1. Marco Conceptual del PAAIPEC

1.1. Origen y Fundamentación del Plan

El Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) fue aprobado en 2010-2012 por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, bajo la dirección del Dr. Manuel Ollero Baturone. Este plan surge como respuesta a una realidad epidemiológica innegable: el envejecimiento poblacional y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas suponen el principal reto asistencial para los sistemas sanitarios modernos.

Los datos epidemiológicos que motivaron el PAAIPEC son contundentes:

• Las enfermedades crónicas son responsables del 80% del gasto sanitario en el SSPA
• El 60% de las consultas en Atención Primaria son por motivos relacionados con patología crónica
• El 75% de los ingresos hospitalarios están vinculados a descompensaciones de enfermedades crónicas
• La prevalencia de pacientes con 2 o más enfermedades crónicas aumenta del 10% en menores de 45 años al 70% en mayores de 75 años
• Los factores de riesgo vascular (hipertensión, diabetes, dislipemia, tabaquismo) afectan al 67% de la población adulta andaluza, según el estudio DRECA-2

1.2. Objetivos Generales del PAAIPEC

El PAAIPEC persigue cuatro objetivos fundamentales interrelacionados:

Objetivo	Descripción	Indicador de Resultado
1. Mejorar la calidad de vida	Mantener o mejorar el estado funcional, cognitivo y emocional del paciente crónico	↑ Puntuación en escalas de calidad de vida relacionada con la salud (CVRS)
2. Reducir complicaciones	Prevenir descompensaciones agudas, ingresos hospitalarios evitables y yatrogenia	↓ Tasa de hospitalizaciones por causas ambulatory care sensitive (ACS)
3. Mejorar la eficiencia	Optimizar el uso de recursos, evitando duplicidades y pruebas innecesarias	↓ Estancias hospitalarias, ↓ Consultas en urgencias, ↑ Resolución en AP
4. Potenciar la autonomía	Empoderar al paciente y cuidador mediante educación para la salud y autocuidados	↑ Adhesión terapéutica, ↑ Conocimiento sobre la enfermedad, ↑ Autoeficacia

2. El Paciente Crónico Complejo y el Paciente Pluripatológico

Es fundamental distinguir entre estos dos conceptos, que aunque relacionados, no son sinónimos. A ver, pues vamos a desglosarlos:

2.1. Definición de Enfermedad Crónica

Según la OMS y el Ministerio de Sanidad español (Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el SNS, 2012), una enfermedad crónica se caracteriza por:

• Larga duración: Se mantienen en el tiempo (>6 meses), generalmente toda la vida
• Progresión lenta: Su evolución es gradual, no súbita
• Origen multifactorial: Interacción de factores genéticos, ambientales, conductuales y sociales
• Necesidad de cuidados continuos: Requieren seguimiento y tratamiento permanente
• Impacto funcional: Afectan a la calidad de vida y capacidad funcional del individuo

Ejemplos clásicos: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, EPOC, insuficiencia cardíaca crónica, artrosis, insuficiencia renal crónica, demencias…

2.2. Paciente Pluripatológico (Criterios SSPA)

Categoría	Criterios de Inclusión
A. Insuficiencia Cardíaca	IC que haya requerido tratamiento y/o produzca disnea de moderados esfuerzos (Grado funcional II de la NYHA)
B. Cardiopatía Isquémica	Angina o antecedentes de IAM con deterioro funcional significativo
C. Vasculopatía (cerebral o periférica)	Ictus con secuelas, AIT de repetición, arteriopatía periférica sintomática
D. Diabetes Mellitus	Con retinopatía proliferativa o nefropatía diabética (proteinuria o FG<60 ml/min)
E. Enfermedad Respiratoria Crónica	EPOC con FEV1<65% o COR PULMONALE o necesidad de O2 domiciliario
F. Insuficiencia Renal Crónica	Creatinina >2 mg/dl (hombres) o >1,7 mg/dl (mujeres), o FG<40 ml/min
G. Enfermedad Hepática Crónica	Cirrosis o hepatopatía crónica con evidencia de HT portal o insuficiencia hepatocelular
H. Enfermedades Osteoarticulares Crónicas	Artrosis, artritis, osteoporosis o enfermedad sistémica que limiten movilidad o produzcan dolor crónico
OTRAS: Anemia crónica, úlceras por presión (UPP) G III-IV recurrentes, deterioro cognitivo, enfermedad neurológica con déficit motor permanente, enfermedad inflamatoria intestinal con brotes frecuentes, vasculitis, neoplasia activa no terminal, trastorno de conducta alimentaria crónico

2.3. Paciente Crónico Complejo (PCC)

El concepto de complejidad va más allá de la mera coexistencia de enfermedades. Un PCC es aquel que presenta:

