📋 Tema 60
Atención Domiciliaria e Hospitalización Domiciliaria
🎯 ¿Por qué es crucial este tema para tu oposición?
Mira, si hay un tema que refleja la esencia de la enfermería moderna en el SAS, es este. La atención domiciliaria no es un «extra», no es algo marginal ni secundario. Es el presente y el futuro de los cuidados enfermeros en un sistema que envejece, que cronifica, que necesita respuestas coordinadas y humanizadas.
Piénsalo: cada vez más pacientes regresan a casa con necesidades complejas. Cada vez más familias necesitan apoyo para cuidar. Y cada vez más, el sistema sanitario apuesta por la continuidad de cuidados entre el hospital y el domicilio. Ahí estás tú, enfermera, gestionando esa transición.
¿Por qué cae tanto en el examen? Porque es transversal. Conecta con gestión de casos, coordinación sociosanitaria, PAIs, cronicidad, cuidados paliativos, dependencia… Prácticamente todo el temario converge aquí. Y además, es aplicación práctica pura: no hay teoría abstracta, hay realidades clínicas que vives cada día.
Frecuencia en exámenes SAS (2013-2025): Alta. Especialmente preguntas sobre criterios de inclusión/exclusión en HD, continuidad de cuidados al alta, telecontinuidad (Salud Responde), coordinación interniveles y funciones de equipos de soporte (ESAD). Este tema es rentable para tu preparación.
📑 Índice de Contenidos
- Conceptos fundamentales: Atención Domiciliaria vs Hospitalización Domiciliaria
- Atención Domiciliaria en Atención Primaria
- Población susceptible y criterios de inclusión
- Tipos de visitas domiciliarias
- Cartera de servicios de Atención Primaria
- Hospitalización Domiciliaria (HD)
- Definición y características
- Criterios de inclusión y exclusión
- Organización y funcionamiento
- Equipos Multidisciplinares y de Soporte
- Composición de los equipos
- Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD)
- Roles y funciones
- Coordinación Interniveles y Sociosanitaria
- Modelos de coordinación en el SSPA
- Gestión de casos en domicilio
- Coordinación socio-sanitaria
- Continuidad de Cuidados
- Planificación del alta hospitalaria
- Informe de continuidad de cuidados
- Telecontinuidad: Salud Responde
- Atención al alta hospitalaria desde AP
- Herramientas del SSPA: Diraya y Registro
- Preguntas Reales de Exámenes SAS (2013-2025)
- Cuestionario de Autoevaluación (30 preguntas)
- Estrategia de Estudio y Mnemotecnias
- Referencias Normativas y Bibliográficas
1. Conceptos Fundamentales: Atención Domiciliaria vs Hospitalización Domiciliaria
Antes de nada, aclaremos la confusión más frecuente: atención domiciliaria y hospitalización domiciliaria NO son sinónimos. Son dos niveles asistenciales distintos, aunque complementarios.
💡 Concepto Clave: Diferenciación Fundamental
Atención Domiciliaria (AD): Es el conjunto de cuidados continuados prestados por los Equipos de Atención Primaria (EAP) en el domicilio del paciente. Incluye cuidados de enfermería, médicos, trabajo social y auxiliares. Es una actividad BÁSICA y PERMANENTE de la AP, no un programa especial.
Hospitalización Domiciliaria (HD): Es una alternativa organizativa que permite proporcionar en el domicilio del paciente tratamientos y cuidados de complejidad similar a los hospitalarios, cuando sería necesaria la hospitalización convencional. Requiere equipos específicos, tecnología avanzada y coordinación estrecha con el hospital.
| Característica | Atención Domiciliaria (AP) | Hospitalización Domiciliaria |
|---|---|---|
| Quién la presta | Equipo de Atención Primaria | Unidad específica de HD (hospital) |
| Nivel asistencial | Atención Primaria | Atención Especializada |
| Complejidad | Baja-media (cuidados habituales) | Alta (equivalente a hospitalización) |
| Duración | Variable, puede ser crónica | Limitada (proceso agudo/subagudo) |
| Tecnología | Básica de AP | Avanzada (equipos portátiles) |
| Frecuencia visitas | Según necesidades (semanal, mensual…) | Diaria o varias veces al día |
| Objetivo principal | Continuidad de cuidados crónicos | Evitar/acortar hospitalización |
⚠️ ERROR FRECUENTE EN EL EXAMEN
Muchos opositores piensan que «hospitalización domiciliaria» es simplemente «atención domiciliaria intensiva». NO. La HD es una unidad funcional del hospital, con profesionales propios, dependencia orgánica de Atención Especializada y criterios estrictos de inclusión/exclusión. La atención domiciliaria de AP es universal y permanente; la HD es selectiva y temporal.
2. Atención Domiciliaria en Atención Primaria
2.1. Definición y Características
La atención domiciliaria es el conjunto de actividades de carácter sanitario y social que se prestan en el domicilio de las personas que, por motivos de edad, patología, discapacidad o dependencia, tienen dificultad o imposibilidad de desplazarse al centro de salud.
Pues bien, esta atención NO es opcional. Está incluida en la Cartera de Servicios Comunes del SNS y en la Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS. Es una obligación asistencial, no un favor.
Características de la AD en AP:
- Integral: Aborda aspectos biológicos, psicológicos y sociales
- Continuada: Se mantiene en el tiempo según necesidades
- Coordinada: Entre profesionales del EAP y con otros niveles
- Personalizada: Adaptada a cada paciente y familia
- Participativa: Implica al paciente y familia en los cuidados
- Accesible: Garantizada para toda la población adscrita
2.2. Población Susceptible de Atención Domiciliaria
La atención domiciliaria NO es exclusiva de ancianos. Aunque es cierto que el 70-80% de la población atendida supera los 65 años, puede beneficiarse de AD cualquier persona que cumpla criterios de inclusión.
Criterios de Inclusión en AD (Atención Primaria):
- Inmovilizados totales o parciales: Con imposibilidad o dificultad grave para desplazarse al centro de salud
- Pacientes terminales: En situación de cuidados paliativos domiciliarios
- Pacientes crónicos complejos: Pluripatológicos, frágiles, dependientes
- Recién nacidos de riesgo: Prematuros, bajo peso, patologías
- Pacientes con necesidades especiales: Discapacidad severa, patología mental grave, dependencia funcional
- Cuidadores en riesgo: Síndrome del cuidador, claudicación familiar
- Altas hospitalarias recientes: Con necesidad de seguimiento inmediato
- Situaciones agudas: Procesos intercurrentes en pacientes domiciliarios
💡 Concepto Clave: Inmovilizado vs Paciente Domiciliario
Inmovilizado: Persona confinada en su domicilio por imposibilidad física de desplazamiento (Índice de Barthel < 60 o similar). Es el núcleo clásico de la AD.
Paciente domiciliario: Concepto más amplio que incluye inmovilizados + personas con dificultad grave para desplazarse (aunque técnicamente pudieran) + situaciones temporales (postoperatorio, cuidados paliativos, etc.). El motivo no siempre es la movilidad, puede ser clínico (oxigenoterapia continua), social (aislamiento) o funcional (dependencia severa).
2.3. Tipos de Visitas Domiciliarias
No todas las visitas domiciliarias son iguales. Desde el punto de vista administrativo y organizativo, distinguimos:
| Tipo de Visita | Definición | Ejemplos |
|---|---|---|
| Visita Programada | Consulta realizada por iniciativa del profesional sanitario en el domicilio, para atender problemas de salud complejos o crónicos, o seguimiento de programas incluidos en la cartera de servicios | Seguimiento de diabetes, control de úlceras por presión, educación sanitaria a cuidadores |
| Visita a Demanda | Consulta realizada por solicitud del paciente o familia, atendiendo necesidades puntuales o urgentes | Proceso agudo intercurrente, dolor no controlado, necesidad de técnica específica |
| Visita Urgente | Atención inmediata ante situación que no puede esperar a la programación habitual | Descompensación aguda, caída, síntomas de alarma |
| Primera Visita/Captación | Primera valoración integral en domicilio tras detección de necesidad | Alta hospitalaria reciente, detección de inmovilización nueva, solicitud de inclusión en AD |
📝 Pregunta Real: OPE 2025 Enfermera SAS 2025
Pregunta 79: La consulta realizada en el domicilio del paciente por iniciativa de un profesional sanitario, ¿cómo se llama?
