Tema 78 – Cuidados Paliativos
Valoración y Cuidados al Paciente y a la Familia en la Fase Terminal de la Enfermedad
Control del Dolor y Otros Síntomas | Sedación Paliativa
Material de Estudio | Oposiciones SAS Enfermería
🎯 ¿Por qué es crucial este tema para la oposición y tu práctica profesional?
Mira, voy a ser sincero contigo. El Tema 78 es diferente a todos los demás que has estudiado hasta ahora. No es solo memorizar escalas o protocolos… es entender qué significa acompañar en el proceso más humano que existe: el final de la vida.
Cuando trabajas en el SAS, tarde o temprano te encuentras con pacientes en situación terminal. Puede ser en una planta de oncología, en una Unidad de Cuidados Paliativos, en Atención Primaria haciendo seguimiento domiciliario, o incluso en Urgencias. Y en ese momento, lo que has estudiado en este tema marca la diferencia entre un paciente que muere con dolor, angustia y sin dignidad… o un paciente que fallece tranquilo, sin sufrimiento, rodeado de su familia.
En el examen: Este tema ha caído SIEMPRE en los últimos años. Preguntas sobre la vía subcutánea, sedación paliativa, escalera analgésica de la OMS, síntomas refractarios, la Ley 2/2010 de Andalucía… Son preguntas «regaladas» si dominas el tema. Y además, aparecen casos prácticos completos sobre pacientes oncológicos terminales que necesitas resolver aplicando el PAI de Cuidados Paliativos del SSPA.
En tu día a día: Las enfermeras del SAS que trabajan en paliativos son de las profesionales más valoradas y respetadas. ¿Por qué? Porque manejan situaciones de altísima complejidad técnica Y emocional. Control del dolor con morfina y rotación de opioides, manejo de la vía subcutánea, sedación paliativa, atención a familias desbordadas, comunicación de malas noticias… Este tema no es teoría: es tu trabajo real cada turno.
Así que respira hondo y vamos a por ello. Vas a aprender no solo para aprobar, sino para ser una enfermera excelente cuando te toque cuidar a estos pacientes y sus familias. Y créeme: ese día llegará.
📑 Índice de Contenidos
- Concepto y Filosofía de los Cuidados Paliativos
- Marco Normativo: Ley 2/2010 de Andalucía sobre Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
- Organización de los Cuidados Paliativos en el SSPA
- Valoración Integral del Paciente en Situación Terminal
- Control del Dolor en Cuidados Paliativos: Escalera Analgésica de la OMS
- Manejo de Otros Síntomas Frecuentes en la Fase Terminal
- Vías de Administración de Fármacos: Vía Subcutánea e Hipodermoclisis
- Sedación Paliativa: Concepto, Indicaciones y Procedimiento
- Cuidados a la Familia y Atención al Duelo
- La Fase de Agonía: Cuidados en los Últimos Días
1. Concepto y Filosofía de los Cuidados Paliativos
1.1. Definición según la OMS (2002)
Los Cuidados Paliativos son un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida. Previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correctos del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales.
💡 Concepto Clave: Dolor Total (Cicely Saunders)
La pionera de los cuidados paliativos modernos, Cicely Saunders, introdujo el concepto de «dolor total» que integra cuatro dimensiones del sufrimiento:
- Dolor Físico: El componente somático (dolor oncológico, disnea, etc.)
- Dolor Psicológico: Ansiedad, depresión, miedo a la muerte
- Dolor Social: Pérdida de rol, aislamiento, problemas económicos
- Dolor Espiritual: Pérdida de sentido, cuestionamiento existencial
Implicación práctica: No basta con administrar morfina para el dolor físico. Hay que abordar TODAS las dimensiones del sufrimiento de forma integral.
1.2. Principios Fundamentales de los Cuidados Paliativos
- Afirman la vida y consideran el morir como un proceso normal
- No aceleran ni retrasan la muerte
- Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas angustiantes
- Integran los aspectos psicológicos y espirituales del cuidado
- Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte
- Ofrecen un sistema de apoyo para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo
- Utilizan un enfoque de equipo para abordar las necesidades de los pacientes y sus familias
- Mejoran la calidad de vida y pueden influir positivamente en el curso de la enfermedad
- Son aplicables tempranamente en el curso de la enfermedad
⚠️ IMPORTANTE PARA EXAMEN
Diferencia Clave: Cuidados Paliativos NO es «no hacer nada»
Error común en exámenes: pensar que paliativos = abandono terapéutico. FALSO.
En paliativos se hacen MUCHAS cosas: control sintomático activo, tratamientos antineoplásicos paliativos (radioterapia antiálgica, quimioterapia para reducir masa tumoral), transfusiones, antibióticos si mejoran calidad de vida, etc.
Lo que NO se hace: medidas fútiles que solo prolongan el sufrimiento sin beneficio (ventilación mecánica invasiva en agonía, RCP en enfermedad terminal avanzada, etc.).
1.3. ¿Cuándo Iniciar Cuidados Paliativos?
La respuesta moderna es: LO ANTES POSIBLE tras el diagnóstico de una enfermedad amenazante para la vida.
| Modelo Antiguo (Obsoleto) | Modelo Actual (OMS/SSPA) |
|---|---|
| Paliativos solo en fase terminal (últimos días/semanas) | Paliativos DESDE EL DIAGNÓSTICO, en paralelo con tratamiento curativo |
| O curas O paliamos | Curativo Y Paliativo simultáneamente, ajustando proporciones según evolución |
| Paliativos = fracaso médico | Paliativos = atención de calidad centrada en la persona |
🏥 En la práctica del SAS
Herramienta NECPAL: El SSPA utiliza la herramienta NECPAL (NECesidades PALiativas) para identificar pacientes con necesidades paliativas en Atención Primaria.
Pregunta sorpresa: «¿Te sorprendería que este paciente falleciera en los próximos 12 meses?» Si la respuesta es NO → Activar enfoque paliativo.
En Diraya: Se registra en el módulo de Cuidados la activación del PAI de Cuidados Paliativos y se coordina con la Unidad de Soporte de Cuidados Paliativos (USCP) si complejidad alta.
2. Marco Normativo: Ley 2/2010 de Andalucía
2.1. Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte
Esta ley andaluza (pionera en España) regula los derechos de las personas en el proceso de la muerte y las obligaciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Derechos Reconocidos (Art. 5):
- Derecho a recibir cuidados paliativos integrales de alta calidad
- Derecho a la información clínica y a participar en la toma de decisiones
- Derecho al testamento vital (Voluntades Vitales Anticipadas)
- Derecho a la intimidad personal y familiar y a la confidencialidad
- Derecho a recibir el alta voluntaria cuando se encuentre en situación terminal
- Derecho a elegir el lugar de la muerte
- Derecho al acompañamiento
- Derecho al tratamiento del dolor y cuidados paliativos
- Derecho a la sedación paliativa cuando los síntomas son refractarios
⚠️ PREGUNTA TÍPICA DE EXAMEN
¿Puede un paciente terminal elegir dónde morir?
RESPUESTA CORRECTA: SÍ. El Art. 12 de la Ley 2/2010 reconoce expresamente el derecho a elegir el lugar de la muerte (domicilio, centro hospitalario, unidad de cuidados paliativos). El SSPA está obligado a garantizar la continuidad asistencial necesaria para hacer efectivo este derecho.
En la práctica: Si un paciente quiere morir en casa, la enfermera gestora de casos coordina con Atención Primaria, Salud Responde (seguimiento telefónico 24h), ESCP (Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos) y se activa el protocolo de atención domiciliaria urgente.
2.2. Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)
La Ley 2/2010 define la Limitación del Esfuerzo Terapéutico como:
«La retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría.»
Características de la LET:
- NO es eutanasia (no provoca activamente la muerte)
- NO es abandono (se mantienen cuidados de confort)
- Es una decisión clínica basada en criterios de proporcionalidad terapéutica
- Debe estar consensuada por el equipo y documentada en historia clínica
- Se comunica al paciente (si es posible) y a la familia
2.3. Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía
El Registro de Voluntades Vitales Anticipadas (RVVA) es el sistema donde se inscriben los documentos de instrucciones previas de los ciudadanos andaluces.
🏥 Consulta en Diraya
Cuando ingresas un paciente terminal, SIEMPRE debes consultar en Diraya si tiene Voluntades Vitales Anticipadas registradas. Se accede desde el módulo de Historia Clínica → Apartado «Instrucciones Previas».
El documento puede incluir:
- Rechazo a determinados tratamientos (ventilación mecánica, RCP, diálisis, etc.)
- Designación de representante para tomar decisiones si el paciente pierde capacidad
- Preferencias sobre lugar de muerte, donación de órganos, etc.
IMPORTANTE: Las instrucciones previas son VINCULANTES legalmente, salvo que sean contrarias al ordenamiento jurídico o a la lex artis.
3. Organización de los Cuidados Paliativos en el SSPA
3.1. Recursos Específicos de Cuidados Paliativos en Andalucía
| Recurso | Nivel Asistencial | Función Principal |
|---|---|---|
| UCP (Unidades de Cuidados Paliativos) |
Hospitalario | Atención hospitalaria de pacientes con síntomas de difícil control. Camas de agudos paliativas. |
| USCP (Unidades de Soporte de CP) |
Hospitalario | Equipo consultor que asesora a otros servicios hospitalarios en manejo de síntomas complejos. NO disponen de camas propias. |
| ESCP (Equipos de Soporte de CP) |
Atención Primaria | Equipos de referencia que dan soporte a los Equipos de Atención Primaria en seguimiento domiciliario de pacientes terminales. |
| EAP (Equipos de Atención Primaria) |
Atención Primaria | Seguimiento habitual de pacientes paliativos no complejos en domicilio. Primera línea de atención. |
| Salud Responde | Telemático | Seguimiento telefónico 24h de pacientes paliativos en domicilio (programa específico de telecontinuidad). |
💡 Concepto Clave: Enfermera Gestora de Casos en Paliativos
La Enfermera Gestora de Casos (EGC) es la figura clave de coordinación en pacientes con alta complejidad, incluyendo terminales.