• Multimorbilidad: Generalmente, cumple criterios de pluripatología
• Polifarmacia: Uso crónico de 5 o más fármacos (aumenta riesgo de interacciones y RAM)
• Fragilidad: Disminución de la reserva funcional y resistencia al estrés (riesgo de deterioro ante cualquier evento)
• Factores sociales adversos: Vivir solo, escaso apoyo familiar, barreras arquitectónicas en domicilio, bajo nivel socioeconómico
• Dependencia funcional: Necesidad de ayuda para AVD (Barthel <60, Lawton <5)
• Deterioro cognitivo: Dificulta la adhesión terapéutica y el autocuidado
• Alta utilización de recursos: Múltiples ingresos hospitalarios, consultas frecuentes en urgencias

La complejidad es, por tanto, un concepto multidimensional que integra aspectos clínicos, funcionales, mentales y sociales. Es el resultado de la interacción de múltiples problemas de salud con el contexto vital del paciente.

3. Líneas Estratégicas del PAAIPEC

El PAAIPEC se estructura en SEIS líneas estratégicas fundamentales. A ver, estas líneas son la columna vertebral del plan y son pregunta CASI SEGURA en el examen:

3.1. Línea 1: Liderazgo de Atención Primaria

Atención Primaria (AP) es el eje vertebrador de la atención al paciente crónico. ¿Por qué? Pues porque es el nivel asistencial más cercano al paciente, conoce su entorno familiar y social, y tiene visión longitudinal (seguimiento a lo largo del tiempo).

Actuaciones concretas:

• Identificación proactiva de pacientes crónicos y pluripatológicos en la población asignada
• Realización de la valoración integral inicial y seguimiento programado
• Coordinación con Atención Especializada, Servicios Sociales y recursos comunitarios
• Educación para la salud dirigida al paciente y cuidador principal
• Papel protagonista de la Enfermera de Familia en la gestión de cuidados

3.2. Línea 2: Continuidad y Coordinación Asistencial

La continuidad de cuidados es ESENCIAL en cronicidad. Evitar la fragmentación de la asistencia significa que el paciente no se «pierda» entre niveles asistenciales ni reciba mensajes contradictorios de diferentes profesionales.

Herramientas del SSPA para garantizar continuidad:

• Diraya: Historia de Salud Digital compartida entre AP, AE, Urgencias
• Informe de Continuidad de Cuidados (ICC): Documento enfermero que resume diagnósticos NANDA, resultados NOC, intervenciones NIC, medicación de alto riesgo, alergias, funcionamiento previo
• Telecontinuidad: Seguimiento telefónico postalta hospitalaria (Salud Responde)
• Enfermera Gestora de Casos: Figura clave en la coordinación entre niveles (hospitalaria y comunitaria)
• Procesos Asistenciales Integrados (PAI): Rutas clínicas consensuadas que definen actuaciones coordinadas entre AP y AE para patologías específicas (PAI Diabetes, PAI EPOC, PAI Insuficiencia Cardíaca…)

3.3. Línea 3: Autonomía del Paciente y Corresponsabilidad

El paciente crónico debe ser el protagonista activo de su proceso de salud-enfermedad. No es un sujeto pasivo que «recibe tratamiento», sino un agente que toma decisiones informadas y gestiona sus autocuidados.

Elementos clave:

• Educación Terapéutica: Programas estructurados de educación en grupo o individual (ejemplo: Escuela de Pacientes Andalucía)
• Plan de Acción Personalizado (PAP): Pacto de objetivos entre paciente-cuidador y profesionales sanitarios. Incluye objetivos realistas, estrategias de autocuidado, señales de alarma y plan de actuación ante descompensaciones
• Toma de Decisiones Compartidas: El profesional informa, el paciente delibera según sus valores y preferencias, y se llega a una decisión consensuada
• Empoderamiento: Aumentar la percepción de control del paciente sobre su salud (autoeficacia)

3.4. Línea 4: Gestión Clínica Integrada

Optimizar la utilización de recursos mediante la coordinación entre profesionales, evitando duplicidades y priorizando intervenciones de alto valor.

Implica:

• Uso racional de pruebas diagnósticas (evitar solicitudes innecesarias o repetitivas)
• Coordinación efectiva entre médico de familia, enfermera, trabajadora social, farmacéutico y especialistas
• Aplicación de guías de práctica clínica basadas en evidencia
• Revisión sistemática de la medicación (deprescripción cuando proceda)
• Acuerdos de Gestión Clínica en las Unidades de Gestión Clínica (UGC)

3.5. Línea 5: Gestión Poblacional y Estratificación del Riesgo

No todos los pacientes crónicos tienen las mismas necesidades. La estratificación permite identificar subgrupos poblacionales según su nivel de riesgo para asignar recursos de forma proporcionada y eficiente.