A) Consulta a demanda
B) Consulta programada
C) Consulta urgente
D) Las opciones A) y B) son correctas
Explicación: La clave está en «por iniciativa del profesional». La consulta programada es aquella que el profesional sanitario planifica para seguimiento de problemas crónicos, programas de salud o valoraciones integrales. La consulta a demanda se realiza por solicitud del paciente o familia, no por iniciativa profesional. No confundas el lugar (domicilio) con la modalidad (programada vs demanda).
- A) Consulta a demanda: Esta se realiza por solicitud del paciente, no por iniciativa del profesional.
- C) Consulta urgente: Aunque puede ser en domicilio, no especifica «por iniciativa del profesional» necesariamente.
- D): Incorrecta porque A) no cumple el requisito de «iniciativa profesional».
2.4. Atención al Alta Hospitalaria desde Atención Primaria
Uno de los servicios MÁS IMPORTANTES y MÁS PREGUNTADOS en las oposiciones. La atención al alta hospitalaria está incluida en la Cartera de Servicios de AP del SAS y es fundamental para la continuidad de cuidados.
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN: Protocolo de Atención al Alta
Timing crítico: Contacto con el usuario o familiar en las primeras 24 horas tras el alta (preferentemente telefónico). Si no se consigue contacto telefónico, visita domiciliaria antes de las 48 horas.
Criterios de atención al alta: Se prioriza a pacientes frágiles, con procesos crónicos complejos, altas de fin de semana/festivos, pacientes con riesgo de reingreso o con necesidades de cuidados especiales en domicilio.
📝 Pregunta Real: OEP 2016 Enfermería SAS 2016
Pregunta 55: La cartera de servicios de atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud incluye la Atención al Alta Hospitalaria. Indique lo correcto:
A) Supone una continuidad de cuidados en el domicilio que se oferta por parte del Equipo de Atención Especializada
B) Incluye visita domiciliaria antes de las 48 horas tras el alta si no se puede establecer contacto con el usuario o familia en ese plazo
C) El criterio de atención al alta hospitalaria no tiene en cuenta la situación de fragilidad del paciente
D) El Hospital emitirá los informes de alta e informes de continuidad de cuidados al menos 48 horas antes de producirse el alta
Explicación: El protocolo establece contacto preferente telefónico en 24h, pero si no es posible, se garantiza visita domiciliaria antes de 48h. Es un servicio de Atención Primaria (no Especializada), SÍ tiene en cuenta la fragilidad como criterio prioritario, y los informes se emiten en el momento del alta (no 48h antes).
📝 Pregunta Real: Examen Aplazado SAS 2023 2023
Pregunta 145: Cuando Jorge reciba el alta y vaya a su domicilio, según la cartera de servicios de atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud, con respecto a la atención al alta hospitalaria, sería cierto que:
A) Preferentemente, se le realizará un contacto telefónico antes de las 24 horas de estancia en el domicilio. Si no se puede producir el contacto de esta forma, antes de las 48 horas del alta, se hará una visita domiciliaria
B) El hospital emitirá los informes de alta e informes de continuidad de cuidados al menos el día previo al alta
C) El criterio de atención al alta hospitalaria no tiene en cuenta la situación de fragilidad del paciente
D) Todas las anteriores son correctas
Explicación: Especifica correctamente el protocolo: contacto telefónico en 24h, si falla, visita domiciliaria antes de 48h. Los informes se emiten el día del alta (no el día previo), y la fragilidad SÍ es criterio prioritario de atención.
3. Hospitalización Domiciliaria (HD)
3.1. Definición y Características
La Hospitalización Domiciliaria es una modalidad asistencial que permite proporcionar en el domicilio del paciente un conjunto de atenciones y cuidados médicos y de enfermería de rango hospitalario, tanto en complejidad como en intensidad, durante un tiempo limitado.
Es decir: paciente que requeriría hospitalización convencional, pero que puede ser tratado en su domicilio con las mismas garantías técnicas y de seguridad, gracias a un equipo específico y tecnología adecuada.
Objetivos de la HD:
- Reducir ingresos hospitalarios innecesarios
- Acortar estancias hospitalarias (alta precoz con continuidad en HD)
- Mejorar calidad asistencial y satisfacción del paciente
- Reducir complicaciones nosocomiales (infecciones, delirium, caídas)
- Optimizar recursos (coste-efectividad)
- Humanizar la asistencia (entorno familiar)
- Facilitar educación sanitaria a paciente y familia
3.2. Criterios de Inclusión en Hospitalización Domiciliaria
No todos los pacientes son candidatos a HD. Hay criterios estrictos que DEBES memorizar porque son pregunta habitual en exámenes.
💡 Mnemotecnia: «E-E-V-A-C-P» – Candidato HD
- Estado clínico ESTABLE (sin riesgo vital inmediato, sin necesidad de monitorización continua)
- Equipo de apoyo DISPONIBLE (cuidador 24h, familia colaboradora)
- Vivienda ADECUADA (condiciones higiénicas, accesibilidad, servicios básicos)
- Adhesión del paciente y familia (aceptación voluntaria, capacidad de comprensión)
- Cobertura geográfica del equipo HD (distancia asumible)
- Patología COMPATIBLE con manejo domiciliario (diagnóstico claro, protocolo establecido)
Criterios Clínicos de Inclusión (ejemplos de patologías):
- Infecciones que requieren antibioterapia IV prolongada: Endocarditis, osteomielitis, infecciones complicadas
- Insuficiencia cardíaca descompensada (tras estabilización inicial)
- EPOC reagudizado con necesidad de oxigenoterapia/aerosolterapia intensiva
- Postoperatorios de cirugía mayor (tras alta precoz hospitalaria)
- Tromboembolismo pulmonar/TVP con anticoagulación parenteral
- Nutrición parenteral domiciliaria
- Cuidados paliativos complejos (control sintomático intensivo)
- Quimioterapia domiciliaria (en pacientes seleccionados)
- Curas complejas (úlceras, heridas quirúrgicas complicadas)
- Transfusiones domiciliarias
3.3. Criterios de Exclusión en Hospitalización Domiciliaria
Tan importante como saber quién entra es saber quién NO puede estar en HD. Estos criterios son absolutos.
⚠️ Mnemotecnia: «I-A-V-C-S» – Exclusión HD
- Inestabilidad clínica (riesgo vital, necesidad de monitorización continua, soporte vital avanzado)
- Ausencia de cuidador 24h (CRITERIO CRÍTICO: sin apoyo familiar suficiente, NO se puede HD)
- Vivienda inadecuada (insalubridad, falta de servicios básicos, lejanía extrema, inaccesibilidad)
- Caos social (adicciones activas, violencia doméstica, abandono, marginalidad severa)
- Sin adhesión (rechazo del paciente o familia, falta de comprensión, incapacidad para seguir indicaciones)
⚠️ CRÍTICO PARA EXAMEN
La ausencia de cuidador es el criterio de exclusión más importante. Aunque el paciente esté clínicamente estable y la vivienda sea adecuada, si no hay un cuidador responsable disponible 24h, NO se puede incluir en HD. Esto es absoluto y cae frecuentemente en preguntas.
Por el contrario, la edad avanzada NO es criterio de exclusión per se. Un paciente de 85 años con apoyo familiar puede ser candidato a HD si cumple el resto de criterios.
3.4. Organización de la Hospitalización Domiciliaria
Equipo Multidisciplinar de HD:
| Profesional | Funciones Principales |
|---|---|
| Médico/a | Diagnóstico, indicación terapéutica, prescripción, seguimiento clínico, coordinación con especialistas, responsabilidad médico-legal |
| Enfermero/a | Valoración integral enfermera, cuidados directos (técnicas, administración medicación, curas), educación sanitaria a paciente/cuidador, seguimiento evolución, coordinación con AP, gestión de casos |
| Auxiliar de Enfermería | Apoyo en cuidados básicos, higiene, movilización, control constantes, soporte a enfermería |
| Trabajador/a Social | Valoración situación sociofamiliar, gestión recursos sociales, coordinación sociosanitaria, apoyo a cuidadores |
| Otros (según necesidad) | Fisioterapeuta, psicólogo/a, nutricionista, farmacéutico/a (en HD complejas) |
Proceso Asistencial en HD:
- Identificación del candidato: Desde urgencias, planta de hospitalización o consultas externas
- Valoración de criterios: Clínicos, sociales, familiares
- Consentimiento informado: Del paciente y familia
- Preparación del domicilio: Adecuación de espacio, material necesario
- Traslado/Alta precoz: Con informe completo y plan de cuidados
- Primera visita domiciliaria: Valoración integral en domicilio (clínica, funcional, ambiental, social)
- Plan de cuidados individualizado: Objetivos, intervenciones, frecuencia visitas
- Seguimiento: Visitas programadas (diarias o varias/día si necesario)
- Coordinación: Con AP, especialistas, servicios sociales
- Alta de HD: Por resolución del proceso, traslado a hospital, institucionalización o fallecimiento
- Seguimiento post-HD: Derivación a AP con informe de continuidad
4. Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD)
Los ESAD son equipos específicos de apoyo a la Atención Primaria en situaciones de atención domiciliaria que requieren conocimientos o técnicas especializadas, principalmente en cuidados paliativos.