Sus funciones en paliativos:
- Valoración exhaustiva de necesidades (paciente y familia)
- Coordinación entre niveles asistenciales (hospital-primaria-domicilio)
- Enlace con servicios sociales, recursos comunitarios
- Seguimiento del plan de cuidados individualizado
- Apoyo a la familia y prevención de claudicación del cuidador
- Continuidad asistencial en transiciones (alta hospitalaria, traslados)
4. Valoración Integral del Paciente en Situación Terminal
4.1. Instrumentos de Valoración Funcional
Escala ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) / Performance Status
| Grado ECOG | Descripción |
|---|---|
| 0 | Totalmente activo, sin restricciones |
| 1 | Actividad física limitada, pero ambulatorio. Trabajo ligero |
| 2 | Ambulatorio, capaz de autocuidado, >50% del tiempo despierto fuera de cama |
| 3 | Autocuidado limitado, >50% del tiempo en cama o sillón |
| 4 | Totalmente dependiente. Encamado permanentemente |
| 5 | Fallecido |
Palliative Performance Scale (PPS) – Específica para Paliativos
La escala PPS es más sensible que ECOG para valorar cambios en fase avanzada. Va del 0% (muerte) al 100% (funcionalidad completa) en intervalos de 10%.
⚠️ CORRELACIÓN PRONÓSTICA DEL PPS
- PPS 70-100%: Supervivencia media > 6 meses
- PPS 50-60%: Supervivencia media 3-4 meses
- PPS 30-40%: Supervivencia media 1-2 meses
- PPS 10-20%: Supervivencia media 1-2 semanas
En examen: Pregunta típica sobre pronóstico en base al PPS.
4.2. Valoración de Síntomas: Escala ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale)
La ESAS es una escala visual analógica que valora 10 síntomas frecuentes en paliativos, cada uno del 0 (ausente) al 10 (peor posible):
- Dolor
- Cansancio/Astenia
- Náuseas
- Depresión
- Ansiedad
- Somnolencia
- Apetito
- Sensación de bienestar
- Disnea
- Otros síntomas (el paciente puede especificar)
Ventaja: Permite monitorizar la evolución de síntomas y la respuesta al tratamiento de forma objetiva.
4.3. Valoración de Complejidad: IDC-Pal
El Instrumento Diagnóstico de la Complejidad en Cuidados Paliativos (IDC-Pal) es una herramienta validada que identifica pacientes con necesidades paliativas complejas que requieren derivación a equipos especializados.
Valora 4 dimensiones:
- Clínica: Síntomas mal controlados, comorbilidad, deterioro rápido
- Psicoemocional: Ansiedad, depresión, malestar emocional
- Sociofamiliar: Claudicación del cuidador, aislamiento, problemas económicos
- Espiritual: Sufrimiento existencial, conflictos éticos
Criterio: Puntuación ≥ 8 indica complejidad alta → Derivación a USCP/ESCP.
🏥 Registro en Diraya – Estación Clínica de Cuidados
La valoración del paciente paliativo se registra en el módulo de Cuidados de Diraya utilizando:
- Patrones Funcionales de Marjory Gordon (los 11 patrones habituales)
- Escalas: Se registran ECOG, PPS, ESAS, IDC-Pal
- Diagnósticos NANDA: Los más frecuentes en paliativos:
- 00132 – Dolor agudo
- 00133 – Dolor crónico
- 00146 – Ansiedad
- 00124 – Desesperanza
- 00053 – Aislamiento social
- 00062 – Riesgo de cansancio del rol del cuidador
- Intervenciones NIC: 1400 – Manejo del dolor; 5270 – Apoyo emocional; 3500 – Manejo de presiones; 5230 – Aumentar el afrontamiento, etc.
- Resultados NOC: 1605 – Control del dolor; 1302 – Afrontamiento de problemas; 2008 – Estado de comodidad, etc.
5. Control del Dolor en Cuidados Paliativos: Escalera Analgésica de la OMS
5.1. La Escalera Analgésica de la OMS (1986, Vigente)
La escalera analgésica de tres escalones es el método universal para el tratamiento del dolor oncológico. Aunque data de 1986, sigue siendo el estándar de referencia.
| Escalón | Tipo de Dolor | Fármacos | Ejemplo |
|---|---|---|---|
| 1º | Dolor leve (EVA 1-3) | Analgésicos no opioides ± Adyuvantes | Paracetamol 1g/8h Ibuprofeno 400mg/8h Metamizol 575mg/8h |
| 2º | Dolor moderado (EVA 4-6) | Opioides débiles + No opioides ± Adyuvantes | Tramadol 100mg/12h Codeína 30mg/6h (+ Paracetamol) |
| 3º | Dolor severo (EVA 7-10) | Opioides potentes + No opioides ± Adyuvantes | Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Buprenorfina |
⚠️ REGLAS DE ORO DE LA ESCALERA ANALGÉSICA
- Por la boca: Vía oral siempre que sea posible (más cómoda, barata, menos invasiva)
- Por el reloj: Horarios fijos, no «a demanda» (prevenir dolor, no perseguirlo)
- Por la escalera: Comenzar en el escalón correspondiente a la intensidad del dolor
- Individualizado: Ajustar dosis a respuesta individual (los opioides potentes NO tienen techo analgésico)
- Atención a los detalles: Prevenir/tratar efectos secundarios desde el inicio
5.2. Normas Específicas sobre Opioides
NO se deben mezclar opioides del 2º y 3º escalón
ERROR GRAVE EN EXAMEN: Dar Tramadol (escalón 2) + Morfina (escalón 3) simultáneamente.
¿Por qué? No hay evidencia de beneficio aditivo y sí mayor riesgo de efectos adversos (náuseas, sedación, confusión). Si el paciente necesita opioides potentes, se RETIRA el opioide débil y se pasa directamente al potente.
La Morfina no tiene techo analgésico
A diferencia de los AINEs (que tienen un techo de eficacia), la morfina puede incrementarse indefinidamente hasta conseguir analgesia. No hay dosis máxima. La dosis correcta es la que controla el dolor con efectos secundarios tolerables.
Saltar escalones si dolor severo inicial
Si un paciente presenta dolor EVA 9-10 desde el inicio (ej: fractura patológica, compresión medular), NO hay que pasar por escalón 1 y 2. Se inicia directamente en escalón 3 (morfina).
5.3. Manejo Práctico de la Morfina en Paliativos
Dosis de Inicio (paciente opioide-naïve)
- Morfina Oral: 5-10 mg cada 4 horas
- Morfina Subcutánea: 2.5-5 mg cada 4 horas
Conversión Oral → Subcutánea: Dosis SC = Dosis Oral / 2 (la morfina SC es el doble de potente que la oral)
Dosis de Rescate (Dolor Irruptivo)
Dosis de rescate = 10-20% de la dosis total diaria
Ejemplo: Paciente con morfina 60mg/día (10mg cada 4h) → Rescate = 6-12mg oral (habitualmente 10mg)
Ajuste de Dosis Basal
Si el paciente necesita >2 rescates al día → La dosis basal es INSUFICIENTE.
Cómo ajustar: Sumar dosis basal + todos los rescates usados en 24h = Nueva dosis total diaria → Redistribuir en 6 tomas (cada 4h)
💡 Ejemplo Práctico de Titulación de Morfina
Día 1: Paciente con morfina 10mg/4h oral (= 60mg/día) + 3 rescates de 10mg → Total consumido = 90mg
Ajuste Día 2: Nueva dosis = 90mg/día → 15mg cada 4h + rescates de 15mg si precisa
Esto es CORRECTO. No hay límite superior. Se sigue titulando hasta control del dolor.
Efectos Secundarios de los Opioides y su Prevención
| Efecto Adverso | Frecuencia | Evolución | Prevención/Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Estreñimiento | 90-100% | NO desaparece (NO tolerancia) | Prevención OBLIGATORIA: Lactulosa 15-30ml/12h + Senósidos 12-24mg/día desde el inicio |
| Náuseas/Vómitos | 30-40% | Desaparecen en 5-7 días (tolerancia) | Metoclopramida 10mg/8h o Haloperidol 0.5-1mg/noche (primeros días) |
| Somnolencia | 20-30% | Desaparece en 3-5 días (tolerancia) | Tranquilizar. Si persiste: reducir dosis 25% y revalorar |
| Confusión/Delirium | Variable | Puede requerir rotación de opioide | Haloperidol 1-5mg/día. Considerar cambio de opioide |
⚠️ PREGUNTA TRAMPA DE EXAMEN
¿Se puede dar morfina por vía sublingual?
RESPUESTA: NO. La morfina oral NO se absorbe por mucosa oral/sublingual de forma eficaz. Debe tragarse para absorberse en intestino.
Opioides que SÍ se pueden dar sublingual: Fentanilo (comprimidos sublinguales), Buprenorfina (comprimidos sublinguales).
5.4. Otros Opioides Potentes
Fentanilo Transdérmico (Parches)
- Indicación: Dolor crónico ESTABLE. NO para titular dolor agudo
- Presentación: Parches de 12, 25, 50, 75, 100 mcg/h
- Duración: 72 horas (cambio cada 3 días)
- Inicio de acción: 12-24 horas (nivel estable a las 24-48h)
- Ventaja: Pacientes con disfagia, náuseas persistentes con morfina oral
- PRECAUCIÓN: El calor AUMENTA la absorción (fiebre, mantas eléctricas, sauna) → Riesgo de sobredosis
Oxicodona
- Alternativa a morfina
- Presentación de liberación retardada (12h) y rápida (rescates)
- Menos náuseas y estreñimiento que morfina en algunos pacientes
Metadona
- Opioide de segunda línea (manejo complejo)
- Ventaja: Muy barata, vía oral, larga duración, efecto NMDA (útil en dolor neuropático)
- Inconveniente: Vida media muy larga y variable → Riesgo acumulación → Solo por especialistas en paliativos
5.5. Fármacos Adyuvantes en el Tratamiento del Dolor
Los adyuvantes son fármacos que, aunque no son analgésicos puros, potencian la analgesia en ciertos tipos de dolor o tratan síntomas asociados.
| Tipo de Dolor | Adyuvante | Ejemplo |
|---|---|---|
| Dolor Neuropático | Anticonvulsivantes Antidepresivos tricíclicos |
Gabapentina 300-900mg/8h Pregabalina 75-150mg/12h Amitriptilina 25-75mg/noche |
| Dolor Óseo (Metástasis) | Corticoides Bifosfonatos Radioterapia |
Dexametasona 4-8mg/día Ácido Zoledrónico 4mg IV/mes RT antiálgica sobre lesión |
| Dolor por Espasmo Muscular | Relajantes musculares | Diazepam 5-10mg/noche Baclofeno 5-10mg/8h |
| Dolor Visceral | Anticolinérgicos Espasmolíticos |
Butilescopolamina 10-20mg/8h Hioscina |
6. Manejo de Otros Síntomas Frecuentes en la Fase Terminal
6.1. Disnea
La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire. Presente en 50-70% de pacientes terminales.