Sistema de estratificación en el SSPA: Grupos de Morbilidad Ajustados (GMA)

Los GMA son un sistema de clasificación poblacional validado que divide a la población según su carga de morbilidad y consumo de recursos previsto. Se basa en datos de diagnósticos (CIE-10) y farmacia de la Historia Digital. Los GMA se organizan en una pirámide de 4 niveles (modelo adaptado de Kaiser Permanente):

Nivel GMA	Descripción	% Población	Intervención Principal
G0	Población sin enfermedad crónica	~50%	Promoción de salud, prevención primaria
G1	Crónico simple (1 enfermedad crónica estable)	~35%	Seguimiento programado en AP, autocuidados
G2	Crónico complejo (2+ enfermedades, riesgo moderado)	~10%	Seguimiento intensivo, PAP, coordinación AP-AE
G3	Alto riesgo/complejidad máxima (pluripatología, fragilidad, alta utilización recursos)	~5%	GESTIÓN DE CASOS (Enfermera Gestora de Casos)

3.6. Línea 6: Determinantes Sociales de la Salud y Coordinación Sociosanitaria

La salud no depende solo de factores biológicos. Los determinantes sociales (nivel educativo, ingresos económicos, vivienda, empleo, red de apoyo social) tienen un impacto ENORME en la evolución de la cronicidad.

Actuaciones:

• Valoración social integral mediante escala de Gijón (situación sociofamiliar)
• Coordinación con Servicios Sociales Comunitarios (Ayuntamientos, Diputaciones)
• Activación de recursos de apoyo: Teleasistencia, Ayuda a Domicilio, Centros de Día, Prestaciones económicas (Ley de Dependencia)
• Intervención sobre factores de riesgo social (aislamiento, pobreza, barreras arquitectónicas)
• Apoyo al cuidador principal: Tarjeta +Cuidado, Plan de Atención a Cuidadoras Familiares

4. Estratificación de Riesgo: Modelo de Pirámide de Kaiser y GMA

Ya hemos introducido el concepto de GMA en la línea estratégica 5. Ahora vamos a profundizar porque es ESENCIAL entender esto para el examen y para la práctica clínica.

4.1. Fundamentos de la Estratificación

El objetivo de la estratificación es identificar ANTES de que ocurra qué pacientes tienen mayor probabilidad de:

• Sufrir descompensaciones agudas
• Precisar ingresos hospitalarios
• Acudir frecuentemente a urgencias
• Presentar declive funcional rápido
• Morir en el próximo año

Si identificamos a estos pacientes de alto riesgo (G3), podemos actuar de forma PROACTIVA: aumentar la frecuencia de seguimiento, intensificar la educación terapéutica, revisar la medicación, coordinar con especialistas, activar gestión de casos…

4.2. Validación de los GMA

Los GMA han sido validados en población andaluza comparándolos con otros sistemas internacionales como los Clinical Risk Groups (CRG) de 3M. Los estudios demuestran que los pacientes clasificados como G3 tienen:

• 3-5 veces más ingresos hospitalarios que los G1
• 4-6 veces más consultas en urgencias
• Mortalidad 10 veces superior
• Coste sanitario 8-10 veces mayor

Por tanto, concentrar recursos de gestión de casos en el 5% de pacientes G3 es una estrategia coste-efectiva.

4.3. Asignación de Intervenciones según Nivel GMA

Nivel GMA	Profesional Responsable	Frecuencia Seguimiento	Herramientas Específicas
G0	Enfermera de Familia / Médico de Familia	Contactos esporádicos (demanda)	Educación para la salud, vacunaciones, cribados poblacionales
G1	Enfermera de Familia / Médico de Familia	Seguimiento programado (3-6 meses)	PAI específico (diabetes, HTA, EPOC…), autocuidados, adherencia terapéutica
G2	Enfermera de Familia + Médico de Familia + Especialista	Seguimiento intensivo (1-3 meses)	Valoración integral periódica, Plan de Acción Personalizado (PAP), coordinación AP-AE
G3	Enfermera Gestora de Casos (EGC) + Equipo multidisciplinar	Seguimiento muy intensivo (mensual o quincenal, llamadas telefónicas entre contactos)	Valoración integral exhaustiva, Plan de Cuidados Individualizado, Informe de Continuidad de Cuidados (ICC), coordinación activa interniveles y sociosanitaria

5. Valoración Integral Exhaustiva del Paciente Crónico Complejo

La valoración integral es la piedra angular de la atención al PCC. No basta con conocer los diagnósticos médicos… mira, necesitamos una fotografía COMPLETA del paciente en TODAS sus dimensiones.

