Tema 54 – Trastornos Hidroelectrolíticos y del Equilibrio Ácido-Base

🩺 TEMA 54 – TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

📋 Índice del Tema

Introducción y Relevancia Clínica
Trastornos del Sodio
Trastornos del Potasio
Equilibrio Ácido-Base
Alteraciones del Calcio
Otros Trastornos Iónicos
Contextualización SAS
Casos Prácticos
Cuestionario de Evaluación
Mapa Conceptual
Conclusiones y Puntos Clave
Glosario de Términos Clave

🎯 Introducción y Relevancia Clínica

🔑 ¿Por qué es crucial este tema?

Los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base representan una de las consultas más frecuentes en Atención Primaria, especialmente en:

Pacientes polimedicados (diuréticos, IECAS, ARAII)
Patología crónica (diabetes, insuficiencia renal, cardiovascular)
Procesos agudos (deshidratación, vómitos, diarrea)
Población anciana (mayor vulnerabilidad)

💡 Relevancia para la Oposición SAS

Este tema tiene alta probabilidad de aparecer en el examen porque:

Integra conocimientos de fisiología, farmacología y clínica
Permite casos clínicos complejos
Es fundamental para la seguridad del paciente
Refleja situaciones cotidianas en AP

🎯 Competencias del Médico de Familia

El médico de AP debe ser capaz de:

Detectar precozmente alteraciones hidroelectrolíticas
Interpretar gasometrías y ionogramas
Manejar situaciones leves-moderadas
Identificar criterios de derivación urgente
Prevenir mediante ajuste farmacológico

🧂 Trastornos del Sodio

📊 Conceptos Fundamentales

Valores Normales de Sodio: 135-145 mEq/L
Osmolalidad plasmática = 2 × [Na+] + [Glucosa]/18 + [Urea]/2.8
(Valores normales: 285-295 mOsm/kg)

🔻 Hiponatremia (Na+ < 135 mEq/L)

Clasificación por Severidad

Severidad	Nivel (mEq/L)	Síntomas	Manejo
Leve	130-134	Asintomática/Leve	Ambulatorio
Moderada	125-129	Náuseas, confusión	Valorar ingreso
Grave	< 125	Convulsiones, coma	Ingreso urgente

Etiología Según Volemia

                🔸 Hiponatremia Hipovolémica
                Pérdidas extrarrenales: Vómitos, diarrea, quemaduras, «tercer espacio»
Pérdidas renales: Diuréticos, nefropatía pierde sal, insuficiencia suprarrenal

                
                🔸 Hiponatremia Euvolémica
                SIADH (más frecuente): Fármacos, tumores, infecciones pulmonares
Hipotiroidismo
Polidipsia primaria

                
                🔸 Hiponatremia Hipervolémica
                Insuficiencia cardíaca
Cirrosis hepática
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal

            

🏥 Manejo en Atención Primaria

💊 Fármacos Relacionados con Hiponatremia

Diuréticos: Tiazidas > furosemida
Antidepresivos: ISRS, tricíclicos
Antiepilépticos: Carbamazepina, oxcarbazepina
Otros: Omeprazol, antipsicóticos

🔺 Hipernatremia (Na+ > 145 mEq/L)

Mecanismos y Causas

Pérdida de agua libre:
- Diabetes insípida (central/nefrogénica)
- Pérdidas insensibles aumentadas
Pérdida de agua y sal (agua > sal):
- Diarrea osmótica
- Diuresis osmótica
Ganancia de sodio:
- Soluciones salinas hipertónicas
- Hiperaldosteronismo

⚠️ Criterios de Derivación Urgente – Sodio

Na+ < 125 mEq/L o > 155 mEq/L
Síntomas neurológicos (convulsiones, coma)
Cambios rápidos (< 48h)
Comorbilidad significativa

⚡ Trastornos del Potasio

Valores Normales de Potasio: 3.5-5.0 mEq/L
98% del K+ es intracelular (140 mEq/L)
2% extracelular (4 mEq/L)

🔻 Hipopotasemia (K+ < 3.5 mEq/L)

Clasificación y Clínica

Severidad	Nivel (mEq/L)	Manifestaciones	ECG
Leve	3.0-3.4	Astenia, calambres	Onda U
Moderada	2.5-2.9	Debilidad muscular, íleo	Aplanamiento T, ↑QT
Grave	< 2.5	Parálisis, rabdomiólisis	Arritmias graves

Etiología Principal

                🔸 Pérdidas Gastrointestinales
                Diarrea (causa más frecuente)
Vómitos prolongados
Fístulas, drenajes

                
                🔸 Pérdidas Renales
                Fármacos: Diuréticos (tiazidas, furosemida), β2-agonistas
Endocrinas: Hiperaldosteronismo, Cushing
Otras: Hiperglucemia, cetoacidosis

                
                🔸 Redistribución Intracelular
                Alcalosis
Insulina
Catecolaminas

            

💊 Tratamiento

Reposición de Potasio

Oral (preferible): Cloruro potásico 600-1200 mg/8h
IV (si K+ < 2.5 o síntomas): Máximo 10-20 mEq/h
Reposición de Mg2+: Siempre descartar hipomagnesemia
Control ECG: Si K+ < 3.0 mEq/L

🔺 Hiperpotasemia (K+ > 5.0 mEq/L)