4.1. Definición y Características de los ESAD
El ESAD NO sustituye al EAP en la atención domiciliaria. Es un equipo de apoyo, consultoría y soporte que trabaja de forma coordinada con AP. Su función es complementar, no reemplazar.
Composición del ESAD:
- Médico/a (con formación en cuidados paliativos)
- Enfermero/a (con formación en cuidados paliativos)
- Psicólogo/a (en algunos ESAD)
- Trabajador/a social (coordinación con servicios sociales)
4.2. Funciones del ESAD
📝 Pregunta Real: SESPA Asturias 2024 2024
Pregunta 28: ¿Cuál no es una función básica del Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD)?
a) Apoyar a los Equipos de Atención Primaria en situaciones específicas de atención domiciliaria en Cuidados Paliativos
b) Participar en actividades formativas en Cuidados Paliativos
c) Atención Hospitalaria en Cuidados Paliativos
d) Investigación en Cuidados Paliativos
Explicación: El ESAD es un equipo de SOPORTE A DOMICILIO, no presta atención hospitalaria. Sus funciones son: apoyo/consultoría a EAP, formación continuada, investigación y mejora continua en cuidados paliativos domiciliarios. La atención hospitalaria es competencia de las Unidades de Cuidados Paliativos hospitalarias o consultas de apoyo hospitalario.
- a) Apoyo a EAP: Es la función PRINCIPAL. Consultoría, valoración conjunta, asesoramiento en casos complejos.
- b) Formación: Formación continuada al EAP en técnicas y abordaje de cuidados paliativos.
- d) Investigación: Participación en proyectos de investigación, evaluación de resultados, mejora de calidad.
Funciones del ESAD (completas):
- Consultoría y apoyo especializado al EAP en cuidados paliativos domiciliarios
- Valoración conjunta de pacientes complejos con el EAP
- Elaboración de planes de cuidados individualizados en casos complejos
- Atención directa excepcional en situaciones de alta complejidad (cuando el EAP lo requiera)
- Coordinación entre niveles asistenciales (hospital-AP)
- Formación continuada al EAP en cuidados paliativos
- Investigación en cuidados paliativos
- Disponibilidad 24h para asesoramiento telefónico (en muchos ESAD)
- Apoyo al duelo familiar
⚠️ IMPORTANTE: ESAD vs HD vs EAP
EAP (Equipo de Atención Primaria): Responsable principal de la atención domiciliaria a inmovilizados y pacientes crónicos. Primer nivel.
ESAD (Equipo de Soporte): Apoyo especializado al EAP en cuidados paliativos. Consultoría, no sustitución.
HD (Hospitalización Domiciliaria): Equipo de Atención Especializada para procesos agudos/subagudos que requieren nivel hospitalario en domicilio.
Estos tres equipos pueden coincidir en el mismo paciente en diferentes momentos (por ejemplo, paciente crónico seguido por EAP, que desarrolla proceso agudo manejado por HD, y posteriormente entra en fase paliativa con apoyo de ESAD).
5. Coordinación Interniveles y Sociosanitaria
La atención domiciliaria, por su naturaleza, requiere coordinación constante entre múltiples niveles asistenciales y sectores. No es un trabajo aislado, es un trabajo en red.
5.1. Niveles de Coordinación
A) Coordinación Interniveles (dentro del sistema sanitario):
- Hospital → Atención Primaria: Informe de alta, informe de continuidad de cuidados, contacto directo (telefónico o Diraya)
- Atención Primaria → Hospital: Derivación a urgencias, interconsultas, informes de evolución
- Atención Especializada (consultas) → AP: Informes de especialistas, planes terapéuticos
- HD → AP: Coordinación durante HD y tras alta de HD
- ESAD → AP: Consultoría, valoraciones conjuntas
B) Coordinación Sociosanitaria:
- Servicios Sociales Comunitarios: Ayuda a domicilio, teleasistencia, centro de día
- Ley de Dependencia: Valoración, prestaciones, recursos
- Recursos residenciales: Estancias temporales, institucionalizaciones
- Asociaciones de pacientes y cuidadores: Apoyo mutuo, información
- Voluntariado: Acompañamiento, respiro familiar
5.2. Modelo Andaluz de Gestión de Casos
La Gestión de Casos es el modelo organizativo del SSPA para la coordinación de cuidados en pacientes complejos, especialmente crónicos y dependientes. La enfermera gestora de casos (EGC) es la figura clave.
💡 Concepto Clave: Enfermera Gestora de Casos (EGC)
La EGC es la enfermera que asume la responsabilidad de la coordinación del cuidado de un paciente complejo a lo largo de todo su proceso asistencial, garantizando la continuidad entre niveles (hospital-AP-domicilio) y coordinando todos los recursos sanitarios y sociales necesarios.
Tipos de EGC:
- EGC Comunitaria: Desde Atención Primaria, para pacientes crónicos complejos en la comunidad
- EGC Hospitalaria: Desde el hospital, para coordinar altas complejas y seguimiento post-alta
Funciones de la EGC:
- Identificación de casos complejos: Mediante herramientas de cribaje (BRASS, INTERMED)
- Valoración integral exhaustiva: Clínica, funcional, cognitiva, social, familiar, ambiental
- Elaboración del Plan de Acción Personalizado (PAP)
- Coordinación de recursos: Sanitarios y sociales
- Seguimiento longitudinal: A lo largo del tiempo y de los diferentes niveles
- Educación sanitaria a paciente y cuidadores
- Prevención de reingresos
- Apoyo a cuidadores: Prevención del síndrome del cuidador
5.3. Herramientas de Coordinación en el SSPA
A) Informe de Continuidad de Cuidados:
Es el documento enfermero que garantiza la transmisión de información sobre los cuidados entre niveles asistenciales. Incluye:
- Valoración enfermera actualizada
- Diagnósticos enfermeros (NANDA) activos
- Resultados esperados (NOC)
- Intervenciones realizadas y pendientes (NIC)
- Recomendaciones para continuidad
- Grado de autonomía y dependencia
- Riesgo de úlceras por presión, caídas, etc.
- Situación del cuidador principal
- Necesidades de material (absorbentes, cama articulada, etc.)
B) Diraya: Historia de Salud Digital:
Sistema de información compartido que permite a todos los profesionales del SSPA acceder a la información clínica del paciente (con permisos adecuados). Incluye la Estación Clínica de Cuidados (ECC) donde se registran las valoraciones e intervenciones enfermeras.
C) Procesos Asistenciales Integrados (PAIs):
Los PAI son herramientas de gestión clínica que ordenan la atención de patologías prevalentes de forma transversal entre niveles. Muchos PAI tienen un componente importante de atención domiciliaria:
- PAI Paciente Pluripatológico
- PAI Cuidados Paliativos
- PAI Insuficiencia Cardíaca
- PAI EPOC
- PAI Diabetes
6. Continuidad de Cuidados
La continuidad de cuidados es el hilo conductor de todo este tema. Es el concepto que justifica la atención domiciliaria, la coordinación, los informes, las herramientas… Todo gira en torno a garantizar que el paciente reciba cuidados coherentes, coordinados y sin interrupciones a lo largo de su proceso asistencial.
💡 Concepto Clave: Continuidad de Cuidados
La continuidad de cuidados es el grado en que los eventos asistenciales son experimentados por el paciente como coherentes y conectados entre sí a lo largo del tiempo. Implica coordinación entre profesionales, niveles asistenciales y episodios de cuidados.