5.1. Valoración Clínica

Incluye la anamnesis detallada y la exploración física completa, pero con atención especial a:

• Enfermedades crónicas presentes: Diagnósticos confirmados, grado de control (HbA1c en diabetes, TA en HTA, FEV1 en EPOC…)
• Medicación actual: Número de fármacos, dosis, vía de administración, adherencia terapéutica
• Polifarmacia: Identificar medicamentos potencialmente inapropiados (Criterios STOPP/START)
• Alergias e intolerancias: Fundamental para evitar reacciones adversas
• Vacunaciones: Verificar estado vacunal (gripe, neumococo, COVID-19…)
• Situaciones de riesgo vital: Signos de descompensación, criterios de derivación urgente

5.2. Valoración Funcional

Evalúa la capacidad del paciente para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) de forma independiente. Es un predictor de mortalidad más potente que muchos parámetros clínicos.

Escala	Qué Valora	Puntuación	Interpretación
Índice de Barthel	AVD Básicas (alimentación, aseo, vestido, continencia, movilidad…)	0-100 puntos	>90: Independiente 60-90: Dependencia leve 40-59: Moderada 20-39: Severa <20: Total
Escala de Lawton-Brody	AVD Instrumentales (teléfono, compras, comida, tareas domésticas, medicación, manejo dinero…)	0-8 puntos	8: Independencia total 5-7: Dependencia moderada <5: Dependencia severa
Índice de Karnofsky	Estado funcional global (usado en pacientes oncológicos/paliativos)	0-100%	100%: Asintomático 70%: Cuidados mínimos 50%: Ayuda considerable 30%: Hospitalización 0%: Fallecido
Test Timed Up and Go (TUG)	Movilidad y equilibrio (riesgo de caídas)	Tiempo en segundos	<10s: Normal 10-20s: Fragilidad leve >20s: Alto riesgo caídas

5.3. Valoración Mental: Cognitiva y Afectiva

El deterioro cognitivo y los trastornos afectivos (depresión, ansiedad) son MUY prevalentes en pacientes crónicos complejos y afectan gravemente a la adherencia terapéutica y la calidad de vida.

Área	Instrumento	Descripción	Punto de Corte
Cognitiva	Escala de Pfeiffer (SPMSQ)	Test de cribado de deterioro cognitivo (10 preguntas de orientación, memoria, cálculo)	0-2 errores: Normal 3-4: Deterioro leve 5-7: Moderado 8-10: Severo
	Miniexamen Cognoscitivo (MEC/MMSE)	Versión española del Mini-Mental State Examination (validada por Lobo)	<24 puntos (sobre 30): Sospecha deterioro cognitivo
	Test del Reloj	Prueba visuoespacial y ejecutiva (dibujar un reloj marcando una hora específica)	Puntuación <7 (sobre 10): Probable deterioro
Afectiva	Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage	Cribado de depresión en >65 años (versión corta: 15 preguntas Sí/No)	0-5: Normal 6-9: Depresión leve ≥10: Depresión establecida
	Escala de Goldberg	Cribado de ansiedad (subescala 9 preguntas) y depresión (subescala 9 preguntas)	≥4 puntos en cada subescala: Probable ansiedad/depresión

5.4. Valoración Social y Familiar

El entorno social y familiar determina en gran medida la evolución del paciente crónico. Necesitamos conocer:

Instrumento	Qué Valora	Utilidad
Escala Sociofamiliar de Gijón	Situación familiar, vivienda, relaciones sociales, apoyo de la red social, situación económica	Detecta riesgo o problemática social. Puntuación <10: Buena situación social. >15: Problemática social establecida.
Cuestionario Duke-UNC	Apoyo social PERCIBIDO (confidencial y afectivo)	Evalúa la percepción subjetiva de apoyo (no el apoyo real u objetivo). <32 puntos: Bajo apoyo social percibido.
Test de Apgar Familiar	Funcionamiento familiar (adaptación, participación, gradiente de recursos, afectividad, recursos/capacidad resolutiva)	7-10: Familia funcional. 4-6: Disfunción leve. 0-3: Disfunción severa.
Índice de Esfuerzo del Cuidador (Caregiver Strain Index)	Sobrecarga del cuidador principal	≥7 puntos (sobre 13): Alto nivel de sobrecarga. Riesgo de claudicación del cuidador.
Test de Zarit	Sobrecarga del cuidador (versión más exhaustiva que el Índice de Esfuerzo)	22 ítems. >55 puntos: Sobrecarga intensa.