Tratamiento de la Disnea en Paliativos:
- Medidas no farmacológicas:
- Ventilador/corriente de aire fresco en la cara
- Posición semiincorporada
- Ambiente tranquilo
- Técnicas de relajación/respiración
- Oxigenoterapia: SOLO si hipoxemia (SatO2 <90%). En agonía sin hipoxemia, el oxígeno NO mejora la disnea y puede ser molesto
- Morfina: ¡SÍ! Los opioides son el tratamiento de elección de la disnea refractaria
- Morfina oral 2.5-5mg/4h o SC 1.25-2.5mg/4h
- Reduce la sensación de disnea sin deprimir peligrosamente el centro respiratorio (en dosis correctas)
- Benzodiacepinas: Si componente de ansiedad
- Midazolam 2.5-5mg SC (muy útil en agonía con disnea + ansiedad)
⚠️ ERROR COMÚN EN EXAMEN
«En la disnea terminal, lo primero es poner oxígeno» → FALSO
CORRECTO: Lo primero es valorar si hay hipoxemia. Si SatO2 es normal, el oxígeno NO ayuda. El tratamiento de elección es la morfina, que reduce la percepción de la disnea.
6.2. Náuseas y Vómitos
Causas en Paliativos:
- Fármacos (opioides, antibióticos, quimioterapia)
- Obstrucción intestinal
- Estreñimiento severo/impactación fecal
- Hipercalcemia
- Hipertensión intracraneal (metástasis cerebrales)
- Uremia, insuficiencia hepática
Tratamiento según Causa:
| Causa | Fármaco de Elección |
|---|---|
| Náuseas por opioides | Haloperidol 0.5-1mg/12-24h |
| Gastroparesia/lentitud gástrica | Metoclopramida 10mg/8h (procinético) |
| Obstrucción intestinal | Octreotida 100-300mcg/8h SC (reduce secreciones) + Haloperidol + NO dar Metoclopramida (contraindicada) |
| Quimioterapia/Radioterapia | Ondansetrón 8mg/8h (antagonista 5-HT3) |
| Hipertensión intracraneal | Dexametasona 8-16mg/día |
6.3. Estreñimiento
Prevención OBLIGATORIA en todos los pacientes con opioides:
- Lactulosa: 15-30ml/12h (laxante osmótico, aumenta volumen y ablanda heces)
- Senósidos: 12-24mg/día (laxante estimulante, aumenta peristalsis)
NOTA: Los laxantes formadores de bolo (fibra, plantago) están CONTRAINDICADOS en paliativos (requieren buena hidratación oral y motilidad, que suelen estar comprometidas).
6.4. Anorexia-Caquexia
La pérdida de apetito y peso es casi universal en fase avanzada.
Tratamiento (si calidad de vida lo justifica):
- Corticoides: Dexametasona 2-4mg/día (estimula apetito, mejora sensación de bienestar, pero efecto limitado a 2-4 semanas)
- Acetato de Megestrol: 160-800mg/día (progestágeno, más lenta pero efecto más duradero)
Importante: En fase de agonía (últimos días), NO forzar alimentación. La anorexia es parte del proceso natural de morir. Forzar alimentación causa más malestar que beneficio.
6.5. Estertores Pre-Muerte (Estertores Agónicos)
Ruido respiratorio causado por acumulación de secreciones en vías aéreas superiores que el paciente no puede expectorar (pérdida del reflejo de tos).
Tratamiento:
- Medidas posturales: Decúbito lateral para facilitar drenaje
- Anticolinérgicos: Reducen producción de secreciones
- Butilescopolamina (Buscapina) 20mg SC/8h
- Hioscina (Escopolamina) 0.4mg SC/8h
- NO aspirar: La aspiración de secreciones es molesta, ineficaz y contraproducente en agonía
Información a la familia: Los estertores NO significan que el paciente se esté ahogando o sufriendo. El paciente en agonía no es consciente de este ruido. Es más angustiante para la familia que para el paciente.
7. Vías de Administración de Fármacos: Vía Subcutánea e Hipodermoclisis
7.1. Vía Subcutánea: Vía de Elección en Paliativos
Cuando la vía oral no es posible (disfagia, náuseas/vómitos incontrolables, disminución del nivel de consciencia), la vía subcutánea (SC) es la alternativa de primera elección en cuidados paliativos.
💡 Ventajas de la Vía Subcutánea vs. Intravenosa
| Criterio | Vía Subcutánea | Vía Intravenosa |
|---|---|---|
| Colocación | Muy fácil (enfermera en domicilio) | Más compleja (requiere vena periférica accesible) |
| Mantenimiento | Cambio cada 3-7 días | Cambio cada 72-96h (mayor riesgo flebitis) |
| Comodidad paciente | Muy cómoda, no limita movilidad | Más molesta, limita movilidad |
| Riesgo infeccioso | Muy bajo | Mayor (bacteriemia) |
| Absorción | Lenta y sostenida | Inmediata |
| Uso en domicilio | Ideal (autonomía familiar) | Compleja en domicilio |
7.2. Técnica de Colocación del Catéter Subcutáneo (Palomilla)
Zonas de Punción Recomendadas:
- Región infraclavicular (la más utilizada)
- Cara anterior del abdomen (evitar zona periumbilical)
- Cara anterior/lateral del muslo
- Zona escapular/interescapular (si paciente encamado)
Material: Palomilla (aguja tipo mariposa) calibre 23-25G + Apósito transparente estéril
Procedimiento:
- Higiene de manos y preparación del campo
- Antisepsia de la piel con clorhexidina alcohólica
- Pellizcar la piel formando un pliegue
- Insertar la palomilla con ángulo de 30-45º
- Fijar con apósito transparente
- Etiquetar con fecha de inserción
Cambio: Cada 3-7 días o antes si signos de inflamación local (eritema, induración, dolor)
7.3. Fármacos que SÍ se Pueden Administrar por Vía Subcutánea
| Fármaco | Indicación Principal | Dosis Típica SC |
|---|---|---|
| Morfina | Dolor | 2.5-10mg/4h o en infusión continua |
| Midazolam | Sedación, ansiedad | 2.5-5mg bolo; 10-60mg/24h en infusión |
| Haloperidol | Náuseas, delirium | 0.5-5mg/8-24h |
| Levomepromazina | Sedación, náuseas refractarias | 12.5-25mg/8-12h |
| Metoclopramida | Náuseas | 10mg/8h |
| Butilescopolamina | Estertores, cólico | 20mg/8h |
| Dexametasona | Edema cerebral, anorexia | 4-8mg/24h |
| Furosemida | Edemas | 20-40mg/24h |
| Octreotida | Obstrucción intestinal | 100-300mcg/8h |
| Metamizol | Dolor, fiebre | 1-2g/8h |
7.4. Fármacos que NO se Pueden Administrar por Vía Subcutánea
⚠️ CONTRAINDICADOS POR VÍA SUBCUTÁNEA
- Diazepam: Precipita y es muy irritante (usar Midazolam en su lugar)
- Clorpromazina: Muy irritante
- Diclofenaco y otros AINEs: Irritantes locales
- Suero glucosado hipertónico: Riesgo de necrosis tisular
Regla general: Si un fármaco tiene pH muy ácido o muy alcalino, osmolaridad muy alta, o es conocido por ser irritante de venas (flebitis frecuente), probablemente NO se pueda dar SC.
7.5. Compatibilidad de Mezclas para Infusión Subcutánea Continua
En sedación paliativa o control de síntomas complejos, es frecuente administrar varios fármacos en infusión continua mediante bomba de jeringa.
Mezclas Seguras (Compatibles):
- Morfina + Midazolam + Haloperidol
- Morfina + Midazolam + Levomepromazina
- Morfina + Midazolam + Metoclopramida
⚠️ INCOMPATIBILIDAD IMPORTANTE
Dexametasona + otros fármacos en misma jeringa: La dexametasona es muy INCOMPATIBLE con otros fármacos (precipita). Si es necesaria, se administra en jeringa APARTE o en bolo separado.
Regla de seguridad: No mezclar más de 3 fármacos en una misma jeringa. A más fármacos, mayor riesgo de precipitación.
Diluyente Recomendado:
Para infusiones subcutáneas continuas: Agua estéril para inyección (menor riesgo de cristalización que suero salino o glucosado)
7.6. Hipodermoclisis (Hidratación Subcutánea)
La hipodermoclisis es la administración de fluidos por vía subcutánea. Útil en pacientes con deshidratación leve-moderada que no pueden beber.
Indicaciones:
- Deshidratación leve-moderada por vómitos, diarrea, escasa ingesta
- Paciente sin acceso venoso (imposible canalizar)
- Necesidad de hidratación en domicilio
Técnica:
- Catéter SC del 20-22G (mayor calibre que para fármacos)
- Zonas: Abdomen, muslo (mayor tejido subcutáneo → mejor absorción)
- Volumen: 500-1500ml/día (dividido en 2-3 infusiones)
- Ritmo: 30-80 ml/h (lento, para no sobrepasar capacidad de absorción)
- Líquidos: Suero salino 0.9%, Suero glucosalino (NO glucosado hipertónico)
Hialuronidasa:
Enzima que aumenta la permeabilidad tisular y facilita la absorción de líquidos. Se añade 150-300 UI al inicio de cada infusión. No es imprescindible, pero acelera absorción.
Contraindicaciones:
- Deshidratación severa con inestabilidad hemodinámica (shock) → Vía IV urgente
- Coagulopatía grave/trombopenia severa
- Anasarca (edema generalizado)
8. Sedación Paliativa: Concepto, Indicaciones y Procedimiento
8.1. Definición de Sedación Paliativa
Según la Ley 2/2010 de Andalucía, la sedación paliativa es:
«La administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios y con su consentimiento explícito, implícito o delegado.»