Dimensiones de la continuidad:
- Continuidad de información: Disponibilidad de información clínica relevante para cada profesional
- Continuidad de gestión: Coordinación de servicios y seguimiento del plan
- Continuidad de relación: Relación terapéutica continua con los profesionales de referencia
6.1. Planificación del Alta Hospitalaria
La continuidad de cuidados comienza ANTES del alta. La planificación del alta hospitalaria es un proceso, no un evento puntual.
⚠️ Mnemotecnia: «D-P-T-S-L» – Fases Planificación Alta
- DETECCIÓN temprana (EN EL INGRESO): Identificación de pacientes con riesgo de problemas en el alta
- PLANIFICACIÓN conjunta: Hospital + AP + paciente/familia, coordinación multidisciplinar
- TRANSICIÓN (día del alta): Información al paciente/familia, entrenamiento del cuidador, entrega de informe de continuidad
- SEGUIMIENTO temprano (48-72h post-alta): Contacto telefónico o visita domiciliaria desde AP
- LONGITUDINAL: Seguimiento a medio-largo plazo, adaptación del plan según evolución
Elementos del Informe de Alta Hospitalaria (enfermería):
- Motivo de ingreso y diagnósticos
- Intervenciones realizadas durante ingreso
- Estado actual del paciente (clínico, funcional, cognitivo)
- Tratamiento farmacológico al alta
- Recomendaciones y cuidados a seguir en domicilio
- Signos de alarma
- Citas programadas (revisiones, pruebas)
- Informe de continuidad de cuidados enfermeros (diagnósticos NANDA, NOC, NIC)
6.2. Telecontinuidad de Cuidados: Salud Responde
Salud Responde es el servicio de atención telefónica sanitaria del SSPA. Tiene un papel fundamental en la telecontinuidad de cuidados, especialmente tras el alta hospitalaria.
Servicios de Salud Responde relacionados con continuidad:
- Seguimiento telefónico de altas hospitalarias: Contacto telefónico post-alta para valorar evolución, resolver dudas, detectar complicaciones
- Seguimiento de personas en situación de fragilidad
- Seguimiento de pacientes en cuidados paliativos domiciliarios
- Plan de alertas por temperaturas extremas: Seguimiento de personas en riesgo por olas de calor/frío
📝 Pregunta Real: OEP 2013-2015 Enfermería SAS 2013-2015
Pregunta 131: ¿Qué requisitos ha de cumplir un paciente para ser incluido en la telecontinuidad de cuidados mediante seguimiento telefónico al alta del hospital?
A) Pacientes mayores de 80 años con medicación inyectable en el domicilio
B) Pacientes menores de edad que son dados de alta desde el hospital los fines de semana
C) Pacientes frágiles que son dados de alta desde las unidades de hospitalización durante todos los fines de semana del año, festivos y vísperas que dan su consentimiento para ello
D) Todas las respuestas son correctas
Explicación: La telecontinuidad mediante Salud Responde se activa para pacientes frágiles dados de alta en fines de semana, festivos y vísperas (cuando la accesibilidad a AP es menor) que consienten el seguimiento telefónico. No es exclusivo de mayores de 80 años ni de menores, ni requiere medicación inyectable. El criterio clave es fragilidad + alta en momento de menor cobertura + consentimiento.
6.3. Impacto de la Continuidad de Cuidados
Una continuidad de cuidados efectiva se traduce en resultados medibles:
- Reducción de reingresos hospitalarios (hasta 30% en algunos estudios)
- Menor uso de urgencias
- Mejor adherencia terapéutica
- Mayor satisfacción de pacientes y familias
- Detección precoz de complicaciones
- Optimización de recursos (coste-efectividad)
- Mejora de la calidad de vida
- Reducción de la mortalidad en pacientes crónicos complejos
7. Herramientas del SSPA: Diraya y Registro de Cuidados
En el SSPA, la herramienta fundamental para la continuidad de cuidados es Diraya, el sistema de Historia de Salud Digital. Conocer su funcionamiento es imprescindible para la oposición y para la práctica clínica.
7.1. Diraya: Estructura y Funcionalidades
Componentes de Diraya relevantes para atención domiciliaria:
- Historia de Salud Digital: Registro clínico completo del paciente, accesible desde cualquier punto del SSPA
- Estación Clínica de Cuidados (ECC): Módulo específico para registro de valoración e intervenciones enfermeras
- Gestión de Agendas: Programación de visitas domiciliarias
- Receta electrónica: Prescripción y dispensación
- BDU (Base de Datos de Usuarios): Datos administrativos y de asignación
7.2. Registro en la Estación Clínica de Cuidados (ECC)
La ECC permite registrar:
- Valoración enfermera: Por patrones funcionales, escalas (Barthel, Norton, Braden, etc.)
- Diagnósticos enfermeros NANDA
- Planificación: Resultados esperados (NOC) e intervenciones (NIC)
- Evolución y evaluación
- Planes de cuidados estandarizados (PLACE) y personalizados
- Incidencias y eventos adversos
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN
Diraya NO es solo una herramienta administrativa. Es el sistema de información clínica que garantiza la continuidad. Todo profesional del SSPA que atienda al paciente puede ver su historia (con permisos), incluyendo valoraciones enfermeras, planes de cuidados, evolución… Esto es fundamental para la coordinación interniveles.
📝 PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS (2013-2025)
A continuación, todas las preguntas reales de exámenes oficiales del SAS y otras comunidades relacionadas con el Tema 60. Estúdialas con atención, porque reflejan el nivel y estilo de las preguntas de tu oposición.
📝 Pregunta 1: OEP 2016 Enfermería SAS 2016
La cartera de servicios de atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud incluye la Atención al Alta Hospitalaria. Indique lo correcto:
A) Supone una continuidad de cuidados en el domicilio que se oferta por parte del Equipo de Atención Especializada
B) Incluye visita domiciliaria antes de las 48 horas tras el alta si no se puede establecer contacto con el usuario o familia en ese plazo
C) El criterio de atención al alta hospitalaria no tiene en cuenta la situación de fragilidad del paciente
D) El Hospital emitirá los informes de alta e informes de continuidad de cuidados al menos 48 horas antes de producirse el alta
El protocolo establece contacto preferente telefónico en 24h. Si no es posible contactar telefónicamente, se realiza visita domiciliaria antes de las 48h. Es un servicio de ATENCIÓN PRIMARIA (no Especializada), SÍ tiene en cuenta la fragilidad como criterio prioritario, y los informes se emiten en el momento del alta (no 48h antes).
📝 Pregunta 2: SERGAS 2022 Enfermería 2022
¿Cuál de los siguientes enunciados describe mejor los objetivos de la visita domiciliaria en enfermería?
A) Proporcionar cuidados médicos especializados en el hogar del paciente
B) Evaluar la calidad del ambiente del hogar del paciente
C) Evaluar la seguridad y el estado funcional del paciente en su entorno domiciliario
D) Realizar procedimientos invasivos en el domicilio del paciente
El objetivo principal de la visita domiciliaria enfermera es la valoración integral del paciente en su contexto: seguridad del entorno, capacidad funcional, riesgos (caídas, UPP), recursos familiares, barreras arquitectónicas… No es solo «hacer técnicas» ni solo «ambiente». Es valoración HOLÍSTICA en el entorno real del paciente.
📝 Pregunta 3: SESPA Asturias 2024 2024
¿Cuál no es una función básica del Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD)?
a) Apoyar a los Equipos de Atención Primaria en situaciones específicas de atención domiciliaria en Cuidados Paliativos
b) Participar en actividades formativas en Cuidados Paliativos
c) Atención Hospitalaria en Cuidados Paliativos
d) Investigación en Cuidados Paliativos
El ESAD NO presta atención hospitalaria. Es un equipo de soporte domiciliario. Sus funciones son apoyo/consultoría al EAP, formación, investigación… pero en el ámbito DOMICILIARIO. La atención hospitalaria es competencia de Unidades de Cuidados Paliativos hospitalarias.
📝 Pregunta 4: OPE 2025 Enfermería SAS 2025
La consulta realizada en el domicilio del paciente por iniciativa de un profesional sanitario, ¿cómo se llama?
A) Consulta a demanda
B) Consulta programada
C) Consulta urgente
D) Las opciones A) y B) son correctas
La clave está en «por iniciativa del profesional». La consulta programada es la que el profesional planifica para seguimiento. La consulta a demanda se realiza por solicitud del paciente/familia.
