| EPA en Tratamientos Complejos para la Diabetes | Atención a pacientes con diabetes y tratamientos complejos (bombas de insulina, MCG…) |
📝 Pregunta Real SAS 2023 Examen 2023
Según el marco del desarrollo de nuevas competencias y nuevos roles profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía, ¿cuál de estos corresponde a un perfil específico de Enfermeras de Práctica Avanzada (EPA)?
a) Enfermera de Práctica avanzada en la gestión de personas con heridas crónicas complejas.
b) Enfermera de Práctica avanzada en procesos oncológicos complejos.
c) Enfermera de Práctica avanzada en la gestión de personas con ostomías.
d) Todas las respuestas son correctas.
Los tres perfiles mencionados (heridas crónicas complejas, procesos oncológicos y ostomías) son perfiles EPA desarrollados en el SSPA.
📝 Pregunta Real SAS 2023 Aplazada Examen 2023
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta en relación a las competencias de la enfermera de práctica avanzada (EPA) en Heridas Crónicas Complejas en el Servicio Andaluz de Salud?
a) Los usuarios con heridas crónicas complejas pueden pedir cita presencial con la EPA de su Área de Salud.
b) Cualquier profesional de la Salud puede demandar la consulta y/o asesoría de la EPA en heridas crónicas complejas.
c) Las úlceras crónicas de baja prevalencia (epidermólisis bullosa, calcifilaxis…) no son competencia de las EPAs y serán derivadas para mejor control a sus Unidades Hospitalarias de referencia.
d) Todas son correctas.
Cualquier profesional sanitario puede solicitar la consulta o asesoría de la EPA en heridas crónicas complejas para el manejo de casos difíciles.
8.3. Modelo de Provisión de Servicios EPA en Gestión de Casos
📝 Pregunta Real OPE 2025 Examen 2025
La provisión de servicios de Enfermería de Práctica Avanzada (EPA) en Gestión de Casos se establece basándose en el modelo:
a) Asignación de pacientes basada en el modelo del Consejo Internacional de Enfermería (CIE).
b) Asignación de pacientes basada en la unidad de atención familiar (UAF).
c) Asignación de pacientes basada en el modelo de la pirámide de riesgo.
d) Asignación de pacientes basada en el modelo de clave enfermera.
La EPA en Gestión de Casos interviene en la cúspide de la pirámide de riesgo (Modelo de Kaiser adaptado), atendiendo a los pacientes de mayor complejidad.
📝 PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS (2016-2025)
A continuación se incluyen preguntas reales de exámenes oficiales de oposiciones del SAS relacionadas con el Tema 26:
Pregunta 1 OEP 2016 Aplazada
En el Modelo de Kaiser adaptado para el SSPA, la Intervención de la Enfermera Gestora de Casos corresponde a:
a) La cúspide de la pirámide
b) La base de la pirámide
c) La parte central de la pirámide
d) Todas son correctas
La EGC interviene en el nivel de mayor complejidad (3-5% de la población), donde se encuentran los pacientes pluripatológicos y crónicos complejos que requieren una gestión individualizada e intensiva.
- b) La base de la pirámide corresponde a la población general con intervenciones de promoción y autocuidado
- c) La parte central corresponde a pacientes de riesgo moderado con gestión de la enfermedad
- d) Solo la cúspide es correcta
Pregunta 2 OEP 2016 Aplazada
Señale la respuesta INCORRECTA sobre INTERMED:
a) La puntuación global va desde 0 a 60
b) La puntuación de 1 en una variable significa que precisa de monitorización o prevención
c) La puntuación de 1 en una variable significa que precisa de tratamiento o inclusión en un plan de tratamiento
d) La puntuación de 2 en una variable significa que precisa de tratamiento o inclusión en un plan de tratamiento
La puntuación de 1 en INTERMED indica necesidad de monitorización o prevención, NO de tratamiento. Es la puntuación de 2 la que indica necesidad de tratamiento.
