📋 TEMA 49

Patología Tumoral del Aparato Respiratorio. Manejo en Atención Primaria de otras Enfermedades del Aparato Respiratorio. Manejo del Paciente con Patología Respiratoria Urgente. Oxigenoterapia

🏥 Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS

En Andalucía, las enfermedades respiratorias representan la tercera causa de mortalidad y una de las principales causas de consulta en Atención Primaria. Como médico/a de familia en un EBAP andaluz, serás el primer contacto para pacientes con disnea aguda, sospecha de neoplasia pulmonar o necesidad de oxigenoterapia domiciliaria. Tu capacidad para reconocer signos de alarma, establecer un diagnóstico diferencial adecuado y manejar situaciones urgentes puede salvar vidas.

📊 Importancia en la Oposición

Este tema tiene una alta probabilidad de aparición en el examen del SAS, especialmente en preguntas sobre criterios de derivación urgente, manejo de la disnea aguda, indicaciones de oxigenoterapia y signos de alarma en patología respiratoria. Suele aparecer combinado con casos clínicos prácticos.

🔗 Conexión con la Práctica Clínica Diaria

Diariamente en tu consulta de AP verás pacientes con tos persistente que requieren cribado de cáncer de pulmón, ancianos con reagudizaciones de EPOC que necesitan oxígeno, o situaciones de urgencia como neumotórax espontáneo o tromboembolismo pulmonar que requieren derivación inmediata.

🗺️ Esquema del Tema

1. Patología tumoral del aparato respiratorio
2. Manejo en AP de otras enfermedades respiratorias
3. Manejo del paciente con patología respiratoria urgente
4. Oxigenoterapia
5. Contextualización andaluza y del SAS

🫁 1. PATOLOGÍA TUMORAL DEL APARATO RESPIRATORIO

1.1 Epidemiología

1.2 Factores de Riesgo

• Tabaquismo: 85-90% de los casos (riesgo relativo x20)
• Exposición laboral: Amianto, radón, arsénico, cromo
• Antecedentes familiares: Especialmente en menores de 60 años
• Enfermedades previas: Fibrosis pulmonar, EPOC
• Factores ambientales: Contaminación atmosférica

1.3 Clasificación Histológica

1.4 Clínica

Síntomas de Presentación

• Tos persistente: Cambio en características de tos crónica
• Disnea: Progresiva, inicialmente de esfuerzo
• Hemoptisis: Presente en 25-50% de casos
• Dolor torácico: Sordo, continuo
• Síndrome constitucional: Pérdida de peso >10% en 6 meses

Síndromes Paraneoplásicos

• Síndrome de Horner: Tumor de Pancoast
• Síndrome de vena cava superior: Edema facial y cuello
• Hipercalcemia: Por PTHrp (carcinoma escamoso)
• SIADH: Microcítico
• Acropaquias: Osteoartropatía hipertrófica

1.5 Diagnóstico en Atención Primaria

1.6 Criterios de Derivación

🫁 2. MANEJO EN AP DE OTRAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

2.1 Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa (EPID)

Clasificación y Manejo en AP

• Fibrosis pulmonar idiopática: Disnea progresiva, tos seca, crepitantes «velcro»
• Neumonitis por hipersensibilidad: Historia de exposición ambiental
• Sarcoidosis: Manifestaciones sistémicas, eritema nodoso
• Neumoconiosis: Exposición laboral (silicosis, asbestosis)

2.2 Patología Pleural

Derrame Pleural

• Trasudados: IC, cirrosis, síndrome nefrótico
• Exudados: Neumonía, neoplasia, TEP

2.3 Trastornos del Sueño Respiratorios

Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS)

• Síntomas: Ronquidos, apneas observadas, somnolencia diurna
• Factores de riesgo: Obesidad, sexo masculino, edad
• Escala de Epworth: >10 puntos sugiere SAHS
• Derivación: Unidad del Sueño para polisomnografía

🚨 3. MANEJO DEL PACIENTE CON PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE

3.1 Evaluación Inicial del Paciente Disneico

3.2 Disnea Aguda: Diagnóstico Diferencial

3.3 Manejo Específico por Patologías

3.3.1 Reagudización de EPOC

Tratamiento

• Broncodilatadores: Salbutamol 2.5-5mg/4h + Bromuro ipratropio 0.5mg/6h
• Corticoides: Prednisolona 30-40mg/día x 5-7 días
• Antibióticos: Si purulencia del esputo (Amoxicilina-clavulánico)
• Oxigenoterapia: Objetivo SatO2 88-92%

3.3.2 Tromboembolismo Pulmonar (TEP)

3.3.3 Neumotórax Espontáneo

• Primario: Joven, alto, delgado, fumador
• Secundario: Enfermedad pulmonar previa (EPOC, fibrosis)

Criterios de Derivación Urgente

3.4 Signos de Alarma y Criterios de Derivación Urgente

💨 4. OXIGENOTERAPIA

4.1 Fundamentos Fisiológicos

La oxigenoterapia está indicada cuando existe hipoxemia (PaO2 <60 mmHg o SatO2 <88%) o cuando el aporte de oxígeno es insuficiente para las demandas metabólicas.

4.2 Indicaciones

Oxigenoterapia Aguda

• Hipoxemia aguda: PaO2 <60 mmHg o SatO2 <88%
• Shock
• Intoxicación por CO
• Infarto agudo de miocardio
• Reagudizaciones de EPOC

Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria (OCD)

4.3 Sistemas de Administración

4.4 Monitorización

• Pulsioximetría: Continua en agudos
• Gasometría arterial: Control a las 1-2 horas del inicio
• Objetivo SatO2: 94-98% (88-92% en EPOC)
• Signos de toxicidad: Atelectasias por absorción, depresión respiratoria

🌍 5. CONTEXTUALIZACIÓN ANDALUZA Y DEL SAS

5.1 Procesos Asistenciales Integrados (PAI)

5.2 Herramientas del SAS

• Diraya: Historia clínica única, prescripción de oxígeno, derivaciones
• BPS (Base Poblacional de Salud): Identificación de pacientes de riesgo
• PIECAS: Protocolo informatizado de espirometría
• Programa de Detección Precoz de Cáncer de Pulmón (en desarrollo)

5.3 Cartera de Servicios de AP

• Espirometría: Obligatoria en todos los centros de salud
• Pulsioximetría: Disponible 24 horas
• Nebulizadores: Para tratamiento de reagudizaciones
• Educación para la salud: Deshabituación tabáquica

📚 PUNTOS CLAVE PARA LA OPOSICIÓN

Errores Comunes a Evitar

• NO administrar O2 al 100% en EPOC (riesgo de narcosis por CO2)
• NO confundir disnea de origen cardíaco vs respiratorio
• NO olvidar la gasometría arterial en insuficiencia respiratoria
• NO retrasar la derivación ante signos de alarma

🧭 MAPA CONCEPTUAL

PATOLOGÍA RESPIRATORIA
├── 🫁 TUMORAL
│   ├── Factores riesgo (Tabaco +++++)
│   ├── Clínica (Tos, disnea, hemoptisis)
│   ├── Derivación preferente (≤2 semanas)
│   └── PIOA → Circuito rápido
│
├── 🔄 CRÓNICAS
│   ├── EPID (Crepitantes "velcro")
│   ├── Patología pleural (Criterios Light)
│   └── SAHS (Epworth >10)
│
├── 🚨 URGENTES
│   ├── Reagudización EPOC
│   │   └── Anthonisen → Broncodilatadores + Corticoides
│   ├── TEP
│   │   └── Wells + Dímero D → AngiTC
│   ├── Neumotórax
│   │   └── >50% → Drenaje
│   └── Crisis asmática
│       └── Silencio = Intubación
│
└── 💨 OXIGENOTERAPIA
    ├── Aguda (PaO2 <60 o SatO2 <88%)
    ├── Crónica (PaO2 ≤55 estable)
    ├── Sistemas (Gafas → Ventimask)
    └── Objetivo EPOC: 88-92%
            