📝 Pregunta 5: OPE 2025 Enfermería SAS 2025
En el manejo del paciente con insuficiencia cardíaca tras el alta hospitalaria, ¿qué se considera una intervención transicional de intensidad baja?
A) Visitas a domicilio y seguimiento con teleasistencia
B) Seguimiento estructurado telefónico o periódico en consulta sin visitas a domicilio
C) Visitas a domicilio planificada en las primeras 48 horas tras el alta
D) Seguimiento con teleasistencia
Las intervenciones transicionales se clasifican por intensidad. BAJA intensidad = seguimiento telefónico o consultas programadas SIN visitas domiciliarias. ALTA intensidad = visitas domiciliarias + teleasistencia. La respuesta C) es ALTA intensidad por las visitas en 48h.
📝 Pregunta 6: OEP 2013-2015 Enfermería SAS 2013-2015
¿Qué requisitos ha de cumplir un paciente para ser incluido en la telecontinuidad de cuidados mediante seguimiento telefónico al alta del hospital?
A) Pacientes mayores de 80 años con medicación inyectable en el domicilio
B) Pacientes menores de edad que son dados de alta desde el hospital los fines de semana
C) Pacientes frágiles que son dados de alta desde las unidades de hospitalización durante todos los fines de semana del año, festivos y vísperas que dan su consentimiento para ello
D) Todas las respuestas son correctas
Telecontinuidad se activa para pacientes FRÁGILES + alta en FINES DE SEMANA/FESTIVOS (menor cobertura AP) + CONSENTIMIENTO. No es edad ni tipo de medicación el criterio principal, sino la fragilidad y el momento del alta.
📝 Pregunta 7: Examen Aplazado SAS 2023 2023
Cuando Jorge reciba el alta y vaya a su domicilio, según la cartera de servicios de atención Primaria del Servicio Andaluz de Salud, con respecto a la atención al alta hospitalaria, sería cierto que:
A) Preferentemente, se le realizará un contacto telefónico antes de las 24 horas de estancia en el domicilio. Si no se puede producir el contacto de esta forma, antes de las 48 horas del alta, se hará una visita domiciliaria
B) El hospital emitirá los informes de alta e informes de continuidad de cuidados al menos el día previo al alta
C) El criterio de atención al alta hospitalaria no tiene en cuenta la situación de fragilidad del paciente
D) Todas las anteriores son correctas
Protocolo exacto: contacto telefónico en 24h, si falla, visita domiciliaria antes de 48h. Los informes se emiten el día del alta (no previo), y la fragilidad SÍ es criterio prioritario.
📝 Pregunta 8: Material Proyecto SAS Proyecto
Según la Estrategia de Cuidados del SSPA, la atención domiciliaria y la coordinación Hospital-Atención Primaria, en el marco de los PAIs, se relaciona directamente con el concepto de:
A) Proceso Asistencial Agudo
B) Continuidad de Cuidados
C) Gestión de Casos Complejos
D) Optimización de la Estructura
La continuidad de cuidados es el concepto CENTRAL que articula la coordinación interniveles, la atención domiciliaria y los PAI. Los PAI son herramientas para GARANTIZAR la continuidad entre hospital y AP.
📝 Pregunta 9: Material Proyecto SAS Proyecto
La Enfermería de Gestión de Casos se centra en:
A) La responsabilidad del cuidado de un paciente con un diagnóstico concreto
B) La coordinación del cuidado de un individuo para quien la responsabilidad y el coste no se consideran importantes
C) La responsabilidad de la coordinación del cuidado de un individuo que recibe el paciente y la familia
D) Asignación de tareas según complejidad
La gestión de casos es la coordinación del cuidado (no solo la provisión directa) de un paciente complejo, asumiendo la responsabilidad de esa coordinación entre niveles, profesionales y recursos. No es asignación de tareas (modelo funcional) ni atención a un diagnóstico específico.
✍️ CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN
30 preguntas tipo test para consolidar el tema. Intenta responderlas sin mirar el temario. Tiempo recomendado: 30 minutos (1 min/pregunta).
La atención domiciliaria en Atención Primaria es:
A) Un programa especial para pacientes mayores de 75 años
B) Una actividad básica y permanente incluida en la cartera de servicios
C) Exclusiva para pacientes terminales
D) Opcional según recursos del centro de salud
La AD es una actividad BÁSICA de AP, no opcional. Está en la cartera de servicios del SNS y del SAS. No es exclusiva de mayores ni de terminales.
¿Cuál de las siguientes NO es una característica de la Hospitalización Domiciliaria?
A) Complejidad equivalente a hospitalización convencional
B) Equipo específico dependiente de Atención Especializada
C) Duración indefinida y crónica
D) Requiere criterios de inclusión/exclusión estrictos
La HD es TEMPORAL, para procesos agudos/subagudos. Si la situación se cronifica, el seguimiento pasa a AP. La HD tiene límite temporal, NO es indefinida.
Un paciente de 82 años, con insuficiencia cardíaca crónica estable, inmovilizado, con cuidadora principal (su hija) y vivienda adecuada, ¿es candidato a Hospitalización Domiciliaria?
A) Sí, cumple todos los criterios
B) No, porque supera los 80 años (edad límite)
C) No, porque está clínicamente estable (HD es para agudos)
D) Sí, pero solo si presenta descompensación aguda
La HD es para procesos agudos/subagudos que requieren nivel hospitalario. Un paciente crónico ESTABLE es candidato a atención domiciliaria de AP, NO a HD. Pero si ese mismo paciente sufre una DESCOMPENSACIÓN AGUDA de su IC, entonces SÍ podría ser candidato a HD (opción D). La edad NO es criterio de exclusión (opción B incorrecta).
¿Cuál es el criterio de EXCLUSIÓN más importante y absoluto para Hospitalización Domiciliaria?
A) Edad superior a 85 años
B) Ausencia de cuidador disponible 24 horas
C) Patología crónica de base
D) Vivir en zona rural alejada
La ausencia de cuidador 24h es criterio de exclusión ABSOLUTO. Aunque todo lo demás sea favorable, sin cuidador NO se puede HD. La edad NO es criterio de exclusión, la patología crónica NO excluye (depende del proceso agudo), y la zona rural puede ser problema logístico pero no es criterio absoluto si está dentro de cobertura.
La composición MÍNIMA de un equipo de Hospitalización Domiciliaria incluye:
A) Médico + Enfermero/a + Auxiliar
B) Médico + Enfermero/a + Trabajador/a social
C) Médico + Enfermero/a
D) Médico + Enfermero/a + Fisioterapeuta
La composición MÍNIMA es médico + enfermero/a. El resto de profesionales (auxiliar, trabajador social, fisio…) se incorporan según complejidad y necesidades, pero el núcleo básico es médico-enfermera.
El Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD) se caracteriza por:
A) Sustituir al EAP en la atención domiciliaria de pacientes complejos
B) Prestar atención directa continuada a todos los pacientes paliativos
C) Ofrecer consultoría y apoyo al EAP en situaciones específicas
D) Gestionar las altas hospitalarias y la coordinación interniveles
El ESAD es equipo de APOYO y CONSULTORÍA, NO sustituye al EAP. Presta atención directa solo de forma excepcional en casos muy complejos. El responsable principal de la atención domiciliaria (incluso paliativa) sigue siendo el EAP.
La Enfermera Gestora de Casos Comunitaria (EGC) tiene como función principal:
A) Realizar todas las visitas domiciliarias del EAP
B) Coordinar el cuidado de pacientes complejos entre niveles asistenciales
C) Gestionar las citas y agendas del centro de salud
D) Supervisar el trabajo de auxiliares de enfermería
La EGC es la responsable de COORDINAR (no necesariamente ejecutar todas las visitas) el cuidado de pacientes crónicos complejos, garantizando la continuidad entre hospital, AP, especialistas y servicios sociales. No es gestora administrativa ni supervisora de personal.
El Informe de Continuidad de Cuidados debe incluir:
A) Solo los diagnósticos médicos y tratamiento farmacológico
B) Diagnósticos enfermeros (NANDA), resultados (NOC) e intervenciones (NIC)
C) Únicamente escalas de valoración (Barthel, Norton)
D) Exclusivamente información sobre el cuidador principal
El informe de continuidad de cuidados es el documento ENFERMERO que transmite información sobre cuidados entre niveles. Debe incluir diagnósticos NANDA, NOC, NIC, valoración actualizada, situación del cuidador… pero el núcleo es la taxonomía enfermera (B). Las otras opciones son componentes parciales, no la respuesta completa.