Pregunta 3 SAS 2023 Aplazada
La Escala INTERMED permite:
a) Valorar el grado de complejidad de una persona hospitalizada para su agrupación por GRD
b) Planificar los cuidados según modelo de V. Henderson
c) Realizar una valoración estandarizada de la complejidad y planificar la asistencia de la persona, desde una perspectiva multidisciplinar
d) La Escala INTERMED se encuentra en fase de elaboración
INTERMED es una herramienta de cribaje que permite valorar la complejidad biopsicosocial del paciente desde una perspectiva multidisciplinar, facilitando la planificación asistencial integrada.
Pregunta 4 OPE 2025
En relación al índice de BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score), señale la respuesta INCORRECTA:
a) Tiene como objetivo identificar, desde el momento del ingreso, aquellos pacientes que están en riesgo de tener una estancia prolongada en el hospital
b) Es un instrumento que sólo ha sido validado para evaluar la complejidad de los pacientes domiciliarios
c) Se compone de una escala en la que se evalúan 10 elementos
d) Asigna una puntuación entre 0 y 40
BRASS NO es exclusivo para pacientes domiciliarios. Es una herramienta diseñada para identificar desde el INGRESO hospitalario a pacientes con riesgo de estancia prolongada y necesidades de planificación al alta.
Pregunta 5 OEP 2016 Aplazada
¿En qué consiste el trabajo de la Enfermera Gestora de Casos en el hospital?
a) En ayudar al paciente a mejorar su autonomía en las tareas de la vida diaria, y asistir y apoyar su desarrollo hacia una vida independiente
b) En facilitar el desarrollo, mantenimiento y recuperación de la máxima funcionalidad y movilidad del individuo
c) En coordinar cuidados con otros profesionales para llevar a cabo el plan asistencial durante la estancia hospitalaria, apoyando a la enfermera responsable del paciente en el desarrollo del plan de cuidados establecido y planificando la adecuada transición del paciente y la cuidadora al domicilio
d) Todas las respuestas son ciertas
La EGC hospitalaria coordina cuidados, apoya a la enfermera responsable del paciente y planifica la transición segura al domicilio o a otros niveles asistenciales.
Pregunta 6 OEP 2016 Aplazada
Identifica entre las siguientes respuestas una de las poblaciones diana de las Enfermeras Gestoras de casos en el Hospital:
a) Pacientes incluidos en los procesos asistenciales: Cuidados paliativos, Atención al proceso Pluripatológicos, Fractura de cadera en el anciano, Demencias, Ataque cerebrovascular, Trastorno Mental grave…
b) Profesionales que necesitan aprendizaje en relación a la adquisición de habilidades para el tratamiento de pacientes con tecnología específica
c) Pacientes que desean realizar sus voluntades vitales anticipadas
d) Grupos de alumnos que acuden a realizar su formación práctica
La población diana de la EGC incluye pacientes complejos de los PAIs: cuidados paliativos, pluripatológicos, fractura de cadera, demencias, ictus, TMG…
Pregunta 7 SAS 2023 Aplazada
¿Cuál de las siguientes afirmaciones es la correcta en relación a la Gestión de Casos en el Sistema Sanitario Público de Andalucía?
a) Los contextos asistenciales donde se desarrolla la gestión de casos en el SAS son: Hospitales, Centros de Salud, domicilio y las Residencias de Mayores de titularidad pública
b) En nuestro sistema sanitario, la gestión de casos no se considera una práctica avanzada de enfermería
c) Todas las personas frágiles con síndromes geriátricos forman parte de la cartera de clientes de las EGC
d) Las enfermeras gestoras de casos son las responsables de que tanto pacientes como las personas de la red familiar que les cuidan, reciban atención integral y personalizada derivadas de su situación de salud
Las EGC aseguran que pacientes Y cuidadores reciban atención integral y personalizada.
Pregunta 8 Examen 2016
Durante el ingreso la puntuación de INTERMED es de 42 (alta complejidad), ¿qué profesionales tendrán que intervenir?
a) La Trabajadora Social
b) Enfermera Gestora de Casos
c) El médico Especialista
d) Todos los anteriores
Una puntuación INTERMED de 42 indica alta complejidad, requiriendo intervención multidisciplinar: trabajador social, EGC y especialistas médicos.