8.2. Conceptos Clave
Síntoma Refractario
Síntoma que no puede ser adecuadamente controlado a pesar de los esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia, en un plazo de tiempo razonable.
Síntomas más frecuentemente refractarios:
- Dolor (10-20% de casos, tras agotar todas las opciones analgésicas)
- Disnea severa refractaria
- Delirium hiperactivo (agitación extrema)
- Hemorragia masiva
- Sufrimiento psicológico/existencial extremo
💡 Sedación Paliativa NO es Eutanasia
| Criterio | Sedación Paliativa | Eutanasia |
|---|---|---|
| Intención | Aliviar sufrimiento intratable | Provocar la muerte |
| Procedimiento | Reducción de consciencia con fármacos sedantes (benzodiacepinas, neurolépticos) | Administración de fármacos letales (barbitúricos, relajantes musculares) |
| Resultado | Inconsciencia. La muerte ocurre por la enfermedad de base | Muerte inmediata por parada cardiorrespiratoria inducida |
| Legalidad España | LEGAL (Ley 2/2010 Andalucía, amparo jurídico en toda España) | LEGAL desde 2021 (Ley Orgánica 3/2021, regulación de la eutanasia, procedimiento específico) |
8.3. Tipos de Sedación Paliativa
| Tipo | Profundidad | Duración | Indicación |
|---|---|---|---|
| Sedación Superficial | Paciente somnoliento pero despertable | Variable | Síntomas tolerables con sedación leve |
| Sedación Profunda | Paciente inconsciente, no despertable | Variable | Síntomas muy severos que requieren inconsciencia completa |
| Sedación Intermitente | Variable | Períodos de sedación + períodos de vigilia | Permite momentos de interacción con familia |
| Sedación Continua | Profunda | Hasta la muerte | Situación de últimos días con sufrimiento extremo refractario |
8.4. Indicaciones de Sedación Paliativa
Criterios de Indicación (SECPAL – Sociedad Española de Cuidados Paliativos):
- Paciente con enfermedad avanzada e incurable
- Presencia de síntomas refractarios (tras agotar alternativas terapéuticas)
- Consentimiento del paciente (explícito, implícito si inconsciente, o delegado en representante)
- Expectativa de vida limitada (días-semanas habitualmente)
⚠️ PREGUNTA FRECUENTE DE EXAMEN
¿La sedación paliativa está indicada EXCLUSIVAMENTE en pacientes que están en tratamiento paliativo?
RESPUESTA: FALSO.
La sedación paliativa puede estar indicada en cualquier paciente con enfermedad terminal que presente síntomas refractarios, independientemente de si está o no en un programa específico de cuidados paliativos. Por ejemplo, un paciente oncológico en tratamiento activo que presenta hemorragia masiva terminal puede requerir sedación.
8.5. Fármacos Utilizados en Sedación Paliativa
Primera Línea: Midazolam
- Benzodiacepina de acción rápida
- Vía: Subcutánea (infusión continua en bomba) o intravenosa
- Dosis inicial: Bolo de 2.5-5mg SC, seguido de infusión continua 10-30mg/24h
- Titulación: Aumentar dosis cada 15-30min hasta conseguir sedación adecuada
- Ventajas: Acción rápida, fácil manejo, amplio margen de seguridad
Segunda Línea: Levomepromazina
- Neuroléptico sedante
- Indicación: Si Midazolam es insuficiente o sedación refractaria
- Dosis: 12.5-25mg SC/8-12h o 25-100mg/24h en infusión
- Ventaja adicional: Potente antiemético y reduce secreciones
Alternativas:
- Fenobarbital: 100-200mg SC cada 4-6h (en situaciones muy refractarias)
- Propofol: Solo en UCI/hospitalización, requiere anestesista, vía IV continua
8.6. Procedimiento y Aspectos Éticos/Legales
Pasos del Procedimiento:
- Valoración interdisciplinar: Confirmar que síntomas son verdaderamente refractarios (consenso del equipo)
- Información y consentimiento:
- Explicar al paciente (si es posible) y familia qué es la sedación, su objetivo (alivio, NO muerte), alternativas, riesgos
- Obtener consentimiento INFORMADO (verbal es suficiente, debe quedar registrado en historia clínica)
- Si paciente inconsciente: valorar voluntades anticipadas o consentimiento de representante
- Inicio de sedación:
- Bolo inicial de Midazolam 2.5-5mg SC
- Iniciar infusión continua 10-20mg/24h
- Valorar profundidad sedación cada 15-30 min inicialmente
- Ajuste de dosis: Titular hasta conseguir nivel de sedación deseado (escala de Ramsay, o valoración clínica del confort)
- Retirada de medidas fútiles:
- Suspender hidratación IV/SC (si estaba instaurada)
- Suspender antibióticos, analíticas, constantes innecesarias
- Mantener solo medidas de confort: higiene, cambios posturales suaves, cuidados de la boca
- Documentación en historia clínica:
- Justificación clínica (síntomas refractarios)
- Consentimiento obtenido
- Fármacos, dosis, vía
- Monitorización del nivel de sedación
- Atención a la familia: Información continua, apoyo emocional, facilitar acompañamiento, preparación para la muerte inminente
🏥 Protocolo SSPA de Sedación Paliativa
El SSPA cuenta con un Protocolo de Sedación Paliativa específico que regula el procedimiento, los fármacos autorizados, el registro en Diraya y la evaluación de calidad.
Registro en Diraya: Obligatorio documentar:
- Indicación de sedación (síntomas refractarios especificados)
- Consentimiento informado
- Protocolo seguido (fármacos y dosis)
- Monitorización (nivel de sedación cada 4-8h)
- Fecha y hora de fallecimiento
Salud Responde: Los pacientes en sedación domiciliaria tienen seguimiento telefónico intensivo 24h para soporte a la familia.
9. Cuidados a la Familia y Atención al Duelo
9.1. La Familia como «Segundo Paciente»
En cuidados paliativos, la familia NO es solo un acompañante. Es parte integral del proceso y objeto de cuidados específicos.
Necesidades de la Familia:
- Información: Conocer la situación, el pronóstico, qué esperar
- Participación en cuidados: Sentirse útiles, colaborar en confort del paciente
- Apoyo emocional: Expresar miedos, tristeza, culpa
- Respiro del cuidador: Evitar agotamiento físico y emocional
- Preparación para la muerte: Acompañamiento en el proceso de despedida
9.2. Identificación del Riesgo de Duelo Complicado
Factores de Riesgo de Duelo Patológico:
- Muerte súbita o traumática (sin tiempo de preparación)
- Relación de alta dependencia con el fallecido
- Antecedentes de trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad)
- Falta de red de apoyo social/familiar
- Duelos previos no resueltos
- Ambivalencia afectiva con el fallecido (relación conflictiva)
- Muerte de un hijo (uno de los duelos más difíciles)
Identificación en valoración: En el PAI de Cuidados Paliativos del SSPA se incluye la valoración del riesgo de duelo complicado en familiares durante el seguimiento del paciente terminal.
9.3. Apoyo al Duelo: Fases y Actuaciones
Modelo de Kübler-Ross (5 Fases del Duelo):
- Negación: «Esto no puede estar pasando»
- Ira: «¿Por qué a mí/él/ella?» (enfado con médicos, familia, Dios…)
- Negociación: «Si me curo, prometo…» (búsqueda de acuerdos imposibles)
- Depresión: Tristeza profunda, llanto, aislamiento
- Aceptación: Asunción de la realidad, paz interior
IMPORTANTE: Estas fases NO son lineales. El doliente puede ir y venir entre fases, saltarlas, o quedarse atascado en alguna.
Duelo Anticipado (Antes de la Muerte):
El duelo anticipado es el proceso que vive la familia (y el propio paciente) ANTES de la muerte, cuando el pronóstico es conocido.
Aspectos positivos del duelo anticipado:
- Permite despedirse
- Facilita resolución de asuntos pendientes (reconciliaciones, trámites)
- Ayuda a prepararse psicológicamente
- Reduce el impacto del shock inicial tras la muerte
Intervenciones de Enfermería en el Duelo:
- Escucha activa: Permitir expresión de emociones sin juicios
- Validar sentimientos: «Es normal sentir rabia/culpa/miedo»
- Información: Explicar qué es el duelo, sus fases, normalizar reacciones
- Contacto tras el fallecimiento: Llamada de seguimiento a las 2-4 semanas, valoración de adaptación
- Derivación si duelo patológico: Psicología, psiquiatría, grupos de ayuda mutua
🏥 Programa de Atención al Duelo del SSPA
Algunas Unidades de Cuidados Paliativos del SSPA ofrecen seguimiento telefónico del duelo a familias de alto riesgo durante los primeros 6-12 meses tras el fallecimiento.
Criterios de derivación a psicología/psiquiatría:
- Duelo >12 meses sin mejora (duelo crónico)
- Ideación suicida
- Depresión mayor
- Deterioro funcional grave (incapacidad laboral, aislamiento social completo)
9.4. La Conspiración del Silencio
La conspiración del silencio es el acuerdo implícito o explícito de familiares, amigos y/o profesionales sanitarios para ocultar información sobre el diagnóstico, pronóstico o gravedad de la situación al paciente terminal.
Consecuencias Negativas:
- Impide al paciente tomar decisiones informadas (testamento, distribución de bienes, despedidas)
- Genera aislamiento emocional (el paciente sospecha pero no puede hablar del tema)
- Aumenta ansiedad (incertidumbre es peor que certeza)
- Vulnera el derecho a la información (Ley 41/2002)
⚠️ ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA ANTE LA CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO
1. Explorar la petición familiar: ¿Por qué no quieren que sepa? (normalmente: «Porque no lo va a soportar», «Se va a hundir»)
2. Informar de los derechos del paciente: Tiene derecho a saber su situación (Art. 4 Ley 41/2002), salvo que él mismo renuncie a ser informado
3. Valorar la necesidad terapéutica: En casos excepcionales, ocultar información puede estar justificado si conocerla causaría perjuicio grave psicológico (privilegio terapéutico)
4. Comunicación gradual y adaptada: Si el paciente pregunta, responder con honestidad pero adaptando el nivel de información a lo que puede asimilar
5. Trabajo con la familia: Ayudarles a entender que la verdad, bien comunicada, suele ser menos dañina que el ocultamiento
10. La Fase de Agonía: Cuidados en los Últimos Días
10.1. Definición de Situación de Agonía
La agonía es el estado que precede a la muerte en las enfermedades de evolución gradual. Se caracteriza por deterioro físico intenso, debilidad extrema, alta probabilidad de muerte en horas o días.