❓ CUESTIONARIO DE PREGUNTAS

📖 CONCLUSIONES Y CONSEJOS PARA EL ESTUDIO

🎯 Recapitulación de lo Esencial

1. Detección precoz del cáncer de pulmón: Hemoptisis + fumador = derivación preferente
2. Manejo de urgencias respiratorias: Reconocer signos de alarma y criterios de derivación
3. Oxigenoterapia en EPOC: Objetivo SatO2 88-92%, nunca >95%
4. Criterios diagnósticos: Light para exudados, Wells para TEP, Anthonisen para EPOC
5. Integración SAS: Utilización de herramientas como Diraya y seguimiento de PAI

📚 Estrategia de Estudio Recomendada

• Memoriza las "perlas" destacadas en cada apartado
• Practica algoritmos diagnósticos con casos clínicos
• Repasa criterios numéricos (escalas, valores de corte)
• Integra con otros temas (cardiología, farmacología)
• Simula situaciones de urgencia en tu mente

🏥 Aplicabilidad Práctica

Este conocimiento te convertirá en un/a médico/a de familia competente para manejar desde la sospecha de cáncer de pulmón hasta situaciones de urgencia vital, optimizando la atención en tu EBAP y mejorando los resultados en salud de tus pacientes andaluces.

🔗 CONEXIÓN CON OTROS TEMAS DEL TEMARIO

• Tema 47-48: EPOC y Asma (manejo crónico vs agudo)
• Tema 26: Insuficiencia cardíaca (diagnóstico diferencial de disnea)
• Tema 50: Tabaquismo (factor de riesgo común)
• Tema 15: Urgencias médicas (manejo inicial)
• Tema 44: Geriatría (oxigenoterapia en ancianos)

Guía de Estudio Detallada: Patologías Respiratorias y Diagnóstico

I. Anatomía y Fisiología Pulmonar

• Estructura de los Pulmones:
  • Diferencia de tamaño y lóbulos entre el pulmón derecho e izquierdo.
  • Recorrido del aire desde bronquios segmentarios hasta los alvéolos y función de cada parte.
  • Función de los alvéolos.
• La Pleura y su Función:
  • Definición de pleura parietal y pleura visceral.
  • Función de la cavidad pleural y el líquido pleural.

II. Cáncer de Pulmón

• Concepto de Cáncer de Pulmón:
  • Mutación celular y relación con tumores.
  • Diferenciación de tumor maligno/cáncer y cáncer de pulmón.
• Tipos de Cáncer de Pulmón:
  • Identificación de los dos tipos principales.
  • Características clave de cada tipo (prevalencia, agresividad, relación con tabaco, respuesta a tratamiento).
  • Importancia del diagnóstico histológico.
• Factores de Riesgo:
  • Factores que aumentan el riesgo.
  • Influencia del tabaco por sexo.
• Diagnóstico del Cáncer de Pulmón:
  • Diagnóstico precoz y situación actual.
  • Propósitos principales de las pruebas diagnósticas.
  • Pruebas de imagen: propósito, ventajas/desventajas de la radiografía de tórax, PET.
  • Estadiaje y obtención de muestras: broncoscopia, biopsia EBUS.
  • Análisis de muestras: rol del patólogo, importancia de alteraciones genéticas (mutaciones específicas).
  • Sistema TNM: explicación, estadios generales y fases en cáncer de pulmón de células pequeñas.
• Tratamiento del Cáncer de Pulmón:
  • Importancia del enfoque multidisciplinar.
  • Especialistas en el equipo.
  • Terapias dirigidas y relación con mutaciones genéticas.
  • Tratamientos novedosos para síntomas locales.
• Aspectos Emocionales y Comunicación:
  • Emociones comunes y apoyo.
  • Recomendaciones para la comunicación con el equipo médico.