✍️ CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
A continuación se presenta un cuestionario de autoevaluación con 30 preguntas basadas en el contenido del tema y en el estilo de las oposiciones SAS:
Pregunta 1
¿Cuál es el modelo de organización de unidades de enfermería que asigna a una enfermera la responsabilidad total del cuidado de un paciente durante todo su periodo de hospitalización?
a) Enfermería funcional
b) Enfermería por equipos
c) Enfermería clínica
d) Enfermería primaria
La Enfermería Primaria asigna toda la responsabilidad del cuidado de un paciente a una enfermera durante todo el periodo de hospitalización. Cuando no está presente, una enfermera asociada ejecuta el plan.
- a) La funcional asigna tareas específicas, no pacientes completos
- b) Por equipos asigna grupos de pacientes a un equipo, no responsabilidad individual total
- c) No existe como modelo estándar de asignación
Pregunta 2
Una de las principales desventajas del modelo de asignación funcional (por tareas) es:
a) Favorece la comunicación entre profesionales
b) Asegura la integridad del cuidado
c) No fomenta la planificación integral
d) Permite un alto nivel de conocimientos
El modelo funcional fragmenta el cuidado, no favorece la planificación integral, dificulta la continuidad y reduce la satisfacción tanto del paciente como de la enfermera.
Pregunta 3
El sistema clínico que se centra en la responsabilidad de la coordinación del cuidado de un individuo, considerando tanto la calidad asistencial como la eficiencia, es el concepto de:
a) Enfermería por programas
b) Enfermería clínica
c) Gestión de casos
d) Enfermería funcional
La Gestión de Casos se centra en la coordinación del cuidado de un individuo para quien la responsabilidad y el coste se consideran importantes, asegurando la continuidad asistencial.
Pregunta 4
¿Cuál de los siguientes sistemas corporativos del SAS se utiliza para el seguimiento telefónico de pacientes al alta, favoreciendo la telecontinuidad de cuidados?
a) InterSAS
b) Salud Responde
c) ClicSalud+
d) BDU
Salud Responde es el servicio utilizado en el SSPA para la telecontinuidad, incluyendo seguimiento telefónico de altas, personas en riesgo por temperaturas extremas y pacientes en cuidados paliativos.
Pregunta 5
Según la Ley 41/2002, la información clínica al paciente debe darse:
a) Siempre por escrito
b) Verbalmente por regla general
c) Solo cuando el paciente la solicite expresamente
d) Únicamente a través de informes de alta
El artículo 4 de la Ley 41/2002 establece que la información se dará «verbalmente por regla general», dejando constancia en la historia clínica.
Pregunta 6
La herramienta de valoración Barthel se utiliza principalmente para medir:
a) Riesgo de úlceras por presión
b) Grado de dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
c) Estado cognitivo
d) Riesgo de caídas
El Índice de Barthel evalúa el nivel de independencia del paciente para las actividades básicas de la vida diaria: alimentación, baño, vestido, aseo, deposición, micción, ir al retrete, traslados, deambulación y escaleras.
Pregunta 7
El principio bioético que exige al profesional sanitario evitar la producción de cualquier daño o lesión al paciente es:
a) Autonomía
b) Beneficencia
c) No maleficencia
d) Justicia
El principio de No Maleficencia («primum non nocere») obliga a no causar daño al paciente y a evitar cualquier acción que pueda perjudicarle.
Pregunta 8
La clasificación que mide el estado, conducta o percepción del paciente como resultado de las intervenciones enfermeras es:
a) NANDA
b) NIC
c) NOC
d) CMBD
La Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) mide los resultados del paciente en respuesta a las intervenciones enfermeras, permitiendo evaluar la efectividad del plan de cuidados.