10.2. Signos de la Fase Agónica
Criterios de Menten (Signos de Últimos Días):
- Deterioro progresivo y rápido
- Encamamiento permanente
- Somnolencia progresiva (>20h al día)
- Dificultad o imposibilidad para ingesta oral
- Dificultad para tragar medicación
- Alteración del nivel de consciencia (estuporoso, comatoso)
- Estertores pre-muerte
Criterio pronóstico: Si el paciente presenta ≥4 de estos signos → Supervivencia estimada <72 horas (días)
10.3. Cuidados en la Agonía
Principios Generales:
- Confort como prioridad absoluta
- Suspender medidas diagnósticas y terapéuticas innecesarias: No más analíticas, constantes solo si necesarias para ajustar analgesia, suspender antibióticos/sueroterapia si no mejoran confort
- Mantener control de síntomas: Dolor, disnea, agitación
- Facilitar el acompañamiento familiar
- Preparar a la familia para la muerte inminente
Cuidados Específicos:
| Área | Cuidados |
|---|---|
| Boca | Higiene bucal cada 2-4h con torundas húmedas, hidratación de labios con vaselina o cacao, NO forzar ingesta oral |
| Piel | Cambios posturales suaves cada 4-6h (no cada 2h, no es necesario ni beneficioso), colchón antiescaras si disponible, higiene diaria suave |
| Eliminación | Sonda vesical si retención urinaria molesta, absorbentes si incontinencia, NO enemas/desimpactación salvo impactación muy sintomática |
| Dolor | Mantener/aumentar opioides, vía SC si no tolera oral, valorar dolor aunque no pueda expresarlo (mímica facial, gemidos) |
| Disnea | Morfina SC, Midazolam si ansiedad, posición semiincorporada, ventilador/corriente de aire |
| Estertores | Anticolinérgicos (Butilescopolamina), posición lateral, NO aspirar, informar a familia que no es sufrimiento del paciente |
| Fiebre | Antitérmicos (Paracetamol/Metamizol SC) SOLO si malestar evidente, NO antibióticos, medidas físicas suaves |
Lo que NO se Debe Hacer en Agonía:
- ❌ Forzar alimentación/hidratación oral o artificial
- ❌ Realizar técnicas molestas innecesarias (aspiración de secreciones, analíticas, constantes frecuentes)
- ❌ Iniciar antibióticos (salvo excepciones muy justificadas de mejora de confort)
- ❌ Cambios posturales agresivos cada 2h (en agonía no previenen UPP y causan molestias)
- ❌ Limitar el acompañamiento familiar (flexibilidad máxima de horarios, facilitar presencia continua)
10.4. Atención a la Familia en el Momento de la Muerte
Apoyo Inmediato:
- Permitir despedida: Facilitar tiempo a solas con el cuerpo si lo desean
- Validar emociones: Llorar, expresar dolor es normal y sano
- Información sobre trámites: Certificado de defunción, funeraria, trámites administrativos (sin prisa, con respeto)
- Ofrecer contacto posterior: Teléfono de referencia para dudas, seguimiento del duelo si alto riesgo
Certificado de Defunción:
Es responsabilidad del médico, pero enfermería debe conocer el procedimiento:
- Confirmar fallecimiento (ausencia de pulso, respiración, reflejos)
- Avisar al médico para certificación
- Cuidados post-mortem: higiene del cadáver, retirada de dispositivos (catéteres, sondas), amortajamiento, identificación
- Acompañar a la familia en trámites iniciales
📝 PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS (2013-2025)
A continuación se incluyen preguntas auténticas extraídas de exámenes oficiales de Enfermería del SAS de los últimos años. Estas preguntas reflejan el tipo, nivel de dificultad y contenidos que realmente se evalúan en la oposición.
Pregunta 1 SAS 2023 – Aplazado
En el Proceso Asistencial Integrado «Cuidados Paliativos», ¿qué instrumento se utiliza como herramienta diagnóstica de la complejidad en pacientes con enfermedad en fase avanzada y terminal?
a) El índice PROFUND.
b) IDC-Pal.
c) HCQ-versión española.
d) NECPAL.
Explicación: El Instrumento Diagnóstico de la Complejidad en Cuidados Paliativos (IDC-Pal) es la herramienta validada específicamente para identificar a los pacientes con necesidades paliativas complejas que requieren derivación a equipos especializados (USCP/ESCP). Valora 4 dimensiones: clínica, psicoemocional, sociofamiliar y espiritual.
El NECPAL (opción d) es una herramienta de identificación precoz de pacientes con necesidades paliativas en Atención Primaria («¿te sorprendería que muriera en 12 meses?»), pero NO mide complejidad.
- a) PROFUND: Índice pronóstico para pacientes pluripatológicos (valoragrado de complejidad clínica), pero no es específico de paliativos.
- c) HCQ: Cuestionario de Calidad de Vida relacionada con la Salud, no es diagnóstico de complejidad paliativa.
- d) NECPAL: Identificación precoz, no medición de complejidad.
Pregunta 2 SAS 2023 – Aplazado
Entre los puntos claves en relación a la sedación paliativa NO SE ENCUENTRA:
a) La intención es aliviar el sufrimiento.
b) Es necesario registrar en la historia clínica el consentimiento informado, así como los tratamientos instaurados y las resistencias a estos.
c) La sedación está indicada exclusivamente en un paciente que está en tratamiento paliativo.
d) Solo debe de plantearse ante la presencia de uno o más síntomas refractarios.
Explicación: La sedación paliativa puede estar indicada en cualquier paciente con enfermedad terminal que presente síntomas refractarios, independientemente de si está inscrito formalmente en un programa de cuidados paliativos. Por ejemplo, un paciente oncológico en tratamiento activo que presenta hemorragia masiva terminal puede requerir sedación urgente.
Esta es una pregunta trampa típica que evalúa si comprendes que la sedación paliativa es un recurso terapéutico universal para sufrimiento refractario, no exclusivo de unidades específicas.
- a) CORRECTO: La intención es aliviar sufrimiento intratable, NO acelerar la muerte (diferencia con eutanasia).
- b) CORRECTO: Obligatorio documentar en HC: síntomas refractarios, tratamientos previos sin éxito, consentimiento, protocolo seguido.
- d) CORRECTO: Solo se indica ante síntomas refractarios (dolor, disnea, delirium, hemorragia masiva, sufrimiento existencial extremo que no responden a tratamiento óptimo).
Pregunta 3 SAS 2023 – Aplazado
Si la situación clínica de Juan hubiera derivado a una situación que hubiera requerido cuidados paliativos, según el PAI de Cuidados Paliativos, en las recomendaciones del abordaje clínico del Plan de Atención Individualizado se indica como vía de elección principalmente para la administración de fármacos ante la dificultad de uso de la vía oral la:
a) Vía transdérmica.
b) Vía subcutánea.
c) Vía intravenosa.
d) Vía intraósea.
Explicación: La vía subcutánea es la vía de elección en cuidados paliativos cuando la vía oral no es posible. Es más cómoda, menos invasiva, fácil de colocar incluso en domicilio, con bajo riesgo de complicaciones, y permite administrar prácticamente todos los fármacos necesarios (morfina, midazolam, haloperidol, metoclopramida, butilescopolamina, dexametasona, etc.).
La vía intravenosa se reserva para situaciones hospitalarias de alta complejidad o cuando la SC no es posible (alteraciones de coagulación graves, anasarca).
- a) Transdérmica: Solo útil para fármacos específicos (fentanilo en parches para dolor estable). No es «vía de elección principal» porque solo sirve para algunos fármacos y tiene inicio de acción muy lento (12-24h).
- c) Intravenosa: Más compleja, requiere acceso venoso, mayor riesgo infeccioso, menos cómoda. Se usa en hospital si SC no es viable.
- d) Intraósea: Vía de emergencia en PCR/shock cuando no se consigue acceso vascular. NO es vía habitual en paliativos.
Pregunta 4 SAS 2023 – Aplazado
Si la situación clínica de Juan continúa deteriorándose y llegara a requerir una sedación paliativa, cuando la enfermera prepara la medicación correspondiente para un paciente en sedación paliativa, al mezclar varios fármacos para infusión continua, para que tengan menor riesgo de cristalización, se recomienda diluirlos con:
a) Suero salino fisiológico.
b) Suero glucosalino.
c) Agua estéril para inyección.
d) Suero Ringer lactato.
Explicación: El agua estéril para inyección es el diluyente de elección para mezclas de fármacos en infusión subcutánea continua porque tiene menor riesgo de precipitación y cristalización que los sueros con electrolitos o glucosa. Esto es especialmente importante cuando se mezclan 2-3 fármacos en una misma jeringa (morfina + midazolam + haloperidol, por ejemplo).
Aunque el suero salino es compatible con la mayoría de fármacos, el agua estéril es el estándar recomendado en protocolos de sedación paliativa para minimizar incompatibilidades.
- a) Suero salino: Funciona en muchos casos, pero tiene mayor riesgo de cristalización con ciertos fármacos que el agua estéril.
- b) Suero glucosalino: La presencia de glucosa puede aumentar riesgo de precipitación con algunos fármacos.
- d) Suero Ringer lactato: Contiene múltiples electrolitos que pueden interactuar con fármacos y precipitar.
Pregunta 5 SAS 2021 – Libre Aplazado
En relación a la dilución de los fármacos en sedación paliativa, señale la opción incorrecta:
a) Se realiza generalmente en suero fisiológico.
b) Si se emplea morfina, levomepromazina o haloperidol, la bomba de infusión debe protegerse de la luz.
c) Si la administración es en bolo, se recomienda introducir 2 ml de suero fisiológico tras la administración de la medicación por el catéter de administración subcutáneo (palomita), para garantizar que toda la dosis de medicación prescrita se administre.
d) No es recomendable mezclar más de tres fármacos compatibles en el mismo dispositivo de infusión, por el riesgo aumentado de precipitación en la solución resultante.
Explicación: Como vimos en la pregunta anterior, el diluyente de elección para sedación paliativa es el agua estéril para inyección, NO el suero fisiológico. Aunque el SF es compatible con muchos fármacos, NO es el diluyente «general» recomendado en protocolos de sedación para mezclas de múltiples fármacos.