Diraya (Historia de Salud Digital) permite:
A) Solo registro administrativo y citas
B) Acceso a la información clínica del paciente por cualquier profesional del SSPA (con permisos)
C) Registro de cuidados enfermeros, pero sin acceso desde el hospital
D) Únicamente consulta de informes médicos, no enfermeros
Diraya es el sistema de información COMPARTIDO del SSPA. Permite que cualquier profesional autorizado (hospital, AP, especialistas) acceda a la historia completa del paciente, incluyendo cuidados enfermeros registrados en la ECC. Es la herramienta clave para la continuidad.
Según el protocolo de atención al alta hospitalaria del SAS, el contacto inicial con el paciente debe producirse:
A) En las primeras 72 horas tras el alta
B) En las primeras 24 horas (telefónico preferente), o visita domiciliaria antes de 48h si no hay contacto
C) Solo si el paciente llama solicitando ayuda
D) En la primera semana post-alta
Protocolo preciso: contacto telefónico en 24h. Si falla, visita domiciliaria antes de 48h. Es un servicio ACTIVO (no a demanda) y con plazos concretos.
Salud Responde participa en la telecontinuidad de cuidados mediante:
A) Seguimiento telefónico de altas hospitalarias en fines de semana/festivos de pacientes frágiles
B) Sustitución de las visitas domiciliarias del EAP
C) Gestión de citas hospitalarias
D) Prescripción de tratamientos farmacológicos
Salud Responde hace seguimiento telefónico de altas en momentos de menor cobertura (fines de semana/festivos) de pacientes FRÁGILES que consienten. NO sustituye al EAP, NO prescribe, NO gestiona citas. Es seguimiento y detección precoz de complicaciones.
La coordinación sociosanitaria en atención domiciliaria implica:
A) Exclusivamente coordinación con servicios sociales comunitarios
B) Coordinación entre sanitario (EAP, hospital) y social (ayuda domicilio, dependencia, residencias)
C) Solo gestión de recursos económicos
D) Únicamente derivación a residencias
La coordinación sociosanitaria es la articulación entre el sistema sanitario y el sistema de servicios sociales. Incluye ayuda a domicilio, valoración de dependencia, teleasistencia, centros de día, residencias… trabajando de forma coordinada con el EAP.
Un paciente inmovilizado con Índice de Barthel de 40 puntos, ¿es candidato a atención domiciliaria?
A) No, porque el Barthel es superior a 20
B) Sí, porque presenta dependencia severa (Barthel < 60 indica dependencia)
C) Solo si es mayor de 75 años
D) Solo si vive solo
Barthel < 60 indica dependencia severa, criterio de inmovilización y atención domiciliaria. No hay límite de edad (opción C incorrecta) ni es necesario vivir solo (opción D incorrecta). El criterio es la DEPENDENCIA FUNCIONAL que dificulta el desplazamiento.
La planificación del alta hospitalaria debe iniciarse:
A) El día previo al alta
B) En el momento del ingreso (detección temprana)
C) Solo si el paciente presenta complicaciones
D) 72 horas antes del alta prevista
La planificación del alta es un PROCESO que comienza en el INGRESO con la detección de pacientes de riesgo (dependientes, socialmente vulnerables, pluripatológicos…). Planificar el alta solo el día previo es tardío e ineficaz.
¿Cuál de las siguientes patologías NO sería típicamente candidata a Hospitalización Domiciliaria?
A) Infección que requiere antibioterapia IV prolongada (endocarditis)
B) Insuficiencia cardíaca descompensada tras estabilización inicial
C) Demencia avanzada estable con necesidad de cuidados básicos
D) Postoperatorio de cirugía mayor con alta precoz
La demencia avanzada ESTABLE con cuidados básicos es candidata a atención domiciliaria de AP, NO a HD. La HD es para procesos AGUDOS/SUBAGUDOS que requieren tratamientos complejos (antibióticos IV, curas avanzadas, monitorización intensiva…). La demencia estable es cronicidad, NO proceso agudo hospitalario.
En un paciente con cuidados paliativos domiciliarios, ¿quién es el responsable principal de la atención?
A) El ESAD
B) El Equipo de Atención Primaria
C) La Unidad de Cuidados Paliativos del hospital
D) El servicio de urgencias
El EAP es el responsable principal de los cuidados paliativos DOMICILIARIOS. El ESAD apoya y asesora en casos complejos, pero NO sustituye al EAP. La Unidad hospitalaria atiende pacientes hospitalizados o consultas. Urgencias solo en situaciones agudas.
La continuidad de cuidados se puede medir mediante:
A) Tasa de reingresos hospitalarios a 30 días
B) Satisfacción del paciente y familia
C) Adherencia terapéutica
D) Todas las anteriores
La continuidad efectiva se traduce en indicadores medibles: menos reingresos (A), mayor satisfacción (B), mejor adherencia (C), menor uso de urgencias, detección precoz de complicaciones… Todas son válidas.
Un paciente que requiere nutrición parenteral total domiciliaria, ¿en qué nivel asistencial se enmarca?
A) Atención Primaria (atención domiciliaria estándar)
B) Hospitalización Domiciliaria
C) ESAD
D) Urgencias
La nutrición parenteral domiciliaria requiere técnica compleja, control metabólico, prevención de complicaciones… Es nivel de HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA, no atención domiciliaria estándar de AP.
La Estación Clínica de Cuidados (ECC) en Diraya permite:
A) Solo registro de constantes vitales
B) Registro completo de valoración enfermera, diagnósticos NANDA, NOC, NIC y evolución
C) Únicamente consulta de informes, sin posibilidad de registro
D) Solo gestión de citas y agendas
La ECC es el módulo de Diraya específico para enfermería. Permite registro completo del PAE: valoración (patrones, escalas), diagnósticos NANDA, planificación (NOC-NIC), evolución, incidencias… Es la herramienta enfermera integral en Diraya.
Un paciente de 78 años con EPOC estable, que vive solo en zona rural alejada, ¿cumple criterios para Hospitalización Domiciliaria?
A) Sí, porque es mayor de 75 años
B) No, porque vive solo (ausencia de cuidador)
C) Sí, porque tiene patología crónica
D) Depende de si presenta descompensación aguda
Si el paciente está ESTABLE, no es candidato a HD (es atención domiciliaria AP). Pero además, vive SOLO → ausencia de cuidador 24h → criterio de EXCLUSIÓN absoluto de HD. Incluso si tuviera una descompensación aguda (opción D), sin cuidador NO podría incluirse en HD. La respuesta más directa es B: NO cumple por ausencia de cuidador.
El objetivo PRINCIPAL de la Hospitalización Domiciliaria es:
A) Sustituir completamente la hospitalización convencional
B) Reducir costes del sistema sanitario
C) Proporcionar cuidados de nivel hospitalario en el domicilio, evitando/acortando hospitalizaciones innecesarias y mejorando calidad asistencial
D) Liberar camas hospitalarias para otros pacientes
El objetivo principal de la HD es ASISTENCIAL: proporcionar cuidados complejos en el entorno familiar, mejorando calidad, humanizando la asistencia, reduciendo complicaciones nosocomiales. Los objetivos de eficiencia (costes, liberación de camas) son secundarios. No pretende sustituir TODA la hospitalización (opción A), solo aquella que puede ser manejada con seguridad en domicilio.
¿Cuál de los siguientes instrumentos NO es específico para la valoración en atención domiciliaria?
A) Índice de Barthel (dependencia funcional)
B) Escala de Norton (riesgo de UPP)
C) Escala de Glasgow (nivel de consciencia)
D) Índice de Lawton y Brody (actividades instrumentales de la vida diaria)
La escala de Glasgow se usa para valoración neurológica del nivel de consciencia (contexto urgencias, UCI, traumatismos). Las otras tres (Barthel, Norton, Lawton-Brody) son instrumentos habituales en valoración domiciliaria de dependencia, riesgo de UPP y capacidad funcional.
Un paciente con fractura de cadera post-quirúrgica, que precisa curas diarias, movilización progresiva y control del dolor, dado de alta a los 5 días del postoperatorio, ¿es candidato a?