5.5. Valoración de Fragilidad y Comorbilidad

Aunque ya hemos valorado función, cognición y situación social, existen instrumentos específicos para evaluar fragilidad (síndrome geriátrico que predispone a eventos adversos) y comorbilidad (carga de enfermedad).

Instrumento	Qué Evalúa	Puntos Clave
Escala EPADI (Escala de Prevención y Atención a la Dependencia en Andalucía)	Fragilidad en personas mayores	Validada en población andaluza. Incluye ítems de movilidad, nutrición, cognición, continencia, visión/audición.
Batería SPPB (Short Physical Performance Battery)	Fragilidad física mediante pruebas de equilibrio, velocidad de marcha y levantarse de silla	<10 puntos: Fragilidad. Barthel >90 + SPPB <10 = Fragilidad (examen SAS 2023 Aplazada, pregunta 31)
Índice de Comorbilidad de Charlson	Carga de comorbilidad y predicción de mortalidad a 10 años	Asigna puntos según gravedad de cada enfermedad (IAM=1, IC=1, Demencia=1, EPOC=1, Diabetes con complicaciones=2, IRC moderada-severa=2, Cirrosis=3, Neoplasia metastásica=6…). Puntuación ≥5: Alta comorbilidad, mortalidad >50% a 10 años.
Índice PROFUND	Pronóstico vital a 1 año en pacientes pluripatológicos	Específico para pacientes que cumplen criterios SSPA de pluripatología. Predice mortalidad a 12 meses. <7 puntos: Bajo riesgo. >11 puntos: Alto riesgo de muerte.

6. Herramientas de Cribaje de Complejidad: BRASS e INTERMED

Además de la valoración integral exhaustiva (que es larga y requiere tiempo), existen herramientas de cribaje rápido para identificar pacientes con alta complejidad que precisan intervenciones específicas (como gestión de casos).

6.1. Escala BRASS (Blaylock Risk Assessment Screening Score)

Estructura del BRASS:

• Consta de 10 elementos que se evalúan
• Puntuación total: 0 a 40 puntos
• A mayor puntuación, mayor complejidad y riesgo

Los 10 elementos del BRASS:

1. Edad (>80 años = mayor riesgo)
2. Situación de convivencia (vive solo = mayor riesgo)
3. Soporte social (escaso apoyo familiar = mayor riesgo)
4. Patrón funcional previo al ingreso (dependencia previa = mayor riesgo)
5. Cognición (deterioro cognitivo = mayor riesgo)
6. Alteraciones conductuales (deambulación errática, agitación = mayor riesgo)
7. Movilidad (limitación de movilidad = mayor riesgo)
8. Déficits sensoriales (visión, audición = mayor riesgo)
9. Número de hospitalizaciones previas en los últimos 6 meses (>1 = mayor riesgo)
10. Número de problemas de salud activos (polipatología = mayor riesgo)

Interpretación:

• 0-10 puntos: Bajo riesgo. Alta sin intervención especial.
• 11-19 puntos: Riesgo moderado. Planificación del alta con seguimiento telefónico.
• ≥20 puntos: Alto riesgo. Activación de Enfermera Gestora de Casos hospitalaria, coordinación con Servicios Sociales, planificación compleja del alta, valoración de necesidad de recursos sociosanitarios (SAD, teleasistencia, centro de día…).

6.2. Escala INTERMED

INTERMED es una herramienta más completa que el BRASS. Permite realizar una valoración estandarizada de la complejidad desde una perspectiva multidisciplinar, no solo enfermera o médica.

Puntuación de INTERMED:

• Puntuación global: 0 a 60 puntos
• Cada variable se puntúa de 0 a 3:
  • 0: Sin problema o vulnerabilidad
  • 1: Necesita monitorización o prevención
  • 2: Necesita tratamiento o inclusión en plan de tratamiento
  • 3: Problema severo o situación de crisis

Interpretación de la puntuación total INTERMED:

• 0-20 puntos: Complejidad baja. Seguimiento estándar.
• 21-30 puntos: Complejidad moderada. Seguimiento intensivo, PAP.
• ≥31 puntos: Alta complejidad. Gestión de casos, coordinación multidisciplinar activa.

Utilidad de INTERMED:

• Planificar la asistencia de forma integral y multidisciplinar
• Identificar pacientes que se beneficiarían de gestión de casos
• Facilitar la comunicación entre profesionales (lenguaje común de complejidad)
• NO es para agrupar pacientes por GRD (examen SAS 2021 y 2023: esta opción es incorrecta)

7. Planes de Cuidados Individualizados en Cronicidad

Una vez realizada la valoración integral exhaustiva, procedemos a elaborar el Plan de Cuidados Individualizado usando la metodología enfermera y las taxonomías NANDA-NOC-NIC.