Pregunta 9
En el módulo de Cuidados de Diraya (Estación Clínica de Cuidados), se registra:
a) Solo la medicación administrada
b) Exclusivamente las constantes vitales
c) Valoraciones, diagnósticos NANDA, intervenciones NIC y resultados NOC
d) Únicamente los informes de alta
La ECC de Diraya es el módulo específico para el registro de la actividad enfermera: valoraciones integrales, diagnósticos enfermeros (NANDA), intervenciones (NIC), resultados (NOC) y evolución.
Pregunta 10
La Enfermería de Gestión de Casos se utiliza principalmente para:
a) Reducir la responsabilidad del equipo médico
b) Coordinar el cuidado solo cuando el coste no es importante
c) Coordinar el cuidado de un individuo para quien la responsabilidad y el coste se consideran importantes
d) Asignar tareas específicas en Atención Primaria
La gestión de casos se centra en la coordinación del cuidado considerando tanto la calidad (responsabilidad) como la eficiencia (coste), especialmente en pacientes crónicos complejos.
Pregunta 11
¿Cuál es la etapa del proceso enfermero en la que se determinan los resultados deseados e identifican las intervenciones para lograr los resultados?
a) Evaluación
b) Planificación
c) Diagnóstico
d) Ejecución
En la etapa de Planificación se establecen los objetivos (resultados NOC esperados) y se seleccionan las intervenciones (NIC) para alcanzarlos.
Pregunta 12
Respecto a los dominios competenciales de la Enfermería de Práctica Avanzada (EPA), ¿cuál de los siguientes NO se considera característico?
a) Investigación
b) Gestión de cuidados
c) Gestión de recursos económicos del centro
d) Práctica basada en evidencias
Los dominios de la EPA incluyen investigación, gestión de cuidados y práctica basada en evidencias, pero NO la gestión de recursos económicos, que corresponde a funciones directivas.
Pregunta 13
¿Cuál es el principal inconveniente del modelo de organización de Enfermería Primaria?
a) El paciente no acepta a su enfermera referente
b) Requiere un alto nivel de conocimientos
c) Baja continuidad del cuidado
d) Reducción de la satisfacción del paciente
Aunque la Enfermería Primaria es muy ventajosa para la continuidad, uno de sus inconvenientes es que es imprescindible un alto nivel de conocimientos en la enfermera principal para asumir toda la responsabilidad.
Pregunta 14
La obligación de guardar reserva sobre toda la información que se conozca del paciente, incluso tras el fallecimiento, se denomina:
a) Confidencialidad (RGPD)
b) Secreto profesional
c) Derecho a la intimidad
d) Objeción de conciencia
El secreto profesional es la obligación de guardar reserva sobre la información del paciente obtenida en el ejercicio profesional. Está reforzado por la ley y el Código Deontológico.
Pregunta 15
Según la Ley 41/2002, las Instrucciones Previas NO serán aplicadas en la práctica clínica si son contrarias a:
a) La opinión de la familia
b) Las preferencias del médico responsable
c) La lex artis
d) El Principio de Justicia
Según el artículo 11 de la Ley 41/2002, las instrucciones previas no se aplicarán si son contrarias al ordenamiento jurídico o a la lex artis (buena práctica clínica).
Pregunta 16
¿Cuál de las siguientes acciones NO se explora en el Test de Barthel?
a) Incontinencia fecal
b) Arreglarse
c) Hacer la compra
d) Subir y bajar escaleras
Barthel evalúa ABVD (básicas). Hacer la compra es una actividad instrumental (AIVD), evaluada por el Índice de Lawton-Brody.
Pregunta 17
¿Qué principio bioético hace referencia a minimizar la posibilidad de realizar un daño cuando una actuación no está adecuadamente compensada con los potenciales beneficios?
a) No maleficencia
b) Beneficencia
c) Autonomía
d) Justicia
El principio de No Maleficencia implica evitar el daño, especialmente cuando los riesgos no están compensados por los beneficios esperados.