A) Alta sin seguimiento (es autónomo)
B) Hospitalización Domiciliaria (cuidados complejos post-quirúrgicos)
C) Atención domiciliaria AP (seguimiento estándar)
D) ESAD (cuidados paliativos)
Postoperatorio de cirugía mayor con alta precoz que requiere curas, movilización supervisada, control del dolor… es un PROCESO AGUDO COMPLEJO que puede manejarse en HD. No es atención domiciliaria estándar (C) porque requiere cuidados de nivel hospitalario. No es ESAD (D) porque no son cuidados paliativos.
La coordinación entre el hospital y Atención Primaria se facilita mediante:
A) Informe de alta hospitalaria + informe de continuidad de cuidados
B) Diraya (Historia de Salud Digital compartida)
C) Contacto telefónico directo entre profesionales
D) Todas las anteriores
La coordinación interniveles se apoya en MÚLTIPLES herramientas: informes escritos (A), sistemas de información compartidos (B) y comunicación directa entre profesionales (C). Todas son necesarias y complementarias.
En el contexto de los Procesos Asistenciales Integrados (PAI), la atención domiciliaria:
A) No está contemplada (los PAI son solo hospitalarios)
B) Es un componente transversal que garantiza la continuidad entre niveles
C) Solo se aplica en el PAI de Cuidados Paliativos
D) Es opcional según recursos locales
Los PAI son herramientas TRANSVERSALES que ordenan la atención de patologías prevalentes entre TODOS los niveles (hospital-AP-domicilio). La atención domiciliaria es componente clave en muchos PAI (pluripatología, IC, EPOC, diabetes, paliativos…) para garantizar continuidad.
Una paciente de 65 años con cáncer de mama metastásico, en situación paliativa, con dolor controlado, autónoma para actividades básicas, que vive con su marido, ¿requiere atención del ESAD?
A) Sí, obligatoriamente todos los pacientes paliativos requieren ESAD
B) No, si el EAP puede manejar la situación (dolor controlado, sin complejidad)
C) Sí, porque tiene cáncer metastásico
D) No, porque es autónoma
El ESAD NO es obligatorio para todos los pacientes paliativos. Se activa en situaciones de COMPLEJIDAD (dolor difícil, síntomas refractarios, claudicación familiar, conflictos éticos…). Si el EAP puede manejar el caso (dolor controlado, paciente estable, familia colaboradora), el ESAD no es necesario. El ESAD apoya cuando el EAP lo requiere, no sustituye.
La fragilidad como criterio de priorización en atención al alta hospitalaria se valora mediante:
A) Exclusivamente la edad (>75 años = frágil)
B) Herramientas de cribaje (FRAIL, Clinical Frailty Scale, índices de comorbilidad)
C) Solo la presencia de demencia
D) Únicamente el número de fármacos (polimedicación)
La fragilidad es un SÍNDROME GERIÁTRICO complejo que se valora con herramientas validadas (escala FRAIL, Clinical Frailty Scale, índices como el de Charlson…). No es solo edad (A), ni solo demencia (C), ni solo polimedicación (D). Es un concepto multidimensional (físico, funcional, cognitivo, social).
El Plan de Acción Personalizado (PAP) es una herramienta utilizada en:
A) Todos los pacientes de Atención Primaria
B) Pacientes crónicos complejos, en el contexto de gestión de casos
C) Solo pacientes terminales
D) Exclusivamente en hospitalización
El PAP es una herramienta del modelo andaluz de gestión de casos para pacientes crónicos complejos. Es un «pacto» entre profesional-paciente-familia sobre objetivos, intervenciones y responsabilidades compartidas. No es universal (A), no es solo terminales (C), y se usa principalmente en AP/domicilio (D incorrecta).
Respecto a la visita domiciliaria de primera valoración (captación), es cierto que:
A) Solo la realiza el médico de familia
B) Debe incluir valoración integral: clínica, funcional, cognitiva, social y ambiental
C) Se realiza exclusivamente a demanda del paciente
D) No requiere registro en Diraya
La primera visita de captación es una valoración INTEGRAL por el EAP (médico + enfermera + trabajo social si necesario). Incluye valoración clínica, funcional (escalas), cognitiva, social (cuidador, recursos), ambiental (barreras, seguridad)… Es fundamental para planificar cuidados. Debe registrarse en Diraya (D incorrecta).
La coordinación sociosanitaria es especialmente relevante en:
A) Pacientes dependientes con necesidad de recursos sociales (ayuda a domicilio, teleasistencia)
B) Valoración de la Ley de Dependencia
C) Prevención de institucionalización
D) Todas las anteriores
La coordinación sociosanitaria abarca gestión de recursos de apoyo (A), tramitación de valoración de dependencia (B), y planificación de alternativas para mantener al paciente en domicilio evitando institucionalización innecesaria (C). Todas son correctas.
🎯 ESTRATEGIA PARA EL EXAMEN
Preguntas MÁS FRECUENTES del Tema 60 (>75% aparición en exámenes SAS):
- Criterios de inclusión/exclusión en HD: CASI SEGURO que cae. Memoriza «E-E-V-A-C-P» e «I-A-V-C-S». Presta especial atención a la ausencia de cuidador (criterio absoluto de exclusión).
- Protocolo de atención al alta hospitalaria: Contacto en 24h (telefónico) o visita en 48h. Pregunta recurrente.
- Funciones del ESAD: Es equipo de APOYO, no sustitución. Cae en diferencias ESAD vs EAP vs HD.
- Telecontinuidad (Salud Responde): Pacientes frágiles + fines de semana/festivos + consentimiento.
- Diferencias AD vs HD: Nivel asistencial, complejidad, duración, equipo responsable.
- Gestión de casos: Concepto, funciones de la EGC, herramientas (PAP, valoración integral).
- Continuidad de cuidados: Concepto transversal que aparece en muchas preguntas.
⚠️ Errores Típicos a EVITAR
- ❌ Pensar que edad >75 EXCLUYE de HD (NO, la edad no es criterio de exclusión si hay apoyo)
- ❌ Confundir «atención domiciliaria» con «hospitalización domiciliaria» (son niveles distintos)
- ❌ Creer que el ESAD sustituye al EAP (NO, es apoyo, el responsable es el EAP)
- ❌ Pensar que la HD es para pacientes crónicos estables (NO, es para procesos agudos/subagudos)
- ❌ Olvidar que sin cuidador 24h NO se puede HD (criterio absoluto)
- ❌ No conocer el protocolo exacto de atención al alta (24h telefónico, 48h visita)
- ❌ Pensar que Diraya es solo administrativo (NO, es sistema clínico completo)
- ❌ Creer que la planificación del alta empieza el día previo (NO, empieza en el INGRESO)
🧠 Mnemotecnias Útiles (resumen):
- CANDIDATO HD: «E-E-V-A-C-P» (Estable, Equipo, Vivienda, Adhesión, Cobertura, Patología)
- EXCLUSIÓN HD: «I-A-V-C-S» (Inestabilidad, Ausencia cuidador, Vivienda inadecuada, Caos social, Sin adhesión)
- FASES ALTA: «D-P-T-S-L» (Detección, Planificación, Transición, Seguimiento, Longitudinal)
- EQUIPO BÁSICO HD: «Médico + Enfermero/a» (mínimo imprescindible)
📅 Plan de Estudio Recomendado (2-3 semanas):
Semana 1:
- Conceptos básicos: diferenciación AD vs HD
- Criterios de inclusión/exclusión HD (memoriza mnemotecnias)
- Tipos de visitas domiciliarias
- Hacer preguntas reales 1-9
Semana 2:
- Equipos: composición, funciones del ESAD
- Coordinación interniveles y sociosanitaria