7.1. Taxonomías Enfermeras en el Paciente Crónico Complejo

NANDA (North American Nursing Diagnosis Association):

• Diagnósticos enfermeros más prevalentes en PCC:
  • 00078 Gestión ineficaz de la salud: El paciente no integra el régimen terapéutico en su vida diaria (falta de adherencia, desconocimiento…)
  • 00092 Intolerancia a la actividad: Fatiga, disnea de esfuerzo, limitación de movilidad
  • 00085 Deterioro de la movilidad física: Problema REAL de limitación de movimiento (vs. «Riesgo de síndrome de desuso»)
  • 00126 Conocimientos deficientes: Falta de información sobre su enfermedad, tratamiento, autocuidados
  • 00074 Afrontamiento familiar comprometido: La familia proporciona apoyo de manera ineficaz (examen OEP 2013-2015 y SAS 2021: distinguir de «Afrontamiento familiar incapacitante», que es más grave)
  • 00146 Ansiedad: Muy frecuente en PCC
  • 00132 Dolor crónico: Duración >6 meses (vs. «Dolor agudo»)
  • 00002 Desequilibrio nutricional por defecto: Desnutrición, pérdida de peso involuntaria
  • 00155 Riesgo de caídas: Diagnóstico de riesgo en pacientes con deterioro de equilibrio, polifarmacia, debilidad muscular

NOC (Nursing Outcomes Classification):

• Resultados esperados medibles. Ejemplos en PCC:
  • NOC 1813 Conocimiento: régimen terapéutico: El paciente es capaz de describir su enfermedad, medicación, dieta, signos de alarma…
  • NOC 1608 Control de síntomas: El paciente identifica síntomas, aplica medidas de alivio…
  • NOC 0005 Tolerancia a la actividad: Mejora de la capacidad para realizar AVD sin fatiga excesiva
  • NOC 1504 Soporte social: Percepción de ayuda disponible (examen SAS 2023, pregunta 124: en atención familiar y social se prioriza este NOC)
  • NOC 2000 Calidad de vida: Satisfacción con las condiciones de vida actuales
  • NOC 1307 Muerte digna: En pacientes en situación de cuidados paliativos

NIC (Nursing Interventions Classification):

• Intervenciones enfermeras. Ejemplos en PCC:
  • NIC 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad: Educación sobre fisiopatología, evolución, pronóstico
  • NIC 2380 Manejo de la medicación: Revisión de fármacos, detección de interacciones, educación sobre administración
  • NIC 5510 Educación sanitaria: Promoción de autocuidados, prevención de complicaciones
  • NIC 7110 Fomento de la implicación familiar: Incluir a la familia en la planificación y ejecución de cuidados
  • NIC 0200 Fomento del ejercicio: Adaptado a capacidad funcional del paciente
  • NIC 4920 Escucha activa: Esencial en relación terapéutica enfermera-paciente
  • NIC 8100 Derivación: Coordinación con otros profesionales (médico, trabajador social, fisioterapeuta…)

7.2. Registro del Plan de Cuidados en Diraya

El plan de cuidados se registra en la Estación Clínica de Cuidados (ECC) de Diraya. Esto permite:

• Compartir información entre todos los profesionales del SSPA
• Dar continuidad a los cuidados cuando el paciente transita entre niveles asistenciales
• Generar automáticamente el Informe de Continuidad de Cuidados (ICC)
• Monitorizar resultados (evaluación de NOC en sucesivos contactos)
• Generar indicadores de calidad de cuidados

8. Plan de Acción Personalizado (PAP)

El Plan de Acción Personalizado es una herramienta ESPECÍFICA para pacientes crónicos complejos que complementa el plan de cuidados enfermero.

8.1. Características del PAP

• Centrado en el paciente: Los objetivos los define el paciente según sus prioridades vitales, NO solo clínicas
• Negociado: Se consensua entre paciente y profesionales
• Realista: Objetivos alcanzables en un plazo determinado
• Específico: Qué va a hacer el paciente, cuándo, cómo
• Escrito: Se entrega copia al paciente
• Revisable: Se evalúa periódicamente y se reajusta si es necesario

8.2. Componentes del PAP

1. Identificación de problemas prioritarios: ¿Qué preocupa más al paciente? (dolor, disnea, cansancio, miedo a caídas…)
2. Establecimiento de objetivos: ¿Qué quiere conseguir? (ejemplo: «Quiero poder subir las escaleras de mi casa sin ahogarme»)
3. Plan de actuación: ¿Qué acciones concretas va a realizar?
   • Autocuidados (dieta, ejercicio, toma correcta de medicación…)
   • Automonitorización (control de TA, glucemia, peso, síntomas…)
   • Señales de alarma (cuándo acudir a urgencias o llamar al centro de salud)
4. Recursos de apoyo: ¿Qué ayudas tiene? (familia, profesionales, grupos de apoyo…)
5. Evaluación y seguimiento: ¿Cuándo vamos a revisar si se cumplen los objetivos?