III. Disnea

• Concepto y Clasificación:
  • Definición de disnea.
  • Clasificación por tiempo de aparición (aguda, crónica, crónica agudizada).
  • Grados según NYHA.
  • Orígenes de la disnea.
• Anamnesis y Exploración Física:
  • Importancia para diagnóstico sindrómico y etiológico.
  • Datos clave: antecedentes, inicio, clínica, síntomas acompañantes, factores precipitantes.
  • Signos/síntomas de alarma.
  • Elementos clave de exploración física (pulmonar, cardíaca, abdominal, miembros inferiores).
• Pruebas Complementarias:
  • Propósito de las pruebas.
  • Utilidad del ECG.
  • Gasometría arterial: qué mide, valores normales, utilidad.
  • Pulsioximetría: función y utilidad.
  • Análisis de sangre (bioquímica, dímero D).
  • Papel de la radiografía de tórax.
• Tratamiento:
  • Manejo inicial urgente.
  • Tratamientos específicos según causa.
  • Oxigenoterapia en hipoxemia.

IV. Oxigenoterapia

• Hipoxemia y Compensación:
  • Definición de hipoxemia.
  • Mecanismos de compensación.
• Oxigenoterapia Domiciliaria:
  • Objetivo fundamental y criterios de inicio en niños.
• Fuentes y Sistemas de Oxígeno:
  • Oxígeno líquido: características, almacenamiento, autonomía.
  • Sistemas a demanda y función.
• Monitorización y Ajuste:
  • Monitorización (gasometría, pulsioximetría), valores objetivo de pO2 y SatO2.
  • Ajuste de dosis según pulsioximetría y correlación SatO2-pO2.
• Efectos Secundarios y Seguridad:
  • Efectos secundarios comunes de flujos altos.
  • Precauciones de seguridad (inflamabilidad).
• Retirada de Oxígeno:
  • Pacientes candidatos y proceso de destete.

V. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

• Concepto y Diagnóstico:
  • Definición de EPOC y sintomatología crónica.
  • Confirmación diagnóstica y prueba de primera línea.
• Factores de Riesgo y Manejo:
  • Principal factor de riesgo.
  • Medidas clave para evitar progresión.
  • Broncodilatadores y corticoides inhalados.

VI. Bronquiolitis Aguda (BA)

• Definición y Criterios Diagnósticos:
  • Criterios de McConnochie y edad afectada.
• Pruebas Diagnósticas:
  • Necesidad de pruebas complementarias y saturación de oxígeno.
• Tratamientos:
  • Uso de beta-2-adrenérgicos y corticoides.
  • Concepto de uso inadecuado de tratamientos.
  • Controversia sobre la efectividad de broncodilatadores y esteroides.

VII. Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

• Patrones Radiológicos:
  • Dos patrones fundamentales y relación con etiología.
• Agentes Etiológicos y Tratamiento:
  • Agentes más frecuentes por edad.
  • Uso racional de antibióticos y resistencias.
  • Antibióticos para bacterias atípicas.

Cuestionario de Preguntas Cortas

1. ¿Cuál es la principal diferencia anatómica entre el pulmón derecho y el izquierdo, y dónde tiene lugar el intercambio gaseoso final?
2. Describa brevemente cómo se forma un tumor maligno o cáncer a nivel celular y qué papel juega el sistema inmune en este proceso.
3. ¿Cuáles son los dos tipos principales de cáncer de pulmón y cuál de ellos representa la mayoría de los casos diagnosticados?
4. Explique la utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET) en el diagnóstico del cáncer de pulmón, mencionando su principio de funcionamiento.
5. ¿Qué es la disnea y cómo se clasifica según el tiempo de aparición?
6. Mencione tres signos o síntomas de alarma importantes que se deben buscar en un paciente que presenta disnea.
7. ¿Cuál es el objetivo fundamental de la oxigenoterapia domiciliaria en niños y qué criterios se pueden considerar para su inicio a largo plazo?
8. Explique cómo funciona un pulsioxímetro y qué parámetros principales mide que son relevantes para la monitorización de la oxigenoterapia.
9. ¿Cuál es el factor de riesgo más importante para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y cuál es la medida más crucial para evitar la progresión de la enfermedad?
10. En el manejo de la bronquiolitis aguda (BA), ¿cuál es la situación actual con respecto a la necesidad de pruebas complementarias y el uso de tratamientos como broncodilatadores y corticoides?