- b) CORRECTO: La morfina, levomepromazina y haloperidol son fotosensibles (se degradan con la luz). Las bombas de infusión deben protegerse con fundas opacas o papel de aluminio.
- c) CORRECTO: Al administrar un bolo SC, introducir 2ml de SF tras el fármaco asegura que toda la dosis pase del catéter al tejido subcutáneo (lavado de la línea).
- d) CORRECTO: Regla de seguridad: máximo 3 fármacos en misma jeringa. A más fármacos mezclados, mayor probabilidad de incompatibilidades químicas y precipitación.
Pregunta 6 SAS 2021 – Libre Aplazado
Señala la opción correcta en relación a la definición de «síntoma refractario» en el manejo de los pacientes paliativos:
a) Son los que se producen por una sobredosificación farmacológica.
b) Son aquellos que no pueden ser adecuadamente controlados, a pesar de los esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia, en un plazo de tiempo razonable.
c) Son aquellos que para su adecuado control se precisa una intervención terapéutica intensiva, tanto desde el punto de vista farmacológico, como instrumental y/o psicológico.
d) Las respuestas A y B son correctas.
Explicación: Esta es la definición EXACTA de síntoma refractario según la Ley 2/2010 de Andalucía y los consensos internacionales (SECPAL, EAPC): síntoma que NO puede controlarse adecuadamente con tratamiento óptimo que preserve la consciencia, en tiempo razonable. Es la INDICACIÓN para sedación paliativa.
Tres elementos clave: (1) tratamiento óptimo agotado, (2) sin comprometer consciencia, (3) tiempo razonable (no esperar semanas si el paciente sufre intensamente).
- a) FALSO: Los síntomas por sobredosis NO son refractarios, son iatrogénicos (causados por el tratamiento). Solución: ajustar/reducir dosis.
- c) FALSO: Esta definición describe síntomas de «difícil control» que requieren medidas complejas, pero NO es la definición de refractario. Un síntoma puede ser de difícil control pero finalmente controlarse sin sedación. Refractario implica imposibilidad de control sin reducir consciencia.
- d) FALSO: Solo B es correcta.
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7. Según la escalera analgésica de la OMS, señale la respuesta FALSA:
a) El paracetamol pertenece al primer escalón.
b) El tramadol pertenece al segundo escalón.
c) El tapentadol pertenece al segundo escalón.
d) La metadona pertenece al tercer escalón.
El tapentadol es un opioide POTENTE que actúa como agonista de receptores μ-opioides + inhibidor de recaptación de noradrenalina. Aunque algunos lo clasificaban ambiguamente, la evidencia actual y guías clínicas lo sitúan en el TERCER escalón (opioides potentes), NO en el segundo. Su potencia es similar a oxicodona.
- a) Paracetamol = Escalón 1 (analgésico no opioide)
- b) Tramadol = Escalón 2 (opioide débil)
- d) Metadona = Escalón 3 (opioide potente)
8. Respecto a la administración de fármacos de la Escalera Analgésica propuesta por la OMS, señale la opción FALSA:
a) La morfina no tiene techo analgésico.
b) Para acelerar el inicio de acción, la morfina puede administrarse por vía sublingual.
c) No se recomienda mezclar opioides débiles con opioides potentes.
d) La morfina puede administrarse intratecal y epidural.
La morfina oral NO se absorbe eficazmente por vía sublingual. Debe tragarse para su absorción intestinal. Los opioides que SÍ se pueden dar sublingual son el fentanilo y la buprenorfina (formulaciones específicas sublinguales).
- a) Morfina NO tiene techo analgésico (puede aumentarse indefinidamente)
- c) CORRECTO: No mezclar tramadol (escalón 2) + morfina (escalón 3) = Sin beneficio aditivo, más efectos adversos
- d) La morfina SÍ puede darse intratecal/epidural en dolor refractario severo
9. El uso de la vía subcutánea supone una buena alternativa. Con respecto a esta vía NO es cierto que:
a) Cuando la vía subcutánea no sea practicable por alteraciones de la coagulación podemos utilizar la vía intravenosa.
b) Si se emplea morfina, la bomba de infusión debe protegerse de la luz.
c) La dosis necesaria por vía subcutánea es el doble que si utilizamos la vía oral.
d) Si se emplea haloperidol, la bomba de infusión debe protegerse de la luz.
FALSO. La conversión correcta es: Dosis SC = Dosis Oral / 2 (la morfina SC es el DOBLE de potente que la oral, por lo que necesito la MITAD de dosis, no el doble).
Ejemplo: Paciente con morfina 60mg/día oral → Si paso a SC = 30mg/día SC
- a) Coagulopatía grave es contraindicación relativa de vía SC → usar IV
- b) Morfina es fotosensible → proteger de luz
- d) Haloperidol también es fotosensible → proteger de luz
10. No es un fármaco de uso habitual por la vía subcutánea:
a) Cloruro mórfico (morfina).
b) Tramadol.
c) Diclofenaco.
d) Dexametasona.
El diclofenaco y otros AINEs son muy irritantes del tejido subcutáneo, causando dolor intenso, inflamación y necrosis tisular. NO deben administrarse por vía SC.
Si se necesita un AINE en paliativos sin vía oral: Metamizol SC (sí es compatible) o paracetamol IV.
- a) Morfina SC es uno de los fármacos MÁS utilizados en paliativos
- b) Tramadol SC es posible (aunque menos usado porque pertenece al escalón 2)
- d) Dexametasona SC es posible, pero en bolo separado (incompatible en mezclas)
11. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO debe mezclarse en una infusión continua en un paciente paliativo?
a) Morfina.
b) Dexametasona.
c) Metamizol.
d) Midazolam.
La dexametasona es muy incompatible con prácticamente todos los fármacos en mezcla (precipita). Si es necesaria, debe administrarse en jeringa aparte o en bolo subcutáneo separado.
- a) Morfina + Midazolam + Haloperidol = Mezcla segura estándar en sedación
- c) Metamizol puede mezclarse con morfina y midazolam
- d) Midazolam es el fármaco base de muchas mezclas en sedación
12. Señale la respuesta INCORRECTA sobre la hipodermoclisis (hidratación subcutánea):
a) Es tan efectiva como la rehidratación intravenosa en deshidratación leve-moderada producida por vómitos y diarreas.
b) Está contraindicada en deshidrataciones severas que requieran grandes volúmenes de líquidos y rápida administración.
c) La hialuronidasa aumenta la permeabilidad tisular y facilita la absorción de líquidos.
d) Al comparar la dosis necesaria por vía oral o subcutánea de morfina, es la misma.
Esta afirmación no tiene relación con hipodermoclisis (hidratación), sino con dosificación de morfina. Y además es FALSA: la dosis SC morfina NO es igual a la oral (es la mitad porque es el doble de potente).
- a) Hipodermoclisis es eficaz en deshidratación leve-moderada
- b) Contraindicada en shock/deshidratación severa (se necesita IV urgente)
- c) Hialuronidasa facilita difusión de líquidos (150-300 UI/infusión)
13. ¿Qué zonas son las MÁS recomendadas para la administración subcutánea de fármacos en cuidados paliativos?
a) Zona glútea y cara posterior del brazo.
b) Región infraclavicular, abdomen (evitando área periumbilical) y cara anterior del muslo.
c) Zona deltoidea y región lumbar.
d) Cualquier zona con tejido adiposo es igual de válida.
Las zonas óptimas para vía SC son aquellas con suficiente tejido celular subcutáneo, buena vascularización y comodidad para el paciente:
- Región infraclavicular: La más utilizada (fácil acceso, cómoda)
- Abdomen: Buena absorción (evitar zona umbilical)
- Muslo anterior/lateral: Alternativa cómoda
- Zona escapular: Si paciente encamado permanente
14. ¿Qué es el «Silencio Conspirativo» o «Conspiración del Silencio»?
a) Cuando el paciente no quiere hablar con nadie.
b) Acuerdo implícito o explícito de familiares y/o profesionales para ocultar el diagnóstico o pronóstico al paciente.
c) Cuando el médico se niega a informar a la familia.
d) El silencio respetuoso durante la agonía.
Es una barrera en la comunicación muy frecuente que impide al paciente prepararse, tomar decisiones y despedirse. Viola el derecho a la información (Ley 41/2002). La enfermera debe trabajar con la familia para desmontar esta conspiración, explicando que la verdad bien comunicada es menos dañina que el ocultamiento.
15. El Fentanilo transdérmico (parches):
a) Es útil para el dolor agudo inestable.
b) Se cambia cada 24 horas.
c) Está indicado en dolor crónico estable en pacientes con dificultad para deglutir o intolerancia a la morfina oral.
d) El calor (fiebre, mantas eléctricas) disminuye su absorción.
Indicaciones fentanilo transdérmico:
- Dolor crónico ESTABLE (no agudo, porque tarda 12-24h en hacer efecto)
- Disfagia, náuseas con morfina oral
- Paciente que prefiere la comodidad del parche (cambio cada 72h)
- a) NO para dolor agudo (inicio lento, imposible titular rápido)
- b) Se cambia cada 72 horas (3 días), NO 24h
- d) El calor AUMENTA la absorción → Riesgo de sobredosis (fiebre, manta eléctrica, sauna)
16. ¿Qué enzima se utiliza para facilitar la absorción de líquidos en la hipodermoclisis?
a) Hialuronidasa.
b) Colagenasa.
c) Estreptoquinasa.
d) Tripsina.
La hialuronidasa rompe el ácido hialurónico del tejido conectivo, facilitando la difusión de líquidos en el tejido subcutáneo. Dosis: 150-300 UI al inicio de cada infusión de hidratación SC.
17. Paciente con obstrucción intestinal maligna inoperable. ¿Qué fármaco está indicado para reducir las secreciones digestivas y los vómitos?
a) Metoclopramida (Primperan).
b) Octreotida (Somatostatina).
c) Lactulosa.
d) Loperamida.
La octreotida (análogo de somatostatina) reduce las secreciones gastrointestinales, disminuyendo náuseas y distensión en obstrucción intestinal maligna. Dosis: 100-300mcg/8h SC.
IMPORTANTE: La metoclopramida está CONTRAINDICADA en obstrucción completa (es procinético, puede causar perforación intestinal).