Pregunta 18
La población diana a la que va dirigida la oferta de servicio de Atención Domiciliaria incluye:
a) Pacientes inmovilizados
b) Pacientes en cuidados paliativos y sus cuidadoras
c) Personas que requieren cuidados tras un episodio de hospitalización
d) Todas son ciertas
La Atención Domiciliaria se dirige a pacientes inmovilizados, en paliativos, post-hospitalizados y sus cuidadores.
Pregunta 19
¿Cuál de las siguientes opciones es característica de la valoración enfermera?
a) Debe ser correcta, completa y organizada
b) Incluye la recogida y validación de datos
c) Constituye la base para las decisiones y actuaciones enfermeras posteriores
d) Todas las opciones son correctas
La valoración enfermera debe ser correcta, completa y organizada; incluye recogida y validación de datos; y es la base para las decisiones posteriores.
Pregunta 20
¿Cuál de las siguientes es un criterio de exclusión del servicio de Atención Domiciliaria para cuidadores?
a) El riesgo de cansancio del rol de cuidador
b) El cansancio del rol de cuidador
c) Dificultad para afrontar el cuidado
d) La negación del cuidador a pertenecer al servicio
El único criterio de exclusión de los mencionados es la negativa del cuidador. El riesgo de cansancio, el cansancio y la dificultad son criterios de inclusión.
Pregunta 21
En el cribado de fragilidad a mayores de 70 años en Atención Primaria, se considera situación de fragilidad cuando:
a) Índice de Barthel = 10 puntos y Test Batería SPPB < 10 puntos
b) Índice de Barthel > 90 puntos y Test Batería SPPB < 10 puntos
c) Índice de Barthel > 90 puntos y Test Batería SPPB ≥ 10 puntos
d) Índice de Barthel > 90 puntos, Batería SPPB ≥ 10 puntos y alto riesgo de caídas
La fragilidad se identifica cuando hay buena autonomía para ABVD (Barthel > 90) pero baja capacidad funcional (SPPB < 10 puntos). Si Barthel es bajo, ya hay dependencia establecida.
Pregunta 22
¿Cuál de las siguientes NO es una característica de la valoración enfermera?
a) Constituye la segunda etapa del Proceso de Atención Enfermera
b) Incluye la recogida y validación de datos
c) Debe ser correcta, completa y organizada
d) Conforma la base para las decisiones y actuaciones enfermeras posteriores
La valoración es la PRIMERA etapa del PAE, no la segunda. Las etapas son: Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
Pregunta 23
¿Qué herramienta se emplea en la visita domiciliaria de un paciente dependiente para valorar el apoyo social PERCIBIDO, no el real?
a) Apgar Familiar
b) Índice de esfuerzo del cuidador
c) Duke-UNC
d) Zarit
El cuestionario Duke-UNC evalúa el apoyo social percibido (confidencial y afectivo). Zarit evalúa sobrecarga del cuidador, Apgar la función familiar.
Pregunta 24
¿Cuál es un requisito necesario para la toma de decisiones compartidas en salud?
a) El intercambio de información entre el paciente y el sanitario
b) La deliberación sobre las distintas opciones
c) Llegar a una decisión consensuada
d) Todas las opciones anteriores son correctas
La toma de decisiones compartidas requiere: intercambio bidireccional de información, deliberación conjunta sobre opciones y alcanzar una decisión consensuada.
Pregunta 25
El «conjunto de estrategias que ordenan las intervenciones más adecuadas para la prevención y el manejo de un problema con el fin de conseguir una reducción en la carga de enfermedad», es la definición de:
a) Proceso Asistencial Integrado
b) Plan Integral de Salud
c) Plan de Cuidados Estandarizados
d) Guía de Práctica Clínica
Los Planes Integrales son estrategias poblacionales para reducir la carga de enfermedad. Los PAI ordenan la atención de un proceso concreto entre niveles.
Pregunta 26
El modelo de asignación que se caracteriza por asignar diferentes miembros del equipo para realizar tareas específicas a un mismo paciente es:
a) Enfermería Primaria
b) Enfermería por Equipos
c) Enfermería Funcional
d) Enfermería Referente
En la asignación funcional, diferentes miembros del equipo realizan tareas específicas a todos los pacientes (una pone medicación, otra hace curas…), fragmentando el cuidado.