Clave de Respuestas del Cuestionario

1. El pulmón derecho es más grande y tiene tres lóbulos, mientras que el izquierdo tiene dos. El intercambio de oxígeno y dióxido de carbono se produce finalmente en los alvéolos.
2. Un tumor maligno se forma cuando las células sufren una mutación, alterando su crecimiento y división, y no mueren cuando deberían. Estas células sobrantes escapan a los mecanismos de control del sistema inmune y pueden diseminarse.
3. Los dos tipos principales son el cáncer de pulmón de células pequeñas (carcinoma microcítico) y el de células no pequeñas (carcinoma pulmonar no microcítico). Este último representa aproximadamente el 80% de los tumores pulmonares diagnosticados.
4. La PET utiliza glucosa radioactiva inyectada; las células cancerosas la consumen a un ritmo mayor que el tejido normal, permitiendo identificar tumores por la concentración de radioactividad. Es útil para determinar el tamaño, forma, localización del tumor y si hay metástasis.
5. La disnea es la sensación subjetiva de falta de aire. Se clasifica según el tiempo de aparición como aguda (horas o días), crónica (semanas o meses) o crónica agudizada.
6. Tres signos o síntomas de alarma en pacientes con disnea son: síncope, dolor torácico, taquicardia o arritmias concomitantes, cianosis, estridor/tiraje, taquipnea (>30 rpm), desaturación de oxígeno, o alteración del nivel de conciencia. (Cualquiera de tres de estos).
7. El objetivo fundamental es tratar la hipoxemia crónica o intermitente derivada de la enfermedad de base del niño. Se recomienda su inicio en casos de hipoxemia significativa, desaturación durante el sueño, o presencia de hipertensión pulmonar o policitemia secundaria.
8. Un pulsioxímetro es un método no invasivo que mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina arterial (SatO2) utilizando espectrofotometría. También indica la frecuencia del pulso, ayudando a ajustar la dosis de oxígeno complementario para mantener una SatO2 adecuada.
9. El consumo de tabaco es el factor de riesgo más importante para la EPOC. La medida más crucial para evitar la progresión de la patología es el abandono del hábito tabáquico.
10. En BA, generalmente no se requieren pruebas complementarias, salvo para descartar diagnósticos alternativos o clasificar la gravedad. El uso de broncodilatadores y corticoides es habitual, pero la evidencia sobre su efectividad no es clara y a menudo se considera un uso inadecuado en la mayoría de los casos.

Preguntas en Formato Ensayo

1. Compare y contraste los dos tipos principales de cáncer de pulmón (células pequeñas y no pequeñas) en términos de prevalencia, agresividad, relación con el tabaco y respuesta al tratamiento, y discuta la importancia del diagnóstico histológico en su diferenciación.
2. Describa en detalle el proceso diagnóstico del cáncer de pulmón, desde las pruebas de imagen iniciales hasta el análisis de muestras de tejido, explicando la función de cada técnica (radiografía de tórax, PET, broncoscopia, EBUS, análisis patológico) y la relevancia de las alteraciones genéticas en el cáncer de pulmón no microcítico.
3. Explique exhaustivamente el concepto de disnea, incluyendo su clasificación, los signos y síntomas de alarma asociados, y la importancia de una anamnesis y exploración física completas para su diagnóstico etiológico.
4. Analice los fundamentos de la oxigenoterapia, detallando los mecanismos fisiológicos de compensación ante la hipoxemia, los diferentes sistemas de administración de oxígeno y los métodos de monitorización y ajuste de la terapia, así como las precauciones de seguridad.
5. Discuta la idoneidad de los tratamientos en la bronquiolitis aguda (BA) según los datos proporcionados, analizando la prevalencia del uso de fármacos como beta-2-adrenérgicos y corticoides, y la variabilidad regional en su aplicación, y contraste esto con la evidencia actual sobre su efectividad.

📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS

• Plan Integral de Oncología de Andalucía (PIOA) 2024-2028
• Proceso Asistencial Integrado Cáncer de Pulmón. SAS 2024
• Guía de Práctica Clínica EPOC. SEPAR 2024
• Normativa SEPAR sobre Oxigenoterapia Crónica Domiciliaria 2023
• Estrategia de Seguridad del Paciente SSPA 2024-2028
• Cartera de Servicios de Atención Primaria. SAS 2024

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