18. En la agonía, los cuidados de la boca son fundamentales. ¿Qué se recomienda?
a) No hacer nada para no molestar.
b) Mantener mucosa húmeda, limpieza suave, vaselina/cacao en labios.
c) Usar colutorios con alcohol.
d) Cepillado dental vigoroso.
Higiene bucal cada 2-4h con torundas húmedas o bastoncillos empapados en agua/bicarbonato, hidratación de labios con vaselina o cacao. El confort es prioritario. Evitar sequedad y grietas que causan dolor y dificultan la deglución de saliva.
19. ¿Qué escala utilizarías para valorar el DOLOR en una paciente con demencia avanzada que no puede comunicarse verbalmente?
a) Escala Visual Analógica (EVA).
b) Escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia).
c) Escala de Karnofsky.
d) Índice de Barthel.
La escala PAINAD (versión española PAINAD-SP) valora dolor en demencia avanzada mediante observación de: respiración, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad. Puntuación 0-10.
- a) EVA: Requiere comunicación verbal/señalización (imposible en demencia severa)
- c) Karnofsky: Valora estado funcional general, NO dolor
- d) Barthel: Valora dependencia para AVD, NO dolor
20. El documento de Voluntad Vital Anticipada (VVA) en Andalucía se inscribe en:
a) El Registro Civil.
b) El Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía (RVVA).
c) La Historia Clínica del Hospital.
d) El Colegio de Enfermería.
Es un registro específico de la Consejería de Salud, conectado con Diraya para que los profesionales puedan consultar las instrucciones previas del paciente en tiempo real durante la asistencia.
21. ¿Qué es el «dolor total» (Cicely Saunders)?
a) Dolor que no cede con nada.
b) Concepto que integra el dolor físico, psicológico, social y espiritual.
c) Dolor que afecta a todo el cuerpo.
d) Dolor neuropático generalizado.
Concepto fundamental en paliativos: el sufrimiento no es solo físico. Integra 4 dimensiones: física (somática), psicológica (ansiedad, depresión), social (aislamiento, rol) y espiritual (sentido, trascendencia). Requiere abordaje integral, no solo morfina.
22. Paciente con cáncer de pulmón y metástasis óseas que presenta dolor al moverse. ¿Cómo se denomina este dolor?
a) Dolor incidental (irruptivo incidental).
b) Dolor neuropático.
c) Dolor visceral.
d) Dolor psicógeno.
Es un tipo de dolor irruptivo desencadenado por una acción concreta (movimiento, tos, defecación). Se trata con dosis de rescate de opioide de acción rápida antes de la actividad desencadenante + ajuste de dosis basal si es muy frecuente.
23. ¿Qué fármaco se utiliza comúnmente para tratar el hipo persistente en paliativos?
a) Baclofeno / Haloperidol / Metoclopramida.
b) Furosemida.
c) Paracetamol.
d) Adrenalina.
Dependiendo de la causa del hipo persistente (distensión gástrica, uremia, tumor mediastínico, etc.), se usan:
- Baclofeno: Relajante muscular, eficaz en hipo central
- Haloperidol: 0.5-1mg/8-12h
- Metoclopramida: Si causa gástrica
- Otros: Clorpromazina, Gabapentina
24. En un paciente agónico con fiebre, ¿cuál es la actitud correcta?
a) Poner antitérmicos IV y antibióticos de amplio espectro.
b) Valorar si la fiebre produce malestar. Si es así, tratar sintomáticamente (Paracetamol/Metamizol SC o Rectal). No iniciar antibióticos si la expectativa es de horas.
c) Ingresar en UCI.
d) Aplicar hielo físico agresivo.
El objetivo es el confort, no prolongar la vida. Si la fiebre no molesta (paciente inconsciente, no sudoración ni malestar), NO es necesario tratarla. Si causa incomodidad: antitérmicos SC/rectal. Evitar encarnizamiento terapéutico (antibióticos IV, ingreso UCI en agonía).
25. ¿Cuál es el papel de la Enfermera Gestora de Casos en Paliativos?
a) Solo hace tareas administrativas.
b) Garantizar la continuidad asistencial, coordinar recursos y apoyar a la familia en casos complejos.
c) Sustituir al médico.
d) Trabajar solo en el hospital.
Es el nexo de unión en casos complejos entre hospital, primaria y domicilio. Funciones: valoración integral, coordinación interniveles, enlace con servicios sociales, apoyo a la familia, prevención de claudicación del cuidador, continuidad en transiciones asistenciales.
26. Según la Ley 2/2010 de Andalucía, ¿qué es la Limitación del Esfuerzo Terapéutico (LET)?
a) Provocar activamente la muerte del paciente.
b) Retirada o no instauración de medidas fútiles que solo prolongan el sufrimiento sin expectativas de mejoría.
c) Suspender todos los cuidados incluida la higiene.
d) Sinónimo de eutanasia.
LET = Decisión clínica de no iniciar o retirar tratamientos que son desproporcionados (fútiles) porque solo prolongan la agonía sin beneficio. NO es eutanasia (no provoca muerte activamente) ni abandono (se mantienen cuidados de confort).
27. Los estertores pre-muerte (estertores agónicos) se tratan principalmente con:
a) Aspiración frecuente de secreciones.
b) Anticolinérgicos como butilescopolamina o hioscina.
c) Antibióticos intravenosos.
d) Aumento de hidratación IV.
Anticolinérgicos (butilescopolamina 20mg/8h SC, hioscina 0.4mg/8h SC) reducen producción de secreciones. Posición lateral facilita drenaje. NO aspirar (molesto, ineficaz, contraproducente). Informar a la familia que NO es sufrimiento del paciente (no es consciente del ruido).
28. ¿Cuál es el fármaco de PRIMERA línea en sedación paliativa?
a) Propofol.
b) Midazolam.
c) Morfina.
d) Fentanilo.
Benzodiacepina de acción rápida, vía SC, fácil titulación, amplio margen seguridad. Dosis inicial: bolo 2.5-5mg SC + infusión 10-30mg/24h, ajustar hasta sedación adecuada. Segunda línea: Levomepromazina. Propofol solo en UCI con anestesista.
29. Según las fases del duelo de Kübler-Ross, el orden correcto es:
a) Negociación, ira, negación, aceptación y depresión.
b) Negación, depresión y aceptación.
c) Negociación, aceptación, depresión, ira y negación.
d) Negación, ira, negociación, depresión y aceptación.
Las 5 fases de Kübler-Ross (no lineales, puede ir/volver): 1) Negación («esto no está pasando»), 2) Ira («¿por qué a mí?»), 3) Negociación («si me curo, prometo…»), 4) Depresión (tristeza profunda), 5) Aceptación (paz, asunción de la realidad).
30. Si un paciente necesita >2 rescates de morfina al día, ¿qué acción se debe tomar?
a) Continuar con los rescates (son suficientes).
b) Aumentar la dosis basal (los rescates frecuentes indican dosis basal insuficiente).
c) Cambiar de opioide completamente sin ajustar dosis basal.
d) Disminuir la dosis (el paciente tiene «demasiado»).
Rescates frecuentes (>2/día) indican dosis basal INSUFICIENTE. Ajuste: Sumar dosis basal + todos los rescates usados en 24h = Nueva dosis total diaria → Redistribuir en 6 tomas (cada 4h). Aumentar típicamente 20-30%.
Ejemplo: Paciente con morfina 10mg/4h (60mg/día) + 3 rescates de 10mg = 90mg consumidos → Nueva dosis basal: 15mg/4h (90mg/día) + rescates de 15mg si precisa.
🎯 ESTRATEGIA PARA EL EXAMEN DEL TEMA 78
Preguntas MÁS FRECUENTES de Cuidados Paliativos:
- Vía Subcutánea: Fármacos que SÍ/NO se pueden administrar, conversión de dosis oral→SC, compatibilidades en mezclas, zonas de punción. Cae SIEMPRE.
- Sedación Paliativa: Definición, diferencia con eutanasia, fármacos (Midazolam primera línea), indicación (síntomas refractarios), procedimiento. Muy frecuente.
- Escalera Analgésica OMS: Escalones, fármacos de cada escalón, reglas de oro (boca-reloj-escalera), NO mezclar opioides débiles+potentes. Pregunta fija.
- Morfina: Dosis inicio, rescates, titulación, efectos secundarios (estreñimiento SIEMPRE), conversión oral-SC, NO tiene techo analgésico, NO se absorbe sublingual. Conocimiento imprescindible.
- Ley 2/2010 Andalucía: Derechos del paciente terminal (elegir lugar muerte, sedación, LET), Voluntades Vitales Anticipadas, diferencia LET vs eutanasia. Marco legal obligatorio.
- Síntomas Refractarios: Definición (no controlables sin comprometer consciencia), ejemplos (dolor, disnea, delirium, hemorragia), indicación de sedación. Concepto clave.
- IDC-Pal y NECPAL: Instrumentos de valoración de complejidad y necesidades paliativas. Distinguir cuál es para qué. Confusión típica.
- Duelo: Fases de Kübler-Ross (orden), duelo anticipado (concepto positivo), factores de riesgo de duelo patológico, conspiración del silencio. Aparece con frecuencia.
- Agonía: Signos de últimos días (Criterios de Menten), cuidados en fase agónica (confort prioritario), estertores (anticolinérgicos, NO aspirar), qué NO hacer. Tema sensible pero preguntable.
Errores Típicos a EVITAR:
- ❌ Pensar que oxígeno es lo primero para disnea terminal. FALSO. Si no hay hipoxemia, oxígeno no ayuda. Tratamiento: Morfina + posición + ambiente tranquilo.
- ❌ Confundir sedación paliativa con eutanasia. Diferencia en intención (aliviar vs matar), procedimiento (sedantes vs letales), resultado (inconsciencia vs muerte inmediata).
- ❌ Creer que Diazepam se puede dar SC. NO. Irrita y precipita. Usar Midazolam.
- ❌ Mezclar Tramadol + Morfina. NO. No mezclar opioides escalón 2 + 3.
- ❌ Dar morfina sublingual. NO se absorbe. Debe tragarse (o vía SC si no tolera oral).
- ❌ Pensar que fentanilo parches sirve para dolor agudo. NO. Solo dolor crónico estable (tarda 12-24h en hacer efecto).