Severidad y Manejo

Severidad	Nivel (mEq/L)	ECG	Manejo
Leve	5.1-5.9	T picudas	Medidas conservadoras
Moderada	6.0-6.9	↑PR, QRS ancho	Tratamiento activo
Grave	≥ 7.0	Onda sinusoidal	Emergencia

Causas Principales

Insuficiencia renal (más frecuente)
Fármacos: IECAS, ARAII, espironolactona, amilorida, AINEs
Endocrinas: Insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo
Hemólisis, rabdomiólisis
Acidosis metabólica

🚨 Tratamiento de Emergencia – Hiperpotasemia

Gluconato cálcico 10%: 10-20 ml IV (protección cardíaca)
Bicarbonato sódico: 50 mEq IV (si acidosis)
Insulina + glucosa: 10 UI + 25g glucosa IV
Salbutamol: 10-20 mg nebulizado
Kayexalate: 15-30g oral/rectal

⚖️ Equilibrio Ácido-Base

Ecuación de Henderson-Hasselbalch:
pH = 6.1 + log ([HCO3-] / 0.03 × PCO2)

Valores Normales:
pH: 7.35-7.45 | HCO3-: 22-26 mEq/L | PCO2: 35-45 mmHg

📈 Interpretación Sistemática de Gasometría

                🔍 Pasos para Interpretación
                ¿Acidemia o alcalemia? (pH < 7.35 vs pH > 7.45)
¿Trastorno primario? (Metabólico vs Respiratorio)
¿Compensación? (Apropiada vs Inapropiada)
¿Trastorno mixto?
Anion gap (si acidosis metabólica)

            

🔻 Acidosis Metabólica

Clasificación por Anion Gap

Anion Gap = Na+ – (Cl- + HCO3-)
Valor normal: 8-12 mEq/L

Anion Gap Alto (>12)	Anion Gap Normal (8-12)
MUDPILES: • Metanol • Uremia • Diabética/cetoacidosis • Paracetamol • Isoniazida • Lactato • Etilenglicol • Salicilatos	HARDUPS: • Hiperalimentación • Acetazolamida • RTA (acidosis tubular) • Diarrea • Ureterosigmoidostomía • Posthipocapnia • Solución salina

Compensación Respiratoria

PCO2 esperada = 1.5 × [HCO3-] + 8 (±2)
Compensación completa en 12-24 horas

🔺 Alcalosis Metabólica

Mecanismos

Pérdida de H+: Vómitos, diuréticos, hiperaldosteronismo
Administración de álcalis: Bicarbonato, citrato
Contracción de volumen: «Alcalosis de contracción»

Clasificación por Respuesta al Cloro

Cloruro-sensible (Cl- < 20 mEq/L)	Cloruro-resistente (Cl- > 40 mEq/L)
• Vómitos/SNG • Diuréticos (uso previo) • Diarrea clorídica Tratamiento: Suero salino	• Hiperaldosteronismo • Síndrome de Cushing • Diuréticos (uso actual) Tratamiento: Causa específica

🫁 Trastornos Respiratorios

Acidosis Respiratoria

Aguda: Depresión respiratoria, obstrucción vía aérea
Crónica: EPOC, cifoescoliosis, obesidad mórbida

Compensación Metabólica:
• Aguda: HCO3- ↑ 1 mEq/L por cada 10 mmHg ↑ PCO2
• Crónica: HCO3- ↑ 3.5 mEq/L por cada 10 mmHg ↑ PCO2

Alcalosis Respiratoria

Causas: Hiperventilación, hipoxemia, fiebre, embarazo
Síntomas: Parestesias, tetania, convulsiones

🦴 Alteraciones del Calcio

Calcio total normal: 8.5-10.5 mg/dL (2.1-2.6 mmol/L)
Calcio ionizado normal: 4.4-5.4 mg/dL (1.1-1.35 mmol/L)

Corrección por albúmina:
Ca corregido = Ca medido + 0.8 × (4 – albúmina g/dL)

🔻 Hipocalcemia (Ca+ < 8.5 mg/dL)

Manifestaciones Clínicas

Sistema	Signos/Síntomas
Neuromuscular	Parestesias, tetania, espasmo carpopedal, laringoespasmo
Neurológico	Convulsiones, irritabilidad, confusión
Cardiovascular	QT prolongado, bradicardia, hipotensión
Otros	Cataratas, piel seca, uñas quebradizas

Signos Exploratorios

Signo de Chvostek: Contracción facial al golpear nervio facial
Signo de Trousseau: Espasmo carpopedal tras 3 min de isquemia

Causas Principales

Hipoparatiroidismo:
- Postquirúrgico (tiroidectomía)
- Autoinmune
- Genético
Déficit de vitamina D:
- Malabsorción
- Insuficiencia renal
- Déficit nutricional
Hipomagnesemia
Pancreatitis aguda
Fármacos: Bifosfonatos, calcitonina, furosemida

💊 Tratamiento

                Hipocalcemia Sintomática (Emergencia)
                Gluconato cálcico 10%: 1-2 ampollas (10-20 ml) IV lento
Perfusión continua: 50-100 ml en 500 ml SF a 50 ml/h
Corregir Mg2+: Sulfato magnésico 1-2g IV

                
                Hipocalcemia Crónica
                Carbonato cálcico: 1-2g/día (elemental) dividido
Calcitriol: 0.25-2 mcg/día (si hipoparatiroidismo)
Vitamina D3: 800-2000 UI/día