Pregunta 27
Las instrucciones previas deben ser otorgadas por escrito por una persona:
a) Mayor de edad y capaz
b) Mayor de 16 años
c) Mayor de 18 años, aunque sea incapaz
d) Que esté próxima al fallecimiento
La Ley 41/2002 requiere que la persona sea mayor de edad y capaz para otorgar instrucciones previas. La incapacidad judicial impide su otorgamiento.
Pregunta 28
La herramienta AGREE II se utiliza para:
a) Valorar el nivel de evidencia científica
b) Evaluar la calidad de las guías de práctica clínica
c) Clasificar la gravedad del paciente
d) Medir la complejidad sociosanitaria
AGREE II es el instrumento de referencia para evaluar la calidad metodológica de las Guías de Práctica Clínica.
Pregunta 29
El término de calidad que hace referencia a la conformidad con las preferencias del paciente se denomina:
a) Eficacia
b) Equidad
c) Optimización
d) Aceptabilidad
La Aceptabilidad se define como la conformidad con las preferencias del paciente en cuanto a la accesibilidad, la relación paciente-profesional, las amenidades, etc.
Pregunta 30
La capacidad de lograr las mejoras posibles en las condiciones de salud, con los recursos disponibles, se denomina:
a) Eficacia
b) Efectividad
c) Eficiencia
d) Optimización
La Eficiencia es la relación entre los resultados obtenidos y los recursos utilizados. Eficacia es el resultado en condiciones ideales, Efectividad en condiciones reales.
🗺️ MAPA CONCEPTUAL: Gestión de Cuidados en el SSPA
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│ MODELO DE GESTIÓN DE CUIDADOS │
│ EN ANDALUCÍA │
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│
┌───────────────────────────┼───────────────────────────┐
│ │ │
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┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐ ┌─────────────────┐
│ CONTINUIDAD │ │ PERSONALIZACIÓN │ │ ASIGNACIÓN │
│ DE CUIDADOS │ │ DEL CUIDADO │ │ ENFERMERA-PACTE │
└────────┬────────┘ └────────┬────────┘ └────────┬────────┘
│ │ │
┌────┴────┐ ┌────┴────┐ ┌────┴────┐
│ │ │ │ │ │
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┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐ ┌───────┐
│Diraya │ │ Salud │ │ PLACE │ │ PAP │ │Funcio-│ │Primar-│
│ ECC │ │Respond│ │ │ │ │ │ nal │ │ ia │
└───────┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘ └───────┘
│ │ │ │
▼ ▼ ▼ ▼
┌──────────────────┐ ┌──────────────────┐
│ • HSD + BDU │ │ • Por Tareas │
│ • Informes Alta │ │ • Por Equipos │
│ • Telecontinuidad│ │ • Por Paciente │
└──────────────────┘ │ • REFERENTE │
└──────────────────┘
│
┌──────────────────────────────────┘
▼
┌─────────────────────────────────────┐
│ ENFERMERA GESTORA DE CASOS │
│ (Cúspide Pirámide Kaiser) │
└─────────────────┬───────────────────┘
│
┌───────────┴───────────┐
│ │
▼ ▼
┌───────────┐ ┌───────────┐
│ EGC │ │ EGC │
│Hospitalaria│ │Comunitaria│
└───────────┘ └───────────┘
│
┌─────────────────┴─────────────────┐
│ HERRAMIENTAS DE CRIBAJE │
│ • BRASS (riesgo alta) │
│ • INTERMED (complejidad 0-60) │
│ • IDC-Pal (paliativos) │
└───────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────┐
│ ENFERMERÍA PRÁCTICA AVANZADA │
│ (EPA) │
└─────────────────┬───────────────────┘
│
┌────────────────┬───────────────┼───────────────┬────────────────┐
│ │ │ │ │
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│ Heridas │ │ Procesos │ │ Ostomías │ │ Diabetes │ │ Gestión │
│ Crónicas │ │Oncológicos │ │ │ │ Compleja │ │ de Casos │
│ Complejas │ │ Complejos │ │ │ │ │ │ │
└────────────┘ └────────────┘ └────────────┘ └────────────┘ └────────────┘
TAXONOMÍAS ENFERMERAS (Base metodológica)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ NANDA (Diagnósticos) → NOC (Resultados) → NIC (Intervenciones) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
MARCO NORMATIVO
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Ley 41/2002 • Ley 2/1998 • Ley 44/2003 • RGPD • Código Deontol. │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────┘
🎯 ESTRATEGIA PARA EL EXAMEN
📊 Preguntas MÁS FRECUENTES del Tema 26:
- Modelos de Asignación: Diferencias entre Funcional, Primaria, por Equipos y por Paciente. ¡Es un clásico!