9. Gestión de Casos y Continuidad de Cuidados

La gestión de casos es la intervención más intensiva reservada para pacientes de alta complejidad (G3 de la pirámide de Kaiser).

9.1. Modelo Andaluz de Gestión de Casos

El Modelo Andaluz de Gestión de Casos define dos perfiles de Enfermera Gestora de Casos (EGC):

Perfil	Ámbito	Población Diana	Funciones Principales
EGC Comunitaria	Atención Primaria	Pacientes G3 en la comunidad: pluripatológicos, paliativos domiciliarios, dependientes severos, TMG…	– Valoración integral exhaustiva – Plan de cuidados individualizado – Coordinación AP-AE-Servicios Sociales – Seguimiento proactivo (domiciliario y telefónico) – Educación al paciente y cuidador
EGC Hospitalaria	Hospital	Pacientes ingresados de alta complejidad incluidos en PAI (Cuidados Paliativos, Pluripatológicos, Fractura de cadera en anciano, Demencias, Ictus, TMG…)	– Coordinar cuidados con equipo asistencial – Apoyar a enfermera responsable del paciente – Planificar transición segura hospital-domicilio – Informe de Continuidad de Cuidados (ICC) – Coordinación con EGC comunitaria

9.2. Proceso de Gestión de Casos

Mnemotecnia: «I-V-P-C-S-E»

1. Identificación: Cribaje de pacientes G3 mediante GMA, BRASS, INTERMED, derivación de otros profesionales…
2. Valoración integral exhaustiva: 5 dimensiones (clínica, funcional, mental, social, fragilidad)
3. Plan individualizado compartido: Plan de cuidados NANDA-NOC-NIC + PAP
4. Coordinación activa: La enfermera es el referente. Coordina con médico, especialistas, farmacéutico, trabajador social, fisioterapeuta, familia…
5. Seguimiento proactivo: Contactos programados (domiciliarios y telefónicos), anticipación de descompensaciones, ajuste terapéutico precoz
6. Evaluación de resultados: Monitorización de NOC, tasa de hospitalizaciones, visitas a urgencias, satisfacción del paciente y cuidador

9.3. Continuidad de Cuidados: Informe de Continuidad de Cuidados (ICC)

El ICC es el documento enfermero que garantiza la continuidad asistencial cuando el paciente transita entre niveles.

Contenido del ICC (Mnemotecnia: «D-M-A-P-R-F»):

• Diagnósticos enfermeros activos (NANDA)
• Medicación de alto riesgo y administración de fármacos por vía especial
• Alergias e intolerancias
• Plan de cuidados (NOC-NIC pendientes o en curso)
• Riesgos conocidos (caídas, UPP, disfagia, delirium…)
• Funcionamiento previo al ingreso (Barthel, Lawton, situación cognitiva basal)

El ICC se genera automáticamente en Diraya a partir de la información registrada en la ECC y acompaña al paciente en todos sus movimientos dentro del SSPA.

10. Registro en Diraya y Coordinación Interniveles

Diraya es el sistema de información corporativo del SAS. En el contexto del PAAIPEC, es fundamental conocer:

10.1. Módulos de Diraya Relacionados con Cronicidad

• Historia de Salud Digital: Información clínica compartida (diagnósticos, alergias, medicación, analíticas, pruebas de imagen…)
• Estación Clínica de Cuidados (ECC): Módulo específico de enfermería. Permite registrar valoraciones, diagnósticos NANDA, planes de cuidados NOC-NIC, evoluciones, ICC
• Receta XXI: Prescripción electrónica. Revisable por todos los profesionales del SSPA
• Gestión de Casos: Módulo específico para EGC. Permite identificar pacientes en gestión de casos, registrar valoración integral, plan individualizado, seguimientos, coordinación con otros niveles
• Alertas automáticas: Diraya genera alertas cuando un paciente de alto riesgo acude a urgencias, es dado de alta hospitalaria, falta a citas programadas…

10.2. Coordinación Interniveles en el SSPA

Mecanismos de coordinación AP-AE-Servicios Sociales:

Herramienta	Función
Consultas de alta resolución (CAR)	Especialista atiende en AP para evitar desplazamiento del paciente al hospital
Interconsultas bidireccionales	AP solicita opinión de especialista o viceversa mediante Diraya. Posibilidad de teleconsulta
Informe de alta hospitalaria	Disponible en Diraya en 24-48h. AP puede ver tratamiento, recomendaciones, pruebas pendientes
ICC (Informe de Continuidad de Cuidados)	Documento enfermero que acompaña al paciente en transiciones asistenciales
Telecontinuidad – Salud Responde	Seguimiento telefónico postalta hospitalaria. Enfermera de Salud Responde llama al paciente a las 24-72h del alta para detectar problemas precozmente
Reuniones de coordinación	Sesiones periódicas entre EGC comunitaria, EGC hospitalaria, médico de familia, especialistas, trabajador social para casos complejos
Comisiones de coordinación sociosanitaria	Órganos de coordinación entre SSPA y Servicios Sociales Comunitarios a nivel de Distrito Sanitario

📝 PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS (2013-2025)

A continuación, se presentan preguntas auténticas extraídas de convocatorias oficiales del SAS relacionadas con el Tema 63:

✍️ CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN

Mínimo 25 preguntas tipo test basadas en el contenido del Tema 63

📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS

Normativa Legal y Marco Estratégico:

• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad – Artículos sobre ordenación de servicios sanitarios y atención integral
• Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía – Marco normativo del SSPA
• Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del SNS – Prestaciones sanitarias y continuidad asistencial
• Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente – Derechos en atención sanitaria
• Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia – Coordinación sociosanitaria

Documentos Estratégicos del SSPA:

• Plan Andaluz de Salud vigente – Línea estratégica de atención a la cronicidad
• Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas (PAAIPEC) – Consejería de Salud y Consumo, Junta de Andalucía
• Estrategia de Cuidados del SSPA – Modelo de atención enfermera
• Estrategia para la Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas en Andalucía – Marco general de actuación
• Modelo Andaluz de Gestión de Casos – Organización y desarrollo profesional
• Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía – Indicadores y evaluación

Procesos Asistenciales Integrados (PAI):

• PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos (3ª edición) – Consejería de Salud y Consumo, 2018
• PAI Diabetes Mellitus – Protocolo de seguimiento y complicaciones
• PAI Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) – Manejo integral
• PAI Insuficiencia Cardíaca – Atención integrada
• PAI Riesgo Vascular – Prevención y control de factores de riesgo

Instrumentos y Escalas de Valoración:

• Índice PROFUND (PROgnóstico de FUNción y supervivencia en ancianos con DiscapacidaD) – Bernabeu-Wittel M, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2011
• Escala INTERMED – Huyse FJ, et al. Versión española validada
• Instrumento Diagnóstico de Complejidad en Cuidados Paliativos (IDC-Pal) – Gómez-Batiste X, et al.
• Blom Intervention Score (BRASS) – Herramienta de cribaje de complejidad al alta hospitalaria
• Índice de Barthel – Mahoney FI, Barthel DW. Maryland State Med J 1965
• Índice de Lawton-Brody – Lawton MP, Brody EM. Gerontologist 1969
• Escala Sociofamiliar de Gijón – Valoración sociofamiliar del anciano
• Test de Pfeiffer (SPMSQ) – Short Portable Mental Status Questionnaire
• Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS) – Versión reducida validada

Estudios Epidemiológicos de Referencia:

• Estudio DRECA-2 (Dieta y Riesgo de Enfermedades Cardiovasculares en Andalucía) – Evolución del riesgo vascular en Andalucía 1992-2007
• Encuesta de Salud de Andalucía – Datos de prevalencia de enfermedades crónicas
• Estudio de Cargas de Enfermedad en Andalucía – Análisis de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)

Bibliografía Científica Complementaria:

• Wagner EH, Austin BT, Von Korff M. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q. 1996;74(4):511-44
• Modelo de Atención a Crónicos (Chronic Care Model) – Adaptación al contexto andaluz
• Pirámide de Kaiser Permanente – Estratificación de población según nivel de riesgo
• Coleman K, Austin BT, Brach C, Wagner EH. Evidence on the Chronic Care Model in the new millennium. Health Aff. 2009;28(1):75-85
• Taxonomías NANDA International, NIC (Nursing Interventions Classification), NOC (Nursing Outcomes Classification) – Ediciones actualizadas

Recursos Digitales SSPA:

• Manual de usuario Diraya – Estación Clínica de Cuidados para registro de planes de cuidados
• Portal del Profesional del SSPA – Acceso a PAIs, protocolos y guías clínicas
• Biblioteca Virtual del SSPA – Recursos de evidencia científica
• Plataforma de Formación del SSPA (GESFORMA) – Cursos sobre atención a crónicos y gestión de casos