            

🔺 Hipercalcemia (Ca+ > 10.5 mg/dL)

Manifestaciones Clínicas

«Stones, Bones, Groans, and Psychiatric Overtones»

Stones: Nefrolitiasis, poliuria, polidipsia
Bones: Dolor óseo, osteoporosis, fracturas
Groans: Náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo
Psychiatric: Confusión, depresión, psicosis

Causas por Frecuencia

Ambulatorio	Hospitalario
1. Hiperparatiroidismo primario (90%) • Adenoma paratiroideo • Hiperplasia • Carcinoma (raro)	1. Neoplasias (65%) • PTHrP (pulmón, riñón, mama) • Osteolíticas (MM, metástasis) • Linfomas (calcitriol ↑)
2. Medicamentos • Vitamina D/A • Tiazidas • Calcio + carbonato	2. Endocrinas • Hipertiroidismo • Insuficiencia suprarrenal • Inmovilización

📊 Diagnóstico Diferencial

Parámetro	Hiperparatiroidismo	PTHrP	Sarcoidosis
PTH	↑ o Normal	↓	↓
PTHrP	Normal	↑	Normal
25(OH)D	↓ o Normal	↓ o Normal	Normal
1,25(OH)2D	↑	↓ o Normal	↑

💊 Tratamiento

🚨 Hipercalcemia Grave (>14 mg/dL o sintomática)

Hidratación: SF 250-500 ml/h (2-4 L/día)
Furosemida: 20-40 mg IV/8h (tras hidratación)
Bifosfonatos: Zoledrónico 4 mg IV o Pamidronato 60-90 mg IV
Calcitonina: 4-8 UI/kg IM/8h (efecto rápido pero transitorio)

⚛️ Otros Trastornos Iónicos

🧲 Magnesio (Mg2+)

Valores normales: 1.5-2.5 mg/dL (0.62-1.03 mmol/L)

Hipomagnesemia (< 1.5 mg/dL)

                🔍 Causas Principales
                Gastrointestinales: Diarrea, malabsorción, alcoholismo
Renales: Diuréticos, aminoglucósidos, cisplatino, diabetes
Endocrinas: Hipertiroidismo, hiperaldosteronismo

                
                🎯 Manifestaciones
                Neuromusculares: Tetania, convulsiones, debilidad
Cardíacas: Arritmias, QT prolongado
Metabólicas: Hipocalcemia/hipopotasemia resistentes

            

💊 Tratamiento Hipomagnesemia

Grave (< 1.2 mg/dL): Sulfato magnésico 1-2g IV en 100 ml SF/2h
Leve-moderada: Sulfato magnésico 400-800 mg VO/día
Mantenimiento: Óxido magnésico 400 mg/día

Hipermagnesemia (> 2.5 mg/dL)

Causas: Insuficiencia renal + suplementos, antiácidos
Síntomas: Debilidad, hiporreflexia, depresión respiratoria
Tratamiento: Gluconato cálcico 1-2g IV + furosemida + diálisis

⚡ Fósforo (P)

Valores normales: 2.5-4.5 mg/dL (0.81-1.45 mmol/L)

Hipofosfatemia (< 2.5 mg/dL)

Severidad	Nivel	Manifestaciones
Leve	2.0-2.4 mg/dL	Asintomática
Moderada	1.0-1.9 mg/dL	Debilidad muscular
Grave	< 1.0 mg/dL	Rabdomiólisis, hemólisis, IR

Causas y Tratamiento

📋 Causas Principales

Redistribución: Realimentación, cetoacidosis, alcalosis
Pérdidas: Hiperparatiroidismo, diuréticos, diarrea
Disminución ingesta: Antiácidos, alcoholismo

💊 Tratamiento

Oral: Fosfato sódico/potásico 1-2g/día dividido
IV (si < 1.0 mg/dL): Fosfato potásico 0.15-0.25 mmol/kg/12h

Hiperfosfatemia (> 4.5 mg/dL)

Causas: Insuficiencia renal (principal), hipoparatiroidismo, lisis tumoral
Tratamiento: Quelantes fosfato (carbonato cálcico, sevelamer)

🏥 Contextualización SAS

📋 Herramientas SAS para Manejo Hidroelectrolítico

🖥️ Sistema DIRAYA

Módulo analítico: Consulta histórico de ionogramas
Alertas automáticas: Valores críticos destacados
Gráficos evolutivos: Tendencias de electrolitos
Prescripción integrada: Suplementos y ajustes

📊 Base Poblacional de Salud (BPS)

Identificación de pacientes en riesgo
Seguimiento de crónicos polimedicados
Indicadores de calidad en manejo

📋 Procesos Asistenciales Integrados Relacionados

PAI	Relación con Tema	Aspectos Clave
Diabetes	Cetoacidosis, hiperosmolar	Deshidratación, acidosis, K+
Insuficiencia Cardíaca	Diuréticos, hiponatremia	Balance hídrico, electrolitos
EPOC	Acidosis respiratoria	Gasometría, compensación
Insuficiencia Renal	Todos los trastornos	Monitorización estrecha

🎯 Estrategias SAS Relevantes

📈 Estrategia de Cronicidad

Paciente polimedicado: Riesgo hidroelectrolítico aumentado
Planes personalizados: Monitorización individualizada
Coordinación niveles: AP-Hospitalaria