- ❌ Creer que sedación solo para pacientes «en programa paliativos». FALSO. Cualquier paciente terminal con síntomas refractarios puede necesitarla.
- ❌ Pensar que dosis SC = dosis oral. NO. Dosis SC = Oral/2 (morfina SC es el doble de potente).
- ❌ Confundir IDC-Pal (mide complejidad) con NECPAL (identifica necesidad paliativos). Son herramientas diferentes.
Mnemotecnias Útiles:
Fármacos COMPATIBLES en mezcla SC: «Morfina + Midazolam + Metoclopramida + Haloperidol» (las 4M+H funcionan juntas). Dexametasona = jeringa APARTE (la «diva» que no se mezcla con nadie).
Fármacos que NO van por vía SC: «DIazepam + DIclofenaco = DIablos que irritan» (los dos con «DI» están prohibidos SC).
Síntomas refractarios principales: «Dolor + Disnea + Delirium + Hemorragia» (3D+H indican sedación).
Fases duelo Kübler-Ross: «Nadia Iba Negociando Desesperadamente hasta Aceptar» (Negación-Ira-Negociación-Depresión-Aceptación = NINDA).
Consejo Final para el Examen:
Lee ATENTAMENTE las preguntas sobre sedación/eutanasia y vía SC (suelen ser preguntas trampa con opciones muy similares). Fíjate en palabras clave como «SIEMPRE», «NUNCA», «EXCLUSIVAMENTE» que suelen indicar respuesta FALSA. Y sobre todo: la vía subcutánea es tu amiga en paliativos (aparece en el 90% de los exámenes SAS de los últimos años).
🗺️ MAPA CONCEPTUAL – CUIDADOS PALIATIVOS
ESTRUCTURA INTEGRAL DE LOS CUIDADOS PALIATIVOS
🎯 FILOSOFÍA Y CONCEPTO
- Definición OMS → Aliviar sufrimiento en enfermedad amenazante
- Dolor Total (Saunders) → 4 dimensiones: Física + Psicológica + Social + Espiritual
- Inicio precoz → Desde diagnóstico (no solo terminal)
- Objetivo → Calidad de vida (NO prolongar ni acortar vida)
⚖️ MARCO NORMATIVO
- Ley 2/2010 Andalucía → Derechos dignidad proceso muerte
- Derecho a cuidados paliativos + elegir lugar muerte + sedación
- Voluntades Vitales Anticipadas (RVVA) → Consulta obligatoria en Diraya
- LET (Limitación Esfuerzo Terapéutico) ≠ Eutanasia
🏥 ORGANIZACIÓN SSPA
- UCP: Camas hospitalarias paliativos
- USCP: Equipos consultores hospital (sin camas)
- ESCP: Equipos soporte en Atención Primaria
- EAP: Seguimiento habitual domicilio
- Salud Responde: Telecontinuidad 24h
- Enfermera Gestora Casos: Coordinación complejidad alta
📊 VALORACIÓN INTEGRAL
- Funcional: ECOG (0-5), PPS (0-100%, pronóstico)
- Síntomas: ESAS (10 síntomas 0-10 cada uno)
- Complejidad: IDC-Pal (≥8 = complejidad alta)
- Identificación: NECPAL («¿Morirá en 12 meses?»)
- Dolor demencia: PAINAD (observación conductual)
💊 CONTROL DEL DOLOR
- Escalera OMS: Escalón 1 (AINEs) → 2 (Opioides débiles) → 3 (Opioides potentes)
- Reglas Oro: Boca + Reloj + Escalera + Individualizado
- Morfina: NO techo, dosis inicio 5-10mg/4h oral, rescates 10-20% dosis total
- Conversión: Dosis SC = Dosis Oral / 2
- Efectos 2º: Estreñimiento (prevención obligatoria), náuseas (tolerancia), somnolencia
- NO mezclar: Opioides escalón 2 + 3
- Adyuvantes: Gabapentina (neuropático), Dexametasona (óseo), Amitriptilina
🩹 OTROS SÍNTOMAS
- Disnea: Morfina (tratamiento elección) + Midazolam + Oxígeno si hipoxemia
- Náuseas: Haloperidol (opioides), Metoclopramida (gastroparesia), Ondansetrón (QT)
- Estreñimiento: Lactulosa + Senósidos (prevención desde día 1 con opioides)
- Estertores: Anticolinérgicos (Butilescopolamina), NO aspirar
- Anorexia: Dexametasona, Megestrol (si beneficio/calidad vida)
💉 VÍA SUBCUTÁNEA
- Vía elección cuando oral imposible (cómoda, fácil, domicilio)
- Zonas: Infraclavicular (más usada), abdomen, muslo, escapular
- Cambio: Cada 3-7 días (antes si inflamación)
- SÍ compatibles: Morfina, Midazolam, Haloperidol, Levomepromazina, Metamizol, Metoclopramida, Butilescopolamina, Furosemida
- NO compatibles: Diazepam (irrita), Diclofenaco (irrita)
- Mezclas seguras: Morfina+Midazolam+Haloperidol (máx 3 fármacos)
- Dexametasona: APARTE (incompatible con todo)
- Diluyente: Agua estéril (menos cristalización que SF)
- Proteger luz: Morfina, Haloperidol, Levomepromazina (fotosensibles)
😴 SEDACIÓN PALIATIVA
- Definición: Reducir consciencia para aliviar síntomas refractarios
- Síntoma Refractario: No controlable sin comprometer consciencia
- Indicación: Enfermedad terminal + síntomas refractarios + consentimiento
- Fármaco 1ª línea: Midazolam (bolo 2.5-5mg + infusión 10-30mg/24h SC)
- 2ª línea: Levomepromazina 12.5-25mg/8-12h SC
- ≠ Eutanasia: Intención (aliviar vs matar), Procedimiento (sedantes vs letales), Resultado (inconsciencia vs muerte inmediata)
- Registro obligatorio: Indicación, consentimiento, fármacos, monitorización en Diraya
👨👩👧👦 FAMILIA Y DUELO
- Familia = 2º paciente: Información, participación, apoyo emocional, respiro
- Fases duelo (Kübler-Ross): Negación → Ira → Negociación → Depresión → Aceptación
- Duelo anticipado: Antes de muerte (permite preparación, positivo)
- Riesgo duelo patológico: Muerte súbita, dependencia alta, falta apoyo, psiquiatría previa
- Conspiración silencio: Ocultar diagnóstico (vulnera derechos, aumenta angustia)
- Seguimiento: Llamada 2-4 semanas, derivación si duelo >12 meses sin mejora
⚰️ FASE DE AGONÍA
- Signos (Menten): Encamamiento, somnolencia >20h, no ingesta oral, alteración consciencia (≥4 signos = <72h supervivencia)
- Prioridad: CONFORT absoluto
- Suspender: Analíticas, constantes innecesarias, antibióticos, hidratación IV/SC
- Mantener: Control dolor/disnea, higiene bucal 2-4h, cambios posturales suaves, facilitar acompañamiento
- NO hacer: Forzar alimentación/hidratación, aspirar secreciones, cambios posturales agresivos, limitar visitas
📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
Normativa Legal Marco:
- Ley 2/2010, de 8 de abril, de Derechos y Garantías de la Dignidad de la Persona en el Proceso de la Muerte (Andalucía). Marco legal fundamental de cuidados paliativos en Andalucía.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Derecho a la información, consentimiento informado, instrucciones previas.
- Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia. Diferenciación con sedación paliativa.
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Marco general del sistema sanitario.
- Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. Competencias profesionales de enfermería.
Documentos del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA):
- Proceso Asistencial Integrado (PAI) Cuidados Paliativos (actualización vigente). Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía. Documento de referencia para la atención paliativa en el SSPA.
- Plan Andaluz de Cuidados Paliativos 2020-2023 (o versión vigente). Planificación estratégica de recursos y atención paliativa.
- Estrategia de Cuidados del SSPA. Marco general de la práctica enfermera en Andalucía.
- Estrategia de Bioética del SSPA. Principios éticos, Comités de Bioética Asistencial.
- Protocolo de Sedación Paliativa del SSPA. Procedimiento estandarizado, fármacos autorizados, registro.
- Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos (GuíaSalud). Evidencia científica actualizada.
- Manual de Usuario Diraya – Módulo de Cuidados. Registro enfermero en la Estación Clínica de Cuidados.
Documentos de Sociedades Científicas:
- Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL): Guías de práctica clínica, consensos sobre sedación, control de síntomas. Web: www.secpal.com
- European Association for Palliative Care (EAPC): Estándares europeos de cuidados paliativos.
- Organización Mundial de la Salud (OMS): Definición de cuidados paliativos, escalera analgésica (1986, vigente), programas paliativos.
- Guía de la OMS sobre el alivio del dolor por cáncer. Segunda edición (1996). Fundamentos de la escalera analgésica.
Taxonomías Enfermeras:
- NANDA Internacional: Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. Última edición vigente.
- Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Elsevier.
- Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Elsevier.
Bibliografía Científica Recomendada:
- Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Cuidados del Enfermo en Fase Terminal y Atención a su Familia. EUNSA. Pamplona.
- Benítez del Rosario MA, Salinas Martín A. Cuidados Paliativos y Atención Primaria. Springer Healthcare Ibérica.
- Gómez-Batiste X, Porta-Sales J, Pascual A, Nabal M. Guía de Control de Síntomas en Paliativos.
- Twycross R, Wilcock A. Palliative Care Formulary (PCF). Última edición. Referencia farmacológica internacional.
- Cicely Saunders. Living with Dying: A Guide to Palliative Care. Obra pionera de la fundadora del movimiento hospice moderno.
- Watson M, Lucas C, Hoy A, Back I. Oxford Handbook of Palliative Care. Oxford University Press. Manual práctico de bolsillo.
Recursos Web Actualizados:
- Junta de Andalucía – Consejería de Salud y Consumo: www.juntadeandalucia.es/salud → Cuidados Paliativos
- Portal del Servicio Andaluz de Salud (SAS): www.sspa.juntadeandalucia.es
- Registro de Voluntades Vitales Anticipadas de Andalucía: Información para ciudadanos y profesionales
- Biblioteca Virtual del SSPA: Acceso a guías clínicas, protocolos, evidencia científica
- Fisterra – Guías Clínicas: www.fisterra.com → Sección Cuidados Paliativos (actualizaciones frecuentes)