- Enfermera Gestora de Casos: Concepto, funciones, población diana, ubicación en la pirámide de Kaiser
- Perfiles EPA en Andalucía: Heridas crónicas, oncología, ostomías, diabetes compleja
- INTERMED y BRASS: Qué valoran, rangos de puntuación, significado
- Continuidad asistencial: Diraya ECC, Salud Responde, seguimiento telefónico
- Plan de Acción Personalizado: Concepto, aplicación, diferencia con PLACE
❌ Errores Típicos a EVITAR:
- Confundir Enfermería Primaria con Asignación por Paciente: Primaria = responsabilidad 24h todo el proceso. Por paciente = solo durante el turno
- Confundir EGC con Enfermera Primaria: EGC coordina entre niveles (multinivel). Enfermera Primaria dentro de un nivel (intrahospitalaria)
- Olvidar que la EGC está en la CÚSPIDE de la pirámide de Kaiser, no en la base ni en el centro
- Pensar que el PAP solo es para pacientes complejos: Puede usarse con cualquier crónico
- Confundir BRASS (riesgo al alta) con INTERMED (complejidad biopsicosocial)
🧠 Mnemotecnias Útiles:
Principios Bioéticos: «A.B. No J.»
Autonomía, Beneficencia, No maleficencia, Justicia
Etapas del PAE: «VaDi-PlaEjE»
Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución, Evaluación
EPA en Andalucía: «Heridas – Onco – Ostomías – Diabetes – Gestión»
H.O.O.D.G. → Los 5 perfiles EPA del SSPA
Pirámide Kaiser: «Base = Autocuidado, Centro = Gestión enfermedad, Cúspide = EGC»
🔗 Conexiones con Otros Temas:
- Tema 27: Gestión de Casos (desarrollo específico de la EGC, BRASS, INTERMED)
- Tema 28: Telecontinuidad, Salud Responde
- Tema 29-30: Fundamentos de Enfermería, PAE, Taxonomías NANDA-NOC-NIC
- Tema 25: Bioética, Código Deontológico, Ley 41/2002
- Tema 19: Sistemas de información (Diraya)
- Tema 24: PAIs y Planes de Cuidados
📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
Normativa Legal
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica
- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS)
- Reglamento (UE) 2016/679 (RGPD) y Ley Orgánica 3/2018 (LOPDGDD)
- Código Deontológico de la Enfermería Española
- Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de muerte
Documentos y Estrategias del SSPA
- Plan Andaluz de Salud
- Estrategia de Cuidados de Andalucía
- Estrategia de Bioética del Sistema Sanitario Público de Andalucía
- Manual de Gestión de Casos en el SSPA
- Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales Integrados
- Marco de Desarrollo Competencial de la Enfermería de Práctica Avanzada
Sistemas de Información
- Diraya: Historia de Salud Digital y Estación Clínica de Cuidados (ECC)
- Salud Responde: Sistema de telecontinuidad de cuidados
- BDU: Base de Datos de Usuarios
- ClicSalud+: Portal del ciudadano
Bibliografía Científica
- NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación. Edición vigente.
- Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Elsevier.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Elsevier.
- Gordon M. Manual de Diagnósticos Enfermeros. McGraw-Hill.
- Manual CTO de Enfermería. Última edición.