🛡️ Estrategia de Seguridad del Paciente

Eventos adversos: Alteraciones electrolíticas evitables
Conciliación: Revisión medicamentos al alta
Comunicación: Valores críticos > 2 horas

📞 Circuitos de Derivación SAS

🚨 Criterios Derivación URGENTE

Sodio: < 125 o > 155 mEq/L
Potasio: < 2.8 o > 6.5 mEq/L
Calcio: < 7.5 o > 14 mg/dL
pH: < 7.20 o > 7.60
Síntomas neurológicos/cardíacos

📋 Derivación PREFERENTE

Alteraciones moderadas recurrentes
Dificultad en manejo ambulatorio
Estudio etiológico complejo
Comorbilidad múltiple

🎯 Casos Prácticos

📋 Caso Clínico 1

Paciente: Mujer de 78 años, HTA en tratamiento con tiazida.

Consulta: Astenia, confusión de 3 días de evolución.

Analítica: Na+ 122 mEq/L, K+ 3.1 mEq/L, Cr 1.1 mg/dL

🤔 Análisis del Caso

Diagnóstico: Hiponatremia moderada + hipopotasemia por tiazidas
Mecanismo: Natriuresis + pérdida de dilución urinaria
Manejo: Suspender tiazida, reposición gradual de electrolitos
Seguimiento: Control analítico en 48-72h

📋 Caso Clínico 2

Paciente: Varón de 65 años, IRC estadio 3b, IECA.

Consulta: Astenia, palpitaciones.

ECG: Ondas T altas y picudas

Analítica: K+ 6.2 mEq/L, Cr 2.8 mg/dL

🤔 Análisis del Caso

Diagnóstico: Hiperpotasemia moderada-grave
Causa: IRC + IECA
Manejo URGENTE: Derivación hospitalaria inmediata
Medidas: Gluconato cálcico, insulina-glucosa, Kayexalate

📋 Caso Clínico 3

Paciente: Mujer de 45 años, posttiroidectomía (1 semana).

Consulta: Parestesias en manos, espasmos musculares.

Exploración: Signo de Chvostek +, Trousseau +

Analítica: Ca+ 7.2 mg/dL, P 5.8 mg/dL, PTH < 10 pg/mL

🤔 Análisis del Caso

Diagnóstico: Hipocalcemia por hipoparatiroidismo postquirúrgico
Patogenia: Lesión/extirpación glándulas paratiroides
Tratamiento: Calcio IV + calcitriol oral
Seguimiento: Tratamiento crónico necesario

📝 Cuestionario de Evaluación

Pregunta 1 (Actualizada 2024)

Un paciente de 70 años en tratamiento con furosemida presenta Na+ 142 mEq/L, K+ 2.9 mEq/L. ¿Cuál sería la primera medida terapéutica?

A) Suspender furosemida y administrar cloruro potásico oral
B) Continuar furosemida y añadir espironolactona
C) Administrar suplementos de magnesio exclusivamente
D) Derivación urgente por hipopotasemia grave

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación: K+ 2.9 mEq/L es hipopotasemia moderada sintomática. La furosemida es la causa, debe suspenderse y reemplazar K+ oral. El Mg2+ debe evaluarse pero no es prioritario. No requiere derivación urgente.

Pregunta 2 (Actualizada 2024)

Gasometría arterial: pH 7.25, HCO3- 12 mEq/L, PCO2 28 mmHg. ¿Cuál es el diagnóstico?

A) Acidosis metabólica con compensación respiratoria completa
B) Acidosis metabólica con compensación respiratoria parcial
C) Acidosis mixta (metabólica + respiratoria)
D) Acidosis respiratoria con compensación metabólica

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: pH < 7.35 (acidemia), HCO3- bajo (metabólica). PCO2 esperada = 1.5 × 12 + 8 = 26 mmHg. PCO2 real 28 mmHg, compensación parcial pero adecuada.

Pregunta 3 (Actualizada 2024)

Paciente con Ca+ 12.5 mg/dL, PTH elevada, litiasis renal recurrente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A) Hiperparatiroidismo secundario
B) Hiperparatiroidismo primario
C) Síndrome paraneoplásico por PTHrP
D) Intoxicación por vitamina D

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: Hipercalcemia + PTH elevada + litiasis = hiperparatiroidismo primario (adenoma paratiroideo). En paraneoplásico PTH estaría suprimida y PTHrP elevada.

Pregunta 4 (Actualizada 2024)

¿Cuál es el tratamiento inicial de una hiperpotasemia de 6.8 mEq/L con cambios en ECG?

A) Kayexalate 30 g oral
B) Gluconato cálcico 10% 20 ml IV
C) Furosemida 40 mg IV
D) Hemodiálisis urgente

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: K+ > 6.5 mEq/L con cambios ECG requiere estabilización cardíaca inmediata con gluconato cálcico, seguido de medidas para bajar K+ (insulina-glucosa, salbutamol).

Pregunta 5 (Actualizada 2024)

Una hiponatremia de 118 mEq/L debe corregirse:

A) Rápidamente para evitar edema cerebral
B) A una velocidad máxima de 8-10 mEq/L/día
C) Solo con restricción hídrica
D) Con suero salino hipertónico siempre

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La corrección rápida > 10-12 mEq/L/día puede causar síndrome de desmielinización osmótica. La velocidad segura es 8-10 mEq/L/día (0.5-1 mEq/L/h).