- Gestión de casos: EGC, PAP
- Hacer preguntas 10-25 del cuestionario
Semana 3:
- Continuidad de cuidados: planificación del alta, telecontinuidad
- Herramientas: Diraya, informe de continuidad
- Hacer preguntas 26-39 del cuestionario
- Simulacro final: Todas las preguntas (reales + autoevaluación) en 40 minutos
🗺️ MAPA CONCEPTUAL DEL TEMA 60
📊 Estructura Jerárquica de Contenidos
TEMA 60: ATENCIÓN DOMICILIARIA E HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
│
├─── 1. CONCEPTOS FUNDAMENTALES
│ ├─ Atención Domiciliaria (AD)
│ │ ├─ Definición: Cuidados por EAP en domicilio
│ │ ├─ Nivel: Atención Primaria
│ │ ├─ Complejidad: Baja-Media
│ │ └─ Duración: Variable/Crónica
│ │
│ └─ Hospitalización Domiciliaria (HD)
│ ├─ Definición: Cuidados nivel hospitalario en domicilio
│ ├─ Nivel: Atención Especializada
│ ├─ Complejidad: Alta (equivalente hospital)
│ └─ Duración: Temporal (agudo/subagudo)
│
├─── 2. ATENCIÓN DOMICILIARIA (AP)
│ ├─ Población Susceptible
│ │ ├─ Inmovilizados (Barthel < 60)
│ │ ├─ Crónicos complejos
│ │ ├─ Terminales/paliativos
│ │ ├─ Recién nacidos de riesgo
│ │ └─ Altas hospitalarias
│ │
│ ├─ Tipos de Visitas
│ │ ├─ Programada (iniciativa profesional)
│ │ ├─ A demanda (solicitud paciente/familia)
│ │ ├─ Urgente (inmediata)
│ │ └─ Primera visita/Captación
│ │
│ └─ Atención al Alta Hospitalaria
│ ├─ Contacto telefónico: 24h
│ ├─ Visita domiciliaria: <48h (si no contacto)
│ └─ Criterio: Fragilidad prioritaria
│
├─── 3. HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA
│ ├─ Criterios INCLUSIÓN (E-E-V-A-C-P)
│ │ ├─ Estado clínico ESTABLE
│ │ ├─ Equipo apoyo (cuidador 24h)
│ │ ├─ Vivienda ADECUADA
│ │ ├─ Adhesión paciente/familia
│ │ ├─ Cobertura geográfica
│ │ └─ Patología COMPATIBLE
│ │
│ ├─ Criterios EXCLUSIÓN (I-A-V-C-S)
│ │ ├─ Inestabilidad clínica
│ │ ├─ Ausencia cuidador 24h ⚠️ ABSOLUTO
│ │ ├─ Vivienda inadecuada
│ │ ├─ Caos social
│ │ └─ Sin adhesión
│ │
│ └─ Equipo Multidisciplinar HD
│ ├─ Médico/a (diagnóstico, prescripción)
│ ├─ Enfermero/a (cuidados, técnicas, educación)
│ ├─ Auxiliar enfermería (apoyo)
│ └─ Trabajador/a social (coordinación social)
│
├─── 4. EQUIPOS DE SOPORTE (ESAD)
│ ├─ Función Principal: APOYO al EAP (no sustitución)
│ ├─ Ámbito: Cuidados Paliativos principalmente
│ ├─ Composición: Médico + Enfermera + Psicólogo + TS
│ └─ Funciones
│ ├─ Consultoría especializada
│ ├─ Formación continuada al EAP
│ ├─ Investigación en cuidados paliativos
│ └─ Disponibilidad 24h (asesoramiento)
│
├─── 5. COORDINACIÓN INTERNIVELES Y SOCIOSANITARIA
│ ├─ Coordinación Sanitaria
│ │ ├─ Hospital ↔ AP
│ │ ├─ HD ↔ AP
│ │ ├─ ESAD ↔ EAP
│ │ └─ Especialistas ↔ AP
│ │
│ ├─ Coordinación Sociosanitaria
│ │ ├─ Servicios Sociales (ayuda domicilio)
│ │ ├─ Ley Dependencia (valoración, prestaciones)
│ │ ├─ Recursos residenciales
│ │ └─ Asociaciones pacientes/cuidadores
│ │
│ └─ Gestión de Casos
│ ├─ Enfermera Gestora de Casos (EGC)
│ │ ├─ Comunitaria (desde AP)
│ │ └─ Hospitalaria (desde hospital)
│ ├─ Funciones EGC
│ │ ├─ Identificación casos complejos
│ │ ├─ Valoración integral exhaustiva
│ │ ├─ Plan de Acción Personalizado (PAP)
│ │ ├─ Coordinación recursos
│ │ └─ Seguimiento longitudinal
│ └─ Herramientas
│ ├─ BRASS (cribaje complejidad)
│ ├─ INTERMED (valoración multidimensional)
│ └─ PAP (pacto objetivos)
│
├─── 6. CONTINUIDAD DE CUIDADOS 🔑 Concepto Transversal
│ ├─ Planificación Alta Hospitalaria (D-P-T-S-L)
│ │ ├─ Detección temprana (en INGRESO)
│ │ ├─ Planificación conjunta (hospital+AP)
│ │ ├─ Transición (día alta: info, entrenamiento)
│ │ ├─ Seguimiento temprano (48-72h)
│ │ └─ Longitudinal (medio-largo plazo)
│ │
│ ├─ Informe de Continuidad de Cuidados
│ │ ├─ Valoración enfermera actualizada
│ │ ├─ Diagnósticos NANDA activos
│ │ ├─ Resultados NOC
│ │ ├─ Intervenciones NIC (realizadas/pendientes)
│ │ └─ Situación cuidador + recursos necesarios
│ │
│ └─ Telecontinuidad: Salud Responde
│ ├─ Seguimiento telefónico altas hospitalarias
│ ├─ Criterios: Frágiles + Fin semana/festivos + Consentimiento
│ ├─ Seguimiento pacientes paliativos
│ └─ Alertas temperaturas extremas
│
└─── 7. HERRAMIENTAS DEL SSPA
├─ Diraya (Historia de Salud Digital)
│ ├─ Estación Clínica de Cuidados (ECC)
│ │ ├─ Valoración enfermera (patrones, escalas)
│ │ ├─ Diagnósticos NANDA
│ │ ├─ Planificación NOC-NIC
│ │ └─ Evolución y evaluación
│ ├─ Compartida entre AP-Hospital-Especialistas
│ └─ Garantiza continuidad de información
│
└─ Procesos Asistenciales Integrados (PAI)
├─ PAI Pluripatología
├─ PAI Cuidados Paliativos
├─ PAI Insuficiencia Cardíaca
├─ PAI EPOC
└─ PAI Diabetes
└─ Componente transversal domiciliario
🎯 Relaciones Clave entre Conceptos
- AD (AP) ≠ HD (AE): Niveles asistenciales diferentes, aunque complementarios
- EAP (responsable) + ESAD (apoyo): Colaboración, no sustitución
- EGC = COORDINADORA (no ejecutora única) del cuidado en casos complejos
- Continuidad de cuidados = HILO CONDUCTOR que articula todo el tema
- Diraya = HERRAMIENTA de continuidad de información entre niveles
- Informe de continuidad = PUENTE ENFERMERO entre hospital y AP
- Ausencia cuidador = VETO ABSOLUTO para HD
- Fragilidad = CRITERIO PRIORITARIO de atención al alta
📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
Normativa Legal y Organizativa:
- Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud: Marco general de prestaciones y coordinación
- Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre: Cartera de servicios comunes del SNS (incluye atención domiciliaria)
- Decreto 137/2002, de 30 de abril, de apoyo a las familias andaluzas: Recursos de apoyo domiciliario
- Ley 39/2006, de 14 de diciembre: Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia
Documentos del SSPA:
- Estrategia de Cuidados de Andalucía (PiCuida): Define modelo de cuidados domiciliarios y continuidad
- Cartera de Servicios de Atención Primaria del SAS: Incluye atención domiciliaria y atención al alta hospitalaria
- Modelo Andaluz de Gestión de Casos: Organización de la EGC comunitaria y hospitalaria
- Procesos Asistenciales Integrados (PAI) del SSPA: Especialmente PAI Pluripatología, PAI Cuidados Paliativos
- Plan Andaluz de Cuidados Paliativos: Incluye ESAD y coordinación domiciliaria
Guías y Protocolos Clínicos:
- Protocolos de coordinación entre niveles asistenciales del SSPA
- Guía de atención al alta hospitalaria (disponible en intranet SSPA)
- Protocolo de telecontinuidad de cuidados (Salud Responde)
- Guías de práctica clínica en cuidados paliativos domiciliarios
Bibliografía Científica:
- Shepperd S, Iliffe S. Hospital at home versus in-patient hospital care. Cochrane Database Syst Rev. 2005
- Coleman EA, Boult C. Improving the Quality of Transitional Care for Persons with Complex Care Needs. J Am Geriatr Soc. 2003
- Gómez-Batiste X, et al. Organización de cuidados paliativos en atención domiciliaria. Med Clin (Barc). 2010
- Naylor MD, et al. Transitional care of older adults hospitalized with heart failure: a randomized, controlled trial. J Am Geriatr Soc. 2004