Pregunta 6 (Actualizada 2024)

El anion gap en una acidosis láctica típicamente es:

A) Normal (8-12 mEq/L)
B) Elevado (> 12 mEq/L)
C) Bajo (< 8 mEq/L)
D) Variable según la causa

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La acidosis láctica produce anion gap elevado porque el lactato es un anión no medido que se acumula, entrando en el grupo MUDPILES.

Pregunta 7 (Actualizada 2024)

¿Cuál es la causa más frecuente de hipocalcemia crónica?

A) Hipoparatiroidismo postquirúrgico
B) Déficit de vitamina D
C) Hipomagnesemia
D) Malabsorción intestinal

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: El déficit de vitamina D es la causa más común de hipocalcemia crónica, especialmente en ancianos, malabsorción y poca exposición solar.

Pregunta 8 (Actualizada 2024)

En una alcalosis metabólica, la compensación respiratoria consiste en:

A) Hiperventilación para retener CO2
B) Hipoventilación para retener CO2
C) Hiperventilación para eliminar CO2
D) No hay compensación respiratoria

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: En alcalosis metabólica (pH alto, HCO3- alto), la compensación respiratoria es hipoventilación para retener CO2 y acidificar.

Pregunta 9 (Actualizada 2024)

¿Cuál de estos fármacos puede causar hiponatremia por SIADH?

A) Furosemida
B) Carbamazepina
C) Litio
D) Anfotericina B

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La carbamazepina es una causa clásica de SIADH. Furosemida causa hiponatremia hipovolémica, litio causa diabetes insípida nefrogénica.

Pregunta 10 (Actualizada 2024)

La hipofosfatemia grave (< 1.0 mg/dL) puede causar:

A) Tetania y parestesias
B) Rabdomiólisis y hemólisis
C) Arritmias cardíacas
D) Convulsiones

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La hipofosfatemia grave compromete el ATP celular, causando rabdomiólisis, hemólisis e insuficiencia respiratoria. Tetania es de hipocalcemia.

Pregunta 11 (Actualizada 2024)

En un paciente con vómitos prolongados, el trastorno ácido-base esperado es:

A) Acidosis metabólica con anion gap normal
B) Acidosis metabólica con anion gap elevado
C) Alcalosis metabólica cloruro-sensible
D) Alcalosis respiratoria

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación: Los vómitos causan pérdida de HCl (ácido), resultando en alcalosis metabólica. Es cloruro-sensible porque responde a reposición de ClNa.

Pregunta 12 (Actualizada 2024)

El signo de Trousseau positivo indica:

A) Hiperpotasemia
B) Hipocalcemia
C) Hipomagnesemia
D) Hipofosfatemia

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: El signo de Trousseau (espasmo carpopedal tras isquemia con manguito) es específico de hipocalcemia, aunque también puede verse en hipomagnesemia severa.

Pregunta 13 (Actualizada 2024)

¿Cuál es el electrolito que debe corregirse SIEMPRE antes que el potasio?

A) Sodio
B) Calcio
C) Magnesio
D) Fósforo

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación: La hipomagnesemia impide la corrección efectiva de la hipopotasemia e hipocalcemia. Siempre debe corregirse el Mg2+ primero.

Pregunta 14 (Actualizada 2024)

En la insuficiencia renal crónica, el trastorno más precoz es:

A) Hiperpotasemia
B) Hiperfosfatemia
C) Acidosis metabólica
D) Hipocalcemia

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La hiperfosfatemia aparece cuando FG < 60 ml/min, antes que otros trastornos. Causa hipocalcemia secundaria y estimula PTH.

Pregunta 15 (Actualizada 2024)

La corrección del calcio por albúmina se realiza porque:

A) La albúmina transporta calcio
B) El 40% del calcio está unido a proteínas
C) La hipoalbuminemia causa hipocalcemia real
D) Es un cálculo obsoleto

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: El 40% del calcio sérico está unido a albúmina. En hipoalbuminemia, el calcio total baja pero el ionizado (activo) permanece normal.

Pregunta 16 (Actualizada 2024)

En una hipercalcemia maligna, el mecanismo más frecuente es:

A) Metástasis osteolíticas
B) Producción de PTHrP
C) Producción ectópica de calcitriol
D) Inmovilización prolongada

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: El 80% de hipercalcemias malignas son por PTHrP (parathyroid hormone-related protein), especialmente en cáncer de pulmón, riñón y mama.

Pregunta 17 (Actualizada 2024)

¿Cuál es la velocidad máxima de corrección del sodio en hiponatremia crónica?

A) 2 mEq/L/hora
B) 1 mEq/L/hora
C) 0.5 mEq/L/hora
D) 0.25 mEq/L/hora

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación: En hiponatremia crónica (>48h), la corrección no debe exceder 0.5 mEq/L/h (8-10 mEq/L/día) para evitar desmielinización osmótica.

Pregunta 18 (Actualizada 2024)

La causa más frecuente de hiperpotasemia en Atención Primaria es:

A) Insuficiencia renal
B) Fármacos (IECAS, ARAII)
C) Insuficiencia suprarrenal
D) Hemólisis de muestra

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: En AP, la causa más común es iatrogénica: IECAS, ARAII, diuréticos ahorradores de K+, especialmente en pacientes con IRC leve-moderada.

Pregunta 19 (Actualizada 2024)

El tratamiento de primera línea para la hipercalcemia aguda es:

A) Bifosfonatos IV
B) Calcitonina IM
C) Hidratación con suero salino
D) Glucocorticoides

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación: La hidratación agresiva con SF es la primera medida, aumenta la excreción renal de calcio. Los bifosfonatos actúan más tarde (48-72h).

Pregunta 20 (Actualizada 2024)

En la alcalosis metabólica, ¿cuál es el mecanismo compensatorio renal?

A) Aumenta excreción de H+
B) Disminuye excreción de H+
C) Aumenta reabsorción de HCO3-
D) El riñón no compensa alcalosis metabólica

✅ Respuesta correcta: D

📌 Explicación: El riñón no puede compensar adecuadamente la alcalosis metabólica porque la retención de H+ requeriría eliminar Na+, pero los factores mantenedores lo impiden.

Pregunta 21 (Actualizada 2024)

¿Cuál es el principal factor de riesgo para desarrollar hiponatremia por tiazidas?

A) Edad avanzada
B) Sexo femenino
C) Dosis elevadas
D) Uso concomitante con IECAS

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: Las mujeres tienen mayor riesgo de hiponatremia por tiazidas debido a menor volumen de distribución y diferencias en la respuesta hormonal.

Pregunta 22 (Actualizada 2024)

La manifestación ECG más precoz de la hiperpotasemia es:

A) Aplanamiento de onda P
B) Ondas T altas y picudas
C) Ensanchamiento QRS
D) Prolongación del PR

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: Las ondas T altas y picudas aparecen con K+ > 5.5 mEq/L, siendo el primer signo ECG. Los cambios posteriores son más graves.

Pregunta 23 (Actualizada 2024)

En una acidosis metabólica con anion gap normal, la causa más probable es:

A) Cetoacidosis diabética
B) Diarrea
C) Acidosis láctica
D) Intoxicación por metanol

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La diarrea causa acidosis metabólica hiperclorémica (anion gap normal) por pérdida de HCO3- intestinal y retención compensadora de Cl-.

Pregunta 24 (Actualizada 2024)

¿Cuál es la indicación para administrar gluconato cálcico en hiperpotasemia?

A) K+ > 5.5 mEq/L
B) K+ > 6.0 mEq/L
C) Cambios en ECG
D) Síntomas musculares

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación: El gluconato cálcico se indica cuando hay cambios ECG (ondas T picudas, QRS ancho) independientemente del nivel exacto de K+, para estabilizar el miocardio.

Pregunta 25 (Actualizada 2024)

En el SIADH, ¿cuál es el tratamiento de primera línea?

A) Suero salino hipertónico
B) Restricción hídrica
C) Furosemida
D) Tolvaptán

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: En SIADH leve-moderado, la restricción hídrica (800-1000 ml/día) es el tratamiento inicial. El suero hipertónico solo en casos graves sintomáticos.

Pregunta 26 (Actualizada 2024)

¿Cuál es el valor de corte para considerar hipomagnesemia grave que requiere tratamiento IV?

A) < 1.5 mg/dL
B) < 1.2 mg/dL
C) < 1.0 mg/dL
D) < 0.8 mg/dL

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: Mg2+ < 1.2 mg/dL se considera grave, especialmente si hay síntomas neuromusculares o alteraciones cardíacas, requiriendo reposición IV.

Pregunta 27 (Actualizada 2024)

En la corrección de la hipopotasemia, ¿cuál es la velocidad máxima de infusión IV?

A) 10 mEq/hora
B) 20 mEq/hora
C) 40 mEq/hora
D) Sin límite si es necesario

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: La velocidad máxima segura es 20 mEq/h (10 mEq/h en vía periférica), siempre con monitorización ECG y control analítico frecuente.

Pregunta 28 (Actualizada 2024)

El patrón gasométrico pH 7.50, HCO3- 38 mEq/L, PCO2 48 mmHg corresponde a:

A) Alcalosis metabólica sin compensación
B) Alcalosis metabólica con compensación parcial
C) Alcalosis metabólica con compensación completa
D) Trastorno mixto

✅ Respuesta correcta: B

📌 Explicación: Alcalosis metabólica (pH alto, HCO3- alto). PCO2 esperada para compensación = 0.7 × 38 + 21 = 47.6 mmHg. Compensación parcial adecuada.

Pregunta 29 (Actualizada 2024)

¿Cuál es la principal indicación de derivación urgente en trastornos del calcio?

A) Ca+ > 11 mg/dL
B) Ca+ < 8 mg/dL
C) Síntomas neurológicos (tetania, convulsiones)
D) PTH elevada

✅ Respuesta correcta: C

📌 Explicación: Los síntomas neurológicos (tetania, convulsiones, coma) indican hipocalcemia grave o hipercalcemia severa que requiere tratamiento hospitalario inmediato.

Pregunta 30 (Actualizada 2024)

En un paciente diabético en cetoacidosis, el trastorno del potasio típico es:

A) Hiperpotasemia al inicio, hipopotasemia tras tratamiento
B) Hipopotasemia mantenida
C) Hiperpotasemia mantenida
D) Potasio normal

✅ Respuesta correcta: A

📌 Explicación: La acidosis inicial causa salida de K+ celular (pseudohiperpotasemia). Con insulina y corrección de acidosis, el K+ entra en células causando hipopotasemia real.

🗺️ Mapa Conceptual del Tema

⚛️ TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS Y ÁCIDO-BASE

🧂 SODIO (135-145 mEq/L)

🔻 HIPONATREMIA

Hipovolémica: Diuréticos, vómitos
Euvolémica: SIADH (fármacos)
Hipervolémica: IC, cirrosis
⚠️ < 125: Derivación urgente

🔺 HIPERNATREMIA

Diabetes insípida
Deshidratación
⚠️ > 155: Derivación urgente

⚡ POTASIO (3.5-5.0 mEq/L)

🔻 HIPOPOTASEMIA

Diuréticos (causa #1)
Diarrea, vómitos
ECG: Onda U, T aplanada
⚠️ < 2.8: Derivación urgente

🔺 HIPERPOTASEMIA

IRC + IECAS (causa #1)
ECG: T picudas → QRS ancho
🚨 Tratamiento: Ca²⁺ IV + Insulina
⚠️ > 6.5: Emergencia

⚖️ EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE

pH: 7.35-7.45 | HCO₃⁻: 22-26 | PCO₂: 35-45

🔻 ACIDOSIS METABÓLICA

AG Alto: MUDPILES (cetosis, lactato)
AG Normal: Diarrea, RTA
Compensación: Hiperventilación

🔺 ALCALOSIS METABÓLICA

Cl⁻-sensible: Vómitos, diuréticos
Cl⁻-resistente: Hiperaldosteronismo
Compensación: Hipoventilación

🦴 CALCIO (8.5-10.5 mg/dL)

Corregir por albúmina: +0.8 × (4-Alb)

🔻 HIPOCALCEMIA

Hipoparatiroidismo (post-Qx)
Déficit vitamina D
Signos: Chvostek, Trousseau
🚨 Tratamiento: Ca²⁺ IV

🔺 HIPERCALCEMIA

Ambulatorio: Hiperparatiroidismo 1º
Hospital: Neoplasias (PTHrP)
«Stones, Bones, Groans»
🚨 Tratamiento: Hidratación

🧲 OTROS IONES

🧲 MAGNESIO (1.5-2.5 mg/dL)

↓ Mg²⁺: Alcoholismo, diuréticos
Impide corrección K⁺/Ca²⁺
Corregir SIEMPRE primero

⚡ FÓSFORO (2.5-4.5 mg/dL)

↓ P: Realimentación, antiácidos
↑ P: IRC (más precoz)
< 1.0: Rabdomiólisis

🏥 CONTEXTO SAS

🖥️ HERRAMIENTAS

DIRAYA: Alertas automáticas
BPS: Seguimiento crónicos
Gráficos evolutivos

📋 PAIs RELACIONADOS

Diabetes: Cetoacidosis
IC: Diuréticos, hiponatremia
EPOC: Acidosis respiratoria
IRC: Todos los trastornos

🚨 DERIVACIÓN

URGENTE: Valores críticos
PREFERENTE: Recurrente
Coordinación: AP-Hospital

🔄 ALGORITMO DE MANEJO

1️⃣ DETECTAR
Analítica + Clínica

→

2️⃣ EVALUAR GRAVEDAD
Síntomas + ECG

→

3️⃣ IDENTIFICAR CAUSA
Fármacos + Patología

→

4️⃣ DECIDIR NIVEL
AP vs Hospital

→

5️⃣ TRATAR/DERIVAR
Seguimiento

📚 Conclusiones y Puntos Clave

                🎯 Los 5 Puntos Imprescindibles
                Interpretación sistemática: Siempre correlacionar niveles con clínica y ECG
Velocidad de corrección: Más importante que el valor absoluto para evitar complicaciones
Identificar causa subyacente: Especialmente fármacos en pacientes polimedicados
Criterios de derivación: Conocer límites para manejo ambulatorio vs hospitalario
Prevención: Monitorización en pacientes de riesgo

            

💡 Estrategia de Estudio Recomendada

Memorizar valores normales y rangos de alarma
Practicar interpretación de gasometrías y ionogramas
Crear algoritmos de manejo para cada trastorno
Repasar casos clínicos integrando múltiples alteraciones
Vincular con fármacos de uso común en AP

🏥 Aplicabilidad en el SAS

Este conocimiento es fundamental para:

Seguridad del paciente: Detección precoz de alteraciones graves
Gestión eficiente: Evitar ingresos innecesarios por manejo adecuado
Coordinación asistencial: Comunicación efectiva con especialistas
Calidad asistencial: Prevención de eventos adversos

📖 Glosario de Términos Clave

ACT (Agua Corporal Total): Cantidad total de agua en el cuerpo de una persona. Se calcula como el peso corporal multiplicado por un factor (0.6 para hombres, 0.5 para mujeres y varones de edad avanzada, 0.45 para mujeres de edad avanzada).
ADH (Hormona Antidiurética / Vasopresina): Hormona que regula el balance de agua en el cuerpo, principalmente controlando la reabsorción de agua en los riñones. Su secreción es sensible a los cambios en la osmolalidad plasmática y la volemia.
Alcalosis: Desequilibrio ácido-base caracterizado por un pH sanguíneo elevado. Puede causar desplazamiento de potasio desde el espacio extracelular al intracelular (hipopotasemia).
Anión GAP (Brecha Aniónica): Diferencia entre las concentraciones de cationes y aniones medidos en el plasma. Se utiliza en el diagnóstico de trastornos ácido-base.
Anión GAP Urinario: Se calcula como [sodio] + [potasio] – [cloruro] en la orina. Ayuda a determinar si la causa de una acidosis metabólica sin brecha aniónica es renal o extrarrenal.
Calcio (Ca²⁺): Ion esencial para diversas funciones fisiológicas. Su metabolismo está regulado por la PTH y la Vitamina D. Las variaciones del pH afectan la fijación del calcio iónico a las proteínas.
Cloruro Potásico (ClK): Compuesto utilizado para la administración de potasio, comúnmente en el tratamiento de la hipopotasemia.
Diabetes Insípida Central: Trastorno caracterizado por la incapacidad de los riñones para conservar agua debido a un déficit de producción de ADH por la hipófisis.
Diabetes Insípida Nefrogénica: Trastorno donde los riñones no responden adecuadamente a la ADH, resultando en una incapacidad para concentrar la orina.
EEC (Espacio Extracelular): Compartimento de líquido fuera de las células, que incluye el espacio intravascular y el intersticial. El sodio es el principal osmol de este compartimento.
ECG (Electrocardiograma): Registro de la actividad eléctrica del corazón. Las alteraciones en las concentraciones de potasio y calcio pueden manifestarse con cambios característicos en el ECG.
Fósforo (P³⁺): Ion intracelular importante, con la mayor parte en el esqueleto óseo. Su metabolismo está regulado por la PTH y la Vitamina D.
Gluconato Cálcico: Forma de calcio administrada intravenosamente para estabilizar la membrana cardíaca en casos de hiperpotasemia grave, antagonizando los efectos cardíacos del potasio elevado.
GTTK (Gradiente Transtubular de Potasio): Índice que evalúa la magnitud de la acción mineralocorticoide en el túbulo distal renal, útil en el diagnóstico etiológico de los trastornos del potasio.
Hipernatremia: Concentración de sodio plasmático elevada (> 145 mEq/L). Implica células deshidratadas y puede ser causada por déficit de agua o exceso de sodio.
Hiperpotasemia: Concentración de potasio plasmático elevada (> 5.5 mEq/L). Puede causar debilidad muscular y alteraciones cardíacas significativas.
Hiponatremia: Concentración de sodio plasmático baja (< 135 mEq/L). Implica células edematosas.
Hipopotasemia: Concentración de potasio plasmático baja (< 3.5 mEq/L). Puede causar debilidad muscular, alteraciones gastrointestinales y cardíacas.
Insulina + Glucosa: Tratamiento utilizado para la hiperpotasemia, ya que la insulina estimula la entrada de potasio en las células, disminuyendo transitoriamente su concentración plasmática.
Osmolalidad: Medida de la concentración de partículas disueltas en un líquido. La osmolalidad plasmática y urinaria son importantes para evaluar el balance hídrico y electrolítico.
Patiromer: Quelante de potasio que intercambia iones de calcio por potasio en el tracto gastrointestinal, reduciendo los niveles séricos de potasio.
Polidipsia: Sed excesiva y consumo de grandes cantidades de líquidos, lo que puede llevar a hiponatremia dilucional si la excreción de agua es insuficiente.
Poliuria: Producción excesiva de orina, a menudo asociada con diabetes insípida o diuresis osmótica.
Potasio (K⁺): Principal catión intracelular. Su balance es crucial para la excitabilidad cardíaca y neuromuscular, y su regulación se efectúa principalmente por eliminación renal.
PTH (Hormona Paratiroidea): Hormona que regula el metabolismo del calcio y el fósforo, aumentando la reabsorción de calcio y la resorción ósea.
Salbutamol: Agonista beta-adrenérgico utilizado para tratar la hiperpotasemia, ya que estimula la entrada de potasio en las células.
SIADH (Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH): Condición en la que se secreta demasiada ADH, llevando a hiponatremia dilucional con osmolalidad urinaria elevada y euvolemia.
Síndrome de Desmielinización Osmótica (SDO): Complicación grave que puede ocurrir si la hiponatremia se corrige demasiado rápido, causando daño neurológico.
Ciclosilicato de Sodio y Zirconio (Lokelma©): Quelante de potasio que intercambia iones de sodio e hidrógeno por potasio en el tracto gastrointestinal.
SSF (Suero Salino Fisiológico 0.9%): Solución isotónica de cloruro de sodio utilizada para reponer volumen y sodio.
SSH (Suero Salino Hipertónico 3%): Solución con alta concentración de sodio, usada para corregir hiponatremia grave, especialmente con síntomas neurológicos.
Tolvaptán: Antagonista selectivo de los receptores V2 de vasopresina, utilizado en el tratamiento de la hiponatremia, especialmente en SIADH.
Túbulo Proximal: Segmento de la nefrona donde se reabsorbe una gran cantidad de potasio y fósforo filtrados.
VCE (Volumen Circulante Eficaz): La porción del volumen extracelular que perfunde los tejidos de manera efectiva.
Vitamina D: Regula el metabolismo del calcio y el fósforo, facilitando su absorción intestinal y reabsorción tubular.